07 coxartrosis
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Coxartrosis
Anatomía de la cadera(ver capítulo generalidades)
El labrum acetabular
Lesión del labrum(resección durante una prótesis total)
Las lesiones de labrum son mejor conocidas luego de la llegada de la RM y sobre todo de la artroscopía, las que permiten describir y
tratar, como en las lesiones de los meniscos de la rodilla.
Coxartrosis= desgaste del cartílago
• Proceso degenerativo local: envejecimiento y desgaste del cartílago
– independiente de toda infección– de toda reacción alérgica – o de todo desorden metabólico sistémico
• Diferente de la Coxitis infecciosaCoxitis inflamatoria
• Coxartrosis primitivas : 50 %
• Coxartrosis secundarias– Post-traumáticas (fracturas del cuello femoral, de acetábulo,
luxaciones)
– Deformaciones adquiridas (coxa plana, epifisiolisis, osteonecrosis)
• Coxartrosis por una malformación luxante : 40 %– Displasia simple
• acetabular: cobertura insuficiente, oblicuidad del techo insuficiente• Del fémur: coxa valga
– Sub-luxación– Luxación verdadera
• Malformación protrusiva
Etiologías
Dolor de la coxartrosis
• D0 • D1 : Dolor esporádico• D2 : Dolor frecuente• D3 : Dolor a la marcha• D4 : Dolor en reposo• D5 : Dolor durante la noche
Sintomatología
• La flexión se conserva por mucho tiempo• Déficit de la extensión (flexum)• Ablución y aducción limitadas• Desaparición precoz de la Rotación Interna
Disminución de las amplitudes
Analizar la marcha para descartar una cojera
Marcha equilibrada CojeraSimetría
Pelvis horizontal
Actitudes viciosas
• Flexum (solicitación lumbar)• Abducción o Aduccion • Rotación externa
Actitudes viciosas
Rigidez en abducción Rigidez en aducción
La rigidez en abducción simula un acortamiento
Actitudes viciosas
Cojeras
Rigidez en flexión: flexum Marcha en “saludo”
Lordosis compensatoria
Desigualdad de los miembros inferiores
(Debido al desgaste articular o a una deformación que causa la artrosis)
Realizar radiografías de la pelvis con compensación
El flexum crea una hiperlordosis lumbar. Corrección en flexión.
Hiper-extensión
Flexión Abducción Aducción
Desgaste= Pinzamiento de la interlínea
Cadera normal Coxartrosis
Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos
Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos
Coxartrosis central y posterior sobre una coxa vara retroversa
Pinzamiento
Evolución de una coxartrosis central: protrusión
Coxa profunda
Pinzamiento
Coxartrosis rápidamente destructiva
Pinzamiento
Coxartrosis sobre una displasia
Geodas
Geodas
Geodas
Geodas
Gran geoda en el techo acetabular: forma pseudo-tumoral
Forma particular: la coxartrosis rápidamente destructiva
Forma particular: la coxartrosis rápidamente destructiva
2000 2002
Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática
Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática
Diagnóstico diferencial: Coxitis laminar
La destrucción de los cartílagos sobreviene a veces después del tratamiento quirúrgico de la Luxación Congénita de Cadera o a la epifisiolisis en el niño
Coxartrosis luego de una artritis
Asociación: Coxartrosis y Necrosis
Las dos cabezas femorales, presentan una osteonecrosis amplia, con hundimiento de la cabeza femoral que se
acompaña de lesiones artrósicas (pinzamiento y osteofitos)
Asociación: Coxartrosis y Osteocondromatosis
Asociación : Coxartrosis y enfermedad de Paget
El tratamiento médico alivia el dolor solo temporalmente:
– Medicamentos– Condroprotectores– Infiltraciones, visco-suplementación – Fisioterapia– Disminución del peso corporal y de la
actividad física
…. Solo presenta un efecto sintomático !
Tratamiento de la coxartrosis
Tratamiento quirúrgico de la coxartrosis (Fuera de la artroplastia total)
• Los techos acetabulares• Las osteotomías de fémur
– Traslación– Varización– Valguización
• Las osteotomías pelvianas
El examen clínico permite evaluar la torsión del fémur y la posición del miembro
Retro-torsión: marcha en Rotación Externa
Ante-torsión : marcha en Rotación Interna
Torsión normal (12°)
(Ver capítulo especial de morfotipos de los miembros inferiores)
Anomalías de ante-versión del cuello
TAC: 2 cortes a nivel de la cadera y la rodilla
Retro-torsión Ante-torsión
Las osteotomías de rotación de fémur son propuestas en casos de anomalías de
torsión femoral
(sobre todo la ante-torsión femoral excesiva)
En caso de ante-torsión excesiva(41° en vez de 12-15°) se puede proponer una osteotomía de rotación (de preferencia sobre el
trocánter) fijada por una osteosíntesis sólida
Coxartrosis - biomecánica
La cadera soporta excéntricamente la fuerza P y la fuerza muscular M, o sea P + M
La cadera normal soporta 4 veces el peso del cuerpo por que el brazo de palanca CP es 3 veces el brazo de palanca CM
Osteotomía de Mc Murraydestinada a las coxartrosis centradas
Efecto analgésico por relajación de los músculos aductores y del psoas-iliaco
Osteotomía de varización(Pauwels)
La osteotomía alarga el brazo de palanca h de los músculos abductores M y modifica la dirección.
Esto disminuye la resultante R y la introduce en el acetábulo (y además relaja los aductores y el psoas).
Efectos de la osteotomía de varización
La osteotomía aumenta el espacio portante por lo que disminuye las presiones.
Se puede pasar de presiones de 200 Kg/cm2 a 16 kg/ cm2
• Radiografías dinámicas para comparar si el centrado de la cabeza femoral y la interlínea articular mejora en abducción o en aducción.
Aducción Abducción
Osteotomía del fémur
Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización
Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización
Resultado obtenido, luego de 25 años
Osteotomías de valguización(Maquet)
Coxa vara
Indicada en casos de coxa vara
Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia acetabular
• Los techos : aumento de la cobertura de la cabeza
• Las osteotomías del acetábulo
Greffon encastré Greffon apposé vissé Butée mixte
Buen resultado durante 18 años
Ejemplo de un techo eficaz: El ángulo CE pasa de 10° à 30°
C
E E
Luego de 18 años la artrosis se vuelve dolorosa
Prótesis de la cadera 20 años luego de la osteotomía
(no presenta problema, solo la regularización del trecho)
+ 7 años
Techo acetabular en el adulto
1er caso
2o caso
+ 6 años
Otro caso de displasia acetabular
Acetabuloplastia en los niños
Pemberton
El principio es cubrir la cabeza
Osteotomía de la Pelvis(Salter)
Osteotomía supra-acetabular, lo que hace que bascule y se horizontalice. Injerto y osteosíntesis con clavijas.
Osteotomía peri-acetabular(Wagner)
Osteotomía de la Pelvis(Chiari)
Translación y cobertura de la cabeza
La fuerza M es verticalizada, lo que aumenta el brazo de palanca CM y disminuye el brazo de palanca CP ’
CM es superior 1/3 de CP. La fuerza que equilibra P es inferior a 3P
0steotomía de Chiari para una artrosis con displasia del acetábulo.
Osteotomía de Chiari, luego de 25 años
Las osteotomías son sobre todo propuestas en casos de coxartrosis secundarias
• Displasias varias - Secuelas de LCH• Secuelas de osteocondritis primitivas• Secuelas de epifisiolisis• Secuelas de fracturas• Secuelas de luxación traumática
Coxopatías artrogénicas
La coxa vara proviene de la coxartrosis central
Tendencia a la protrusión
Desgaste central y posterior
Coxartrosis y displasia
Coxa valga + insuficiencia acetabular
Coxartrosis con sub-luxación
Coxa valga +acetábulo displásico y sub-luxación de la
cabeza femoral.
Coxartrosis sobre coxa valga y displasia acetabularEn estos casos está indicado realizar cirugías de coberturas y osteotomías
La cabeza femoral se encuentra muy deformada y la artrosis es severa, lo que impone una prótesis a mediano plazo
Secuelas de luxación congénita
Atrofia de la cabeza y cuello sobre luxaciones anteriores
Luxaciones congénitas altas
Coxartrosis y secuelas de osteocondritis primaria de la cadera
La coxa plana genera coxartrosis
Osteocondritis y sub-luxación
Secuelas de la osteocondritis posterior a una Luxación Congénita de Cadera
Coxartrosis post-epifisiolisis
Coxartrosis post-epifisiolisis
Las osteotomías de reorientación no siempre evitan la artrosis
Epifisiolisis a los 12 años Prótesis de cadera a 40 años
Coxartrosis y epifisiolisis de la cadera
Coxartrosis y secuelas de fracturas del cuello
Coxartrosis sobre una fractura impactada en coxa valga
Coxartrosis sobre una fractura antigua del acetábulo
Prótesis total de cadera (Ver capítulo especial)
Indicaciones para una prótesis de cadera
Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se encuentre deformada y la interlínea sea afectada
en su función.
Indicaciones para una prótesis de cadera
Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se encuentre deformada y la interlínea sea afectada en su
función.
Indicaciones para una prótesis de cadera
Una osteotomía de valguización no es
posible a los 65 años !
Indicaciones para una prótesis de cadera
Coxartrosis peculiar !…..
Indicaciones para una prótesis de cadera
Prótesis por coxartrosis post-traumática
Fractura acetabular con protrusión cefálica, imposible de reducir
Dolor + rigidez y perdida de la interlinea conducen hacia la prótesis
La cabeza femoral sirve de injerto para reconstruir el fondo del acetábulo
Después de 25 años, PTC Resultado luego de 10 años
Indicaciones de prótesis de cadera: las antiguas osteotomías y coberturas.
Podemos realizar una artroplastia bilateral en un solo tiempo
Prótesis totales en adolescentes, indicaciones raras.
Epifisiolisis: intento de fijación: necrosis: 17 años
Luxación congénita, nunca tratada, a los 26 años
Prótesis total: Indicación rara en adolescentes
17 años PTC + 4 años
Buena recuperación de movimientos (longevidad desconocida??)
Frecuencia de las PTC y PTG
Luego de los 60 años: 5,2 % hombres
7,3 % mujeres son portadores de una prótesis
500.000 PTH (Hombres: 75 %)
250.000 PTG
Prótesis hechas en Francia
• 100.000 prótesis en 1992
• 192.884 prótesis hechas en 1995– PTH: 81 %– Prótesis intermediarias : 19 %
• Tallos cementados : 74 %• Cúpulas cementadas : 43 %
(Ver capítulo especial PTH)
Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la cadera que se van volviendo permanentes y de
intensidad moderada. Ella fue tratada durante la niñez por una displasia de cadera sin luxación. El estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe
contener:
A- Radiografías bipodal de la caderaB- Radiografías en abducción y aduccionC- TomografíasD- Radiografía falso lateral de LequesneE- Una arteriografía
Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la cadera que se van volviendo permanentes y de
intensidad moderada. Ella fue tratada durante la niñez por una displasia de cadera sin luxación. El estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe
contener:
A- Radiografías bipodal de la caderaB- Radiografías en abducción y aducciónC- TomografíaD- Radiografía de falso lateral de LequesneE- Una arteriografía
Todas estas proposiciones que conciernen a la sintomatología de la
artrosis de cadera son exactas, salvo una. ¿Cuál de ellas?
A- Alivio del dolor por la utilización de un bastón del lado opuesto a la lesión.
B- Se acompaña de calambres musculares.C- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel
de la rodilla.D- La cojera se caracteriza por una inclinación del
tronco hacia el lado opuesto a la lesión.E- La limitación dolorosa de la rotación interna de la
cadera es un signo precoz.
Todas estas proposiciones que conciernen a la sintomatología de la
artrosis de cadera son exactas, salvo una. Cual de ellas?
A- Alivio del dolor por la utilización de un bastón del lado opuesto a la lesión
B- Se acompaña de calambres muscularesC- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel
de la rodillaD- La cojera se caracteriza por una inclinación del
tronco hacia el lado opuesto a la lesiónE- La limitación dolorosa de la rotación interna de la
cadera es un signo precoz
La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno ¿Cuál de ellos ?
A- Dolor inguinalB- Dolor a nivel de la rodillaC- Contractura de los músculos aductoresD- Signo de TrendelenbourgE- Posición viciosa en rotación interna
La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno. ¿Cual de ellos ?
A- Dolor inguinalB- Dolor a nivel de la rodillaC- Contractura de los músculos aductoresD- Signo de TrendelenbourgE- Posición viciosa en rotación interna
FIN