2 Monografa de la SATOSATOALTERACIONES ACETABULARES DISPLSICAS,POSTRAUMTICAS Y POSTPROTSICAS Tcnicas de reconstruccinEditoresPedro Bernldez D om nguezPedro C ano LuisJuan Ribera ZabalbeascoaALTERACIONES ACETABULARES DISPLSICAS,POSTRAUMTICAS Y POSTPROTSICASTcnicas de reconstruccinEditoresPedro Bernldez D om nguezPedro C ano LuisJuan Ribera Zabalbeascoa2 Monografa de la SATOndice de autores (orden alfabtico)J UAN J OS BALLESTER ALFARO Adjunto y Tutor de R esidentes del Servicio de C iruga O rtopdica y Traum atologa del H ospitalU niversitario de Puerto R eal (C diz). Profesor Asociado de C O T, U niversidad de C diz. PEDRO BERNLDEZ DOMNGUEZVocal de Publicaciones de la SATO .Adjunto del Servicio de C iruga O rtopdica y Traum atologa. U nidad de M iem bro Superior.H ospital de R iotinto. H uelva.MIGUEL E. CABANELA, M.D.Profesor de C iruga O rtopdica. C ollege of M edicine, M ayo C linicR ochester, M innesota, U SA.PEDRO CANO LUISJefe del Servicio de C iruga O rtopdica y Traum atologa. U nidad de C adera. H ospital U niversitarioVirgen del R oco. Sevilla.J AVIER GARCS CASTILLOAdjunto del Servicio de C iruga O rtopdica y Traum atologa. U nidad de C adera. H ospitalU niversitario Virgen del R oco. Sevilla.BORIS GARCA BENTEZAdjunto del Servicio de C iruga O rtopdica y Traum atologa. U nidad de C adera y R odilla. H ospitalSan Juan de D ios del Aljarafe. B orm ujos (Sevilla)J OS HERNNDEZ ENRQUEZ R esidente del Servicio de C iruga O rtopdica y Traum atologa. H ospital U niversitario Virgen del R oco. Sevilla.J OSE M LAZO-ZBIKOWSKI TARACENAPresidentede la SATO . Jefe del Servicio de C iruga O rtopdica y Traum atologa. H ospital deVirgen de la M erced (O suna). Sevilla.MARIO MELLA SOUSAJefe de Seccin de la U nidad de C adera. H ospital U niversitario Virgen del R oco. Sevilla. ProfesorAsociado de C O T, U niversidad de Sevilla. MIGUEL A. MOLEN CAMACHOJefe de Seccin de la U nidad de C adera. H ospital U niversitario Virgen del R oco. Sevilla.J OSE MANUEL MORALES PREZAdjunto de la U nidad de R adiologa M usculoesqueltica del H ospital U niversitario Virgen delR oco. Sevilla.J UAN RIBERA ZABALBEASCOAAdjunto del Servicio de C iruga O rtopdica y Traum atologa. U nidad de C adera. H ospitalU niversitario Virgen del R oco. Sevilla.PLCIDO ZAMORA NAVASAdjunto del Servicio de C iruga O rtopdica y Traum atologa. U nidad de C iruga R econstructiva deC adera y Pelvis. H ospital C lnico U niversitario Virgen de la Victoria (M laga)45PRESIDENTE: Jos M ara Lazo-Zbikow ski TaracenaVICEPRESIDENTE 1: M iguel C uadros R om eroVICEPRESIDENTE2: Fernando Lpez VizcayaSECRETARIO: G abriel D om ecq Fernndez de B obadillaTESORERA: M A lm udena M artnez SnchezVOCALAS:BIBLIOTECARIO: Pedro B ernldez D om nguezREVISTA: D aniel C ansino M uoz-R episoA ntonio O rtiz M enndezPUBLICACIONES: Pedro B ernldez D om nguezCOORDINACIN ACTIVIDADES DOCENTES: Pilar Pradilla G ordilloDEONTOLOGA Y ASUNTOS PROFESIONALES:Ram n Rodrguez M oralesRELACIONES CON LAS INSTITUCIONES: Enrique G uerado ParraEMRITOS: M anuel R uiz del Portal B erm udaA ntonio Piero G lvezSOCIEDADES AFINES Y GRUPOS DE ESTUDIO: M anuel M esa R am osINVESTIGACIN: Francisco A guiar G arcaJunta Directiva de la Sociedad Andaluzade Traumatologa y Ortopedia 2007-20096FORMACIN RESIDENTES Y ESPECIALIZADA: Plcido Zam ora N avasRESIDENTES:A ndaluca O riental: M ercedes G arca PirizA ndaluca O ccidental: R oco C arpintero LluchVOCALAS PROVINCIALES:Almera: J. Luis Jum illa C arrasco y Jose ngel R uiz M olinaCdiz: Jos Sueiro Fernndez y M iguel ngel Toledo R om eroCeuta: N abil M aw as TerkiCrdoba: Francisco Len Vaquero y Pedro C arpintero B entezGranada: C laudio G m ez Zubeldia y M anuel Zabala G am arraHuelva: Serafn Laguna B arns y Julio G m ez VzquezJ an: Jernim o de la H oz M arn y Juan M as G uerreroMlaga: Elvira M ontaez H eredia y A lberto Lpez G arcaSevilla: Jos M anuel G allo Ayala y R icardo M ena-B ernal EscobarMelilla: Fernando Snchez C astillo7Prefacio de la 2 Monografa SATOEstimados compaeros:Es para nosotros un honor presentaros la 2 Monografa de la Sociedad Andalu-za de Traumatologa y Ortopedia.Con esta se alcanza nuestro anhelo expresado en el Prefacio de la 1 Monografade continuar con esta seria de publicaciones y de recuperar de alguna forma el valio-so material comunicado en los diversos seminarios que con tanto xito se celebranen toda la geografa andaluza.En esta ocasin la documentacin se basa en el 48 Seminario SATO organiza-do por el Servicio de Traumatologa delHospital Virgen del Roco de Sevilla (Drs.Juan Ribera y Pedro Cano) y el tema vers sobre las alteraciones acetabulares dis-plsicas, postraumticas y posquirrgicas.En l pudimos escuchar a cirujanos andaluces expertos en esta materia apuntilla-do con la inestimable presencia del Dr. Miguel Cabanela de la Clnica Mayo quefue nombrado posteriormente Miembro de Honor de la SATO.Esta monografa esta centrada en un tema muy especfico como es el cotilo o ace-tbulo, con un total de 12 captulos ordenados secuencialmente, lo que puede darpi a algn puntual solapamiento que pensamos puede reforzar el entendimiento eneste complejo campo. Algunos captulos describen las experiencias personales de losautores y sus resultados con distintos modelos de implantes protsicos. En las lti-mas pginas encontrareis la Crnica de este Seminario SATO con los participantesen los talleres prcticos y los ponentes de las conferencias.Quisiramos destacar el esfuerzo que la Junta Directiva de la Sociedad est realizan-do y concretamente la vocala de publicaciones- para que esta iniciativa contine ade-lante y puedan publicarse anualmente estas monografas que seguro enriquecern losconocimientos tanto de los mayores como de los jovenes traumatlogos en formacin.8Agradecer igualmente a las dos casas comerciales (Stryker y Biomet) que han fi-nanciado esta obra.Finalmente animar a distintos compaeros de la Sociedad a que participen en unfuturo en los nuevos nmeros de esta joven serie de Monografas de la SATO.Los EditoresPedro Bernldez Domnguez Pedro Cano Lus Juan Ribera Zabalbescoa99PrlogoQueridos miembros de la SATO,es para m, como Presidente de la misma, el prologar esta nueva Monografa denuestra Sociedad, un enorme motivo de satisfaccin.Ello implica que empezamos a imprimircarcter en la continuidad de las mismas;ello implica reforzar nuestros objetivos de formacin: ello implica que el bagaje cient-fico de nuestra Sociedad debe quedar plasmado, impreso, y no olvidado, y al alcance detodos los especialistas de nuestra comunidad.Implica adems reforzar los objetivos que esta Sociedad se ha marcado: apostamospor la docencia, formacin, e investigacin, de sus miembros, y de las nuevas genera-ciones que queremos incorporar.Nuestra actividad diaria, viene marcada por lneas estratgicas, objetivos, incentivosligados a objetivos, etc. pero nunca debemos olvidar que nuestra actividad es esencial-mente cientfica, y el camino del progreso, es el camino cientfico, y esta frase no esde ningn poltico contemporneo, la escribi Maran hace ya muchas dcadas.Escriba en su prlogo el Dr. Lpez Vizcaya, de la primera Monografa SATO, seael preludio de otras muchas; querido Fernando, aqu estamos, estoy prologando la se-gunda, y nuestro incansable Dr. Bernldez, nos tiene preparando las siguientes.Bien sabes que nuestra Junta Directiva apost por esto, Docencia, Formacin, e In-vestigacin, y que juntos todos nuestros esfuerzos, se encaminaron a este fin. (Mono-grafas, Becas, Fundacin, Revista, Seminarios, y tantas cosas, que juntos hemos queri-do para darle un nuevo impulso).Hemos querido cambiar, acercar a las nuevas generaciones, (que son el futuro), aun-que el futuro de nuestra Sociedad no es lo que vamos a hacer maana, el futuro es hoy,y para muchos filsofos el futuro no existe.10Fracasaremos si nuestras nuevas generaciones no entienden que estamos cambian-do, y que estamos cambiando precisamente para ellos.Prologar esta Monografa de Anomalas displsicas, postraumticas y protsicas delcotilo. Tcnicas reconstructivas, es un enorme motivo de satisfaccin por continuaruna senda marcada, por seguir desbrozando el camino de las que vendrn despus, pormantener una lnea programtica de una Sociedad cincuentenaria y comprometida conlos fines que debe tener un Sociedad Cientfica, por reconocer la colaboracin del Prof.Cabanela, a quien hicimos Socio de Honor de la Sociedad, y para m, como ms im-portante, reconocer que esta Sociedad no se equivoc cuando incorporaba a su Junta auna miembro incansable, con grandes inquietudes, con una enorme capacidad produc-tiva, ilusin sin lmites por la Sociedad, y una importante carga gentica por la misma,como el Dr. P. Bernldez Domnguez, coeditor de esta Monografa, su ilusin e inquie-tud permanente en aras de mejoras de la Sociedad (inclusive conocer su historia, comopronto veremos), etc., hacen que este Presidente sabe que apost a un caballo ganador ynuestro deseo es que su instinto de superacin mantenga el motor que nos conduzca atodos los cambios deseados por la actual Junta Directiva.Considero que entramos en una etapa ilusionante para la Sociedad, que empezamosa despertar ilusiones perdidas en los que somos ms veteranos, que esmpezamos a per-cibir que nuestras nuevas generaciones cambian conceptos preexistentes, y que nuestrosdirigentes, solicitan nuestra colaboracin, cada vez ms frecuente, para el camino quehemos de recorrer juntos.Deseo firmemente que nuestras Monografas vayan llenando caminos en la forma-cin de la C. Ortopdica y Traumatologa.J.M. Lazo-Zbikowski TaracenaPresidente SATOMayo/20081011INDICE DE AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2-4Pedro Bernldez D om nguez, Pedro C ano Luis, Juan Ribera ZabalbeascoaPRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5-7Jose M Lazo-Zbikow ski Taracena1. PRESENTACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8-12M iguel E. C abanela, M .D .PRIMERA PARTE: ALTERACIONES DISPLSICAS Y POSTRAUMTICAS2. ANATOMA DEL ACETABULO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Plcido Zam ora N avas3. TCNICAS DE IMAGEN EN LA DISPLASIA DE CADERA DEL ADULTO . . . . . . .24Ricardo Alcntara Bernal, Jos M anuel M orales Prez4: ATRAPAMIENTO FMORO-ACETABULAR: CONCEPTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . .53Jos H ernndez Enrquez, Pablo G arca Parra, Juan Ribera Zabalbeascoa5: ATRAPAMIENTO FMORO-ACETABULAR: OPCIONES TERAPUTICAS . . . . .25Juan Ribera Zabalbeascoa, Jos A. Snchez G onzlez, Jos H ernndez Enrquez6. SECUELAS DE LAS FRACTURAS DEACETABULO. TCNICAS DE RECONSTRUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Pedro C ano Luis, Francisco J. Serrano Escalante, Salom n Rincnndice2 Monografa SATOALTERACIONES ACETABULARES DISPLSICAS, POSTRAUMTICASY POSTPROTSICAS. TCNICAS DE RECONSTRUCCIN12SEGUNDA PARTE: ALTERACIONES POSTPROTSICAS DEL ACETABULO7. CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS ACETABULARES. CMO SE PUEDEN RECONSTRUIR? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Boris G arca Bentez8. COTILO DE REVISIN BAT CUP. NUESTRA EXPERIENCIAJavier G arcs C astillo, M iguel A. M olen C am acho9. RECONSTRUCCIN ACETABULAR CON SISTEMA GAP II Y COTILOS DE TANTALIO. FILOSOFA, INDICACIONES Y EXPERIENCIA . . . . . . .25Juan Jos Ballester Alfaro, Jos Sueiro Fernndez10. NUESTRA EXPERIENCIA CON LA TCNICA DE SLOOF. . . . . . . . . . . . . . . . . .25M ario M ella Sousa, Juan Jos G il lvarez, Juan Jim nez Baquero, Juan RiberaZabalbeascoa, Jos Antonio C ordero Fernndez11. ALOINJ ERTOS ACETABULARES MASIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25M iguel A. M olen C am achoCRNICA DEL XLVIII SEMINARIO SATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105Pedro Bernldez D om nguezCaptulo 1PresentacinMiguel E. Cabanela, M.D.Profesor de C iruga O rtopdicaC ollege of M edicine, M ayo C linicR ochester, M innesota, U SAMiguel Cabanela14Fue para m un autentico placer el ha-ber participado en el XLVI I ISeminarioSATO el 12 de Mayo del 2007 en Sevi-lla. Este seminario estuvo totalmente de-dicado al acetbulo y se desarroll en dospartes.La primera mitad de la maana fue de-dicada a las alteraciones de desarrollo y laspostraumticas. Los Dres. Zamora y Mo-rales discutieron primero la anatoma yla radiologa normal y en la displasia enconferencias magnficamente ilustradas.La interferencia fmoro-acetabular fuedespus presentada por los Dres.Hernn-dez y Ribera. Esta patologa reconocidarecientemente est de moda y fue am-pliamente discutida. Finaliz esta prime-ra sesin el Dr. Cano con una esplndiday amplia disertacin sobre la reconstruc-cin despus de fracturas acetabulares.La segunda mitad del seminario ver-s sobre alteraciones acetabulares postpro-tsicas, es decir, sobre rescate protsicoacetabular. Despus de clasificar los de-fectos acetabulares, cosa que hizo muybien el Dr. Garca, se presentaron distin-tas soluciones para el rescate acetabular:Cotilo Bat-cup (Dr. Garcs), cotilos deTantalio y anillo Gap-2 (Drs.Sueiro y Ba-llester), la tcnica de Slooff de impacta-cin de hueso esponjoso mas cemento(Dr. Mella) y los aloinjertos acetabularesmasivos (Dr. Molen).Yo habl de la discontinuidad plvicay posteriormente di una conferencia don-de hice un recorrido por toda mi carreraPresentacin15profesional,intentando aportar ancdotassurgidas a lo largo de toda una vida quepuedan servir a los que ahora comienzan.En conjunto fue una jornada comple-ta sobre un tema muy concreto.Para mi fue especialmente agradablepor varios motivos.El primero por encontrarme entreamigos. Esto ya lo haba vivido la no-che anterior cuando disfrutamos de unaveladaincrebledegustandojamnyotras delicias andaluzas rociados con vi-nos soberbios en la bodeguilla del Dr.Ruiz del Portal.El segundo porque pude comprobarcomo la cirugaacetabular ya no repre-senta el desafo de aos atrs; la calidadde las presentaciones fue para m unaprueba clara de que los compaeros an-daluces saben lo que hacen.El tercer motivo fue que por primeravez tuve la oportunidad de visitar Sevi-lla con cierto detalle. Me impresion to-do, pero la impresin general fue de unaciudad pujante con una historia rica y lar-ga, y por primera vez en Espaa obser-v como el oro de Amrica, cuyo efectono se nota en Castilla, tuvo su efecto enla Sevilla de la Edad Moderna.As pues, agradezco y me siento or-gulloso de escribir estas lneas a manerade presentacin de esta Monografa queperpetuar aquel Seminario SATO.Por ltimo mostrar mi enorme satis-faccin por nombrarme Miembro de Ho-nor de esta distinguida Sociedad que re-cientemente ha cumplido sus 50 primerosaos, a todos sus miembros y especial-mente a su Presidente mi agradecimien-to y profundo reconocimiento.Primera parteALTERACIONES DISPLSICAS Y POSTRAUMTICASCaptulo 2Anatoma del acetbuloPlcido Zamora NavasU nidad de ciruga R econstructiva de C adera y PelvisH C UVirgen de la VictoriaC am pus U niversitario de TeatinosM LAG APlcido Zamora Navas20La articulacin de la cadera es una en-artrosis conformada por las superficiesproximal de la cabeza femoral y por elacetbulo. Esta enartrosis es capaz de re-alizar movimientos en todos los planosdel espacio, adems del de circunduccinEl acetbulo, que acta como inter-faz en la transmisin de fuerzas de ac-cin y reaccin durante la marcha entreel esqueleto axial y la extremidad infe-rior, se encuentra anidado dentro de lapelvis. La pelvis a su vez se compone dedos hemipelvis que se encuentran arti-culadas con la columna vertebral a travsde la articulacin sacroilaca y en su par-te anterior en la snfisis pbica.La anatoma del acetbulo es suficientementecompleja como para necesitar deun tra-tado propio si lo quequeremos es ser exhaustivos en la descripcin delos componentes queseencuentran presentes en esta regin. Esto puedeser encontrado en cualquier tratado deana-toma. El objetivo deestecaptulo es llamar la atencin sobrelas estructuras presentes, suinterpretacin desdeel punto devista del cirujano y los elementos quepueden estar en ries-go cuando seaborda quirrgicamenteesta regin.Cada hemipelvis es el producto finalde la confluencia de 3 ncleos principa-les de crecimiento; el ilion, el isquin yel pubis. Estos tres coinciden en el cart-lago trirradiado en Y. En el momentofinal de crecimiento,el acetbulo tiene unaorientacin hacia delante, anteversin, de10-15, y hacia abajo, ngulo de inclina-cin, de 45-55 (Fig. n 1).Concepto de columnasPara comprender la anatoma quirr-gica del acetbulo hay que recurrir alconcepto de columnas elaborado por Ju-det y Letourneli . Segn ste, el acet-bulo se encuentra dividido en dos co-lumnas. Las divide una lnea imaginariaque naciendo en la pala iliaca atraviesael cotilo verticalmente en su mitad an-terior y contina hasta emerger por larama isquiopubiana. Esta lnea deja de-lante de ella una regin ms dbil y alar-gada, la columna anterior, que incluye lapala ilaca, las espinas ilacas anterosu-perior y anteroinferior, la pared anteriordel cotilo y la rama iliopubiana. Por de-trs, queda una regin ms robusta, lacolumna posterior, en la que se encuen-tran el isquion, la rama isquiopubiana,la pared posterior del cotilo, la espinacitica y la parte ms fuerte de la regininnominada hasta comunicarse con unmacizo seo que continua hasta la arti-culacin sacroilaca. Que columna y pa-red posterior tengan una orientacin enanteversin y sean ms robustas se jus-tifica por su labor de contencin de lacabeza femoral la cual realiza la mayo-ra de los movimientos de la articulacincoxofemoral en un cierto grado de fle-xin y por lo tanto con apoyo sobre la re-gin posterosuperior.Ambas columnas tiene la disposicinde una letra l, en la que la columna an-terior sera el brazo largo de la letra yel corto la posterior. En su interior que-dara anidado el acetbulo. De esta for-ma una lnea en el plano coronal queatravesara el cotilo lo dividira en unacolumna anterior que quedara por de-lante de esta lnea y una columna pos-Anatoma del acetbulo21Fig 1. Orientacin del cotilo adulto.Anteversin 10-15 . Inclinacin 40-45.Plcido Zamora Navas22terior que se situara en la parte poste-rior (Fig. n 2).A efectos de nomenclatura para el en-foque de las fracturas del acetbulo, que-dara pendiente por definir una terceracolumna que es la parte mas dbil del co-tilo y que corresponde a la lmina cua-driltera y que sirve como tope al despla-zamiento medial de la cabeza femoral.La lmina cuadriltera, trasfondo del co-tilo, se convierte as en un rea difcil dereducir y de contener en el tratamientode las fracturas en las que participa y so-bre todo en aqullas en las que permane-Fig 2. Columnas del cotilo.Fig 3. Lamina cuadriltera. Tercera columna.Anatoma del acetbulo23ce independiente de las columnas ante-rior y posterior (Fig. n 3).El cartlago articularLa superficie de contacto del acetbu-lo est recubierta de cartlago articular yescasamente tiene 25 cm2 de superficiede la que hay que excluir la correspon-diente a la zona de la herradura centralpor la que penetran los vasos del ligamen-to redondo que alcanzan a la cabeza fe-moral. De esta superficie, la regin quems solicitaciones recibe es la cpula o te-cho. Sobre sta se realiza la mayor partede la transmisin del peso. Esta zona esun sector de esfera y como tal su anlisisde imagen exige diferentes proyeccionesradiogrficas ya que cada una de ellas, an-teroposterior, alar y obturatriz, es expre-sin de una parte diferente de esta super-ficie de contacto (Fig. n 4).Toda articulacin tiene un imperati-vo de congruencia que facilita que el mo-vimiento se realice en condiciones p-timas de friccin.Fig 4. La proyecciones anteroposterior, lar yobturatriz ofrecen un sector diferente delacetbulo.Plcido Zamora Navas24En s, esta armona en el contacto seobtiene funcional ms que anatmica-mente de forma que la superficie esfricade la cabeza en realidad contacta con unreceptculo acetabular oblongo y la con-gruencia articular se realiza a travs de ladeformidad plstica que se obtiene duran-te la carga.As ms que una esfera contac-tando con un hueco de esfera estaramosen la situacin en la que una esfera se en-caja dentro de un arco gtico de forma quedurante el reposo el contacto entre las dossuperficies articulares solo se consigue deforma ecuatorial.Cuando la carga equiva-le a un cuarto o a la mitad del peso de in-dividuo el contacto se consigue en el ecua-dor y en el polo superior y slo durantela carga plena realizada durante la mar-cha se consigue un apoyo en toda la super-ficie de contacto (Fig. n 5).Esta transformacin de una superfi-cie ojival en otra esfrica por parte del ace-tbulo se consigue gracias a la plasticidaddel hueso y del cartlago que lo recubre.Lazona del acetbulo recubierta de cartla-go tiene forma de herradura,donde el cen-tro est ocupado por el ligamento redon-Fig 6. Tipos de dismorfias del cartlagoacetabular.CotiloTipo excesivamente planoCotiloCotiloFmurFmurFmurTipo anguladoTipo arqueadoFig 5. Modificacin decontactoo en funcin de lacarga realizada en lasuperficie articular.do y recubierto de la estructura fibrosa quelo mantiene en el fondo de la fosa aceta-bular, el pulvinar. El grosor de este cart-lago articular es variable y ms grueso enla zona superior con una altura entre 1.75y 2.5 mm, mientras que en la zona pos-terior,la ms fina,ronda los 0.75-1,5 mm.Esta variabilidad en la altura tambinse expresa radiolgicamente de forma va-riable.Esta expresin diferente entrara enlo que conocemos con el concepto de dis-morfias y que pueden suponer hasta un25.1% de las variedades normales anat-micas. Estas dismorfias se pueden clasi-ficar en tres tipos principalmente; las ex-cesivamentearqueadasenlasqueelcontacto se realiza fundamentalmente enlos puntos extremos del sector del arco; lasdominantemente planas,en las que el con-tacto se realiza sobre el punto medio, por-que el grosor del cartlago es superior enel centro del arco; y las anguladas, en lasque el contacto se hace mayor en el ex-tremo ms externo del acetbulo. Todasellas reflejan un componente cartilagino-so ms abundante en los extremos, en elcentro y en el extremo ms lateral respec-tivamente (Fig. n 6) ii.El labrumOtro elemento de congruencia de la ar-ticulacin lo representa el labrum que co-rresponde a fibrocartlago anclado en el re-borde seo del acetbulo y que lo rodeaaumentando la superficie de cobertura dela cabeza femoral, desde menos del 50%a que sta sea algo superior a la mitad.Este fibrocartlago de seccin triangulartiene continuidad a travs del ligamentoacetabular transverso que salta la escota-dura inferior del cotilo por donde pene-tran los vasos que provenientes de la ar-teria y vena obturatriz transcurren por eltrasfondo cotiloideo hasta llegar a la cabe-za femoral.No es homogneo en su tama-o sino que es mayor en la regin poste-rior e inferior en el que alcanza un anchode 6-8 mm, mientras que es ms fino enla zona anteroinferior, 4-6 mm.La cpsula articularTodo este complejo queda recubier-to por la cpsula articular que se insertaalrededor del labrum, a unos 6-8 mm,dejando libre un corredor por el que cir-culan vasos nutricios esenciales en la vas-cularizacin del labrum (Fig. n 7). Es-Anatoma del acetbulo25AcetbuloCpsulaCabeza femoralLabrumFig. 7. Relacin entre las estructuras articulares.Plcido Zamora Navas26ta cpsula se inserta distalmente por de-lante en el trocnter mayor y por delan-te de la lnea intertocantrea. Por de-trs se fija en la lnea intertrocantrea.Los ligamentosLa cpsula se encuentra abrazada y re-forzada por los ligamentos de la articu-lacin que le aaden el mayor elementode estabilidad. Cuando la articulacin seencuentra en extensin todos ellos estnen posicin de mxima tensin, siendopor el contrario la de mayor debilidad lade flexin, abduccin y rotacin externa.De los tres ligamentos, el ms potente esel ligamento iliofemoral de Bigelow. Seextiende ste desde la espina iliaca ante-ro inferior a la cresta intertocantrea y tie-ne forma de Y invertida. Su misin es re-sistir la exigencia de los movimientos enhiperextensin de la cadera. El pubofe-moral se extiende desde la rama del pu-bis a la zona inferior del cuello femoral yse encarga de limitar los movimientos dehiperabduccin. Por ltimo, el isquiofe-moral, que es el ms dbil de los tres, seextiende desde la zona isquitica del ace-tbulo al cuello femoral a travs de la zo-na posteroinferior del cuello. Aunque esmas dbil que el iliofemoral, ayuda en laestabilizacin de la articulacin en los mo-vimientos de extensin.VascularizacinLa vascularizacin del acetbulo pro-viene de tres troncos bsicos, la arteriaobturatriz, y las glteas superior e in-ferior. La gltea superior se encarga dela vacularizacin de las regiones supe-rior y posterior del acetbulo. La gl-tea inferior hace lo propio con las super-fi ci es posteri or e i nferi or de ste. Larama acetabular de la arteria obturatrizse encarga de la vascularizacin de la re-gin medial del acetbulo. Completa lavascularizacin una pequea rama pro-veniente de la divisin posterior de laarteria obturatriz que se introduce enla articulacin a travs del ligamento re-dondo y que se encarga de la nutricinde un sector limitado de la cabeza femo-ral. Finalmente, un grupo de tres-cua-tro arterias recorren la unin de la cp-sula y el labrum dentro de la sustanciade ste y a lo largo de la unin entre ellabrum y el hueso.Elementos nerviosos Alrededor del acetbulo se disponenlos componentes nerviosos para la iner-vacin motora y la recogida de la sensi-bilidad de la regin, as como para el res-to de la extremidad inferior. Todos ellospueden verse afectados durante las lesio-nes que afecten a la zona as como du-rante los abordajes quirrgicos que prac-tiquemos de forma que, aunque durantela realizacin de la ciruga protsica de lacadera las cifras de lesiones neurolgicasestn alrededor del 1% y del 7% en laciruga de revisin, lesiones subclnicasdemostrables electromiogrficamente seAnatoma del acetbulo27pueden ver, aunque recuperables, en el70% de los enfermos que se someten aesta ciruga.De ellos, el que se lesiona con ma-yor frecuencia ( 90% ) es el nervio ci-tico y en particular su divisin perone-al por manipulacin extempornea delos tejidos o en la colocacin de los se-paradores durante los abordajes poste-riores iii. El nervio citico emerge porla escotadura citica mayor por debajodel msculo piramidal y contina porencima de los rotadores externos de lacadera. Elsegundonervi oquesueleafectarse ms frecuentemente es el fe-moral que puede verse lesionado en losabordajes anterolaterales, aunque su le-sin es menor y su recuperacin casi lanorma.Las lesiones del glteo superior sepresentan con mayor frecuencia en losabordajes laterales de Hardinge o trans-glteo. La zona de seguridad para la li-beracin del msculo glteo mediano seestablece hasta 6 cms del trocnter ma-yor o bien hasta 4 cm del reborde ace-tabular. Disecciones ms all de estos li-mites se ven a menudo complicadas porla lesin de este nervio. Su afectacin esrelativamente frecuente y la prdida defuncin del glteo medio puede acarre-ar secuelas de cojera.Por ltimo, tambin se puede presen-tar la lesin del nervio femorocutneo la-teral, produciendo un dficit sensitivo enla cara lateral de muslo, no slo durantelos abordajes de la cadera, tambin co-mo complicacin por apoyo y presin delos colocadores que se utilizan para fi-jar al enfermo en la mesa de quirfanodurante las intervenciones.Unafuentesecundariadelesionestanto neurolgicas como vasculares sonlas extrusiones tanto de cemento en lasartroplastias de estas caractersticas co-mo de los tornillos en los casos en los queel implante acetabular se fija al cotilo me-diante stos. Las perforaciones que pro-ducen en la cara medial del acetbulopueden poner en riesgo a elementos quese localizan dentro de la pelvis.Elementos muscularesEl acetbulo se encuentra proyecta-do en la pelvis y rodeado de componen-tes musculares que dan funcin y mo-vimiento a la articulacin y que debenser tenidos en cuenta para la valoracinde las lesiones y para el conocimiento delos abordajes quirrgicos. De esta for-ma, en la cara i nteri or de la pel vi s elmsculo obturador interno, que tapizala pared medial del acetbulo deja la pel-vis para, a travs de la escotadura me-nor, dirigirse hacia la regin trocantreay dar funcin de rotacin externa, de-jando una falla en su origen ms supe-rior y medial por el que los vasos y ner-vio obturador salen de la pelvis.La realizacin de ciruga en esta re-gin, cuando se lleva a cabo ms all delcontrol visual del cirujano, puede conlle-Plcido Zamora Navas28var un riesgo para las estructuras aleda-as (Fig n 8). A este respecto, el acet-bulo se divide en cuadrantes mediantedos diagonales trazadas sobre l, siendorelativamente segura la implantacin detornillosenloscuadrantessuperioryposterior ( Fig. n 9 ). Por contra, la co-locacin en el anterior es la que ms ries-go puede suponer la para la lesin de va-sos y nervios que discurren por la caraanterior de la cadera, principalmente va-sos y nervios femorales y obturadores. Deesta forma, un fresado excesivo del co-tilo que perfora la pared medial puede le-sionar los vasos iliacos y los plexos ve-nosos vesiculares superiores e inferiores(Fig. n 10). Tambin la colocacin deretractores en la cara anterior del acet-bulo y medial al cuello femoral puede le-sionar a los vasos femorales comunes ycircunflejos medial y lateral pudiendotraducirse en riesgo de sangrado, isque-mia por oclusin o en la formacin de unpseudoaneurisma. La colocacin de losPelvisFmurPelvisFmurFig. 8. Ligamentos de la cara anterior de laarticulacin coxofemoral.Fig. 9. Ligamentos de la cara posterior de laarticulacin coxofemoral.tornillos en zonas de no seguridad pue-de ocasionar la lesin de los vasos ilia-cos externos y de los vasos y nervio ob-turador.El psoas ilaco abandona la pelvis pordebajo del ligamento inguinal para ir ainsertarse en el trocnter menor. Antesde su insercin se apoya directamente so-bre la cara anterior de la articulacin y sureborde acetabular, que le deja un lechoen el que recostarse. Esta impronta enla cara anterior tendr un papel impor-tante en la sintomatologa dolorosa en laimplantacin de los cotilos protsicos.De esta forma, cuando se colocan los co-tilos en una excesiva retroversin, ade-ms de la repercusin sobre la estabili-dad de la articulacin, se produce una si-tuacin de roce en los movimientos deflexin y extensin de la cadera entre elcotilo implantado y el reborde anteriordel acetbulo, siendo una fuente de do-lor postoperatorio en las artroplastias decadera (Fig n 11) iv.En resumen, el conocimiento a nivelde excelencia de la anatoma del acet-bulo y de la pelvis es una premisa inex-cusable para acceder con garantas ra-zonablesalentendimientodelapatologa y al planteamiento quirrgicode esta regin.Anatoma del acetbulo29Fig. 10. Riesgo para las estructuras vascularespor perforacin se agujas empleadas en lafijacin de injerto.Plcido Zamora Navas30Fig. 15. Repercusin de la implantacin de cotilos protsicos con excesiva ante o retroversin.Cotilo en retroversin Cotilo en normoversin Cotilo en anteversinGMd GMdTM TMPs PsGMy GMyRot RotGMd GMdTM TMPs PsGMy GMyRot RotGMd GMdTM TMPs PsGMy GMyRot RotFig. 11. Cuadrantes de seguridad para laimplantacin de tornillos durante la artroplastiade cadera. (Vista externa).Fig. 12. Cuadrantes de seguridad para laimplantacin de tornillos durante la artroplastiade cadera. (Vista interna).Fig 13. Riesgo por penetracin excesiva de cotilo.Fig. 14. Riesgo de lesin de estructurasmediales por penetracin de cemento.Captulo 3Tcnicas de imagen en la displasia de cadera del adultoRicardo Alcntara BernalR esidente de 4 ao de R adiodiagnstico en el H ospitalU niversitario Virgen del R ocoJ os Manuel Morales Prez (en la foto)Facultativo Especialista de rea de R adiodiagnstico. M dicoAdjunto de la U nidad de R adiologa M usculoesqueltica en elH ospital Virgen del R ocoRicardo Alcntara Bernal, J os Manuel Morales Prez34Radiologa convencionalLa radi ologa convenci onal conti -na siendo la exploracin de eleccinpara la evaluacin inicial de la patolo-ga de cadera si endo frecuentementedi agnsti ca por s mi sma u ori entan-do hacia la necesidad de correlacionarconotraspruebascomplementari asaclaratorias.En cuanto a la tcnica, existen ml-tiples proyecciones radiolgicas que sepueden realizar. Cada una permite unavaloracin ms adecuada de las diferen-tes estructuras anatmicas que puedenLas pruebas de imagen son, junto con la historia clnica y la exploracin, el pilarfundamental sobreel queasienta el diagnstico dela displasia decadera del adulto. A lolargo del siguientecaptulo seexpondr demanera brevey concisa el papel delas dife-rentes pruebas radiolgicas en el diagnstico dela displasia decadera del adulto y desusdiversas causas, especificando la indicacin de las exploraciones, las recomendacionestcnicas para su realizacin, su utilidad y los hallazgos radiolgicosdescritos con mayorfrecuencia en cada una deellas.ser asiento de patologa y se irn des-cribiendo a lo largo del captulo.Proyecciones ms habituales enradiologa convencionalA) Proyeccin Anteroposterior (AP)Es la proyeccin bsica. Debe reali-zarse con el paciente en bipedestaciny con el pie en rotacin interna de apro-ximadamente 20 grados, lo que compen-sar la anteversin fisiolgica del cuellofemoral y permitir su valoracin correc-ta, as como la del cotilo y el grado decongruencia articular. La distancia entreel foco y la placa debe ser 1 metro de ca-ra a evitar que la radiografa se obtengamuy magnificada, obteniendo as unaimagen a escala prcticamente real. Pa-ra valorar si una radiografa de caderasen proyeccin AP est tcnicamente bienhecha y no est rotada bastar con fijar-nos en que las apfisis espinosas de lasltimas vrtebras lumbares se encuen-tran adecuadamente alineadas en la lneamedia junto con la snfisis pbica, paralo cual podemos trazar una recta verti-cal imaginaria que las una. Con idnti-co objetivo, resulta igualmente impres-cindible comprobar la existencia de unacompleta simetra entre los agujeros ob-turadores y las crestas iliacas, que descar-te la existencia de una rotacin indese-ada. As mismo debe cumplirse que elpunto central de la transicin sacrococ-cgea est alineado correctamente conel centro de la snfisis pubiana y a unadistancia media entre 3 4 centmetros.Otro detalle de importancia es la re-lacin existente entre los muros anteriory posterior del cotilo, queen una proyeccin AP co-rrecta y en ausencia de re-troversinacetabularsedisponenformandounngulo abierto hacia aba-jo cuyo lmite medial co-rresponde al anterior y ellateral al posterior (Fig.1).Lasmedicionesmshabituales calculadas so-bre la proyeccin AP decaderas para el diagnsti-co de la displasia de cade-ra del adulto se describena continuacin:Tcnicas de imagen en la displasia de cadera del adulto.35Fig. 2: La disposicin medial del muro anterior con respecto alposterior, ms lateral, justifica la imagen en horquilla presentadapor ambos crestas seas en la proyeccin AP de cadera.Ricardo Alcntara Bernal, J os Manuel Morales Prez36ngulo Centro-Borde (C-E) (Fig.2)Descrito por Wiberg en 1939 es la me-dida de referencia para valorar la displa-sia de cadera ya que un valor fuera de lanormalidad se considera diagnstico deesta entidad. Se obtiene a partir de una l-nea horizontal que atraviesa el centro deambas cabezas femorales. Posteriormen-te trazaremos una perpendicular a sta quepase tambin por el centro de la cabezafemoral (C) y una tercera lnea que des-de este ltimo se proyecta tangente al bor-de supero-lateral del acetbulo (E). El n-gulo entre estas dos ltimas lneas (C-E)determina la cobertura supero-lateral dela cabeza femoral, y debe superar los 25para ser establecido como fisiolgico,con-siderndose limtrofe entre 20 y 25, ydiagnstico de displasia de cadera cuan-do es menor de 20.nguloHTE (Fig.3)Se emplea para valorar la inclinacindel techo del acetbulo en el plano coro-nal. Para obtenerlo tendremos que trazaruna lnea oblicua que conecte el punto E(borde supero-lateral del cotilo) con elpunto de la circunferencia acetabular (pun-Fig. 2: ngulo centro borde. Determina lacobertura supero-lateral de la cabezafemoral, y debe superar los 25 para serestablecido como fisiolgico, considerndoselimtrofe entre 20 y 25, y diagnstico dedisplasia de cadera cuando es menor de 20. Fig. 3: ngulo HTE. Valora la inclinacindel techo del acetbulo en el planocoronal. Su valor normal es de 10 omenor, obtenindose frecuentementevalores superiores en pacientes afectos dedisplasia de cadera.Tcnicas de imagen en la displasia de cadera del adulto.37to T) que constituye el lmite medial dela zona de carga acetabular (lnea subace-tabular fisiolgica esclertica que sopor-ta la mxima transmisin de la carga). Elngulo formado por esta lnea (T-E) y lahorizontal que une el centro de ambas ca-bezas femorales (H), se conoce como n-gulo HTE, y su valor normal es de 10 omenor, observndose frecuentemente enpacientes con displasia de cadera valoressuperiores a 10.ndice acetabular de anchura/pro-fundidad (Fig.4)Evala la profundidad del cotilo y seobtiene a partir de la lnea que une su bor-de supero-lateral (E) con el nfero-medial(M).Esta lnea determina la anchura trans-versal del acetbulo y se conoce como W(Width). Posteriormente se traza unaperpendicular a ella a travs del punto T,que determina la profundidad del acetbu-lo o D (Depth). El cociente entre la pro-fundidad y la anchura (D/W) multiplica-do por 100,determinar el ndice acetabularde anchura/profundidad, que en adultosnormales suele ser superior al 60%.Porcentaje de cobertura de la cabe-za femoral (Fig.5)Cuantifica la cobertura lateral de la ca-beza. Se obtiene trazando tres lneas ver-ticales paralelas. La primera y ms medial(lnea 1) cursa a travs del punto M.La se-gunda (lnea 2) es la tangente vertical alFig. 4: ndice acetabular de anchura /profundidad.Evala la profundidad del cotilo, yen adultos normales suele ser superior al 60%.Fig. 5: Porcentaje de cobertura de la cabezafemoral. Cuantifica su cobertura lateral. De manera fisiolgica debe estar por encima del 75%, considerndose patolgicosvalores inferiores.Ricardo Alcntara Bernal, J os Manuel Morales Prez38punto E mientras que la tercera (lnea 3)corta el borde ms lateral de la cabeza fe-moral.Se establece la proporcin de las dis-tancias calculadas entre las lneas 1-2 (A)y 1-3 (B).El cociente (A/B) obtenido mul-tiplicado por 100 representa el porcenta-je de cobertura acetabular de dicha epfi-sis, que de manera fisiolgica debe estarpor encima del 75%, considerndose pa-tolgicos valores inferiores a ste.ngulo crvico-diafisarioFormado por los ejes longitudinales dela difisis y cuello femoral. Su valor nor-mal oscila entre 125 y 135 grados, defi-niendo una malformacin en coxa varaaquellas caderas con ngulo menor de 125y en coxa valga las superiores a 135.B) Proyeccin axial Se realiza con el paciente en decbitosupino y con los miembros inferiores enabduccin y rotacin externa forzadas.Fig. 6: Proyeccin de Lequesne. Cuantifica la cobertura anterior de la cabeza femoral, aportandouna visin lateral pura de la caderaC) Proyeccin lateral El paciente se coloca en decbito su-pino, con el miembro inferior de la ca-dera a estudiar extendido en posicin fi-siolgica. El contralateral se coloca enflexin, apoyado sobre un tubo que ge-nera un haz de rayos paralelo a la mesa,en direccin a la cadera contralateral,junto a la que se coloca el chasis (perpen-dicular a aqulla).D) Proyeccin de Lequesne (Fig. 6)Ayuda a evaluar la cobertura anteriorde la cabeza femoral.Aporta una visin la-teral pura de la cadera que adems de de-terminar la cobertura anterior permite ladeteccin de los cambios degenerativosque suelen comenzar en el compartimen-to anterior de la cadera. Se realiza con elpaciente de pie y la pelvis rotada 65 gra-dos con respecto a la pelcula a impresio-nar colocando el pie en rotacin externapara alinear el cuello femoral en la direc-cin del rayo. Se considera tcnicamentebien hecha al comprobar que la distanciaentre ambas cabezas femorales es aproxi-madamente del tamao de una de ellas.En esta proyeccin puede determinarseel NGULO VCA (Fig. 7): est forma-do entre la vertical (V) que cursa por elcentro de la cabeza femoral (C) y la lneaoblicua que partiendo de ste roza tangen-cialmente el margen ms anterior del ace-tbulo (A).Dicho ngulo cuantifica la co-bertura anterior de la cabeza femoral y esnormal para valores superiores a 25. Va-lores inferiores se encuentran en pacien-tes con displasia de cadera.Radiologa convencional en elatrapamiento fmoro-acetabularEl Atrapamiento o impingement Fmoro-Acetabular (AFA) es una en-tidad patolgica que resulta de una in-adecuada relacin morfolgica entre elfmur proximal y la cavidad cotiloidea.Su trascendencia radica en que el cho-que repetido entre ambas estructurasconduce habitualmente a la aparicin delesiones osteocondrales y/o del lbrumTcnicas de imagen en la displasia de cadera del adulto.39Fig. 7: ngulo VCA. Se calcula sobre laproyeccin de Lequesne, y cuantifica lacobertura anterior de la cabeza femoral. Esnormal para valores superiores a 25, mientrasque ngulos inferiores se encuentran enpacientes con displasia de cadera.Ricardo Alcntara Bernal, J os Manuel Morales Prez40que pueden evolucionar a una artrosis decadera en el paciente adulto joven. Enfuncin del mecanismo de choque se dis-tinguen dos tipos de AFA:A) Tipo CAMEs una entidad frecuente en varones j-venes deportistas que se caracteriza por laaparicin de una deformidad anatmica enel fmur proximal consistente en una pro-minencia sea anmala que asienta en lazona de unin de la cabeza con el cuellofemoral y provoca una prdida de la con-cavidad habitual que se produce en la tran-sicin cabeza-cuello (Fig. 8). Dicha defor-midad se expresa como una rectificacinpor aplanamiento o incluso por convexidadanterior de la habitual concavidad que pro-longa la epfisis hacia el cuello femoral (off-set). Dado que afecta habitualmente a laregin antero-superior de dicho segmen-to seo suele identificarseen la proyec-cin AP ( mejor en 20-30 de rotacin ex-terna pues las lesiones ms anteriores delcuello,con la rotacin,se hacen ms eviden-tes ) y en la proyeccin lateral, axial o en lade Lequesne.Su importancia radica en quecon el movimiento de flexin y rotacin in-terna de la cadera se produce una friccinrepetitiva entre la prominencia sea an-mala y el segmento ntero-superior del ace-tbulo provocando un estrs intermitentesobre el cartlago articular que termina enverdaderas lesionesosteocondrales inicial-mente del lado acetabular. Como compli-cacin tarda,tras el dao del cartlago,pue-den aparecer lesiones labrales, todo lo cualconducir con el tiempo al desarrollo de unaartrosis de cadera de aparicin precoz enel paciente joven.Fig. 8: Deformidad en pistol-grip. Anomala morfolgica en el fmur proximal, en relacin conuna una prominencia sea anmala que asienta en la zona de unin de la cabeza con el cuellofemoral, que es responsable del pinzamiento tipo cam.Tcnicas de imagen en la displasia de cadera del adulto.41B) Tipo PINCERLas lesiones que generan el choqueanormal se encuentran de forma prima-ria en el lado acetabular. En estas circuns-tancias, la flexin y rotacin internadela cadera produce un choque repetido en-tre el acetbulo y el fmur que a diferen-cia del tipo cam, lesiona inicialmente deforma selectiva el lbrum acetabular. Enun segundo tiempo, puede daarse tam-bin el cartlago sobre todo en la fase ter-minal de degeneracin labral en la que laprominencia hipertrfica del lbrum cal-cificado agrava el conflicto de espacio en-tre ambas estructuras abocando a la apa-ricin de artrosis. En cualquier caso, laslesiones condrales de este tipo de pinza-miento estn frecuentemente limitadasa un rea pequea del borde acetabularlo que contrasta con la profundidad y laextensin de las lesiones condrales quese observa en el tipo cam.Lacausamsfrecuentedepinza-miento tipo pincer corresponde a la re-troversin acetabular, entidad que pue-de observarse en el contexto de mltiplesdeformidades del desarrollo del cotilo oaparecer como una entidad malforma-tiva aislada. Se define como una orien-tacin postero-lateral del acetbulo quese objetiva mejor en el plano axial y queconduce a una prominencia excesiva ha-cia el exterior del borde acetabular an-terior que suele colisionar con el cuellodel fmur durante la flexin y rotacininterna de la cadera, situacin que pue-de agravarse en caso de que coexista unadeformidad en pistol-grip (Figura 9).El diagnstico debe sospecharse en laproyeccin anteroposterior al observar elFig. 9: Pinzamiento tipo Pincer. Es causado por cualquier otra situacin patolgica que provoqueun acercamientoexcesivo entrela cabeza femoral y el acetbulo, habitualmente por alteraciones deeste ltimo.Ricardo Alcntara Bernal, J os Manuel Morales Prez42denominado "signo del cruce o del 8" cross-over sign, entrecruzamiento an-malo de las lneas de la pared anterior yposterior que simula dicho nmero. (Fi-guras 2 y 10). El mismo mecanismo delesin femoro-acetabular ocurre en lascoxas profundas o profusas.3. TOMOGRAFIACOMPUTARIZADA (TC)Constituye el siguiente paso en la es-cala diagnstica para la evaluacin de ladisplasia de cadera del adulto. El marca-do desarrollo de la tcnica multicorte per-mite actualmente adquirir a gran veloci-dadbloquesdecortestanfinosqueposibilitan una resolucin casi isotrpicaen la reconstruccin multiplanar (MPR).sta nos va a permitir una idnea visua-lizacin de la arquitectura sea y articu-lar de la cadera en cualquiera de las tres di-mensionesdelespacioloquefacilitaenormemente el diagnstico, y por ende,el planteamiento teraputico.Son tambinventajas reconocidas de la TC la como-didad y tolerabilidad por parte del pacien-te as como la accesibilidad a la tcnica aun preciorazonable.El principal inconveniente se basa ensu gran capacidad de ionizacin pues lairradiacin causada por un estudio de TCde caderas corresponde a aproximadamen-Fig. 10. Retroversin acetabular. A diferencia de un cotilo normal (Figura 2), el muro anterior selateraliza en parte de su trayecto con respecto al posterior, lo que provoca un entrecruzamiento deambosen la proyeccinAP, que le aporta la tpica configuracin en 8.Tcnicas de imagen en la displasia de cadera del adulto.43te 10 mSv,es decir,el equivalente a 500 ra-diografas de trax o la radiacin naturalrecibida en 4,5 aos. Por ello, y pese a susevidentes ventajas, se trata de una tcni-ca que debe utilizarse tan slo en los ca-sos en que existan dudas sobre la existen-cia de displasia en la radiografa simple(siempre y cuando se plantee una correc-cin quirrgica de la misma ) o en la cur-va inicial de aprendizaje en el tratamien-todelosAFAoenlasosteotomasperiacetabulares.Tcnica El paciente debe ser posicionado en de-cbito supino en la lnea media de la me-sa.Las caderas deben estar extendidas porcompleto en rotacin externa de 15ylospies estabilizados. Hay que tener cuida-do en evitar la angulacin de la pelvis, lacadera o la flexin de la rodilla. Se debenrealizar cortes de un mximo 3 mm de gro-sor a travs de ambos acetbulos y cabezasfemorales con una reconstruccin poste-rior a intervalos de 1 mm. Una vez ad-quiridas las imgenes fuente,en la estacinde trabajo puede procederse a reconstruirimgenes multiplanares que posibilitanla visualizacin coronal y sagital de la ca-dera o realizar reconstrucciones tridimen-sionales que presentan una imagen nti-da de la superficie de las estructuras seas,de gran utilidad para la planificacin qui-rrgica (Figura 11).Fig. 11: Postprocesado de la TC en el diagnstico de la patologa de cadera. Sobre los cortesaxiales originales, se pueden reconstruir bloques de imgenes orientados en cualquier direccin delespacio (A), cuyo resultado puede observarse en la serie B, presentada en visin coronal. Lasimgenes C y D definen la elevada resolucin espacial 3-D de la reconstruccin mediante elalgoritmo de superficie sombreada (shaded-surface).Medidas a considerar en TCLas medidas mediante TC en la dis-plasia de cadera del adulto son rpidas,simples y fciles.ngulos ASAA / PASA y HASA (Fig. 12)ngulo de sector acetabular ante-rior (ASAA):Se obtiene a partir de unalnea horizontal que une ambas cabe-zas femorales (lnea A-B). Tras sta, setraza una segunda lnea desde el centrode la cabeza femoral a medir, tangen-cial al borde ms anterior del acetbu-lo. El AASA se corresponde con el n-gulo formado entre ambas lneas, quedetermina la cobertura anterior de la ca-beza femoral. Se consideran dentro dela normalidad valores de entre 58-70para los varones y 57-69en mujeres.ngulos mayores pueden observarse enla retroversin acetabular, mientras quepueden disminuir en otras causas de dis-plasia de cadera con dficit de cobertu-ra anterior.ngulo de sector acetabular poste-rior (PASA):De forma similar al ante-rior, se parte de la lnea A-B, determi-nando el ngulo formado entre esta y unasegunda lnea trazada entre el centro dela cabeza femoral y el margen posteriordel acetbulo. Al revs que aquella, de-termina la cobertura posterior de la ca-beza femoral. Los valores normales seconsideran entre 94-110en hombres y97-113en mujeres.Tpicamente, el n-Fig. 12: ngulo de sector acetabular anterior (ASAA). Se consideran dentro de la normalidadvalores de entre 58-70 para los varones y 57-69 en mujeres. ngulo de sector acetabular posterior(PASA): Los valores normales se consideran entre 94-110 en hombres y 97-113 en mujeres. Elngulo de sector acetabular horizontal (HASA) determina la cobertura global de la epfisis femoral.Ricardo Alcntara Bernal, J os Manuel Morales Prez44Tcnicas de imagen en la displasia de cadera del adulto.45gulo PASA disminuye en los pacientescon retroversin acetabular.El ngulo de sector acetabular hori-zontal (HASA) determina la coberturaglobal de la epfisis femoral, y se obtie-ne de la adicin de ambos ngulos de sec-tor acetabular anterior y posterior. Tie-ne poco inters en la valoracin de ladisplasia de cadera del adulto.ngulo ALFA (Fig. 13)Una medida muy til para el diagns-tico y planificacin quirrgica en las lesio-nes tipo cam es la valoracin del ngulo al-fa. Secalculaapartirdeuncortereconstruido en proyeccin axial oblicua,que constituye el plano medio que divideel cuello y la cabeza femoral en dos mita-des iguales (craneal y caudal). Sobre esteplano se obtiene el eje longitudinal me-dio que cursa por el centro de ambas es-tructuras. A continuacin se traza un cr-culo que engloba subtotalmente a la ep-fisis femoral y se traza una segunda lneaque conecta el centro de la epfisis con elpunto donde la prominencia sea anteriordel cuello femoral corta a dicho crculo,al salir del mismo. El ngulo alfa se esta-blece entre ambas lneas.El offset cabeza-cuellojustifica que dicho ngulo sea re-ducidoenpacientesnormales( 50%M s del 70%de la prtesis puede estarcontacto con hueso husped.Im plantes con recubrim iento porosoconsiguen una fijacin biolgicalumna anterior, la parte lateral del pu-bi s y el muro medi al. Osteoli si s mo-derada se traduce en una destrucci nparcial de la lgrima. Si la afectacin enes severa hay desaparicin completa dela lgrima.- Migracin medial del componen-te respecto a la lnea de Kohler:indicadeficiencia de la columna anterior. La l-nea de Kholer se define como la lneaque une la parte ms lateral del borde dela pelvis con la parte ms lateral del fo-ramen obturador en una radiografa an-tero posterior de pelvis.Clasificacin de los defectos acetabulares. Cmo se pueden reconstruir?93DEFECTO Tipo IIBM igracin < 2 cmsuperior ylateralC olum na anterior-posteriorintactasM nim a lisis isquionLnea de Kohler intactaPuede usar injerto seoC otilo sostiene colum nasant-post> 50%cotilo en contactohueso husped> 30%cotilo descubiertoconseguir fijacin biolgicacon cubierta porosaBoris Garca Bentez94DEFECTO Tipo IICD efecto pared m edialM igracin centro cadera hacia m edialDEFECTO Tipo IIIAM igracin > 3 cmsuperior30-50 %anillo esta destruido (10-14h)Lnea de Kohler intactaSevera lisis isquion (colum na post)40-50%lecho seo esta presenteClasificacin de los defectos acetabulares. Cmo se pueden reconstruir?95Opciones de tratamiento Una vez determinado el tipo de de-fecto acetabular hemos de plantear el ti-po de tratamiento a que necesitaremosutilizar. Es difcil definir un nico tra-tamientoparacadadefecto, peronospuede ser til el englobar diversas opcio-nes segn la severidad del defecto.Las diferentes opciones a utilizar seran:1. Cotilo hemisfricos nocementados (CHNC)a) CHNC Son los ms utilizados en EEUU portener las caractersticas de ser fciles decolocar y dar unos buenos resultados. Enlas revisiones acetabulares son los quese colocan con ms frecuencia.Despus de retirar los componentesse fresa el acetbulo hasta obtener unhueso acetabular suficiente para alojar elnuevo componente (Fig. 1). Normal-mente se utiliza un tamao de cotilo 1o 2 milmetros superiores a la ltima fre-sa utilizada y se complementa habitual-mente con tornillos. Existen actualmen-te buenos resultados con un seguimientomayor de 10 aos. Una reciente revisinde 4726 recambios de artroplastias to-DEFECTO Tipo IIIBM igracin > 3 cmsuperior>60 %anillo esta destruido (9-17 h)Lnea de Kohler D ESTRU ID ASevera lisis isquion (colum na post)30 %:CHNCcon o sin injerto y con o sin tornillos yCNHNC (cotilo oblongo).Defectos acetabulares 30-50 %:CHNCsupergrande, centro cadera elevado, cotilooblongo,injerto compactado cementado,co-tilos de tantalio y cajas con injerto.Defectos acetabulares >50 %:Aloin-jerto estructurado masivo,cajas y cotilo ce-mentado (transplante acetabular), aloin-jerto estructurado y diseos a medida.No hay ninguna tcnica que se pue-da aplicar a todos los casos y segn la ex-periencia del cirujano, una misma tc-nica puede resolver diferentes situaciones.Esta ciruga conlleva una tasa de compli-caciones elevadas y sigue la regla de la l-gica de, a peor situacin, mayor dificul-tad y peores resultados.Bibliografa 1. 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Molen Camacho106En ciruga de revisin, las posibilida-des de colocar una nueva prtesis pue-den estar limitadas por la importancia dela prdida sea.A nivel del acetbulo, cuando la pr-dida es severa, conviene utilizar aporteseo y cotilos de diseo especial; tcni-cas e implantes indicados en ciruga pri-maria son insuficientes para lograr unaexcelente fijacin primaria.El cotilo de revisin Bat Cup, motivodel presente trabajo, es un implante con-cebido para ciruga de revisin que cons-ta de dos componentes (Figs. 1a y 1b):Fig. 1a. Fig. 1b.- cpula hemisfrica, recubierta dehidroxiapatita y provista de seis orificiosdestinados a recibir tornillos- pestaas de fijacin perifrica,con distintas formas (T, L, rectas, gan-cho) que, segn las necesidades, puedenutilizarse en nmero y disposicin va-riable. La fijacin de las pestaas o pla-cas a la cpula, mediante un profundoalojami ento rectangular y un torni llotransfixiante, es muy firme. Su modela-do es sencillo.Este implante, que utilizamos desdehace ms de 11 aos, pretende:1.Mejorar la estabilidad primaria:como ayuda de los tornillos que fijan lacpula, las pestaas perifricas, debidoa las posibilidades que brindan sus diver-sas formas y ubicacin en seis posicio-nes diferentes alrededor de la cpula, lo-gran en cualquier situacin un firme an-claje en hueso sano.2.Facilitar la reconstruccin sea:los injertos colocados entre el implantey el hueso receptor quedan firmes, situa-cin que mejora an ms cuando son al-canzados por los tornillos de la cpula olas pestaas (Figs. 2a y 2b).3.Simplificar la tcnica quirrgica:la versatilidad del Bat Cup y una tcni-ca sencilla y precisa logran este objetivoincluso en las secuelas postraumticas(Fig. 3a y 3b).4.Favorecer la osteointegracin delos injertos y del implante, objetivo quegarantiza los resultados a largo plazo.Cotilo de revisin Bat Cup. Nuestra experiencia107Fig. 2a. Fig. 2b.J avier Garcs Castillo, Miguel A. Molen Camacho108El presente trabajo expresa los resul-tados logrados con el uso del Bat Cup en173 pacientes, para un seguimiento me-dio de 60 meses (12 120).MaterialDuranteunperiododeseisaos(Marzo de 1996 Mayo de 2006) im-plantamos 176 Bat Cup a 173 pacientes.Las indicaciones se expresan en laTabla I.Para el presente estudio se conside-ran como criterios de inclusin un se-guimiento completo clnico y radiogr-ficosuperioraunao. Todoslospacientes fueron revisados a los 30, 90,180 y 360 das, y a partir de esta fechaanualmente.Tras aplicar estos criterios, revisamoslos resultados de 176 Bat Cup en 173pacientes.Mtodo1. Tcnica quirrgica La intervencin se ha practicado entodos los casos utilizando la va lateral deHardinge ampliada. Sistemticamente, setoman muestras para cultivo del lquidoarticular. Cuando sospechamos infeccin,solicitamos estudios bacteriolgicos in-traoperatorios (celularidad y tincin deGram). Extrados los implantes movili-zados, se limpian los restos de pannus ycemento. Entonces se valora la prdidasea y preparamos los injertos.La reconstruccin de la prdida seacon aloinjertos depende del tipo de defec-to. Grandes prdidas en el techo o fon-do, que alteran la estructura del acetbu-lo, se colman con injertos estructurados,colocados a presin generalmente. Sobreellos se deposita una capa de aloinjerto tri-TABLA I: Indicaciones del cotilo de revisin Bat Cup.PACIENTES INTERVENIDOS 173BAT CUP IMPLANTADOS 176M ovilizaciones aisladas del cotilo67R ecam bio de am bos com ponentes 75R ecam bio de m odelos m onobloc o biarticulares 13C oxartrosis (displsicas o secundarias de Fract. de cotilo) 11Fracturas periprotsicas 4R ecam bio sptico en un tiem po 3Fractura reciente de cotilo 1M otorizacin de G irdlestone 1Cotilo de revisin Bat Cup. Nuestra experiencia109turado, compactado con un probador deltamao de la cpula que vamos a utili-zar. El aloinjerto triturado se desengrasay compacta, antes de ser utilizado, en unajeringa de 50 cc y, despus, en la mismajeringa, se le aade Vancomicina.Procuramos que la cpula se adapteal acetbulo con un ligero rozamiento,buscando contacto en dos puntos opues-tos de la periferia sana.Se colocan una o dos placas, depen-diendo del defecto y estabilidad conse-guida.Se recomienda usar siempre unaplaca, generalmente en T o L, que an-cle en la columna posterior, ms slida.Una pequea placa en gancho, incrus-tada en un reborde posterior sano delacetbulo, est indicada en los casos congrave prdida sea, pues se opone a laprotrusin, permitiendo un posiciona-miento de la cpula con la anteversinadecuada. El modelado de las pestaas oplacas de fijacin perifrica se realiza f-cilmente con el dobla - placas disponi-ble en el instrumental; la elasticidad delas mismas facilita este gesto y una per-fecta adaptacin a la periferia del ace-tbulo.El cotilo puede colocarse con la pla-ca ya montada. En otras ocasiones con-viene situar el cotilo en el acetbulo, bas-cularloligeramenteparaexponerlaranura de fijacin y seguidamente colo-car la placa. Se impacta el cotilo y fija-mos la placa con uno o dos tornillos alilaco, sin terminar de apretarlos. Des-pus se colocan los tornillos en el fon-do de la cpula, para que esta se adaptebien al lecho. A continuacin, colocamoslos tornillos restantes de la placa.2. Criterios de evaluacinLas prdidas seas han sido valoradasdurante la intervencin, una vez extra-do el implante, cemento y / o fibrosis. Pa-ra su tipificacin se utiliza la clasifica-cin de Paprosky (AAOS, 1993), a la quese aaden los tipos 4 (discontinuidad pl-vica) y 5 (granulomatosis agresiva), deespeciales caractersticas.Para la evaluacin de resultados con-sideramos:- complicaciones intraoperatorias- complicaciones precoces(duran-te los tres primeros meses)- complicaciones tardas (a partir deltercer mes del postoperatorio)- valoracin radiogrfica, comparan-do el control postoperatorio inmediatocon el ltimo disponible, valorando lapresencia de:- migracin de la cpula (bscu-la, protrusin, ascenso, combinada)- rotura de pestaas- rotura de tornillos- reabsorcin del injerto, que seclasifica como ausente, menor de un ter-cio o mayor de un tercio de su espesor- presencia de halo periacetabu-lar (ausente, contnuo o discontnuo)- valoracin funcional, utilizando lossiguientes parmetros:J avier Garcs Castillo, Miguel A. Molen Camacho110- dolor (ocasional o importante)- cojera (leve o importante) - uso de bastones (ninguno,uno,dos)- apreciacin de la calidad del re-sultado por el paciente (satisfecho o in-satisfecho)Para evaluar globalmente los resul-tados se consideran los parmetros y cri-terios expresados en laTabla II, nomi-nados como malos, buenos y excelentes.Resultados1. Descripcin de la serie1.1.Edad: la media es de 638 aos(38 84). Un 59% de los pacientes so-brepasa los 64 aos.1.2.Sexo: el porcentaje de hembras(51, 718%) es muy superior al de varo-nes (20, 282%).1.3.Existe un ligero predominio dellado derecho(568%)2. SeguimientoEl tiempo de seguimiento medio enla presente serie es de 60 meses (12 120), con las siguientes particularidades:- superior a siete aos, 38 pacientes- superior a ocho aos, 25 pacientes- superior a nueve aos, 18 pacientes- diez aos, 12 pacientes3. Nmero de recambioEn la mayora de los casos se tratabadel primer recambio (85%). Segundo ytercero se registraron con una frecuenciarespectiva del 13% y 1%.4. Tipo de cotilo movilizado67 casos presentaban una moviliza-cin aislada del cotilo y 75 una movili-zacin de ambos componentes.Cuando el cotilo era el nico compo-nente movilizado, predominan los im-plantes no cementados.R MC SM C D B MMalos s s s im portante severo s lim itadacontinuoBuenos no no no discreta ocasional un bastn ilim itadaExcelentes no no no m nim a ausente no ilim itadaausenteTABLA II : Escala de valoracin funcional global. R =Reintervencin;MC =Movilizacin confirmada;SM =sospecha de movilizacin;C =cojera; D =dolor; B =bastones; M =capacidad de marcha.(79%) frente a los cementados (21%).Un 56% de los cotilos movilizados eranroscados.(Tabla III).Si ambos componentes estaban movi-lizados,predominan los cotilos cementados(23, 88%), Tabla IV (ver pg. siguiente).5. Grado de prdida seaacetabularEl tipo I Ide Paprosky predomina enla presente serie. No se indic el Bat Cupen prdidas de tipo I :TIPO 1:0TIPO 2: 64% (2 A: 6,7%; 2B: 39,1%; 2C: 19%) TIPO 3:31% (3 A: 16,2%; 3 B:14,8%) TIPO 4:(Discontinuidad plvica):1,3%TIPO 5:(Granulomatosis agresiva):2,6%6. Tipo de injerto En 67% utilizamos autoinjerto pro-cedente de la cabeza femoral extirpada.En todos los casos de revisin utili-zamos aloinjertos procedentes de nues-tro banco de huesos. En ningn pacien-te utilizamos aloinjertos estructurados deforma aislada.El aloinjerto de esponjosa trituraday compactada goza de nuestra preferen-cia (734%). En 135% asociamos injer-tos estructurados y compactados.55% no recibieron injertos.Cotilo de revisin Bat Cup. Nuestra experiencia111TABLA III: Modelos de cotilos recambiados (en caso de movilizacin aislada de este componente).TIPO DE COTILO MOVILIZADO(en m ovilizaciones aisladas del cotilo) NO CEMENTADO: (79%) CEMENTADO: (21%)LO R D 12 SP II 7PC A 13 M LLER 3O STEO N IC S 5 W EB ER 1A B G 4IQ L 1M EC R O N 1M O TTA 1P. M 1H A R R IS-G 1A N C A 1 ROSCADOS: (566%)B AT C U P 2J avier Garcs Castillo, Miguel A. Molen Camacho1127. Bat Cup utilizadoEn 47% se indic una cpula de 56mm de dimetro.Se usaron dos tornillos de fijacin alfondo de la cpula en 70% La placa en T ha sido la ms utiliza-da (35%). Dos placas (una al techo y otraa columna posterior se indicaron en 20%.El Bat Cup ms utilizado consta decpula con 56 mm de dimetro, una pla-ca en T o L y dos tornillos al fondo dela cpula (Tabla V).8. Complicaciones intraoperatoriasEn 23% apreciamos un sangrado ex-cesivo durante la preparacin del aloja-TABLA IV: Modelos de cotilos recambiados (movilizacin de ambos componentes).TIPO DE COTILO MOVILIZADO(en m ovilizacin de am bos com ponentes) NO CEMENTADO: (12%) CEMENTADO: (88%)PC A 3 C H A R N LEY 22M O TTA 1 M LLER 8M ER ID IA N 2 M CK EE 1PM 2 PA LC A R 1W EB ER 2SP II 12SA S 7O tros 12COTILOS CEMENTADOS: 88%dimetro pestaas tornillos en cpula52 =(27% ) 1 en T =35% ninguno .. 2.7%56 =(47% ) 1 en L =27% uno........ 21.6%60 =20% 1 recta =12% dos ........ 70.2%64 =4% 2 en L =1% tres.......... 5.4%68 =1% 2 (techo y C . Posterior) = 20%2 (techo y C . A nterior) = 4%TABLA V: Caractersticas del BAT CUP utilizado.Cotilo de revisin Bat Cup. Nuestra experiencia113miento para los tornillos de la placa. Sesolucion al colocar el tornillo y no oca-sion complicaciones postoperatorias.9. Complicacionespostoperatorias precocesDurante los tres primeros meses de-tectamos:- Un fallecimiento (08%) por des-compensacin cardiaca y edema agudode pulmn.- 3,4% luxaciones, relacionadas conlongitud inadecuada del vstago, vsta-go modular mal posicionado e infeccin,insuficiencia muscular y cuidados posto-peratorios inapropiados. Ninguna de lasluxaciones se relaciona con mala posicindel componente acetabular.- No tuvimos ninguna infeccin precoz.10. Complicacionespostoperatorias tardas2,7% infecciones profundas aparecenen esta serie . En una, tratada con extrac-cin del Bat Cup y del vstago, verifi-camos la ausencia de incorporacin delaloinjerto. El otro caso, con fstula inter-mitente y cultivos repetidamente nega-tivos, no ha precisado por el momentode una nueva intervencin.ANOMALA FRECUENCIA CONSECUENCIAMIGRACIONES (10% ) m ovilizacinDE LA CPULA ascensos ascenso y protrusin verticalizacin ROTURA(68% ) m ovilizacin DE PESTAAS im plante osteointegradoROTURA (27% ) im plante osteointegrado DE TORNILLOS m ovilizacinREABSORCINDEL INJ ERTOM enor de 1/3 (15% ) Sin signos de m ovilizacinsin halo halo discontnuoIm portante (27% ) M ovilizacinHALO PERICOTILAR 135% ) A usencia de m ovilizacinDISCONTNUOTABLA VI: Cotilo de Revisin bat Cup: Valoracin radiogrficaNo aparecieron luxaciones tardas enla presente serie.11. Valoracin radiogrficaLoshallazgos, frecuenciayconse-cuencias se expresan en la Tabla VI (verpg. anterior).Un 10% cpulas se han movilizado.La mitad de ellas presentaban rotura depestaas asociada.Verificamos otros casos de rotura depestaas, en implantes perfectamente os-teointegrados.El injerto sufri una reabsorcin dis-creta, menor de un tercio de su espesor,en 15% casos. Ninguno de ellos presen-ta movilizacin del implante, aunque enocho ocasiones existe un halo disconti-nuo pericotilar.Las reabsorciones mayores (27%) seasocian a movilizacin.Adems de los pacientes portadores dehalo pericotilar citados anteriormente,otrosdos presentaban este signo en ausencia dereabsorcin parcial del injerto.En ningunode ellos exista cambio de posicin del im-plante, rotura de placas o tornillos, clnicau otro signo sugestivo de movilizacin.J avier Garcs Castillo, Miguel A. Molen Camacho114VALORACIN FUNCIONALDolorO C A SIO N A L (27% ) B at C up osteointegradoIM PO RTA N TE (67% ) B at C up m ovilizado . . . . . . . . . . . . .5Vstago m ovilizado . . . . . . . . . . . . .2CojeraLEVE (106% ) B atC up osteointegradoIM PO RTA N TE (175% ) B at C up m ovilizado . . . . . . . . . . . . .5Infeccin y B at C up m ovilizado. . .2Insuficiencia m uscular. . . . . . . . . .7Fracaso del vstago. . . . . . . . . . . .3C onsecuencia de A .V.C . . . . . . . . . .2Parlisis C PE previa. . . . . . . . . . . .1BastonesU N O (54% ) seguridad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7lesin asociada . . . . . . . . . . . . . . . .2D O S (12% ) m ovilizacin de im plantes. . . . . .14lesin asociada . . . . . . . . . . . . . . . .7TABLA VII: Cotilo de Revisin Bat Cup. Valoracin funcional.Cotilo de revisin Bat Cup. Nuestra experiencia11512. Valoracin funcionalLos resultados,en relacin con la presen-cia de dolor,cojera y uso de bastones se apre-cian en la Tabla VII.Dolor importante se observa en cua-tro Bat Cup movilizados y en otro pacien-te con movilizacin del vstago (6 7%).Un 17,5% de pacientes presentan unacojera evidente, que se asocia con las mo-vilizaciones de la cpula anteriormente ex-presadas,insuficiencia muscular (7 pacien-tes),movilizacin del vstago (3 pacientes),accidente vascular cerebral (2 pacientes) yparlisis del citico poplteo externo previa(un paciente).La cojera leve es ms frecuen-te tras el recambio de ambos componentes,aunque la va de abordaje ha sido la misma.Un 12% pacientes de la presente se-rie utilizaban dos bastones (14 moviliza-ciones de los implantes y 7 debido a le-siones asociadas).13. Fracasos. ReintervencionesSe registran en la presente serie 12fracasos (6.8). Cuatro (2.3%) se relacio-nan con el Bat Cup:- Reabsorcin mayor del injerto, mi-gracin de la cpula y rotura de pestaas.Reintervenido: anillo Protusio Cage.- Reabsorcin mayor del injerto, ro-tura de pestaas y migracin proximal dela cpula. Reintervenido: nuevo Bat Cup-I nfeccinaniveldelaloinjerto.Reintervenido: extraccin de implantes- Rotura de pestaas y verticalizacinde la cpula, sin reabsorcin del injertoPendiente de reintervencin- Migracin proximal de la cpula porreabsorcin del injerto. Paciente asin-tomtico. Puede precisar revisin.- Fstula intermitente. Puede preci-sar revisin.- Vstago modular movilizado. Re-chaza la intervencin-Vstagocementadomovilizado.Pendiente de intervencin.- Cadera Rdica. Retirada de prtesis.- Placa rota sin signos de movilizacin.14. Valoracin final de resultados14.1. El 93% de los pacientes se en-cuentran satisfechos tras la intervencin.14.2. Considerando los criterios ex-presados en la Tabla I I , los resultadosglobales se tipifican como:- excelentes: (662%) - buenos: (216%)- malos: (122%)DiscusinEl presente estudio analiza los resul-tados de un implante (Bat Cup) y unatcnica quirrgica en movilizaciones delcomponente acetabular. La mayora delos pacientes han sido intervenidos poruno de los autores. Estos hechos losconsideramos importantes, pues diver-sos estudios sobre el problema que nosocupa analizan series en las que se uti-li zaron di versos i mplantes y tcni cas,siendo entonces ms difcil extraer con-clusiones vlidas.Siempre logramos un anclaje prima-rio excelente, hecho que ha facilitado elpostoperatorio y la carga precoz asistida.No tuvimos complicaciones intrao-peratorias de importancia. E l sangradoprofuso que apareci en tres ocasiones,al preparar con la broca el alojamientopara los tornillos de la placa, carece deimportancia y se soluciona al colocar eltornillo; lo consideramos relacionado conla lesin de vasos nutricios intraseos yno ha ocasionado ningn problema pos-toperatorio.En los excelentes resultados logradoscon el uso de aloinjertos, influyen:- El uso de aloinjertos de excelentecalidad, procedentes de un banco de te-jidos homologado.- La preparacin (desengrasado y com-pactacin previa en jeringa,as como el usode Vancomicina, que es vehiculizada y li-berada in situ por los aloinjertos.- El tipo de injerto. En el 73% de loscasos utilizamos aloinjerto de esponjo-sa triturado, que se incorporan muchomejor que los injertos macizos, de formacasi completa en el plazo de algunos me-ses. Nunca utilizamos aloinjertos estruc-turados de forma aislada.- La firme compactacin, que se lo-gra con el uso de probadores sin ventanas.No hemos conservado sistemtica-mente una zona de hueso receptor, li-bre de aloinjerto, en contacto con la c-pula. Consideramos que este hecho tienepoca importancia cuando se cruenta bienel fondo del acetbulo, se compacta fir-memente el injerto y se logra un excelen-te anclaje primario. Estas circunstanciasfacilitan el apoyo precoz controlado conbastones, similar al de una prtesis pri-maria, hecho que favorece la incorpo-racin del injerto.Las complicaciones postoperatoriasse relacionan, en nuestra serie, con lamagnitud de la prdida sea y las dificul-tades acaecidas durante la intervencin.Las prdidas seas fueron ms impor-tantes en movilizaciones asiladas del ace-tbulo. Los fallos mecnicos migracio-nes de la cpula y rotura de pestaas otornillos- sucedieron en recambios ais-lados del cotilo con gran prdida seaLasluxaci onesylai nfecci nqueprecis extraer el implante aparecieroncuando se recambiaron ambos compo-nentes.La reabsorcin del injerto y los ha-los pericotilares son ms frecuentes enlas grandes prdidas seas. Este hecho serelaciona con la necesidad de un mayoraporte de hueso y la mala vitalidad delhueso receptor, que originan una incor-poracinincompletaymslentadelaloinjerto.Un 88% de buenos o excelentes resul-tados a medio plazo, con una baja inci-dencia de complicaciones y reintervencio-nes, avalan este implante no cementado-sencillo de colocar- y el uso de aloinjer-tos compactados en ciruga de revisin delcomponente acetabular.Ricardo Alcntara Bernal, J os Manuel Morales Prez116Cotilo de revisin Bat Cup. Nuestra experiencia117Bibliografa Bat cup.1. De Anta de Barrio. Revisin protsica decadera. Principios y tcnica solant, Mur-cia, 1977: 132.2. 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Profesor Asociado de C O T, U niversidad de C diz).J os Sueiro Fernndez(Jefe C lnico del Servicio de C iruga O rtopdica y Traum atologa.H ospital U niversitario de Puerto R eal (C diz). Profesor Titular deC O T, U niversidad de C diz).J uan J os Ballester Alfaro, J os Sueiro FernndezIntroduccinLa ciruga de revisin en artroplastiasde cadera supone un reto para el ciruja-no ortopdico que debe solucionar unproblema en aquel paciente portador deuna prtesis que, tras un periodo de fun-cionamiento ms o menos largo, ha fra-casado. Nos enfrentamos a un afloja-mientodelaprtesis, quepuedesersptico o asptico, y que va a estar acom-paado de un defecto seo. En la ciru-ga de rescate acetabular los objetivos de-ben ser disminuir el dolor, recuperar lacapacidad de marcha, restituir el defec-to seo existente, lograr una fijacin es-table inmediata del nuevo componente,e intentar recuperar el centro de rotacinde la cadera, si esto es posible (1, 2). Enalgunos casos, la prdida de la reservasea acetabular es importante y esto ha-r la ciruga ms compleja porque pue-de verse comprometida la fijacin delnuevo componente.De hecho, uno de los factores ms im-portantes que afectan a la habilidad delcirujano para lograr un cotilo de revisinestable es la cantidad de reserva sea dis-ponible (3), y por ello el dficit seo de-be ser identificado y clasificado para pla-near adecuadamente la ciruga, lo que nosiempre es sencillo (4). Existen mltiplesclasificaciones (1, 5-10) que nos ayudana valorar preoperatoriamente y median-te pruebas de imagen el defecto seo ace-tabular para poder preparar la tcnica msadecuada a cada caso, y aunque realmen-120Reconstruccin acetabular con sistema GAP II y cotilos de tantaliote suponen una ayuda valiosa para el ci-rujano, todas son incompletas, aproxima-tivas y sujetas a controversia (11).El defecto seo real se detectar du-rante el acto quirrgico y por ello es ne-cesario disponer de un arsenal verdadera-mente extenso para solucionar problemasimprevistos.En aquellos aflojamientos del compo-nente acetabular asociados con defectosseos moderados y graves los principiosde tratamiento sern muy distintos a losaplicados en la ciruga primaria, precisan-do tcnicas diferentes y la utilizacin decotilos de revisin de diseo especial e in-jertos que faciliten la recuperacin del re-manente seo y la fijacin estable inicialy a largo plazo.El objetivo de este captulo consisteen transmitir nuestra experiencia con dossistemas de revisin disponibles, el dis-positivo Restoration GAP II (Graf Aug-mentation Prtesis, Stryker Howmedi-ca Osteonics) y los nuevos materialesde Tantalio (Metal Trabecular), as co-mo exponer las indicaciones y las com-plicaciones ms importantes que puedansurgir en su aplicacin prctica.Clasificacin de los defectosseos acetabularesLas mltiples clasificaciones dispo-nibles de los defectos seos acetabularesdeben servir como una ayuda para queel cirujano elija la mejor opcin tcnicade tratamiento, pero ninguna de ellas esideal por no recoger de forma completael defecto. Sin embargo, el cirujano quese inicia en esta patologa debe conocerlas seis ms importantes. En 1989, Chan-dler y Penenberg (5) establecen una cla-sificacin en cinco grados basada en la lo-calizacin anatmica del defecto seo. Enel mismo ao, DAntonio y cols. (6,12)establecen una clasificacin en cinco ti-pos que distingue entre defectos cavita-rios y segmentarios, e incluyen el concep-todediscontinuidadplvica, siendoactualmente una de las ms importantesy, aunque es considerada compleja y di-fcil de recordar y aplicar, es la nica so-metidaaconsensoyaceptadaporlaAAOS. Engh y Glassmen (7) en los aos90 intentan simplificar la anterior y es-tablecen una clasificacin segn la seve-ridad del defecto, dividindolos en leves,moderados y graves, aplicable a cpulasno cementadas. Gross y cols. (8,13) secentran en el tipo de injerto necesario pa-ra la reconstruccin, y aunque es la pri-mera basada en la tcnica necesaria paracorregir el defecto acetabular, es insufi-ciente para incorporar otras prcticas dereconstruccin distintas al injerto seo,como son los cotilos tipos Jumbo o bi-polar. Posteriormente, Paprosky y cols.(9,10) introducen una clasificacin de losdefectos seos (tipos 1, 2A-C, 3A-B) des-de la perspectiva del fallo del componen-te acetabular, e incluyen como variablesla migracin superior de la cpula, la li-sis del isquion (afectacin de la columna121J uan J os Ballester Alfaro, J os Sueiro Fernndez122posterior), la integridad de la lnea deKhler, y la presencia o no de la imagenen lgrima. Sin embargo, esta ltima cla-sificacin puede requerir las radiografasseriadas desde el inicio del caso y las me-diciones pueden verse alteradas por la tc-nica y proyeccin radiogrfica (14). En elao 2001, Saleh y cols. (11) elaboran unaclasificacin de los defectos seos basn-dose en las radiografas AP de Pelvis yAxial de la cadera afecta que ana la sim-plicidad con la capacidad de servir comogua preoperatoria, y que distingue los si-guientes cinco tipos: I ) Sin prdida seasignificativa; 2) Prdida sea contenida(defecto cavitario); 3) Defecto segmen-tario que afecta menos de 50% del ace-tbulo; 4) Defecto segmentario que afec-tamsdel50%delacetbulo; 5)discontinuidad plvica con defecto seosegmentario.A nivel prctico, y sin que sirva estode excusa para no conocer las clasifica-ciones antes citadas, debemos saber di-ferenciar entre un defecto contenido ocavitario, definido como la prdida vo-lumtrica de hueso esponjoso que nomodifica el techo ni el reborde acetabu-lar, esto es, en el que las paredes y colum-nas anterior y posterior y el soporte seoperifrico para el futuro componente es-tn intactos; y el defecto no contenidoo segmentario, que supone una prdidadehuesoestructural, conprdidadelhueso cortical que soporta la estructurahemiesfrica del acetbulo.Nosotros empleamos en la prcticadiaria una combinacin de cuatro clasi-ficaciones del defecto seo acetabular; lade Paprosky, que quedara incompleta alno incluir la discontinuidad plvica; laconsensuada por la AAOS, que distingueentre defectos seos segmentarios (I), ca-vitarios (I I ), combinados (I I I ), disconti-nuidad plvica (I V) y artrodesis previa(V); laclasificacindeGrossycols.(8,13), que es muy til en el acto quirr-gico y que distingue entre el tipo 1, sinprdida significativa de hueso; tipo 2, de-fecto cavitario (contenido) con columnasy borde acetabular intacto; tipo 3, defec-to segmentario no contenido que afectaa menos del 50% del hueso husped; y ti-po 4, defecto segmentario no contenidoque afecta a ms del 50% del hueso hus-ped; y la ltima desarrollada por Saleh ycols. (11), ya comentada.Necesidad de reparacin deldefecto seoPara muchos autores la ciruga de re-visin de la artroplastia de cadera podradefinirse como la ciruga reparadora delos defectos seos periprotsicos. En elpasado, los defectos acetabulares masivosse intentaron solventar sin xito mane-jando dos grandes estrategias; una, me-diante la utilizacin de grandes cantida-des de cemento acrlico para rellenar lascavidades osteolticas junto a un polie-tileno cementado (5); y otra, empleandograndes aloinjertos estructurales talladosReconstruccin acetabular con sistema GAP II y cotilos de tantalio Reconstruccin acetabular con sistema GAP II y cotilos de tantalio123y adaptados al defecto seo que servande soporte a un componente cotiloideono cementado (2, 10, 16, 17). La alta ta-sa de fracasos (18) llev al consenso deque un cotilo de revisin debe apoyarseen un hueso husped biolgicamente ac-tivo en al menos el 50% de su superfi-cie, para poder garantizar tanto la estabi-lidad mecnica inicial del componentecomo su posibilidad de osteointegracin.Pero sabemos que en algunos defec-tos acetabulares no puede conseguirse el50% de contacto entre la prtesis y el hue-so husped. En estos casos, los grandesaloinjertos estructurales se han intenta-do sustituir por otras tcnicas y otros di-seos que permitan restaurar en parte lareserva sea comprometida y garantizarla estabilidad del componente (2), paraevitar los problemas de reabsorcin.Por tanto, en la ciruga de revisin ace-tabular debemos valorar si la situacin es-tructural del acetbulo permite la utili-zacindeuncomponentederevisinmediante su anclaje a presin, u obtenerun contacto entre el componente aceta-bular que vamos a emplear y el huesohusped igual o superior al 50% de su su-perficie (19), que garantice la estabilidady su osteointegracin a largo plazo y quepermita la utilizacin de cotilos de super-ficie porosa con relleno de los defectos ca-vitarios con aloinjerto fragmentado.En casos de defectos seos masivosque no permitan cumplir estas condicio-nes previas, tendremos que emplear otrastcnicas de reconstruccin. Entre ellas, latcnica de Slooff (20) utiliza aloinjertocompactado junto al empleo de mallasmetlicas atornilladas en la periferia y enel fondo acetabular para convertir los de-fectos segmentarios en cavitarios, peroexige la utilizacin, en muchas ocasiones,de una gran cantidad de hueso de bancono disponible en todos los Hospitales.Por otra parte, disponemos de ele-mentos de diseo especial como son lossistemas de refuerzo acetabular que in-cluyen los denominados en la literaturacomo anillos, cajas o jaulas llama-dos de sostn,refuerzo o reconstruc-cin, que pueden emplearse junto coninjerto troceado o estructural y con co-tilos cementados o no. Actualmente tam-bin contamos con los nuevos cotilos detantalio y suplementos del mismo mate-rial para rellenar los defectos segmen-tarios y que, en general, requieren menorcantidad de injerto seo y sobre todo in-tentan reducir la necesidad de empleargrandes aloinjertos estructurales. Preci-samente este captulo trata del empleode estas dos ltimas tcnicas de recons-truccin en defectos seos acetabularesmoderados y graves.Dispositivo de reconstruccinacetabular GAP IIEldispositivoRestorationGAPI I(GraftAumentationPrtesis, StrykerHowmedica Osteonics) se incluye den-tro de los sistemas de refuerzo metlicoJ uan J os Ballester Alfaro, J os Sueiro Fernndez124acetabular (Figura 1). Consiste en una ca-ja de aleacin de titanio con mltiples per-foraciones para fijacin con tornillos, condos placas metlicas superiores perforadasy moldeables para la fijacin al iliaco y ungancho distal de fijacin al borde inferiordel acetbulo, en el agujero obturador. Eldiseo es distinto para el acetbulo dere-cho e izquierdo, por la orientacin haciadelante de las placas superiores. Requierela utilizacin de injerto seo y la cemen-tacin de un polietileno dentro de la ca-ja. Aunque el dispositivo requiere una c-pula cementada como superficie articular,debe considerarse una tcnica de recons-truccin no cementada porque el cemen-to empleado hace muy poco contacto oninguno sobre el hueso husped.Respecto a la tcnica quirrgica, nos-otros empleamos el abordaje de Hardin-ge con el paciente en decbito lateral, si-guiendolossiguientespasos. Unavezextrado el componente aflojado y tras lalimpieza y preparacin del acetbulo, 1.-primero debemos rellenar el defecto seodel fondo y techo acetabular con injerto,preferentemente troceado e impactado queestructural; 2- despus procederemos a laadecuada colocacin del gancho distal enel borde inferior del acetbulo, ajustn-dolo bien al agujero obturador, lo que nospermitir restituir el centro de rotacinde la cadera; 3- posteriormente adapta-remos las placas superiores al ilion, fijn-dolas de forma provisional con un torni-llo para impedir la migracin superior delsistema cuando a continuacin 4- ator-nillemos y comprimamos la caja al techoy la columna posterior con mltiples tor-nillos desde el interior del dispositivo.Unavez adaptada la caja al acetbulo, 5- re-llenaremos los huecos remanentes con in-jerto troceado compactado y, por ltimo,6- cementaremos el polietileno dentro dela caja orientado respecto a la pelvis y norespecto al anillo,utilizando el criterio ha-bitual del cirujano respecto a la antever-sin e inclinacin.Fig. 1. Si