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Todos los profesionales, en todas las épocas y en lamedida de sus posibilidades, han tratado los proble-mas en la dimensión transversal que detectaban ensus pacientes. Sin embargo, recientemente Vanarsdall1

afirmaba que la década de los noventa en el mundode la ortodoncia debía haberse declarado la décadade la dimensión transversal. Resulta paradójico quese haga esta afirmación a finales del Siglo XX con laexperiencia acumulada tras muchos años de trata-miento en buena parte exitoso. Con ese comentarioquería poner en primer plano la importancia de ladimensión transversal en el diagnóstico y tratamien-to de las maloclusiones. Su postura se ha de contem-plar desde una triple perspectiva: 1. Tradicionalmentese ha valorado más el diagnóstico y tratamiento delas dimensiones sagital y vertical que en la dimen-sión transversal; 2. en los últimos años se ha puestomás énfasis en la importancia de diagnosticar mejorlos problemas en la dimensión transversal, en con-creto, por la existencia de muchos más problemastransversales que los que aparentemente son másevidentes; y 3. sino se hace un esfuerzo en mejorareste aspecto del diagnóstico los resultados de lostratamientos son más limitados, pueden conllevarefectos secundarios y son menos estables.

Tanto por la frecuencia con que nos encontramoscon problemas transversales en el maxilar, como porlas consecuencias que conlleva errar en el diagnósti-co y tratamiento de estos problemas, está justifica-do que se revisen y comenten algunos aspectos deldiagnóstico y tratamiento de las alteraciones trans-versales del maxilar.

Diagnóstico de la dimensióntransversal

El examen clínico de la cara del paciente de frentenos puede aportar una primera valoración de la di-mensión transversal. La presencia de un �espacio

Tribuna de opinión Ortodoncia Clínica 2000;3(4):184-187

Andreu Puigdollers

Profesor Asociadode Ortodoncia

Universitat Internacionalde Catalunya

Algunas consideraciones sobre el diagnósticoy tratamiento de la dimensión transversalen el maxilar

negativo� o �corredores� negros entre los dientes ylas comisuras labiales durante la sonrisa puede indi-car la presencia de un maxilar estrecho que empo-brece el atractivo facial durante la sonrisa. El examende la cara de frente y la detección de problemastransversales del maxilar durante este examen es fun-damental, opinión que comparten tanto ortodoncistascomo cirujanos. No se ha de olvidar que las perso-nas nos vemos la cara de frente ante el espejo y quelos demás también nos ven de frente2,3. Por tanto,detectar una sonrisa con �espacios negativos� puedeser una razón para el tratamiento transversal y, porotro lado, cada vez más se puede considerar comouna indicación estética para expandir el maxilar.

El análisis de las inclinaciones axiales vestibulolin-guales de los dientes posteriores en los modelos deestudio, como clásicamente ya describe Schwarz4,orienta también sobre la existencia de un problematransversal y permite valorar si el problema es den-tal, esquelético o mixto. En el caso de una mordidacruzada, cuando la amplitud de la bóveda palatinaes ancha pero los procesos alveolares están inclina-dos hacia la línea media el problema es de la arcadadental; por el contrario, si la bóveda palatina es es-trecha y los dientes se inclinan hacia vestibular elproblema es esquelético5.

La comparación de las formas de arcada del maxilary la mandíbula también aportan una información muyimportante para el diagnóstico de los problemas trans-versales. De la Cruz et al.6 observaron que, aunqueexistía una gran variación individual, cuando duranteel tratamiento de ortodoncia se cambiaba la forma dela arcada maxilar y mandibular, ésta tendía a volver asu forma original tras la retención. Cuando las formasde las arcadas maxilar y mandibular no son compati-bles es preciso plantearse el cambio en la forma dearcada no con movimientos dentales sino esqueléticos.

Sin embargo, la simple valoración cualitativa de unamordida cruzada posterior o incluso la ausencia demordida cruzada posterior puede no indicar por si

Algunas consideraciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la dimensión transversal en el maxilar

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misma la presencia o ausencia de una discrepanciatransversal. Por esta razón hay autores que recomien-dan una valoración cuantitativa del problema transver-sal. McNamara7,8 otorga mucho valor a la mediciónde la anchura intermolar, medida en la interseccióndel surco palatino con el margen gingival, como in-dicador del desarrollo de la base ósea maxilar. Encondiciones normales la anchura intermolar en den-tición mixta es de 34-35 mm y en la dentición perma-nente de un adulto de 36 a 39 mm. Howe et al.9

demostraron que la amplitud de arcada en un grupode pacientes sin apiñamiento era significativamentemayor que en un grupo de pacientes con apiñamien-to. Por esta razón McNamara8 indica que un maxilarcon la dimensión transversal adecuada ha de poderacomodar una dentición de tamaño normal.

Otros autores1,10,11 recomiendan cuantificar la seve-ridad del problema transversal y diferenciar los com-ponentes dental, alveolar y esquelético del maxilarmediante el uso rutinario de la telerradiografía fron-tal de cráneo. Ricketts aportó las normas para cadaedad que permiten comparar con las mediciones efec-tuadas sobre la radiografía del paciente10. La diferen-cia entre la distancia entre ambos surcos antegonialesde la mandíbula (los puntos AG y GA) y la distanciaentre las intersecciones de la tuberosidad maxilar yel arbotante zigomático de ambos lados (puntosjugale, JR y JL) es la Diferencia Maxilomandibular.La Diferencia Maxilomandibular normal para un adultoes de 19,6 mm y se ha de comparar con el valorobtenido sobre la radiografía frontal del paciente. Enla literatura se pueden obtener los valores normapara cada grupo de edad1,10,11.

Durante el proceso de diagnóstico de las maloclusio-nes se debe analizar de forma rutinaria la dimensióntransversal e ir más allá de la simple constataciónde si existe o no una mordida cruzada. En muchasocasiones, si no se hace así, puede pasarse por altouna discrepancia transversal. Las consecuencias detratar sin un diagnóstico apropiado son la apariciónde efectos secundarios como retracciones gingivalese inestabilidad de los resultados oclusales1,12.

Tratamiento de la dimensióntransversal

El tipo de tratamiento transversal que precisa cadapaciente depende del diagnóstico que se haya reali-zado. Recientemente ha aparecido una completarevisión sobre los efectos dentales y/o esqueléticosque poseen las diferentes aparatologías de uso máscomún y sobre la diferencia de este efecto según sea

la edad del paciente sobre el que se le aplica13. Apa-ratos tan comunes como las placas removibles tie-nen un efecto exclusivamente dental mientras quelos quad-helix muestran sobretodo un efecto dentalpero también tienen un efecto sobre el hueso basal.El efecto esquelético se obtiene únicamente con losdisyuntores. El dato que nos ha de hacer reflexionares la evidencia de que la cantidad de este efectoesquelético disminuye a medida que aumenta la edaddel paciente14. Cuando se realiza una disyunción y secompara el efecto en tres grupos de pacientes,preadolescentes, adolescentes y postpuberales secomprueba que en este último grupo existe una reci-diva casi total de la expansión conseguida15.

Por esta razón, el uso de los disyuntores utilizados deforma convencional se limita en los pacientes adul-tos con déficits transversales esqueléticos. Además,el intento de una disyunción maxilar en un adultopuede conllevar otros problemas como dolor, retrac-ción gingival por la inclinación dental12 y en ocasio-nes la imposibilidad de conseguir la separación de lasutura palatina. Para evitar todos estos problemas elabordaje de la expansión maxilar en los adultos hade ser diferente. La disyunción maxilar asistida qui-rúrgicamente (conocida por sus siglas inglesas comoSARPE) permite el tratamiento esquelético de losdéficits transversales en los adultos. La osteotomíapracticada por el cirujano �libera� la resistencia óseaal movimiento del disyuntor colocado sobre el maxi-lar. Por esta razón se puede conseguir un aumentode la expansión basal maxilar parecido al de la ex-pansión molar1,11.

La corrección transversal esquelética en el pacienteadulto puede conseguirse mediante cirugía cuandoeste movimiento forma parte de un plan de trata-miento más complejo de cirugía ortognática. De estemodo con cirugía segmentaria del maxilar, previapreparación ortodóncica, se pueden solucionar losproblemas esqueléticos del paciente en los tres pla-nos del espacio. Sin embargo, en un interesante es-tudio sobre la estabilidad de los procedimientosquirúrgicos se indica que el tratamiento de expan-sión quirúrgica es el procedimiento de cirugía ortogná-tica menos estable16 y lo es menos que la disyunciónmaxilar asistida quirúrgicamente1,11. Cuando el pa-ciente requiere tratamiento con cirugía ortognáticay entre otros movimientos necesita una expansiónmaxilar puede surgir la duda de si emplear una SARPEprevia a la cirugía ortognática o realizar la expansióncomo un movimiento quirúrgico más. En estas situa-ciones Betts et al.11 recomiendan hacer una disyun-ción asistida quirúrgicamente antes de la cirugíaortognática convencional cuando la discrepanciatransversal del maxilar es mayor de 7mm.

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En muchos pacientes adultos puede existir una discre-pancia transversal más moderada. Se puede intentarun camuflaje cuando la diferencia maxilomandibulares de menos de 5 mm con lo que existe suficientehueso maxilar por vestibular que permite la inclina-ción dental y el camuflaje del déficit transversal1. Eltratamiento ortodóncico-ortopédico transversal se pue-de llevar a cabo cuando la diferencia maxilomandibu-lar es menor de 5 mm, hay potencial de crecimientotransversal, los tejidos gingivales son normales y elpaciente no presente un maxilar muy estrecho y unamandíbula muy ancha1.

Handelman et al.17 presentan su experiencia con ex-pansión maxilar rápida en adultos sin ayuda qui-rúrgica mediante el uso de disyuntores tipo Haas. Elprotocolo de uso es diferente al empleado sobre ni-ños y adolescentes. El disyuntor se activa de formamás espaciada cada dos o tres días y no se busca ladisyunción del paladar. Los resultados indican que seconseguían expansiones al nivel alveolar que eran es-tables, no se detectaron retracciones gingivales clíni-camente significativas, aunque eran más acentuadasen las mujeres y que dolor o inflamación de tejidosno eran frecuentes.

Conclusiones

Todo el mundo está de acuerdo en la necesidad deun buen diagnóstico y que la clave de un buen diag-nóstico radica en la evaluación de los tres planos delespacio. Todas las consideraciones apuntadas recuer-dan las posibilidades diagnósticas de la dimensióntransversal: valoración de la cara de frente, de losmodelos de estudio para valorar inclinaciones axiales,forma de arcada y medición de la amplitud de laarcada y, con la radiografía frontal de cráneo, el cál-culo de diferencia maxilomandibular.

No existe el mismo acuerdo a la hora de recomen-dar todos estos medios diagnósticos. De todos mo-dos el profesional bien instruido ha de saber utilizartodos los métodos de diagnóstico y acercarse al pro-blema de la forma más concreta y menos empíricaposible. Para contribuir a que la ortodoncia, sin dejarde ser un arte, sea cada vez más una ciencia se pre-cisan más estudios sobre la dimensión transversalque correlacionen los métodos diagnósticos.

El tratamiento de las discrepancias transversales seha de orientar a corregir aquello que se ha diagnos-ticado. Existen opciones y aparatologías para cual-quier situación clínica. El problema surge cuando ladiscrepancia transversal es severa y la edad del pa-ciente está en el límite de edad en que el efecto de

una disyunción puede conllevar efectos secundariosy fracaso de la expansión. En estos casos hay queobrar con cautela, utilizar los criterios de tratamien-to que aparecen en la literatura y plantear las dificul-tades del caso al paciente y a sus familiares.

Otra cuestión es si el tratamiento transversal delmaxilar se ha de orientar para corregir exclusiva-mente los problemas en esta dimensión o, además,es una herramienta a emplear en la solución de pro-blemas de espacio. Proffit18, en un ensayo reciente,indica que no se sabe por qué el apiñamiento es enla actualidad tan prevalente. Se precisan estudios depacientes con extracciones y con expansiones queanalicen los factores que nos pueden conducir a éxi-tos o fracasos en los tratamientos.

Las alteraciones transversales del maxilar son pro-blemas que los profesionales han tratado siempre.La experiencia ha demostrado que estos problemaseran más complejos de lo que parecían. En la actua-lidad métodos de diagnóstico más precisos y diferen-tes posibilidades de tratamiento aumentan nuestrasopciones para dar una mejor respuesta a las deman-das de soluciones de nuestros pacientes. Desde unpunto de vista clínico los protocolos de tratamientoque aparecen en la literatura ayudan a tomar deci-siones ante cada caso en concreto. Desde la pers-pectiva de la investigación clínica se han de completarestudios que valoren diferentes tipos de tratamientopara un mismo problema, con asignación aleatoriade los pacientes en los grupos de tratamiento y lapresencia de grupo control, que permitan, como su-cede ya en los estudios de tratamiento de las ClasesII, elegir el mejor tratamiento con base a sólidasevidencias científicas.

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