+ las enfermeras obstetras y las parteras profesionales técnicas: ¿opciones para mejorar la...

+Las Enfermeras Obstetras y las Parteras Profesionales Técnicas: ¿Opciones para mejorar la atención obstétrica en Mexico?

¿Tiempo para la integración en el sistema publica?

“La educación y trabajo de las parteras profesionales en México”16 Junio 2010DraDilys WalkerInstituto Nacional de Salud PúblicaUniversidad de Washington

+Estructura de la Estructura de la presentaciónpresentaciónEstructura de la Estructura de la presentaciónpresentación

1. Antecedentes mortalidad materna

2. Atención capacitado al parto

3. Construyendo la base de evidencia de proveedores alternativos

4. Integración en el sistema de salud publica

4. Conclusiones

+...la mortalidad materna mostró una tendencia descendente entre 1940 y 1990 (71%) pero a partir de 1993 la tendencia se aplanó.......

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

RMM Obs

RMM corr

RMM

x 1

00,0

00 n

v

0.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

RMM Obs

RMM corr

RMM

x 1

00,0

00 n

v

Fuentes: OMS: 1955-1978, INEGI/SSA: 1979-2202, CONAPO: NV 1955-2002

+Una caída en MM al nivel mundial . .

Razones propuestas por la mejora:Descenso en la tasa de fertilidadAumento en ingresos por capitaNivel de educación de la mujerProveedor capacitado para atender el

parto

Hagan et al (2010) Lancet 375: 1609-32

+atención capacitado para la atención al partoOpciones de proveedores

+ Marco Conceptual: OMS (2004) Making Pregnancy Safer: the critical role of the skilled attendant. Safe motherhood Initiative. OMS

Criterios para la evaluación de la atención calificada en el nacimiento

Los proveedores deben de mostrar el uso de:1. Un marco de referencia para la toma de

decisiones clínicas2. Conocimientos y habilidades básicas

relacionadas con el cuidado materno3. Conocimientos y habilidades para un

comportamiento profesional en las relaciones interpersonales.

+3 tipos de proveedores capacitados (educación formal) para el parto en México

El modelo médico (médicos generales y especialistas)

Dos modelos no-médicos formales para ofrecer atención de partos hospitalarios: 1) Parteras profesionales técnicas

2) Enfermeras obstetras (LEOs)

Evaluación curricular de trestipos de

proveedoresal parto

Evaluación de tresmodelos de atenciónal parto en México

Incorporación de personal alternativo

para la atención del embarazo, parto y

puerperio en CS rurales

2004 20082006 2010

+Evaluación de formación Profesional

+Perfil de programas de formación

Evaluación del nivel de conocimiento y habilidades de los proveedores de acuerdo con sus programas educativos

Nivel de conocimientos y habilidades

EO PPT MGNo. de

variablesConocimiento básico 47 74 48 79

% 59 93 60

Conocimiento adicional 5.5 10 6 14

% 39 71 43

Habilidades básicas 51 69 29 80

% 64 86 36

Habilidades adicionales 11 22 8 36

% 31 60 22

Total 55% 84% 44% 209

+Evaluación de Evaluación de Tres Modelos Tres Modelos de Atención al de Atención al Parto en MéxicoParto en México

Evaluación de Evaluación de Tres Modelos Tres Modelos de Atención al de Atención al Parto en MéxicoParto en México

+Prácticas obstétricas basadas en evidencia efectuadas por enfermeras obstetras (EO), parteras profesionales técnicas (PPT) y médicos generales (MG) en México

Prácticas obstétricas basadas en evidencia efectuadas por enfermeras obstetras (EO), parteras profesionales técnicas (PPT) y médicos generales (MG) en México

Dilys Walker (INSP)Dilys Walker (INSP) Leticia Suárez (INSP)Leticia Suárez (INSP) Leslie Cragin (UCSF)Leslie Cragin (UCSF) Lisa De Maria (INSP)Lisa De Maria (INSP) Dolores González (INSP)Dolores González (INSP) Minerva Romero Minerva Romero (INSP)(INSP) Lourdes Campero (INSP)Lourdes Campero (INSP) Patricia Uribe (CNEGySR)Patricia Uribe (CNEGySR)Financiado por: CNEGySR,

Antecedentes De acuerdo a la medicina basada en evidencia,

la división de maternidad segura de la OMS, publicó las buenas prácticas obstétricas que incluye:

I. Promoción de las prácticas que han demostrado ser útiles.

II. Eliminación de las prácticas que resulten perjudiciales e

ineficaces.

III. Realizar con cautela las prácticas cuya evidencia es

escasa y que sustente su uso o eliminación.

IV. Reducción de aquellas prácticas inadecuadas que sean

utilizadas excesivamente.

REF:1997 WHO Safe Motherhood. Care in normal birth: A practical guide. Report of Technical Working Group

Objetivo

Evaluar el desempeño, que realizan las enfermeras obstetras (EO), las parteras profesionales técnicas (PPT) y los médicos generales (MG) en relación con las prácticas basadas en evidencia, durante tres momentos clave en la atención del nacimiento:

1) Al ingreso al hospital2) Durante el trabajo de parto y parto3) En el posparto inmediato.

Materiales y métodos

Sitios del estudio: HG Aquismón, HG Teocelo, HG Chilapa, Hospital CASA y Hospital CIMIGen

Instrumentos del Estudio: Guía de observación directa Guía de revisión de expedientes

Recolección de datos entre el 17 Julio del 2006 y el 30 Junio del 2007.

2566 partos en los cinco hospitales, 1183 partos vaginales.

Analisis

De acuerdo con la medicina basada en evidencia, construimos 5 índices para la análisis:

I. Prácticas favorables al ingreso

II. Prácticas favorables en el preparto, parto y posparto

III. Prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y posparto

IV. Resultados obstétricos

V. Prácticas neonatales favorables

REF:1997 WHO Safe Motherhood. Care in normal birth: A practical guide. Report of Technical Working Group

VARIABLES

Prácticas favorables al ingreso (porcentaje

de cumplimiento)

Encuentro inicial:Examen físico Preguntó cómo se sentíaPlaticó sobre el diagnóstico Platicó sobre opciones del tratamiento

Prácticas favorables en el preparto, parto y

posparto

En el trabajo de parto:Ofrecimiento hidratación oral Utilización de métodos no farmacológicos para el dolorLibertad de movimiento maternoUso de partogramaEn el parto:Alienta proveedor posición no supinaContacto piel a piel de madre a hijoEn la tercera etapa:Revisión de placentaTracción del cordón umbilicalOxitocina posparto

VARIABLES

Prácticas nocivas o utilizadas excesivamente

en el preparto, parto y posparto

En el trabajo de parto:Control del dolor por agentes sistémicos Uso de anestesia epiduralAyunoEnemaRasurado de vello púbicoTerapia intravenosaOxitocina prepartoAmniotomía temprana de rutina

En el parto:Uso rutinario de posición supina Episiotomía

En la tercera etapa:Limpieza uterina

VARIABLES

Resultados obstétricos Apgar a los cinco minutos mayor a 7Peso >2500 y <4000 grs.No utilización de incubadora

Prácticas neonatales favorables

Aplicación de vitamina KAntibiótico oftálmicoAmamantamiento al seno materno antes del egreso del hospital

Ingreso hospitalario Preparto, parto y postparto

EO = enfermeras obstetrasPPT = parteras profesionales técnicas

MG = médicos generales

Realización de prácticas favorables al ingreso hospitalario y en el preparto, parto y puerperio por tipo de proveedor

48.1

81.8

40.8

0

20

40

60

80

100

Alto desempeño

PPT

EO

MG

Chi2 (2) Pearson= 70.7, p = 0.000

V de Crammer = 0.360

%

48.4

26.6

3.2

0

20

40

60

Alto desempeño

%

Chi2(2) Pearson = 169.2, p = 0.000V de Crammer = 0.466

EO = enfermeras obstetrasPPT = parteras profesionales técnicas

MG = médicos generales

13.8

90.4 87.1

0

20

40

60

80

100

Alta realización

PPT

EO

MG

Realización de prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y puerperio por tipo

de proveedor

Chi2(2) Pearson = 311.3, p = 0.000V de Crammer = 0.641

%

Resultados obstétricos Prácticas neonatales

EO = enfermeras obstetrasPPT = parteras profesionales técnicas

MG = médicos generales

Obtención de resultados obstétricos y de prácticas neonatales favorables por tipo de proveedor

94.5 93.484.9

0

20

40

60

80

100

Alto desempeño

PPT

EO

MG

Chi2(2) Pearson = 16.8, p = 0.000

V de Crammer = 0.137

% % 25.5

97.291.8

0

20

40

60

80

100

Alto desempeño

Chi2(2) Pearson = 388.1, p = 0.000

V de Crammer = 0.658

ConclusionesEO:• Realizan prácticas favorables al ingreso (82%), y • en la atención del recién nacido (97%). • No obstante, un 90% efectúa prácticas nocivas o utilizadas excesivamente.

PPT:• Realizan prácticas favorables en la atención del preparto, parto y posparto

inmediato (48%), y • tienen un bajo uso de prácticas nocivas (14%); • Sin embargo, sólo un 26% efectúa prácticas neonatales favorables,

particularmente en la aplicación de vitamina K.

MG:

• Realizan prácticas neonatales favorables (92%).

• Sólo un 3% efectúa prácticas recomendadasen la atención del preparto, parto y posparto inmediato, y

• 87% tiene prácticas nocivas.

+

INCORPORACIÓN DE PERSONAL ALTERNATIVO PARA LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN UNIDADES MÉDICAS RURALES DE LA SSA

INCORPORACIÓN DE PERSONAL ALTERNATIVO PARA LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN UNIDADES MÉDICAS RURALES DE OAXACA Y GUERRERO

Financiado por:

Metodología

Fase I: Acuerdos con los estados y selección de

clínicas,

junio a diciembre del

2008

Contacto con las SSA de Guerrero y Oaxaca

Selección aleatoria de las (30) clínicas de primer nivel que cumplen con los criterios de

inclusión

Metodología

Fase II:

Intervención enero del 2009

a

junio del 2010

INTERVENCIÓN

12 EO o PPT distribuidas en 12 clínicas de Guerrero y Oaxaca

Versus

18 clínicas de Guerrero y Oaxaca que cuenten con un médico general o pasante y

hacen partos

CONTROLES

+Metodología Componente cuantitativo

La revisión de expedientes clínicos.

La revisión de las Cartillas prenatales.

La revisión de los registros del centro de salud.

Revisión de la información de los formatos SISPA (Sistema de Información en Salud para Población Abierta)

Componente cualitativo. Evaluar aspectos de calidad y

calidez de la atención, se aplicará un cuestionario a mujeres en su posparto.

Entrevistas con proveedores .

+Datos del SISPA

Cambio en número de consultas prenatales

Cambio en número de partos atendidos

Referencias

+Conclusionespreliminares

De enero a junio del 2008 a enero a junio del 2009, ha habido un aumento importante en las clínicas de intervención en el número de visitas prenatales y número de partos atendidos.

La calidad de la información contenida en los expediente clínicos es limitada.

Conclusiones del estudio transversal

Las asistentes capacitadas,

particularmente las PPT, representan una

estrategia importante, y segura para

proporcionar atención obstétrica básica y

ha sido hasta el momento subutilizada por

los sistemas de salud.

+IntegraciónConsideraciones y Obstaculos

¿Dónde? SupervisiónPlan de trabajo

disponible 24 horas, acceso a la clinica, visitasdomicilias

Compensación, contractosPrácticas

¿Solo accionesrelacionadas con mujeresembarazadas?

¿PF, lactancia, atención pre- intra- y posparto?

+IntegraciónConsideraciones y Obstaculos Educación

Capacitaciónyformación de fuerzalaboral Sistema de becasestatal Seguro Popular

ycamposclínicosparaformación (CASA, CIMIgen)

Apertura de nuevasescuelas

Asociación Organización de las PPT y EO

paraformarunaasociaciónocolegio.

Regulación