07 coxartrosis

Coxartrosis

Anatomía de la cadera(ver capítulo generalidades)

El labrum acetabular

Lesión del labrum(resección durante una prótesis total)

Las lesiones de labrum son mejor conocidas luego de la llegada de la RM y sobre todo de la artroscopía, las que permiten describir y

tratar, como en las lesiones de los meniscos de la rodilla.

Coxartrosis= desgaste del cartílago

• Proceso degenerativo local: envejecimiento y desgaste del cartílago

– independiente de toda infección– de toda reacción alérgica – o de todo desorden metabólico sistémico

• Diferente de la Coxitis infecciosaCoxitis inflamatoria

• Coxartrosis primitivas : 50 %

• Coxartrosis secundarias– Post-traumáticas (fracturas del cuello femoral, de acetábulo,

luxaciones)

– Deformaciones adquiridas (coxa plana, epifisiolisis, osteonecrosis)

• Coxartrosis por una malformación luxante : 40 %– Displasia simple

• acetabular: cobertura insuficiente, oblicuidad del techo insuficiente• Del fémur: coxa valga

– Sub-luxación– Luxación verdadera

• Malformación protrusiva

Etiologías

Dolor de la coxartrosis

• D0 • D1 : Dolor esporádico• D2 : Dolor frecuente• D3 : Dolor a la marcha• D4 : Dolor en reposo• D5 : Dolor durante la noche

Sintomatología

• La flexión se conserva por mucho tiempo• Déficit de la extensión (flexum)• Ablución y aducción limitadas• Desaparición precoz de la Rotación Interna

Disminución de las amplitudes

Analizar la marcha para descartar una cojera

Marcha equilibrada CojeraSimetría

Pelvis horizontal

Actitudes viciosas

• Flexum (solicitación lumbar)• Abducción o Aduccion • Rotación externa

Actitudes viciosas

Rigidez en abducción Rigidez en aducción

La rigidez en abducción simula un acortamiento

Actitudes viciosas

Cojeras

Rigidez en flexión: flexum Marcha en “saludo”

Lordosis compensatoria

Desigualdad de los miembros inferiores

(Debido al desgaste articular o a una deformación que causa la artrosis)

Realizar radiografías de la pelvis con compensación

El flexum crea una hiperlordosis lumbar. Corrección en flexión.

Hiper-extensión

Flexión Abducción Aducción

Desgaste= Pinzamiento de la interlínea

Cadera normal Coxartrosis

Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos

Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos

Coxartrosis central y posterior sobre una coxa vara retroversa

Pinzamiento

Evolución de una coxartrosis central: protrusión

Coxa profunda

Pinzamiento

Coxartrosis rápidamente destructiva

Pinzamiento

Coxartrosis sobre una displasia

Geodas

Geodas

Geodas

Geodas

Gran geoda en el techo acetabular: forma pseudo-tumoral

Forma particular: la coxartrosis rápidamente destructiva

Forma particular: la coxartrosis rápidamente destructiva

2000 2002

Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática

Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática

Diagnóstico diferencial: Coxitis laminar

La destrucción de los cartílagos sobreviene a veces después del tratamiento quirúrgico de la Luxación Congénita de Cadera o a la epifisiolisis en el niño

Coxartrosis luego de una artritis

Asociación: Coxartrosis y Necrosis

Las dos cabezas femorales, presentan una osteonecrosis amplia, con hundimiento de la cabeza femoral que se

acompaña de lesiones artrósicas (pinzamiento y osteofitos)

Asociación: Coxartrosis y Osteocondromatosis

Asociación : Coxartrosis y enfermedad de Paget

El tratamiento médico alivia el dolor solo temporalmente:

– Medicamentos– Condroprotectores– Infiltraciones, visco-suplementación – Fisioterapia– Disminución del peso corporal y de la

actividad física

…. Solo presenta un efecto sintomático !

Tratamiento de la coxartrosis

Tratamiento quirúrgico de la coxartrosis (Fuera de la artroplastia total)

• Los techos acetabulares• Las osteotomías de fémur

– Traslación– Varización– Valguización

• Las osteotomías pelvianas

El examen clínico permite evaluar la torsión del fémur y la posición del miembro

Retro-torsión: marcha en Rotación Externa

Ante-torsión : marcha en Rotación Interna

Torsión normal (12°)

(Ver capítulo especial de morfotipos de los miembros inferiores)

Anomalías de ante-versión del cuello

TAC: 2 cortes a nivel de la cadera y la rodilla

Retro-torsión Ante-torsión

Las osteotomías de rotación de fémur son propuestas en casos de anomalías de

torsión femoral

(sobre todo la ante-torsión femoral excesiva)

En caso de ante-torsión excesiva(41° en vez de 12-15°) se puede proponer una osteotomía de rotación (de preferencia sobre el

trocánter) fijada por una osteosíntesis sólida

Coxartrosis - biomecánica

La cadera soporta excéntricamente la fuerza P y la fuerza muscular M, o sea P + M

La cadera normal soporta 4 veces el peso del cuerpo por que el brazo de palanca CP es 3 veces el brazo de palanca CM

Osteotomía de Mc Murraydestinada a las coxartrosis centradas

Efecto analgésico por relajación de los músculos aductores y del psoas-iliaco

Osteotomía de varización(Pauwels)

La osteotomía alarga el brazo de palanca h de los músculos abductores M y modifica la dirección.

Esto disminuye la resultante R y la introduce en el acetábulo (y además relaja los aductores y el psoas).

Efectos de la osteotomía de varización

La osteotomía aumenta el espacio portante por lo que disminuye las presiones.

Se puede pasar de presiones de 200 Kg/cm2 a 16 kg/ cm2

• Radiografías dinámicas para comparar si el centrado de la cabeza femoral y la interlínea articular mejora en abducción o en aducción.

Aducción Abducción

Osteotomía del fémur

Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización

Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización

Resultado obtenido, luego de 25 años

Osteotomías de valguización(Maquet)

Coxa vara

Indicada en casos de coxa vara

Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia acetabular

• Los techos : aumento de la cobertura de la cabeza

• Las osteotomías del acetábulo

Greffon encastré Greffon apposé vissé Butée mixte

Buen resultado durante 18 años

Ejemplo de un techo eficaz: El ángulo CE pasa de 10° à 30°

C

E E

Luego de 18 años la artrosis se vuelve dolorosa

Prótesis de la cadera 20 años luego de la osteotomía

(no presenta problema, solo la regularización del trecho)

+ 7 años

Techo acetabular en el adulto

1er caso

2o caso

+ 6 años

Otro caso de displasia acetabular

Acetabuloplastia en los niños

Pemberton

El principio es cubrir la cabeza

Osteotomía de la Pelvis(Salter)

Osteotomía supra-acetabular, lo que hace que bascule y se horizontalice. Injerto y osteosíntesis con clavijas.

Osteotomía peri-acetabular(Wagner)

Osteotomía de la Pelvis(Chiari)

Translación y cobertura de la cabeza

La fuerza M es verticalizada, lo que aumenta el brazo de palanca CM y disminuye el brazo de palanca CP ’

CM es superior 1/3 de CP. La fuerza que equilibra P es inferior a 3P

0steotomía de Chiari para una artrosis con displasia del acetábulo.

Osteotomía de Chiari, luego de 25 años

Las osteotomías son sobre todo propuestas en casos de coxartrosis secundarias

• Displasias varias - Secuelas de LCH• Secuelas de osteocondritis primitivas• Secuelas de epifisiolisis• Secuelas de fracturas• Secuelas de luxación traumática

Coxopatías artrogénicas

La coxa vara proviene de la coxartrosis central

Tendencia a la protrusión

Desgaste central y posterior

Coxartrosis y displasia

Coxa valga + insuficiencia acetabular

Coxartrosis con sub-luxación

Coxa valga +acetábulo displásico y sub-luxación de la

cabeza femoral.

Coxartrosis sobre coxa valga y displasia acetabularEn estos casos está indicado realizar cirugías de coberturas y osteotomías

La cabeza femoral se encuentra muy deformada y la artrosis es severa, lo que impone una prótesis a mediano plazo

Secuelas de luxación congénita

Atrofia de la cabeza y cuello sobre luxaciones anteriores

Luxaciones congénitas altas

Coxartrosis y secuelas de osteocondritis primaria de la cadera

La coxa plana genera coxartrosis

Osteocondritis y sub-luxación

Secuelas de la osteocondritis posterior a una Luxación Congénita de Cadera

Coxartrosis post-epifisiolisis

Coxartrosis post-epifisiolisis

Las osteotomías de reorientación no siempre evitan la artrosis

Epifisiolisis a los 12 años Prótesis de cadera a 40 años

Coxartrosis y epifisiolisis de la cadera

Coxartrosis y secuelas de fracturas del cuello

Coxartrosis sobre una fractura impactada en coxa valga

Coxartrosis sobre una fractura antigua del acetábulo

Prótesis total de cadera (Ver capítulo especial)

Indicaciones para una prótesis de cadera

Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se encuentre deformada y la interlínea sea afectada

en su función.

Indicaciones para una prótesis de cadera

Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se encuentre deformada y la interlínea sea afectada en su

función.

Indicaciones para una prótesis de cadera

Una osteotomía de valguización no es

posible a los 65 años !

Indicaciones para una prótesis de cadera

Coxartrosis peculiar !…..

Indicaciones para una prótesis de cadera

Prótesis por coxartrosis post-traumática

Fractura acetabular con protrusión cefálica, imposible de reducir

Dolor + rigidez y perdida de la interlinea conducen hacia la prótesis

La cabeza femoral sirve de injerto para reconstruir el fondo del acetábulo

Después de 25 años, PTC Resultado luego de 10 años

Indicaciones de prótesis de cadera: las antiguas osteotomías y coberturas.

Podemos realizar una artroplastia bilateral en un solo tiempo

Prótesis totales en adolescentes, indicaciones raras.

Epifisiolisis: intento de fijación: necrosis: 17 años

Luxación congénita, nunca tratada, a los 26 años

Prótesis total: Indicación rara en adolescentes

17 años PTC + 4 años

Buena recuperación de movimientos (longevidad desconocida??)

Frecuencia de las PTC y PTG

Luego de los 60 años: 5,2 % hombres

7,3 % mujeres son portadores de una prótesis

500.000 PTH (Hombres: 75 %)

250.000 PTG

Prótesis hechas en Francia

• 100.000 prótesis en 1992

• 192.884 prótesis hechas en 1995– PTH: 81 %– Prótesis intermediarias : 19 %

• Tallos cementados : 74 %• Cúpulas cementadas : 43 %

(Ver capítulo especial PTH)

Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la cadera que se van volviendo permanentes y de

intensidad moderada. Ella fue tratada durante la niñez por una displasia de cadera sin luxación. El estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe

contener:

A- Radiografías bipodal de la caderaB- Radiografías en abducción y aduccionC- TomografíasD- Radiografía falso lateral de LequesneE- Una arteriografía

Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la cadera que se van volviendo permanentes y de

intensidad moderada. Ella fue tratada durante la niñez por una displasia de cadera sin luxación. El estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe

contener:

A- Radiografías bipodal de la caderaB- Radiografías en abducción y aducciónC- TomografíaD- Radiografía de falso lateral de LequesneE- Una arteriografía

Todas estas proposiciones que conciernen a la sintomatología de la

artrosis de cadera son exactas, salvo una. ¿Cuál de ellas?

A- Alivio del dolor por la utilización de un bastón del lado opuesto a la lesión.

B- Se acompaña de calambres musculares.C- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel

de la rodilla.D- La cojera se caracteriza por una inclinación del

tronco hacia el lado opuesto a la lesión.E- La limitación dolorosa de la rotación interna de la

cadera es un signo precoz.

Todas estas proposiciones que conciernen a la sintomatología de la

artrosis de cadera son exactas, salvo una. Cual de ellas?

A- Alivio del dolor por la utilización de un bastón del lado opuesto a la lesión

B- Se acompaña de calambres muscularesC- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel

de la rodillaD- La cojera se caracteriza por una inclinación del

tronco hacia el lado opuesto a la lesiónE- La limitación dolorosa de la rotación interna de la

cadera es un signo precoz

La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno ¿Cuál de ellos ?

A- Dolor inguinalB- Dolor a nivel de la rodillaC- Contractura de los músculos aductoresD- Signo de TrendelenbourgE- Posición viciosa en rotación interna

La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno. ¿Cual de ellos ?

A- Dolor inguinalB- Dolor a nivel de la rodillaC- Contractura de los músculos aductoresD- Signo de TrendelenbourgE- Posición viciosa en rotación interna

FIN