1 avances en antibioticoterapia en nar carlos m luna profesor adjunto de medicina interna división...
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Avances en Antibioticoterapia en NAR
Carlos M LunaProfesor Adjunto de Medicina Interna
División Neumonología, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina
2
Dr. Carlos M. Luna intervino como speaker o como consultor de Pfizer, Wyeth Pharmaceuticals, AstraZeneca, Merk-Sharp & Dohne y Bayer – Schering y recibió un independent research grant de Pfizer.
4
A medical breakthrough occurred in 1929 when Scottish bacteriologist Alexander Fleming discovered a toxin in mold that killed staphylococcus bacteria. The discovery of penicillin and the rise of antibiotic drugs changed the nature of medicine. Antibiotics, which actually killed bacteria, were hailed as “miracle drugs”—able to strike at the “root” cause of diseases like tuberculosis, malaria, syphilis, gonorrhea, and strep. They, in turn, pass their resistant genes onto their descendants, eventually producing a population of bacteria that can survive even the strongest drugs. As a consequence, diseases we once thought were eradicated—like tuberculosis, bacterial pneumonia and gonorrhea—have begun to appear again..
Penicillin Discovery
Antibiotics Develop
“Miracle Drugs”
Diseases Eradicated
ResistanceAlexande
rFleming
5
Homo sapiens sapiens:
Bacteria:
350003500000000
6Fridkin SK, et al. Clin Chest Med 1999;20:303
ICU
NON-ICU
Proportion of RESISTANT Isolates Associated with Infection Among ICU and NON-ICU Patients.
7Andrade SS, et al. JAC 2003; 52, 140
Pseudomonas aeruginosa, 5 year Antimicrobial Resistance Increase in Latin America.
39,5
24,8
15
20
25
30
35
40
45
50
1997 (335) 1998 (424) 1999 (371) 2000 (357) 2001 (407)
% R
esis
tan
t
ceftazidime pip/tazo
imipenem meropenem
amikacin ciprofloxacin
AVERAGE
8
Common Pathogens of VAP:
Luna CM et al. Archiv Bronconeumol 2005;41: 439
* 43 Series (3650 episodes) 1984 – 2003, etiology confirmed by blood, BAL or PSB cultures.
9
VAP, Initial Inappropriate Therapy
34% 35%
73%
27%
52%
28%22%
54%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
AlvarezLerma
Luna Kollef Rello Ibrahim SanchezNieto
Ruiz SooHoo
10
VAP, Mortality and Appropriateness of Therapy
11
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Canada United States Latin America Europe W. Pacific
PIP/T CAZ IMP AMK CIP
P. aeruginosa Isolates Resistant to Antibiotics, SENTRY Program, 1997-1999
Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114
12
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Canada United States Latin America Europe W. Pacific
K. pneumoniae E. coli P. mirabils Salmonella sp
% of Organisms Expresing ESBL Phenotype, SENTRY Program 1997-1999
Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114
13
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Canada United States Latin America Europe W. Pacific
Bloodstream Lung Skin/soft tissue Urine Overall
MRSA Isolates, by Site of Infection, the SENTRY Program, 1997-1999
Diekema DJ et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114
14Rosenthal V, et al. Am J Infect Control 2008;36:627
From the Medical College of Buenos Aires and Bernal Medical Center, Buenos Aires, Argentina; University of Wisconsin Medical School, Madison, WI; PD Hinduja National Hospital & Medical Research Centre, Mumbai, India; Pontificia Javeriana University and Simón Bolivar ESE Hospital, Bogota, Colombia; Ondokuz Mayis University Medical School, Samsun, Turkey; Mexico’s General Hospital, Mexico City, Mexico; Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), Lima, Peru; Ibn Sina Hospital, Rabat, Morocco; Filip II Special Cardiosurgery Hospital, Skopje, Macedonia; Benjamin Bloom National Children’s Hospital, San Salvador, El Salvador; St. Luke’s Medical Center, Quezon City, Philippines; Joaquín Albarra Domínguez Surgical Training Hospital, Havana, Cuba; National Institute for Public Health of Kosova and Medical School, Prishtina University, Prishtina,Kosova; Clínica Bíblica Hospital, San José, Costa Rica; Hospital Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil; American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon; Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria; Valparaíso University, Valparaíso, Chile; Paysandú Medical Corporation (COMEPA), Paysandú , Uruguay.
ICU resistance rates from the NNIS (USA) and INICC (Latin America, Asia, Africa and Eastern Europe)
15
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
MRSA CIP RPA
IMP RPA
CAZ RPA
PIP RPA
C3 REnt
Carb REnt
C3R K
NISS INICC
ICU resistance rates from the NNIS (USA) and INICC (Latin America, Asia, Africa and Eastern Europe)
Rosenthal V, et al. Am J Infect Control 2008;36:627
16ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.
HAP or VAP suspected(All disease severity)
Late-onset or Risk Factorsfor MDR pathogens
NO YES
Limited SpectrumAntibiotherapy
Broad SpectrumAntibiotherapy
for MDR pathogens
Initial Empiric Therapy Choice
17
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Methicillin-susceptible Staphyloccus aureus (MSSA)Antibiotic-sensitive enteric Gram-negative bacilli (EGNB)
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.Proteus spp.Serratia marcescens
CeftriaxoneOR
Levofloxacin, moxifloxacinor ciprofloxacin
ORAmpicillin/sulbactam
ORErtapenem
Initial empiric therapy, no known risk factors MDR pathogens, early onset and any disease severity
Pathogens Antimicrobials
ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.
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Pathogens listed previously (S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA, antibiotic-susceptible EGNB)
PLUS
MDR pathogensP. aeruginosaK. pneumoniae ESBLAcinetobacter spp.MRSA
Anti-pseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime) OR
anti-pseudomonal carbapenem (imipenem or meropenem)
OR β-lactam/β-lactamase inhibitor (piperacillin/tazobactam)
PLUSAnti-pseudomonal fluoroquinolone
(ciprofloxacin or levofloxacin) OR aminoglycoside
(amikacin, gentamicin or tobramycin)PLUS
Linezolid or vancomycin (if MRSA risk factors are present or
there is a high incidence locally)
Initial empiric therapy late onset VAP or risk factors for MDR pathogens, any disease severity
Pathogens Antimicrobials
ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.
ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.
Management Strategy Summary
20
Staphylococcus aureus resistente a meticilina
ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416.
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Vancomicina sigue siendo un tratamiento de primera linea para neumonía por SAMR, PERO se están informando ocasionalmente resistencia y fracaso terapéutico con este antibiótico.
El éxito o fracaso con vancomicina podrían asociarse con genética de la cepa de SAMR, penetración pulmonar, CIM, y farmacocinétic a farmacodinamia.
Análisis retrospectivos sugieren que linezolid tendría mejores resultados comparado con vancomicina en neumonía por SAMR, esto debe validarse en estudios prospectivos.
Nuevos prospectos están en estudio.
Mejorando el tratamiento de la NAV debida a SAMR
Athanassa Z, et al. Eur Respir J 2008; 31: 625.
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Linezolid vs Vancomycin. Two Double-Blind Studies in Patients with MRSA HAP.
0 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 39 52 55Days
Wunderink RG, et al. Chest 2003;124:1789
0 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 39 52 55
23Wunderink RG, et al. Chest 2003;124:1789
Linezolid vs Vancomycin. Two Double-Blind Studies in Patients with MRSA HAP.
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Anti MRSA cefalosporins
Ceftaroline fosamil
Ceftobiprole
Lipoglycopeptides
Telavancin
Dalbavancin
Glicilcycline
Tigecycline
Lipopeptide
Daptomycin
Prospectos antibióticos para SAMR
25
Microorganismos gram – negativos problema
BAGN productores
de BLEEAcinetobacter
spp
Pseudomonas aeruginosa
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Estudio retrospectivo, multicéntrico de NAV confirmada bacteriológicamente por métodos broncoscópicos, en 3 UTIs.
61 NAV consecutivas por AB o PA, 30 CAS y 31 SOC. No se hallaron diferencias demográficas,en el APACHE II, desarrollo o empeoramiento de la función renal o mortalidad.
La NAV con VM prolongada y tratamiento previo con un carbapenem y/o NAV previa, debería sospecharse AB o PA SOC y colistin podría ser parte del tratamiento empírico inicial para evitar tratamiento inapropiado y fracaso. Este tratamiento fue seguro y efectivo y no afectó a la función renal.
NAV por Acinetobacter spp y P. aeruginosa sensible a carbapenem vs. sensible solo a colistin
Rios FG, et al. Eur Respir J 2007; 30, 307.
27Rios FG, et al. Eur Respir J 2007; 30, 307.
NAV por Acinetobacter spp y P. aeruginosa sensible a carbapenem vs. sensible solo a colistin
28Rios FG, et al. Eur Respir J 2007; 30, 307.
NAV por Acinetobacter spp y P. aeruginosa sensible a carbapenem vs. sensible solo a colistin
Análisis univariado
29Rios FG, et al. Eur Respir J 2007; 30, 307.
NAV por Acinetobacter spp y P. aeruginosa sensible a carbapenem vs. sensible solo a colistin
Análisis multivariado
Goldstein I, et al. AJRCCM 2002; 166:1375
Amikacina nebulizada modelo animal
Amikacina nebulizada modelo animal
Goldstein I, et al. AJRCCM 2002; 166:1375
Prospective randomized, controlled trial of ADJUNCTIVE aerosolized amikacin 400 mg BID vs. QD vs. placebo, all with adjunctive systemic antibiotics
Goal was to define local concentrations, and look at duration of systemic antibiotic therapy
Use of proprietary Pulmonary Dose Delivery System (Nektar)
Niederman MS, et al. ATS meeting 2007
Aerosolized Amikacin To Reduce Duration of Systemic Antibiotics?
Aspirado traqueal
Aspirado traqueal rutinario y ATB temprano para NAV confirmada por LBA.Objetivo: evaluar si el cultivo cuantitativo del AT de
rutina puede ayudar a predecir el causante de NAV y a seleccionar un tratamiento ATB apropiado.
Métodos: cultivo bi-semanal a 299 pacientes en VM ≥ 48 hs. Se diagnosticó NAV por LBA. Se consideró el AT pre – NAV como patógeno potencial.
Michel F, et al. Chest 2005; 127:589.
Aspirado traqueal rutinario y ATB temprano para NAV confirmada por LBA.
Resultado: Se registraron 75 episodios de probable NAV. La NAV fue confirmada en 41/75 por LBA. El AT identificó al germen en 34 (83%); no se identificó en 7 pero en 5 de ellos el ATB para el germen aislado fue apropiado para el patógeno, solo en 2 fue inapropiado.
P. aeruginosa fue el germen más frecuente (24%), el 60% resistente a ticarcilina. El 38% de los casos de comienzo tardío y el 25% de los de comienzo precoz, fueron debidos a bacterias multi - resistentes.
Michel F, et al. Chest 2005; 127:589.
Aspirado traqueal rutinario y ATB temprano para NAV confirmada por LBA.
El ATB resultó apropiado en 38/40 (95%), mejor criterios de Trouillet (83%) y ATS (68%, p = 0.005).
Michel F, et al. Chest 2005; 127:589.
95%83%
68%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AT Trouillet ATS
P = 0.005[
P = NS[
Tratamiento Antibiótico en Traqueobronguitis Asociad al Ventilador (TAV)
Nseir S, et al. Critical Care 2008, 12:R62 (doi:10.1186/cc6890)
Estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, no – ciego, multicéntrico. Los pacientes fueron asignados al azar (1:1) para recibir o no antibióticos intravenosos por 8 días.
58 pacientes estudiados, 22 sin ATBs y 36 con ATBs, P. aeruginosa identificada en 32%, no hubo diferencia en días en ARM pero el desarrollo de NAV subsecuente 47 vs 13% (p=0.011) y la mortalidad en UTI 47 vs 18% (p=0.047) fueron más frecuentes.
Estudio terminado precozmente, estudio no – ciego, ritmo lento de inclusión, pequeño tamaño muestral (error tipo I ?)
Modelo para Tratamiento Antibiótico en TAV Traqueobronquitis Asociada al Ventilador
Craven D, et al. Chest 2008; (Epub ahead to print).
39
ConclusionesEl tratamiento empírico inicial adecuado es la base del éxito en el tratamiento de la NAV.La persistente y creciente resistencia a antibióticos es el mayor problema en la actualidad. Limitado número de nuevos antibióticos; otras formas de administrar viejos antibióticos (inhalatorios; infusión continua) están en marcha.Rol del aspirado traqueal, útil para preveer la etiología de NAV o tratar traqueobronquitis.La prevención, el control de infecciones, limitación en el uso de antibióticos y el desarrollo de tratamientos no-antibióticos son algunas de las vías para intentar mejorar la situación actual a futuro.
40
Hospital de Clínicas Facultad de Medicina
Gracias por su Atención
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