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Alcmeón - Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica - Alucinaciones y Fenómenos Acústico-verbales. Distinción Feoménica de los Tipos Alucinatorios.

http://www.alcmeon.com.ar/6/21/a21_05.htm[14/09/2014 19:25:12]

Año VIII - Vol 6 - Nº 1 - Junio 1997

ALCMEON 21

Alucinaciones y Fenómenos Acústico-verbales. DistinciónFeoménica

de los Tipos Alucinatorios.Dr. José María Martínez Ferretti

Sumario

La habitual clasificación de los trastornos alucinatorios favorece descripciones que muchas veces noayudan al diagnóstico diferencial. El presente trabajo, a través de la discriminación de los fenómenosacústico-verbales esquizofrénicos respecto de las alucinaciones oníricas y oniroides pasibles dedesarrollarse en múltiples cuadros patológicos, intenta encaminar un razonamiento útil para la clínica. Através de un recorrido bibliográfico se intenta fundamentar el planteo.

Palabras clave

Fenómenos acústico-verbales, influencia, onírico, oniroide.

Introducción

El objetivo del presente trabajo consiste en postular una diferencia fenomenológica entre lo queconsideramos distintas especies alucinatorias:

a) La que responde a una fenomenología asemejable al onirismo, donde predominan las imágenesvisuales, si bien pueden combinarse con otras sensorialidades; y

b) La que llamaremos "acústico-verbal", enmarcada en vivencias de influencia y generalmente asociada acenestopatías, adscribibles a una escisión de corte esquizofrénico. Estos dos tipos de fenómenos puedenasociarse o sucederse mutuamente en la clínica, pero creemos constituyen dos estilos funcionales queresulta valioso, semiológicamente hablando, diferenciar en miras de la tarea diagnóstica.

Alucinaciones, pseudoalucinaciones y alucinosis

Debiendo empezar por una definición, es claro que desde Morel y Bell en el siglo pasado, la másutilizada en la bibliografía sobre la alucinación es la de una "percepción sin objeto". Desde aquípodríamos pasar a las clasificaciones clásicas según el sentido implicado: visuales, auditivas, olfativas,gustativas, táctiles y cenestésicas. Sin embargo, el camino de nuestro razonamiento lo dirigiremos a laseparación entre alucinaciones y pseudoalucinaciones.



Nuestra maestra Marta Nachón nos enseñaba que la diferencia entre ambas alteraciones de lasensopercepción radicaba en la exterioridad y objetividad estésica, desde donde obteníamos que si laimagen patológica provenía claramente desde el exterior y era captada por el sentido correspondienteestábamos ante una alucinación. Si no era así, lo llamábamos pseudoalucinación.(1) Criterio que resultaevidente desde lo descriptivo, es pasible de algunos cuestionamientos desde una clínica fenomenológica.Un paciente nos refiere que escucha "voces" nítidamente a través de su oído, que provienen de lahabitación contigua y que lo insultan. A los pocos días, instaurada la terapéutica con antipsicóticos, elmismo joven relata que los insultos han pasado a ser "voces interiores" que resuenan dentro de su cabezay que, por momentos, le dan la impresión de ser su propio pensamiento hecho sonido. Si nos atenemos alas definiciones anteriores, este paciente habría pasado de sufrir alucinaciones a pseudoalucinaciones, locual resulta lógico desde lo meramente descriptivo. Sin embargo, si tratamos de captar la esenciafenoménica, deberemos concluir que lo ocurrido no es más que una variante del mismo fenómenopsicopatológico, cabiendo preguntarnos sobre la real utilidad de catalogarlos con distinta denominación.

Otro gran maestro argentino, Carlos Pereyra, establece en su obra otros datos para separar ambostérminos.(2) La alucinación, dice, responde a un mecanismo más neurológico, automático, orgánico, quedetermina el delirio al obligar al individuo a darle una explicación, desde ya errónea, a lo percibido.Resultarán, las alucinaciones, imprescindibles al sujeto para explicar y justificar lo ideativo. Lapseudoalucinación, sigue Pereyra, tiene un mecanismo más psicológico, de proyección derepresentaciones internas ya identificadas con el individuo, donde el delirio es previo y engendra lapseudoalucinación, la que es relatada por el paciente sólo si se lo interroga sobre ellas. Entre estasúltimas menciona el eco y sonorización del pensamiento, las "voces" que comentan los actos del pacientey las imágenes extracampinas. Las alucinaciones, concluye, son mucho menos frecuentes que laspseudoalucinaciones.

No resulta difícil encontrar detrás de estos conceptos a Karl Jaspers con su diferenciación entre laspercepciones y las representaciones.(3) Las percepciones, refiere, son corpóreas y aparecen en el espacioobjetivo exterior; mientras las representaciones son imaginarias y aparecen en el espacio subjetivointerno. "Corporeidad-imaginación, espacio exterior-espacio interior son oposiciones absolutas queseparan siempre sin transición la percepción y la representación por un abismo".(4) Así, laspseudoalucinaciones carecen de corporeidad y aparecen en el espacio subjetivo interior, emparentándoseclaramente con las representaciones y por otro lado las alucinaciones, que poseen corporeidad yespacialidad externa, se encuentran ligadas a la percepción. Pero, a pesar del "abismo" que Jaspersmenciona, él mismo aclara que en la clínica existen transiciones en tanto una pseudoalucinación puedetransformarse en una alucinación y viceversa, como observamos en el caso que describimos en el párrafoanterior. Cabe preguntarnos nuevamente: ¿tienen un sentido clínico fenomenológico estas diferencias, queaporte al diagnóstico diferencial, amén del sentido semiológico meramente descriptivo?

Hemos omitido hasta aquí la alucinosis, que clásicamente constituye el tercer trastorno de este tándem.Henri Ey prefiere llamarlas "eidolias alucinóticas", para diferenciarlas de las "alucinaciones delirantes"que coinciden con los dos grupos antes mencionados.(5) Esta diferencia se expresa en que las eidolias oalucinosis son compatibles con la razón, es decir, son criticadas por el juicio como no reales; existiendoentonces, a la vez, conciencia de presencia y de irrealidad. En tanto la actividad alucinatorio-delirante,dice Ey, pertenece a las psicosis, la alucinosis está ligada a la patología de los aparatos sensoriales, seacentrales o periféricos. Sentencia: "pertenecen a lo neurológico y no a lo psiquiátrico", presentándose enlas enfermedades orgánicas cerebrales. Diferencia las "proteidolias" en el seno de una conciencia lúcida ybien organizada, de las "panteidolias" que surgen al comienzo o al final de un proceso de "disoluciónglobal de la actividad psíquica", siendo la especie más frecuente de estas últimas la alucinosishipnagógica. Volveremos sobre este concepto más adelante. Cabe, finalmente, aclarar aquí que si bien Eyno admite transiciones entre ambas, sí lo hacen otros autores.(6)

Quedémonos, entonces, con la síntesis que Francisco Alonso Fernández establece entre los tres tipos:

1. Las alucinaciones verdaderas se registran en el espacio exterior, tienen existencia objetiva y sonuna realidad evidente para el sujeto;

2. La alucinosis aparece en el espacio exterior, tiene existencia objetiva, pero carece de evidencia derealidad; y



3. Las pseudoalucinaciones están en el espacio interior o subjetivo, tienen existencia subjetiva yconstituyen una realidad evidente para el sujeto.(7)

El tipo más claro de cuadro alucinatorio lo constituye el delirio agudo onírico. En las proximidades delonirismo, incluso del soñar normal, es factible encontrar los fenómenos hipnagógicos, que Ey ubica como"panteidolias alucinóticas", es decir, alucinosis. La alucinosis, a raíz de una profundización del trastornode conciencia, puede afianzar la creencia en lo alucinado y constituirse en alucinación. Las alucinacionesse deslizan, muchas veces, a pseudoalucinaciones del mismo contenido, al pasar de ser captadas por elsentido correspondiente a residir en el "interior de la cabeza", como en el caso que analizamos antes.¿Nos hará concluir esto en una unidad psicopatológica del fenómeno alucinatorio en general, o podremosestablecer otras diferencias?

Fenómenos acústico-verbales y de influencia

Corrámonos por un momento de este modelo teórico, para considerar el concepto de automatismo mentalde Gaëtan Gatian de Clèrambault. El discutido psiquiatra francés lo constituye en el hecho primordial delos delirios de persecución. Describe, por un lado, un gran automatismo o triple automatismo (1. Ideo-verbal: voces; 2. Alucinaciones motoras o psicomotoras: influencia; y 3. Alucinaciones de la sensibilidadgeneral: cenestésicas), también fenómenos nucleares (eco y toma del pensamiento) y, finalmente,fenómenos sutiles (interferencia y parasitismo del pensamiento).(8) En sus descripciones, si bien se centraen lo auditivo, digamos mejor en lo acústico-verbal, establece una clara asociación de éstos con lascenestopatías. Llega a hablar de un automatismo sensitivo para nombrar el relacionado con la cenestesia,asociándolo con el automatismo propiamente dicho acústico-verbal.(9) Representan, dice, el sustratocausal del delirio, el cual resulta un ensayo de explicación de estas vivencias.

Siguiendo sobre el mismo tema, encontramos entrelazadas las descripciones de los caracteres formales dela conciencia del yo psíquico de Karl Jaspers con los síntomas de primer rango de la esquizofrenia deKurt Schneider.(10) El primero conceptualiza los cuatro caracteres formales: propia actividad, unidad,identidad y lo interno en oposición a lo externo.(11) De la pérdida o fracaso de cada uno de ellos, elsegundo extrae aquellos síntomas característicos. Así, observamos que la pérdida de la conciencia de laactividad del yo como propia explica el "robo del pensamiento" y las diversas vivencias de influencia(corporal, del sentir, el pensar, las tendencias y la voluntad). El quiebre de la conciencia de unidad del yo("mente hendida o disgregada" si leyéramos a Bleuler) permite comprender gran parte del fenómeno quenos ocupa: las representaciones del individuo son, al fragmentarse la unidad del yo, reconocidaserróneamente como percepciones intrapsíquicas, produciéndose así el "eco" y la "sonorización" de suspropios pensamientos. Asociando la alteración de los dos caracteres formales anteriores —actividad yunidad— esas representaciones escindidas del yo pasan a ser "voces" que dialogan entre sí o quecomentan los actos del sujeto, o sea ya no son reconocidas como propias. Si bien de la pérdida de laconciencia de identidad del yo a través del tiempo, o mismidad, Schneider no deduce ningún síntoma deprimer rango, nosotros la reconocemos en el esquizofrénico en los signos "del espejo" y "del hocico" yen esa particular vivencia de "ya no ser el mismo", de que un "antes" y un "después" se han abierto en suexistencia. Finalmente, el fracaso de la conciencia de lo interno como opuesto a lo externo se vuelvemanifiesto en la "divulgación del pensamiento", otro de los síntomas de primer rango que describeSchneider y que tan exquisita descripción narrativa hiciera Miguel de Cervantes con el "LicenciadoVidriera" de sus Novelas Ejemplares. Resta, por último, mencionar la percepción delirante: verdadera"monstruosidad formal" al decir de Schneider que también lo concibe entre los síntomas en cuestión,constituyéndolo este autor en el eje diferencial entre el proceso y el desarrollo, hasta su giro hacia losconceptos derivados de la continuidad significativa histórico-vital.(12)

Cabe aclarar que para Schneider no constituyen signos patognomónicos, pero sí indicativos de laesquizofrenia, agregando él mismo que no hace mención a origen o nucleariedad de estos síntomas,omitiendo patogenia en función de descripción. La coincidencia con los fenómenos descriptos en elautomatismo mental por Clérambault resulta evidente. No debemos olvidar que el mismo Kraepelindestacaba la presencia de los fenómenos acústico-verbales en la esquizofrenia, constituyéndolos esteautor en importantemente indicativos de esta afección.(13)



En la original descripción que realiza Klaus Conrad del "brote esquizofrénico", imbrica en formanovedosa los elementos que estamos caracterizando, dentro de lo que para él resulta el aspectofundamental del brote, es decir, el "giro ptolomeico" de la apofanía.(14) Este autor unifica lasesquizofrenias detrás de una descripción del brote dividido en fases, que son recorridas de distintamanera por cada una de las clásicas formas clínicas. Así, la primera fase, el "trema" —momento desensación tremular de inminencia, teñida bien de desapego, depresión, desconfianza o humor delirante, yexplicitada por conductas aparentemente "sin sentido"— resulta el nivel donde se detienen, para Conrad,los brotes de la hebefrenia y donde progresa crónicamente la forma simple. La segunda fase, apofánica—"revelación", "todo gira en torno de mí", nueva relación de significación delirante— es la que dominala forma paranoide, y donde se despliegan las percepciones delirantes, la difusión del pensamiento, el"eco" del pensamiento y las "voces" dialogadas y comentadoras de actos, como apofanías de loencontrado en el espacio exterior o de lo actualizado en el espacio interior. Continúa la descripción conuna tercera fase que llama apocalíptica —caleidoscópica "nube" de significaciones que anula alindividuo, sumiéndolo en el autismo: "todo sentido es posible y simultáneo" en lo encontrado en lascosas o en lo actualizado en los pensamientos y representaciones, "todo es hablado y me habla"— dondeConrad postula se despliega la catatonía. Estas fases son variables en su duración, pudiendo extendersehoras unas y meses la siguiente, o viceversa; resultando así una u otra de las formas clínicas tradicionales,dependiendo de cual fase predomine. Terminan confluyendo todos los brotes en las fases deconsolidación y de residuo.

El planteo de Conrad resulta interesante porque reunifica la esquizofrenia sin negar e incluso explicandosus diferencias, abriendo una comprensión a los cuadros, donde observamos alternancia de brotes de unau otra forma clínica.(15) En su concepción, al ubicar al trema como el preludio de la apofanía, y a laapocalíptica como una profundización de aquella, promueve al centro en importancia de la esquizofreniaa la apofanía, es decir, al delirio. En lo que hace a nuestro desarrollo teórico, este punto de vista destacalos fenómenos acústico-verbales y de influencia como manifestación superlativa de dicha apofanía y porende de la esquizofrenia. Vuelve aquí a resultar importante la perspectiva fenomenológica y nomeramente descriptiva, ya que los rastros, indicios y prolegómenos del fenómeno en cuestión seránreconocibles en una escucha detenida y esmerada del trema y la apocalíptica —es decir, si a formasclínicas nos referimos, en la hebefrenia, la simple y la catatonía— aunque no obtengamos los elementosdescriptivos a simple vista.

Para terminar este recorrido, aproximémonos a las modernas clasificaciones nosográficas. Así vemos queel CIE-10 de la OMS toma varios de estos fenómenos para sus criterios de diagnóstico de esquizofrenia.Menciona el eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo; ideas delirantes de sercontrolado; voces alucinatorias que comentan la propia actividad.(16) El DSM-IV en los criterios A paraesquizofrenia, menciona las alucinaciones de voces que comentan continuamente los pensamientos o elcomportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas, como también las ideas deinfluencia. Sobre las voces, agrega, que sólo se requerirá un síntoma de criterio A (en lugar de dos o máscomo especificaba con anterioridad) si las mismas están presentes.(17)

Todo este desarrollo nos permite avalar la asociación de los trastornos alucinatorios acústico-verbales —unido a las vivencias de influencia de la propia actividad del sujeto— de forma esencial con elfuncionamiento de la psicosis esquizofrénica.(18) Consideramos estar describiendo un grupo defenómenos que si bien en la clasificación con la que iniciamos este trabajo podían deslizarsealternativamente como alucinaciones o pseudoalucinaciones, constituyen una unidad psicopatológicadistinta del resto. Nos referimos, entonces, a fenómenos acústico-verbales muchas veces enmarcados envivencias delirantes de influencia que son adscribibles a la psicosis esquizofrénica, constituyéndose dealta importancia diagnóstica por presencia. Insistimos en que su ausencia no niega la posibilidad deencontrarnos frente a un esquizofrénico, sin embargo, su presencia —con la globalidad fenomenológicaanteriormente evaluada— induce en forma contundente a ese diagnóstico.(19) Signos manifiestos de unapérdida de conciencia en la actividad del sujeto como propia, asociada a un quiebre en la unidad y laidentidad de su mismidad y a la incapacidad para discriminar lo propio e interno como opuesto a lo ajenoy externo. El mismo sujeto se ha vuelto "ajeno" a sí mismo y estos fenómenos así lo demuestran,expresando, también, las dificultades del esquizofrénico con el lenguaje.



El sueño: eje de los fenómenos alucinatorios

Separado este grupo de fenómenos que hemos llamado "fenómenos acústico-verbales y de influencia",¿podemos encontrar algún elemento esencial o común que unifique al resto del espectro alucinatorio?Para reflexionar sobre ello, resultará útil retomar a Henri Ey, pero esta vez en su concepción del campode la conciencia y sus desestructuraciones, la cual recorre toda su obra.(5, 20, 21, 22)

Diferencia Ey entre el campo de la conciencia, formación actual de la experiencia, y la trayectoria de lapersonalidad. Define a esta última como la organización transactual —diacrónica— de la existencia; delsistema de sus relaciones, fines y valores propios; construida a partir de la organización sucesiva de loscampos de la conciencia en cada momento del tiempo. Al hablar del campo de la conciencia como de laactualidad de la experiencia, como "lo que yo vivo como mi experiencia presente", "escena de laactualidad vivida" o "campo del presente y de la presencia", incursiona en las relaciones entre el sueño yla vigilia. Plantea que estas relaciones no pueden reducirse a la alternativa del "todo o nada"; nocorrespondiendo, en consecuencia, reducir la definición de la conciencia a la pura vigilancia. Implica,entonces, en la desestructuración del campo de la conciencia diversos niveles de "vividos". Resumiendo:este campo de la conciencia es la organización témporo-espacial de la experiencia inmediata, presente,actual —sincrónica—. Va del pensamiento vigil al pensamiento del durmiente que sueña, "del principiode realidad al principio del placer". Constituye el pedestal de la personalidad, que se refleja en cada unade sus experiencias.(23)

Este campo de la conciencia se encuentra estructurado en "niveles", de los cuales tenemos noción, afirmaEy, sólo a partir de su desestructuración, o sea, de su falta. Los niveles inferiores son condición para lossuperiores, pudiendo estos últimos faltar, conservándose, sin embargo, aquellos. Así describe un nivelbasal, que denomina de la "vigilancia" o de la "apertura al mundo". Su alteración lleva a la imposibilidadde "estar presente en el mundo", a la pérdida de la "mundaneidad", es decir, a lo que definimosclínicamente como estado confucional —de la obnubilación al coma—. Como aclaración a la descripcióndel autor francés, vale destacar esta figura de la obnubilación como la metáfora de la nube o la niebla a laque la misma palabra obnubilación remite. Al encontrarnos dentro de este fenómeno meteorológico "nopodemos ver", quedamos encerrados en nuestra cercanía sin posibilidad de conectarnos con el resto delmundo. Llevado a lo patológico, el individuo queda encerrado en sí mismo y preso de su propiainterioridad. Aquí es donde emerge, entonces, la actividad alucinatoria que acompaña este estado: elonirismo, es decir, el sueño vivido como total superposición sobre el mundo. Mundo que sólo aparece através de hendijas siempre deformadas ilusoriamente y con el que el individuo sigue intercambiando através de la actividad motora que no se encuentra suspendida, a diferencia de en el durmiente.Constituyen éstas, las clásicas características del delirio agudo onírico o "delirium" de la terminologíaalemana.

El nivel inmediato superior, continúa Ey, es el del "espacio vivido como lugar de la experiencia". Alalterarse no se pierde la apertura al mundo, pero ese mundo ya no conserva el orden de lo subjetivo y loobjetivo en el espacio de la representación. Se desvanece la posibilidad de ordenar el espacio vivido. Lafigura de un espectador que en el teatro perdiera la capacidad de ordenar el espacio, viendo, enconsecuencia, la platea sobre el escenario, o las bambalinas, o el palco en ese lugar central de la atención,no pudiendo jerarquizar o discriminar los elementos en el espacio. De esta misma forma, lo subjetivo y loobjetivo se superponen en el espacio vivido al producirse este nivel de desagregación. El sueño sesuperpone con la realidad, no ocultándola completamente como en el nivel anterior: ahora todas lasimágenes del soñar se vuelven alucinatorias al mezclarse con lo objetivo del mundo o, incluso,pseudoalucinatorias al "flotar" en el espacio interno de la conciencia. Ey llama a esto "estado oniroide" ylo describe asentando sobre un estado crepuscular del campo de la conciencia. Volvemos a una metáforaatmosférica: el crepúsculo, estado entre luz y sombra que todos hemos experimentado; donde se ve,incluso a lo lejos, pero mal; donde al prender las luces —de nuestra atención— se ve peor. Estadocrepuscular que admite muchos grados de este estrechamiento, llegando a ser imperceptible, muchasveces, para el observador externo.(24)

Consideramos que este estilo de experiencia engloba a gran parte de la patología alucinatoria. Resultaclara su presencia en los cuadros alucinatorios asociados a tumores, estados infecciosos e intoxicaciones,como así también a las experiencias por drogas alucinógenas. Observamos que corresponde a muchos



episodios epilépticos e incluso histéricos que podríamos incluir en lo que Juan José López Ibor describecomo alteraciones psicógenas de la conciencia en la pseudopsicosis histérica.(25) También coincide conlas descompensaciones psicóticas que presentan las personalidades "borderline" y psicopáticas. Todoscuadros en donde suele ser apreciable un estrechamiento del campo de la conciencia de estilo crepuscular,y donde la productividad alucinatoria, cuando existe, recorre, con un predominio visual muchas veces, lavariedad y características sensoriales de la ensoñación, sin discriminar alucinaciones depseudoalucinaciones, absorbidas dentro del mismo fenómeno.(26, 27, 28)

Ahora bien, ¿constituye una experiencia oniroide la particular vivencia acústico-verbal y de influenciaque observamos en la psicosis esquizofrénica? Henri Ey intenta incluirla como un grado superior dedesestructuración del espacio vivido, en este caso el espacio interno vivido "del sentido del sentido", esdecir, de la palabra. No coincidimos con ello y consideramos esta inclusión como un forzamiento teóricoexagerado orientado a incorporarla a su modelo conceptual.(29) La experiencia esquizofrénica sobre ellenguaje no es asemejable al sueño, como tampoco lo es el componente de influencia que en general laacompaña. Indican más un componente de fractura interna que diferencia marcadamente ambosfenómenos.(30) Aquí radica la importancia clínica de esta discriminación: el aporte que representa aldiagnóstico diferencial del cuadro agudo según presente o no los fenómenos acústico-verbales deinfluencia mencionados, que inclinarían decisivamente la balanza hacia una esquizofrenia. Cabe aclararque esto no impide que el trastorno actual del campo de la conciencia que constituye lo oniroide sepresente superpuesto en un episodio esquizofrénico, entremezclándose con su producción característica.Ya Schneider señalaba como síntomas de segundo rango el resto de las alteraciones alucinatorias,considerando que podían estar presentes, pero no como fundamento diagnóstico esencial. Es decir, laalteración actual del campo de la conciencia puede presentarse en cualquier ámbito patológico, incluso enla personalidad normal, siempre y cuando algún determinante precipite la desestructuración de dichocampo. En el esquizofrénico, la fractura que produce el brote puede abrir también —y no resulta difícilpensarlo— a una desestructuración del campo actual de la conciencia, y así se explicaría la convivenciade ambas líneas de fenómenos coexistiendo en un mismo momento clínico de un sujeto.

Consideramos también que la experiencia hipnagógica, que antes mencionamos dentro de las alucinosis,se puede considerar como variante no delirante de esta experiencia oniroide. Es decir, como nivel menorde estrechamiento que permite mantener la crítica del juicio de realidad. Afirmamos que las alucinosisconstituyen alteraciones puntuales dentro del estado oniroide que conservan un mayor grado deadaptación al mundo real y, por ende, el juicio crítico. Se encuentra esto directamente relacionado con lahipótesis, antes mencionada, de un origen de las mismas en una alteración de la sensorialidad central operiférica que no compromete la globalidad del sensorio y de la conciencia.(31)

Para completar la descripción del autor francés, volveremos a los niveles del campo de la conciencia.Henri Ey describe en la cúspide de sus niveles lo que llama la conciencia "temporal-ética", o de lamedida y ponderación del tiempo vivido, como la facultad del individuo para regular sus movimientossegún las exigencias y problemas del tiempo real de la experiencia.(20, 22) Al desestructurarse este nivel,el sujeto puede vivir en el "siempre" abierto al futuro como imposibilidad de manejo del presente, o en el"jamás" detenido en el pasado, con también imposibilidad de realizar el presente. Se refiere así a lasexperiencias maníaca y depresiva. Un futuro hinchado del "todo poder", o el ser condenado a la "nada"por un pasado. Del sueño de la exoneración de todo "deber", a la pesadilla del universo congelado de la"falta". La "conciencia emocionada" que se parece, como dice Jean Paul Sartre, a la "conciencia quesueña".(32) Cabe destacar cómo, desde otro ámbito teórico, Alonso Fernández describe también unaalteración de la ordenación de los contenidos de la conciencia de origen tímico en los trastornosmaníacos y depresivos.(33) Denomina conciencia "saltarina" a una y "velada" a la otra, con unacaracterización que se asemeja en mucho al trastorno de la temporalidad que señala Ey. Podemosencuadrar aquí, en el planteo temático que nos ocupa, las experiencias hipocondríacas y cenestésicas delmelancólico —que resultan muy difíciles de diferenciar, muchas veces, en su carácter alucinatorio oilusorio— resultantes de la torsión judicativa producida por el estado catatímico imperante.

Conclusiones

La clasificación clásicamente utilizada que divide a los trastornos cualitativos de la sensopercepción en



alucinaciones, pseudoalucinaciones y alucinosis, creemos constituye una compartimentalizaciónarbitraria, condicionada más por los criterios descriptivos utilizados que por una genuina aprehensión delfenómeno psicopatológico analizado, es decir, de la vivencia alucinatoria del paciente. Si bien permite, esjusto decirlo, una discriminación categórica de lo observado, no aporta indicios conducentes acomprender la vivencia y por ende tampoco a favorecer un diagnóstico diferencial de la patologíaestructural de base del sujeto. En repetidas oportunidades, ante un paciente con multiplicidad detrastornos alucinatorios, la inclinación a rotularlo diagnósticamente como esquizofrénico responde a lacarencia de un criterio de comprensión fenomenológica que, como el que hemos expuesto, se aproximede otra forma a la captación del amplio espectro alucinatorio.

El soñar superpuesto sobre la realidad de las descripciones hechas en este trabajo de lo onírico y looniroide en la desestructuración del campo de la conciencia constituye el eje de los fenómenosalucinatorios. Los mismos se esparcen en toda la nosografía, pudiendo manifestarse como episodio agudode cualquier estructura o personalidad de base, en tanto se den las circunstancias que lleven a dichadesestructuración.

El grado de crítica sobre la existencia real o no de lo percibido, podrá diferenciar el grado de compromisoglobal de la conciencia, siendo válido discriminar términos como alucinosis y alucinación, pero con unamera intencionalidad descriptiva. En efecto, el fenómeno como tal es el mismo, y sólo estamos ante unadiferencia en la globalidad o gradación de su afectación.

De manera comparable, la profundidad de esta intromisión del sueño en la conciencia situará lo oníricocomo una más total desaparición de la percepción de la realidad y lo oniroide como una verdaderasuperposición alucinatoria o pseudoalucinatoria.

Pero de una forma completamente diferente, los fenómenos acústico-verbales y la vivencia de influenciano encuentran una comprensión identificable con el soñar. La escisión, la fractura y la claudicación de loscaracteres formales de la conciencia llevan a una vivencia inédita y exclusiva de la psicosisesquizofrénica. Su presencia inclina el diagnóstico presuntivo, aun durante el episodio agudo, hacia esaentidad patológica. La presencia de fenómenos acústico-verbales y de influencia puede coexistir contrastornos oniroides sin invalidar el diagnóstico de esquizofrenia, ya que, como desarrollamosanteriormente, estos últimos trastornos se desencadenan como alteración actual del campo de laconciencia en la medida en que estén dadas las condiciones para esa desestructuración, no siendoexclusivas ni excluyentes en la nosografía, constituyendo el brote esquizofrénico una de esas especialescondiciones. La ausencia de los fenómenos acústico-verbales y de influencia, sin embargo, no permitiráexcluir completamente la posibilidad diagnóstica de una esquizofrenia, debido a que por el momentoevolutivo del brote podrán o no hacerse manifiestos o estar presentes dichos fenómenos. Resultaráasimismo apresurado si no erróneo diagnosticar esquizofrenia en estos casos, excepción hecha que laglobalidad de otros fenómenos no alucinatorios —de los que no nos hemos ocupado en este trabajo— asílo sugiera.

Notas Bibliográficas

1. M.N. Nachón, M.R. Silva, R. Risso, Sensopercepción (Semiología, Clínica, Psicopatología),Buenos Aires, Daimon, 1983, págs. 31–42.

2. C.R. Pereyra, Semiología y psicopatología de los procesos de la esfera intelectual, Buenos Aires,Salerno, 1973, págs. 11–56.

3. K. Jaspers, Psicopatología general, Buenos Aires, Beta, 3ª ed. 1966, Primera parte: "Los hechostípicos particulares de la vida psíquica", cap. 1, 1, "Conciencia del objeto", págs. 81–101.

4. K. Jaspers, op. cit., pág. 91.5. H. Ey, Traité des hallucinations, París, Masson, 1973, Tome Premier. Troisième partie: "Les deux

grandes catégories de phénomènes hallucinatoires", págs. 329–446.6. F. Alonso Fernández, Fundamentos de la psiquiatría actual, Madrid, Paz Montalvo, 4ª ed. 1979,

Tomo I: Psiquiatría General. Cap. 16: "Trastornos de la sensopercepción y tipos de alucinaciones",págs. 433–454. Después de aclarar que el modelo más claro de alucinación es el síndrome onírico,describe cómo en las enfermedades orgánicas mesoencefálicas aparecen cuadros de transición entre



la alucinosis y el síndrome onírico. A medida que el trastorno de nivel de conciencia se acentúa, lacreencia en la realidad de lo alucinado se afianza más y más, transformándose la alucinosis enalucinación onírica (págs. 447 y 451).

7. F. Alonso Fernández, op. cit., pág. 451.8. P. Bercherie, Presentación de "Automatismo mental. Paranoia. Gaëtan Gatian de Clérambault",

Buenos Aires, Polemos, 1995, págs. 9–25.9. G.G. De Clérambault, "Automatismo mental y escisión del yo", en: P. Bercherie (comp.),

Automatismo mental. Paranoia. Gaëtan Gatian de Clérambault, Buenos Aires, Polemos, 1995,págs. 91–100.

10. K. Schneider, Patopsicología clínica, Madrid, Paz Montalvo, 4ª ed. 1975, Cap. 6: "Ciclotimia yesquizofrenia", págs. 125–196. El autor las enumera de la siguiente manera: "...sonorización delpensamiento, oír voces que acompañan con comentarios los propios actos, vivencias de influenciacorporal, robo del pensamiento y otras influencias del pensamiento, divulgación del pensamiento,percepción delirante, así como todo lo vivido como hecho e influenciado por otros en el sector delsentir, de las tendencias y de la voluntad..." (págs. 182 y 183).

11. K. Jaspers, op. cit., Primera parte: "Los hechos típicos particulares de la vida psíquica", Cap. 1, 7,"Conciencia del yo", págs. 147–156. M. Cabaleiro Goas, Temas psiquiátricos. Algunas cuestionespsicopatológicas generales, Madrid, Paz Montalvo, 1966, Cap. IV y V: "Psicopatología de laconciencia". Esta conciencia del yo psíquico resulta ser opuesta a la conciencia del yo corporal yambas de la conciencia sobre los objetos según los conceptos de Jaspers. La actividad del yo es laconciencia de que "yo" pienso o "yo" soy el que actúo, es decir, de la actividad o del pensar, otambién del sentir como propios del sujeto. La unidad del yo se constituye en la conciencia de seruno y no varios en un mismo momento; alterada en los desdoblamientos de la personalidad y en lafractura esquizofrénica. La identidad del yo es la conciencia del yo de ser idénticamente el mismoen el tiempo. La conciencia del yo en oposición a lo externo. Finalmente, es descripta por Jasperscomo la conciencia de lo propio del yo como diferente y al margen de la realidad exterior.

12. K. Schneider, op. cit.; F. Alonso Fernández, op. cit., Cap. 7: "Proceso y desarrollo", págs. 191–216.Schneider (1932) había colocado inicialmente como elemento formal de diferenciación entre elproceso y el desarrollo la percepción delirante, por su carácter de "vivencia bimembrada". Unmiembro de la vivencia lo constituía la percepción —que no sufría alteraciones–, y el segundo eradado por el sujeto al interpretar delirantemente dicha percepción correcta de los sentidos. Para elautor constituía una alteración cualitativa y "formal", en oposición a la "conexión de motivos" o"comprensibilidad psicológica" acuñada anteriormente por Jaspers, a la que considerabainsuficiente en la intención diferenciadora, por ajustarse sólo al "contenido" de la vivencia.Posteriormente (1953 y 1962), Schneider revisa su planteo, incorporándole una visión longitudinala su concepción. Así arriba al concepto de la "legitimidad o continuidad de sentido" en el seno dela totalidad del desarrollo histórico-vital, lo que incluye a una "continuidad significativa" y a una"ordenación estructural" que considera se ven quebradas en el proceso, en especial, en el "volversedelirante". Consideramos que podemos englobar la "divulgación del pensamiento" y la "percepcióndelirante" como emanadas de la alteración de la conciencia del yo como opuesto a lo externo. Laprimera es el resultado del yo resaltando anormalmente un contenido, sus pensamientos,colocándolos en conexión con el exterior. En la "percepción delirante", en forma inversa, un objetodel exterior se destaca y se relaciona anormalmente con el yo. Klaus Conrad, en la obra quecitamos en 14., ubica a una y otra como anverso y reverso de la misma moneda: la apofanía de loencontrado en el espacio exterior en la percepción delirante y la apofanía de lo actualizado en elespacio interior en la divulgación del pensamiento.

13. Kraepelin, Demencia precoz y parafrenia, Buenos Aires, Polemos, 1ª ed. 1996, II: "Síntomaspsíquicos", págs. 7–20, (ed. original: Edimburgo, 1919). Señala el autor como "peculiar yespecialmente característico" de la esquizofrenia el escuchar voces y que los propios pensamientosdel paciente se le aparecieren hablados en voz alta. Y continua mencionando como "todavía máscaracterístico" el sentimiento de que los propios pensamientos le son influenciados (págs. 10 y 15).

14. K. Conrad, La esquizofrenia incipiente. Intento de un análisis de la forma del delirio, Madrid,Alhambra, 1963.

15. Destacamos aquí el caso de JML, que observamos entre los años 1988 y 1990 en el Servicio Nº 18del Hospital "José T. Borda", que claramente alternaba brotes de forma paranoide con otros deforma catatónica. Ambos tipos de brotes presentaban sintomatología franca de una y otra líneaclínica respectivamente, separados por temporadas sin productividad positiva.



16. OMS, CIE-10, Madrid, 1992.17. APA, DSM-IV, Madrid, Masson, 1995.18. J.C. Goldar, D. Rojas, M. Outes, Introducción al diagnóstico de las psicosis, Buenos Aires,

Salerno, 1994, Cap. I: "Las formas de la esquizofrenia", págs. 11–70. Creemos que las formasfundamentales del circuito esquizofrénico mencionadas por los autores —la hebefrenia, lademencia precoz y la esquizofrenia apática— como alteraciones pragmáticas y práxicas de lamente, complementan sin necesariamente oponerse, las descripciones de Conrad que las ubicaríaen el trema de su conceptualización. Kraepelin le otorgaba el carácter nuclear a la formahebefrénica, haciendo seguir luego la catatonía y por último la paranoide. Bleuler, por el contrario,invertía esta serie y le daba el carácter central a la paranoide, desmembrando de ésta la catatonía, lahebefrénica y la simple, en ese orden. Goldar y col. ubican como secundario el brote delirante,mientras Conrad lo coloca en un segundo tiempo, es decir, en una segunda fase. Consideramos,con un criterio epistemológico, que las diferencias emanan de la diversidad del punto de vistateórico en la observación del mismo fenómeno clínico de la esquizofrenia. Todos coinciden, sinembargo, en que alucinaciones y delirio de influencia no son hechos necesarios para diagnosticaresquizofrenia, pero que suelen estar presentes. Nosotros creemos que cuando están presentes lohacen de una manera específica y no aleatoria, y que su presencia resulta de suma importanciadiagnóstica.

19. Deberemos aclarar que los fenómenos acústico-verbales y de influencia pueden ser observados enla psicosis parafrénica, especialmente en la forma fantástica. Pero, como muchos autores,consideramos en revisión nosográfica la entidad parafrénica, considerándola una unidadpsicopatológica, desde la esencia fenoménica, con la esquizofrenia.

20. H. Ey, Études psychiatriques. Historique, méthodologie, psychopathologie générale, París, Descléede Brouwer, 1948, Tome I. Étude Nº 8: "Le rêve «fait primordial» de la psychopathologie", págs.165–255.

21. H. Ey, Estudios sobre los delirios, Madrid, Paz Montalvo, 1950, Cap. II: "Las psicosis delirantesagudas", págs. 13–30.

22. H. Ey, La conciencia, Madrid, Gredos, 1976, Segunda parte: "El campo de la conciencia o laactualidad de lo vivido", págs. 65–199.

23. H. Ey, obras citadas. Detrás de esta descripción del "ser consciente" como sinónimo prácticamentede la totalidad del sujeto, Ey intenta explicar toda la psicopatología. Así hablará de "patologíacrónica", refiriéndose a las neurosis, los delirios crónicos, la esquizofrenia y las demencias, comopatología de la trayectoria de la personalidad. La "patología aguda" será la consecuencia de ladesestructuración del campo actual de la conciencia. Destacamos esta última y en ellafundamentamos las descripciones de este apartado, pero consideramos discutible los fundamentosque Ey da de la primera.

24. H. Ey, obras citadas. Como sinónimo de este "estado oniroide", Ey utiliza muchas veces el nombrede "bouffées" delirantes que toma de Magnan, caracterizando su evolución súbita, como ráfaga,acceso o explosión delirante que se establece sobre un terreno frágil como noción de degeneración,pero que no limita a los débiles mentales, sino que lo extiende al amplio espectro de la patología.Lo compara con las descripciones alemanas de los estados crepusculares episódicos de Kleist uoniroides de Mayer-Gross.

25. J.J. López Ibor, Las neurosis como enfermedades del ánimo, Madrid, Gredos, 1966. Destacamosaquí esa tendencia a reemplazar la experiencia real por la experiencia soñada, que se observa en los"estados segundos" o "trances" oniroides, como francos estados crepusculares. Coincidiría con loque el DSM-IV clasifica como "trastornos disociativos".

26. H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, Tratado de psiquiatría, Barcelona, Toray Masson, 8ª ed. 1980.Citando a Claude y a Hoch (pág. 521) asemeja el criterio de esquizoneurosis o seudoneurosisesquizofrénicas a los conceptos de personalidad límite o fronteriza, los cuales no reconoce comotérminos válidos (pág. 60). Allí describe la irrupción de accesos delirantes como "bouffées" y lascrisis, que Claude llama "esquizomanías", donde predomina la ensoñación imaginaria. Hablandodel desequilibrio psíquico o psicopatía (pág. 330), también describen descompensaciones en formade "bouffées" delirantes confuso-oníricas.

27. Th. Lemperière, A. Féline, Manual de psiquiatría, Barcelona, Toray Masson, 1979, Cap. 13:"Estados límite", págs. 131–134. Citando a Grinker describen los episodios psicóticos de losestados límite como transitorios, no sistematizados, poco alucinatorios, sin trastornos del curso delpensamiento o como crisis de angustia con vivencias de despersonalización asemejables a la



disociación histérica, "nunca llegando a la disociación esquizofrénica" (Grinker-Werble-Drye, TheBorderline Syndrome, a Behavioral Study of Ego Functions, Nueva York, Basic Books, 1968).Mencionan también la posibilidad de episodios confusionales temporales.

28. O.F. Kernberg, Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico, México, Paidós, 1988, Primeraparte, Cap. I: "El síndrome", págs. 19–33. Este autor describe estas descompensaciones en lapersonalidad fronteriza (pág. 25) como "reacciones disociativas, en especial «estados depenumbra» o fugas histéricas y amnesias asociadas con perturbaciones de la conciencia", al hacer elanálisis descriptivo para el diagnóstico presuntivo de este síndrome.

29. Coincide con nuestra opinión Alonso Fernández, en la obra anteriormente citada en 6., pág. 446.30. C. Calligaris, Introducción a la clínica diferencial de las psicosis, Buenos Aires, Nueva Visión,

1989. J.J. Ipar, "Esquizofrenia y paranoia: unidad clínica y distinción nosográfica", Alcmeón, añoIV, vol. 3, Nº 3, julio de 1994, págs. 224–234. Muchas corrientes dinámicas se inclinan a pensar lasalucinaciones cenestésicas y las vivencias de influencia corporal como realizaciones oconcretizaciones de las alucinaciones auditivas, en especial en el carácter imperativo que suelenpresentar estas últimas (Calligaris, op. cit., pág. 65). Creemos encontrar afinidad entre lo descriptoen nuestro trabajo con la diferencia que realiza Ipar entre "mecanismo alucinatorio" de la histeria yla "tendencia a alucinar" de la esquizofrenia (pág. 234).

31. No invalida esta dependencia neurológica de las alucinosis la posibilidad de un origen psicógeno delas mismas. Las hemos observado dentro de un trastorno histérico en donde, sin interpretacióndelirante ni trastorno orgánico objetivable por estudios complementarios, se encontraban presentesy en franca relación con su conflictiva neurótica.

32. J.C. Goldar, Cerebro límbico y psiquiatría, Buenos Aires, Salerno, 1975. Ya en aquella obra elautor relacionaba con neuronas dopaminérgicas la patología esquizofrénica y las estructurasparalímbicas implicadas, y con neuronas noradrenérgicas el biotono psicomotor y la regulacióntímica asociadas a la depresión. Dentro de estas últimas, las neuronas ventrales de la formaciónreticular bulbo-pontina nos permiten conjeturar sobre afinidades con el equilibrio sueño-vigiliarelacionado con el SARA. Si bien las teorías noradrenérgicas sobre la depresión han sidoparcialmente desplazadas, creemos justificado, al menos desde la hipótesis, mantener estecomentario.

33. F. Alonso Fernández, Fundamentos de la psiquiatría actual, Madrid, Paz Montalvo, 4ª ed. 1979,Tomo I: "Psiquiatría general", Cap II: "Alteraciones de la conciencia y la atención", págs. 305–347.Clasifica aquí los trastornos de la conciencia como: a) Alteraciones del ritmo nictameral; b) Déficitde ordenación de los contenidos: Timógeno (manía, depresión y angustia) y exotóxico (drogas); c)Déficit de claridad: obnubilación y onirismo; d) Déficit de amplitud: fenómenos impulsivosanormales (cleptomanía, dipsomanía, etcétera) y estados crepusculares; y e) Suspensiones de laconciencia: paroxísticas (crisis epilépticas) y prolongadas (coma) (pág. 320–325).

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