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Amamantamiento y uso de leche humana Declaración oficial de la AAP
Sección de Lactancia
Pediatrics, 27 de febrero de 2012
Palabras clave
Amamantamiento, alimentación complementaria, nutrición del lactante, lactancia, leche humana,
madres lactantes.
Abreviaturas
AAP – Academia Americana de Pediatría
AHRQ – Agencia para la Investigación y Calidad de la Salud
CDC – Centros de Control y Prevención de Enfermedades
CI – Intérvalo de confianza
CMV – Citomegalovirus
ADH – Ácido docosahexaenoico
LM – lactancia materna
LME – lactancia materna exclusiva
ECN – Enterocolitis necrotizante
OR – Odds ratio
SMSI – Síndrome de muerte súbita infantil
OMS – Organización Mundial de la Salud
RESUMEN
El amamantamiento y la leche humana son los patrones de referencia para la alimentación y
nutrición del lactante. Dadas las probadas ventajas médicas, nutricionales y de neurodesarrollo
del amamantamiento tanto a corto como a largo plazo, éste debe ser considerado una medida de
salud pública y no sólo una elección de estilo de vida. La AAP reafirma su recomendación de
lactancia materna exclusiva durante 6 meses continuada junto con la alimentación
complementaria y mantenida durante 1 año o tanto como la madre y el hijo lo deseen. Las
contraindicaciones médicas de la lactancia materna son escasas. El crecimiento infantil debe ser
seguido con las gráficas de la OMS para evitar catalogar a los niños como bajos de peso o con
retraso de crecimiento. Las rutinas hospitalarias para favorecer y promocionar el inicio y
mantenimiento de la LME deben estar basadas en los “Diez pasos para una LM exitosa de la
OMS” (aprobados y apoyados por la AAP). Las estrategias nacionales promovidas por el Cirujano
General (Ministerio de Sanidad) llamando a la Acción (US Surgeon General’s Call to Action), los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and
Prevention) y la Comisión Conjunta (The Joint Comisión) están comprometidas en facilitar y
promover el amamantamiento en los hospitales y comunidades estadounidenses. Los pediatras
juegan un papel esencial como defensores del amamantamiento y deben ser conocedores de los
riesgos para la salud de su ausencia, de los beneficios económicos para la sociedad que supone y
de las técnicas para manejar y promover dicho amamantamiento. El Argumento Comercial a
favor de la Lactancia (Business Case for Breastfeeding/ programa para educar a los
empleadores sobre el valor de facilitar la LM en el lugar de trabajo) detalla cómo las mujeres
pueden mantener la lactancia en su trabajo y los beneficios para los empleadores que lo
faciliten. Pediatrics 2012;129:e827-e841
INTRODUCCIÓN
Han transcurrido 6 años desde la última declaración oficial de la AAP acerca del
amamantamiento.(1) Investigaciones y revisiones sistemáticas recientes han reforzado la
conclusión de que el amamantamiento y la leche materna son los patrones de referencia para la
alimentación y nutrición del lactante. La presente declaración actualiza las pruebas de esta
conclusión y sienta las bases para las publicaciones de la AAP que pormenorizan el manejo del
amamantamiento y la nutrición infantil, incluyendo el “Manual de Lactancia para Médicos. AAP”
(AAP Breastfeeding Handbook for Physicians)(2), el “Modelo Táctico Hospitalario de
Amamantamiento para Recién Nacidos. AAP” (AAP Sample Hospital Breastfeeding Policy for
Newborns)(3), el “Currículo de Amamantamiento para Residentes. AAP” (AAP Breastfeeding
Residency Curriculum)(4) y el “Seguridad y Salud, Principios y herramientas. AAP”( AAP Safe
and Healthy Beginnings Toolkit)(5). La AAP reafirma su recomendación de LME durante 6 meses
continuada junto con la alimentación complementaria y mantenida durante 1 año o más, tanto
como la madre y el hijo lo deseen.
EPIDEMIOLOGÍA
La información acerca de las tasas y prácticas de amamantamiento en USA está disponible a
través de una serie de datos que incluyen los de los CDC, el Seguimiento Nacional de Vacunación
(National Immunization Survey),(6) el NHANES(7) y la Encuesta Nacional de Nutrición y
Cuidados Infantiles (Maternity Practices and Infant Nutrition and Care).(8) Extraídos de esas
y otras fuentes los CDC han publicado el “Informe de Amamantamiento” (“Breastfeeding Report
Card”), que subraya el grado de progreso en lograr tanto los objetivos de Salud Ciudadana 2010
como los de Salud Ciudadana 2020 (Tabla 1).(9-11)
TABLA 1 Objetivos de Salud (Healthy People Targets) 2010 y 2020 (%)
2007* Objetivos
2010
Objetivos
2020
Alguna LM
Algo 75.0 75 81.9
6 meses 43.8 50 60,5
1 año 22.4 25 34.1
LM exclusiva
hasta 3 meses 33.5 40 44.3
hasta 6 meses 13.8 17 23.7
Apoyo en el lugar de trabajo 25 - 38
Uso de fórmula en los primeros 2 días 25.6 - 15.6
*2007 datos comunicados en 2011.(10)
Las tasas de inicio de LM para el total de la población USA basadas en los últimos datos del
Seguimiento Nacional de Vacunación son del 75%.(11) Sin embargo, estos datos globales ocultan
diferencias clínicamente significativas tanto sociodemográficas como culturales. Por ejemplo, la
tasa de inicio de la LM en la población hispana o latina fue del 80,6% mientras en la población
negra no hispana o afroamericana fue del 58.1%. Entre las madres con bajos ingresos acogidas
al Programa de Nutrición de Madres, Lactantes y Niños (WIC) la tasa de inicio de LM fue del
67.5% pero entre las que tenían mayores ingresos y no eran elegibles para el WIC fue del
84,6%. (12) La tasa de inicio de LM entre madres negras no hispanas fue del 37%.(7) También
hay disparidades importantes en relación con la edad; iniciaron la LM el 59,7% de las madres
menores de 20 años en comparación con el 79,35% de las madres mayores de 30 años. Las
menores tasas de inicio de LM se dieron entre las madres negras no hispanas menores de 20
años (30%).(7)
Aunque en la pasada década ha habido un modesto incremento en las tasas de “alguna LM” a los
3 y 6 meses, en ninguno de los subgrupos los objetivos del Healthy People 2010 han sido
alcanzados. Por ejemplo, la tasa de “alguna LM” a los 6 meses, fue del 43% para la población
total de USA, del 46% para el subgrupo hispano o latino y del 27.5% para el subgrupo negro no
hispano o afroamericano. La tasas de LME están aún más alejadas de los objetivos Healthy
People 2010 con sólo un 13% de LME a los 6 meses en la población USA. Así que aunque parece
que las tasas de inicio de LM se aproximan a los objetivos Healthy People 2010 las metas para la
duración de “alguna LM” y de LM exclusiva no se alcanzan.
Además, el 24% de los servicios de maternidad proporciona suplementos de fórmula comercial
como práctica generalizada en las primeras 48 horas de vida del recién nacido. Estas
observaciones nos llevan a la conclusión de que las disparidades en las tasas de LM están
también relacionadas con variaciones en las rutinas hospitalarias, independientemente de la
población atendida. Por lo tanto está claro que se necesita poner mayor énfasis en mejorar y
estandarizar las prácticas hospitalarias para conseguir los nuevos objetivos 2020.
RESULTADOS EN LOS LACTANTES
Cuestiones metodológicas
El amamantamiento da lugar a una mejor salud del lactante y de la madre tanto en los países
ricos como en los pobres. Se han planteado importantes cuestiones metodológicas en cuanto a la
calidad de algunas investigaciones, especialmente acerca del tamaño de los estudios
poblacionales, la calidad de los datos, el inadecuado ajuste de los factores de confusión, la no
distinción entre “alguna” o “exclusiva” LM y la falta de una definida relación causal entre LM y
el hallazgo específico. Además, hay problemas prácticos y éticos inherentes que impiden
intervenciones aleatorias de diferentes regímenes alimenticios. Por todo ello, la mayoría de los
estudios publicados son observacionales de cohortes y revisiones/metaanálisis sistemáticos.
Hasta la fecha, la más completa publicación que revisa y analiza la literatura científica
publicada, comparando la LM y la alimentación con fórmula comercial en cuanto a resultados de
salud, es el informe preparado por los Centros de Medicina basada en la Evidencia de la Agencia
para la Investigación y Calidad de la Salud (AHRQ) del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos titulado “Amamantamiento y Salud Maternal e Infantil.
Resultados en Países Desarrollados” (Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes
in Developed Countries).(13) En las secciones siguientes se resumen y actualizan los resultados
del metaanálisis de la AHRQ y se ofrecen y amplian los resultados en cuanto a la salud. En la
tabla 2 se resumen las dosis-respuesta relacionando la duración de la LM con su efecto
protector.
TABLA 2 BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA (LM): DOSIS – RESPUESTA(a)
Enfermedad % Red. Riesgo(b) LM Comentarios OR(c) IC 95 %
Otitis media 23 Cualquiera - 0.77 0.64 – 0.91
Otitis media 50 > 3 ó 6 m LME 0.50 0.36 – 0.70
Otitis media
recurrente
77 LME > 6 m(d) Comparado con LM
4- <6m(d)
1.95 1.06 – 3.59
Infección respiratoria
vías altas
63 > 6 m LME 0.30 0.18 – 0.74
Infección respiratoria
vías bajas
72 > 4 m LME 0.28 0.14 – 0.54
Infección respiratoria
vías bajas
77 LME > 6m(d) Comparado con LM
4- <6 m(d)
4.27 1.27 – 14.35
Asma 40 > 3 m Con antecedentes
familiares
0,60 0.43 – 0.82
Asma 26 > 3 m Sin antecedentes
familiares
0.74 0.6 – 0.92
Bronquiolitis (VRS) 74 > 4 m - 0.26 0.074 – 0.9
ECN 77 Estancia UCIN Pretérminos LH
exclusiva
0.23 0.51 – 0.94
Dermatitis atópica 27 > 3 m LME sin ant. fam. 0.84 0.59 – 1.19
Dermatitis atópica 42 > 3 m LME con ant. fam. 0.58 0.41 – 0.92
Gastroenteritis 64 Cualquiera - 0.36 0.32 – 0.40
Enfermedad
inflamatoria Intestinal
31 Cualquiera - 0.69 0.51 – 0.94
Obesidad 24 Cualquiera - 0.76 0.67 – 0.86
Celiaquía 52 > 2 m Exposición gluten
durante LM
0.48 0.40 – 0.89
Diabetes tipo 1 30 > 3 m LME 0.71 0.54 – 0.93
Diabetes tipo 2 40 Cualquiera - 0.61 0.44 – 0.85
Leucemia (LLA) 20 > 6 m - 0.80 0.71 - 0.91
Leucemia (LMA) 15 > 6 m - 0.85 0.73 – 0.98
SMSI 36 Cualquiera > 1 m - 0.64 0.57 – 0.81
ECN, enterocolitis necrotizante. LH, leche humana. LLA, leucemia linfoblástica aguda. LMA, leucemia mieloblástica
aguda . LME, lactancia materna exclusiva. UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales. SMSI, síndrome de muerte
súbita infantil. VRS, virus respiratorio sincitial
(a) Datos agrupados.
(b) % de reducción del riesgo con LM comparado con alimentación con fórmula o con el grupo de referencia especificado.
(c) OR (odds ratio) incremento de riesgo para la alimentación con fórmula.
(d) El grupo de referencia es LME > 6 meses.
Infecciones respiratorias y otitis medias
El riesgo de hospitalización por infecciones respiratorias de vías bajas en el 1º año de vida se
reduce en un 72% en lactantes con LM exclusiva durante más de 4 meses.(13,14) Los lactantes
amamantados de forma exclusiva durante 4 – 6 meses tienen un riesgo 4 veces mayor de
neumonía que los amamantados de forma exclusiva durante más de 6 meses.(15) La gravedad
(duración de la hospitalización y requerimientos de oxígeno) de la bronquiolitis por VRS se
reduce un 74% en lactantes con LME durante 4 meses en comparación con los lactantes no o
sólo parcialmente amamantados.(16)
“Alguna LM” comparada con alimentación exclusiva con fórmula reduce la incidencia de otitis
media (OM) un 23%.(13) La LME durante más de 3 meses reduce el riesgo de OM un 50%. Los
catarros graves y las infecciones de oido y garganta se reducen un 63% en los lactantes con
LME durante 6 meses. (17)
Infecciones gastrointestinales
“Alguna LM” se asocia con una reducción del 64% en la incidencia de infecciones
gastrointestinales inespecíficas y este efecto se prolonga durante 2 meses después del cese de
la LM.(13,14,17,18)
Enterocolitis necrotizante (ECN)
Un metaanálisis de 4 estudios randomizados llevados a cabo entre 1983 y 2005 concluye que la
alimentación de lactantes pretérminos con leche humana (LH) se asocia con una reducción
significativa (58%) de la incidencia de ECN.(13) Un estudio más reciente de lactantes
pretérmino alimentados exclusivamente con LH en comparación con otros en los que la LH es
suplementada con fórmula basada en leche de vaca registra un 77% de reducción de la ECN.(19)
Si 10 lactantes son alimentados exclusivamente con LH se puede prevenir 1 caso de ECN y si 8
lactantes reciben LM de forma exclusiva se puede prevenir 1 caso grave de ENC (subsidiaria de
cirugía o mortal).(19)
Síndrome de muerte súbita infantil (SMSI) y mortalidad infantil
Un metaanálisis con una clara definición del grado de LM y ajustando los factores de confusión
y otros riesgos conocidos de SMSI, concluye que la LM se asocia con un descenso del riesgo de
SMSL del 36%.(13) Datos recientes comparando “alguna LM” versus LME revela que para
“alguna LM” la odds ratio (OD) es 0.55 (intérvalo de confianza (IC) 95%, 0.44-0.69). Cuando la
LM es exclusiva la OR es 0.27 (IC 95%, 0.27-0.31).(20) Una proporción (21%) de la mortalidad
infantil en USA ha sido atribuida, en parte, al incremento del SMSI en niños que nunca han
mamado.(21) Que el positivo efecto de la LM en las tasas de SMSI es independiente de la
posición al dormir ha sido confirmado en un gran estudio de casos-controles de niños que
dormían boca arriba.(22,23)
Se ha calculado que anualmente más de 900 vidas de lactantes podrían salvarse en USA si el
90% de las madres amamantase de forma exclusiva durante 6 meses.(24) En los 42 países en
vías de desarrollo en los que ocurren el 90% de las muertes infantiles del mundo, la LME
durante 6 meses y el destete posterior al año sería la más efectiva intervención y podría
prevenir más de 1 millón de muertes, el equivalente a un 13% de la mortalidad infantil
mundial.(25)
Enfermedades alérgicas
La LM exclusiva durante 3-4 meses reduce la incidencia del asma clínico, de la dermatitis
atópica y del eccema en un 27% en la población de bajo riesgo y en un 42% en los lactantes con
antecedentes familiares.(13,26) Hay estudios contradictorios que valoran el tiempo de la
introducción de la alimentación complementaria (AC) después de los 4 meses y el riesgo de
alergia incluyendo alergia alimentaria, dermatitis atópica y asma ya sea en individuos propensos
a la alergia o en no atópicos.(26) De forma similar, no hay datos convincentes de que el retraso
en la introducción de alimentos potencialmente alergénicos después de los 6 meses tenga algún
efecto protector.(27-30) Un problema en el análisis de esta investigación es la baja prevalencia
de la LME a los 6 meses en las poblaciones estudiadas. Por lo tanto los resultados de la
investigación en estudios que examinen el desarrollo de atopia y el tiempo de introducción de la
alimentación complementaria en lactantes parcialmente amamantados podrían no ser aplicables a
los lactantes con LME.
Enfermedad celiaca
Hay una reducción del 52% en el riesgo de desarrollar celiaquía en los niños que están siendo
amamantados en el momento de la introducción del gluten.(31) En general hay una asociación
entre el aumento de la duración de la LM y la reducción del riesgo de enfermedad celiaca
medida mediante la presencia de anticuerpos. El factor protector decisivo parece ser no tanto
el tiempo de la introducción del gluten sino el mantenimiento de la LM en el momento de su
introducción. Por lo tanto los alimentos que contienen gluten deben ser introducidos cuando el
lactante está recibiendo sólo LM y no fórmula u otros productos derivados de la leche de vaca.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La LM se asocia con una reducción del 31% del riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal
infantil.(32) Se piensa que el efecto protector resulta de la interacción del efecto
inmunomodulador de la LH con la susceptibilidad genética subyacente del lactante. Los distintos
patrones de colonización intestinal de los niños amamantados frente a los alimentados con
fórmula pueden contribuir al efecto preventivo de la LH.
Obesidad
Puesto que las tasas de obesidad son significativamente más bajas en los niños amamantados las
campañas nacionales para prevenirla empiezan por el apoyo a la LM. (34,35) Aunque factores
complejos complican los estudios de obesidad, se da un 15 a 30% de reducción de las tasas de
ésta entre adolescentes y adultos con “alguna LM” en relación con los nunca
amamantados.(13,36) En el estudio Framingham Offspring se constató una relación entre la LM
y un menor índice de masa corporal (IMC) y mayor índice de lipoproteínas de alta densidad en
adultos.(37) En un estudio de diferencias entre hermanos se constató que los amamantados
pesaban 14 libras (6.3 Kgs) menos que los que habían sido alimentados con fórmula y que eran
menos propensos a llegar al umbral de la obesidad definida por el IMC .(38) La duración de la
LM está asimismo inversamente relacionada con el riesgo de sobrepeso; cada mes de LM se
asocia con un 4% de reducción del dicho riesgo.(14)
La interpretación de estos datos se complica por la falta de especificación en muchos estudios
de si la leche humana fue recibida por amamantamiento o en biberón. Esto tiene especial
importancia porque los lactantes amamantados autorregulan su ingesta independientemente del
volumen de LM disponible y esta autorregulación, a su vez, afecta a la ganancia de peso del
adulto.(39) Este concepto es apoyado además por la observación de que los lactantes que son
alimentados mediante biberón bien sea con fórmula o con LH extraída propenden a vaciar los
biberones, a menor autorregulación y a una excesiva ganancia de peso en la lactancia tardía
(después de los 6 meses) comparados con los lactantes amamantados directamente al pecho.
(40,41)
Diabetes
Se ha informado de una reducción de un 30% en la incidencia de diabetes tipo 1 en los niños con
LME durante al menos 3 meses evitando así la exposición a las proteinas de la leche de vaca.
(13,42) Se ha propuesto que el supuesto mecanismo en el desarrollo de la diabetes tipo 1 sería
la exposición del lactante a la beta-lactoglobulina de la leche de vaca, estimulando un proceso de
inmunidad cruzada con las células beta pancreáticas. Se ha constatado, también, una reducción
del 40% en la incidencia de diabetes tipo 2, probablemente debida a al efecto positivo a largo
plazo de la LM sobre el control de peso y la autorregulación alimentaria.(43)
Leucemia infantil y linfoma
Hay una reducción de la leucemia en correlación con la duración del amamantamiento.(14,44) Una
reducción del 20% en el riesgo de leucemia linfoblástica aguda y del 15% en el riesgo de
leucemia mieloblástica aguda en niños amamantados durante 6 o más meses.(45,46) La LM
durante menos de 6 meses es protectora pero en menor medida (aproximadamente 12% y 10%
respectivamente). La cuestión de si el efecto protector de la LM se debe aun efecto directo de
la leche humana en la malignización o es secundario a la reducción de las infecciones precoces
permanece aún sin respuesta.
Resultados en el neurodesarrollo
Se han comprobado claras diferencias en el neurodesarrollo entre lactantes amamantados o
alimentados con fórmula pero los resultados están oscurecidos por variables tales como la
educación de los padres, inteligencia, medio familiar y status socioeconómico.(13,47) El amplio y
randomizado Estudio de Intervención sobre la Promoción del Amamantamiento (PROBIT)
proporciona pruebas de que los resultados en las puntuaciones de inteligencia y en las
valoraciones de los maestros son significativamente mejores en los niños amamantados.(48-50)
Además se han constatado puntuaciones de inteligencia y valoraciones de los maestros más altas
en aquellos niños que fueron amamantados de forma exclusiva durante 3 o más meses.
Significativamente, los efectos positivos a largo plazo de la LM en el neurodesarrollo se han
confirmado en niños pretérminos, una población con mayor peligro de resultados adversos en su
neurodesarrollo.(51.54)
LACTANTES PRETÉRMINOS
Hay diversos efectos beneficiosos a corto y largo plazo en la alimentación con leche humana
(LH) de los niños pretérminos. Las menores tasas de sepsis y de enterocolitis necrotizante
indican que la LH contribuye al desarrollo de las inmaduras defensas de los lactantes
pretérminos.(19,55-59) Los beneficios de la alimentación con LH se manifiestan, no sólo,
durante su estancia en la UCIN sino también en la menor tasa de reingresos por enfermedad en
el año posterior al alta en la UCIN.(51,52). Además la disminución de la incidencia de ECN
conlleva, no sólo menores tasas de mortalidad sino también, una disminución, a largo plazo, de los
fallos de crecimiento y de las discapacidades neurológicas.(60,61) La tolerancia de la
alimentación clínica mejora y la consecución de la alimentación enteral total se acelera con una
dieta de LH.(51,52,59)
Los resultados en el neurodesarrollo mejoran con la alimentación con LH. Estudios a largo plazo,
desde los 8 años y durante la adolescencia, sugieren que los test de inteligencia, la sustancia
blanca cerebral y el volumen total del cerebro son mayores en sujetos que reibieron LH durante
su estancia en la UCIN.(53,54) Los grandes pretérminos que fueron alimentados con LH en la
UCIN tienen mejores resultados en los puntajes de desarrollo mental, motor y conductual a los
18 y 30 meses.(51,52) Estos datos siguen siendo significativos después del ajuste de los
factores de confusión tales como edad materna, educación, estado marital, raza y morbilidad
infantil. Estos resultados neurológicos están asociados con la alimentación predominante, no
necesariamente exclusiva, con LH. La alimentación con LH en la UCIN está asociada también con
tasas menores de retinopatía grave de la prematuridad.(62,63) Estudios a largo plazo de niños
pretérminos ponen de manifiesto que la alimentación con LH se asocia con menores tasas de
síndrome metabólico y, en adolescentes, con menor tensión arterial, menores concentraciones
de lipoproteínas de baja densidad y mejor metabolismo de la leptina y la insulina.(64,65)
Los grandes beneficios de la LH son tales que todos los niños pretérminos deberían recibir LH
(Tabla 3). La leche de su propia madre, fresca o congelada, debe ser la dieta principal y ser
adecuadamente fortificada para los niños con peso menor de 1.5 kg. Si la leche de la propia
madre es inasequible, a pesar de un adecuado apoyo a la lactancia, debe usarse leche
pasteurizada de donante.(19,66) El control de calidad de la leche pasteurizada de donante es
importante y debe ser supervisado. Datos recientes sugieren que la leche de la madre puede ser
consevada en refrigerador (4ºC) en la UCIN durante 96 horas.(67) Los datos sobre congelación,
calentamiento y almacenamiento prolongado necesitan actualización. Las prácticas deben
implicar protocolos que eviten la mala gestión de la leche.
TABLA 3 Recomendaciones en el manejo del amamantamiento de los lactantes pretérminos
1. Todos los lactantes pretérminos deben recibir LH.
La LH debe de ser fortificada con proteínas, minerales y vitaminas para asegurar la
óptima ingesta nutricional en niños < 1.500 g al nacimiento.
La leche pasteurizada de donante, apropiadamente fortificada, debe usarse en los casos
en los que la leche de la madre no esté disponible o esté contraindicada.
2. Los métodos y los protocolos de adiestramiento para la extracción manual y mecánica de la
leche deben estar disponibles par las madres.
3. Las UCIN deben tener protocolos basados en la evidencia para la recogida, almacenamiento
y etiquetado de la LH.(150)
4. Las UCIN deben evitar la mala gestión de la LH
(http://www.cdc.gov/breastfeeding/recommendations/other_mothers_milk.htm).
5. No hay datos que recomienden el cultivo rutinario de la LH en busca de bacterias u otros
microorganismos.(151)
RESULTADOS MATERNOS
Tanto a corto como a largo plazo el amamantamiento proporciona beneficios para la salud de las
madres. Disminuye el sangrado posparto y origina una más rápida involución uterina. La lactancia
continuada lleva a espaciar los nacimientos secundariamente a la amenorrea por la lactancia.
Estudios prospectivos de cohortes han señalado un incremento de depresión posparto en
madres que no amantan o que destetan tempranamente.(68) Un amplio estudio prospectivo
sobre el maltrato/negligencia infantil prolongados encontró, después de corregir los potenciales
factores de confusión, que la tasa de abuso/negligencia fue significativamente mayor en las
madres que no habían amamantado frente a las que sí lo habían hecho (OR: 2.6; IC 95%: 1.7-
3.9).(69)
Estudios sobre el resultado global del amamantamiento en el retorno al peso anterior al
embarazo no han sido concluyentes teniendo en cuenta los diversos factores de confusión en la
pérdida de peso (dieta, actividad, IMC basal, etnia)(13) En un estudio covariante-ajustado de
más de 14.000 mujeres, las madres que habían amamantado exclusivamente durante más de 6
meses pesaban 1.38 kg menos que las que no habían amamantado.(70)
En madres sin historia de diabetes gestacional, la duración del amamantamiento estuvo asociada
a una disminución del riesgo de diabetes tipo 2; por cada año de amamantamiento hubo una
disminución del riesgo de 4-12%(71,72) No se apreció ningún beneficio en las madres que habían
sido diagnosticadas de diabetes gestacional.
El Estudio longitudinal de Salud de las Enfermeras (Nurses Health Study) encontró una relación
inversa entre la duración acumulada del amamantamiento a lo largo de la vida y el desarrollo de
artritis reumatoide (AR).(73) Si esta duración acumulada era mayor de 12 meses el riesgo
relativo(RR) de artritis reumatoide era de 0.8 (CI 95%: 0.8-1.0) y si la duración era mayor de
24 meses el RR de artritis reumatoide era de 0.5 (IC 95%: 0.3-0.8).(73)
Una asociación entre la lactancia acumulada y la incidencia de enfermedad cardiovascular del
adulto fue detectada por el Women´s Health Initiative (iniciativa para la Salud de las Mujeres)
en un estudio longitudinal de más de 139.000 mujeres posmenopáusicas.(74) La mujeres con una
historia de lactancia acumulada de 12 a 23 meses tuvieron una significativa reducción de la
hipertensión (OR: 0.89; IC 95%: 0.84-0.93), hiperlipidemia (OR:0.81; IC 95%: 0.76-0.87),
enfermedad cardiovascular (OR: 0.90; IC 95%: 0.85-0.96) y diabetes (OR: 0.74; IC 95%: 0.65-
0.84).
La duración acumulada del amamantamiento se relaciona también con una disminución tanto del
cáncer de mama (principalmente premenopáusico) como del de ovario.(13,14,75) La duración
acumulada de al menos 12 meses se asocia con una disminución del 28% en el cáncer de mama
(OR: 0.72; IC 95%: 0.54-0.97).(76)(*) Cada año de amamantamiento se ha calculado que tiene
como resultado una reducción de un 4.3% en el cáncer de mama.(76,77)
(*) En el resumen del artículo citado (76) he encontrado la cifra de 4,3% de disminución por año de LM, no la de 28%
(nota del traductor).
BENEFICIOS ECONÓMICOS
Un minucioso análisis pediátrico de costes basado en el informe de la AHRQ concluye que si el
90% de las madres estadounidenses cumpliesen la recomendación de amamantar de forma
exclusiva durante 6 meses esto supondría un ahorro de 13.000 millones de dólares por año.(24)
Este ahorro no incluye el relacionado con la reducción del absentismo laboral de los padres (*) o
las muertes de los adultos por enfermedades adquiridas en la niñez tales como asma, diabetes
tipo 1 o afecciones relacionadas con la obesidad .
Las estrategias que incrementasen el número de madres que amamantasen de forma exclusiva
durante 6 meses supondrían un enorme beneficio económico a escala nacional.
(*) Supongo que se refiere al absentismo originado por los cuidados al niño enfermo (nota del traductor).
DURACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA (LME)
La AAP recomienda la LME durante 6 meses, continuada durante 1 año o tanto tiempo como la
madre y el hijo lo deseen, una recomendación coincidente con la de la OMS(78) y la del
Instituto de Medicina.(79)
El fundamento de esta recomendación de LME se apoya en las diferencias en los resultados de
salud entre los niños con LME durante 4 meses frente a 6 meses en cuanto a enfermedades
gastrointestinales, otitis medias, enfermedades respiratorias y enfermedades alérgicas así
como en los resultados maternos en cuanto al espaciamiento de embarazos y a la pérdida de
peso posparto.
Comparados con los niños que nunca fueron amamados, los niños amamantados de forma
exclusiva durante 4 meses tienen significativamente mayor incidencia de infecciones
respiratorias bajas, otitis medias y enfermedades diarreicas que los niños con LME durante 6
meses o más.(15,18) Cuando comparamos niños con LME durante más de 6 meses con niños con
LME durante 4-6 meses, estos últimos tienen cuádruple riesgo de neumonía.(15) Además la LME
durante 6 meses prolonga el periodo de amenorrea asociado a la LM y de este modo aumenta el
espacio entre nacimientos y disminuye el riesgo de prematuridad.(81)
La AAP es consciente de que algunos lactantes bien por historia familiar o médica, por el
desarrollo individual y/o por dinámica social o cultural, inician la alimentación complementaria
(AC), introduciendo el gluten incluido en los cereales, antes de los 6 meses. (82,83) Puesto que
la LM es inmunoprotectora, cuando se introduce la AC se debe aconsejar que se haga mientras
el niño está siendo alimentado sólo con pecho.(82) las madres deben de ser animadas a continuar
con la LM durante el 1º año y después conforme más y más variados alimentos van siendo
introducidos.
CONTRAINDICACIONES DEL AMAMANTAMIENTO
Existe un limitado número de condiciones médicas en las que la LM está contraindicada,
incluyendo lactantes con la galactosemia clásica. Es factible la alternancia de LM y fórmulas sin
proteínas o con proteínas modificadas en la alimentación de niños con otras enfermedades
metabólicas (tal como la fenilcetonuria), proporcionando el apropiado control sanguíneo. Las
madres con virus linfotrópico T humano tipo I o II positivo(84) o con brucelosis no tratada(85)
no deben amamantar ni dar su leche extraída a sus hijos. No deben amamantar las madres con
infección tuberculosa (TBC) activa no tratada o con lesiones activas de herpes simple en su
pecho; sin embargo en estos casos puede darse la leche extraída pues ni el bacilo de Koch ni el
virus herpes pasan a la leche. El amamantamiento puede ser reanudado cuando la madre con TBC
ha sido tratada durante, al menos, dos semanas y se ha comprobado que ya no es contagiosa.(86)
Las madres que desarrollan varicela entre 5 días antes y 2 después del parto deben de ser
separadas de sus hijos pero su leche extraída puede ser usada para la alimentación del niño.(87)
En 2009 los CDC recomendaron que las madres infectadas de forma aguda por el virus gripal
H1N1 deberían ser separadas de sus hijos hasta que estuviesen afebriles pero se les podía
proporcionar a estos la leche extraída de sus madres.(88)
En los países industrializados no se recomienda que las madres VIH positivas amamanten. Sin
embargo, en los países en vías de desarrollo, en los que la mortalidad es alta en niños no
amamantados por una combinación de malnutrición y enfermedades infecciosas, los beneficios
del amamantamiento pueden tener más peso que el riesgo de contraer la infección del VIH a
través de la leche humana. Los lactantes en áreas endémicas de VIH amamantados de forma
exclusiva durante lo primeros 3 meses tienen menor riesgo de contagiarse con el VIH que los
que reciben alimentación mixta de LH y otros alimentos y/o fórmula comercial infantil.(89)
investigaciones recientes documentan que la combinación de LME durante 6 meses con 6 meses
de medicación antirretroviral disminuye significativamente la adquisición postnatal del VIH-
1.(90,91)
No está contraindicado el amamantamiento en lactantes a término cuyas madres sean
seropositivas para el citomegalovirus (CMV). Es posible que el CMV adquirido a través de la
leche de la madre pueda asociarse a un síndrome parecido a la sepsis de inicio tardío en los
lactantes pretérminos de muy bajo peso (<1.500 g). Aunque no se ha asociado a anomalías a largo
plazo, tal síndrome puede precisar tratamiento antiviral.(92) El valor de la alimentación
rutinaria con leche humana de madres seropositivas de niños pretérminos sobrepasa el riesgo de
enfermedad clínica, sobre todo porque no hay anomalías del neurodesarrollo a largo plazo.(93)
La congelación de la leche reduce pero no elimina el CMV.(94) El calentamiento, bien la
pasteurización Holder (62.5ºC durante 30 minutos) o la pasteurización breve a alta temperatura
(72ºC durante 5-10 segundos) elimina la carga viral de la leche pero también afecta a los
factores bioactivos y a los nutrientes.(95) Por todo ello es preferible la leche fresca de las
madres para la alimentación rutinaria de los lactantes prematuros.
El abuso materno de sustancias no es una contraindicación categórica para el amamantamiento.
Madres bien nutridas narcodependientes pueden ser animadas a amamantar si están siguiendo
un programa supervisado de mantenimiento con metadona y son negativas para el VIH y drogas
ilícitas.(90) Drogas ilícitas tales como fenciclidina (PCP), cocaína y cannabis pueden ser
encontradas en la leche humana, y su uso por madres lactantes es motivo de preocupación, sobre
todo en lo referente al desarrollo neuroconductal de los niños a largo plazo y por ello están
contraindicadas.(97) El alcohol no es un galactogogo; puede embotar la respuesta de la
prolactina a la succión y afecta negativamente al desarrollo motor del niño.(98,99). Por lo tanto
la ingestión de bebidas alcohólicas debe de ser minimizada y limitada a alguna toma ocasional
que no sobrepase los 0.5 g de alcohol por kg de peso, que para una madre de 60 kg es
aproximadamente 56 gr de licor, 204 gr de vino o 2 cervezas.(100) El que la madre fume no es
una contarraindicación absoluta para la LM pero debe de ser firmemente desaconsejado, porque
se asocia a un aumento de la incidencia de alergias respiratorias(102) y de SMSI.(103) Debe
evitarse fumar en presencia de los niños para reducir los efectos nocivos de la inhalación pasiva
del humo del tabaco.(104) El fumar es también un factor de riesgo para la menor producción de
leche y para la menor ganancia de peso. (105,106)
DIETA MATERNA
Las madres lactantes bien nutridas necesitan entre 450 y 500 kcal/día que se pueden conseguir
con un aumento moderado en una dieta habitual equilibrada.(107-109) Aunque las referencias de
ingesta dietética para las madres lactantes son similares o mayores que durante el embarazo,no
hay recomendaciones rutinarias para suplementación materna durante la LM.(108,109,110)
Muchos clínicos recomiendan continuar con los suplementos vitamínicos prenatales durante el
amamantamiento.(109)
La dieta de la madre debe incluir un ingreso medio de 200-300 mg de acidos grasos
poliinsaturados de cadena larga omega-3 (docosahexanoico (ADH))para garantizar la
concentración suficiente de ADH preformado en la leche.(111,112) El consumo de 1 o 2 raciones
de pescado (ej: arenque, atún enlatado, salmón) por semana cubre esta necesidad. En cuanto a la
preocupación por el riesgo de una posible ingesta de excesivo mercurio u otros contaminantes
este se ve compensado por los beneficios neuroconductuales de un ingreso adecuado de ADH y
puede ser minimizado evitando la ingesta de peces predadores (ej: lucio, marlín, caballa,
lofolátilo, pez espada).(113) La madres malnutridas o con dietas veganas pueden requerir
suplementos tanto de ADH como de vitaminas.
MEDICACIONES MATERNAS
Para las recomendaciones acerca de la LM en situaciones en las que la madre está siendo
sometida tanto a procedimientos diagnósticos como a tratamientos farmacológicos deben
compararse los beneficios del amamantamiento para la madre y el hijo con el posible riesgo de la
exposición del niño a la droga. Hay sólo un pequeño número de fármacos que están
contraindicados y, habitualmente, pueden sustituirse por fármacos alternativos. La más
completa y actualizada fuente de información acerca de la seguridad de los fármacos en el
amamantamiento es LactMed, accesible a través de Internet y publicada por la Librería
Nacional de Medicina/Institutos Nacionales de Salud.(114) Una próxima declaración oficial de la
AAP sobre el paso de drogas y otros productos químicos a la leche humana proporcionará
recomendaciones adicionales, con especial hincapié en los fármacos psicotropos, productos
herbarios, galactogogos, narcóticos y analgésicos.(115) En general, la LM está contraindicada
cuando las madres toman las siguientes clases de medicamentos: anfetaminas, quimioterápicos,
ergotamínicos y estatinas.
Hay una amplia variedad de agentes psicotrópicos para los que no hay suficientes datos
farmacológicos en relación con los niveles que alcanzan en la leche humana y/o en la sangre de
las madres que los toman. Además falta información acerca de los efectos neuroconductuales
de estos fármacos a largo plazo en los lactantes expuestos a ellos en la edad temprana. En una
reciente y exhaustiva revisión de 96 psicotropos disponibles, sólo se encontró información
farmacológica y clínica aprovechable en 62 (65%) de ellos.(116) Solamente en 19 había datos
adecuados que permitiesen definir un protocolo de seguridad y por tanto determinar su
compatibilidad con el amamantamiento. Entre los agentes considerados menos pr oblemáticos
estaban los antidepresivos tricíclicos amitriptilina y clomipramina y los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina paroxetina y sertralina.
La Comisión Nuclear Reguladora Estadounidense proporciona guías pormenorizadas acerca de la
duración de la interrupción temporal de la LM después de la exposición materna a compuestos
radiactivos diagnósticos.(117-119)
Debe de tenerse una precaución particular en el seguimiento de la LM en niños con deficiencia
de glucosa-6-fosfato deshidrogenada. La madre debe de evitar las habas, la nitrofurantoína, la
primaquina y la fenazopirina para disminuir el riesgo de hemólisia en el lactante.(120)
Hay una magnífica página web en español de fármacos y lactancia que, además, ofrece enlaces con las fuentes referidas
más arriba: www.e-lactancia.org (nota del traductor)
RUTINAS HOSPITALARIAS
La Sección de Lactancia y Pediatría Perinatal ha publicado el Documento de Políticas para el
Modelo Hospitalario de Lactancia Materna (Sample Hospital Breastfeeding Policy) que está
disponible en la página web Seguros y Saludables desde el Principio (Safe and Healthy
Beginnings) de la AAP.(3,5) Este modelo está basado en las recomendaciones detalladas de la
previa declaración de la AAP sobre la LM de 2005 (Breastfeeding and the Use of Human
Milk)(1) así como en los principios de la OMS/UNICEF de 1991 “Diez pasos para una Lactancia
Materna Satisfactoria” (Tabla 4)(121) y proporciona un modelo para desarrollar una política
hospitalaria uniforme en la promoción del amamantamiento.(122) En especial insiste en
modificar o suspender las normas hospitalarias perjudiciales que interfieren con el contacto
precoz piel con piel, que ofrecen agua, suero glucosado o fórmula comercial sin indicación
médica, que restringen el tiempo que el lactante puede estar con su madre, que limitan la
duración del amamantamiento o que promueven el uso incondicional del chupete.
En 2009 la AAP refrendó el programa de los 10 pasos (Tabla 4). El cumplimiento de estos 10
pasos ha demostrado incrementar las tasas de inicio, duración y exclusividad de la LM.(122,123)
La puesta en práctica de las siguientes 5 prácticas hospitalarias han probado incrementar la
duración de la LM, independientemente de la clase socioeconómica: amamantamiento en la
primera hora posparto, LM exclusiva, alojamiento conjunto, evitar los chupetes y recibir un
número de teléfono para apoyo tras el alta hospitalaria.(124)
Tabla 4: OMS/UNICEF Diez pasos para una lactancia materna satisfactoria
1. Tener una política por escrito sobre la lactancia, que se comunique rutinariamente a todo el
personal responsable del cuidado de la salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud en las técnicas necesarias para llevar a cabo esta
política.
3. Informar a todas las mujeres embarazadas sobre los beneficios y manejo de la lactancia.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera hora después del nacimiento.
5. Mostrar a las madres cómo se amamanta y cómo se mantiene la lactancia aunque estén
separadas de sus niños.
6. No suministrar a los recién nacidos alimentos o bebidas diferentes a la leche materna, a
menos que estén indicados médicamente.
7. Practicar alojamiento conjunto (permitir que las madres y los niños permanezcan en la
misma habitación) durante las 24 horas del día.
8. Fomentar la lactancia a libre demanda.
9. No suministrar tetinas o chupetes a aquellos niños que están siendo amamantandos. (a)
10. Promover la formación de grupos de apoyo a la lactancia y referir a las madres a estos
grupos cuando salgan del hospital.
(a) La AAP no apoya una prohibición completa de los chupetes por su papel en la reducción del riesgo de SMSI y su
beneficio analgésico durante los procedimientos dolorosos cuando el amamantamiento no puede proporcionar la
analgesia. El uso del chupete durante la estancia hospitalaria en el periodo neonatal debe ser limitado a
indicaciones médicas precisas tales como reducción del dolor y calmante en un niño expuesto a estupefacientes,
por ejemplo. Las madres de lactantes amamantados términos sanos deben ser instruidas en demorar el uso del
chupete hasta que la LM está bien establecida normalmente sobre las 3 o 4 semanas de vida.
El comité de Seguimiento Nacional de Prácticas Maternas en Cuidados y Nutrición Infantil de
los CDC (CDC National Survey of Maternity Practices in Infant Nutrition and Care) ha evaluado
las practicas de lactancia en más del 80% de los hospitales estadounidenses y ha constatado
que la puntuación media de cumplimiento de los 10 pasos es sólo del 65%.(34,125) En el 58% de
ellos se aconsejaba, erróneamente, a las madres limitar el amamantamiento a un periodo de
tiempo determinado, y en el 41% se proporcionaban chupetes a la mayoría de los recién nacidos;
ambas prácticas han demostrado disminuir las tasas de amamantamiento y su duración.(126) El
seguimiento ha comprobado que en el 30% de todas las maternidades más de la mitad de los
recién nacidos reciben suplementos con fórmula comercial, una práctica asociada con menor
duración de la LM y menor exclusividad.(34,125) Como se ha referido en la sección de
beneficios esta suplementación temprana puede afectar a la morbilidad en esta población. El
seguimiento también ha denunciado que en el 66% de los hospitales estudiados, al alta se
entregan a las madres lactantes paquetes conteniendo fórmula comercial, una práctica que está
comprobado que afecta negativamente a la exclusividad y duración de la LM.(127) Algunas
maternidades tienen normas de prácticas hospitalarias (14%) y apoyan la LM tras el alta (27%).
Solamente el 37% de los centros lleva a cabo más de 5 pasos y sólo el 3.5% cumple 9 o 10
pasos.(34)
Hay, por tanto, una clara necesidad de un gran cambio conceptual en la organización de los
servicios hospitalarios que se ocupan de la díada madre-hijo (Tabla 5) Esto exige que las
prácticas y las rutinas médicas y de enfermería se ajusten al principio de que el
amamantamiento debe comenzar dentro de la primera hora tras el nacimiento (incluidos los
nacimientos mediante cesárea) y que los lactantes deben estar continuamente accesibles a su
madre en alojamiento conjunto, medida que facilita el acceso permanente a la alimentación a
demanda para los lactantes sanos. El personal debe estar formado no sólo respecto a la
actualización de conocimientos y técnicas de apoyo al amamantamiento sino, también, ser
consciente de la necesidad de un cambio de actitudes y erradicar creencias infundadas acerca
de la supuesta equivalencia entre la LM y la alimentación con fórmula. Se debe hacer hincapié en
los numerosos beneficios de la LM. La importancia de abordar el tema del impacto de las
prácticas y políticas hospitalarias en los resultados del amamantamiento es puesto de relieve
por la decisión de la Comisión Conjunta de adoptar la tasa de LME como una medida central de
los cuidados perinatales.(127) Como tal, la tasa de LME durante la estancia hospitalaria ha sido
confirmada como una variable crucial para medir la calidad de cuidados proporcionados por los
servicios médicos.
Uso del chupete
Teniendo en cuenta la documentación acerca de que el uso temprano del chupete puede
asociarse con menor consecución de amamantamiento, este uso en el periodo neonatal debe
restringirse a situaciones médicas concretas.(128) Estas incluyen: uso para alivio del dolor,
como agente calmante o como parte de un programa estructurado de mejora de la función oral
motora. Puesto que el uso del chupete se ha asociado con una reducción de la incidencia de
SMSI, las madres de niños términos sanos deben ser instruidas para utilizar el chupete durante
los periodos de sueño cuando la LM está bien establecida, aproximadmente a las 3-4 semanas de
vida.(129-131)
Suplementos de vitaminas y minerales
Debe administrarse una dosis IM de vitamina K (fitomenadiona) de 0.5-1 mg a todos los
neonatos para reducir el riesgo de enfermedad hemorrágica del recién nacido.(132) Se
recomienda retrasar la administración hasta después de la primera toma de pecho, pero no más
de 6 horas. Se desaconseja una sóla dosis de vitamina K oral porque su absorción es variable y
puede no proporcionar suficiente cantidad de depósito en los lactantes amamantados.(132)
La deficiencia/insuficiencia de vitamina D y el raquitismo han aumentado en todos los lactantes
como consecuencia de la menor exposición solar secundaria a los cambios de estilo de vida,
formas de vestir y uso de cremas protectoras solares. Para mantener un nivel sérico adecuado
de vitamina D todos los lactantes amamantados deben recibir de forma rutinaria 400 UI de
vitamina D por día a partir del alta hospitalaria.(133)
No deben administrarse suplementos de flúor durante los primeros 6 meses. Desde los 6 meses
hasta los 3 años estos suplementos deben limitarse a los niños que residen en comunidades con
una concentración de flúor en el agua < 0.3 ppm.(134) La alimentación complementaria rica en
hierro y zinc debe introducirse sobre los 6 meses. La suplementación oral con gotas de hierro
después de los 6 meses puede ser necesaria para apuntalar las reservas de hierro.
Los lactantes prematuros deben recibir tanto un preparado multivitamínico como un suplemento
de hierro hasta que ingieran una dieta variada y completa y su crecimiento y estado
hematológico se hayan normalizado.
Tabla 5 Recomendaciones para el manejo del amamantamiento en lactantes términos sanos
1. LM exclusiva durante 6 meses
Preferentemente amamantamiento; alternativamente LM extraída o LH de donante.
Continuar con la LM durante el 1º año y más adelante tanto como deseen la madre y el
hijo
La alimentación complementaria rica en hierro y otros micronutrientes debe ser
introducida sobre los 6 meses.
2. Las prácticas y políticas perinatales que favorezcan la iniciación y el mantenimiento de la
LM deben ser compatibles con las normas de la AAP y del Modelo de Prácticas
Hospitalarias de la Academia de Lactancia Materna (Academy of Breastfeeding Medicine
Model Hospital Policy) incluyendo:
El contacto íntimo piel con piel con las madres inmediatamente tras el parto y hasta
haber realizado el 1º amamantamiento debe ser promovido y llevado a cabo durante todo
el periodo posparto.
Retrasar los procedimientos rutinarios (peso, medida, baño, test sanguíneos vacunas y
profilaxis ocular) hasta que la 1ª toma haya tenido lugar.
Retrasar la administración de la vitamina K IM hasta que la 1ª toma haya tenido lugar
pero antes de las 6 horas de vida.
Asegurar de 8 a 12 tomas de pecho cada 24 horas.
Asegurar la valoración correcta y documentada del amamantamiento por profesionales
sanitarios capacitados (incluyendo posición, agarre, transferencia de leche, exploración)
como mínimo una vez por cada turno de enfermería.
No ofrecer suplementos (agua, suero glucosado, fórmula comercial u otros líquidos) a los
lactantes amamantados salvo que esté médicamente indicado, siguiendo estándares de
guías clínicas basadas en la evidencia para el manejo de hiperbilirrubinemia e
hipoglucemia.
Evitar el uso de chupetes en el periodo posparto.
Iniciar la administración diaria de vitamina D (400 UI) al alta.
3. Todos los lactantes amamantados deben ser vistos por un pediatra a los 3-5 días de vida
entre 48-72 horas tras el alta hospitalaria.
Evaluar la hidratación (patrones de eliminación de orina y heces)
Valorar la pérdida de peso (no debe ser mayor del 7% desde el nacimiento y no debe
prolongarse más allá del 5º día: evaluar la alimentación y considerar un seguimiento más
estrecho).
Hablar de los temas madre/hijo.
Observar la toma.
4. La madre y el hijo deben dormir próximos el uno del otro para facilitar el amamantamiento.
5. El chupete debe ofrecerse, mientras el niño duerme boca arriba no antes de las 3-4
semanas, y cuando la LM está bien establecida.
CRECIMIENTO
Los patrones de crecimiento de los lactantes términos sanos difieren de las curvas de
referencia de los CDC que estaban basados fundamentalmente en niños no amamantados. Las
gráficas multicéntricas de la OMS están basadas en una combinación de datos longitudinales
desde el nacimiento hasta los 24 meses de niños sanos amamantados con datos transversales de
los mismos niños desde los 2 a los 5 años de 6 distintas áreas geográficas (Brasil, Ghana, India,
Noruega, Omán y USA).(135) Por tanto las curvas de la OMS son “estándares” y son el modelo
normativo para el crecimiento y desarrollo independientemente de la etnia o del origen
geográfico de los niños.(136) El uso de las gráficas de la OMS para los primeros 2 años de vida
permite mayor precisión en el control del peso y la talla por edad y, en comparación con el uso
de las curvas de los CDC, se obtienen datos más exactos acerca de las tasas de desnutrición y
de baja estatura (menores) y de las de sobrepeso (mayores). Además, las gráficas del
crecimiento desde el nacimiento a los 6 meses están disponibles de forma ampliada lo que
permite monitorizar la trayectoria del peso. Por lo tanto las gráficas de la OMS son la mejor
guía para la evaluación de los resultados de la lactancia puesto que minimizan las apreciaciones
clínicas erróneas acerca de la insuficiencia de la LM e identifican de forma más precisa y rápida
el sobrepeso y la obesidad infantil. Desde septiembre de 2010 los CDC con la conformidad de la
AAP recomiendan el uso de las gráficas de la OMS para los niños menores de 24
meses.(137,138)
PAPEL DEL PEDIATRA
Los pediatras juegan un papel crucial en su práctica individual, en la comunidad y en la sociedad
en general, para ejercer como defensores y protectores del amamantamiento exitoso (Tabla 6)
(139) . A pesar de esta crítica tarea, los estudios han mostrado falta de preparación,
desconocimiento y actitudes débiles con respecto a la puesta en práctica del
amamantamiento.(140) La página web de la AAP(141) proporciona abundante material y fuentes
acerca de la LM para ayudar y apoyar a los pediatras en su crítico papel como abogados del
bienestar de los lactantes. Entre ellas figura “Seguridad y Salud, Principios y herramientas”
(Safe and Healthy Beginnings toolkit)(5) que incluye recursos para la promoción de la LM en las
consultas pediátricas atareadas, una guía de bolsillo para facilitar la prestación, sugerencias
prácticas para el triage telefónico de las preocupaciones maternas acerca de la LM e
información respecto al apoyo empresarial a la LM en el lugar de trabajo. Los protocolos
basados en la evidencia de organizaciones tales como la Academia Médica de Lactancia Materna
proporcionan guías para el manejo de temas específicos, incluyendo recomendaciones para el
amamantamiento frecuente y sin restricciones a fin de minimizar la hiperbilirrubinemia y la
hipoglucemia.(4,142,143) El papel decisivo que juegan los pediatras es recalcado por la
recomendación de la visita de salud a los 3-5 días de vida, entre las 48-72 horas tras el alta
hospitalaria, para la promoción de prácticas que eviten la suplementación no indicada
médicamente con fórmulas infantiles comerciales.(144)
Los pediatras también deben ejercer como defensores y educadores en la LM y no limitarse a
delegar este papel en otros trabajadores o en voluntarios no médicos. La comunicación con las
familias que amamantan es una prioridad médica recomendada con fervor por el personal
pediátrico que se ocupa de asistir a las madres en las primeras semanas posparto. Para ayudar
en la educación de futuros médicos, la AAP recomienda utilizar el, basado en la evidencia,
Currículo de Amamantamiento para Residentes (Breastfeeding Residency Currículum)(4) que ha
demostrado que mejora los conocimientos, la confianza, las pautas prácticas y las tasas de
amamantamiento. Los pediatras deben también tomar la iniciativa en promover que sus
hospitales proporcionen apoyo adecuado y facilidades para las empleadas que decidan continuar
amamantando.
Tabla 6 Papel del pediatra
1. Promover el amamantamiento como la norma para la alimentación del lactante.
2. Adquirir conocimientos en los principios y en el manejo de la lactancia y el amamantamiento.
3. Desarrollar las habilidades necesarias para valorar la idoneidad del amamantamiento.
4. Apoyar la formación y la educación de estudiantes, residentes y médicos postgraduados.
5. Promover políticas hospitalarias que sean compatibles con la AAP, con el Modelo Médico de
Política Hospitalaria de la Academia de Lactancia (Academy of Breastfeeding Medicine
Model Hospital Policy) y con la OMS/UNICEF “Diez pasos para una lactancia materna
satisfactoria”
6. Colaborar con la colectividad obstétrica a fin de desarrollar un óptimo programa de apoyo a
la LM.
7. Coordinarse con los profesionales de la salud basada en la comunidad y con los consultores
certificados de lactancia para asegurar un apoyo al amamantamiento uniforme e integral.
ARGUMENTO COMERCIAL A FAVOR DE LA LM
(BUSINESS CASE FOR BREAST FEEDING)
Un lugar de trabajo amable y respetuoso con la madre y el hijo proporciona beneficios a los
empleadores, incluyendo una reducción de gastos en seguros médicos, menor absentismo de los
empleados, menor movimiento de personal y una mejora de la moral y la productividad de los
empleados.(145,146). Se ha calculado la rentabilidad de la inversión: por cada dólar invertido en
el desarrollo y soporte de un programa de apoyo a la LM (incluyendo un lugar que garantice la
privacidad para la extracción de la LM, disponibilidad de refrigeración, instalaciones para lavado
de manos y tiempo adecuado de descanso para la madre) hay un rendimiento de 2 a 3
dólares.(147) La Agencia de Salud Materna e Infantil de Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos (The Maternal and Child Health Bureau of the US Department
of Health and Human Services) con el apoyo de la Oficina de Salud de las Mujeres (Office of
Women’s Health) ha desarrollado un programa “Argumento Comercial a favor de la Lactancia”
(“The Business Case for Breastfeeding”), que proporciona detalles de los beneficios económicos
para el empleador e instrumentos para el desarrollo de dichos programas.(148) La Ley de
Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care
Act) aprobada por el Congreso en marzo de 2010 ordena que los empleadores proporcionen
“pausas de tiempo razonables” para las madres lactantes y zonas privadas (no cuartos de baño)
para la extracción de la leche durante la jornada de trabajo.(149) El establecimiento de estas
iniciativas como la norma en el entorno laboral estimulará a las madres en el objetivo de
suministrar LM exclusiva en el periodo posparto inmediato.
CONCLUSIONES
La investigación y la clínica en los últimos 5 años, desde la publicación de la última declaración
de la AAP, han reforzado la conclusión de que el amamantamiento y el uso de LH confieren
beneficios nutricionales y no nutricionales únicos para el lactante y la madre y, a su vez, mejora
la salud del lactante, el niño y el adulto así como el crecimiento y desarrollo infantil. Estudios
basados en la evidencia, publicados recientemente, han confirmado y cuantificado los riesgos
del no amamantamiento. Así pues, la alimentación de los lactantes no debe ser considerada como
una elección de estilo de vida sino, más bien, como una cuestión básica de salud. Por ello, el papel
del pediatra en la defensa y el apoyo adecuado al amamantamiento es esencial y vital para la
consecución de este preferente objetivo de salud pública.
AUTORES PRINCIPALES
Arthur I. Eidelman, M
Richard J. Schanler, MD
SECION DE LACTANCIA COMITÉ EJECUTIVO, 2011–2012
Margreete Johnston, MD
Susan Landers, MD
Larry Noble, MD
Kinga Szucs, MD
Laura Viehmann, MD
MIEMBROS ANTERIORES DEL COMITÉ EJECUTIVO
Lori Feldman-Winter, MD
Ruth Lawrence, MD
STAFF
Sunnah Kim, MS
Ngozi Onyema, MP
Traducción de Agustín Rollán
Pediatra en el valle del Pas
Marzo-2012
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