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Dr. Guido Mazzinari
Dr. Jorge Úbeda
Protocolo para Anestesiaen el Paciente Oncológico:
(Implicaciones especiales comunes a cualquier indicación quirúrgica)
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario
Valencia
Sesión de Formación ContinuadaSARTD-CHGUV
Valencia, 11de Noviembre de 2008
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saenep
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ógc EPIDEMIOLOGÍA
■ Las tasas de incidencia son similares a la de los países de de nuestroentorno, salvo en caso del cáncer de hígado y de estómago, dónde esmás alta y cáncer de pulmón en mujeres que es más baja.
* Incidencia: número de casos nuevos de cáncer que se diagnostican en un determinado periodo (generalmente esanual) en una población concreta.
■ En España 160.000 de Cancer/Año
■ Responsable > 95.000 muertes/Año
■ 1ª causa de muerte en Hombres
2ª en mujeres
■ Casi 4 de cada 5 personas que se diagnostican de un cáncer tienen 55 o másaños de edad.
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Paciente oncológico.Características
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Paciente oncológico.CaracterísticasAnorexia
Fiebre
Perdida de peso
Anemia
Trombocitopenia
Coagulopatias
Alteraciones neuromusculares;Sdr. miasteniforme
Producción ectópica de hormonasHipercalcemia/hiperuricemia
Sdr. de lisis tumoral
Insuficiencia adrenal
Sdr. Nefrótico
Obstrucción ureteral
Taponamiento pericárdico
Sdr. Vena cava superior
Compresión de médula espinal
Efectosdeletéreos del
cancer
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ógc Paciente oncológico.Características
Inmediatos
Mediatos
Tardíos
Sdr. Paraneoplasicos
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Paciente oncológico.Características
Efectos deletéreosdel cancer
Efectos del
tratamiento médico
Quimioterapia
Radioterapia
Inmediatos
Mediatos
Tardios
Efectos deltratamientoQuirúrgicos
Cirugías radicales/
mutilantes
Perdidas sanguíneas
Cirugías prolongadas
Sdr. Paraneoplásicos
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■ Estado físico paciente. Indice de Karnofsky
Valoración preoperatoria
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(1)Curr Opin Anaesthesiol 2007 20:247-253
ANSIEDAD: BENZODIACEPINASDe elección de vida media corta Alprazolam (Trankimazin),Midazolam (Dormicum)Ningún fármaco ha demostrado superioridad
DEPRESIÓN: ISRS/INSRS/INRS Pocos efectos anticolinérgicos y de hipotensión ortostática IMAO ya no se utilizan Citalopram 20-60 mg/dia
■ Estado Emocional
Valoración preoperatoria
Trastornos de ansiedad y depresión de carácter reactivo ( hasta el 70% de los casos)1
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■Tipo y localización de neoplasia
■Grado de diferenciación y progresión, diseminación
Valoración preoperatoria
FIGO (International Federation of Gynecology and obstetrics)
El sistema TNM desarrollado por la AJCC ( American Joint Committee on Cancer )
Ann Arbor: para linfomas, HodgkinClark/Breslow: Melanoma
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■Cambios fisiopatológicos:SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
Valoración preoperatoria
• Síndrome constitucional
• Hipercoagulabilidad (CID crónica) (morbimortalidad+++)• Secreción ectópica de hormonas: ACTH, ADH, PTH,TSH...
• Alteraciones neuromusculares (Lambert-Eaton):
respuesta prolongada a los relajantes musculares• Hipercalcemia• Insuficiencia suprarrenal• Alteraciones renales• Alteraciones cardiopulmonares
• Alteraciones hepáticas• Compresión medular • Síndrome vena cava superior • Alteraciones hematológicas
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TROMBOEMBOLISMO Y TROMBOPROFILAXIS
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TROMBOEMBOLISMO Y TROMBOPROFILAXIS
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■Cambios fisiopatológicos: SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
Valoración preoperatoria
SíNDROME MIASTENIFORME DE LAMBERT‐EATON
Aparece en cáncer de pulmón
Mayor sensibilidad a los
relajantes
musculares
Potencial necesidad de
corticoides
intraoperatorios
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■Cambios fisiopatológicos: SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
Valoración preoperatoria
HIPERCALCEMIA
• Actividad osteolítica de la metástasis ( mama+++)
• Actividad hormonal ectópica ( riñón,mama,pulmón)
• Poliuria/polidipsia
deshidratación• Dolor óseo• Letargia/coma
• Empeora con inmovilización
EncamamientoOpiáceos
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■Cambios fisiopatológicos:SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS
Valoración preoperatoria
SECRECIÓN DE HORMONAS
ACTH
SIADH
PTH
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ógc SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
– Hiperuricemia – Hiperkaliemia – Hiperfosfatemia – Hipocalcemia (fosfato
cálcico en tejidosblandos)
– Fracaso renal
(cristales de ac úrico yfosfato cálcico entúbulos renales, pelvisrenal y uréteres).
– Tipo de tumor:• Linfoma Burkitt• Linfoma linfoblástico
• Linfoma células grandes• Leucemias
– Enfermedad voluminosa:• Grandes masas
• LDH elevada• Leucocitos elevados
– Alteración previa
de la función renal
Neoplasias hematológicas, linfomas y otrasEspontáneo
Quimioterapia
Valoración preoperatoria
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QUIMIOTERAPIA
YRADIOTERAPIA
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2 QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
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2 QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
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ógc
• Aumento pacientes candidatos a cirugía
• Aumento terapias neoadyuvantes
• Nuevas técnicas quimioterapicas ( inclusointraoperatorias..)
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ógc CICLOFOSFAMIDA
• Agente alquilante ( uniones covalentesen el ADN)
• Carcinoma endometrio, pulmón,neuroblastoma, Ewing
• Inhibición irreversible de lapseudocolinesterasa plasmática
2 QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
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ógc ALCALOIDES DE LA VINCA
• Impiden la formación de los microtúbulosbloqueando la mitosis celular
• Cáncer pulmón, mama, neoplasiaspediátricas (Wilms, Ewing)
• Neurotoxicidad periférica y autonómica
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ANTRACICICLINAS
• Inhiben la síntesis del ADN (topoisomerasa)• Cáncer de cabeza y cuello, mama, pulmón, sarcoma
DOXORRUBICINA (adriamicina) Toxicidad cardiaca (7% a 15%) Forma aguda dosis independiente: arrítmias, alteraciones ECG Forma crónica (dosis >500mg/m2) : ICC Aumenta efecto cardiodepresor de los anestésicos aunque hayafuncionalidad cardiaca normal
BLEOMICINA Toxicidad pulmonar Forma aguda ( neumonitis intersticial) Forma crónica (dosis >450mg): Fibrosis pulmonar Potencial daño con FiO2 altas
2 QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
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CISPLATINO (y análogos)
• Impide la mitosis dañando el ADN
• Cáncer de ovario, testículo, cabeza y cuello, esófago, pulmón y vejiga
• Neurotoxicidad (polineuropatía periférica
axonal sensitiva)
• Nefrotoxicidad ( Nefritis intersticial)
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METOTREXATE
• Inhibición del metabolismo del ácido fólico
(dihidrofolatoreductasa)
• Cáncer de mama, esófago, estómago, leucemias y linfomas
• Se administra por vía intratecal (en la
carcinomatosis meníngea o de manera profiláctica
en leucemias)
• Hepatoxicidad
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ógc RADIOTERAPIA
• Dosis acumuladas• Territorios irradiados
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ógc RADIOTERAPIA
2 QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
• Mielosupresión
• Neumonitis
• Edematización mucosas ( vía aérea)
• Cardiomiopatía ( bloqueadores subcarinales)
• Nefritis intersticial
• Enteritis ( obstrucción intestinal)
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Manejo intraoperatorio
Consideraciones generalesDificultad accesos vasculares
P a c i e
n t e s s
o m e t i d o u
n a c i r u
g í a o n
c o l ó g i
c a m a y o r
, d e b e r
á n t e n
e r u n a
v í a c e n t r a l
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Manejo intraoperatorio
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Transfusión sanguíneaConsideraciones generales
¿Cuál deberá ser el nivel de hemoglobina mínimo paraingresar un paciente ONCOLÓGICO en quirófano?
Manejo intraoperatorio
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RIESGOS TRASFUSIONALES
AGUDAS
NO INMUNOLÓGICAS• Contaminacion bacteriana
• Sobrecarga circulatoria• Hemólisis no-inmune• Trasmisión virus• Error humano
INMUNOLOGICAS• Reacción Hemolítica• Reacción Alergica• Reacción Febril
• TRALI• Plaqutopenia por desctruccion
RETARDADAS
NO INMUNOLÓGICAS• Transfusión de agentes infecciosos
• Hemosiderosis
INMUNOLÓGICAS• Reacción hemolítica• Alloinmunización• Enfermedad injerto contra huesped
• INMUNOMODULACIÓN
Manejo intraoperatorio
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Manejo intraoperatorio
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Transfusión sanguíneaConsideraciones generales
No sólo corregir un dato aislado
Valorar estado hemodinámico
Valorar el sangrado máximo permisible
Determinación diuresis
Control de presiones venosas centrales/del gasto cardiaco
I N D I V I D UA L I
ZA C I Ó N
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Manejo intraoperatorio
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MEDIDAS ALTERNATIVAS
Hemostasia quirúrgica cuidadosa
Hemodilución hipervolémica aguda
Autotransfusión
Recuperadores intraoperatorios
Corrección Hb preoperatoria: Eritropoyetina
Manejo intraoperatorio
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Manejo intraoperatorio
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PROTOCOLO CIRUGÍA MAYORONCOLÓGICA
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CONSULTA DE PREANESTESIATipo de cirugía/neoplasia digestiva, ginecológica,urológica(hemorragia)
No demorar cirugía
Estudiode anemia
Fe oral/evFólico/B12
Asociar antifibrinolíticos intraoperatoriamente
Manejo intraoperatorio
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MANEJO ANESTÉSICO
• Escasez de estudios comparativos
ANESTESIA GENERAL Efecto
inmunodepresor
ANESTESIALOCORREGIONAL
• Disminuye riesgo metastático• Disminuye riesgo trombótico
• Disminuye inmunodepresión
• Valorar segun tipo cirugía y
paciente (resección radical
volumen intravascular)
Manejo intraoperatorio
Manejo intraoperatorio
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Valoración criterios de operabilidad/resecabilidad. PFR
Consideraciones específicas
Neoplasias de pulmón
Manejo intraoperatorio
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C id i ífiManejo intraoperatorio
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Valoración criterios de operabilidad/resecabilidad. PFR
Sdr. Eaton Lambert Necesidad de la ventilación unipulmonar:
-Tubos de doble luz
-Fibrobroncoscopio
Pacientes con Mx pulmonares y Tto con Bleomicina.
Distress respiratorioFibrosis pulmonar
FiO2,mínima necesaria
menor tiempo posible
Consideraciones específicas
Neoplasias de pulmón
Manejo intraoperatorio
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Cirugías ablativas de mayor envergadura
De larga duración
Control de hipotermia (hemorragias,infecciones)
Neoplasias de partes blandas
Consideraciones específicas
Manejo intraoperatorio
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R.T.U: Sdr. de reabsorción post-resección transureteral
Tumores renales SIADH
Tumores testiculares bleomicina
Neoplasias urológicas
Consideraciones específicas
Manejo intraoperatorio
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Consideraciones específicas
Neoplasias C. ortopédica
Neoplasias Digestivas
■Tratamientos quimioterápicos
■ Sangrado, hipovolemia, shock, acidosis, hipotermia
Neoplasias SNC
■ PIC aumentada: Aplicar medidas terapéuticas
■Evitar lesión secundaria
C id i ífi
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Neoplasias de O.R.L
Cervical, mediastino, adyacentes a traquea, bronquios y
grandes vasos
-Posición decúbito supino y efecto masa-Compresión traquea/bronquios-Compresión vasos
Inducción Sdr. Obstructivos
¡¡ VENTILACIÓN ¡¡
Consideraciones específicas
ANALGESIAanejo intraoperatorio
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c
Exposición a una determinada sustancia dacomo resultado una disminución del efecto o unanecesidad de aumentar la dosis para mantenerlo
Estado paradójico en el que la exposición crónicapuede dar como resultado un aumento de lasensibilidad al dolor.
ANALGESIA
Manejo intraoperatorio
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ANALGESIA
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GRACIAS
Manejo intraoperatorio
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Técnica anestésicaConsideraciones generales Aunque son pocos los estudios que evalúan la influencia de la
selección de la técnicaanestésica con el pronóstico del paciente con cáncer, podemosproponer que la técnica
anestésica que combine el bloqueo epidural (BED) conanestésicos locales y la anestesiageneral con intubación y bajas concentraciones de halogenadoso hipnóticos (TIVA), asícomo, derivados morfínicos puede ser una gran alternativa como
es el caso del pacienteoncológico.
la anestesia combinada: bloqueo epidural + anestesiageneral ejerce una influencia importante en la recuperación postoperatoria del pacieque la aplicación de una variedad de medicamentos incluyendo anestésicos locales,opioides y agonistas -adrenérgicos (clonidina), en la región de la médula espinal, red
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