+ las enfermeras obstetras y las parteras profesionales técnicas: ¿opciones para mejorar la...
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+Las Enfermeras Obstetras y las Parteras Profesionales Técnicas: ¿Opciones para mejorar la atención obstétrica en Mexico?
¿Tiempo para la integración en el sistema publica?
“La educación y trabajo de las parteras profesionales en México”16 Junio 2010DraDilys WalkerInstituto Nacional de Salud PúblicaUniversidad de Washington
+Estructura de la Estructura de la presentaciónpresentaciónEstructura de la Estructura de la presentaciónpresentación
1. Antecedentes mortalidad materna
2. Atención capacitado al parto
3. Construyendo la base de evidencia de proveedores alternativos
4. Integración en el sistema de salud publica
4. Conclusiones
+...la mortalidad materna mostró una tendencia descendente entre 1940 y 1990 (71%) pero a partir de 1993 la tendencia se aplanó.......
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
RMM Obs
RMM corr
RMM
x 1
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v
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Fuentes: OMS: 1955-1978, INEGI/SSA: 1979-2202, CONAPO: NV 1955-2002
+Una caída en MM al nivel mundial . .
Razones propuestas por la mejora:Descenso en la tasa de fertilidadAumento en ingresos por capitaNivel de educación de la mujerProveedor capacitado para atender el
parto
Hagan et al (2010) Lancet 375: 1609-32
+atención capacitado para la atención al partoOpciones de proveedores
+ Marco Conceptual: OMS (2004) Making Pregnancy Safer: the critical role of the skilled attendant. Safe motherhood Initiative. OMS
Criterios para la evaluación de la atención calificada en el nacimiento
Los proveedores deben de mostrar el uso de:1. Un marco de referencia para la toma de
decisiones clínicas2. Conocimientos y habilidades básicas
relacionadas con el cuidado materno3. Conocimientos y habilidades para un
comportamiento profesional en las relaciones interpersonales.
+3 tipos de proveedores capacitados (educación formal) para el parto en México
El modelo médico (médicos generales y especialistas)
Dos modelos no-médicos formales para ofrecer atención de partos hospitalarios: 1) Parteras profesionales técnicas
2) Enfermeras obstetras (LEOs)
Evaluación curricular de trestipos de
proveedoresal parto
Evaluación de tresmodelos de atenciónal parto en México
Incorporación de personal alternativo
para la atención del embarazo, parto y
puerperio en CS rurales
2004 20082006 2010
+Evaluación de formación Profesional
+Perfil de programas de formación
Evaluación del nivel de conocimiento y habilidades de los proveedores de acuerdo con sus programas educativos
Nivel de conocimientos y habilidades
EO PPT MGNo. de
variablesConocimiento básico 47 74 48 79
% 59 93 60
Conocimiento adicional 5.5 10 6 14
% 39 71 43
Habilidades básicas 51 69 29 80
% 64 86 36
Habilidades adicionales 11 22 8 36
% 31 60 22
Total 55% 84% 44% 209
+Evaluación de Evaluación de Tres Modelos Tres Modelos de Atención al de Atención al Parto en MéxicoParto en México
Evaluación de Evaluación de Tres Modelos Tres Modelos de Atención al de Atención al Parto en MéxicoParto en México
+Prácticas obstétricas basadas en evidencia efectuadas por enfermeras obstetras (EO), parteras profesionales técnicas (PPT) y médicos generales (MG) en México
Prácticas obstétricas basadas en evidencia efectuadas por enfermeras obstetras (EO), parteras profesionales técnicas (PPT) y médicos generales (MG) en México
Dilys Walker (INSP)Dilys Walker (INSP) Leticia Suárez (INSP)Leticia Suárez (INSP) Leslie Cragin (UCSF)Leslie Cragin (UCSF) Lisa De Maria (INSP)Lisa De Maria (INSP) Dolores González (INSP)Dolores González (INSP) Minerva Romero Minerva Romero (INSP)(INSP) Lourdes Campero (INSP)Lourdes Campero (INSP) Patricia Uribe (CNEGySR)Patricia Uribe (CNEGySR)Financiado por: CNEGySR,
Antecedentes De acuerdo a la medicina basada en evidencia,
la división de maternidad segura de la OMS, publicó las buenas prácticas obstétricas que incluye:
I. Promoción de las prácticas que han demostrado ser útiles.
II. Eliminación de las prácticas que resulten perjudiciales e
ineficaces.
III. Realizar con cautela las prácticas cuya evidencia es
escasa y que sustente su uso o eliminación.
IV. Reducción de aquellas prácticas inadecuadas que sean
utilizadas excesivamente.
REF:1997 WHO Safe Motherhood. Care in normal birth: A practical guide. Report of Technical Working Group
Objetivo
Evaluar el desempeño, que realizan las enfermeras obstetras (EO), las parteras profesionales técnicas (PPT) y los médicos generales (MG) en relación con las prácticas basadas en evidencia, durante tres momentos clave en la atención del nacimiento:
1) Al ingreso al hospital2) Durante el trabajo de parto y parto3) En el posparto inmediato.
Materiales y métodos
Sitios del estudio: HG Aquismón, HG Teocelo, HG Chilapa, Hospital CASA y Hospital CIMIGen
Instrumentos del Estudio: Guía de observación directa Guía de revisión de expedientes
Recolección de datos entre el 17 Julio del 2006 y el 30 Junio del 2007.
2566 partos en los cinco hospitales, 1183 partos vaginales.
Analisis
De acuerdo con la medicina basada en evidencia, construimos 5 índices para la análisis:
I. Prácticas favorables al ingreso
II. Prácticas favorables en el preparto, parto y posparto
III. Prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y posparto
IV. Resultados obstétricos
V. Prácticas neonatales favorables
REF:1997 WHO Safe Motherhood. Care in normal birth: A practical guide. Report of Technical Working Group
VARIABLES
Prácticas favorables al ingreso (porcentaje
de cumplimiento)
Encuentro inicial:Examen físico Preguntó cómo se sentíaPlaticó sobre el diagnóstico Platicó sobre opciones del tratamiento
Prácticas favorables en el preparto, parto y
posparto
En el trabajo de parto:Ofrecimiento hidratación oral Utilización de métodos no farmacológicos para el dolorLibertad de movimiento maternoUso de partogramaEn el parto:Alienta proveedor posición no supinaContacto piel a piel de madre a hijoEn la tercera etapa:Revisión de placentaTracción del cordón umbilicalOxitocina posparto
VARIABLES
Prácticas nocivas o utilizadas excesivamente
en el preparto, parto y posparto
En el trabajo de parto:Control del dolor por agentes sistémicos Uso de anestesia epiduralAyunoEnemaRasurado de vello púbicoTerapia intravenosaOxitocina prepartoAmniotomía temprana de rutina
En el parto:Uso rutinario de posición supina Episiotomía
En la tercera etapa:Limpieza uterina
VARIABLES
Resultados obstétricos Apgar a los cinco minutos mayor a 7Peso >2500 y <4000 grs.No utilización de incubadora
Prácticas neonatales favorables
Aplicación de vitamina KAntibiótico oftálmicoAmamantamiento al seno materno antes del egreso del hospital
Ingreso hospitalario Preparto, parto y postparto
EO = enfermeras obstetrasPPT = parteras profesionales técnicas
MG = médicos generales
Realización de prácticas favorables al ingreso hospitalario y en el preparto, parto y puerperio por tipo de proveedor
48.1
81.8
40.8
0
20
40
60
80
100
Alto desempeño
PPT
EO
MG
Chi2 (2) Pearson= 70.7, p = 0.000
V de Crammer = 0.360
%
48.4
26.6
3.2
0
20
40
60
Alto desempeño
%
Chi2(2) Pearson = 169.2, p = 0.000V de Crammer = 0.466
EO = enfermeras obstetrasPPT = parteras profesionales técnicas
MG = médicos generales
13.8
90.4 87.1
0
20
40
60
80
100
Alta realización
PPT
EO
MG
Realización de prácticas nocivas o utilizadas excesivamente en el preparto, parto y puerperio por tipo
de proveedor
Chi2(2) Pearson = 311.3, p = 0.000V de Crammer = 0.641
%
Resultados obstétricos Prácticas neonatales
EO = enfermeras obstetrasPPT = parteras profesionales técnicas
MG = médicos generales
Obtención de resultados obstétricos y de prácticas neonatales favorables por tipo de proveedor
94.5 93.484.9
0
20
40
60
80
100
Alto desempeño
PPT
EO
MG
Chi2(2) Pearson = 16.8, p = 0.000
V de Crammer = 0.137
% % 25.5
97.291.8
0
20
40
60
80
100
Alto desempeño
Chi2(2) Pearson = 388.1, p = 0.000
V de Crammer = 0.658
ConclusionesEO:• Realizan prácticas favorables al ingreso (82%), y • en la atención del recién nacido (97%). • No obstante, un 90% efectúa prácticas nocivas o utilizadas excesivamente.
PPT:• Realizan prácticas favorables en la atención del preparto, parto y posparto
inmediato (48%), y • tienen un bajo uso de prácticas nocivas (14%); • Sin embargo, sólo un 26% efectúa prácticas neonatales favorables,
particularmente en la aplicación de vitamina K.
MG:
• Realizan prácticas neonatales favorables (92%).
• Sólo un 3% efectúa prácticas recomendadasen la atención del preparto, parto y posparto inmediato, y
• 87% tiene prácticas nocivas.
+
INCORPORACIÓN DE PERSONAL ALTERNATIVO PARA LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN UNIDADES MÉDICAS RURALES DE LA SSA
INCORPORACIÓN DE PERSONAL ALTERNATIVO PARA LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN UNIDADES MÉDICAS RURALES DE OAXACA Y GUERRERO
Financiado por:
Metodología
Fase I: Acuerdos con los estados y selección de
clínicas,
junio a diciembre del
2008
Contacto con las SSA de Guerrero y Oaxaca
Selección aleatoria de las (30) clínicas de primer nivel que cumplen con los criterios de
inclusión
Metodología
Fase II:
Intervención enero del 2009
a
junio del 2010
INTERVENCIÓN
12 EO o PPT distribuidas en 12 clínicas de Guerrero y Oaxaca
Versus
18 clínicas de Guerrero y Oaxaca que cuenten con un médico general o pasante y
hacen partos
CONTROLES
+Metodología Componente cuantitativo
La revisión de expedientes clínicos.
La revisión de las Cartillas prenatales.
La revisión de los registros del centro de salud.
Revisión de la información de los formatos SISPA (Sistema de Información en Salud para Población Abierta)
Componente cualitativo. Evaluar aspectos de calidad y
calidez de la atención, se aplicará un cuestionario a mujeres en su posparto.
Entrevistas con proveedores .
+Datos del SISPA
Cambio en número de consultas prenatales
Cambio en número de partos atendidos
Referencias
+Conclusionespreliminares
De enero a junio del 2008 a enero a junio del 2009, ha habido un aumento importante en las clínicas de intervención en el número de visitas prenatales y número de partos atendidos.
La calidad de la información contenida en los expediente clínicos es limitada.
Conclusiones del estudio transversal
Las asistentes capacitadas,
particularmente las PPT, representan una
estrategia importante, y segura para
proporcionar atención obstétrica básica y
ha sido hasta el momento subutilizada por
los sistemas de salud.
+IntegraciónConsideraciones y Obstaculos
¿Dónde? SupervisiónPlan de trabajo
disponible 24 horas, acceso a la clinica, visitasdomicilias
Compensación, contractosPrácticas
¿Solo accionesrelacionadas con mujeresembarazadas?
¿PF, lactancia, atención pre- intra- y posparto?
+IntegraciónConsideraciones y Obstaculos Educación
Capacitaciónyformación de fuerzalaboral Sistema de becasestatal Seguro Popular
ycamposclínicosparaformación (CASA, CIMIgen)
Apertura de nuevasescuelas
Asociación Organización de las PPT y EO
paraformarunaasociaciónocolegio.
Regulación