SIDA y su asociación con Infecciones Respiratorias

República Bolivariana de VenezuelaUniversidad de CaraboboPost grado de Medicina InternaNeumonología

Dr. Marcos Cruces

Noviembre 2008

Principales Infecciones Pulmonares

Pneumonia por S. pneumoniae, H influenzae

Pneumocys jiroveci Mycobacterium Hongos

Clínica

Fiebre Tos seca o con expectoración Disnea Al examen Físico: Taquipnea Disminución de MV Agregados pulmonares Manifestaciones extrapulmonares

Abordaje Diagnóstico

3 Muestras de esputo seriadas: Directo con KOH: hongos Coloraciones: gram (bacterias y cryptococcus),

ZN (BAAR), Wrigh (H. capsulatum) Cultivos: bacterias, hongos, micobacterias PCR Broncoscopia y lavado broncoalveolar: Procesar la muestra igual que el esputo Estudio de P. jiroveci

Abordaje Diagnóstico

Rx de Tórax PA y LAT: Consolidación o infiltrado focal:

neumonia bacteriana, criptococosis, tuberculosis

Infiltrado intersticial difuso: P. jiroveci Infiltrado reticulo nodular difuso:

tuberculosis, histoplasmosis Derrame pleural: tuberculosis,

bacteriana, criptococosi

Abordaje Diagnóstico

Otros examenes Gases arteriales Serología para hongos Hemocultivos

Neumonía Bacteriana

Organismos capsulados: S. pneumoniae. H. influenza

En pacientes con HIV no tratado aumenta el riesgo de incidencia de neumonia en 6 veces y de 100 veces de bacteriemia por S. pneumonia

Prevención: vacuna anti pneumococo con CD4 + mayor a 200/mm3

Neumonía Bacteriana

Tratamiento Fluorquinolonas(Moxifloxacina, Levofloxacina) B-lactamico (cefotaxime, ceftriaxone,

ampicilina-sulbactam) + macrolido o fluorquinolona

Pseudomona: antipseudomona B-lactamico (piperacilina/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem) + fluorquinolona

Alergia a PNC: Aztreonam + Fluorquinolona MR S. aereus: vancomicina o linezolid

Neumonía por Pneumocystis jiroveci

La causa más común de neumonía en px con HIV en EEUU

Se identifica en 25% de los casos de neumonía en pacientes con HIV

Incidencia mayor con CD4+ menor a 200/mm3 y en casos previos de neumonia por P. jiroveci

Neumonía por Pneumocystis jiroveci

Clínica: fiebre, tos no productiva o con expectoración escasa blanquecina, perdida de peso, dolor retroesternal punzante o urente que se exacerba con la inspiración. Al examen físico, taquipnea, crepitantes o auscultación normal

Laboratorio: leucocitosis leve, gases arteriales con hipoxemia y aumento del gradiente alveolo arterial

Tratamiento

PaO2 >70mmHg: TMP-SMX 160/800mgrs 2 tab VO c/8h x 21 días o

dapsona 100 mg OD + TMP 5mg/Kg VO TID x 21 días Alternativa: clindamicina 300-450 mg VO c/6h +

primaquina 15mg VO OD x 21 días. Atovaquone susp 750 mg VO BID x 21 días PaO2 < 70 mmHg: Prednisona 15 a 30 min antes de TMP-SMX 40mgr VO

BID x 5 días, 40 mg OD x 5 días, 20 mg OD x 11 días + TMP-SMX 15 mg de TMP/kg/día EV c/6-8 horas x 21 días

Clindamicina 600 mg EV c/8h + primaquina 30mg VO OD x 21 días. Con esteroides

Profilaxis

Tuberculosis

Mundialmente un tercio de las muertes de pacientes con SIDA están relacionadas con Tuberculosis

En los EEUU 5% de pacientes con SIDA tienen TB

Infección por HIV incrementa el riesgo por 100 de padecer TB

Clínica

CD4+ relativamente alto: fiebre, tos, disnea de esfuerzo, perdida de peso, sudores nocturnos y Rx con cavernas en vértices de campos pulmonares

CD4 + bajo: enfermedad diseminada es más común, Rx con infiltrado reticulonódular difuso bilateral, derrame pleural y adenopatia hiliar o mediastinal. Puede afectar cerebro, hueso, meninges, tracto gastro intestinal, nódulos linfáticos, viscera

Tratamiento

Tratamiento de Tuberculosis Latente

Micobacterias atípicas

Más frecuentes M. avium y M. intracellulare (MAC)

Se presentan frecuentemente en pacientes en los EEUU y son raras en Africa

Puerta de entrada respiratoria y gastrointestinal

Se presenta predominantemente en pacientes con CD4+ < 50/mm3

Micobacterias atípicas

Clínica: fiebre, perdida de peso, sudores nocturnos, lesiones endobronqueales, diarrea, dolor abdominal, linfadenopatia

Rx de tórax infiltrado bilateral en lóbulos inferiores, infiltrado alveolar o nódular y adenopatias en hilio o mediastino.

Diagnóstico: cultivo de sangre, esputo o tejido afectado

Tratamiento

Profilaxis

Micosis Pulmonar

Criptococo: fiebre, tos, disnea, hemoptisis. Rx con infiltrado intersticial o focal, además caverna, derrame pleural, adenopatia hiliar o mediastinal. Presentan en 90% infección de SNC

Coccidioides immitis: fiebre, perdida de peso, tos e infiltrado reticulo nódular difuso, nódulos, cavernas, derrame pleural, adenopatia hiliar.

Aspergillosis: se observa en pacientes neutropenicos y en tratamiento con esteroides, traqueobroquitis pseudomembranosa

Micosis Pulmonar

Histoplasmosis: enfermedad diseminada, síntomas respiratorios mínimos con tos y disnea en 10-30% de los pacientes. Rx con infiltrado intersticial difuso o nódulos pequeños difusos

Tratamiento

Profilaxis Secundaria

Bibliografía

CONSENSO DE EXPERTOS EN HIV- SIDA PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS en Sociedad Venezolana de infectología http://www.svinfectologia.org/hivconse.pdf

Harrison's Internal Medicine. 17th edición.   Capitulo182. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and Related Disorders

 Guía de práctica clínica: SIDA. ASCOFAME

Treating Opportunistic Infections among HIV Infected Adults and Adolescents: from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2005; 40:S131–235

The Sanford Guide to antimicrobial Therapy 2008