aloinmunización de glóbulos rojos dr. gustavo fonseca universidad de costa rica medicina...
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Aloinmunización de Glóbulos Rojos
Dr. Gustavo FonsecaUniversidad de Costa Rica
Medicina Maternofetal-HCG2011
Aloinmunización de Gobulos Rojos EHRN, Eritroblastosis
Diamond,1932Diamond,1932 Eritroblastosis FetalEritroblastosis Fetal
○ Edema fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y anemia neonatalEdema fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y anemia neonatal Darrow Darrow
Anticuerpos maternos a traves de placenta causando Anticuerpos maternos a traves de placenta causando destrucción de eritrocitos fetales destrucción de eritrocitos fetales
Levine y Stetson, 1939Levine y Stetson, 1939 Aglutininas atipicas en suero de mujer con RN hidrópicoAglutininas atipicas en suero de mujer con RN hidrópico
○ Activas contra los eritrocitos paternos a pesar de mismo ABOActivas contra los eritrocitos paternos a pesar de mismo ABO○ Propiedad inmunizante del padre pasaba a la circulación Propiedad inmunizante del padre pasaba a la circulación
materna causante de las aglutininas maternasmaterna causante de las aglutininas maternas
AloinmunizaciónIncidencia Reducción importante secundaria a antígeno RhD ↑ en implicación de otros Ac
Presencia de algún Ac relacionado a EHFRN hasta en 1%
CDC, 2002: 6,7 casos de aloinmunización Rh/1000 NV
Aloinmunización Fisiopatología Respuesta inmune de individuo Rh- expuesto a
GR Rh+ en 3 grupos:
1- Respondedores 60-70%, desarrollan Ac contra pequeños vol de GR, es proporcional Hiperrespondedores
2- Respondedores 10-20% inmunización solo a grandes volúmenes
3- No respondedores 10-20%
→HFM antenatal o durante labor
Aloinmunización Fisiopatología Incompatibilidad ABO materno-fetal protectora Aún así solo 13 % de madres Rh- con productos
Rh+ con aloinmunización sin recibir Rh Ig
Respondedoras podría ser grupo expuesto al nacimiento por HFM
Posterior a evento antiglobulina anti D detectable a las 5-16 sem
Aloinmunización Fisiopatología IgG antiD Ac no aglutinante q no fija ´C
Ausencia de hemólisis intravascular, secuestro y destrucción subsecuente en bazo e higado de GR cubiertos con Acs
Relación genética HLA
Sexo fetal ♂13x más frecuente hidrops y 3x mortalidad
Aloinmunización Fisiopatología →Anemia Reticulocitosis con déficit ≥2g/dL para EG Presencia eritroblastos con déficit ≥7g/dL ↑GC y niveles de 2-3DPG →Hipoxia tisular
Hidrops fetal Hallazgo tardío ↑ eritropoyesis con depleción de producción albúmina , ↓ P
π ↑permeabilidad capilar, ↑Fe, ↑PVC,
Aloinmunización Rhesus y EHFRN Genética Locus Rh en Cr 1 p Cambio de nucleótidos en relación Ag presentado
<1% Rh- japoneses, chinos, esquimos Clan Basque España 30% Rh - Incidencia 8% en negros e hispánicos México y
CA Heterogeneidad múltiple del gen Rh D en relación
con la expresión de fenotipo
Prevención de EHFRM
Vincent Freda y John Gorman Theobald Smith 1906: conejillos→ exceso de ac
pasivo no se inmunizaban contra toxina difteria Inicio de ensayos en prisión Sing Sing NY en 1961
Prevención de EHFRM, Historia 9♂ RhD- →cél RhD+ semanal por 5m 4 de ellos con Rh Ig 24h de previo 4/5 controles aloimunizados, ninguno de los que
recibió Ig Rh
3 experimentos adicionales en prisión con resultados similares
Prevención de EHFRM, Historia 1er ensayo clínico en el Presbyterian med center
en 1964:→100 ptes reciben Rh Ig, ninguna sensibilizada
contra 12% del grupo control→Ninguna desarrollo Ac´s en siguiente embarazo
contra 5/10 de controles con EHFRN
Ensayos entre 1968 y 1974 con 300ug a las 28 y a las 28 y 34 sem
Aprobado por NIH en 1968, recomendado por ACOG en 1970, uso antenatal aprobado por FDA en 1981,
Indicaciones Rh+ débil (Du+) → Considerarlas Rh- ♀Rh- sin evidencia de aloinmunización→300ug
RHIg a las 28 sem (2% a 0,1%) Tamizaje al inicio de control prenatal con
reevaluación posterior cuestionada Algunos recomiendan 2da dosis si >40sem
Dosis de 50 ug efectiva hasta 13 sem
Uso en otros casos de HFM posible sin evidencia
Práctica de evaluar títulos antiD maternos como indicación de que no se requiere más dosis despues de evento antenatal no recomendado
Mecanismo de acción no totalmente dilucidado, sin embargo es necesario exceso de acs en relacion a vol de GR
Niveles bajos de Ig Rh pueden incluso predisponer a aloinmunización
V1/2 de RhIg ~ 16 días→15-20% con dosis a las 28 sem con títulos muy bajos de antiD al tiempo de labor
Recomendación actual→300ug dentro 72 h posterior al parto, si el tipeo de cordón: Rh+
Suficiente para proteger hasta para 30mL de sangre fetal 100ug en UK Rossette test para detección de HFM grande Rossette +→KB o citometría de flujo % s fetal x 50 / 30 + adición de un vial No mas de 5U IM en un período de 24 h Puede haber algo de protección hasta 13-28d postparto
Falla de profilaxis posterior a dosis adecuada es raro
Posterior a administración postparto, Acs antiD pueden ser + por 6 m, posterior a esto probable sensibilización
Manejo de Rh + débil Rh Ig no es efectiva una vez dada la inmunización
Métodos Dx Determinación de acs maternos
Ac antiD + → Titular No utilización de Ig M Coomb´s indirecto: título antiglobulinas humano,
grado de aloinmunización al medir R/Ig G materna 1:16
Título crítico→ ↑significativo de riesgo hidrops Generalmente entre 8 y 32
Inglaterra→ Autoanalyzer®
Tipeo de sangre fetal
Compañero heterocigoto para el entígeno de GR 50% casos feto - → No necesarios más estudios
Muestreo sangre fetal→ 1-2% pérdidas Biopsia VC→ Riesgo de HFM
1990´s→ Amniocentesis DNA libre en plasma materno→ Uso en Europa
99.5-100% exacto
Tipeo de sangre fetal
Paso inicial: Determinar cigosidad paterna
Tablas de Rh e/c E/e
Falsos – del tipeo por amniocentesis: Padre? Rearreglos del gen?
Raza materna negra→ Considerar pseudogen Ccde (falso+)
Ratificación en Rh D - ♂→SRY ♀→Polimorfismos DNA
Amniocentesis en seguimiento de severidad de EHFRN
Análisis espectral de LA→ BR como indice de hemólisis fetal
Se determina ΔOD 450
Amniocentesis en seguimiento de severidad de EHFRN
Liley→ Datos limitados hasta 27 sem
Documentándose falla en predicción de anemia fetal hasta en un 70% en IIT temprano
→Opción sampling sangre fetal en <27 sem
Finalmente datos reales publicados por Queenan en 1993
Amniocentesis en seguimiento de severidad de EHFRN
Figure 30-3 Queenan curve for ΔOD450 values. (Reproduced with permission from Queenan JT, Tomai TP, Ural SH, King JC: Deviation in amniotic fluid
optical density at a wavelength of 450 nm in Rh-immunized pregnancies from 14 to 40 weeks' gestation: A proposal for clinical management. Am J Obstet Gynecol 168:1370, 1993, Lippincott Wiliams and Wilkins, Copyright © 2001.)
Amniocentesis en seguimiento de severidad de EHFRN
Amniocentesis cada 10d-2sem Seguimiento tendencia ΔOD450
Aumento o plateau a→ 80pct en zona 2 Liley Porción superior de Rh+ zona de afección de Queenan
→Realizar sampling de sangre fetal
Sampling de sangre fetal
FBS, PCUBS, Cordocentesis-Tipo -Hct -Coombs directo -Retis -BR
1-2% pérdida fetal Hasta 50% ↑ riesgo de HMF con empeoramiento
condición
Indicaciones ↑ ΔOD450
↑ Velocidad pico Doppler ACM
US y Doppler
Ascitis: 1er signo de hidrops incipiente, edema c cabelludo, D pleural
Déficit 7-10g/dL Hb
Perímetro bazo, long hepática
HC/AC, vol intraperitoneal, Ө V umbilical
US y Doppler
Anemia severa ↑GC ↓Viscosidad→ ↓fricción
Resultado de ↑ velocidad flujo Doppler
→Vel pico ACM como predictor de anemia fetal
>1,5 MoM para EG→ Predice anemia mod a severa sens 88% VPneg 89%
US y Doppler
Técnica Θ insonacíón lo más cercano a 0° Generalmente se usa vaso más cercano a pared
abdominal ACM proximal No aceleraciones
US y Doppler
Se realiza a partir de las 18 sem c/1-2 sem según tendencia >35 sem mayor incidencia de falsos +
Figure 30-5 MCA Doppler peak velocities based on gestational age. Zone A = mild anemia; Zone B = moderate to severe anemia. MCA, middle cerebral artery. (Reproduced with permission from Moise KJ: Modern management of Rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 100:600, 2002, Elsevier Science Company, Copyright © 2002.)
Figure 30-6 Serial MCA Doppler studies in one patient who required intrauterine transfusion. IUT, intrauterine transfusion; MCA, middle cerebral artery; MoM, multiples of the median
Manejo Clínico
Basado en la historia de la paciente y EHFRN
Embarazos subsecuentes asocian anemias más severas
Manejo Clínico, 1er embarazo afectado
Detección de Ag RhD→ Títulos matenos c/mes hasta 24 sem luego c/ 2 sem
Valorar sangre paterna para status Rh y cigosidad
Al alcanzar título crítico 1:32 Doppler ACM a partir de 24 sem y c/1-2 sem
Amniocentesis seriadas a partir de la sem 24
Fenotipo heterocigota paterno Enviar muestra LA, muestra materna, muestra paterna
Manejo Clínico, 1er embarazo afectado
RhD – paterno y fetal→ No necesarios más estudios
Continuar vigilancia estricta RhD + fetal→Fenotipo paterno homocigota, o PCR RhD +
en LA
Doppler ACM >1,5 MoM ó ΔOD450 en zona afectada
RhD+, o pct 80→ Cordocentesis
Manejo Clínico, 1er embarazo afectado
Vel pico Doppler<1,5 MoM→ Amniocentesis 35 sem
Madurez, ΔOD450 normal→Inducir en 2 sem Inmadurez, ΔOD450 ↑Queenan→ Considerar fenobarbital Inmadurez, ΔOD450 ↓ Queenan→ Repetir amnio en 2 sem
Cigosidad paterna
Determinación Rh fetal
Amniocitos Amniocentesis como rutina → 15 sem PCR → genotipo de sangre fetal
Verificación de primers con muestra paterna ¨Duplex¨ PCR
Manejo Clínico, Feto o infante previamente afectado
Pérdida perinatal previa, necesidad de transfusión intrautero, transfusión neonatal
→Títulos maternos no son predictivos del grado de anemia fetal
Fenotipo paterno heterocigota: Amniocentesis a las 15 sem para determinar status RhD Iniciar Doppler ACM a las 18 sem, repetir c/ 1-2 sem o
amniocentesis
Transfusión intrauterina
Cordón umbilical o porción hepática de V umbilical Sangre O- hemoconcentrada a hct 75-80%
A través de placenta a raíz si es anterior o inserción en placenta posterior
Determinar hct fetal Paralizar feto (Atracurio o vecuronio)
Hct final 40%
Transfusión intrauterina
C/14 d hasta supresión MO fetal, luego c/ 3-4-sem No >35 sem y parto 3 sem después Menos agresivo en anemias muy severas
Relacionado a 1,6-4,7% pérdidas fetales Raro relación a RMO y corioamnioitis Puede asociar bradicardias transitorias
TIU EG 25.5 semanas → VPS 62.5cm/s, ascitis leve +
Cordocentesis: Grupo A mixto para B, Rh +, Coombs directo +, Identificación de
Ac IgG anti-D
TIU
TIU → 20cc GRE hct. donador 70% Pretransfusión: hct. 12.1% Hb 4.1g/dL Posttransfusión: hct. 21.3% Hb 7.37 g/dL
Vol necesario calculado para hct. final 40% → 56.2cc Predicción hct. final al transfundir 20cc GRE → 22.02%
Transfusión neonatal
Virtual ausencia de necesidad actual →RN trasfundidos anteparto→RhD – GS O
Niveles ↑ Ac´s maternos circulantes y supresión MO→ Necesidad transfusión 1 mes en 50%
Seguir hct y retis hasta recuperación
Px neurológicos alentadores
Otros Tx
Plasmaféresis→ sobrevivencia 69% Inmunoglobulina IV→ Atenúa cuadro
En fase de estudio→ Aloanticuerpos a leucocitos paternos (sensibilización) Manipulación proliferación linfos Th