alimentos-fortificados

Elena Alonso Aperte

Departamento de Ciencias Farmacuticas y de la Alimentacin. Facultad de Farmacia.Universidad CEU-San Pablo, Madrid, Espaa.

ResumenLa bibliografa cientfica reciente recoge una animada discusin sobre los beneficios, la necesidad ylos riesgos inherentes a la recomendacin de ingerir suplementos vitamnicos o fortificar alimentos.

Los objetivos de estas estrategias son:

1. Tratar y prevenir deficiencias nutricionales.

2. Promover la salud y reducir factores de riesgo de enfermedad.

En el primer caso, la suplementacin y la fortificacin han aportado grandes beneficios para pobla-ciones enteras, puesto que han contribuido a la erradicacin de enfermedades carenciales. En elsegundo caso, no siempre ha sido as, ya que los beneficios son cuestionables y pueden existirriesgos para la salud.

Para evaluar el riesgo, el margen de seguridad de las vitaminas puede definirse como la medidadel intervalo entre la ingesta recomendada (IR) y el nivel mximo tolerable de ingesta (UL). As, elmargen de seguridad puede ser:

Bajo (UL < 10 x IR): retinol, beta-caroteno, vitamina D, cido nicotnico, cido flico.

Intermedio (10 x IR < UL < 100 x IR): vitaminas E, B1, B2, nicotinamida, B6 y C.

Alto (UL > 100 x IR): vitamina K, vitamina B12, cido pantotnico y biotina.

La manifestacin de efectos adversos por ingestas excesivas de vitaminas depende de la variabi-lidad interindividual, la biodisponibilidad, la forma qumica y la interaccin con otros nutrientes, ypara muchas vitaminas todava no estn claramente identificados.

A nivel poblacional, s se han identificado efectos adversos inesperados como consecuencia de lasuplementacin y la fortificacin con vitaminas. Esto da lugar a que las recomendaciones seancontradictorias y a que se practiquen polticas de fortificacin en algunos pases y se prohban enotros. No obstante, el potencial de las vitaminas en la promocin de la salud es enorme, lo quemotiva que en cada caso deba hacerse una evaluacin de la relacin beneficio/riesgo.

Palabras clave

Fortificacin, enriquecimiento, suplementacin, nutricin ptima, anlisis de riesgos, nivel mximotolerable de ingesta.

Fortificacin de alimentos y suplementosvitamnicos: beneficio o riesgo?

36 Hot topics en vitaminas y salud

Suplementacin, enriquecimiento y fortificacin de alimentos.Definicin de conceptosEn los ltimos tiempos, se han publicado gran nmero de trabajos cientficos que avalan el usoadicional de algunos micronutrientes en el tratamiento de situaciones carenciales y en la preven-cin de algunas patologas de origen multifactorial. Esto ha motivado el uso de formas sintticasde las vitaminas que pueden hacerse llegar a la poblacin a travs de diferentes estrategias:

La suplementacin (supplementation) consiste en el uso de nutrientes aislados o en combina-cin que se administran en formas farmacuticas (comprimidos, cpsulas, polvos, jarabes).

Segn el Codex Alimentarius, en relacin con la adicin de nutrientes a los alimentos, se definenlas siguientes prcticas:

La fortificacin o el enriquecimiento de alimentos (food fortification or enrichment) consiste en laadicin de nutrientes a alimentos, independientemente de que stos ya los contengan o no deforma natural, con el fin de utilizar los alimentos como vehculos para aumentar la ingesta deuno o varios nutrientes en la poblacin. La fortificacin de alimentos puede ser de carcter volun-tario, cuando el fabricante adiciona el nutriente para dar un valor diferenciador al producto, uobligatoria, cuando se legisla y normaliza la adicin de una determinada cantidad del nutrienteen un alimento o grupo de alimentos.

La restitucin (food restoration) consiste en la adicin de nutrientes a alimentos que ya los con-tienen de forma natural pero han perdido parte de su contenido como consecuencia de su pro-cesamiento, almacenamiento y distribucin. La cantidad de nutriente que se aade proporcio-nar un nivel de contenido en el alimento final equivalente al contenido natural del alimentoantes de someterlo a procesamiento, almacenamiento y distribucin, siempre bajo procesos nor-males, habituales y al amparo de buenas prcticas de fabricacin. El ejemplo ms caractersticode esta prctica es la adicin de vitaminas liposolubles a la leche desnatada que ha perdido sucontenido vitamnico natural como consecuencia del desnatado.

La normalizacin (food standardization) consiste en la adicin de nutrientes a los alimentos paracompensar las posibles variaciones en el contenido natural del alimento. Como ejemplo, la nor-malizacin del contenido en grasa de leche y lcteos.

Qu beneficios cabe esperar de la suplementacin vitamnica o lafortificacin de alimentos? Hacia la nutricin ptima como objetivoA mediados del siglo XX pareca que el paradigma de la nutricin quedaba resuelto: conocidos losnutrientes principales, sus funciones en el organismo y las consecuencias de su dficit en la dieta,se despejaban las incgnitas para el tratamiento y la prevencin de las enfermedades de mayor pre-valencia entonces: enfermedades de tipo carencial como el raquitismo, el escorbuto, la pelagra, laxeroftalmia o el beri-beri. No obstante, los conceptos de nutricin empezaron a cambiar conforme sefueron realizando, a partir de los aos 1960, estudios epidemiolgicos e investigaciones sobre las

37Captulo 3. Fortificacin de alimentos y suplementos vitamnicos: beneficio o riesgo?

bases fisiolgicas y bioqumicas de las enfermedades crnico-degenerativas y se evidenci un papelpotencial de muchos nutrientes en la modulacin, prevencin y pronstico de condiciones patolgicascomo el cncer, la enfermedad cardiovascular, el deterioro cognitivo, la osteoporosis y debilidad sea,los procesos inflamatorios y la respuesta inmunolgica. Se crea as un marco conceptual, especial-mente en el campo de las vitaminas, minerales y algunos fitoqumicos, que implica el reconoci-miento de nuevas actividades de estos compuestos y la idea de que su actividad biolgicapuede implicar beneficios ms all de cubrir la deficiencia. Tambin aparece el concepto de nutri-cin ptima, entendida como aquella que cubre la promocin de la salud, el concepto de mxi-mo rendimiento, tanto fsico como psquico, y la reduccin de los factores de riesgo de enferme-dad. Es la nutricin encaminada a la prevencin y tratamiento de enfermedades, ms all de lamera cobertura de las necesidades de nutrientes, utilizando la dieta para modificar aspectos gen-ticos y fisiolgicos del organismo humano. La nutricin ptima ha desplazado al concepto denutricin adecuada, entendida como suficiente y dirigida a evitar dficits, que ha dejado de serla meta en las sociedades desarrolladas.

As, desde la nutricin adecuada y hacia la bsqueda de la nutricin ptima, se han impulsadorecomendaciones acerca del uso adicional de nutrientes en forma de suplementos y polticas defortificacin, cuyos objetivos son fundamentalmente dos:

1. Tratar o prevenir deficiencias nutricionales en grupos de poblacin enfermos.

2. Promover la salud y reducir los factores de riesgo de enfermedad en grupos de poblacin sanos.

Histricamente, los primeros usos farmacolgicos de los nutrientes se implementaron para tratardeficiencias nutricionales en grupos de poblacin enfermos. As, en 1924 se fortifica la sal comncon iodo para la prevencin del bocio y el cretinismo. En los aos 1930 comienza la comerciali-zacin de suplementos vitamnicos y minerales, adems de los aceites ricos en vitaminas A y D.En 1933 se fortifica la leche y la margarina con vitamina D para la prevencin del raquitismo y en1941 se enriquecen las harinas con tiamina, riboflavina, niacina y hierro. Estas polticas de fortifica-cin, que han afectado a grupos de poblacin completos o, en algunos casos, se han dirigido asectores poblacionales con alto riesgo nutricional, han estado sometidas a estricta regulacin porparte de las autoridades sanitarias de los diferentes pases. En general, han supuesto grandesbeneficios para poblaciones enteras, puesto que han contribuido notablemente a la erradicacinde las enfermedades ocasionadas por deficiencias nutricionales.

En la actualidad, se siguen practicando polticas de fortificacin y enriquecimiento de alimentos convitaminas. En prcticamente todos los pases industrializados se aaden vitaminas hidrosolubles,como tiamina, riboflavina o niacina en las harinas, especialmente debido a que las ms demanda-das son las refinadas, de bajo grado de extraccin y, por tanto, muy bajo contenido vitamnico natu-ral. Tambin se sigue practicando la adicin de vitaminas liposolubles en leche y productos lcteosdesnatados. Ms recientemente, la adicin de complejos vitamnicos y minerales en determinadosproductos, como cereales de desayuno, zumos y bebidas, lcteos o grasas comestibles, constituyeuna prctica comn y una manera muy productiva de diferenciar diversos productos alimenticios. En


la mayora de estos casos, el objetivo es incrementar el contenido en nutrientes de determinados ali-mentos sin que necesariamente se haya constatado una necesidad de hacerlo. No son medidas tanestrictamente reguladas en los pases y se consideran de implementacin voluntaria, siempre y cuan-do se eviten concentraciones y efectos potencialmente perjudiciales para la salud.

Como poltica de fortificacin moderna, es emblemtica la adicin de cido flico a alimentos,generalmente de base cereal, para la prevencin de los defectos del tubo neural; poltica que fueimplementada por Estados Unidos y Canad de forma obligatoria en 1998 y que hasta el momen-to (ao 2010) practican ms de 67 pases, fundamentalmente de Amrica, Asia y Oceana. En 47de estos pases, la fortificacin responde a una poltica de intervencin nutricional y en los restan-tes, se hace de forma voluntaria por parte de los fabricantes. Europa, por ahora, ha adoptado elprincipio de precaucin y se mantiene contraria a la implantacin de esta poltica de forma obli-gatoria. Son principalmente los pases de la Europa del Este los que estn aadiendo cido flicoa las harinas.

Anlisis de los beneficios esperados y los riesgos potenciales deriva-dos de la suplementacin farmacolgica o la fortificacin de alimen-tos con vitaminasEn los ltimos tiempos, la literatura cientfica recoge una animada discusin sobre los posiblesbeneficios, la necesidad y los riesgos inherentes a la recomendacin de ingerir suplementos devitaminas o de aadir determinados micronutrientes a alimentos que son consumidos por gran-des grupos de poblacin. Gran parte de la discusin radica en la bsqueda del equilibrio entre losbeneficios que cabe esperar de tales recomendaciones y los riesgos potenciales que deben asu-mirse, equilibrio que en definitiva marca la necesidad o no de recomendar el uso farmacolgicode nutrientes. Deben plantearse algunas cuestiones al respecto y muchas presentan incgnitas dif-cilmente resueltas a travs de los estudios hasta ahora llevados a cabo. A continuacin intentare-mos abordar algunas de ellas.

Los posibles beneficios derivados de la suplementacin vitamnica o la fortifica-cin de los alimentos en la prevencin de enfermedades estn suficientementedemostrados?

Para decidir una poltica de fortificacin de alimentos y formular recomendaciones para la suple-mentacin vitamnica, los beneficios que uno o varios nutrientes pueden presentar ante una deter-minada situacin patolgica deben haber sido demostrados a travs de la aplicacin del mtodocientfico. Los pasos necesarios incluyen fundamentalmente tres:

1. Estudios en modelos experimentales (in vitro o in vivo) sugieren un efecto beneficioso de unoo varios nutrientes en relacin con una condicin patolgica.

2. Estudios observacionales en grupos poblacionales sugieren que uno o varios nutrientes puedenser beneficiosos en relacin con una condicin patolgica.


3. Estudios de intervencin (ensayos clnicos), controlados y aleatorizados demuestran que la admi-nistracin del nutriente o nutrientes tiene un efecto significativo en la prevencin o tratamientode la condicin patolgica.

Los estudios epidemiolgicos observacionales son cada vez ms robustos y completos, perotambin ms difciles de interpretar y nunca podrn confirmar una relacin causa-efecto. Poreso, los estudios de intervencin o ensayos clnicos constituyen el estndar de oro. No obs-tante, son muy complejos y no siempre se pueden realizar o no han dado los resultados espe-rados. Tomemos como ejemplo el caso del cido flico y los defectos del tubo neural y el casode los carotenoides y el cncer de pulmn. Tras varias dcadas de estudios epidemiolgicosque no resultaban concluyentes, los ensayos de intervencin con cido flico en mujeresembarazadas llegaron a concluir de forma muy satisfactoria que la suplementacin periconcep-cional con cido flico poda evitar hasta el 70% de los casos de defectos del tubo neural. Porel contrario, aunque la evidencia epidemiolgica apuntaba a una clara asociacin inversa entrela ingesta o el estado nutricional en carotenoides y el riesgo de cncer de pulmn, e inclusoexistiendo un hipottico mecanismo de accin plausible, cuando se ensay la intervencin conbeta-caroteno en fumadores, no slo no se observ la esperada reduccin del riesgo, sino todolo contrario.

En la actualidad, se estn desarrollando mltiples trabajos de investigacin que intentan eviden-ciar el posible efecto beneficioso de la suplementacin y la fortificacin vitamnica en relacin conla prevencin del cncer, la enfermedad cardiovascular, el envejecimiento, el deterioro cognitivo, ladegeneracin macular o los procesos inflamatorios. Pero, en la mayor parte de los casos, los ensa-yos de intervencin controlados y aleatorizados que se estn realizando no son definitivos. Estetipo de ensayos de intervencin se hacen econmica y prcticamente inviables cuando se ensa-ya el efecto de un nutriente en una condicin patolgica que puede tardar dcadas en desarro-llarse. En definitiva, el grado de incertidumbre para algunos nutrientes y determinadas patologases muy complicado de resolver hoy en da.

Como resumen de los estudios epidemiolgicos y los ensayos de intervencin, hasta ahora pode-mos decir que:

La suplementacin con cido flico en la etapa periconcepcional previene los defectos del tuboneural.

No existen evidencias slidas que sustenten recomendar suplementos de beta-caroteno a lapoblacin general.

Se debe desaconsejar la suplementacin con beta-caroteno en fumadores y profesionalesexpuestos al amianto.

La suplementacin con calcio y vitamina D resulta beneficiosa en relacin con la densidad mine-ral sea y el riesgo de fracturas en mujeres postmenopusicas.


Qu se recomienda en relacin con la suplementacin vitamnica? Y las polticasde fortificacin?

Dado que, en muchos casos, los posibles beneficios que la adicin de vitaminas pueda tener enla promocin de la salud y la prevencin de enfermedades son controvertidos, podemos encon-trar diferentes recomendaciones que abarcan todas las posibilidades. Por ejemplo, Willet, en sunueva pirmide propuesta en el ao 2003, recomienda suplementacin vitamnica para la mayo-ra. Por el contrario, el Instituto de Salud de Estados Unidos (NIH) concluye en 2007 que la eviden-cia actual es insuficiente y no se puede recomendar a favor ni en contra del uso de la suplemen-tacin vitamnica en la prevencin de las enfermedades crnicas. Ms an, algunos autores sos-tienen que los beneficios de la suplementacin vitamnica en la poblacin general son muy cues-tionables y en ningn caso justifican el coste econmico que llevan asociado.

En relacin con polticas de fortificacin, Estados Unidos y Canad fueron pioneros al implementarla fortificacin obligatoria con cido flico en 1998, una medida que ha sido secundada por lamayor parte de los pases industrializados a excepcin de los europeos. En Holanda, sin embar-go, la fortificacin de alimentos con vitamina A, vitamina D, cido flico, selenio, cobre y zinc seprohibi en 1996, argumentando que no se haba demostrado una necesidad nutricional y que elmargen de seguridad para estos nutrientes resultaba demasiado estrecho. Esta medida fue con-trovertida y, de hecho, el Tribunal de Justicia Europeo sentenci en 2004 que tal prohibicin entra-ba en conflicto con el principio de libre circulacin de bienes en el seno de la Unin Europea. Trasuna nueva evaluacin de los posibles riesgos, en 2007 se concedi una excepcin para el casode los alimentos fortificados con cido flico (hasta un nivel de 100 g/100 kcal) y los alimentosfortificados con vitamina D (hasta un nivel de 4,5 g/100 kcal).

Existen riesgos para la salud humana inherentes a la suplementacin vitamnicay la fortificacin de alimentos?

El riesgo se define como la probabilidad de que acontezca un efecto adverso para la salud. Los riesgosalimentarios ms clsicos han sido hasta ahora sustancias potencialmente txicas que proceden de lacontaminacin ambiental, las sustancias qumicas usadas en la obtencin de alimentos, los microorga-nismos o sustancias de origen natural que llegan a los alimentos. En la mayora de los casos, estassustancias no presentan ningn beneficio para la salud, lo que simplifica la evaluacin y la gestin delriesgo, cuyo objetivo principal es mantener la exposicin de las personas a estas sustancias por deba-jo de los umbrales que ocasionaran toxicidad. El anlisis de riesgo aplicado a los nutrientes es algoms complejo, puesto que el riesgo se asocia tanto a ingestas demasiado bajas como demasiado altasdel nutriente. Los nutricionistas han estado ms acostumbrados a los riesgos asociados a una ingestademasiado baja de nutrientes, pero la preocupacin por el efecto de ingestas demasiado elevadas demicronutrientes es algo muy reciente en el campo de la nutricin. A travs de dietas normales y equi-libradas es virtualmente imposible ingerir cantidades demasiado elevadas de micronutrientes, pero eluso cada vez ms frecuente de suplementos vitamnicos y alimentos fortificados ha puesto en eviden-cia que s se pueden alcanzar niveles de ingesta que generan efectos adversos para la salud.


En el caso de las vitaminas, concretamente, la observacin de que definitivamente estos micro-nutrientes pueden dar lugar a efectos adversos revolucion el concepto de las ingestas diet-ticas de referencia, dando lugar a un nuevo tipo de recomendaciones que establecen, no slola cantidad diaria mnima de nutriente, sino tambin el nivel mximo tolerable de ingesta.Puede el lector consultar en esta misma monografa un captulo enteramente dedicado a estasnuevas recomendaciones; destacaremos aqu el nivel de referencia que se utiliza para marcarmximos.

El nivel mximo tolerable de ingesta, el conocido Upper Level (UL), es el nivel mximo de ingestadiaria de un nutriente que, procedente de cualquier fuente y mantenido de forma crnica, no supo-ne riesgo de efectos adversos para la salud de las personas. El establecimiento de estos mximosse impregna todava hoy de un alto grado de incertidumbre, lo que hace que las cifras a las quellegan los distintos organismos en diferentes pases puedan diferir significativamente. Al igual queocurre en el caso de las deficiencias, el desarrollo de efectos adversos por ingestas excesivas devitaminas depende de una gran variabilidad interindividual y de la biodisponibilidad del nutrienteen la dieta, as como de la forma qumica en la que se encuentra. Los estudios realizados enhumanos son muy escasos y muchas veces se hace necesario recurrir a la extrapolacin de obser-vaciones obtenidas en animales de experimentacin. Adems, los nutrientes pueden interaccionarentre s, de manera que los efectos adversos se asocian a un desequilibrio en la proporcin deambos nutrientes, ms que a la ingesta de uno de ellos en particular. Como ejemplo, cabe des-tacar las diferencias en toxicidad que presenta el retinol y los carotenoides o el cido nicotnico yla nicotinamida. En el caso de los folatos, es la forma sinttica de la vitamina (cido flico), quese utiliza preferentemente en la suplementacin farmacolgica y la fortificacin de alimentos, laforma qumica que ha manifestado efectos adversos. Adems, los acontecimientos negativos pare-cen ser ms notables cuando se combina una alta ingesta de cido flico con un bajo estadonutricional en vitamina B12.

Para algunos micronutrientes no existen datos suficientes que permitan estimar el nivel mximotolerable de ingesta. Para ellos, algunos autores establecen niveles gua que pueden utilizarse tem-poralmente a la hora de aplicar modelos para la simulacin del riesgo o recomendar una deter-minada suplementacin (tabla 1).

El margen de seguridad, entendido como el tamao del intervalo comprendido entre la ingestarecomendada y el nivel mximo tolerable de ingesta, nos permite evaluar el potencial de riesgode un determinado micronutriente y establecer diferentes categoras (tabla 1):

Micronutrientes con bajo margen de seguridad y, por lo tanto, cierto potencial txico: aquellospara los cuales el nivel mximo tolerable de ingesta es menor que 10 veces la ingesta recomen-dada. Sera el caso del retinol, la vitamina D, el cido nicotnico, el cido flico y todos los mine-rales. Para estos micronutrientes debera aplicarse el principio de precaucin, especialmente a lahora de planificar polticas de fortificacin o elaborar recomendaciones.


Tabla 1. Nivel mximo tolerable de ingesta, niveles gua y margen de seguridad de lasvitaminas para un hombre joven

NUTRIENTE INGESTA NIVEL MXIMO TOLERABLE MARGEN DERECOMENDADA DE INGESTA (UL) (2)/ SEGURIDAD (5)

(HOMBRE, 20-39 NIVEL GUA (GL) (3)/AOS) (1) NIVEL GUA TEMPORAL (TGL) (4)

Retinol y steres de retinol 1.000 g ER (6)/da 3.000 g ER (6)/da (UL) 3,0

-Caroteno 1.000 g ER (6)/da 5-20 mg/da (TGL) 5-20Niacina (cido nicotnico) 20 mg (EN) (6)/da 10 mg/da (UL) 0,5

Vitamina D 5 g/da 50g/da (UL) 10,0

Folato y cido flico 400 g/da 1 mg/da (UL) 2,5

Vitamina E 12 mg/da 300 mg/da (UL) 25,0

Vitamina B1 1,2 mg/da 50 mg/da (TGL) 41,6

Vitamina B2 1,8 mg/da 43 mg/da (GL) 23,8

Niacina (nicotinamida) 20 mg (EN) (7)/da 900 mg/da (UL) 45,0

Vitamina B6 1,8 mg/da 25 mg/da (UL) 13,8

Vitamina C 60 mg/da 1-4 g/da (TGL) 16,6-66,6

Vitamina K 120 g/da n.d. 1 mg/da (GL para suplementos)

Biotina 30 g/da n.d. 1 mg/da (GL para suplementos)

cido pantotnico 5 mg/da n.d. 200 mg/da (GL para suplementos)

Vitamina B12 2 g/da 2 mg/da (GL) 1.000,0

(1) Las ingestas recomendadas corresponden a las propuestas para poblacin espaola y a ingestas adecuadas pro-puestas para la poblacin estadounidense en el caso de la vitamina K, biotina y cido pantotnico.

(2) UL: Nivel mximo tolerable de ingesta. Corresponden a los propuestos en Europa por la Agencia Europea deSeguridad Alimentaria (2006).

(3) GL: Nivel gua. Nivel mximo de ingesta que puede utilizarse como gua para aquellos nutrientes para los cuales noha podido definirse correctamente un UL. Corresponden a los propuestos por el Grupo de Expertos en Vitaminas yMinerales del Reino Unido (2003).

(4) TGL: Nivel gua temporal. Nivel mximo de ingesta que puede utilizarse temporalmente como gua para aquellos nutrien-tes para los cuales no ha podido definirse correctamente un UL. Corresponden a los propuestos por diversos autores.

(5) Margen de seguridad: tamao del intervalo comprendido entre el nivel mximo tolerable de ingesta o niveles guay la ingesta recomendada, expresado en relacin a la ingesta recomendada (nivel mximo tolerable deingesta/ingesta recomendada).

(6) ER: equivalentes de retinol.(7) EN: equivalentes de niacina.n.d.: no determinado.El ejemplo se ha realizado para un nico grupo de edad y sexo, hombre de 20 a 39 aos de edad. Para consultar elmargen de seguridad de estos nutrientes para otras condiciones fisiolgicas, deben consultarse las ingestas recomen-dadas y niveles mximos especficos de ese grupo de edad y sexo.

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Micronutrientes con margen de seguridad intermedio: aquellos para los cuales el nivel mximotolerable de ingesta se encuentra en el intervalo comprendido entre 10 y 100 veces la ingestarecomendada. El riesgo de efectos adversos para estos nutrientes es menor, pero no debe des-cartarse la posibilidad de que aparezcan efectos colaterales o interacciones con otros nutrientes.Podemos considerar en este grupo a las vitaminas E, B6 y C y nicotinamida.

Micronutrientes con alto margen de seguridad y, por lo tanto, muy bajo potencial txico: aque-llos que, de acuerdo con el conocimiento cientfico actual, no producen efectos adversos inclu-so a dosis que superen en 100 veces la cantidad establecida en la ingesta recomendada. Es elcaso de vitamina K, tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina. En la mayora de ellos noha llegado a cifrarse el nivel mximo tolerable de ingesta.

Adems del margen de seguridad, a la hora de evaluar los beneficios y posibles riesgos asocia-dos a recomendaciones sobre la suplementacin o polticas de fortificacin, se hace necesarioconocer los hbitos alimentarios de la poblacin, su ingesta nutricional habitual y la probabilidadde que consuman suplementos farmacolgicos o alimentos fortificados y, especialmente, conside-rar las situaciones extremas en la evaluacin del riesgo. Por ejemplo, si la ingesta de lcteos enun grupo poblacional es muy alta, la fortificacin de lcteos con calcio y vitamina D puede expo-ner a un segmento de la poblacin, los grandes consumidores, a ingestas demasiado elevadas deestos nutrientes. En otro sentido, los mayores consumidores de suplementos de nutrientes sonmujeres, nios de madres consumidoras, mayores, personas de mayor nivel educacional, perso-nas de mayor nivel de ingresos, personas con patrones de consumo y hbitos de vida ms salu-dables y enfermos crnicos. En la mayor parte de estos grupos poblacionales, la suplementacinno sera necesaria y s lo sera en grupos poblacionales menos habituados al uso de suplemen-tos, como adolescentes, fumadores o personas de menor nivel educacional y de ingresos.

Recientemente se han publicado modelos matemticos que permiten evaluar el riesgo de consu-mos demasiado elevados de micronutrientes en grupos poblacionales. Estos modelos permitenestimar si la exposicin llega a superar los niveles tolerables de ingesta, y en qu proporcin dela poblacin, y tambin permiten proponer un nivel mximo de fortificacin de los alimentos.Toman como datos el nivel mximo tolerable de ingesta, la ingesta del nutriente en la poblacincorrespondiente al percentil 95, la estimacin del consumo de suplementos farmacolgicos y elmargen mximo de adicin del nutriente en la fortificacin de alimentos.

El riesgo es importante especialmente cuando se consumen suplementos vitamnicos con dosismuy altas o al combinar dietas ricas en nutrientes con alimentos fortificados y consumo de suple-mentos vitamnicos.

Cuando el fin de la suplementacin o la fortificacin de alimentos es evitar y paliar deficienciasnutricionales, las autoridades sanitarias son las que toman las decisiones en cuanto a la necesi-dad, el cmo y el cunto, y legislan acorde. Se determinan los alimentos a fortificar, normalmentebuscando la mayor eficacia de stos como vehculos e independientemente de su perfil nutricio-nal: se suelen fortificar harinas, sal o margarina. Se normaliza y regula la adicin del nutriente y se


controlan los resultados de la poltica, aunque, en general, se ha dedicado poco tiempo a moni-torizar resultados y efectos adversos de este tipo de polticas nutricionales. Aunque parece mssegura, la fortificacin de tipo obligatorio expone a grupos muy amplios de poblacin a ingestaselevadas del nutriente y no est carente de controversia.

Cuando la suplementacin o la fortificacin se abordan con el fin de promocionar la salud y siem-pre que no se conozcan efectos adversos, normalmente no forma parte de un programa de saludo nutricin regulado por autoridades sanitarias. En la mayor parte de los casos es el consumidorel que decide y elige el tipo de alimentos, fortificados o no, que consume. El riesgo de que se des-arrollen efectos adversos, debidos tanto al dficit como al exceso de nutrientes, es mayor, pero losgrupos poblacionales de riesgo son muchos ms pequeos y restringidos.

Otro problema de riesgo derivado de la fortificacin es que para poder garantizar la presencia deuna determinada cantidad de nutriente en un alimento durante toda su vida til, en muchas oca-siones es necesario adicionar una cantidad mayor en su produccin para paliar las prdidas en elprocesado y almacenamiento. En algunos pases se permite aadir hasta un 150% de la cantidadde nutriente que se declara en el etiquetado. La sobrefortificacin puede elevar la ingesta delnutriente en una cantidad mayor a la esperada.

A nivel poblacional, aunque los estudios no son todava concluyentes, s se han identificado efec-tos adversos inesperados como consecuencia de la suplementacin y la fortificacin con vitami-nas. Entre ellos cabe destacar:

Mayor riesgo de cncer de pulmn en fumadores suplementados con beta-caroteno.

Mayor riesgo de cncer de esfago en mayores chinos suplementados con selenio, beta-caro-teno y vitamina E.

Mayor riesgo de cncer de prstata en pacientes con antgeno prosttico (PSA) elevado tratadoscon suplementos vitamnicos.

Mayor riesgo de clculos renales en personas suplementadas con calcio y vitamina D.

Para el caso del cido flico, vitamina tradicionalmente considerada como segura por su carcterhidrosoluble, se han publicado diversos estudios que revelan posibles efectos adversos graves deri-vados de la fortificacin obligatoria de alimentos. Entre ellos, un posible efecto potenciador del des-arrollo y progresin de las lesiones malignas y premalignas an no diagnosticadas, a pesar de queun bajo estado nutricional en folatos parece predisponer al cncer colorrectal. La fortificacin concido flico tambin se asocia a mayor riesgo de declive en la funcin cognitiva en personasmayores de 65 aos, mayor riesgo de anemia y declive cognitivo, al asociarse alta exposicin acido flico con bajo estado nutricional en vitamina B12, menor actividad citotxica de las clulasNK en mujeres y reduccin de la eficacia teraputica de frmacos antifolato, como el metotrexato,utilizados en el tratamiento crnico del cncer, la artritis reumatoide, la malaria y la psoriasis. Estetipo de observaciones cuestiona los beneficios derivados de la fortificacin con cido flico, espe-cialmente en algunos grupos de poblacin.


Conclusiones y pautas para la suplementacin y fortificacin racionalEn definitiva, la evidencia cientfica acumulada hasta ahora muestra que las vitaminas, a travs desuplementos farmacolgicos o aadidas a los alimentos, pueden jugar un papel importante en lapromocin de la salud. No obstante, debe hacerse un anlisis de la relacin entre los beneficiosesperados y los riesgos asumidos, puesto que la ingesta elevada de estos nutrientes puede oca-sionar efectos adversos inesperados, incluso para las vitaminas hidrosolubles, que clsicamentehan sido consideradas carentes de toxicidad.

En nutricin comunitaria, el uso racional y responsable de suplementos vitamnicos y alimentos for-tificados debe tener en cuenta las siguientes premisas:

1. Considerar las tres posibles estrategias para mejorar la ingesta nutricional:

a. Consejo diettico nutricional.

b. Suplementacin nutricional.

c. Uso de alimentos fortificados.

2. Valorar la mejor estrategia en funcin del objetivo y la situacin del individuo.

3. Elegir el producto ms acorde al objetivo y la situacin.

4. Considerar los niveles mximos tolerables de ingesta.

En relacin con las polticas nutricionales, es fundamental:

1. Identificar las lagunas y potenciar las oportunidades para la investigacin en relacin con la pro-mocin de la salud y la prevencin de enfermedades crnicas a travs de la suplementacincon vitaminas o la fortificacin de alimentos.

2. Recomendar el uso racional y responsable de los suplementos vitamnicos y los alimentos for-tificados.

3. Informar al consumidor de forma clara y sobre la base de la evidencia cientfica.

En cualquiera de los casos, es fundamental la comunicacin e informacin al consumidor. La trans-misin del mensaje nutricional y la valoracin de la calidad nutricional que hace el consumidor deun producto pueden ser harto dificultosas cuando una chocolatina incluya diez veces ms vitami-na C que una naranja.

Hot topics para la fortificacin de alimentos y la suplementacinvitamnicaLa fortificacin de alimentos y el uso de suplementos vitamnicos para la prevencin de enferme-dades que van ms all de las enfermedades carenciales clsicas sigue siendo tema de debateen el seno de la comunidad cientfica. Esto se debe fundamentalmente a temas cuyo conocimien-to todava es parcial y que, por tanto, pueden constituir lneas de investigacin fundamentales enel camino hacia la nutricin ptima. Entre ellos, es importante:


Construir bases de datos que permanentemente actualicen el contenido en nutrientes de ali-mentos, incluidas las distintas marcas comerciales, y especialmente en pases donde se practi-can polticas de fortificacin liberales.

Mejorar la estimacin del consumo, desarrollando encuestas alimentarias que permitan cuanti-ficar el consumo de nutrientes no slo a travs de alimentos tradicionales, sino tambin a par-tir de alimentos fortificados y suplementos vitamnicos.

Buscar mecanismos que expliquen los efectos.

Identificar biomarcadores capaces de describir el estado nutricional con mayor sensibilidad y pre-cisin y menor variabilidad que los datos derivados de encuestas alimentarias.

Disear y ejecutar ensayos de intervencin aleatorizados y controlados que ratifiquen el papelde una determinada vitamina en la prevencin del riesgo de enfermedad.

Dado que para muchos nutrientes no se espera una manifestacin evidente de toxicidad, losposibles efectos adversos se hacen difciles de identificar, lo que hace necesario desarrollar estra-tegias capaces de monitorizar efectos adversos e inesperados a medio y largo plazo.

Desarrollar una estrategia para evaluar las posibilidades de interaccin con otros nutrientes o confrmacos y poder as evaluar el impacto de la fortificacin o la suplementacin farmacolgicasobre el patrn alimentario global de la poblacin.

Todava se desconocen los efectos a largo plazo de la exposicin a altas ingestas de un deter-minado micronutriente en grupos potencialmente sensibles como nios, adolescentes, mujeresembarazadas o postmenopusicas y los mayores.

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