alteraciones femororrotulianas

Retináculo lateral,vasto lateraly bandeleta iliotibial

Retináculo medialy vasto medial

Cuádriceps

Tendónrotuliano

Cuando nos referimos a las alteraciones rotulianas, existe ciertaconfusión. En muchas ocasiones el concepto de condromala-

cia, condritis o condropatía sólo define un estado clínico dolorosopor alteración macroscópica del cartílago, pero en ocasiones el do-lor rotuliano existe sin una verdadera afección macroscópica carti-laginosa. Por ello debemos buscar siempre la causa real que provo-ca la sintomatología con un deterioro del cartílago rotuliano.

ANATOMÍA FUNCIONAL

El aparato extensor de la rodilla está compuesto por la asociaciónde estructuras musculares, tendinosas y óseas, encaminadas a for-mar un complejo funcional de estabilización de la rodilla: trócleafemoral, patela, musculatura cuadricipital, tendón del cuádriceps,tendón rotuliano, alerón rotuliano medial (retináculo medial, vastomedial), alerón rotuliano lateral (retináculo lateral, vasto lateral,fascia lata) (fig. 1A).

La patela es un auténtico hueso sesamoideo incluido dentro delaparato extensor, con una forma triangular, con una carilla externamás ancha que la interna, y con un carilla interna asimétrica adya-cente a las anteriores, denominada odd facet (fig. 1B).

El cóndilo femoral lateral tiene mayor altura que el medial y apor-ta un papel estabilizador pasivo a la tendencia natural del desplaza-miento lateral de la rótula. El tendón rotuliano y el tendón cuadricipi-tal confluyen sobre la rótula con un ángulo de seno externo de 170º,lo que condiciona el desplazamiento lateral de la patela, oponiéndoseal desplazamiento los alerones rotulianos mediales y laterales.

El vasto externo es el vector más importante de subluxación. Elvasto medial se horizontaliza distalmente hasta formar el vastooblicuo medio con entidad propia. Estos dos componentes muscu-lares van antagonizando su acción a medida que la rodilla se flexio-na (fig. 1C).

INTERROGATORIO DEL PACIENTE

Es fundamental para el diagnóstico. Cabe considerar el carácterhereditario del problema de la rodilla, el dolor bilateral, la inestabi-lidad desde la infancia y, principalmente, la dificultad y existenciade dolor en el desplazamiento sobre las escaleras. Los síntomasprinceps son el dolor y los resaltes en la cara anterior con sensacio-nes de fallo.

Habitualmente se considera que el dolor al subir y bajar escale-ras refleja la existencia de un síndrome femororrotuliano. El dolorinterno al subir escaleras debe relacionarse siempre con una afec-ción femororrotuliana, pero el mismo dolor al bajarlas debe consi-derarse más orientativo de alteraciones femorotibiales o de tendi-nopatía anserina. Respecto al compartimiento lateral, el dolor alsubirlas siempre es femororrotuliano y, al bajarlas, puede ser tantofemororrotuliano como femorotibial.

Alteraciones femororrotulianasJ. Borrell Pedrósa y J. Puigdellívol Grifellb

aJefe de Servicios Médicos. bServicios Médicos F.C. Barcelona. Departamento de COT. Centre Hospitalari i Unitat Coronaria de Manresa.

La existencia de síntomas compatibles con afección de las es-tructuras meniscales pueden asociarse (30%) a alteraciones femo-rorrotulianas.

El relato de sensación de fallo articular o inestabilidad subjetivanormalmente es producida por una inhibición refleja del tono cua-dricipital con una pérdida del control de la flexión de la rodilla.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

Inspección

El mejor método de detectar el desplazamiento de la rótula, muypor encima de las técnicas radiológicas existentes, consiste en la

T E M A M O N O G R Á F I C OPATOLOGÍA DEGENERATIVA DE LA RODILLA

A: Dibujo ap. extensor tif. (tomado de Insall). B: dibujo oddfacet.(Tomada de JM Vilarrubias. Patología del aparato extensor de larodilla). C: VMO (Tomada de JM Vilarrubias. Patología del apara-to extensor de la rodilla).

Figura 1

VMO

VMO

A

B

C

evaluación clínica. Es importante iniciar la exploración valorandolas características de la extremidad inferior, mediante el morfotipodel paciente.

La inspección consistirá inicialmente en valorar al paciente des-calzo con las piernas descubiertas y los pies juntos en bipedesta-ción y posteriormente con los talones juntos en rotación externacon un ángulo de 15º para valoración.

1. En condiciones normales, las rótulas siguen una dirección di-vergente (aproximadamente 7º) respecto al eje normal.

2. El ángulo Q, de apertura externa, está determinado por la in-tersección en el centro de la patela de una línea trazada en la espi-na ilíaca anterosuperior, y otra trazada desde la tuberosidad tibialanterior (TTA) (fig. 2).

3. Del morfotipo rotacional (fig. 3):– En el plano frontal: genu varo, genu valgo.– En el plano sagital: genu recurvatum, genu flexum.– En el plano horizontal, la alteración torsional de los miembros

inferiores, considerando:• Anteversión femoral aumentada en la cadera, con una marcha

en rotación interna de rodillas y pies. En ocasiones la anteversión fe-moral puede ser más acentuada en una cadera, provocando un ade-lantamiento de la hemipelvis con ascenso de la misma, produciendouna dismetría de extremidades y la consecuente escoliosis adaptativa.

• Retroversión femoral en la cadera, con marcha en rotación ex-terna y eversión de los pies.

• Torsión tibial interna aumentada, con una marcha con las ro-dillas en posición frontal y la punta de los dedos hacia dentro.

• Hipertorsión tibial externa, frecuentemente asociada a la ante-versión femoral, constituyendo un factor de inestabilidad rotulianadebido al aumento del ángulo Q.

– Un estrabismo convergente indicaría anteversión femoral otorsión tibial interna exagerada (fig. 4).

– Un estrabismo divergente indicaría basculación externa de lasrótulas en extensión.

Palpación

Se realizará una palpación sistemática de todo el entorno de la ro-dilla, con el objetivo de detectar y definir cualquier relieve anor-mal (higromas, exóstosis, lipomas, etc.).

Colocaremos una mano encima de la rótula y realizaremos el re-corrido articular para percibir los crujidos anormales que, si sondolorosos, nos pueden indicar el nivel lesional. La existencia de re-saltes puede tener un origen en la existencia de una plica sinovialmedial o condromalacia rotuliana.

Cuando realizamos en extensión la palpación, nos proporcionaráinformación sobre la existencia de derrame articular con la manio-bra del chasquido rotuliano; a su vez, nos permitirá también la rea-lización de maniobras de subluxación rotuliana interna y externa

Alteraciones femororrotulianasJ. Borrell Pedrós y J. Puigdellívol Grifell


Angulo Q. tif (Tomadade Insall).

Figura 2

Morfotipos. A) normo eje, B) genu varo, C) genu valgo, D) genu recurvatum, E) genu flexum (tomada deJM Vilarrubias. Patología del aparato extensor de la rodilla).

Figura 3

C EDA B

Estrabismo convergente rotuliano. Anteversión femoral foto. tif(Tomada de JM Vilarrubias. Patología del aparato extensor de larodilla)

Figura 4

para presionar con fuerza cada una de las facetas rotulianas y valo-rar el estado del cartílago articular.

El placaje rotuliano consistirá en la presión con ambas manossobre la rótula. La presencia de dolor nos orientará un origen óseosubcondral por cambios de presión de las microfracturas trabecu-lares rotulianas.

Realizaremos maniobras de desplazamiento transversal para te-ner clara la estabilidad rotuliana, una hipermovilidad puede serorientativa de inestabilidad, patela alta o displasia del cóndilo ex-terno asociadas a patela plana. En cambio, una disminución de lamovilidad es más indicativa de patela baja. Valoraremos si el alerónexterno está retraído y si es doloroso. Un desplazamiento en senti-do longitudinal también nos permite detectar el estado del cartíla-go articular.

En pacientes que sufren episodios de luxación recidivante derótula es característico hallar el signo de la “aprensión” de Smillie,consistente en un desplazamiento lateral de la patela y automática-mente el paciente coge las manos del explorador para que no subluxe la rótula porque les reproduce los síntomas desagradablesde la luxación.

La aplicación de maniobras de extensión contrariada irán enca-minadas a provocar una hiperpresión rotuliana con el objetivo dereproducir el estímulo doloroso. La más clásica es la de Zöhler (fig.5), que consiste en la aplicación de los dedos pulgar e índice delexaminador sobre el polo superior de la rótula con el objetivo desujetarla, teniendo la rodilla en extensión y rotación neutra y solici-tando al paciente una contracción brusca del cuádriceps que pro-voca un dolor agudo e intenso.

La deformidad en bayoneta de Trillat (fig. 6) es la traduccióndel ángulo Q de los anglosajones. Decimos que el signo es positivosi con la pierna estirada y la rótula bien centrada en la tróclea fe-moral tiramos una línea imaginaria en sentido craneocaudal para-lela al borde externo de la rótula y la TTA queda en la línea o másbien externa. Decimos que el signo es negativo si la TTA quedadentro. Se determina con la palpación del tendón rotuliano desdeel polo inferior de la patela hasta su inserción en la TTA, solicitan-do contracciones isométricas del cuádriceps y colocando los dedosdel explorador en la patela y en la TTA.

La desalineación rotuliana se debe diagnosticar con la rodillaflexionada 15º, con el explorador situado a los pies del paciente yde frente al mismo, observando una deformidad en bayoneta fisio-lógica. Si a los 30º de flexión y rotación neutra de la rodilla no serecentra la rótula, estamos probablemente ante una desalineacióndel aparato extensor. La realización de tests dinámicos activos pue-de ser útil como en el caso de patela alta o alteraciones trocleares.La alineación de la cresta rotuliana con la tróclea femoral se valorapidiendo al paciente que flexione la rodilla desde la extensión, co-locando el dedo del cirujano en la punta inferior de la rótula y des-plazándola hacia arriba al mismo tiempo que el paciente flexiona,se produce un resalte a partir de los primeros 10º de flexión. Si estamaniobra es dolorosa, nos orientará acerca del origen de la lesióncartilaginosa rotuliana o troclear.

A escala muscular, debemos valorar activa y pasivamente su ac-ción. Se valorará el arco de movilidad pasiva y activamente. La pa-tela se fija en hiperextensión máxima. Durante su trayecto articularel contacto de la patela sobre la tróclea femoral varía de forma queel tercio inferior de la patela se apoya en la tróclea cuando la rodi-lla se halla a 30º de flexión, el tercio medio contacta a 60º de fle-xión y el tercio superior a los 90º de flexión. La existencia de atro-fias musculares, y más en el vasto interno, es orientativa de patolo-gía femoropatelar. Un causa de inestabilidad rotuliana es ladisplasia del vasto oblicuo medial. La rigidez de los isquiotibialeses una de las causas más importantes de sufrimiento rotuliano y se

evalúa con el paciente en decúbito supino levantando la pierna conla rodilla en extensión y el pie a 90º de flexión. Decimos que soncortos o tiran si no se sobrepasa los 80º sin que se empiece a doblarla rodilla.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

Radiografía simple

Es imprescindible y, en la mayoría de ocasiones, suficiente parallegar al diagnóstico definitivo junto con una correcta exploraciónclínica, un buen estudio radiológico con las siguientes proyeccio-nes (fig. 7):

– Anteroposterior en carga bipodal.– Perfil estricto a 30° de flexión.– Axial ambas rótulas a 30° de flexión. – Axiales ambas rótulas a 20° de flexión. – Perfil en carga con hiperextensión rotuliana.



Maniobras exploratorias rotulianas. A) cepillo rotuliano,B) ma-niobra de Zöhler, C) test de la aprensión.

Figura 5

Desplazamiento lateral: aprensión

A

B

C

Deformidad en bayoneta de Trillat.Figura 6

Proyección anteroposteriorLa realización con una placa de 30 × 120 (telerradiografía) nos per-mitirá definir con exactitud el eje de la extremidad inferior valo-rando el valguismo y varismo. En condiciones normales el valgo fisiológico es de 6 a 7º.

Proyecciones de perfil

Esta proyección fue puesta de relieve por Maldague y Malgaigne.Es necesario obtener radiografías con una superposición de la par-te posterior de los dos cóndilos femorales, para confirmar la preci-sión radiológica del perfil.

El signo de Maldague consiste en valorar la forma que presentala rótula en la proyección de perfil en rodillas normales. Cuandopresenta cierta inclinación (subluxación) adopta unas característi-cas determinadas con un estadio final de inclinación que se corres-ponde con la imagen característica del “balón de rugby” (fig. 8).

Perfil estricto a 30º de flexión

Nos ofrecerá información básicamente sobre la posición de la pa-tela (alta, baja o equilibrada), la báscula externa rotuliana y la mor-fología de la tróclea femoral. Existen diferentes índices de medi-ción de la posición rotuliana (Insall y Salvati, Blackburne y Peel,etc.), siendo el más utilizado por nosotros el de Caton Deschamps(AT/AP = 1). El signo del cruce fue descrito por Dejour, siendopatognomónico cuando es positivo el de las trócleas displásicas. Esel punto donde se cruzan las dos líneas del fondo de la tróclea, in-dicando que en este punto la tróclea no tiene ninguna profun-didad.

Perfil en carga con hiperextensión

Permite valorar el grado de recurvatum con el cuádriceps en con-tracción máxima. También nos permite saber la altura de la rótularespecto a su posición y la importancia de su desplazamiento. Fi-nalmente, nos permitirá valorar también con esta proyección elsigno del cruce de Dejour. Algunos autores sólo solicitan esta úni-ca proyección radiológica para completar el diagnóstico clínico rea-lizado.

Proyección axial de ambas rótulas

Las radiografías axiales tienen valor en cuanto nos muestran a 30ºla zona inferior de la rótula, a 60º la zona media y a 90º la zona pro-ximal. Se suelen realizar a 30º de flexión con dos proyecciones enrotación neutra o rotación externa de los pies. Menos valor tienenlas de 60 y 90º, ya que a partir de 30º en flexión todas las rótulasque no estén afectadas de alteraciones muy acusadas se recentranen el surco troclear.

– Axiales a 30º. La realización de axiales a 30º nos ayudará a va-lorar la situación de la rótula en la tróclea. Podemos medir el ángu-lo troclear para valorar la displasia troclear.

– Axiales a 20º. Nos permite también valorar la congruencia fe-moropatelar mediante el ángulo lateral femoropatelar de Laurin.En condiciones normales estará abierto lateralmente. Una altera-ción del ángulo traduciría una congruencia femoropatelar anormal.

Tomografía computarizada

Nos permite estudiar de una manera precisa las diferentes torsio-nes y rotaciones de los componentes de la extremidad inferior. Ha-remos referencia principalmente a los siguientes (fig. 9).

– Ángulo de anteversión femoral: formado por el ángulo delcuello femoral-eje bicondíleo posterior. En condiciones normalessuele ser de 18,9º.

– Ángulo de torsión tibial externa: formado por el ángulo condi-lomalelolar, con una media en la población normal de 41,2º.



Perfil a 30 ° con valoración de los diferentes grados de bascula-ción rotuliana, con el estadio final en forma de “balón derugby”. Rxs balon de rugby pelota. (Tomada de Insall.)

Figura 8

Proyecciones radiológicas de perfil. a) perfil 30 °C, con Índice deCaton Deschamps para medición altura de la parela (AT/AP = 1;rótula alta = > 1,2; rótula baja = > 0,8), b) perfil a 30 °estandar,c) perfil con apoyo monopodal en hiperextensión Rxs perfil, índi-ce CD, hiperextensión. tif., d) axial a 30° y axial a 20° de Laurincon ángulo abierto lateralmente axiales 30°, 20° con letras.

Figura 7

– Distancia TA-GT: es la medición de entre dos puntos trazadosdesde la garganta troclear y la tuberosidad anterior tibial, con res-pecto a la línea bicondílea posterior. Su valor normal medio es de11 mm. Se considera patológico mayor de 15 mm, y representa laimplantación externa de la TTA.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

Se utilizan el isótopo radiactivo tecnecio 99 metaestable. Las imáge-nes hipercaptantes representan un proceso que aumenta el recambioóseo. Es una técnica muy sensible con poca especificidad (fig. 10).

RESONANCIA MAGNÉTICA

No es una técnica de primera elección en las alteraciones femo-rorrotulianas. Su utilidad irá encaminada a la valoración del estadodel cartílago y hueso subcondral mediante imágenes potenciadasen T2. Handelberg et al propusieron una clasificación de lesionescondrales desde el estadio I que corresponden a la fase de edemavisualizado en la artroscopia hasta el estadio IV con adelgazamien-to e irregularidad del cartílago. También tiene su utilidad la rodillatraumática (fig. 11).

ARTROSCOPIA

El papel de la artroscopia en la evaluación de la articulación femo-rorrotuliana ha sido reconocido desde hace mucho tiempo. Conella es posible visualizar de forma directa el trayecto de la rótula y el estado del cartílago. Existen diferentes clasificaciones en las lesiones del cártilago, quizás la más conocida e utilizada es la deOuterbridge: edema y reblandecimiento (grado I), fisuración yfragmentación pequeña (grado II), degeneración mayor (gradoIII) y ulceración hasta ver hueso subcondral (grado IV) (fig. 12).

ALTERACIONES FEMORORROTULIANAS

Ante una afección femoropatelar debemos plantearnos, en primerlugar, la alteración anatómica y/o mecánica que la ha provocado:desalineación del aparato extensor, sobrecarga ligada al morfotipo,actividad física, etc. Consideraremos tres entidades en las cualespodemos englobar la sintomatología global de la alteración patelar:

– Síndrome rotuliano doloroso.– Inestabildad rotuliana.– Artrosis femoropatelar, siendo el resultado final de las dos en-

tidades anteriores.

SÍNDROME ROTULIANO DOLOROSO

Es una entidad clínica de etiología muy diversa, que se caracterizapor un cuadro de dolor en la región anterior de la rodilla con epi-sodios de seudobloqueo y fallos articulares, pero sin sensación deinestabilidad ni luxación rotuliana. El tratamiento ante esta sin-tomatología es básicamente conservador mediante rodillera y reha-bilitación con ejercicios isocinéticos. En casos idiopáticos con unorigen mecánico, el fracaso del tratamiento conservador tras un período largo de tiempo puede desembocar en la aplicación de un tratamiento quirúrgico sobre el origen morfológico del do-lor: patela alta, patela baja, patela lateralizada, aplasia troclear, etc.

Inestabilidad rotuliana

Podemos considerarla de origen idiopático (displasia femoropate-lar, luxación congénita, luxación habitual, luxación recidivante y lu-xación traumática) o secundaria a vicios torsionales como el genurecurvatum, las desalineaciones o alteraciones en la TTA. Existenunos factores condicionantes:

1. Femorales: torsión femoral, hipoplasia del cóndilo externo,aplasia troclear, genu valgo.

2. Fibiales: torsión tibial externa.



Gammagrafía ósea con aumentodel trazador en región rotuliana.

Figura 10

TC: valoración de a) báscula rotuliana, y b) TA-GT.Figura 9

Lesiones cartilaginosas valoradas por artroscopia, a) grado Ide Outerbridge, b) grado III de Outerbridge.

Figura 12

RM con lesión condral en trólea femoral. a) Perfil de la rodillaen T1 con imagen de lesión condral en tróclea, y b) axial de ró-tula en T2 con la misma imagen condral y visualizándose eldesprendimiento de un fragmento condral.

Figura 11

ba

3. Rotulianas: alteraciones del crecimiento, hipoplasia faceta ex-terna rotuliana, patela alta.

4. Musculares: hipertrofia vasto externo, atrofia del vasto in-terno.

5. Capsuloligamentosas: alargamiento del tendón rotuliano, in-serción externa de la tuberosidad tibial, laxitud de la aleta rotulianainterna.

Idiopática

1. Displasia femoropatelar. Las incongruencias mecánicas o fun-cionales sin un origen traumático son las llamadas displasias. Es ca-racterístico una mayor solicitación de la patela en sentido lateral,ocasionando en el curso de la enfemedad una condromalacia rotu-liana y una inestabilidad del aparato extensor.

2. Luxaciones. Las luxaciones congénitas, habituales o recidivan-tes son manifestaciones clínicas distintas de las mismas anomalíasdel aparato extensor de la rodilla. Existen unas alteraciones a con-siderar, que se manifiestan en diferentes grados:

– Situación anterolateral de la inserción distal del cuádriceps yla patela.

– El genu valgo es común en las luxaciones de rótula.– La hipoplasia o aplasia del cóndilo femoral externo y la aplasia

troclear. – En la luxación congénita la patela se encuentra siempre luxada

externamente, con una patela plana o deformidad en “vírgula“ (tí-pica en la luxación recidivante) asociada en muchas ocasiones auna patela alta.

En la luxación traumática pueden o no existir las alteracionesanteriores, pero siempre existe un traumatismo previo.

Inestabilidades secundarias

Se puede dar en casos de alteraciones torsionales en la tuberosidadtibial anterior, en las desalineaciones o bien en el genu recur-vatum.

Clínica

En la luxación congénita podemos encontrar la rodilla en flexiónpor contractura de los flexores o por desplazamiento del cuádri-ceps en su trayecto de actuación. La movilidad de la patela es variable desde el mínimo desplazamiento hasta la posibilidad demovimiento transversal, pero sin conseguir la reducción. Es carac-terística una deambulación en X, por el genu valgo asociado, condificultad al correr, bajar-subir escaleras, etc. El diagnóstico radio-lógico es imposible antes de los 3 años porque la osificación se pro-duce a partir de los 3 años.

Si la luxación habitual es completa, existe un fallo articular conbrusca caída al suelo. La movilidad es anómala hacia los lados y al

flexionar la rodilla la patela se desplaza hacia fuera por la hipo-plasia del cóndilo externo. Existen pocas alteraciones funciona-les, con un vasto interno atrófico y una luxación de la patela entre0 y 30º. La patela nunca está en contacto con la superficie arti-cular.

En las luxaciones traumáticas existe una impotencia a la exten-sión y en ocasiones una flexión marcada si no se ha reducido la pa-tela. Se palpará dolor en el borde interno y existirá una sinovitis ohemartrosis. En ocasiones se puede palpar el desgarro en la cápsu-la interna y vasto interno.

Cuando tenemos una luxación recidivante, en la luxación agudasólo tenemos signos clínicos en el borde interno de la patela, exis-tencia de un resalte y presencia de hidrartrosis en ocasiones. Encasos crónicos, podemos hallar una condromalacia en la regiónmedial y en la cresta rotuliana. Es necesario realizar unas radio-grafías axiales a unos 20° para valorar el desfiladero femororrotu-liano.

Tratamiento

Existen diferentes intervenciones que actúan sobre el plano óseo,capsular, muscular y tendón rotuliano, pero la tendencia actual esactuar de forma combinada sobre ellos. Cabe considerar el estudiodel genu valgo como un factor predisponente. En las luxacionesagudas traumáticas, el primer episodio es tratado de entrada coninmovilización enyesada durante 4 semanas.

1. En edad de crecimiento:– Patelar release siempre, que consiste en la sección del alerón

rotuliano externo por cirugía abierta preferiblemente (técnica deFicat).

– Realineación proximal mediante lateralización vasto medialcon capsulorrafia medial (técnica de Insall).

– Realineación distal sin actuar sobre la TTA, con transposiciónde hemitendón.

2. En edad adulta (fig. 13):– Corrección de los defectos asociados mecánicos. – Patelar release siempre.– Realineación proximal (Insall).– Patela alta (descenso de TTA).– Genu recurvatum (osteotomía).– Torsión tibial (osteotomía desrotatoria ICATME si existe un

aumento de la torsión tibial externa con lateralización de la TTA).– TTA externa en normoeje (transposición).– Realineación distal con transposición de la TTA excepto en

genu varo y torsión tibial.– Trocleoplastia asociada a realineación proximal en los casos de

tróclea plana.– Osteotomía vertical de cierre de la patela.



Patela alta. Figura 14Imágenes operativas. a) Realineación proximal mediante lateralización vasto medial con capsulorrafiamedial (tec. de Insall), b) realineación distal con transposición de la TTA y patelar release, y c) resultadofinal de una realineación próxima y distal rotuliana.

Figura 13

3. Gestos quirúrgicos sobre el cartílago: dependerán según elgrado de afección mediante simples perforaciones, espongializa-ción o bien mosaicoplastia.

PATELA ALTA

Se define así, cuando la rótula está por encima de los bordes supe-riores de los cóndilos femorales. Es más frecuente en el sexo feme-nino en una proporción de 8:2. En los primeros años de vida pue-de ser un hallazgo casual, sin sintomatología asociada.

Etiopatogenia

Distinguiremos dos aspectos:1. Patela alta idiopática: por un aumento de la longitud del ten-

dón rotuliano, sin otras alteraciones morfológicas asociadas.2. Patela alta funcional o secundaria: es consecuencia de unas

alteraciones morfológicas que provocan la situación anómala de larótula:

– Hipoplasia del cóndilo femoral externo asociada con genu valgo.

– Espasticidad cuadricipital.– Secundaria a fibrosis del cuádriceps.– Roturas del tendón rotuliano.– Falsa patela alta del genu recurvatum por disminución de la

altura condilar-femoral.– Secuela de la enfermedad Osggod-Schlatter.

Clínica

En la infancia suele pasar inadvertida, a no ser que se produzcauna luxación del aparato extensor. Se manifiesta en dos formas clí-nicas:

1. Forma condromalácica: dolor en la cara anterior de la rodilla,sin antecedente traumático previo, con crujidos, dificultad al bajary subir escaleras.

2. Forma subluxante: el síntoma principal es la inestabilidad, in-seguridad, fallos articulares y a veces caídas. La evolución final eshacia la luxación del aparato extensor. Con el tiempo hallaremoslesiones cartilaginosas en la cara medial y cresta rotuliana.

Exploración

Se observa en bipedestación un posición más alta de la patela conun engrosamiento en ocasiones de la grasa de Hoffa. Puede ha-ber problemas de adaptabilidad de la patela con la tróclea. Laexistencia de una hipermovilidad es muy manifiesta, incluso conluxaciones sin dificultad. Es básico determinar si la patela alta essecundaria a un genu recurvatum, ya que sería tributaria de ci-rugía.

Radiología

Es la forma de determinar objetivamente (fig. 14) y confirmar lapatela alta. Aplicaremos las proyecciones radiológicas ya mencio-nadas, haciendo hincapié en el perfil en hiperextensión en cargapara valorar el genu recurvatum (normal hasta 15º) y el perfil es-tricto a 30º para aplicar el método de Caton Deschamps.

Tratamiento

Dependerá del conjunto morfológico lesional y el estado del cartí-lago según la edad ósea del paciente.

1. En edad de crecimiento: estarán contraindicadas todas las in-tervenciones que puedan alterar el cartílago de crecimiento. Sipresentan luxaciones recidivantes o momentáneas, realizaremosun tratamiento paliativo de la luxación:

– Patelar release, consistente en una sección completa del ale-rón rotuliano.

– Realineación proximal, realizando una capsulorrafia medialcon transposición a la línea media del vasto medial (técnica de Insall).

2. En edad adulta: realizaremos básicamente dos gestos quirúr-gicos:

– Sobre el aparato extensor: si no existe genu varo, genu valgo ogenu recurvatum, aplicaremos:

• Patelar release asociado a un descenso de la tuberosidad tibialanterior, sin medialización de la misma si la tibia es vara, y tambiénsi existe un genu varo o la rodilla está en normoeje.

– Si existe una bayoneta de la TTA, se aplicará una osteotomíasupratuberositaria desrotativa discretamente valguizante junto conel descenso de la tuberosidad anterior tibial.

– No se efectuará una realineación proximal si no se trata deuna luxación recidivante o si en el mismo acto quirúrgico se evi-dencia una luxación del aparator extensor: entonces sí se realizaráuna realineación proximal.

3. Con alteraciones morfológicas asociadas: realizaremos una realineación proximal si existe luxación recidivante.

– Genu valgo superior a 15º. Corregiremos el genu valgo me-diante osteotomía supracondílea femoral, y al mismo tiempo aso-ciaremos sólo un patelar release si con la corrección del valgo senivela la patela.

– Genu recurvatum. Se realizará una ostetomía por encima dela tuberosidad anterior tibial (supratuberositaria) plana de apertu-ra, junto a un patelar release.

– Gestos quirúrgicos sobre el cartílago: dependerá del grado deafección. Se usarán simples perforaciones, espongialización o bienmosaicoplastia.

ARTROSIS FEMOROPATELAR

No hablaremos de la artrosis femoropatelar en el contexto de unapanartrosis. Sería el último estadio en la patología del cartílago ro-tuliano, según Outerbridge: ulceración hasta ver hueso subcondral(grado IV).

Podemos relacionarla con la existencia de hiperpresión externa,secuelas de fracturas de rótula, patela alta, patela baja, etc. Porello, encontraremos lesiones en la faceta medial en las luxacionesrecidivantes, lesiones en faceta externa secundaria a hiperpresiónexterna, y lesiones en cresta central por patela alta o baja.

Predomina en el sexo femenino, y tiene su aparición en edades entrelos 50 y los 60 años, pero en muchas ocasiones hay una clínica previa.

Clínica

El paciente refiere un dolor en la cara anterior de la rodilla irradia-do en interlínea medial e incluso hueco poplíteo; dificultad en labajada y ascenso de escaleras; presencia de fallos articulares espo-rádicos; claudicación en butaca con cierta rigidez al andar en losprimeros pasos; ausencia de tolerancia durante mucho tiempo lapatela flexionada; crujidos retropatelares y deformidad globulosade la cara anterior de la rodilla hasta estabilizarse en genu flexo.

Hay que determinar el morfotipo (normoeje, genu varo, genuvalgo, genu recurvatum o torsión tibial) que determinará el tipo detratamiento y la existencia o no de derrames o dolor en ambas fa-cetas articulares.

Radiología

Se realizan las proyecciones estándar de la rodilla. En ocasiones laclínica no coincide con los resultados obtenidos por radiología, por



la existencia de una artrosis muda (generalmente sin desalineacióndel aparato extensor) y una artrosis productiva (donde la rótulasuele estar lateralizada).

Tratamiento

Conservador

Los resultados son prácticamente nulos y pueden valorarse las in-filtraciones con orgoteína o corticoide depot. Actualmente debeconsiderarse la infiltración de ácido hilarurónico.

Quirúrgico

– Sin desalineación del aparato extensor, podemos realizar patelarrelease asociado a: adelantamiento de la TTA (operación de Ma-quet), espongialización u osteotomía vertical de cierre rótula.

– Con desalineación, siempre patelar release asociado a: a) en ge-nu valgo, operación de Maquet y recentraje de la TTA, y b) en genuvaro, osteotomía supratuberositaria oblicua tridimensional ICATMEo espongialización asociada con lo anterior en pacientes jóvenes.

– Hay autores que abogan por: patelectomía media con reali-neación proximal tipo Insall (no en genu varo), o realizar patelec-tomía asociadada a cuadricepsplastia.

CONCEPTOS DE TRATAMIENTO FUNCIONAL EN LAS ALTERACIONES FEMOROPATELARES

Existen algunos conceptos biomecánicos a considerar y que son labase del tratamiento funcional a realizar:

– Las zonas de contacto entre la rótula y el fémur aumentan enla flexión progresiva de la rodilla.

– Las presiones de contacto femororrotulianas tienen un incre-mento mayor desde 30 a 60º y las zonas de mayor presión se hallanentre 60 y 90º.

– La bandeleta ileotibial tensa aumenta latracción lateral de la rótula durante la flexiónde la rodilla.

– La existencia de unos isquiotibiales ten-sos provocan un aumento de la flexión de larodilla con la consecuente carga en al apara-to extensor.

– El músculo vasto medial oblicuo es cru-cial en la acción de centralizar la rótula trasel estiramiento de las estructuras laterales.

La aplicación de un tratamiento conserva-dor se llevará a cabo (fig. 15) básicamente enel síndrome rotuliano doloroso, en las luxacio-nes de rótula, en tendinitis del aparato exten-sor, en casos de síndromes distróficos y en elpaso previo a una cirugía reparadora. Se reali-zarán ejercicios de estiramientos de isquioti-biales, cuádriceps y banda iliotibial. Se intro-ducirán ejercicios de fortalecimiento del vastomedial oblicuo, sin dolor en cadena cinéticaabierta de 0 a 30º de flexión en rotación exter-na del fémur. Posteriormente, se aplicaránejercicios de cadena cinética cerrada de 30 a60º de flexión. Y en la última fase, si la evolu-ción es satisfactoria, se realizará trabajo conisocinéticos a velocidades medias-altas.

El uso de técnicas de electroterapia (US,magnetoterapia, crioterapia, TENS, láser, etc.)y la utilización de ortesis pueden ayudar a la

disminución del cuadro doloroso rotuliano. �

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Conceptos de tratamiento conservador. a) Presiones de contacto de la rótula con el fémur,b) estiramiento isquiotibiles, c) estiramientos cuádriceps.

Figura 15

MedialMedial Lateral

Lateral

0°

30°

60°

90°

120°

60°

30°

90°

120°



alteraciones femororrotulianas

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