america latina-la acumulacion de capital, la salud y el papel de las instituciones internacionales

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bril,2007 33ARTCULO / ARTICLE

RESUMEN Durante la segunda mitad del siglo XX se han dado grandes transformacio-nes en la organizacin social y poltica del mundo. Al tiempo que se desmantelaba el sis-tema colonial se construan instituciones internacionales y se empezaban a formar lasgrandes empresas transnacionales que asuman la funcin de acumulacin de capitalpara la nueva burguesa transnacional. Este trabajo analiza esta transformacin en el sec-tor salud, y presenta informacin sobre el rol que las instituciones internacionales jueganen la acumulacin de capital. Se utilizan como ejemplos el Banco Mundial, el FondoMonetario Internacional y la Organizacin Mundial de Comercio, as como las agenciasde cooperacin internacional. Se analizan dos polticas importantes: las reformas desalud, y las polticas de medicamentos. A travs de su anlisis se demuestra que el obje-tivo de las reformas y de las polticas de medicamentos no ha sido el cumplimiento delmandato constitucional de los pases de Amrica Latina que exige de los Estados saludpara todos, sino la acumulacin de capital. Las empresas transnacionales han utilizadolas instituciones internacionales para asegurar su objetivo de acumular capital, y se con-cluye sugiriendo que fueron creadas para ello. PALABRAS CLAVE Banco Mundial; Medicamentos; Polticas Pblicas de Salud.

ABSTRACT During the second half of the 20th century, there have been greattransformations in the world's social and political organization. While the colonialsystem was being dismantled, international institutions were being built and the largemultinational enterprises that took on the function of capital accumulation for the newtransnational bourgeoisie began to emerge. This paper analyzes such transformation inthe health sector and provides information on the role of international institutions incapital accumulation. The World Bank, the International Monetary Fund and the WorldTrade Organization are used as examples, as well as international cooperation agencies.Two major policies are addressed: health reforms and medicine-related policies. Theanalysis shows that reforms and medicine-related policies have not aimed at complyingwith the Latin American countries' constitutional mandate requiring Governments toprovide health services to everyone but at accumulating capital. Multinational enterpriseshave used international institutions to ensure their aim of accumulating capital, and thepaper concludes by suggesting that they were created for that purpose.KEY WORDS World Bank; Drugs; Health Public Policy.

Amrica Latina: la Acumulacin de Capital, la Salud y el Papel de

las Instituciones Internacionales (a)

Latin America: Capital Accumulation, Health, and the Role of

International Institutions

Antonio Ugalde1, Nria Homedes2

1Doctor en Sociologa por laUniversidad de Stanford,California. Profesor Emeritusde Sociologa, Universidad deTexas-Austin. EE.UU. [email protected]

2 Doctora en Salud Pblica.Profesora de la Escuela deSalud Pblica, Universidad deTexas-Houston. [email protected]

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34 ANTONIO UGALDE, NRIA HOMEDES

El derecho a la salud fue reconocido por prime-

ra vez en la Declaracin Universal de los

Derechos Humanos del ao 1948, que proclam

que todos los seres humanos tienen el derecho a

"un nivel de vida adecuado que les asegure ()

la salud y el bienestar (...) la asistencia mdica y

(...) el derecho a los seguros en caso de (...) enfer-

medad, invalidez..." (1).

Si se interpreta correctamente, laDeclaracin Universal de los Derechos Humanosindica que el Estado tiene como principal respon-sabilidad asegurar que la organizacin social yeconmica no sean un obstculo para el bienes-tar y la salud de los ciudadanos.

Para ello el Estado debe garantizar elacceso a una vivienda digna y saludable; a unaalimentacin que satisfaga las necesidades nutri-cionales; a agua potable y a sistemas adecuadosde eliminacin de excretas y residuos industria-les; y debe tambin: velar para que las activida-des industriales no pongan en peligro la salud dela poblacin a travs de la contaminacinmedioambiental; exigir condiciones laboralesque no pongan en peligro la salud del trabajador;y en general, facilitar la adopcin de comporta-mientos saludables por parte de la poblacin.Adems, cuando un ciudadano sufre una enfer-medad o accidente, tiene el derecho a recibir losservicios de salud necesarios para recuperar susalud y, si ello no es posible, reducir el sufrimien-to. Este listado no es exhaustivo; solo son unosejemplos para explicar que el derecho a la saludexige actuaciones del Estado en la mayor parte delas actividades de la sociedad.

La mayora de las constituciones latino-americanas garantizan el derecho de los ciudada-nos a la salud, pero los gobiernos han interpreta-do lo que significa tener derecho a la salud deuna forma muy limitada. En muchos pases se hadefinido simplemente como el acceso a algunosservicios de atencin primaria, con frecuencia dedudosa eficacia y calidad. En Amrica Latinacomo en otras partes del mundo, la oferta de ser-vicios pblicos de salud depende tanto de la ide-ologa poltica del gobierno como de los recursoseconmicos, humanos y tecnolgicos de cadapas. Con excepciones, cuanto ms pobre es unpas ms dificultades tiene para satisfacer el dere-cho a la salud; pero no tiene por qu ser as.

Pocos gobiernos latinoamericanos hancumplido con el mandato constitucional degarantizar el derecho a la salud, y sus ciudadanosestn muriendo o sufriendo daos irreversibles asu salud por la falta de acceso a agua potable, aalimentacin, a sistemas de saneamiento ambien-tal, por vivir en casas insalubres, por accidenteslaborales prevenibles, por enfermedades infec-ciosas evitables o por falta de acceso a la aten-cin mdica requerida. En Amrica Latina estasdeficiencias no se deben a falta de recursos eco-nmicos. Exceptuando quiz Hait, el resto de lospases de la regin tienen los recursos suficientespara proporcionar asistencia primaria y hospitala-ria universal, y tienen los conocimientos tcnicosnecesarios para ejecutar programas de promo-cin y prevencin, as como la capacidad parareglamentar las actividades econmicas que pue-dan crear riesgos a la salud de los ciudadanos.

Sin embargo, desde hace varias dcadasse ha documentado la incapacidad de los polti-cos de llevar a cabo las intervenciones requeridaspara que el mandato constitucional de asegurarel derecho a la salud de todos los ciudadanos seauna realidad. Desde Alma Ata ha habido nume-rosas evaluaciones de los sistemas de salud decasi todos los pases de la regin. De estos estu-dios se puede concluir que los gobiernos no hanquerido enfrentarse a los grupos que representanintereses especiales de empresas, organizacionesprofesionales y sindicatos, cuando los interesesde stos van en contra de la salud de los ciudada-nos. Se ha documentado que no ha habido unafinanciacin adecuada de los servicios de salud,sobre todo de atencin primaria; ni de los progra-mas de prevencin, educacin y promocin de lasalud y de acceso a medicamentos necesarios.Por otra parte, los polticos han demostrado indi-ferencia, y en algunos casos complicidad, frentea la corrupcin institucionalizada tanto del sectorprivado como del pblico.

El modelo de desarrollo seguido enAmrica Latina ha favorecido el crecimientoeconmico a expensas de la calidad de vida dela mayora de los ciudadanos. Se ha promovidola industrializacin y el desarrollo agrcola inclu-so cuando produca degradacin medioambien-tal, contaminaba el aire y el agua, y tena conse-cuencias negativas para la salud. Se ha incentiva-do la exportacin agrcola. El incremento de la

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bril,2007 35AMRICA LATINA: LA ACUMULACIN DE CAPITAL, LA SALUD Y EL PAPEL DE LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALES

exportacin ha exigido la transformacin de unaagricultura de subsistencia (pero no necesaria-mente ineficiente como muchos proclaman) quesatisfaca las necesidades nutricionales demuchas personas a una de productos agrcolas delujo tales como flores, frutas tropicales y vegeta-les que satisfacen "las necesidades" de los pasesdel primer mundo. La exportacin ha beneficiadoa las grandes empresas agrcolas, a los interme-diarios, ha creado grandes latifundios, y haempobrecido aun ms a la poblacin rural queha tenido que salir masivamente en busca deempleo a los centros urbanos. La proliferacin ycrecimiento de tugurios, callampas, villas mise-ria, conventillos y favelas es un claro testimonioque confirma las limitaciones del modelo dedesarrollo que Amrica Latina ha seguido duran-te los ltimos cuarenta aos.

Muchos observadores han reconocidoque las reformas promovidas por las organiza-ciones internacionales, supuestamente para ayu-dar a los pases a solucionar los problemas de lapobreza, no lo han conseguido. Algunos crticosvan an ms lejos y afirman que los han aumen-tado. As, la Organizacin Mundial delComercio (OMC) limita el poder legislativo delos gobiernos para proteger y mejorar la salud delos ciudadanos. Por ejemplo, el Acuerdo sobrela Aplicacin de Medidas Sanitarias yFitosanitarias de la OMC identifica el tipo desemillas, fertilizantes y pesticidas que los campe-sinos pueden utilizar, y los gobiernos no puedenprohibir aquellos productos que consideren peli-grosos para la salud. El Acuerdo sobre losAspectos de los Derechos de PropiedadIntelectual relacionados con el Comercio(ADPIC) crea barreras que impiden a los pobresacceder a medicamentos, y beneficia claramentea las empresas farmacuticas transnacionales. ElAcuerdo sobre Barreras Tcnicas al Comercioafecta al etiquetaje de productos, incluyendo eltabaco, el alcohol y los medicamentos, lo cualdificulta a los gobiernos la regulacin de su usoy comercializacin. El Acuerdo General sobreComercio de Servicios obliga a los gobiernos aabrir las puertas a seguros privados de enferme-dad y a cadenas de empresas que proveen servi-cios de salud; el resultado es una fragmentacinde los sistemas pblicos de salud y el debilita-miento de la seguridad social.

Estudios empricos y proyecciones delos impactos ambientales consecuencia dellibre comercio muestran serios daos ecolgi-cos. La OMS calcula que cerca del 25% de lasenfermedades y accidentes que hay en todo elmundo estn asociados a los problemasmedioambientales producidos por las indus-trias que han traspasado su produccin a pasescon dbiles regulaciones ambientales y deseguridad.

Adems, cuando hay conflictos entrenaciones, el tribunal de la OMC adjudica a favordel desarrollo industrial y econmico por encimade la salud pblica. De los 500 conflictos relacio-nados con el comercio, el nico que se resolvia favor de la salud pblica fue una prohibicindel gobierno francs contra la importacin deasbestos de Canad (Septiembre de 2000).

Por otro lado, la OMC resolvi a favorde los exportadores de tabaco contra la prohibi-cin del gobierno de Tailandia de prohibir eluso de tabaco importado para reducir el taba-quismo en el pas; en contra de la prohibicinde la Unin Europea de importar carne deganado tratado con hormonas artificiales; enEstados Unidos, resolvi en contra: de estable-cer niveles de gasolina ms estrictos para redu-cir emisiones, imponer lmites a residuos depesticidas en los alimentos, y del requisito depasteurizar los productos lcteos.

En este artculo, haremos primero unresumen de las instituciones y agencias interna-cionales de desarrollo y su rol en AmricaLatina. Por motivos de espacio, limitaremosnuestro anlisis al Banco Mundial (BM) elmayor prestamista para el sector de la salud y elasesor en poltica sanitaria ms influyente en elmundo, a la OMC, y a los organismos deayuda bilaterales. Por la misma razn, solamen-te examinaremos las consecuencias que hantenido estas instituciones al intervenir en la rees-tructuracin de los sistemas de salud, dejando aun lado el anlisis del impacto que han tenidoen otros factores determinantes para la salud.Finalmente, presentaremos dos estudios de caso(polticas farmacuticas y reformas sanitarias)para ilustrar cmo las instituciones internacio-nales de desarrollo han fracasado en ayudar alos gobiernos a cumplir el mandato constitucio-nal de asegurar el derecho a la salud.

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LAS INSTITUCIONES INTERNACIONALESY EL NEOLIBERALISMO

Despus de la Segunda GuerraMundial, se crearon una serie de institucionesmundiales, unas para ayudar a la reconstruccinde Europa, y otras para promover estabilidadeconmica y poltica en el mundo y evitar unatercera guerra mundial. Las Naciones Unidas, elFMI, el Grupo del BM, los bancos regionales dedesarrollo, las agencias bilaterales y las institu-ciones privadas de asistencia nacieron en lasdcadas del '40 y del '50.

La reconstruccin rpida y exitosa enEuropa tuvo dos consecuencias adicionales:

1) las agencias que haban sido creadas para tra-bajar en Europa tuvieron que buscar nuevosquehaceres. Por ejemplo, USAID (Agencia delos Estados Unidos para el DesarrolloInternacional) y CARE, que fueron creadas ori-ginalmente para ayudar a Europa, empezarona trabajar en pases del tercer mundo;

2) hizo que economistas y polticos de EE.UU.creyeran errneamente que estas agencias ten-dran el mismo xito en otras partes delmundo; es decir que con ayuda tcnica y prs-tamos de capital se podra erradicar la pobre-za del mundo y fomentar el desarrollo.

Paralelamente a la reconstruccin deEuropa tuvo lugar un hito importante en la histo-ria de la humanidad. Se empez a desmantelar elsistema colonial. En general, las potencias colo-niales no pusieron objeciones a la descoloniza-cin. La experiencia de Estados Unidos enAmrica Latina haba demostrado que era posibleexplotar a los pobres de los pases del tercermundo y acumular capital sin necesidad de man-tener un control poltico formal. El capitalismotransnacional enseguida descubri que poda uti-lizar las instituciones y agencias de "desarrollo"para acelerar la acumulacin de capital.

Una de las diferencias esenciales entreel colonialismo y el nuevo orden internacionalque algunos han llamado neocolonialismo, esque el nuevo orden utiliza empresas transnacio-nales para la acumulacin de capital en beneficiode la clase capitalista. Por su naturaleza, las

empresas transnacionales, aunque estn domici-liadas en un pas, son aptridas. Funcionan anivel mundial y transfieren sus centros de pro-duccin a lugares donde maximizan la acumula-cin del capital, ya sea por que los salarios sonms bajos, los gobiernos les ofrecen incentivosfiscales, la legislacin ambiental y de seguridadson menos estrictas, tienen infraestructuras ade-cuadas o profesionales competentes, o porqueconsideran que la produccin en un pas va afacilitar el incremento de ventas en ese lugar. Endefinitiva, ciertas funciones de produccin se lle-van a cabo en pases desarrollados y otras en pa-ses menos desarrollados. La decisin no se baseen las necesidades de un pas sino en la de acu-mular de capital.

La segunda mitad del siglo XX ha pre-senciado, mediante fusiones y compras, la crea-cin de gigantescas empresas transnacionalesque han acumulado no solamente capital sinotambin un poder extraordinario. La consolida-cin contina y resulta difcil predecir cundo vaa terminar. La mayora de las transnacionales tie-nen su oficina central en los pasesoccidentales/industriales, pero la ubicacin no esespecialmente importante, y vemos que unnmero cada vez mayor tienen sus sedes en pa-ses de ingresos medios (por ejemplo Mxico yBrasil) y en pases pobres (como India y China).

Como se ver ms adelante, en circuns-tancias especiales, los gobiernos, al intentar noperder el poder de controlar la economa de suspases, defienden "sus empresas", pero las transna-cionales pueden cambiar la ubicacin de sus sedescuando lo consideran oportuno, y los gobiernosno pueden hacer nada para impedirlo. El puntoimportante es que cada vez se toman ms decisio-nes econmicas a nivel mundial por un nmeroreducido de ejecutivos que no piensan en trmi-nos nacionales. Lo que estamos presenciando esuna transformacin donde las fronteras nacionalesse estn desdibujando y donde la clase capitalistano necesita el sistema colonial para dominar, sinoque utiliza las transnacionales para acumular capi-tal y cuando es necesario presionan a los gobier-nos para promover sus intereses.

Este anlisis no niega la importancia delnacionalismo en las relaciones internacionales yeconmicas de hoy en da. El espacio de que dis-ponemos no nos permite explicar, con el detalle

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necesario, la compleja coexistencia de las fuer-zas transnacionales y nacionales. Baste decirque cuando es polticamente til, los polticoscualquiera que sea su ideologa, utilizan sucarn nacionalista y protegen, como hemosindicado antes, empresas "transnacionales" quese consideran smbolos nacionales aunqueestas intervenciones provoquen tensiones den-tro del capitalismo transnacional. Se puedenmencionar como ejemplos la intromisin delgobierno francs a favor de Danone y Aventis,dos empresas que la ciudadana francesa iden-tifica como smbolos franceses. Es importantedestacar que estas intromisiones fueron critica-das por los directivos de otras transnacionales"francesas". El gobierno italiano impidi lacompra de Autostrada SpA, una transnacionalde origen italiano que administra por concesinel sistema de carreteras de peaje en Italia y enotros pases, por una transnacional "extranje-ra"; el gobierno, sumergido en ese momento enuna profunda crisis poltica y financiera, noconsider oportuno que las autovas italianas,una fuente importante de orgullo nacional, fue-ran administradas por una transnacional"extranjera". El gobierno de los Estados Unidoses ms sutil e invoca el principio de seguridadnacional cuando transnacionales "extranjeras"intentan adquirir compaas areas, petrolferaso administradoras de servicios portuarios eignora las quejas provenientes de otras transna-cionales "estadounidenses". La tensin existen-te entre estas dos tendencias nacionalismo ytransnacionalismo seguir presente, probable-mente, por muchos aos. Por otro lado, hayque tener en cuenta que los capitalistas, cual-quiera que sea el pas en que nacieron, compar-ten una cultura transnacional; por ejemplo, uncapitalista de la India o de Mxico, se sientems cmodo en compaa de capitalistas deotros pases que en la de los residentes de lascolonias marginadas de Bombay o de campesi-nos de Oaxaca respectivamente.

Las tensiones entre lo transnacional y lonacional no han impedido que el FMI, el BM, losbancos regionales de desarrollo y organismos deayuda bilaterales contribuyeran a la acumulacinde capital transnacional, en lugar de ayudar aerradicar la pobreza. Lo consiguen obligando alos pases a implementar polticas que benefician

a las transnacionales. En tanto, en cuanto lastransnacionales no tienen que dar cuenta de susacciones a parlamentos nacionales, toman lasdecisiones que consideran ms beneficiosas paraellas cualquiera que sea su impacto para la mayo-ra de la ciudadana. Ello, junto con su enormepoder econmico, les ha permitido ser promoto-res mundiales de la ms pura ideologa neolibe-ral. El capitalismo transnacional tiene muchosforos para promover la ideologa que maximizala acumulacin de capital. Uno de ellos son lasreuniones del G-7 (ahora G-8) en donde los lde-res de las naciones "democrticas" ms podero-sas se ponen de acuerdo en las polticas funda-mentales que la Junta Directiva del FMI y del BMdeben implementar.

La Organizacin para la Cooperacin yel Desarrollo Econmico (OCDE), que representa30 naciones (la mayora de los pases europeos,los tres miembros del Tratado de Libre Comerciode Amrica del Norte, y Japn), provee apoyoanaltico y normativo al FMI y al BM; o mejordicho, las decisiones tomadas por estas institucio-nes estn influenciadas por los mismos interesesy tienden a reafirmarse mutuamente. Las polticasaprobadas por los bancos regionales de desarro-llo, los organismos bilaterales como USAID, elDepartamento de Cooperacin Internacional delReino Unido, los programas de cooperacin dela Unin Europea, y las fundaciones privadas,estn, por lo general, en sintona con las polticasaprobadas por el FMI y el BM. Hay algunasexcepciones, como puede ser la Open Societyand Soros Foundation, pero la cantidad de recur-sos de las pocas excepciones es comparativamen-te insignificante a la que poseen los bancos dedesarrollo y el FMI.

Las instituciones internacionales msrecientes como la OMC tienen el objetivo espe-cfico de promover la acumulacin de capital ydefender los intereses de las transnacionales. Losconflictos que han surgido como consecuenciadel libre comercio entre naciones son, en reali-dad, conflictos de fracciones, es decir, conflictosentre la clase capitalista transnacional. Cuandolos conflictos no se resuelven dentro de la OMC,las transnacionales han utilizado los gobiernospara firmar tratados bilaterales de comercio, aunen contra de la fuerte oposicin de la clase traba-jadora transnacional.

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Los movimientos populares son muyconscientes del uso que el capitalismo transna-cional hace de las instituciones internacionales.En julio del 2005, la II Asamblea Mundial de laSalud de los Pueblos, que reuni a 1.300 dele-gados provenientes de 80 pases bajo el lema"La salud es un derecho humano, no una mer-canca", puso de relieve el impacto del capita-lismo transnacional en todas las naciones aldecir: "La campaa incesante a favor de losbeneficios de las corporaciones, dirigida por laOMC, el Banco Mundial y el FMI, ha tenidocomo resultado la privatizacin de la asistenciasanitaria a expensas de la salud pblica. Losderechos que tienen todos los ciudadanos aagua potable y saneamiento, a aire limpio, aviviendas seguras, a tierra y alimentos suficien-tes en resumen, a aquellas condiciones quedeterminan la salud de las personas han sidosacrificados por ser impedimentos al derecho alas ganancias" (2).

En una economa global, es muy difcilformular polticas que la clase capitalista transna-cional est dispuesta a aceptar. Cuando organis-mos de las Naciones Unidas, como la OMS, elPNUD y la UNESCO, han implementado o inten-tado implementar programas que podran tenerun impacto negativo en la acumulacin de capi-tal, dichos programas han sido con frecuenciaabortados. Los responsables en la toma de deci-siones de las Naciones Unidas tienen que prevery tener en cuenta la reaccin del capital transna-cional antes de tomar decisiones, lo que lleva ala atenuacin de polticas y programas que podr-an haber sido beneficiosos para la mayora de lapoblacin mundial.

Armada, Muntaner y Navarro (3) docu-mentan detalladamente la convergencia de lasdecisiones de la OMS, el BM y las transnaciona-les. El Movimiento para la Salud de los Pueblos,una red internacional compuesta por profesio-nales de la salud, acadmicos y ONG, expressu consternacin y decepcin con la OMS porla Carta Estatutaria de Bangkok para laPromocin de la Salud. Segn el Movimiento, laCarta "...no destaca que el modelo actual quegobierna la economa mundial sea la causa prin-cipal del incremento de (...) los problemas desalud de la poblacin". De la misma forma,segn el Movimiento tambin es relevante: "la

ausencia [en la Carta] de cualquier referencia alos impactos negativos para la salud que tiene lapoltica neoliberal, o la explotacin de los recur-sos naturales y humanos por parte del sectorempresarial () o la referencia al rpido aumen-to de la concentracin de riquezas (...) Mientrasque la Carta de Bangkok menciona declaracio-nes anteriores de que la salud es un derechohumano, no aprovecha la oportunidad para exi-gir que se d prioridad a los derechos humanosy los derechos a la salud por encima de las dis-posiciones de la poltica econmica vigente y lostratados de comercio y financieros" (4).

A finales del siglo XX, la diferencia deriqueza entre la clase dominante y los pobresaument en el mundo. Despus de ms de cua-renta aos de actividades de desarrollo, elPrograma de las Naciones Unidas para elDesarrollo (PNUD) present en el ao 1992 ungrfico en forma de copa de champaa con unaancha abertura en la parte de arriba (que signi-ficaba que el 20% de la poblacin del mundoera duea del 83% de la riqueza mundial), quese estrechaba rpidamente en forma de una ele-gante y fina base que indicaba que el resto dela poblacin reciba un porcentaje muy peque-o de la riqueza, y que el 20% ms pobresobreviva con slo un 1,4% de la riqueza mun-dial. Utilizando el ndice de Gini, el PNUDcuantific el cambio que tuvo lugar en la distri-bucin global de la riqueza entre 1960 y 1990:el ndice aument de 0,69 a 0,87; dicho de otraforma, en el ao 1960, el quintil ms rico tenaunos ingresos 30 veces mayores que los delquintil ms pobre; en 1990, eran 59 vecesmayores. En el 2002, la situacin haba empeo-rado y el 5% ms rico de la poblacin mundialreciba 114 veces los ingresos del 5% mspobre; y la riqueza del 57% de la poblacinms pobre igualaba al del 1% ms rico. En uninforme del ao 2005 sobre la pobreza, lasNaciones Unidas presentan el incremento con-tinuo de desigualdad en el mundo (5). Despusde cientos de miles de millones invertidos enayuda para el desarrollo, las organizacionesinternacionales creadas para mejorar la estabili-dad poltica y econmica mundial y ayudar alos pobres, han logrado, con xito, crear unasociedad global ms desigual y acelerar la acu-mulacin de capital.

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EL IMPACTO DE LAS INSTITUCIONESPARA EL DESARROLLO EN LA SALUD

En la seccin anterior se ha indicadoque las instituciones que fueron creadas parareducir la pobreza, de hecho han facilitado laacumulacin de capital transnacional. Nuestroanlisis de Amrica Latina nos ayudar a enten-der mejor el impacto que las instituciones para eldesarrollo tienen en la salud. Expondremos dosestudios de caso (el acceso a los medicamentos ylas reformas sanitarias) para explicar con detallede qu manera el BM y otras instituciones interna-cionales han subvertido su mandato de erradicarla pobreza para beneficiar a las transnacionales.

SALUD, MEDICAMENTOS Y TRANSNACIONALES

Numerosos estudios han documentadoque los pacientes pobres se acercan a los centrospblicos de salud generalmente para obtenermedicamentos, y que aquellos centros que no losofrecen tienen ndices de utilizacin bajos. Elcomportamiento de los pacientes tiene una lgi-ca fcil de entender. Con mucha frecuencia loque los pacientes buscan no es tanto un diagns-tico sino una solucin a su condicin; si no pue-den conseguir medicamentos gratuitos o asequi-bles, piensan que el tiempo, el esfuerzo y, amenudo, el dinero empleados en llegar al centrode salud han sido en vano. Por consiguiente, lasintervenciones para mejorar los sistemas de saludrequieren la adopcin de polticas farmacuticasadecuadas.

En el mundo hay unos dos mil millonesde personas que no tienen acceso a medicamen-tos necesarios. En Amrica Latina hay pases endonde casi un 50% de la poblacin tampoco lotiene. En esta regin alrededor del 72% de losgastos farmacuticos corren a cuenta de los ciu-dadanos; la poblacin pobre gasta un porcentajedesproporcionado de sus ingresos en medica-mentos (el decil de ingresos ms bajos gasta enmedicamentos el doble que el de ms altos ingre-sos). Hay estudios que demuestran que la distri-bucin gratuita de medicinas necesarias tiene unimpacto distributivo muy elevado; por ejemplo,en Argentina, el programa nacional Remediar

que ofrece acceso gratuito a 36 medicamentosbsicos ha mejorado la equidad en los gastos delos hogares en medicamentos en un 60%.Tambin hay que tener en cuenta que el gasto enmedicamentos reduce la compra de otros bienesnecesarios tales como comida, agua, ropa,vivienda y transporte.

Se empieza a reconocer que el acceso amedicamentos debe ser considerado como underecho humano. Por ejemplo, en la 57 Sesinde la Comisin de Derechos Humanos, el AltoComisionado de las Naciones Unidas para losDerechos Humanos (6) aprob una resolucinque estableci que, en caso de pandemias, comoel VIH/SIDA, el acceso a medicamentos es underecho humano bsico. Desde nuestro punto devista, esta declaracin es demasiado restrictiva.Pensamos que tener acceso a todos los medica-mentos que son necesarios para salvar la vida,para reducir el dolor, y para recuperar la salud esun derecho humano universal. As lo ha recono-cido un grupo integrado por personas pertene-cientes a organizaciones civiles, gobiernos, agen-cias internacionales y acadmicos que en el ao2005 firmaron en Montreal un documento titula-do "Los derechos humanos y el acceso a medica-mentos esenciales: el camino futuro" (7).

Se calcula que, en el ao 2003, los gas-tos en medicinas en Amrica Latina fueron deunos US$19 mil millones. Esta cantidad puedeque no fuese suficiente, pero es bien sabido quegran parte de este dinero se desperdicia porquemuchos de los medicamentos que se compran noson necesarios, porque los diagnsticos, las pres-cripciones y la dispensacin de los medicamen-tos son incorrectas, y los mdicos recetan fre-cuentemente antibiticos y agentes psicoterapu-ticos innecesarios. Tambin hay bastante desper-dicio porque muchos usuarios no utilizan debi-damente los medicamentos disponibles o porquela pobreza obliga a los pacientes a comprar trata-mientos incompletos, una prctica que puedeconvertirse en un gasto intil y a veces iatrogni-co; la preferencia de mdicos y pacientes pormedicamentos de marca en vez de genricos ocopias es muy costosa e innecesaria; y cientos demiles de personas malgastan sus escasos recursosen medicamentos orientados a cambiar el estilode vida, incluyendo un nmero cada vez mayorde jvenes latinoamericanos que, sin padecer

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disfunciones sexuales, se dejan engaar por tc-nicas de marketing inteligente que les inducen autilizar Viagra, Cialis o Levitra.

De todo lo anterior se puede concluirque una poltica de salud requiere polticas apro-piadas para facilitar el acceso y mejorar el uso delos medicamentos. Las agencias para el desarro-llo deberan haber tenido todo ello presente alpreparar recomendaciones para mejorar los servi-cios de salud y las reformas sanitarias.Lamentablemente, ste no ha sido el caso, perosorprendentemente hay una excepcin. El BM ensu Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993(8) tiene una breve seccin en la que presentaunas recomendaciones sobre medicamentos quecontradicen su ideologa neoliberal.

El Informe afirma que las polticas farma-cuticas es "el rea ms prometedora para aumen-tar a corto plazo la eficiencia [de los sistemas desalud]" (8, p. 159). A este fin recomienda el uso delas listas de medicamentos esenciales que la OMSelabor en 1977 y que va actualizando peridica-mente. La versin del 2005 incluye 310 medica-mentos que, segn los expertos, excluyendo lasenfermedades denominadas raras, pueden resol-ver la gran mayora de las necesidades farmacuti-cas. Con algunas excepciones, los medicamentosque se incluyen en la lista no estn protegidos porpatente. Segn el Informe, la lista de la OMS debe-ra servir como gua para el registro de medica-mentos. En Amrica Latina, esta recomendacin esmuy importante. En sus mercados se venden milesde medicinas innecesarias que slo sirven paraaumentar los costos de los medicamentos y lasganancias de las empresas. Mxico tiene 7.000 fr-macos en 9.000 presentaciones, Honduras15.000, la Repblica Dominicana tiene 14.000,Nicaragua y Per ms de 11.000, Ecuador,Colombia y Bolivia, ms de 8.000 y la mayora delos otros pases superan los 5.000.

El Informe tambin recomienda la utili-zacin de medicamentos genricos y el uso decriterios de costo-efectividad a la hora de escogerentre todos los frmacos disponibles dentro delmismo grupo teraputico. Esta recomendacintambin es muy vlida ya que como es bien sabi-do el uso de genricos puede suponer reduccio-nes drsticas de precio. En Mxico y Brasil, losmedicamentos genricos son entre un 30 y un40% respectivamente ms baratos que los de

marca. En Brasil el costo anual de un tratamientoantirretroviral por persona se redujo deUS$4.860 en 1997 a US$1.000 en el 2003, gra-cias a la utilizacin de genricos y a la negocia-cin exitosa con las transnacionales incluyendoamenazas con la expedicin de licencias obliga-torias, esto es, de quebrar las patentes. A lospocos meses de la aprobacin de la ley de pres-cripcin de genricos en Argentina, los preciosde los productos farmacuticos recetados conms regularidad disminuyeron un 8% y, en algu-nos casos, hasta en un 45%.

El Informe de 1993 pone de relieve losbeneficios de hacer compras centralizadas,competitivas y transparentes de medicamentos,beneficios que estn bien documentados; y tam-bin recomienda el uso de distribuidores sinfines lucrativos, como UNICEF y la FundacinIDA. En Guatemala, la adquisicin centralizadade medicamentos para todo el sector pblico,incluidas las Fuerzas Armadas, tuvo como resul-tado ahorros del 65 y del 23% para el Ministeriode Salud y para el Instituto del Seguro Social,respectivamente.

Una cuarta recomendacin del Informees la de fortalecer las autoridades reguladoras demedicamentos, de dotarlas con ms recursos, deforma que puedan garantizar que todos los medi-camentos que entran en el mercado sean de cali-dad, seguros y eficaces. Esta recomendacin fuey sigue siendo muy apropiada. Hay estudios queindican que hay empresas farmacuticas enAmrica Latina que no cumplen con las prcticasinternacionales de buena manufactura y farma-cias que venden sin receta medicamentos quesolo deberan dispensarse tras la presentacin dela receta mdica. Igualmente, los dependientes yexpendedores de medicamentos en muchas far-macias de la regin tienen muy poca o ningunaformacin farmacutica. Adems, en los merca-dos de Amrica Latina se estn encontrando cadavez ms medicamentos no registrados y falsifica-dos. La industria, con frecuencia, infringe leyes ycdigos ticos de promocin de medicamentos yde ensayos clnicos en seres humanos, manipulalos precios, vende medicamentos para enferme-dades para las cuales no fueron aprobados, eincurre en acciones ilegales para demorar laentrada en el mercado de versiones genricas desus frmacos de marca.

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El Informe tambin recomienda inter-venciones para mejorar el uso adecuado demedicamentos y propone cambios de conductapara los pacientes, los mdicos, los farmacuticosy la industria. Entre las acciones que sugiere, seencuentran la de educar a los consumidores areducir la automedicacin y la demanda deinyectables. En muchos pases, por tradicin cul-tural los usuarios prefieren inyecciones, en espe-cial para algunos medicamentos, por ejemplo losantibiticos, pero las inyecciones tienen mayorriesgo de infecciones y de transmisin de enfer-medades como la hepatitis y el VIH cuando lasdispensan personas sin formacin o cuando sereutilizan jeringuillas para ahorrar. Para los mdi-cos y farmacuticos, el BM recomienda una edu-cacin farmacolgica continuada y el uso de for-mularios. Estas recomendaciones son muy impor-tantes ya que existen muchos estudios que docu-mentan las limitaciones de las prcticas actualesde prescripcin y de dispensacin, la falta deadherencia de los pacientes a las recomendacio-nes mdicas, y la insistencia de algunos pacien-tes en exigir medicamentos aunque sus mdicosconsideren que no los necesitan.

Si el BM hizo las recomendaciones cita-das anteriormente en su documento normativoms importante sobre salud, cabra esperar quelos prstamos para la salud que concedieron aAmrica Latina despus de 1993 incluyeran fon-dos para implementar sus propias recomendacio-nes. Hemos revisado todos los prstamos delBanco Mundial que incluyen algn programa demedicamentos para Amrica Latina entre el 1991y el 2002 (9) y descubrimos que la inmensamayora de los fondos estaban destinados exclu-sivamente a la compra de medicamentos. De los37 prstamos concedidos, la mayor parte deldinero de 31 de ellos se invirti en la adquisicinde medicamentos; siete incluan fondos paramejorar la gerencia de medicamentos tales comoel desarrollo de sistemas de gestin de informa-cin, y eficiencia de la adquisicin, distribuciny sistemas de almacenamiento; seis para mejorarel control de calidad de los frmacos, y dos parala organizacin de fondos rotatorios de medica-mentos (una estrategia para vender medicamen-tos a los pobres).

Cmo se puede explicar la falta decoherencia entre lo que el BM propuso en el

Informe de 1993 y su conducta posterior? Unaposible explicacin es que en 1993 el BM no tenaningn experto en medicamentos. Hubiera sidoimposible que un informe en el que se presentanlas directrices de las polticas de salud del BM noincluyera una seccin sobre este tema teniendo encuenta la inmensa suma de dinero que se gasta aescala mundial en la compra de medicamentos(alrededor de US$500 mil millones en 2003), y aunms si recordamos que el mismo BM haba indica-do que el sector farmacutico era el ms promete-dor para conseguir incrementar la eficiencia delsector salud. Por ello el BM tuvo que contratar con-sultores externos para preparar la seccin de medi-camentos. En la lista de agradecimientos de dichaseccin aparecen los nombres de especialistasmundialmente reconocidos, que en nuestro enten-dimiento fueron los que hicieron las recomenda-ciones y hubiera resultado difcil cambiarlas.

Probablemente, los consultores contra-tados por el BM no compartan muchos de susprincipios neoliberales. Por esta razn sus reco-mendaciones no se implementaron porque si sehubiesen implementado, las consecuencias eco-nmicas para las farmacuticas transnacionaleshubieran sido catastrficas. El uso de las listas demedicamentos esenciales para controlar el regis-tro y la adquisicin hubiera supuesto que todoslos frmacos "me-too" (frmacos que no aadenvalor teraputico a los ya existentes) y los orienta-dos a cambiar el estilo de vida hubieran quedadofuera del mercado, reduciendo radicalmente losbeneficios de las transnacionales. La venta demedicamentos innecesarios, atribuible a la pro-mocin que se hace a travs de anuncios agresi-vos y a menudo poco ticos, tambin se hubierareducido considerablemente. Como ya hemoscomentado, el uso de frmacos genricos reducelos beneficios econmicos de las grandes transna-cionales que son las dueas de las patentes. Porejemplo, Pfizer perdera US$2.500 millones alao, es decir un 19% de todas sus ventas, sola-mente por dejar de vender Lipitor, su medicamen-to para reducir el colesterol, dada la existencia deestatinas genricas ms baratas en el mercado.

Sin duda, las presiones de las transna-cionales farmacuticas a los gobiernos deEE.UU., Japn, Suiza y la Unin Europea tuvie-ron su efecto en el BM (estos son los pases queaportan la gran mayora de los fondos del BM). La

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presencia en la sede central del BM enWashington de un representante de la industriafarmacutica apoya esta hiptesis. Desde haceunos aos la asociacin que representa a las gran-des compaas farmacuticas innovadoras envatres currculos para que el BM escoja uno. Elrepresentante seleccionado tiene un despacho enel Banco, acceso a todos los documentos y parti-cipa como si fuera un miembro del staff del Bancoen los debates sobre polticas farmacuticas; dehecho es un cabildero de la industria. En el 2002,el representante perteneca a Pfizer, la empresafarmacutica ms grande por capitalizacin burs-til del mundo (US$284 mil millones en abril de2004), y le sigui un profesional de Novartis, lacuarta empresa ms grande (US$118 mil millonesen abril de 2004).

El silencio adoptado por el BM en lareunin de la OMC cuando se present elAcuerdo sobre los Aspectos de los Derechos dePropiedad Intelectual relacionados con elComercio (ADPIC) en 2002 y en los debates quesiguieron revela el poco inters del BM por elderecho a la salud. El Acuerdo sobre los ADPICextendi el perodo de exclusividad, es decir demonopolio, de un nuevo producto en el merca-do, a 20 aos. El Acuerdo tambin limita el usode licencias obligatorias (o los permisos pararomper el monopolio de la patente), as como laimportacin paralela (importacin de medica-mentos ms baratos protegidos por patentes).Como hemos sealado anteriormente, ha habidomuchos movimientos sociales y ONG, incluyen-do Mdicos Sin Fronteras, que se han opuesto alpapel de la OMC en promover el libre comerciosin tener en cuenta el impacto en los derechoshumanos. Adems, en el caso de los medicamen-tos, el libre comercio debera hacer posible queun gobierno importara medicamentos de los pa-ses que los vendieran ms baratos. El monopoliode medicamentos va en contra del derechohumano a la salud.

Asimismo, el BM se ha mantenido almargen de los debates sobre tratados bilaterales oregionales de libre comercio entre los EstadosUnidos y los pases del tercer mundo. Tratadosque, presionados por las farmacuticas transna-cionales, incluyen clusulas mucho ms restricti-vas que las establecidas por los ADPIC amplian-do la exclusividad de las patentes, y hacen ms

restrictivas las importaciones paralelas y las licen-cias obligatorias. Por ello se han denominadoADPIC+. Teniendo en cuenta que el BM, en suInforme del 1993 repeta constantemente que losmonopolios eran uno de los obstculos principa-les para aumentar la eficiencia del sector salud,su silencio ante los acuerdos de los ADPIC yADPIC+ solo se puede interpretar como una cla-rificacin de sus verdaderas alianzas e intereses.Muchos pases latinoamericanos, incluyendoMxico, Chile, Colombia, la RepblicaDominicana, pases de Amrica Central, Panam,y Per han firmado, o estn en proceso de hacer-lo, acuerdos de comercio bilateral/regional conlos Estados Unidos que contienen clusulasADPIC+.

No es necesario repetir que el BM noreconoce que el acceso a los medicamentosnecesarios sea un derecho humano. Por si queda-ran algunas dudas, basta recordar que en la dca-da del '90, el BM se opuso, por su elevado costo,al uso de antirretrovirales en pases en vas dedesarrollo. Ahora sabemos que los precios astro-nmicos de los antirretrovirales no estaban rela-cionados con sus costos de produccin. Las trans-nacionales empezaron a vender el tratamientoanual de antirretrovirales a un precio por encimade US$10.000; muy pocos aos despus, apare-cieron genricos fabricados en la India a un pre-cio inferior a US$300. Durante esos aos muchospacientes murieron por no tener recursos parapagar los precios extravagantes que la industriahaba puesto a los antirretrovirales.

El BM tambin se opuso al programadel gobierno de Brasil de distribucin gratuita deantirretrovirales (10). Este programa ha sido con-siderado ejemplar por la OMS y por todas lasONG destacadas. El gobierno de Brasil, a travsde la fabricacin pblica de frmacos, del uso degenricos y del regateo agresivo con las transna-cionales, implement un programa econmica-mente sustentable para que todos los enfermosde Sida tuvieran acceso gratuito a antirretrovira-les. El programa ha reducido a la mitad los ndi-ces de mortalidad por Sida, ha conseguido quelos ingresos hospitalarios por Sida se reduzcan enun 80%, lo cual ha producido un ahorro de msde US$2.000 millones desde el ao 1997, y hadisminuido la incidencia de tuberculosis y deotras infecciones oportunistas. Estos ahorros son

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ms que suficientes para cubrir los gastos en lascompras de los antirretrovirales, hecho que poneen duda la competencia de los economistas delBM y nos lleva a debatir un tema tan importantecomo es el impacto que tiene la ideologa en elanlisis de datos econmicos. Las polticas mio-pes, basadas nicamente en la acumulacin decapital, a costa de la equidad y el bienestar de lamayora, explican la indiferencia del BM a consi-derar el acceso a medicamentos necesarios comoun derecho humano.

REFORMAS SANITARIAS Y BENEFICIOS

Hacia finales de la dcada del '70, lamayora de las economas latinoamericanasentraron en una recesin que tuvo un serioimpacto en la gente pobre. Aument el desem-pleo y bajaron los salarios; en Mxico, porejemplo, entre 1980 y 1989, los ingresos de laclase trabajadora disminuyeron ms de un 50%.Muchos de los recin desempleados perdieronlos subsidios de la seguridad social, incluyendolos seguros de salud; y, debido a las devaluacio-nes de la moneda, los precios de los medica-mentos se dispararon (muchas medicinas sefabrican en Amrica Latina, pero se importanprcticamente todos los principios activos). ElFMI y el BM aprovecharon la crisis para impo-ner el "Consenso de Washington" como condi-cin para obtener prstamos nuevos que necesi-taban para refinanciar las enormes deudasnacionales que los pases haban acumulado.Entre otras cosas, el Consenso exiga la devalua-cin de las monedas y la reduccin del gastopblico. La reduccin de los fondos presupues-tales asignados a la salud colaps los serviciosde atencin mdica, que ya se encontraban enplena crisis. Segn la Comisin Econmica delas Naciones Unidas para Amrica Latina (11),tanto el FMI como el BM fueron responsables enuna buena parte del colapso.

El dao ocasionado a los servicios desalud pblica de Amrica Latina por estas dos ins-tituciones internacionales no acab aqu ya queexigieron a los gobiernos que ejecutaran refor-mas neoliberales. Las reformas estaban guiadaspor dos principios: 1) la creencia de que el sector privado es ms efi-

caz y menos corrupto que el sector pblico,un principio invocado para promover la priva-tizacin de los servicios de salud;

2) la conviccin de que la competencia mejora lacalidad de los servicios; en base a este princi-pio, se promovi la participacin de segurosde salud privados para que compitieran entreellas y con los sistemas pblicos de seguridadsocial. Como un paso hacia la privatizacin, elBanco Mundial ha fomentado y apoyado laautonoma gerencial y fiscal de los hospitalespblicos. Adems, para reducir la carga fiscaldel gobierno nacional y liberar fondos parapagar la deuda pblica, las reformas neolibe-rales han promovido tambin la descentraliza-cin de los servicios nacionales de saludpblica transfiriendo los servicios y sus gastosa los gobiernos provinciales y municipales.

Las consecuencias de reformar los siste-mas de salud de Latinoamrica siguiendo lasdirectrices del FMI y del BM han sido desastrosas(12). Algunos pases acabaron con reformas quequedaron a medio camino, otros implementaronuna descentralizacin parcial, y solo Chile yColombia siguieron ms rigurosamente las reco-mendaciones neoliberales. Antes de la reformaneoliberal, Chile tena un Sistema Nacional deSalud (SNS) y todos los chilenos tenan derecho alos servicios del SNS. El SNS fue el resultado demuchos aos de trabajo por parte de los gobier-nos de centro-izquierda. Pocos aos despus delgolpe de Estado del 1973 que llev a Pinochet alpoder, el gobierno militar empez las reformasneoliberales. La privatizacin abri las puertas alas empresas transnacionales de seguros de salud.A finales de la dcada de 1990 el sector privadoofreca una amplia variedad de programas paraaquellas personas que puedan pagarlos: 8.800planes de salud! La nica opcin para los trabaja-dores y personas con menos recursos es el segu-ro pblico que cada da hace ms oneroso su usoal ir aumentando los co-pagos.

Se ha documentado que las empresasde seguros privados se benefician de subsidioscruzados del seguro pblico de salud. Adems,los seguros privados, utilizando vacos legales oevadiendo la ley, encuentran formas de reducirgastos. Por ejemplo, incluso aunque ya es ilegal,las compaas de seguros siguen cancelando el

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seguro a pacientes que contraen enfermedadescrnicas costosas. En Chile, la calidad de la asis-tencia privada no es mejor que la del sectorpblico; por ejemplo, para una intervencincomplicada que requiere tecnologas de altacomplejidad los asegurados privados utilizan losservicios de salud pblicos, aun cuando ello seailegal. Por otro lado, la afiliacin de personas msricas que en general tienen niveles de educa-cin ms altos y mejores condiciones de salud ypor lo tanto utilizan menos los servicios desalud al sector privado reduce los ingresos delseguro pblico, lo que tiene un impacto negativoen los servicios que se ofrecen a aquellas perso-nas que no pueden pagar las plizas de los segu-ros privados, y rompe con el principio de solida-ridad que haba guiado al SNS.

La descentralizacin de la atencin pri-maria a los municipios no ha hecho reducir lasdesigualdades de salud; a pesar de las transferen-cias que reciben de los fondos solidarios, losmunicipios pobres no pueden ofrecer la mismacalidad y variedad de servicios que los que ofre-cen los municipios ms ricos. En el ao 1996, losmunicipios en el decil de ingresos ms alto gasta-ron 9.000 pesos per capita ms que los que esta-ban en el decil ms bajo (1US$=407 pesos). En2003 el Ministerio de Salud declar que el siste-ma sanitario de los chilenos era "sumamenteinequitativo" y dise el programa AUGE parareducir las inequidades y en el 2006 se anuncia-ron nuevas reformas para garantizar el acceso alos servicios de salud a la poblacin de 65 aosy a los menores de cinco aos.

Colombia, cuyas autoridades sanitariaseran conscientes de los riesgos de la reforma chi-lena e intentaron evitarlos, presenta un panoramadevastador. A los hospitales pblicos se les dioautonoma y, desde el momento en que se lanzla reforma, en 1993, hasta la actualidad, el nme-ro de cierres y quiebras no ha disminuido. Lareforma colombiana est basada en la expansindel seguro mdico. El gobierno subvenciona lasprimas de seguro de la poblacin en los decilesde ingresos ms bajos. En teora, todas las perso-nas aseguradas, independientemente de sus ingre-sos, deberan poder elegir su proveedor de aten-cin mdica. En la prctica, las compaasencuentran formas de evitar la inscripcin de lospobres que son los que tienen peores condiciones

de salud y, por lo tanto, usan ms servicios desalud; por ello los pobres tienen que recurrir a losservicios pblicos. El gobierno y el BM conside-ran que es un enorme xito de equidad el hechode que todos los pobres tengan derecho a unseguro de salud, pero estudios independientesmuestran que en 1999 solo el 61% de la pobla-cin estaba "asegurada", mientras que antes de lareforma, el 75% tena acceso a algn tipo de cui-dado. En Colombia, estar cubierto por un seguromdico no es sinnimo de tener acceso a servi-cios mdicos, porque muchos de los usuarios nopueden hacer los co-pagos que se exigen. Lascifras indican que las desigualdades sanitariashan aumentado. En Bogot, entre 1993 y 1997,los gastos de bolsillo para la atencin mdica delos hogares en el quintil de ingresos ms altosbajaron de 50.043 a 30.674 pesos, mientras quelos de las familias en el quintil ms bajo subieronde 17.881 a 24.658 pesos (en 1997, US$1=1.064pesos).

Los economistas del Banco Mundialestaban nuevamente muy equivocados cuandopensaron que las reformas neoliberales podantraducirse en ahorros importantes para los gobier-nos. Para hacer que el nuevo sistema fuese via-ble, el gobierno colombiano aument considera-blemente las contribuciones al sector salud. Lasmejoras prometidas en eficiencia no se materiali-zaron, en parte debido a los grandes aumentos enlos costos administrativos y de personal, porqueel sector privado no es necesariamente ms efi-ciente ni menos corrupto que el pblico. Porejemplo, en el ao 1994, los costos de personalrepresentaban el 50% de todos los gastos opera-tivos de los hospitales, y tres aos ms tarde elporcentaje haba subido hasta el 70%; y entre1996 y 1998, los costos operativos del sistema desalud se haban incrementado en trminos realesen un 24%, mientras que la produccin de servi-cios creci solamente un 4%.

Lamentablemente, el haber aumentadolos gastos pblicos, no ha mejorado la calidad; dehecho, quiz ha ocurrido lo contrario. Las estads-ticas indican que los programas de salud pblicahan empeorado: la cobertura de vacunacin hadescendido, el predominio de las enfermedadestransmitidas por vectores ha aumentado, y el con-trol de la tuberculosis se ha debilitado. Adems,segn los datos de una encuesta, el 66% de los

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especialistas mdicos encuestados afirmaron quelas actividades preventivas y de promocin de lasalud no haban mejorado, y el 62% manifest quela calidad de la atencin mdica haba empeorado.

Los enfermeros y enfermeras expresa-ron opiniones parecidas y sealaron que la priva-tizacin de la atencin mdica haba hechoaumentar sus niveles de estrs e insatisfaccinlaboral y destacaban que a causa del deteriorosalarial tenan que buscar mltiples empleos yque las nuevas tareas burocrticas que tenan quellevar a cabo como resultado de la reforma y paralas cuales no estaban formados, no les permitaatender a los pacientes. Los enfermeros y enfer-meras reconocan que los pacientes tenan moti-vos para pensar que el personal de enfermera notena inters por los enfermos y que eran distan-tes, ya que no tenan tiempo para estar con ellos.

En Mxico los sindicatos interrumpie-ron los intentos del BM de privatizar los institutosde seguridad social y en El Salvador un programapiloto de privatizacin de la atencin mdica pri-maria del Instituto del Seguro Social fracas porrazones econmicas. En la RepblicaDominicana, un grupo de mdicos prestigiososconstruy con fondos de la reforma un complejomdico privado de alta y lujosa tecnologa que,por su alto costo, solo beneficiaba a la clase alta.

El proceso que el BM ha seguido paraintroducir reformas en los pases merece uncomentario. Tpicamente, el Banco Mundialorganiza una unidad de reforma dentro de losministerios de salud, y los ciudadanos contrata-dos por esta unidad reciben un sueldo despropor-cionadamente ms alto que el resto de los profe-sionales del Ministerio. Estos empleados, con laayuda de consultores extranjeros pagados por elBM preparan los proyectos de reforma neolibe-ral. Las unidades de reforma trabajan en secreto.Los cambios que se disean no se discuten ni conlos miembros de los parlamentos, ni con el per-sonal de los ministerios, ni con otros profesiona-les de la salud, ni con los sindicatos, ni tampococon el pblico en general. En el caso de Mxico,la prensa descubri la existencia de un prstamodel BM de US$700 millones para llevar a cabo laprivatizacin del Instituto Mexicano del SeguroSocial (IMSS). Los dirigentes del Congreso noeran conscientes del prstamo ni del alcance dela reforma. Una vez que la noticia acerca del

prstamo sali a la luz, los sindicatos se movili-zaron rpidamente y se paraliz la privatizacindel IMSS.

El fracaso de la descentralizacin enAmrica Latina se ha documentado en prctica-mente todos los pases de la regin (13). USAIDsigue financiando y proporcionando asistenciatcnica a los programas de descentralizacin sintener en cuenta que el xito de la implementacindepende de una serie de requisitos que enmuchos pases no existen. Por ejemplo, los pasesnecesitan tener una distribucin de la riquezarelativamente equitativa geogrficamente; si no esas, la calidad de la atencin puede deteriorarseconsiderablemente despus de la descentraliza-cin en los estados o provincias de menos recur-sos. Los dirigentes locales deben tener un mnimode educacin bsica y de madurez poltica. De locontrario, las decisiones locales pueden resultarcostosas y perjudiciales. En algunos municipiospequeos, los alcaldes son analfabetos funciona-les. Los polticos locales deciden construir hospi-tales incluso en municipios sin la suficiente pobla-cin para mantener ndices ocupacionales ade-cuados, y sin capacidad para atraer especialistas.En Per para conseguir fondos para la construc-cin de hospitales, algunos municipios decidie-ron cobrar cuotas de recuperacin en la atencinprimaria. El nuevo gobierno de este pas est unavez ms promoviendo la descentralizacin a nivelmunicipal sin tener en cuenta el fracaso de estapoltica en la mayora de los pases de la regin.Su principal objetivo, como lo sugiere el BM, esahorrar fondos al gobierno central al transferir losgastos de los servicios a los municipios.

La decisin de descentralizar un sistemasanitario es una decisin poltica que debe estarbasada en el contexto histrico, cultural y polticode cada pas, y que no se puede imponer desdefuera por razones muy cuestionables. La descentra-lizacin que se ha llevado a cabo en AmricaLatina, de una parte, no ha resuelto los problemasque ya existan antes, en algunos casos los ha agra-vado; y de otra, se han gastado grandes sumas dedinero. Segn cifras oficiales, el primer intento falli-do (1938-1988) de descentralizacin de los servi-cios de salud pblica en Mxico cost US$452millones, y cabra aadir que solo 14 de los 31estados participaron en el intento. Algunos aosms tarde, Mxico empez a descentralizar de

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nuevo; esta segunda descentralizacin continuhasta el 2004 cuando la implementacin de nue-vas polticas puso de nuevo un hiato a la descen-tralizacin. El costo adicional por ao de estesegundo intento solamente por pagos de sueldoses de US$420 millones.

Despus de 25 aos de promocin yfinanciacin de la descentralizacin por todaspartes del mundo, algunos economistas del BMhan empezado a admitir que quizs la descentra-lizacin no es una poltica que se debera reco-mendar a todos los pases. Por ejemplo, en unestudio sobre la pobreza en Mxico dirigido yfinanciado por economistas del BM y publicadoen el 2004 por el BM (14), los autores reconocenque la descentralizacin en Mxico pudo habercontribuido al aumento de las desigualdades y ala disminucin del uso eficiente por parte de losestados de los recursos federales de salud que seconceden para programas para los pobres. Sinembargo, oficialmente, el BM no ha renunciadoa la poltica de descentralizacin.

CONCLUSIN

Otros autores que han estudiado el papelde las instituciones internacionales en otras regio-nes del mundo han documentado las consecuen-cias no anticipadas de las reformas neoliberales desalud, as como las consecuencias perniciosas parala salud de los pobres debidas a las actuaciones delas empresas transnacionales y las institucionesinternacionales (15,16). Basndonos en las investi-gaciones realizadas en otras partes del mundo y ennuestro trabajo en Amrica Latina, podemos con-cluir que, con el fin del colonialismo despus de laSegunda Guerra Mundial, la clase capitalista noperdi tiempo en encontrar nuevos mtodos parala acumulacin de capital. Las instituciones interna-cionales, que en aquel momento se crearon paraayudar a los pases pobres a desarrollarse y reducirla pobreza, fueron redirigidas para ayudar a lastransnacionales.

Con el paso del tiempo, la ideologaneoliberal ha ido calando cada vez ms en lasinstituciones internacionales. Se podra decir quesus profesionales y directivos han sido acultura-dos en el neoliberalismo; los que no lo compar-

ten no pueden sobrevivir en esas instituciones.Simultneamente, a travs de fusiones y compras,las transnacionales han crecido en tamao y enpoder, y cabe afirmar que, actualmente, hay unainteraccin simbitica entre las transnacionales ylas instituciones internacionales. La suma de susrecursos econmicos es de tal envergadura queno tienen problemas en cooptar a las universida-des ms prestigiosas, a fundaciones y a firmasconsultoras, y utilizarlas para difundir y poner enprctica sus programas.

Contrariamente a lo que afirman, elobjetivo de las instituciones internacionales no esla erradicacin de la pobreza. Si lo fuera, susesfuerzos habran fracasado estrepitosamente y,en consonancia con sus principios neoliberales,ya tendran que haber dejado de existir. Aunquela pobreza extrema mundial ha disminuido enalgunas partes del mundo, ha aumentado enotras, y all donde ha disminuido, principalmen-te en China, el FMI, la OMC, el BM y USAID noestuvieron presentes. Nuestros estudios de medi-camentos y de reformas de salud indican que lasdecisiones tomadas por las instituciones interna-cionales han ayudado a las transnacionales far-macuticas y de seguros ms que a los pobres.

El papel de las Naciones Unidas y desus organismos especializados ha sido un tantoambivalente. La mayor parte de estos organismosno han desarrollado una cultura de neoliberalis-mo. Por otra parte, como tienen presupuestosordinarios reducidos, la mayora de sus recursosprogramticos provienen de los pases que pro-mueven empresas transnacionales. A veces, losorganismos especializados de las NacionesUnidas se oponen a las polticas de las institucio-nes internacionales; pero otras veces son coopta-das o silenciadas por otras instituciones interna-cionales, por el poder de las transnacionales opor las amenazas de los gobiernos neoliberales.

Lo que es cada vez ms decisivo paramejorar la salud de la poblacin y hacer realidadel principio del derecho a la salud, es el trabajode los movimientos sociales. Como ya se ha indi-cado a lo largo de este trabajo, los movimientossociales han criticado el papel que las transnacio-nales y las instituciones internacionales han teni-do en la salud. Los movimientos sociales sonindependientes por naturaleza, y su falta derecursos queda compensada por el nmero de

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participantes y la dedicacin de muchos de ellos.En el comienzo del siglo XXI, la alternativa msprometedora, quiz la nica, para enfrentarse alcapitalismo transnacional son los movimientossociales, los cuales algunas veces tendrn queformar coaliciones o alianzas entre ellos para

apoyar o enderezar a las Naciones Unidas, yotras veces aunar esfuerzos con organizacionesque trabajan en favor de la clase trabajadoratransnacional.

NOTAS FINALES

a. Este trabajo es una versin corregida y actualiza-da de: Ugalde A, Homedes N. Latin America:Capital accumulation, health, and the role of inter-national institutions publicada en PublicSociologies Reader compilado por Judith Blau yKeri E. Iyall Smith. Nueva York: Rowman &Littlefield Publishers; 2006. Basado en la traduc-cin de Nria Barber.

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Recibido el 5 de febrero de 2007

Versin final presentada el 6 de marzo de 2007

Aprobado el 16 de marzo de 2007

FORMA DE CITAR

Ugalde A, Homedes N. Amrica Latina: la acumulacin de capital, la salud y el papel de las instituciones

internacionales. Salud Colectiva. 2007;3(1):33-48.

america latina-la acumulacion de capital, la salud y el papel de las instituciones internacionales

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