alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz
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DERECHO A LA SALUD: MAS ALLA DEL PAPEL
ALCANCES Y LIMITACIONES DE LA LEY 1751 DEL 2015, A LA LUZ DE LA SALUD
COMO DERECHO FUNDAMENTAL
Reina Janitzie Maldonado Díaz
Ana Mayerli Monsalve Mantilla
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS Y ADMINISTRATIVAS
MAESTRIA ADMINISTRACION EN SALUD
BOGOTA D.C
2016
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DERECHO A LA SALUD: MAS ALLA DEL PAPEL
ALCANCES Y LIMITACIONES DE LA LEY 1751 DEL 2015, A LA LUZ DE LA SALUD
COMO DERECHO FUNDAMENTAL
Reina Janitzie Maldonado Díaz
Ana Mayerli Monsalve Mantilla
Trabajo de grado para obtener el título de: Magister Administración en Salud
Dirigido por:
FRANCISCO JOSE YEPES LUJAN
INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANAPONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS Y ADMINISTRATIVAS
MAESTRIA ADMINISTRACION EN SALUD
BOGOTA D.C
2016
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Dedicatoria
Este trabajo de grado es dedicado a Dios quien nos ilumino para
culminar con éxito nuestra maestría y quien nos enseñó a encarar las adversidades sin desfallecer
nunca en el intento. A nuestras familias por su apoyo, comprensión, amor y ayuda, por
inculcarnos valores, principios y enseñarnos a luchar por nuestros objetivos.
Gracias a nuestro tutor, el doctor Francisco Yepes, por su esfuerzo y
dedicación. Sus conocimientos, su paciencia y su motivación fueron fundamentales para nuestra
formación
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Resumen
Objetivo: Identificar los alcances y limitaciones de la ley 1751 del
2015, a la luz de la salud como derecho fundamental. Metodología: un abordaje de tipo
cualitativo con el enfoque de investigación cualitativa en salud. Las entrevistas a profundidad a
diversos actores entre ellos miembros de la academia, directores de IPS, miembros del Ministerio
de Salud, entre otros y la búsqueda de literatura, fueron las herramientas utilizadas para la
recolección de la información. Resultados: El análisis permitió extraer 4 grandes categorías: 1)
La salud como derecho fundamental un compromiso de todos, 2) Definiendo los alcances de la
ley estatutaria en salud, 3) Descubriendo las limitaciones a la ley estatutaria en salud, 4)
Opiniones de acuerdo y desacuerdo: una forma de aportar a la ley estatutaria en salud, que
finalmente reflejan lo expresado por los actores entrevistados. Conclusiones: la ley estatutaria se
cataloga como el punto de llegada y a la vez de partida, de una lucha histórica de nuestro país en
torno al reconocimiento del derecho fundamental a la salud; un nuevo sistema de salud con
enfoque de derechos humanos, donde los recursos para la garantía del derecho deben ser públicos
y estar a cargo del Estado en su recaudo, administración, distribución, y finalmente el trabajo
digno en salud como condición que hace parte del derecho fundamental a la salud.
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Abstract
Objective: To identify the scope and limitations of Law 1751 of
2015, in the light of health as a fundamental right. Methodology: a qualitative approach with the
qualitative research approach in health. In-depth interviews with various actors including
academics, IPS directors, members of the Ministry of Health, among others, and the search for
literature were the tools used to collect information. Results: The analysis allowed to extract 4
broad categories: 1) health as a fundamental right a commitment of all, 2) defining the scope of
statutory health law, 3) discovering limitations to statutory health law, 4) expressions of
agreement and Disagreement: a way of contributing to the statute law on health, which finally
reflect what the interviewed actors expressed. Conclusions: the statutory law was classified as the
point of arrival and at the same time departure from a historical struggle of our country around
the recognition of the fundamental right to health; A new health system with a human rights
approach where the resources for the guarantee of the right must be public and be in charge of the
State in its collection, administration and distribution and finally decent work in health is a
condition that is part of the fundamental right To health.
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1. Contenido
Introducción …………………………………………………………………………………….9
Marco histórico ………………………………………………………………………………..11
Al hablar de derechos humanos y salud…………………………………………………..11
La salud como derecho humano fundamental: Alma Ata………………………………...15
Antecedentes de la salud en Colombia ……………..………………………………….... 18
Constitución Política Colombiana y ley 100 de 1993..…………………………………...21
Ley 1751 del 2015, estatutaria en Salud……………………………………………..…...25
Estado del arte……………………………………………………………………………..…..27
Un recorrido al avance de la salud como derecho fundamental a nivel mundial……..….27
Un recorrido al avance de la salud como derecho fundamental en América Latina…..…38
Un recorrido de la salud como derecho fundamental a nivel nacional………………...…53
Problema de investigación……………………………………………………………………..66
Justificación…………………………………………………………………………………….68
Objetivos………………………………………………………………………………………. 70
Propósito………………………………………………………………………………………..71
Definición de términos………………………………………………………………………... 72
Edificando nuestra metodología de investigación……………...………………………….....74
Criterios de inclusión de los participantes………………………………………………...74
Criterios de exclusión de los participantes………………….…………………………….76
Proceso de recolección de la información: estrategias de abordaje………………………76
Características de los expertos……………….………………………………………...…76
Fuentes de información…………………………………………………………………...77
Procesamiento y análisis de datos……………………………………………………….........79
Cronograma ………………………………………………………………………………….. 81
Presupuesto…………………………………………………………………………………… 81
Consideraciones éticas………………………………………………………………………...82
Revisión de expertos……………………………………………….……………………..........84
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Edificando nuestras categorías y subcategorías de análisis……..………………………......85
Entrevistas a profundidad………………..………………………………………………..85
Matriz análisis de datos………………..………………………………………………….85
Análisis…………..……………………………………………………………………………...98
Limitaciones …………………………………………………………………………………. 122
Discusión……….……………………………………………………………………………...123
Conclusiones….……………………………………………………………………………….127
Anexos……….………………………………………………………………………………...130
Bibliografía…..………………………………………………………………………………..167
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2. Listado de tablas
Tabla N°1 Distribución por nivel de educación de los participantes………………..……….75
Tabla N°2 Ocupación de los participantes………………………..………………………….75
Tabla N°3 Matriz análisis de datos I………………………………………………………....80
Tabla N°4: Entrevistados……………………………………………………………………..85
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3. Introducción
La ley estatutaria en salud 1751 del 2015 buscó establecer en el
marco normativo del Estado colombiano la salud como un derecho humano fundamental, que
exige básicamente una responsabilidad del Estado en cuanto a su garantía; un derecho humano
fundamental que no se ata a la capacidad de pago y entender que por ser fundamental, va más allá
de la prestación de un servicio para la atención de la enfermedad. Sin embargo, no todos los
actores, incluyendo dentro de estos los pacientes y profesionales de la salud, interpretan la ley
estatutaria de la misma manera, si bien es cierto que para algunos la ley estatutaria se pretende
desarrollar en un modelo de aseguramiento complejo, donde se sigue mirando la salud en torno al
hospital y la enfermedad, dejando de lado las intervenciones de salud pública, y la orientación
hacia un nuevo modelo de atención con un enfoque de atención primaria en salud; para otros, la
lectura de la ley estatutaria es un logro para la sociedad e incluye una mirada más amplia de la
salud, en relación a que en alguno de sus artículos involucran los tan mencionados determinantes
sociales de la salud.
Pues bien, con tantas opiniones a favor y otras en contra de la ley
estatutaria, nos adentramos en la literatura con el fin de entender las diversas opiniones y ver las
ventajas y desventajas de la misma. Siendo una ley tan reciente, la búsqueda no fue tan efectiva,
ya que en sí la mayoría de las investigaciones daban a conocer artículos de la ley estatutaria en
base a paneles y debates desarrollados en algunas universidades del país. Por lo tanto, son
escasos los estudios que revelara los alcances y las limitaciones de la ley 1751 del 2015, y ésta
fue la razón que nos motivó a realizar la presente investigación, con el fin de conocer cuáles son
los alcances y limitaciones de la ley estatutaria en salud 1751 del 2015, en base a las opiniones de
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diversos actores y la búsqueda bibliográfica. Dentro de otras motivaciones por la cuales se
decidió abordar este tema, estuvo el interés de las investigadoras por el área política y de
legislación del Estado colombiano en torno a la salud, así como nuestra cercanía con
profesionales del derecho que han trabajado en el sistema de salud colombiano.
De esta manera, el presente trabajo titulado: Alcances y limitaciones
de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental, realizada por estudiantes
de último semestre de la Maestría Administración en Salud, empleo una investigación de tipo
cualitativo con el enfoque de investigación cualitativa en salud, a través de entrevistas a
profundidad a diversos actores, así como la búsqueda de literatura como información secundaria;
el análisis se realizó a través del software Nvivo y una matriz compuesta por categorías y
subcategorías derivadas de los núcleos de significado, que son el reflejo de nuestros objetivos de
investigación.
Los resultados de la investigación se agrupan en 4 grandes
categorías: 1) La salud como derecho fundamental un compromiso de todos, 2) Definiendo los
alcances de la ley estatutaria en salud, 3) Descubriendo limitaciones a la ley estatutaria en salud,
4) Opiniones de acuerdo y desacuerdo: una forma de aportar a la ley estatutaria en salud, que
finalmente reflejan lo expresado por los actores entrevistados y responden a cada uno de los
objetivos planteados.
Finalmente, los resultados del presente trabajo aportan a una
contienda política y social que continúa para que efectivamente se avance en la configuración de
políticas públicas y un sistema de salud garantes del derecho a la salud, entendido éste más allá
de la simple atención médica a la enfermedad. Si bien es cierto que la ley estatutaria en salud
conceptualmente abre la posibilidad de renovar y ampliar la lucha por el derecho a la salud, esto
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demanda avanzar en una movilización social con capacidad política para incidir en la
construcción de alternativas distintas para la salud de la población colombiana.
4. Marco histórico
El derecho a la salud ha formado parte importante de los derechos
humanos, y de lo que se entiende por una vida digna. El termino salud se definió en la
Constitución de la Organización Mundial de la Salud OMS (1946) como: "un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades", así
como otro principio definido en la misma como: “El goce del grado máximo de salud que se
pueda lograr, es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza,
religión, ideología política o condición económica o social”. Partiendo de este punto, en la
Declaración Universal de Derechos Humanos (1948) se menciona que: “Toda persona tiene
derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar,
y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios” (Art.25). En 1966, se firma el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales
y Culturales (1966) que dispuso: “Los Estados partes en el presente Pacto reconocen el derecho
de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” (Art.12), pacto
firmado por Colombia el 21 de diciembre del mismo año y ratificado el 29 de octubre de 1969.
Al hablar de derechos humanos y salud
La idea de los derechos humanos nació y fue avanzando con
la evolución del hombre a través de distintas etapas y distintos lugares hasta llegar a este
cúmulo de conocimientos científicos y legislativos, dando lugar a los derechos humanos y
su promulgación en instrumentos internacionales. En un principio la religión católica hizo
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hincapié en el principio de la dignidad humana oponiéndose a todas las injusticias que
subyacían en esa época en relación a la esclavitud, el abuso, las guerras destructivas, la
explotación de los niños y obreros, las masacres colectivas así como la discriminación
basada en la etnia, la tortura y la pobreza. Con la aparición del islam, importantes cambios
históricos se produjeron a todos los niveles. El mensaje vehiculado por el Corán, el Sunna
y los relatos del profeta y sus camaradas hacen hincapié en la dignidad humana y la
prohibición de la esclavitud. El islam estableció principios y normas que garantizaban la
dignidad humana, la igualdad, la no discriminación, la cooperación entre los pueblos, la
libertad de culto, el derecho a la vida, a la salud y a la libertad, así como el principio de la
solidaridad social. A raíz de la era de la industrialización en Europa y los problemas
obreros generados más tarde, una democratización económica y social se produjo
causando así un impacto en los derechos del hombre, en particular, con la constitución
francesa de 1848 y otras constituciones europeas. De ahora en adelante, el Estado deberá
comprometerse a proteger, informar y ayudar al ciudadano. (CNDH, 2013, p.1)
Después de la segunda Guerra Mundial, varios países de la Europa
Oriental promulgaron constituciones según el modelo socialista y surgieron instituciones
importantes en tema de derechos humanos como: la Organización de las Naciones Unidas
(ONU 1945), finalizando la guerra se creó el Banco Internacional para la reconstrucción y
el desarrollo, el cual conocemos actualmente como Banco Mundial (1944) y finalmente en
1948 la Organización Mundial de la Salud.
En un momento importante de la historia por la creación de
la OMS, la Asamblea General de Naciones Unidas (1948) adopta: “la Declaración
Universal de los Derechos Humanos garantizando el derecho a la vida y la salud: “Todo
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individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.”(Art.3).
“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su
familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la
asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros
en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de
sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad”” (Art.25).
Finalmente en la Organización de Naciones Unidas se adopta el
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, PIDESC (1966). Entre las
medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad
de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la
mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de
la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las
enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d)
La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso
de enfermedad” (Art.12)
Años más tarde, el Comité de Derechos Económicos Sociales y
Culturales de las Naciones Unidas, la Observación general N°14 (2000) menciona: “La salud es
un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le
permita vivir dignamente. Adicionalmente, el derecho a la salud está estrechamente vinculado
con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en la
Carta Internacional de Derechos, en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al
trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no
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ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación,
reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del
derecho a la salud” (Numeral 1 -3)
De esta manera, se fundó la primera parte de los instrumentos
internacionales y la primera referencia internacional en la era moderna destinada a consolidar los
derechos humanos en toda la humanidad. Estos instrumentos internacionales de derechos han
generado largos debates, que sin lugar a dudas han incorporado la salud como parte esencial de
los derechos humanos; así como diversas investigaciones han permitido que se vincule la
influencia de factores sociales como: la pobreza, la educación entre otras, con la salud. Avance
que ha llevado a que la Organización Mundial de la Salud (2015) exprese que:
El termino derecho a la salud abarca tanto libertades como
derechos: entre las libertades se incluye el derecho de las personas de controlar su salud y
su cuerpo (por ejemplo, derechos sexuales y reproductivos), sin injerencias (por ejemplo,
torturas y tratamientos y experimentos médicos no consensuados) y en los derechos
incluyen el derecho de acceso a un sistema de protección de la salud que ofrezca a todas
las personas las mismas oportunidades de disfrutar del grado máximo de salud que se
pueda alcanzar. De tal manera, que para dar cumplimiento a este derecho se hace
necesario un enfoque de la salud basado en los derechos humanos que ofrezca estrategias
y soluciones que permitan afrontar y corregir las desigualdades, las prácticas
discriminatorias y las relaciones de poder injustas. Este enfoque también hace referencia a
que todas las políticas, estrategias y programas se formulen con el fin de mejorar
progresivamente el goce del derecho a la salud para todas las personas y se rijan bajo los
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principios de no discriminación, disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, calidad,
redención de cuentas y universalidad (p.323).
Es así como largos debates, movilizaciones sociales y cambios de
pensamiento han llevado a la inserción de los derechos humanos en las constituciones y leyes de
todos los países, y la ejecución de pactos o convenios que favorezcan el libre desarrollo como
seres humanos y a gozar nuestra vida como individuos libres.
La salud como derecho humano fundamental: Alma Ata
La Atención Primaria de Salud, APS, como estrategia
incluida en la Declaración de Alma-Ata de 1978 para alcanzar Salud para Todos,
proporciona una serie de valores, principios, nociones conceptuales y metodológicas que
constituyen un enfoque amplio de la salud, una racionalidad de política de salud sensata y
una serie de instrumentos eficaces para promover la creación e implementación de
sistemas de salud de cobertura y acceso universal, organizar y operar servicios de atención
en salud integrales y centrados en la persona, la familia y la población, la formulación
participativa e intersectorial de políticas públicas, y la promoción de liderazgos sociales y
gubernamentales que sirvan al objetivo principal de contribuir al logro del nivel de salud
más alto posible, haciendo énfasis en el derecho a la salud, la equidad y la solidaridad
social ( Vega, 2009,p.35).
En la declaración de Alma-Ata, la APS se definió como: El
cuidado sanitario esencial basado en métodos y tecnologías prácticos, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de
la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país
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puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación (OMS, 1978).
Esta declaración no solo mostraba la importancia que tenía
la APS como elemento crucial dentro del Sistema Nacional de Salud, en relación al
desarrollo social y económico de las comunidades, y a ese primer contacto del individuo,
la persona y la sociedad con el sistema, sino que de acuerdo con los valores que
promulgó: la salud se vio como un derecho humano fundamental de todo los pueblos
cuya realización exige la intervención del Estado y el aporte de otros sectores sociales y
económicos, además del sector salud (Alma-Ata, 1978).
Ahora bien, en la expedición de la declaración fue evidente que la
APS contenía una serie de elementos operativos que le permitirían hacer frente a los
determinantes sociales de la salud, entre esos elementos estaban: la acción intersectorial, la cual
permitía desarrollar la salud actuando conjuntamente con otros sectores, contribuir al desarrollo
de políticas públicas y planes de desarrollo económico y social. Se hablaba que la
intersectorialidad es ineludible en la medida en que el desarrollo económico y estrategia para la
transformación del sistema de salud y el logro de la equidad en salud social es fundamental para
el logro de una buena salud y ésta, a su vez, es necesaria para alcanzar el desarrollo económico y
social, mejorar la calidad de vida y la cohesión social (Public Health Agency of Canadá, 2007); y
en la medida en que estando las inequidades en salud determinadas socialmente por procesos
contextuales y estructurales por fuera del control directo de los sistemas de salud, la APS es una
estrategia que permite que éstos actúen sobre aquellos (HSKN, 2007), en alianza con otros
sectores del Gobierno, el sector privado y la sociedad civil.
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Sin lugar a dudas la APS promovía y requería la participación
amplia de las comunidades en el desarrollo de la salud y en la búsqueda de la equidad. Además la
movilización y empoderamiento de la comunidad fueron parte de la declaración de Alma-Ata,
donde se consideraba necesaria para promover la participación de las comunidades en los
procesos de toma de decisiones, concertación, seguimiento de acciones, asignación de recursos y
evaluación de los resultados. Así mismo la integralidad en la atención tomaba importancia si
entendíamos que así, como se deben dar respuestas a necesidades individuales también se debe
hacer con las necesidades colectivas a través de actividades de promoción, prevención,
tratamiento y rehabilitación. Posteriormente esa APS que hacia énfasis en la integralidad fue
reemplazada por APS selectiva propiciada por la UNICEF y el Banco Mundial, como un
programa de lucha por la sobrevivencia infantil. Este enfoque estuvo orientado principalmente al
control de las enfermedades endémicas de los países en desarrollo mediante intervenciones
médicas costo-efectivas. Los principales programas que incluyó este tipo de servicios, que se
extendió por gran parte de los países en desarrollo, incluido el nuestro, fue conocido por su sigla
en inglés GOBI, que abarca: control del crecimiento, técnicas de rehidratación oral, lactancia
materna e inmunización. Posteriormente, dicho programa fue ampliado y se conoció luego como
GOBI-FFF por sus siglas en inglés porque incluyó tres intervenciones médicas adicionales:
alimentos suplementarios, alfabetización de la mujer y planificación familiar. Sin embargo, este
tipo de APS se centró solo en cierto tipo de enfermedades y dejó de lado aspectos sociales que
impactan la salud. Por esta razón, como una complementación a lo establecido en Alma-Ata, el
Artículo 12 del (PIDESC 1996) demanda provisiones para la reducción de las tasas de mortalidad
al nacer e infantil y para el desarrollo saludable de los niños; el mejoramiento de todos los
aspectos de la higiene ambiental e industrial; la prevención, tratamiento y control de las
enfermedades epidémicas, endémicas y ocupacionales, entre otras; la creación de condiciones que
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aseguren a todos y todas servicios médicos y atención médica en situaciones de enfermedad. Así
mismo, al apoyarse en el Comentario general No. 14 (Cedesc, 2000) propende por la garantía del
acceso al agua segura y potable y al saneamiento adecuado; suministro de alimentos seguros,
nutrición y vivienda; condiciones ocupacionales y ambientales saludables; acceso a educación e
información relacionada con la salud, incluyendo la relacionada con salud sexual y reproductiva.
Además menciona que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el
ejercicio de los demás derechos humanos, entonces la efectividad del derecho a la salud se puede
alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas
en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos. Considerando así
la APIS una filosofía política de la salud como una estrategia para organizar los sistemas de
atención de salud y la sociedad, con el fin de desarrollar la salud actuando sobre los
determinantes sociales de la salud. Finalmente, a pesar de la oleada de reformas de mercado de
los sistemas de salud, impulsada por el Banco Mundial y acogida por muchas de las élites
políticas de los países en vía de desarrollo que aplicaron la APS Selectiva, el enfoque de APS
Integral proyectado en Alma-Ata pudo sostenerse y desarrollarse en algunos países del mundo,
entre ellos Costa Rica, Sri Lanka y Cuba, y hoy es visto de nuevo como alternativa para la
transformación de los sistemas de salud en procura de la materialización de garantizar el derecho
a la salud y la equidad en salud, y para facilitar la relación esencial del sector salud con las otras
políticas para el desarrollo social, económico y cultural de los pueblos (Vega, 2009, p.35).
Antecedentes de la salud en Colombia
La conceptualización del proceso salud – enfermedad que manejaba
el Estado Colombiano en 1886 estaba orientada al modelo higienista, donde la enfermedad era
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solamente una consecuencia de la exposición de condiciones ambientales inadecuadas. El
comienzo de este periodo Higienista se demarcó con la promulgación de la Constitución 1886.
Para hacer un análisis de la salud en Colombia, Quevedo, E y colaboradores (1988) afirman.
La constitución de 1886 estableció un marco jurídico de
carácter centralista que sirvió como base no solo para la organización de la salubridad
pública, a cargo del estado, sino también para la expedición de la ley 30 de 1886, por la
cual se crea la junta central de higiene, la cual tenía como función resolver los problemas
de salud de la población. De esta manera, la constitución de 1886 no asume la salud como
un derecho inalienable de los individuos, sino que el estado asume como su
responsabilidad aquellos problemas enmarcados en la “higiene pública”, (la salubridad de
los puertos, el manejo de aguas hervidas, etc.) Algunos problemas relacionados con la
“higiene privada “(p.2).
Dentro de este marco, se notaba que la atención de las
enfermedades de las personas no era como tal un problema del Estado, puesto que esto pertenecía
a la vida privada y cada quien debería resolver sus problemas. Sin embargo, aquellas personas
que no contaban con los recursos económicos para hacerlo, podían recurrir a la caridad o a la
beneficencia. No obstante, con el paso de los años surgieron diversos cambios. Hernández (1991)
plantea. “La llegada de las ideas liberales acerca de los derechos humanos o los principios de la
revolución francesa se veía la importancia del papel del estado en la protección de la vida, la
honra y los bienes de las personas residentes en Colombia, solo hasta 1936 con la reforma, en
medio de un cambio económico, social y político relacionado con el proceso de urbanización e
industrialización, el Estado colombiano se enuncia con deberes sociales. Así, la reforma de 1936
incorpora el concepto de asistencia pública como norma, diciendo que: La asistencia pública es
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función del Estado. Se deberá prestar a quienes careciendo de medios de subsistencia y de
derecho para exigirla a otras personas, estén físicamente incapacitados para trabajar. La ley
determinará la forma como se preste la asistencia y los casos en que deba darla directamente el
Estado” (p.63). Pues bien, en sustitución de una noción de asistencia pública como un beneficio
gratuito y caritativo que presentaba la constitución de 1886 en relación a la salud, se promulga la
constitución de 1991 , la cual apuntó a un cambio en torno a :cómo era vista la salud. Al hablar
del derecho a la salud en la constitución de 1991, Cárdenas (2013) nos dice. “El derecho a la
salud y a la seguridad social se encuentran consagrados como servicios públicos en la
constitución de 1991, cuyo fundamento jurídico comprende el artículo 49, el cual señala que la
atención en salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado, y el
artículo 48, que consagra que la seguridad social tiene carácter obligatorio, que se prestará bajo la
dirección del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. No
obstante, existen otras normas constitucionales que se relacionan con el derecho a la salud, entre
estas: el articulo 11 (derecho a la vida), el articulo 13 (derecho a la libertad e igualdad) y el
articulo 366 (el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población)”
(p.199). Por otra parte, el ir incorporando a la salud como un derecho fundamental en las normas
de nuestro país, es un proceso que ha estado acompañado no solo de cambios culturales, sino
también de cambios en un modelo económico que ha envuelto el sistema de salud de nuestro
país. Este desarrollo legal, se empezó a estructurar con el decreto 056 (1975) en el cual. “Se
organizó el Sistema Nacional de Salud, como un conjunto de organismos, instituciones, agencias
y entidades que tengan como finalidad específica procurar la salud de la comunidad en los
aspectos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación” (Art.1). Luego se expidió la
ley 10 (1990) en la cual: “Se reorganizó el Sistema Nacional de Salud, se instauran principios
básicos del servicio público de salud y se implementan otras disposiciones” (Art.1, 4). Tres años
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más tarde, surge la ley 60 (1993) que establece: “La relación con el fomento de la salud y
prevención de la enfermedad, y la integración de las acciones que realizan los diferentes actores
del sector salud con objeto de garantizar mejores condiciones de salud físicas y psíquicas de los
individuos y de las colectividades” (Art. 1,2). Todas estas leyes fueron cruciales para lo que
luego iba a constituir la ley 100 (1993) la cual: “Introduce el nuevo esquema de seguridad en
Colombia, desarrolla otros principios de los ya contemplados en la constitución y crea el régimen
contributivo y subsidiado” (Art.2). Esta última ley fue reformada por la 1122 (2007) donde: “Se
le hicieron modificaciones al sistema general de seguridad social en salud, pero también se le
otorgaron funciones jurisdiccionales a la superintendencia nacional de salud, entre ellas:
garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud” (Art.2). Entonces, vemos como todas estas leyes han tratado de ser a
lo largo de los años una reglamentación legal del derecho a la salud en medio de los cambios
económicos, sociales y políticos que han envuelto a nuestro país.
Constitución Política Colombiana y ley 100 de 1993
La constitución colombiana (1991) menciona. “En su título II,
capitulo 1 los derechos fundamentales, separados de los derechos económicos políticos y
sociales, los cuales hacen referencia al trabajo, a la libre elección, a la seguridad social; entre
otros. Dentro de los primeros, declara la vida, como un derecho inviolable, es decir, que cada ser
humano debería recibir protección desde su nacimiento hasta su muerte y por esta razón, es
reconocido en numerosos tratados internacionales como lo es: la declaración universal de los
derechos humanos” (Art.11). De igual manera, la Constitución Colombiana (1991) menciona.
“Los tratados y convenios internacionales ratificados por el Congreso, que reconocen los
derechos humanos y que prohíben su limitación en los estados de excepción, prevalecen en el
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orden interno” (Art.93). Este artículo dio pie al llamado bloque de constitucionalidad (1995)
definiéndolo como. “un conjunto de normas y principios, que sin aparecer formalmente en el
articulado del texto constitucional, son utilizados como parámetros del control de
constitucionalidad de las leyes, por cuanto han sido normativamente integrados a la
Constitución” (Art.93). Entonces, desde este concepto, los derechos y deberes consagrados en el
marco normativo del bloque constitucional se interpretan de conformidad con los tratados
internacionales sobre los derechos humanos ratificados por Colombia. Otro mecanismo que tomó
gran importancia para los colombianos y que pronto se volvió de uso casi obligado a la hora de
exigir la prestación de un servicio de salud es la acción de tutela estipulado en la Constitución de
1991, artículo 86, donde se protegen los derechos fundamentales.
Según la Constitución de 1991 en su artículo 152 mediante las leyes
estatutarias el congreso regularía entre otras materias los derechos y deberes fundamentales de las
personas y los procedimientos y recursos para su protección, donde se excluye la opción de la
reglamentación administrativa, además de darle condición de perdurabilidad ya que su
modificación no queda sujetas a las leyes ordinarias, cumpliendo con los requisitos especiales
para su aprobación como lo son: a) que sean aprobados por la mayoría absoluta de los miembros
de una y otra cámara, b) que sean tramitadas dentro de una sola legislatura conforme a lo
estipulado en el artículo 153 de la constitución. Por último que esta sea revisada previamente por
la Corte Constitucional para determinar la exequibilidad del proyecto de ley, no suponiendo esto
último un control sobre la conveniencia del proyecto sino un ajuste a las disposiciones
sustanciales y procedimentales previstas en la Constitución Política.
A partir de 1993 Colombia dio los primeros pasos dentro de sus
propia legislación para iniciar un proceso cuyos principales resultados en materia de salud
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llevaría a lograr la cobertura en el aseguramiento de la misma para todos los ciudadanos; fue en
esa fecha que se expidió la Ley 100 del 23 de diciembre (1993) donde:
Se transformó el viejo Sistema Nacional de Salud, de corte
asistencialista estatal y caracterizado por su organización vertical y planeación
centralizada, en un Sistema General de Seguridad Social en Salud, regulado orientado y
vigilado por el Estado, basado en el aseguramiento universal con dos regímenes, uno
contributivo y uno subsidiado. El Régimen Contributivo a través del pago de una
cotización reglamentaria (para trabajadores asalariados e independientes que tiene
capacidad de pago) y el Subsidiado que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad
y los ingresos propios de los entes territoriales. Todos los asegurados recibirán un Plan
Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y
medicamentos esenciales, que será denominado el Plan Obligatorio de Salud, la
competencia de administradoras del seguro llamadas Entidades Promotoras de Salud y las
Instituciones Prestadores de Servicios. El sistema contempla importantes elementos de
solidaridad redistributiva para financiar a los ciudadanos más desposeídos (Cap.1).
Aunque para la época fue un proceso que marcó un paradigma en
cómo sería la prestación del servicio de salud en adelante en el país, con el pasar de los años y la
puesta en práctica de la misma surgieron nuevas interrogantes y discusiones sobre la atención en
salud, ya que era claro que el aseguramiento no bastaba para garantizar el acceso a servicios de
salud de calidad. Es por esta razón que partiendo de la nueva Ley 100, se han hecho diferentes
reformas que buscan mejoras a la Salud de los colombianos.
Los ciudadanos colombianos en su búsqueda por acceder a servicios
de salud de calidad y dignos, cada vez más fueron recurriendo a los mecanismos que tenían a la
24
mano, y es en ese momento donde sí era vulnerada o amenazada la salud del individuo por
conexidad con la vida, los jueces aceptaban la tutela. Por supuesto, con el paso del tiempo más
exactamente en el 2003 la Corte Constitucional, debido a acciones de tutelas instauradas expide
la sentencia T859 (2003) la cual reconoce. “La salud como un derecho que se estima fundamental
y que comprende el disfrute del más alto nivel posible de salud, que le permita vivir dignamente”.
Cinco años, más tarde se dicta la sentencia T760 (2008) donde se ratifica. “El derecho a la
atención en salud como un derecho fundamental autónomo”. No obstante, La Corte también ha
señalado que reconocer la funda mentalidad de un derecho no implica que todos los aspectos
cobijados por este son Tutelables, porque los derechos constitucionales no son absolutos, es
decir, pueden ser limitados de conformidad con los criterios de razonabilidad y proporcionalidad
que ha fijado la jurisprudencia constitucional y porque la posibilidad de exigir el cumplimiento
de las obligaciones derivadas de un derecho fundamental y la procedencia de hacerlo por medio
de la acción de tutela son cuestiones diferentes y separables. Finalmente, la sentencia C313
(2014) plasma.
La decisión dividida sobre la exequibilidad del Proyecto de
Ley Estatutaria de Salud número No. 209 de 2013 Senado y 267 de 2013 Cámara, así
jurídicamente la corte afirma que la salud es un derecho fundamental, autónomo y
tutelable sin necesidad de que presente conexidad con ningún otro derecho fundamental,
declara inexequibles o condicionó la exequibilidad en todos los casos a que se entienda
que ni el Congreso, ni ninguna autoridad gubernamental pueden imponer límites
regulatorios o legales al ejercicio de la acción de tutela la sostenibilidad financiera del
sistema de salud no puede ser, en ningún caso, argumento aceptable para que el Estado
niegue la prestación oportuna y eficiente de los servicios de salud a los que tenga derecho
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un usuario y como otro aspecto importante es que menciona la obligación de prestar los
servicios de salud correspondientes no puede ser interrumpida por razones administrativas
o económicas.
Ley 1751 del 2015, estatutaria en Salud
El proyecto de ley estatutaria numero 105 (2012) menciona:
La salud es un derecho humano fundamental, individual y
colectivo, indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos, comenzando
por el derecho a la vida. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel
posible de salud que le permita vivir dignamente. Y plantea unos componentes esenciales
del derecho fundamental a la salud tanto en el plano individual como colectivo tales
como: el derecho a la vida, el derecho de las personas y de las comunidades a ejercer su
libertad y autonomía para controlar su salud, el derecho a morir dignamente, el derecho a
la no discriminación racial, el derecho a no ser sometido a torturas, el derecho a acceder a
agua potable, el derecho a acceder a alimentos sanos, el derecho a una vivienda digna, el
derecho a condiciones saludables y dignas de trabajo, el derecho a un ambiente sano, el
derecho a una educación adecuada, el derecho a acceder a servicios de salud de carácter
preventivo, curativo y de rehabilitación y el derecho a participar ( Art. 1-2).
Así este proyecto de ley estatutaria emitido por el Senado, dio a
conocer puntos clave que deberían ser incluidos en la ley estatutaria final, entiendo la salud no
solo desde un concepto más amplio, sino trayendo a colación componentes esenciales de este
26
derecho, los deberes del Estado, los principios orientadores del mismo y los procedimientos
generales para la garantía del derecho.
A partir de los requerimientos de Corte Constitucional de contar
con un instrumento sobre los ya establecidos lineamientos del modelo estructural del Sistema de
General de Seguridad Social en Salud, tomando en cuenta la coyuntura por la que se ha venido
atravesando, en el 2015 se decreta la Ley 1751 Estatutaria. Habiendo pasado por todo este
procedimiento político y administrativo en el cual hubo un sinfín de debates tanto a favor como
en contra es dispuesta La ley estatutaria 1751 (2015) la cual establece: “La Salud como un
derecho fundamental, autónomo e irrenunciable tanto en lo individual como en lo colectivo”. Se
habla de que es primordial para establecer el alcance que tiene la salud al ser denominado
derecho fundamental además se incorporan y citan varios principios donde resalta el principio
Pro omine, que adoptará la interpretación de las normas vigentes más favorable a la protección
del derecho fundamental a la salud de las personas; otro aspecto relevante es que por primera vez
se toman los determinantes sociales en salud como uno de las aspectos que define el Estado de
salud de los individuos y responsabiliza al Estado por la implantación de políticas que ayuden a
reducir la brecha de desigualdades de estos determinantes sociales en la población. Aunque el
Estado con esta legislación busca blindar la calidad y prestación del servicio de salud para los
colombianos existen diferentes actores a los cuales no les termina de convencer que esta sea una
solución y respuesta a toda la problemática por la cual está pasando la salud en el territorio
nacional.
27
5. Estado del arte
Con el paso de los años no solo los profesionales de la salud, sino
también abogados, ministros, economistas y administradores se han preocupado por dar a
entender, que definir la salud como un derecho fundamental, es ir más allá de su promulgación en
una ley. Así como muchos luchan por su cumplimiento, y muchos otros actores luchan por su
limitación. Dicha preocupación los ha llevado a realizar artículos, textos o documentos, donde
nos permiten ampliar la mirada en cuando a salud desde la perspectiva del derecho. De esta
manera, acudimos a la revisión bibliográfica, con el fin de obtener información sobre aquellas
investigaciones tanto a nivel mundial, latinoamericano y nacional, que se relacionen con nuestra
pregunta investigativa, efectuando de igual manera un análisis de cada una de ellas para dar
cuenta de los alcances y limitaciones de la salud como derecho fundamental a través del paso del
tiempo.
Un recorrido al avance de la salud como derecho fundamental a nivel mundial
Iniciaremos este recorrido mirando cómo ha avanzado la salud
como derecho fundamental a nivel mundial, comenzando por lo consignado en las legislaciones
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de algunos países tales como: España, Reino Unido Francia, Italia y Suiza, para llegar finalmente
a conocer algunas investigaciones sobre el tema que fueron llevadas a cabo en los países de
España, Reino Unido y Suiza.
Marco Jurídico y constitucional del derecho a la salud en el mundo.
En primer lugar, es importante dar a conocer como ha sido
catalogada la salud en algunas de las constituciones a nivel mundial. La constitución española
(1978) reconoce que. “el derecho a la protección de la salud, le compete a los poderes públicos
organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y
servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto y finalmente
los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte.
Asimismo, facilitarán la adecuada utilización del ocio” (Art.43). Cabe resaltar que las medidas de
protección del derecho establecidas por la constitución española están asignadas a ciertos actores,
que deben velar por la no violación de los derechos, como lo es el defensor del pueblo, además de
la prohibición de la adopción de decretos o leyes que afecten el derecho a la protección de la
salud y finalmente se recalca el actuar de la legislación, la rama judicial y la actuación de los
poderes públicos. A diferencia de España, en el Reino Unido la constitución británica no ha sido
recopilada en un documento único, “su constitución no menciona el derecho a la salud o la
atención en salud, pues ellos carecen de una constitución normativa rígida. Pero aunque no existe
propiamente descrito los derechos fundamentales en el ordenamiento constitucional británico, se
han creado jurisprudencialmente derechos de rango constitucional como la libertad de expresión
o el derecho a la justicia” (Carta Magna, 1215). Sin embargo, el Reino Unido posee algunos
documentos constitucionales importantes como la Carta Magna (1215) y la declaración de los
derechos fundamentales (1689). Aunque en el 2009 el National Health Sistem NHS instaurado
29
por el gobierno, creo un conjunto de derechos para los pacientes en 7 áreas: acceso a los servicios
de salud, calidad en la atención, tratamiento, medicamentos y programas, respeto, consentimiento
y confidencialidad, elección con base en información, participación en el cuidado de la salud y
reclamo y compensación. Sin embargo, aunque no se tenga un documento único con los derechos
fundamentales consignados, el sistema público de salud en el Reino Unido es de gran cobertura y
ha arrojado resultado en salud satisfactorios para sus ciudadanos. A su vez, Francia también
cuenta con un buen sistema de asistencia social “etat- Providence”. No obstante, el preámbulo de
la constitución Francesa (1958) consagra. “Los derechos sociales en su constitución, aunque no
forman parte de su articulado sino de su preámbulo, que se hace necesario garantiza a todos, y
especialmente al niño, a la madre y a los antiguos trabajadores, la protección de la salud, la
seguridad material, el descanso y el ocio. Todo ser humano que, debido a su edad, su estado
físico o mental o su situación económica, se encuentre incapacitado para trabajar, tiene derecho a
obtener de la colectividad los medios de existencia necesarios”(Art.1). En referencia a la
constitución Italiana (1947) esta reconoce. “la expresión de los derechos fundamentales o
inviolables, entre ellos el derecho a la salud, donde La República asegura la protección de la
salud como derecho fundamental del individuo y como interés de la colectividad” (Art.32). Lo
expuesto anteriormente hace pensar en la poca correlación de los documentos constitucionales y
la garantía del derecho a la salud, pues aunque exista un texto constitucional con un gran párrafo
que indique el derecho a la salud, no involucra siempre que este se garantice a cabalidad, o por el
contrario la no consagración de la salud como derecho fundamental no implica que los países no
tengan el mayor compromiso para garantizar este derecho. Finalmente la Constitución Federal de
Suiza (1999) consigna. “Dentro de los límites de sus competencias, la confederación tomara
medidas necesarias para proteger la salud y elaborará normas de manipulación de alimentos,
medicamentos, productos químicos u objetos qué representen un riesgo para la salud, así como la
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lucha de enfermedades contagiosas y epidemias peligrosas para el ser humano y los animales”
(Art.118). En consecuencia, se quiso conocer algunos de los artículos a nivel mundial que
muestren los avances en términos de la salud como derecho y que aportarían en la respuesta a la
pregunta de investigación.
Avances del derecho a la salud a nivel mundial.
El primer avance en cuanto al reconocimiento del derecho a
la atención social, es decir, de la necesidad de que los poderes públicos se preocupen por
las personas, aparece después de la Revolución Francesa, con la declaración de los
derechos del hombre y el ciudadano (1793), donde se reconoce el papel de los poderes
públicos en la protección social, que estaba en ese entonces a cargo de instituciones
religiosas. Un segundo avance, fue la creación de un primer sistema de seguro estatal en
Alemania en 1881, éste seguro que era obligatorio para todos los trabajadores y
gestionado por el Estado inició el modelo de protección social, sobre el cual España
organizó la seguridad social que proveería de atención sanitaria hasta 1986.
Posteriormente con la finalización de la segunda guerra mundial en el Reino Unido se
creó el servicio nacional de salud en 1948 por Aneurin Bevan, servicio que tuvo en cuenta
los principios expuestos en el informe Beveridge donde se mencionaban las bases del
sistema de bienestar. La ONU (1948) aprobó: “La Declaración de los Derechos Humanos
consagrando que el derecho de todas las personas a la asistencia médica y los servicios
sociales necesarios y a los seguros en caso de enfermedad, invalidez…” (Art.25). En el
caso de España, la constitución española (1978) reconoce: “el derecho a la protección de
la salud, y obliga a los poderes públicos a organizar y tutelar la salud pública a través de
las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.” (Art.46). Luego en
31
1986 aparece La Ley General de Sanidad donde claramente se garantiza el derecho a la
protección de la salud a todos los españoles y ciudadanos extranjeros que tuvieran
establecida su residencia en dicho país, y a su vez establece derechos y deberes de los
usuarios del Sistema Nacional de Salud. Finalmente en el 2002 aparece la Ley básica de
autonomía de los pacientes en el cual se establecen los derechos y deberes de los
ciudadanos (Sánchez, 2002, p.29).
Contexto del derecho a la salud en España.
A propósito de la Ley General de Sanidad, el sistema de salud en
España dio un gran giro en términos de salud. Pues, además de lo mencionado anteriormente ,
esta ley tenía como objetivo pasar de un modelo de seguridad social a un modelo de sistema
nacional de salud que vislumbrara la salud como un derecho de carácter universal, sin embargo
no fue así del todo. A lo anterior Lema (2014) afirma:
La erosión del derecho a la salud en el reino de España,
como la expedición de la ley de medidas urgentes, supuso un paso hacia atrás desde el
punto de vista del derecho a la salud; si bien es cierto que la noción de derecho a la salud
se transita desde la universalidad, se abandonó la lógica del sistema nacional de salud y
se retrocede al modelo de seguridad social, se introduce el termino beneficencia y se
excluye a grupos o colectivos como lo son los extranjeros(p.1,3).
Desde esta perspectiva, se observa cómo, aunque el derecho a la
salud aparece incluido en la constitución española hace ya varios años, no siempre este ha tenido
las garantías acordes con los derechos humanos. Aspectos tales como: la privatización, los
recortes en el ámbito sanitario y el no ampliar la mirada para ir un poco más allá de salud
32
relacionada con aseguramiento, han contribuido a la desigualdad y al incumplimiento del
principio de la universalidad, deteriorando así la salud como derecho fundamental en España.
Ciertamente la ejecución de las medidas planteadas en la Ley
General de Sanidad donde se aseguraba que solo los españoles o extranjeros con residencia en
España eran titulares del derecho a la protección de la salud, generaba condiciones de
desigualdad, Torrus (2013) plantea en su artículo:
España viola el derecho a la salud de los inmigrantes sin
papeles, como estos se encuentran desprotegidos, sin acceso al sistema sanitario y
enredado en una madeja legal que vulnera el derecho a la salud, el cual fue recogido en la
declaración universal de los derechos humanos. En septiembre del 2012 se le retiró a
todos los inmigrantes la tarjeta sanitaria por orden de un real decreto del gobierno, ¿la
razón?, evitar el fraude de la misma. Sin embargo, la normativa del gobierno puso en
peligro la salud de muchos inmigrantes violando así el derecho universal a la salud a toda
persona. Por lo tanto, si se trataba de una atención de urgencias, esta era gratuita; sin
embargo muchos de los inmigrantes se vieron sometidos a firmar un compromiso de pago
expedido por el hospital que brindaba la atención. Sin lugar a dudas, no se atendió la salud
como derecho (p.13).
La preocupación de los inmigrantes frente a las grandes cuentas a
pagar por la prestación de un servicio de salud los enfrentó a situaciones de estrés y angustia que
perjudicaban aún más su estado de salud y los llevaron a tomar decisiones radicales como no
asistir al hospital pese a sus dolencias, solo por el hecho de no tener con que soportar el pago del
servicio.
33
Pese a que la Ley General de Sanidad proclamó la salud como un
derecho subjetivo, jurídicamente exigible, jurisdiccionalmente protegido y de carácter universal.
Durante el 2007 y 2008 con la crisis económica que presentó España, el derecho a la salud tuvo
cambios en relación a los presupuestos públicos que le eran destinados en España para ese
entonces, pues hubo una reducción del gasto público que estuvo acompañada de medidas de
recorte y privatización.
Se llevaron a cabo estrategias bajo el nombre de
sostenibilidad, alertando sobre los peligros financieros por los que pasaba España, fue así
como se introdujeron medidas segmentadoras y particularistas frente a la lógica de la
universalidad del derecho a la salud. Para el 2012 con el real decreto ley 16/2012, la salud
supuso un paso atrás mayúsculo desde el punto de vista de la titularidad del derecho a la
salud, Por un lado, en la medida en que abandonó la consideración de la asistencia
sanitaria desde el punto de vista de los derechos, sustituyendo la idea de titularidad del
derecho por la de otorgamiento de la condición de asegurado. En segundo lugar, por el
abandono de la lógica de Sistema Nacional de Salud, aun manteniendo la denominación a
favor de la vuelta a una lógica de aseguramiento de Seguridad Social, en la que la
universalidad del derecho no es concebida como un punto de partida, sino que en todo
caso se convierte en una posible consecuencia. En tercer lugar, por cuanto se reintroduce
la idea de beneficencia, al exigir que las personas no cotizantes acrediten que no superan
un determinado límite de ingresos para poder acceder a la condición de beneficiarios lo
que abre la puerta a la dualización y la exclusión. Por último se retrocede, de hecho en el
camino a la universalidad del derecho, al excluir expresamente a colectivos hasta ahora
incluidos, como el de los extranjeros extracomunitarios en situación administrativa
34
irregular. Es así como el derecho a la salud tuvo una ruptura con los principios de
universalidad e igualdad que prefiguraron un cambio en el modelo respecto a lo que se
había venido desarrollando desde la constitución (Lema, 2014, p. 179).
Medidas urgentes que salen a la luz para garantizar la
sostenibilidad del sistema de salud o mejorar la salud de la población, en realidad se convierten
en un obstáculo evidente que rompe con los principios tradicionales que enmarcan la salud como
derecho fundamental.
Como sabemos, existen factores sociales, políticos, económicos,
ambientales y culturales que sin lugar a dudas ejercen una gran influencia en estado de salud de
las personas y por ende en su calidad de vida. Entonces, hoy en día comprender el derecho a la
salud es también darle importancia a esos determinantes sociales que impactan el fenómeno de la
salud desde su punto de vista multidimensional. Recientemente, la Cruz Roja Española (2014)
intenta que.
La sociedad comprenda la importancia de los determinantes
sociales de la salud frente a la salud como derecho fundamental. Esto da a conocer, que el
ejercicio del derecho a la salud se puede alcanzar mediante sistemas nacionales de salud sólidos,
con enfoque de derechos, con equidad, con visión humanista y eficiencia racional; que inspiren
confianza en su buen funcionamiento y estén dotados de personal con suficiente formación cuya
trayectoria profesional, sensibilidad y responsabilidad social respondan oportunamente a las
necesidades de salud de la comunidad. Asimismo, identificar aquellas prestaciones centradas en
las personas antes que en el rendimiento y las exigencias del mercado, proporcionando
información independiente para empoderarlas, lograran que se mantengan sanas, promoviendo la
35
salud, la prevención de riesgos y/o enfermedades. Además, considerar los determinantes sociales
de la salud antes que encarar solo acciones de diagnóstico y/o curativas, reparadoras o
asistenciales, es de suma importancia para avanzar en pro del derecho a la salud (p.9).
Contexto del derecho la salud en el Reino Unido.
Dirigiéndonos hacia el Reino Unido, los orígenes de la atención en
salud se encontraban a cargo de la iglesia en la Edad Media, ya en el siglo XIX como
consecuencia de la revolución industrial las personas empezaron a migrar a las ciudades y ello
trajo consigo problemas de salubridad, que tenían que resolverse con un modelo de salud
efectivo, ya que las epidemias podían afectar a los trabajadores y esto afectar la economía del
país.
El deterioro de las condiciones de vida de la población, fue
una de las consecuencias que trajo consigo la revolución industrial y para llevar a cabo
acciones de mejora, por una parte estaba la ciencia médica que impulsaba las acciones de
higiene personal y de saneamiento ambiental, bajo la responsabilidad del Estado y las
primeras formas de seguros sociales que aparecieron luego de la mitad del siglo XIX
cumplieron la función de atender la enfermedad relacionadas con las organizaciones de
trabajadores. Luego con la primera y segunda guerra mundial no pasaron desapercibidas a
la hora de buscar salida a la reconstrucción de las economías nacionales. Dos grandes
ideas se dirimieron por entonces, sí el protagonismo lo ejercería el mercado o el Estado y
sí las mismas serian dirigidas por los ideales libertarios o ideales liberales igualitarios. En
ese contexto, puede comprenderse no solamente porque algunas naciones resistieron a la
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consideración de la salud como derecho sino que también explica la forma que asumieron
los sistemas de salud en cada una de ellas (López, 2002, p.4).
Para 1911 con el surgimiento de la Ley Nacional del Seguro
de Salud, todos los trabajadores de bajo salario eran cubiertos por sus aportes y de los
empleadores, pero no era cubierta la familiar. El derecho a la asistencia en salud era solo
para aquellos que podían trabajar. Solo hasta 1942 con el surgimiento del plan Beveridge
creado por el William Beveridge surgen los lineamientos de un sistema nacional con
cobertura para toda la población y en 1948 los laboristas crean el servicio nacional de
salud. Este último, actualmente proporciona asistencia sanitaria, dental y óptica a los
residentes de Gran Bretaña e Irlanda del Norte. Bajo el modelo Beveridge el derecho a la
asistencia sanitaria es gratuito para todos los residentes y se financia principalmente por
impuestos (Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad, 2014, p. 10).
De esta manera, la determinación histórica, económica y política es
lo que explica las orientaciones de los modelos de salud y la aceptación o la negación del derecho
a la salud. No podemos pasar por esta época de la historia sin menciona a (Foucault XIX) él cual
citó:
La consolidación del derecho a la salud en Inglaterra
conjuntamente con la elaboración del Plan Beveridge, sirvió de modelo a la organización
dela salud tanto en Inglaterra como en otros países. Consideró que con este plan, el Estado
se hace cargo de la salud. Si bien reconoce que como función del Estado no es una
novedad, si lo era con relación a la garantía de la salud física, la salud se transforma en
objeto de preocupación de los Estados para los individuos (p.93).
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Actualmente el Reino Unido trabaja en conjunto para la defensa del
derecho a la salud. En la Asamblea Médica Británica (2010) contribuye.
A que todas las organizaciones cuyo cometido esté
relacionado con la salud aseguren el reconocimiento, respeto, protección y cumplimiento
de los derechos humanos de todas las personas. Y a su vez, se deben atender los conceptos
de igualdad, justicia e indivisibilidad de derechos, que son a su vez fundamentales para el
concepto del derecho a la salud (p.37).
Contexto del derecho a la salud en Suiza.
Desde hace ya varios años en Suiza, se realizó la constitución de la
OMS donde se consagró que el derecho al goce del grado máximo de salud, se reconoce como un
derecho humano fundamental y esta se reafirmó en 1978 con la Declaración de Alma Atta. Sobre
la atención primaria en salud, documentos que han sido generalizados al mundo por su
importancia. El avance del derecho a la salud en Suiza, quedó plasmado en la Constitución de la
Organización Mundial de la Salud (1948) como.
“El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es
uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión,
ideología política o condición económica o social” (Preámbulo).
Por otra parte, muchas campañas a cargo de la sociedad civil
referentes a la salud sexual y reproductiva contribuyeron en el 2000 a generar un debate sobre la
interpretación y por ende como aplicar el derecho a la salud. Estas situaciones sirvieron de punto
de partida para que el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (2000) adoptara.
38
“La Observación general Nº 14, que describe en detalle la
sustancia normativa del derecho a la salud, las obligaciones asociadas a él y las medidas
requeridas para su cumplimiento” (N°, 14).
Hace 13 años se crea en Suiza el Instituto de Derecho de la Salud,
este forma parte de la facultad de derechos de la universidad de Neuchâtel, allí no solo se
elaboran programas y proyectos de investigación en materia del derecho a la salud, sino que sus
actividades están orientadas a una perspectiva interdisciplinaria donde cada área desde su
especialidad puede aportar para el cumplimiento de este derecho (Asociación Médica Mundial,
1993).
Para concluir, en la anterior sección se describe un esquema de la
evolución de la salud como derecho fundamental en algunos países a nivel mundial y de la
necesidad de ejecutar actividades que promuevan el derecho a la salud que está consignado en
múltiples documentos, pero que es necesario ejecutarlos.
Un recorrido al avance de la salud como derecho fundamental en América Latina
No cabe duda que las buenas investigaciones son importantes para
reducir la desigualdad, mejorar la salud de la población y contribuir al desarrollo de un país. En
los países en desarrollo, las investigaciones en salud se han convertido en ese motor que no solo
impulsa la captación de conocimiento, sino que fortalece el sector salud, el sector económico y
porque no el sector político; además de elevar la capacidad de dar solución a los problemas y
abordar todos aquellos factores sociales que afectan la salud. Son estas las razones, por las cuáles
se indaga impulsaron a indagar sobre las investigaciones realizadas en el continente, y que han
contribuido en la investigación en salud y a la equidad en América Latina. De esta manera, se
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iniciará conociendo los avances a nivel jurídico y constitucional del derecho a la salud en
América latina, para luego pasar a indagar sobre las investigaciones realizadas en el continente
alrededor del derecho a la salud.
Marco Jurídico y constitucional del derecho a la salud en Argentina.
A nivel constitucional, el derecho a la salud en la Constitución
Argentina (1994) establece: “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho,
en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una
información adecuada y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y
digno” (Art.42). El no dejar expresado el derecho a la salud, ni garantizado otros derechos como:
el acceso a una vivienda digna, la protección integral, entre otros, fue la base para la creación del
Pacto de los Olivos (1993) donde se acuerdan las bases de la reforma constitucional que permitió
no solo la reelección, sino que un elemento central del pacto fue la condición de no incluir los
derechos sociales, entre ellos la salud”. Pese a esta reforma constitucional, Argentina incluyó
tratados internacionales de derechos como: la Declaración Universal de Derechos Humanos
(1948) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966). Por otra
parte, las provincias de Argentina adoptan declaraciones relacionadas con la salud como:
“derecho para todos sus habitantes” y “los medicamentos un bien social”. Estos documentos han
sido de suma importancia para Argentina, sin embargo, el cumplimiento no ha sido el adecuado y
las consecuencias recaen en los grupos más desfavorecidos. Son importantes las buenas
intenciones acompañadas de participación y movilización social.
Contexto del derecho a la salud en Argentina.
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Desde 1853 con la sanción de la primera Constitución Argentina, se
dio responsabilidad constitucional a cada provincia en lo que respeta a garantizar el derecho a la
salud, teniendo en cuenta que cada una de ellas tenía autonomía para organizar su propio sistema
de provisión de salud.
Pese a esta responsabilidad, desde su incorporación en la
Constitución Argentina el derecho a la salud a diferencia de los otros derechos sociales,
no tuvo un adecuado tratamiento constitucional, pues con la reforma de 1957 la salud no
era expresada como derecho, sino como la cobertura de contingencias sociales vinculadas
a la inserción laboral. Solo hasta 1994 con la promulgación de la reforma constitucional
se reconoció la existencia de un derecho a la salud habilitando de esta manera la tutela
jurisdiccional, con el fin de garantizar el derecho. Los autores también recalcan las
obligaciones del estado como garante de la salud, independientemente de las obligaciones
de los actores públicos o privados. Así como la participación activa de los tribunales para
asegurar el acceso de los individuos a ciertas prestaciones que pueden servir para restaurar
los derechos vulnerados (Abramovich, 2008.p.261).
Una lucha constante por la salud y el derecho a ella, ha llevado a
entender que las leyes que efectivamente se cumplen suelen ser las que se han logrado con un
fuerte activismo en pos de su formulación y sobre todo por los grupos afectados.
Marco Jurídico y constitucional del derecho a la salud en Bolivia.
El marco jurídico y constitucional de Bolivia en su Constitución
Política del Estado (1938) consagra: “La Ley regulará el Seguro obligatorio de enfermedad,
accidentes, paro forzoso, invalidez, vejez, maternidad y muerte, los desahucios e
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indemnizaciones a empleados y obreros, el trabajo de las mujeres y de los menores, la jornada
máxima, el salario mínimo, el descanso dominical y el de los feriados, las vacaciones anuales y
puerperales con goce de salario, la asistencia médica e higiénica y otros beneficios sociales y de
protección a los trabajadores” (Art.122). Señalando así el reconocimiento de la obligación del
Estado para proteger la salud de la población “El Estado dictará medidas protectoras de la salud y
de la vida de los obreros, empleados y trabajadores campesinos; velará porque estos tengan
viviendas salubres y promoverá la edificación de casas baratas, velará igualmente por la
educación técnica de los trabajadores manuales. Las autoridades controlarán, asimismo, las
condiciones de seguridad y salubridad públicas dentro de las que deberán ejercer las profesiones
o los oficios, así como las labores en el campo y las minas” (Art.124). De esta manera, la
Constitución de Bolivia le confiere al Estado el compromiso de proteger al trabajador, la defensa
de la salud física, mental y moral del individuo y la familia. Por otra parte, El Código de Salud
(1978) establece: “la salud como un bien de interés público, corresponde al Estado velar por la
salud del individuo, la familia y la población, en su totalidad” (Art.2). El Decreto Supremo
N°18886 (1982) aprueba: “los reglamentos al Código de Salud sobre el Ejercicio de los
Profesionales en Salud, sobre Nutrición, Salud Mental, Deporte, Saneamiento Ambiental,
Radiaciones, Higiene, Seguridad y Medicina del Trabajo, Cadáveres, Autopsias, Necrosis y
Traslados. Enfermedades Transmisibles, Inmunizaciones, Zoonosis, Prevención de Invalidez y
Rehabilitación de Incapacitados, Disposiciones de Órganos y Tejidos, Aparatos y Equipos de
Salud, Enfermedades No Transmisibles. Farmacias y Laboratorios, Bancos de Sangre,
Plaguicidas, Uso del Tabaco, Investigaciones en Salud Pública, Establecimientos de Salud
Pública y Privados, Estadísticas de Salud, Especialidades Médicas y Salud Familiar” ( Art.
Único). A pesar de que Bolivia posee varias disposiciones legales, el acceso no solo a los
servicios de salud sino a otros factores que influyen en la misma no está disponible para toda la
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población, caracterizándose por su inequidad y exclusión. Pues las zonas urbanas tienen mayor
acceso a los servicios de salud y servicios básicos que los pueblos indígenas que están ubicados
en las zonas rurales.
Contexto del derecho a la salud en Bolivia
Actualmente el derecho a la salud es reconocido en Bolivia y el
Estado debe garantizar el acceso gratuito al servicio de salud y hacerse responsable de hacer
efectivo ese derecho. Sin embargo, la situación de salud en Bolivia al igual que los otros
determinantes sociales está relacionada con la estructura de la sociedad boliviana (etnias y
clases). Esta estructura social delimitada por los espacios geográficos de Bolivia condiciones
desiguales para la población, en torno al derecho a la salud.
Los de habla hispana ubicados en las zonas urbanas, gozan
de mayores prestaciones y acceso a servicios que los pueblos indígenas ubicados en las
áreas rurales, careciendo, la mayoría de ellos, de absolutamente toda clase de servicios
básicos y sobreviviendo con formas de producción agrícola precaria que no alcanza a
satisfacer sus necesidades mínimas. En cuanto a la estructura educativa del Estado ha
concentrado las escuelas y maestros profesionales en las zonas urbanas, quedando las
áreas rurales al margen de estos recursos y finalmente en relación a la salud la medicina
oficial que funciona en estas áreas también ha sido clasificada por clases sociales. Así
habrán instituciones y médicos para las clases altas (medicina privada en zonas
distinguidas con infraestructura y tecnología de punta); para las medias (el seguro social)
y para las bajas los hospitales públicos del Estado, que quiere decir, medicina para
“pobres”; aunque tampoco el término es correcto, puesto que esta medicina no es gratuita,
43
sino pagada por los mismos usuarios. La población que no cuenta con recursos
económicos no puede acceder a estos servicios. Entonces, el solo hecho de residir en las
urbes tampoco garantiza el derecho a la salud (Patzi, 2002, p.12).
Así enmarcar en las disposiciones legales el derecho a la salud no es
suficiente, si esta no es garantizada bajo los principios de equidad y justicia que pactan los países
al acoger las diversas declaraciones de los derechos humanos. Entonces, Bolivia al igual que
otros países es un claro ejemplo que el derecho a la salud se ve como mercancía bajo un modelo
neoliberal donde solo tiene “derecho” quien pueda pagar por ella y las obligaciones del Estado
simplemente no se ven efectuadas.
Marco Jurídico y constitucional del derecho a la salud en Chile.
La Constitución Chilena (1980) dicta “asegura a todas las personas
el derecho a la protección a la salud” (Art.19). Así el Estado es el encargado de proteger de
manera libre e igualitaria todas las actividades en torno a la promoción, prevención y
recuperación de la salud y afirma dicha decisión con el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Cultuales (1966) donde. “Los Estados Partes en el presente Pacto
reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y
mental”. Cabe resaltar que aunque la constitución le asigna al Estado su obligación de estar al
servicio de las personas y promover el bien común, la misma no garantiza a la población el
derecho universal e igualitario a acceder a servicios de salud bajo responsabilidad del Estado.
Todo se reduce a asegurar el derecho a disponer del acceso a servicios públicos o privados, lo que
queda sujeto a una supuesta libre decisión de elección por parte de cada persona en particular.
44
Contexto del derecho a la salud en Chile.
“En noviembre de 1985 se expide en el diario oficial la ley
n°18.469 que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un
régimen de prestaciones de salud de carácter preventivo y curativo a las que tienen derecho los
cotizantes y beneficiarios del sector público y privado que cotizan en algún sistema previsional”
(Bastias, G; Valdivia, G, 2007, p.52).
En los años noventa Chile y otros países de la región de las
Américas y del Caribe comenzaron procesos de reforma social, entre esas reformas del
sector salud, el fin fundamental mejorar la salud de población, reducir las desigualdades
en salud y atender a los menos favorecido. Pues bien, en el año 2000 la comisión de
estudios de reforma y el presidente de la Republica de esa época presentan un conjunto de
cinco proyectos legislativos al congreso Nacional, cuyos temas fueron: derechos y
deberes del paciente ( es la única ley que regula los derechos y deberes de los pacientes
en acciones vinculadas con la salud), financiamiento ( incremento del impuesto al valor
agregado e impuestos para financiar principalmente el plan de salud con garantías
especificas), autoridad sanitaria y gestión ( fortalece las potestades de conducción
sanitaria del Ministerio de salud, así como las de regulación y fiscalización), ley Isapres (
creación de un régimen especial de supervigilancia y control conocido con el nombre de:
ley “corta “de Isapres), régimen de garantías en salud ( financiamiento público para los
ciudadanos carentes de ingresos), estos proyectos se convirtieron en la base jurídica de la
reforma en salud (Bastias, G; Valdivia, G, 2007, p.52).
45
En el año 2007 se promulgan las garantías explicitas en salud por
medio de la ley N°19.966 donde se definen. “aquellos derechos en materia de salud relativos a
acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, con que deben ser otorgadas las
prestaciones asociadas a los problemas de salud incluidos en el Régimen GES. Dichas garantías
se orientan fundamentalmente a los siguientes aspectos: garantía explicita de acceso, garantía
explicita de calidad, garantía explicita de oportunidad y garantía explicita de protección” (p.53).
Bien aunque se establece en términos escritos la importancia del derecho a la salud en Chile,
algunos autores piensan que la definición de los problemas en salud se incluyó en el régimen en
término de enfermedades y aunque busca disminuir las inequidades en salud, se debe entender
que esta no se da solamente por la vía del acceso universal.
Aunque el estado social y democrático de Chile asume la
necesidad de brindar a la población un mínimo básico de bienestar que se compromete
entregar el estado a través de prestaciones positivas de hacer respeto de las personas en
salud, educación, condiciones laborales, seguridad social, entre otras, el estado no es
realmente democrático al ubicar como una de sus limitaciones la reserva de ley, siendo
esta una potestad reglamentaria del presidente de la república para regular lo que el
considere en aspecto de derechos (Nogueira, 2009,p.143).
Pues bien, aunque los derechos económicos, sociales y culturales
tienen un contenido esencial, se requiere realmente un estado activo y fortalecido que sea
promotor del bien común, que elimine esos niveles de opacidad en términos de salud hacia ciertas
poblaciones, que reduzca la discriminación y las situaciones de corrupción.
46
Sin lugar a dudas, el cuidado sanitario impacta de forma directa no
solo en la salud de las personas, sino en la oportunidad que se tiene en relación a la participación
política, social y económica de la sociedad. Frente a esto, Zúñiga (2010) analiza.
Como la legislación Chilena reconoce y garantiza el derecho
a la protección de la salud y la manera en que la implementación de la Reforma AUGE ha
influido en el modo en que se interpreta la norma constitucional que refiere este derecho,
definiéndole un contenido específico y sus propios mecanismos de garantía, analizando
de igual manera su relación con la teoría de la justicia de John Rawls. Donde él defiende
la redistribución de los recursos y la consecuente mantención de un sistema de bienes
básicos para todos los ciudadanos, entre los que se incluirían garantías mínimas de
cuidado sanitario, pues ello sería una de las principales obligaciones de un Estado justo.
Lo anterior garantizaría el derecho al cuidado sanitario al estimar que una interpretación
suficientemente flexible de su idea de 'bienes primarios' permite concluir que, ante
discapacidades que impidan a los sujetos participar como miembros permanentes de la
sociedad, los bienes primarios deberían incluir un nivel de cuidado sanitario capaz de
recomponer su funcionamiento normal. Sobre esta base, se analizó el modo en que nuestra
Constitución y legislación común adhiere a los postulados del liberalismo igualitario
apuntando a garantizar, de modo universal, un mínimo sanitario decente. Se concluyó que
la norma constitucional que reconoce el derecho a la protección de la salud poseería hoy
un nuevo contenido pues, cumpliendo con las obligaciones que se generan como
contrapartida al derecho establecido en el artículo 19 Nº 9 de la Constitución, el Poder
Legislativo, por medio de la Reforma AUGE, al fin ha especificado tanto el núcleo del
derecho (el "mínimo sanitario decente" conformado por las enfermedades GES vigentes)
47
como sus garantías asociadas. Antes del AUGE la norma constitucional era vista como
meramente programática al no disponer de un contenido claramente definido ni de
mecanismo alguno de protección. Puesto que la ley que regulaba el derecho constitucional
a la protección a la salud disponía que toda necesidad sanitaria se atendería "con los
recursos físicos y humanos de que se dispongan", se dejaba sin contenido específico al
derecho y, en consecuencia, sin mecanismos judiciales o extrajudiciales de garantía. Hoy,
en cambio, es posible sostener que las GES garantiza el acceso, calidad, oportunidad y
costo para el conjunto priorizado de prestaciones sanitarias predefinidas, constituyen el
núcleo del derecho constitucional a la salud reconocido por la Carta Fundamental, el cual
podría hacerse exigible ante las autoridades pertinentes, en cumplimiento, no de la sola
ley AUGE, sino que de la norma y mandato constitucional (p.113).
Marco Jurídico y constitucional del derecho a la salud en Brasil.
La Constitución de Brasil (1988) promulga. “La salud es un derecho
de todos y un deber del Estado, garantizado mediante políticas sociales y económicas que tiendan
a la reducción del riesgo de enfermedad, de otros riesgos y al acceso universal e igualitario a las
acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación” ( Art.916). Desde este año
Brasil ha trabajo en un Sistema Único de Salud, pues la salud no era considerada como derecho
hasta antes de su creación.
Antes de la implementación del SUS las acciones
relacionadas con la salud pública estaban limitadas a la promoción y prevención de
enfermedades como: la vacunación y la asistencia médica para los indigentes. Así la
atención médica se brindaba a los trabajadores formales, fundamentalmente, a través de
48
los servicios privados (y en pocos casos los establecimientos públicos). Se crearon
convenios por medio de los cuales los centros privados recibían recursos de acuerdo con
los procedimientos realizados. Este modelo presenta tres aspectos que afectaban la
respuesta al sistema: centralismo en torno a los hospitales y especialistas, la
fragmentación en torno a los programas sanitarios y el régimen privado. Por estos
problemas, se inició en el medio académico el movimiento de reforma sanitaria, en el
marco de la 8ª Conferencia Nacional sobre la Salud (2007) en el cual. “se implementó el
Sistema Unificado y Descentralizado de Salud (SUDS), un acuerdo entre la previsión
social y los Estados como base constitucional del derecho a la salud en Brasil”. De
manera gradual se fue implementando el SUS determinando la obligación constitucional
del Estado como proveedor de la salud. Posteriormente, con la Declaración Universal de
los Derechos Humanos, Brasil asevero dicho acuerdo por la Constitución Federal que
establece la salud como derecho de todos y un deber del Estado (Tolentino, 2009, p.252).
En Brasil, la salud es parte de un sistema más amplio, el Sistema de
Seguridad Social, una iniciativa que incluye un conjunto integrado de acciones de las autoridades
públicas y la sociedad para garantizar los derechos a la salud, el bienestar y la asistencia social.
Y con la Ley Orgánica en Salud (1990) se estableció. “él SUS comprende un conjunto de
acciones y servicios de salud, prestados por organismos o instituciones públicas federales,
estatales y municipales; la administración directa e indirecta de las fundaciones mantenidas por el
Gobierno, incluyendo las instituciones públicas federales, estatales y municipales de control de
calidad, investigación y producción de insumos, medicamentos, sangre y productos derivados, así
como, equipos para la salud” (N° 8.080). No podemos olvidar que dicho sistema fue creado en
49
1988 por la Constitución Federal y amparo un concepto más amplio de salud, pues se materializa
a través de la promoción, prevención y atención de la salud.
Contexto del derecho a la salud en Brasil.
En un mundo globalizado donde se busca precisamente que las
sociedades se organicen sobre el principio del mercado y bajo el dominio del capital
transnacional, ningún país incluyendo a Colombia ha logrado escapar de los cambios
estructurales como, por ejemplo: la instauración de políticas que impulsan la competencia de
mercado, la privatización de los servicios de salud y el surgimiento de muchas instituciones que
buscan prestar servicios de salud mediante seguros privados. De esta manera, se han restringido
los recursos a las instituciones públicas de salud y se traslada la responsabilidad de su
financiamiento a cada institución. Todos estos cambios, no han ocurrido solo en Colombia, en
varios países latinoamericanos han tenido revolcones gigantescos por la implementación de estas
políticas de mercado y Brasil es uno de ellos.
Los estados neoliberales y sociales de derecho se insertan de
una manera distinta en la globalización, pues los primeros se preocupan más por el
aseguramiento, la prestación del servicio y la incorporación de medicamentos y
tecnología. Por el contrario, los estados sociales de derecho resguardan la salud como un
ámbito público, pero aun así presentan problemas particularmente en la ampliación del
aseguramiento y la prestación de servicios; lo que hace que se canalicen los recursos
financieros públicos en detrimento del presupuesto para los servicios públicos y gratuitos
(Laurell, 2014,p.853).
50
A manera de conclusión, la movilización por el derecho a la salud
evidenciada por: huelgas, paros, debates o informes crece aceleradamente en a nivel mundial y
como muestra de ello el I Foro Social Mundial de la Salud y de la II Asamblea Mundial de Salud
de los Pueblos (2011) rescatan. “La necesidad de comprender la salud en su integralidad,
incorporando las diferentes dimensiones humanas y sociales, vinculadas a la calidad de vida y los
determinantes sociales de la salud y Entender la salud como un derecho humano económico y
social directamente vinculado al derecho fundamental a la vida, posible de ser exigido de forma
inmediata, cuestionando el carácter de progresividad en la efectuación del mismo. El Estado tiene
la responsabilidad principal de garantizar el derecho humano a la salud” (p.3). Sin lugar a dudas,
entender que es el derecho a la salud requiere una transformación social, cultural y política es un
deber de todos y para todos.
Brasil ha sufrido cambios interesantes en la adaptación a reformas
sanitarias y fuertes debates entre los diferentes actores principalmente políticos, el proceso de la
Reforma Sanitaria en Brasil fue parte de las luchas de la sociedad por instaurar un régimen y un
Estado democráticos en el país, en el último cuarto del siglo XX. Bajo la consigna del derecho
universal a la salud como inherente a la ciudadanía y como deber del Estado, se ha generado una
profunda transformación de la política de salud. Esa transformación se hizo a través del proceso
de constitucionalizarían relativo a las normas y leyes que aseguran el marco legal actual que
garantiza el derecho universal a la salud; el proceso de institucionalización trata de la creación de
un nuevo modelo de pacto federativo, descentralizado y con participación de la sociedad en todos
los niveles de la política, generando instancias de concertación y co-gestión; el proceso de
individualización trata de la constitución de los sujetos y actores políticos en esa arena. El
artículo hace un balance de SUS (Sistema Único de Salud), que ha sido considerado la política
51
más original de la democracia brasileña, evaluando los avances y contradicciones que se
presentan en la dinámica diferencial de cada uno de los procesos, considerando las diferencias
entre valor público y capital institucional público en el enfrentamiento de la pobreza y de la
exclusión. Esta reforma sanitaria ya supera las tres décadas, alcanzando la garantía constitucional
del derecho universal a la salud y la construcción institucional del Sistema Único de Salud pero la
incapacidad de implantar un modelo integral de atención a la salud, de revertir el predominio del
modelo curativo hacia un modelo preventivo, la incapacidad de que las mejoras en la gestión del
sistema, generen las correspondientes mejoras en la gestión de las unidades, la falta de una
renovación ética en los profesionales del sistema de salud, la dependencia de insumos y
medicamentos cuyos precios y condiciones de producción por grandes empresas multinacionales
escapan al control de los estados nacionales, y muchos otros más, son desafíos actuales de la
reforma sanitaria. Es así como la subversión ahora es poder pensar que la democratización de la
salud es una utopía para la cual tenemos hoy, más que nunca, condiciones de transformar en
realidad. Y ha sido y seguirá siendo el país el principal debate político en un país donde la
presión y el descontento social hacia el Estado se hace cada vez más evidente (Fleury, S, 2007,
p.5).
Marco Jurídico y constitucional del derecho a la salud en Costa Rica.
La Constitución Política de Costa Rica (1949) plantea que. “los
consumidores y usuarios tienen derecho a la protección de su salud, ambiente, seguridad e
intereses económicos; a recibir información adecuada y veraz; a la libertad de elección, y aun
trato equitativo” (Art, 46). En este plantea la importancia de los derechos y garantías
individuales. Sin embargo, 25 años después surge la ley general de salud (N° 5395, 1974) dónde
se decreta que. “la salud de la población es un bien de interés público tutelado por el Estado,
52
además establece que todos los habitantes tienen derecho a las prestaciones de salud, y menciona
los derechos que tienen las personas en relación a: promoción y conservación de la salud familiar
y personas, y el derecho a los programas de nutrición y exámenes médicos y odontológicos
periódicos, entre otros” (Disp. Generales).
Posteriormente, la asamblea general de Costa Rica, emite la
declaración sobre el derecho al desarrollo (1986) mencionando que. “Los Estados deben adoptar,
en el plano nacional, todas las medidas necesarias para la realización del derecho al desarrollo y
garantizarán, entre otras cosas, la igualdad de oportunidades para todos en cuanto al acceso a los
recursos básicos, la educación, los servicios de salud, los alimentos, la vivienda, el empleo y la
justa distribución de los ingresos. Deben adoptarse medidas eficaces para lograr que la mujer
participe activamente en el proceso de desarrollo. Deben hacerse reformas económicas y sociales
adecuadas con objeto de erradicar todas las injusticias sociales” (Art. 8).De esta manera, Costa
Rica en su normatividad da cuenta de la importancia de la participación popular, entendiendo este
como un factor elemental para el desarrollo de los seres humanos y para la plena realización de
todos los derechos.
Contexto del derecho a la salud en Costa Rica.
La reforma de salud costarricense ha sido catalogada como
exitosa desde el punto de vista de los resultados sanitario, con la implementación de un
nuevo modelo de atención primaria denominado: equipos básicos de atención integral en
salud (EBAIS) ha ido superando las expectativas en cuanto a atención, demostrando que
con esta ampliación de la atención primaria se han reducido la hospitalización en casos
de infecciones respiratorias, enfermedades diarreicas agudas (EDA), controles prenatales
53
entre otros y una reducción significativa en enfermedades contagiosas; han tenido una
tendencia a la baja como el caso del sarampión donde se pasó de 5512 casos en 1996 a
solo 718 en 2003 y otras enfermedades han sido casi erradicas como el caso de la malaria
reportando un solo caso en casi 4 años, también la detención temprana de enfermedades
llamadas propias de la modernidad, cardiovasculares y diabetes principalmente han
permitido ejercer un poco más de control aunque aún estas siguen siendo las principales
causa de muestre en el país. En cuanto el área estructural y organizativo, se avanzó en el
proceso de descentralización de las funciones administrativas, lo cual redundó en mayor
flexibilidad de gestión en las clínicas y hospitales. Además se inició un proceso
conducente a establecer incentivos en las unidades proveedoras de servicios para que
aumenten la calidad y la eficiencia de su gestión. No obstante aún existen problemas en
relación a un retroceso en la cobertura contributiva del aseguramiento, existen problemas
de equidad que deben ser atendidos para disminuir las brechas sociales, y finalmente los
problemas financieros de los cuales al igual que el resto del mundo Costa Rica no ha
estado exento, pero se ha venido buscando una solución sostenible y consistente en el
tiempo al problema del financiamiento, ya que independientemente de los esfuerzos de
contención de gasto que se hagan, a muy corto plazo empezará a sentirse el efecto sobre
los costos de la implementación en del sistema en todo el país, ya que este ha sido
progresivo en las principales zonas demográficas del mismo (Herrera, A, 2005).
Un recorrido de la salud como derecho fundamental a nivel nacional
Marco Jurídico y constitucional del derecho a la salud en Colombia.
54
Este apartado tiene como fin dar a conocer el avance del derecho a
la salud, en algunas normas constitucionales hasta llegar a la ley 100 de 1993, con la cual se
estableció el Sistema de Salud actual en el país.
La Declaración Internacional de los Derechos Humanos está
reconocida por el Estado Colombiano a nivel constitucional, reconociendo como norma
superior en el artículo 93. El concepto de Bloque de Constitucionalidad gana en
importancia, entendido como la existencia de normas que, pese a no estar expresamente
consagradas en la Constitución Nacional, tienen rango constitucional y sirven, en
consecuencia, como parámetro de constitucionalidad de las leyes y como criterio de
relevancia constitucional para decidir un determinado asunto (Torres; Paredes,
2002,p.88).
La ley 9 de 1979, mediante la cual se dictan medidas sanitarias
necesarias para asegurar el bienestar y la salud humana, consagrando de esta manera el derecho
que tienen todos los habitantes de vivir en un ambiente sano. Adicionalmente, determina que toda
persona debe velar por el mejoramiento, la conservación y la recuperación de su salud. Por otra
parte, algunas de sus disposiciones se relacionan con: la conservación y el mejoramiento de la
salud de los individuos en sus ocupaciones, el tratamiento de aguas, la disposición adecuadas de
los residuos, la fabricación de los alimentos para el consumo humano y la elaboración, el
empaque, almacenamiento y transporte de drogas y medicamentos. Esta ley ha sido un aporte
fundamental para el mejoramiento de las condiciones de salud de la población (art. 1,3, 428 ).
La Declaración Universal de los Derechos Humanos, el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Ley 22 de 1981 contra las
formas de discriminación racial, la Ley 51 de 1981contra las formas de discriminación a la mujer,
55
la convención sobre los derechos de los niños y el Protocolo de San Salvador mediante la Ley
319 de 1996. Sustentan el derecho a la salud desde el plano constitucional.
Sin embargo, la Constitución Política (1991) estableció. “que la
salud y la seguridad social son servicios públicos regulados por el Estado, que pueden ser
prestados por actores públicos o privados. “El derecho a la atención en salud para todas las
personas, y que la prestación de servicios debe hacerse conforme a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad” (Art.49). “Son los derechos fundamentales de los niños: la vida, la
integridad física, la salud y la seguridad social...” (Art.44.50). Entonces para los niños la salud si
está establecida como un derecho fundamental en la constitución, a diferencia de los mayores de
18 años la salud esta enunciada como un servicio público y no como un derecho”. Y finalmente,
como la consagración del deber inscrito en la constitución. “Obrar conforme al principio de
solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en
peligro la vida o la salud de las personas” ( Art .95.N° 2).
No se puede negar que la Constitución Política de 1991,
logro abrir una gama de posibilidades en el desarrollo del derecho a la salud, entre ellas se
encontró: el derecho a la vida, al bienestar y a la asistencia sanitaria. Por otra parte, en el
plano contractual del aseguramiento los desarrollos jurisprudenciales logrados en casos de
demandas al Instituto de Seguros Sociales anteriores a 1993, permitieron avanzar en el
tipo de compromiso adquirido por los administradores de recursos de la seguridad social
en relación con los derechos a la salud y a la seguridad social (Corporación salud y
desarrollo, 1997).
De esta manera, la Corte Constitucional estableció una conexión
entre la salud y el derecho a la vida, debido al uso de la tutela que se aplica desde esta fecha para
56
los problemas más individuales que colectivos. Sin embargo, en dicha Constitución Política no se
consagró la salud en el capítulo de derechos fundamentales.
Con la expedición de la Ley 100 de 1993, se implementó el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se partió de la separación entre los servicios individuales
y los servicios colectivos en salud, para dejar los primeros en manos del mercado con
competencia regulada y, los segundos, a cargo del Estado.
La Ley 100 de 1993 subyace una comprensión de la salud
como un bien privado, responsabilidad directa de los individuos, quienes acceden a ella a
través de un mercado de servicios, en donde el Estado, a través de una política de
focalización de subsidios, incorpora a los miembros de la comunidad que no tienen
capacidad económica. Esta política ha orientado la salud en el país durante la última
década y ha consolidado la concepción de salud como una mercancía (Torres; Paredes,
2002, p.90).
La ley 1438 del 2011 reformatoria de la ley 100 tuvo como objetivo “ el fortalecimiento
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de la estrategia atención
primaria, con acciones de salud pública dirigidas al fortalecimiento de los servicios de
baja complejidad, equipos básicos de salud, atención diferencial a la primera infancia,
inspección, vigilancia y control por la Superintendencia Nacional de Salud, permitiendo
una acción coordinada con el Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento
de la salud” ( Art. 1, 6, 118).
Ley 1753 del 2015 aprobatoria del Plan Nacional de Desarrollo2014-2018, determina “las
garantías para el adecuado flujo y control de los recursos del Sistema General de
Seguridad Social con la creación de una entidad administrativa de los recursos.
57
Adicionalmente menciona la implementación de medidas especiales por parte del
Gobierno Nacional, con el fin de salvaguardar la prestación del servicio público de salud
y la adecuada gestión financiera de los recursos” (Art.66,67,68).
Finalmente, los decretos reglamentarios 2353 del 2015 el cual “unifica las reglas de
afiliación al Sistema General de Seguridad Social en salud, creando el sistema de
afiliación transaccional el cual lleva a cabo procesos de afiliación y las novedades del
sistema” (Art. 1,2,3). El decreto 780 del 2016 “estableciendo la estructura del sector salud
a la cabeza del Ministerio de salud y establecimiento de unos fondos especiales como lo
es el FOSYGA y el FONSAET, asi como entidades adscritas que trabajaran en pro de la
salud de los colombianos” (Titulo II, III).
Finalmente, la Resolución 6408 del 26 de diciembre del 2016 la cual tiene por “objeto modificar
el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC y establecer las coberturas de los servicios y
tecnologías en salud que deberán ser garantizadas por las Entidades Promotoras de Salud -EPS- o
las entidades que hagan sus veces, a los afiliados al SGSSS en el territorio nacional en las
condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente” (Art 1. Título I). con la presente
resolución se reglamenta el artículo 15 de la Ley Estatutaria 1751 que contempla el deber del
Estado de garantizar el derecho fundamental a la salud, mediante la prestación de servicios y
tecnologías estructurados sobre una concepción integral de la salud, que como tal, incluya su
promoción, prevención, paliación, atención de la enfermedad y rehabilitación de las secuelas.
Núcleo esencial del derecho a la salud en Colombia.
58
La sentencia T-473 (1998) ha manifestado que. “.... el núcleo
esencial del derecho fundamental es aquella parte de su contenido que es absolutamente necesaria
para que los intereses jurídicamente protegibles, que dan vida al derecho, resulten real, concreta y
efectivamente protegidos. De este modo, se rebasa o se desconoce el contenido esencial cuando
el derecho queda sometido a limitaciones que lo hacen impracticable, lo dificultan más allá de lo
razonable o lo despojan de la necesaria protección (…) La interpretación y aplicación de la teoría
del núcleo esencial de los derechos fundamentales está indisolublemente vinculada al orden de
valores consagrado en la Constitución” (p, 11).
Para determinar el núcleo esencial de la salud es importante conocer
los elementos fundamentales de este derecho, la mesa de trabajo de Bogotá sobre el
desplazamiento interno (2005) los plantea como.
La disponibilidad de la salud, como principio fundamental
del derecho a la salud hace referencia a la disposición de establecimientos, bienes y a la
prestación de los servicios de salud a todos los habitantes del territorio nacional. Lo que se
busca con este principio es satisfacer la demanda de las necesidades de salud de la
población. Según la Constitución Política de Colombia, es al Estado, al que le
corresponde organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud y en
consecuencia mantener el acceso de estos a disposición de todos los habitantes. La Corte
Constitucional en Sentencia SU-480 de 1997 ha manifestado que el Estado debe prestar la
atención básica en salud. Según el artículo 165 de la Ley 100 de 1993 el Plan de Atención
básica es un plan mínimo de salud pública dirigida a la colectividad y al individuo, que se
relaciona con programas de educación, planificación familiar, complemento nutricional,
prevención, detención y control de enfermedades transmisibles y vacunación. El acceso a
59
la salud, hace referencia a la posibilidad que tiene la persona de obtener la prestación de
los servicios de salud dentro del territorio nacional sin discriminación de ninguna índole,
sin limitaciones económicas y sin obstaculización de la información. La Constitución
Política establece que se garantizarán todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud. Así el Sistema de Seguridad Social en
salud ofrece dos sistemas para garantizar el acceso a los servicios de salud: el régimen
contributivo al cual pertenecen las personas vinculadas laboralmente e independientes con
capacidad de pago y el régimen subsidiado donde se afilian las personas sin capacidad de
pago. Aceptabilidad de la salud, es la posibilidad que tiene cada persona de elegir la
forma como maneja su propia salud. Según el comité de derechos Económicos, Sociales y
Culturales la aceptabilidad implica que los establecimientos, bienes y servicios de salud
deben respetar la ética médica, la cultura de las personas, las minorías, los pueblos, las
comunidades y la confidencialidad. La aceptabilidad tiene una estrecha relación con las
libertades fundamentales que se tienen en el derecho a la salud, como el derecho a
controlar la salud y el cuerpo, la libertad sexual, la genésica (relativo a las generaciones),
derecho a no padecer injerencias, derecho a no ser sometido a tratamientos y
experimentos. Y calidad de la salud, son las condiciones que deben reunir los
establecimientos y el personal que en él labora, los bienes y los servicios. La Ley 100 de
1993 en su artículo 153, numeral 9 establece que la calidad debe ser una de las reglas del
servicio público de salud, la mencionada norma reza: “Calidad. El sistema establecerá
mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la
atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con
estándares aceptados en procedimientos y prácticas profesionales...” (p.11).
60
Contexto del derecho a la salud en Colombia.
Colombia enmarcado en un Estado Social de derecho, garantizó la
seguridad social y el acceso a los servicios de salud como un derecho en la Constitución de 1991.
Sin embargo, no había sido considerado como fundamental.
La Corte en algunos de sus análisis para el estudio de las
acciones de tutela, relaciono que el derecho a la salud y el derecho a la vida son
inseparables y cuando el vínculo existente entre ambos derechos pone en riesgo la vida,
no cabe duda para el juez que con la afectación del primero se estaría vulnerando el
segundo o viceversa. Entonces, la corte constitucional ha definido el alcance de este
derecho en dos sentidos: la salud como un servicio público generador de derechos
prestacionales y del otro lado, la salud como un servicio público generador de derechos
fundamentales (Vélez, 2007, p.12).
De esta manera, aunque la salud no era establecida como un
derecho fundamental, era protegido por su conexidad con el derecho a la vida, entendiendo así,
que si la corte vela por el derecho a la vida, la enfermedad no permite llevar una vida digna,
alejada del sufrimiento y activa dentro de la sociedad.
Partiendo del avance en la constitución de 1991 donde se
habla de la protección social como un derecho colectivo sustituyendo la noción de
asistencia pública y de carácter caritativo que tenía la salud en la constitución de 1886. En
la nueva constitución, el derecho a la salud y el derecho a la seguridad social se
encuentran consagrados como servicios públicos, cuyo fundamento jurídico comprende el
artículo 49, el cual señala que la atención en salud y el saneamiento ambiental son
61
servicios públicos a cargo del Estado, y el artículo 48, que consagra que la seguridad
social tiene carácter obligatorio, que se prestará bajo la dirección del Estado, en sujeción a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Posteriormente con la ley 10 de
1990 declara la salud como un servicio público a cargo de la nación y luego de varios
debates en el congreso dieron como resultado la ley 100 de 1993 que introduce un nuevo
esquema de seguridad social en Colombia y se otorgan funciones jurisdiccionales a
algunos entes como: la superintendencia Nacional de Salud con el fin de garantizar la
efectiva prestación del derecho a la salud a los usuarios del sistema. Hasta llegar así a la
sentencia T-760 de 2008 de la corte constitucional donde atendiendo al principio de la
equidad establece el derecho al acceso de los servicios de salud. De esta manera, la autora
nos muestra como inicialmente la corte constitucional considera como fundamental el
derecho a la salud cuando está en conexidad con otros derechos que si están consagrados
como fundamentales, así como para el caso de aquellas personas con un grado de
vulnerabilidad como lo son: los niños, los adultos mayores y las personas discapacitadas
la Constitución estableció una protección especial y así mismo la jurisprudencia
constitucional ha señalado la salud como derecho fundamental, y finalmente a partir del
2003 la Corte Constitucional fue variando su posición hasta reconocer que el derecho a la
salud es un derecho fundamental precisando que son fundamentales aquellos derechos
respecto de los cuales existe consenso sobre su naturaleza fundamental y todo derecho
constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea
traducible en un derecho subjetivo (Cárdenas, 2013.p. 199).
En Colombia, es clara la palabra limitación, pues a pesar de las
múltiples reformas, la tendencia histórica de nuestro país ha apuntado a una segmentación de los
62
servicios de salud, (Hernández, 2000) afirma que: “desde la carta Magna, la salud quedo
enunciada como un servicio público y no como derecho, reduciendo así el gran termino salud a la
asistencia, siendo esta una de sus principales limitaciones. Sin contar con la aglomeración de un
grupo de obstáculos en relación con: la ausencia de una sociedad salarial, un sistema político
excluyente, el neoliberalismo y una cultura política individualista donde se trataba de cubrir
grupos primarios y de corto alcance dejando a un lado la perspectiva solidaria ligada a los
derechos y deberes de los ciudadanos. Aspectos que no permitieron avanzar en el derecho a la
salud en Colombia desde la constitución de 1991” (p.121).
En un país donde el bienestar está ligado al mercado, y el estado
simplemente es un facilitador para que el ciudadano se vincule a este, mientras él focaliza el
gasto público en relación a la salud, educación y vivienda a los ciudadanos sin capacidad de
pago.
La forma como se configuró la Constitución del 1991, la
cual reclama al Estado la garantía de la más amplia carta de derechos reconocida en la
historia constitucional del país, pero no es rigurosa a la hora de indicar el financiamiento
de semejante empresa. Es reconocido, que una vez aprobada la Constitución no se precisó
que el Estado Social de Derecho que proclamaba, requería de una figura similar al Estado
de Bienestar o Benefactor vigente en países ricos o desarrollados con una gran capacidad
financiera para llevar a cabo lo requerido por los ciudadanos. Se ignoró consultar su
consistencia y compatibilidad con el modelo económico en proceso de implementación en
ese momento en el país, y tampoco avanzó en diseñar una agenda de transición para su
progresiva instauración y consolidación política, financiera e institucional. En cuanto a la
salud, la constitución política de 1991 no abordo como asumir el derecho a la salud,
63
simplemente le dio un énfasis de servicio público, pero no la reconoció en el texto
constitucional como un derecho humano. Es esta la razón por la cual desde la
Constitución de 1991 se ha asumido la salud como un derecho prestacional y contractual y
no como un derecho integral y fundamental (Álvarez, 2007, p.23).
Durante el 2015 fue sancionada por el presidente Juan Manuel
Santos la Ley Estatutaria, la cual se convirtió en un punto de partida tangible para garantizar la
salud como derecho fundamental. Sin embargo, también se avaló la autonomía de los
profesionales de la salud en las decisiones que conciernen al diagnóstico y tratamiento de los
pacientes.
La sociedad colombiana los últimos veintitrés años ha hecho
tránsito desde la prestación de un servicio de salud, financiado por el Estado y
complementado con aseguramiento para la población trabajadora y sus beneficiarios,
hacia un modelo de aseguramiento universal con subsidio a la demanda, y con un plan de
beneficios único con exclusiones explícitas, reconociendo de manera plena la autonomía
con autorregulación de los profesionales de la salud, y dentro del marco de la validación
constitucional de la salud como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable en lo
individual y en lo colectivo. Pero este camino ha llevado a logros y a fracaso, el principal
fracaso la mercantilización del sistema que conllevo a pérdida de la autonomía profesional
y por ende a afectación en la prestación de los servicios en salud. Por eso con la ley
estatutaria que es una prolongación de la constitución no solo se buscó regular y
establecer los mecanismos de protección del derecho fundamental a la salud, sino que se
consideró la piedra angular al cambio del sistema en cuanto al ejercicio médico,
estructurado para la corte constitucional bajo dos principios: la capacidad técnica del
64
médico y el consentimiento idóneo del paciente. De esta manera, para este autor, un gran
logro de la ley estatutaria fue la autonomía médica, pues hoy los pacientes son más
demandantes, exigen el goce de su derecho fundamental a la salud y la autonomía médica
viene siendo recíproca. La relación médico-paciente debe estar basada en confianza y para
ello requiere libre elección, respeto, información y establecimiento de derechos y deberes
(Calderón, 2015, p.51).
Finalmente los debates que se han generado en torno al derecho a la
salud han sido evidentes en el ámbito académico, y es en estos sitios de aprendizaje donde se han
adelantado discusiones sobre la reforma al sistema de salud colombiano y se han planteado
alternativas de mejora desde diversas perspectivas.
En un panel de expertos en la Universidad Nacional de
Colombia, se generó un debate sobre las alternativas para la reforma de la salud el 28 de
mayo del 2013. El Rector de la Universidad Nacional, Ignacio Mantilla y el Decano de la
Facultad de Medicina, Raúl Sastre, dieron inicio al debate. Donde desde la propuesta del
gobierno: El viceministro en aquel año Fernando Ruiz Gómez, expuso cuatro argumentos
que usan los opositores del sistema e intentó desmentirlos. El primero, en cuanto a la de-
limitación del derecho a la salud, el viceministro afirmó que es necesario establecer un
parámetro estatutario para los jueces, pues no tenerlo genera efectos complicados en el
sistema. Con las tutelas, según Ruiz, se está favoreciendo la inequidad porque la tutela
favorece a la población más rica que solicita procedimientos estéticos y que tiene mayor
posibilidad de conseguir abogados y recursos o que son incentivados por laboratorios
farmacéuticos. En segundo lugar, Ruiz habló del diagnóstico inicial que ha hecho el
gobierno, desde el punto de vista de los avances en salud. Colombia ha logrado avances y
65
va a lograr la mayor parte de las metas del milenio para el año 2015. El tercer argumento,
acerca de la disponibilidad o existencia de recursos para la salud, Ruiz desmintió que los
recursos para la salud sean abundantes; por el contrario, sostuvo que el Fondo de
Solidaridad y Garantía (Fosyga) maneja 26 billones de pesos y eso significa 400 dólares
per cápita aproximadamente y finalmente intentó desmentir es el tema de los bajos
salarios de los profesionales de la salud. Para el viceministro, en Colombia al recurso
humano en salud no se le paga menos que en otros países; es más, el promedio de ingreso
de los especialistas médicos en Colombia parece ser mayor que el de España o Portugal.
En relación a la iniciativa del senado, El senador Luis Carlos Avellaneda, del Movimiento
Progresistas la Ley 100 de 1993 es extraña respecto del modelo constitucional de 1991,
pues en el marco de la Constitución la salud pasa a ser un derecho fundamental y en
consecuencia, se concibe como derecho y como servicio en el artículo 48. La Ley 100
sólo reguló el servicio, sin haber regulado el derecho fundamental a la salud. En ese
sentido, la Procuraduría General de la Nación y la Corte Constitucional han venido
reclamando al Congreso de la República, la regulación de este derecho. Desde su punto de
vista, se requiere una reforma estructural, empezando con una ley estatutaria y siguiendo
con una ley ordinaria y para concluir resalto que el derecho a la salud es un derecho
esencial para toda la población, de ahí el carácter fundamental que abarca no sólo la salud
individual sino también la colectiva. Desde la voz de la academia, El profesor Mario
Hernández, miembro de la CSR y de la ANSA, dio a conocer que el alcance del derecho y
lo que lo sustenta, no en la definición de un plan de beneficios. Para el expositor, se puede
entender el derecho ligado a la dignidad de las personas, sin discriminación económica,
política, social, étnica o de género, por el hecho de ser ciudadano o habitante, como un
deber del Estado, universal y con un enfoque diferencial según necesidad –es un enfoque
66
de desarrollo-; o una versión restrictiva que lo entiende como servicio público que se
transa en el mercado, manteniendo el tema de la capacidad de pago, el Estado como
regulador del comportamiento de los agentes en el mercado y encargado de incorporar a
los pobres, que demuestren ser pobres, hasta un límite de recursos. Para concluir, este
articulo nos muestra argumentos de los diferentes actores cuando la ley estatutaria en
salud 1751 del 2015, era un proyecto de ley y realmente con pocos acuerdos, este fue un
el escenario definitivo donde se debatía la salida a la luz de la ley estatutaria en salud
(Debates Universidad Nacional de Colombia, 2013, p 4).
Con lo anteriormente expuesto, se evidencia un desarrollo
investigativo que vislumbra todos los obstáculos que ha pasado la salud para ser convertida en
derecho fundamental; así la trayectoria que ha tenido que pasar la salud para ser abordada desde
una manera más amplia que incluyan los determinantes sociales como parte del fenómeno de la
salud, hoy en día la Ley Estatutaria es un punto de llegada al derecho a la salud, que sin lugar a
dudas es un avance, pero podría ser mejor, dado que es una ley reciente, no solo ha generado
diversas opiniones, sino que también no ha había un consenso entre las mismas, tal vez porque
luego de su expedición no ha sucedido un debate que permita por medio de esas opiniones
conocer sus alcances, limitaciones, su desarrollo y las posibles mejoras. De esta manera,
queriendo abordar la Ley Estatutaria en salud desde esta perspectiva, surge la siguiente pregunta
de investigación:
¿Cuáles son los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como
derecho fundamental?
67
6. Problema de investigación
Según lo puesto en evidencia en los diferentes artículos
mencionados se observa que tanto en Colombia como en otros países del continente y en Europa
ha habido diversas reformas sanitarias cuyo objetivo primordial ha sido que los ciudadanos gocen
de un estado de salud digno y legítimo, pero llegar a esto no ha sido tarea fácil y muchos países
tanto desarrollados como en vías de desarrollo siguen trabajando con ese fin, además cada
decisión tomada genera debate como ha sido el caso de Colombia con el reciente decreto de la
Ley Estatutaria 1751, la cual es percibida de diferentes formas, como era de esperarse, y los
alcances y limitaciones que ésta puede tener, según las formas de como los diferentes actores del
medio, lo perciben, lo identifican y proponen soluciones en un contexto político, social e
ideológico, situación que afecta sin duda, de manera positiva o negativa la visión de los
ciudadanos que día a día se ven enfrentados a la realidad de acceder a los servicios de Salud del
país.
Tomando en consideración la información planteada, como investigadores nos surgieron los
siguientes interrogantes:
1.- ¿Cuáles son las opiniones de los diferentes actores sociales,
políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema de la salud en relación con: los
alcances de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental?
68
2.- ¿Cuáles son las opiniones de los diferentes actores sociales,
políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema de la salud en relación con: las
limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental?
3.- ¿Existe relación y conexidad entre las opiniones de los
diferentes actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema de la
salud sobre: los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho
fundamental?
4.- ¿Qué propuestas de mejora a la ley 1751 del 2015 se pueden
formular con base en la opiniones brindadas por los diferentes actores sociales, políticos,
gremiales e institucionales involucrados en el tema de la salud?
5.- ¿Qué acciones se deberían tomar para lograr la implementación
efectiva de la Ley Estatutaria?
69
7. Justificación
Han transcurrido varios años ya desde el ejercicio de un modelo de
mercado de competencia, regulada para la salud, que aunque ha logrado un crecimiento en
relación a la cobertura de la población colombiana, también ha dejado serios problemas tales
como: la crisis financiera del sistema, el mal manejo de los recursos financieros, desigualdades
generadas por los diferentes planes ofrecidos por las EPS, el deterioro de la salud pública y un
modelo asistencial curativo que estropea no solo la calidad de la atención, sino que viola el
derecho a la salud. Sin duda alguna, dichos problemas requieren ser solucionados con una
reforma al sistema que garantice el derecho a la salud, la gobernabilidad misma del sistema, la
organización de los servicios en salud y la gestión de la salud pública.
Con la sentencia T-760 del 2008 y la emergencia social en salud
declarada en el decreto 4975 del 2009 se abrieron nuevos caminos que empujaron el debate
sobre el derecho a la salud en nuestro país. Un debate enmarcado por luchas entre y dentro de los
actores del sistema, en un escenario basado en el mercado, con la fuerte presencia de instituciones
de salud privada y algunas veces monopólicas que solo se han orientado a la parte económica
dejando a un lado la parte social. Luego de varios debates, la Ley Estatutaria 1751firmada el 16
de febrero del 2015 por el presidente Juan Manuel Santos, trae diferentes beneficios para los
usuarios, uno de ellos que la salud para los colombianos de ahora en adelante es un derecho
70
fundamental, es decir, a nadie se le puede negar el acceso al servicio de salud y tienen derecho
a un servicio oportuno, eficaz y de calidad. Además obliga al Estado a garantizar y proteger el
debido cumplimiento del derecho a la salud de los colombianos, mediante la adopción de
decisiones que no permitan el deterioro de la salud de la población ni acciones que resulten un
daño en la salud de los pacientes.
Sin embargo, el hecho de que la salud no haya sido garantizada
como derecho fundamental, ha llevado a que magistrados, expertos en salud e incluso de la
jurisprudencia de Colombia, se pronuncien a favor o en contra de la expedición de la ley
estatutaria. Para algunos, el surgimiento de esta ley es un logro importante ya que se establece la
salud como una condición exigible, además de ser una victoria para los médicos debido a que
resalta su autonomía. Pero para otros actores aunque la ley estatutaria en salud era necesaria, no
es suficiente, el derecho a la salud queda limitado a la atención aunque se hable de prevención,
aún sigue viéndose de carácter individual y el solo hecho de establecer un paquete de bienes,
servicios y tecnologías restringe el derecho a la salud. Pues bien, múltiples perspectivas que
abordan el derecho a la salud consagrado en la ley 1751 del 2015 y que conducen a leerla desde
una mirada más crítica y plantear el siguiente interrogante: ¿Cuáles son los alcances y
limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental?, esto ha
motivado a escudriñar en la historia de la salud como derecho, a documentar esas opiniones de
diversos actores en relación al derecho a la salud, para dar una respuesta clara a la pregunta
investigativa y generar esa semilla de análisis que sea base para nuevas reformas en salud.
71
8. Objetivos.
8.1 Objetivo General
- Identificar los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la
luz de la salud como derecho fundamental
Generar un documento que recoja e integre las opiniones de los
diferentes actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema de la
salud sobre de la Ley estatutaria 1751 del 2015; así como las propuestas de mejora a la misma.
8.2 Objetivos Específicos
- Conocer las opiniones de los diferentes actores sociales, políticos,
gremiales e institucionales involucrados en el tema de la salud en relación a: los alcances de la
ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
- Conocer las opiniones de los diferentes actores sociales, políticos,
gremiales e institucionales involucrados en el tema de la salud en relación a: las limitaciones de
la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
72
- Identificar si existe relación entre las opiniones de los diferentes
actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema de la salud sobre
los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho
fundamental.
- Formular propuestas de mejora a la Ley Estatuaria 1751 del 2015
tomando como base las opiniones brindadas por los diferentes actores sociales, políticos,
gremiales e institucionales involucrados en el tema de la salud.
9. Propósito
Este estudio constituirá un documento de análisis que permita
reflexionar sobre la situación actual de la Salud en Colombia, en la implementación de la Ley
Estatutaria 1751 de 2015 y lo que representa la salud como derecho fundamental para los
colombianos, todo esto a partir de los comentarios y opiniones emitidas por expertos e
importantes actores del área de la salud en nuestro país, donde principalmente se busca que:
1.- Se tenga una herramienta que logre identificar los principales
alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental.
2.- Se documenten de manera sistemática y analítica las opiniones
brindadas por los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados
en el tema de la salud en nuestro país.
3.- A partir de las opiniones suministradas por expertos del área se
formulen propuestas de mejoras para la Ley Estatutaria 1751 de 2015, que permitan solucionar
las limitaciones que han sido observadas y que aporten beneficios a nuestro sistema de Salud.
73
10. Definición de términos
10.1 Ley Estatutaria
Normas jurídicas dictadas por el Congreso de la República donde se
regularán: los derechos y deberes fundamentales de las personas y los procedimientos y recursos
para su protección; la administración de justicia; la organización y régimen de los partidos y
movimientos políticos; estatuto de la oposición y funciones electorales; las instituciones y
mecanismos de participación ciudadana; los estados de excepción; la igualdad electoral entre los
candidatos a la Presidencia de la República que reúnan los requisitos que determine la ley y las
materias expresamente señaladas en los artículos 116 y 221 de la Constitución, de conformidad
con el presente acto legislativo ( Constitución Política de Colombia, 1991).
10.2 Salud
Es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (Constitución de la Organización Mundial
de la Salud, 1946)
10.3 Derecho fundamental a la salud
74
El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo
individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna,
eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado
adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades
de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las
personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como
servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión,
organización, regulación, coordinación y control del Estado (Ley estatutaria N° 1751, 2015, art
2).
10.4 Alcances
Significación, efecto o trascendencia de algo (Real Academia
Española, 2016).
10.5 Limitaciones
Circunstancia o condición que limita o dificulta el desarrollo de una
cosa (Real Academia Española, 2016).
75
11. Edificando nuestra metodología de investigación
Con el fin de dar respuesta a los objetivos propuestos en la presente
investigación, se emplea una metodología de tipo cualitativo con el enfoque de investigación
cualitativa en salud, por la subjetividad del fenómeno que se abordó, y para dar respuesta a la
pregunta de investigación ¿Cuáles son los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la
luz de la salud como derecho fundamental? Es de suma importancia conocer la construcción
propia de cada autor en relación con la realidad del derecho a la salud y la percepción que tiene
cada sujeto de la ley 1751 del 2015
La investigación cualitativa nos permitirá recuperar el campo de la
palabra y del lenguaje, de la conciencia y de la voluntad, silenciadas en los otros abordajes, para
recuperar la noción de la salud como una cuestión simbólico-cultural con un sentido por sí misma
y no solo como resultado de actuaciones (Conde, F; Pérez, C, 1995, P.2.). De esta manera,
consideramos que el método cualitativo contribuye a responder nuestra pregunta de investigación
permitiendo conocer opiniones, percepciones y comentarios emitidos por expertos y actores de la
salud.
76
11.1 Criterios de inclusión de los participantes
Para definir los criterios de selección de los participantes de
investigación realizamos una caracterización inicial de la población estudiada en términos
demográficos, educación, ocupación y relación con el área de la salud, de la siguiente manera.
- Residentes en Colombia
- Educación: Pregrado y Posgrado finalizado
- Ocupación: Participantes que hagan parte de: Ministerios, Secretarios de Salud, el
Área Académica, Asociaciones de Pacientes, EPS, IPS y Corte Constitucional
- Relación con el área de la salud: Durante su trayectoria de trabajo hayan tenido
contacto con aspectos relacionados con la salud en el país.
Sin embargo, luego del avance paso a paso en la realización de la
investigación se definió una serie de particularidades, tales como: Pacientes que sin una
educación formal pertenecen a asociaciones por su interés en ser parte de la construcción de la
salud como derecho, que no cumplen con las características de los participantes, pero que como
investigadores fue decidido que pueden ser parte del estudio por el gran aporte que pueden dar a
la investigación.
Tabla N°1: Distribución por nivel de educación de los participantes
Nivel Cantidad
Educación primaria
Educación secundaria
Educación Universitaria
Posgrado
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Tabla N°2: Ocupación de los participantes
Nivel Cantidad
Profesionales de la salud
Economistas
Abogados
Ninguna profesión
Otras profesiones
El grupo estará conformado por no más de 20 personas que
cumplan con los criterios establecidos para hacer parte de la investigación.
11.2 Criterios de exclusión de los participantes
- Estudiantes de posgrados o profesionales de cualquier área sin posgrado finalizado y que
no posean el conocimiento de la ley 1751 del 2015
- Profesionales de cualquier área que aunque posean el conocimiento de la ley, no hayan
tenido experiencia laboral en ministerios, secretarias de salud, áreas académicas,
asociaciones, EPS, IPS o corte constitucional.
11.3 Proceso de recolección de la información: estrategias de abordaje
En la investigación se utilizará:
- La entrevista cualitativa o de profundidad y
estructurada y en la medida de lo posible con grabaciones de audio, esta será validada por:
Revisión de expertos para determinar la calidad de misma, si las preguntas son claras, si
tienen una secuencia adecuada y si responden a los objetivos de la investigación, y de ser
78
necesario se modificará, ajustará o mejorará el instrumento de recolección de la
información.
- Grabaciones de audio: Se utilizará la grabación de voz
junto con el software para extracción de la información obtenida en las entrevistas a
profundidad. Todo previo consentimiento de los entrevistados
11.4 Características de los expertos
Las personas que realizaran la validación del instrumento tienen que
cumplir con las siguientes características:
- Solidez en el dominio del conocimiento de la ley 1751 del 2015
- Habilidad para retroalimentar sobre los cambios o modificaciones del instrumento a
las personas que solicitan la validación
- Tres expertos con experiencia mínima de 5 años en conocimiento de la normatividad
expedida en relación con: la salud como derecho en Colombia
- Habilidad para argumentar los cambios realizados a las preguntas que componen la
entrevista a profundidad
11.5 Fuentes de información
Para este trabajo de investigación se pretende utilizar técnicas que
permitan dar respuesta a la pregunta de investigación ¿Cuáles son los alcances y limitaciones de
la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental? Teniendo una vez
79
identificada la problemática planteada, se define el tipo de información con la cual se estará
trabajando durante el desarrollo de la investigación. En este caso se utilizará información de tipo
primaria y secundaria.
Es así como siendo la entrevista un reporte verbal de una persona
con el fin de obtener información primaria acerca de su conducta o acerca de experiencias a las
cuales aquella ha estado expuesta. Se utilizará información de tipo:
Información primaria. Donde el investigador recoge información
directamente a través de un contacto inmediato con su objeto de análisis. En este caso la
entrevista a profundidad debidamente estructurada y lo registrado en las grabaciones de audio.
Información secundaria. Donde el investigador recoge
información de otros medios, artículos u otras entrevistas realizadas previamente, dentro del
proceso de entrevista a profundidad. De esta manera, un ítem de la entrevista estará relacionado
con información sobre, si el entrevistado ha realizado publicaciones en relación al tema de
investigación. Sin embargo, se consultará el artículo más actual publicado por el entrevistado en
relación a la ley 1751/2015 y el derecho a la salud. Cabe mencionar que luego de conocer los
otros artículos publicados por el entrevistado durante la entrevista, la búsqueda irá dirigida hacia
dicha información para ampliar lo obtenido en la entrevista a profundidad.
80
12. Procesamiento y análisis de datos
El procesamiento y análisis de datos se llevará a cabo por medio de las siguientes fases:
Fases 1: Obteniendo la información:
La captura de la información se llevará a cabo a través del registro
obtenido en entrevistas a profundidad y el registro electrónico mediante las grabaciones de audio.
Luego de realizar una escucha atenta de lo obtenido en las grabaciones y una lectura exhaustiva
de la información consignada en las entrevistas, utilizaremos el Nvivo, un software para análisis
de datos cualitativos de grandes cuerpos como: datos textuales, gráficos o videos. Nuestros datos
de origen que corresponden a documentos de texto (entrevistas) y grabaciones de video, serán
agregados o registrados en este software.
Fase 2: Matriz análisis de datos
81
Por medio del Nvivo, realizaremos el proceso de
codificación por medio de la asignación de categorías a segmentos de la información que
son de interés para los objetivos de la investigación. La matriz a utilizar tendrá en cuenta
cada uno de los objetivos de investigación, la pregunta realizada para dar respuesta a ese
objetivo y una serie de columnas que contienen lo siguiente:
- Identificación: Hacer referencia a la persona a quien se está realizando la entrevista o
en llegado caso a su pseudónimo.
- Núcleos de significado: Esta columna consignará los fragmentos de opiniones dadas
por los diversos actores y lo consignado en sus artículos si es el caso, que orientarán hacia
la respuesta a cada uno de los objetivos de investigación.
- Subcategorías: Hacen referencia a las frases o palabras que describan los núcleos de
significados.
- Categorías: Consiste en la agrupación de conceptos semejantes que provienen de los
núcleos de significado y categorías, englobándolo en una palabra.
- Observaciones: En este ítem se consignarán comentarios o preguntas que puedan
surgir durante la entrevista.
Tabla N°3 Matriz análisis de datos I
Objetivo 1: Identificar los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud
como derecho fundamental
Pregunta:
Identificación Núcleos de
significado
Subcategorías Categorías Observaciones
Fase 3: Análisis de resultados
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Finalmente será plasmado en un documento, los resultados
obtenidos luego de haber analizado los datos, dando a conocer las categorías y subcategorías que
surgieron; cada una de ellas darán respuesta a un objetivo de la investigación.
13. Cronograma
ACTIVIDADES JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO
SEMANAS SEMANAS SEMANAS SEMANAS SEMANAS SEMANAS SEMANAS
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ENTREVISTAS
ANALISIS DE
DATOS
RESULTADOS
ENTREGA FINAL
83
El presente cronograma es una aproximación, ya que la entrevista a
los expertos está sujeta a la disposición y el tiempo que puedan tener ellos para recibir a los
investigadores.
14. Presupuesto
PRESUPUESTO GLOBAL DEL PROTOCOLO
ITEM VALOR
Equipos
1 Software $600.000
Internet $62.000
2 Salidas
Transporte $150.000
3
Material bibliográfico
Libros $40.000
Fotocopias $50.000
Impresiones $30.000
Grabadora de voz $ 179.900
4 Personal
5 Tiempo de los investigadores $1.776.000
Total $2.288.500
15. Consideraciones éticas
Teniendo en cuenta los principios establecidos en la resolución Nº
008430 del 04 de octubre de 1993, por el cual se establecen las normas científicas, técnicas y
administrativas para la investigación en salud, la presente investigación se ubicó en la categoría
investigación sin riesgo, de acuerdo al artículo 11, del título II, capítulo I de la resolución
008430/94, en el ámbito nacional y en el ámbito internacional en : los aspectos éticos de la
investigación cualitativa en relación a: la validez de los hallazgos, el conocimiento como
construcción interpretativa, un proceso de investigación abierto y la valoración de lo singular En
84
el cumplimiento de los aspectos relacionados, este estudio se desarrollara conforme a los
siguientes criterios:
El estudio empleará métodos de investigación
documental y basada en entrevistas, que no presentan una intervención directa sobre los
aspectos biológicos, psicológicos y sociales de los participantes.
El conocimiento que se pretende adquirir para dar
respuesta a la pregunta de investigación, no puede obtenerse por otro medio que no sea el
acercamiento directo con los entrevistados. Captando sus opiniones, acumulando sus
respuestas y enriqueciendo la investigación con la información que facilite la consecución
de los objetivos propuestos.
La participación en la investigación requiere el
diligenciamiento de un consentimiento informado voluntario, donde se expresará
formalmente la finalidad y los objetivos de la investigación, los beneficios esperados para
la sociedad, los posibles riesgos, el tipo de información que se va a registrar, el
procedimiento para obtenerla, el derecho a suspender la entrevista en el momento en que
el participante lo decida, entre otras.
Los riesgos potenciales que pudieran derivarse de las
entrevistas en relación a: informar a los participantes de las eventualidades, llegar a
acuerdos, revisión del consentimiento informado o alargamiento del tiempo de la
investigación.
La presente investigación perseguirá la búsqueda de
conocimiento que sirva para mejorar la salud y el bienestar de la población.
85
La relación entre el investigador y los participantes
estará basada en un ambiente de confianza, con participación activa y la apertura a nuevas
perspectivas o puntos de vista en un diálogo constructivo.
16. Revisión de expertos
La entrevista a profundidad elaborada inicialmente fue
transformada tres veces, las cuales surgieron de la revisión de expertos. Los expertos
estuvieron conformados por tres personas con conocimientos sólidos de la ley 1751 del
2015, dichos expertos fueron:
- Dr. Leonardo Cañón
Abogado
Docente derecho en salud
Pontificia Universidad Javeriana
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- Dr. Román Rafael Vega Romero
Medico Universidad Nacional de Colombia
Investigador Senior
Líneas de investigación: Determinantes sociales de la salud, equidad en salud,
pensamiento crítico de sistemas y servicios de salud, políticas de salud.
- Dra. Luisa Fernanda Suarez Rozo
Politóloga e historiadora
Instituto de Salud Pública, Pontificia Universidad Javeriana
Docente Pontificia Universidad Javeriana
Finalmente, la entrevista a profundidad a aplicar a los
diversos actores, consta de 17 preguntas divididas en 4 secciones: una sección general
sobre la ley 1751/ 2015, una sección de alcances, una sección de limitaciones y
finalmente una sección de propuestas. Todas orientadas a dar respuesta a los objetivos de
investigación.
17. Edificando nuestras categorías y subcategorías de análisis
17.1 Entrevistas a profundidad
Se llevaron a cabo 13 entrevistas a profundidad, distribuidas de la
siguiente manera:
Tabla N°4: Entrevistados
Entrevistados N° de entrevistas
Asociación de pacientes 1
Asociación Colombiana de Empresas de
Medicina Integral.
2
87
Asociación de Hospitales Públicos Antioquia 1
Academia 4
Directores de IPS 2
Federación Médica Colombiana- Sociedad
Colombiana de Pediatría
1
Miembros de la mesa Nacional por el derecho
a la salud - Junta Medica Nacional
1
Miembro del Ministerio de Salud 1
17.2 Tabla N°3: Matrices análisis de datos
Objetivo 1: Identificar los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud
como derecho fundamental
Pregunta: Cuando se habla de la Ley Estatutaria 1751 del 2015 ¿Qué es lo primero que se le
viene a la mente?
Identificación Núcleos de
significado
Subcategorías Categorías Observaciones
(EP003)
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
Tabla N°3 Matriz análisis de datos I
Objetivo 1 / categoría 1: La Salud como derecho fundamental… un compromiso de todos
“Es el reconocimiento del derecho a la salud como fundamental
tanto en lo individual como en lo colectivo y como derecho prestacional en relación con los
determinantes de la salud. La consideración del derecho como fundamental en lo colectivo es uno
de los avances más importantes, pues desde el punto de vista jurisprudencial se había venido
desarrollando mucho el concepto de fundamentalidad referido de manera exclusiva al ámbito
individual” (EP003)
Objetivo 1: Identificar los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud
88
como derecho fundamental
Preguntas: Cuando se habla de la Ley Estatutaria 1751 del 2015 ¿Qué es lo primero que se le
viene a la mente?
A su juicio ¿La ley estatutaria incorpora componentes de la salud tales como: ¿agua potable,
saneamiento básico, educación en salud, vivienda digna y otras condiciones de carácter social,
como parte esencial del derecho a la salud?
Identificación Núcleos de
significado
Subcategorías Categorías Observaciones
(EP010)
(EP008)
Garantía del
derecho
fundamental a la
salud…. ¿En
manos de quién?
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
(EP004)
(EP006)
Determinantes
sociales de las
desigualdades
en salud…
elementos
claves del
derecho
fundamental a la
Salud
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
Tabla N°3 Matriz análisis de datos I
- Subcategoría 1: Garantía del derecho fundamental a la salud…. ¿En manos de
quién?
“En manos de poderes económicos particulares, porque al final son
los que mandan en el sistema de salud, la prestación de los servicios, toda la red de prestadores de
servicios es generalmente privada y también el aseguramiento en materia de atención en salud,
casi todas las EPS son privadas y el Estado no tiene capacidad reguladora suficiente de ese
mercado de actores privados que anteponen sus intereses particulares por encima de los intereses
de la colectividad” (EP008)
89
“Legal y constitucionalmente puesta en cabeza del Estado
representado en sus instituciones públicas en especial en el ejecutivo, obviamente que las
diferentes ramas del poder público el legislativo y judicial también tienen que contribuir a lo que
se debe hacer a la garantía del derecho fundamental a la salud” (EP010)
- Subcategoría 2: Determinantes sociales de las desigualdades en salud…
elementos claves del derecho fundamental a la Salud
“Si es uno de los aspectos más interesantes y que más me gustan a
mí de la ley estatutaria, que ya no solamente es la atención médica, sino que va a los
determinantes sociales” (EP004)
“A es que ahí es donde empezamos con los problemas, los
determinantes de la salud no son esos, los determinantes de la salud son todo el conjunto y eso es
un problema cuando la ley es tan ambiciosa, que se mete a mencionar los determinantes de la
salud, se deben tener en cuenta, pero si yo quiero hacer eso entonces acabemos el Estado y
creemos un ultra ministerio de salud que se hace cargo de todo, entonces la ley tiene en mi sentir
que se le fue la mano en ampliación de pensar en que podía cubrir todo y eso no es cierto”
(EP006)
Objetivo 2 / categoría 2: Definiendo los alcances de la ley estatutaria en salud
Objetivo 2: Conocer las opiniones de los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e
institucionales involucrados en el tema de la salud en relación a: los alcances de la ley 1751 del
2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
Pregunta:
Hoy después de más de un año de haberse sancionado la Ley 1751 del 2015, a su juicio ¿cuáles
son los principales alcances de esta ley, para los usuarios, los aseguradores, los prestadores o el
Estado, a la luz de la salud como derecho fundamental? según sea su caso.
Identificación Núcleos de
significado
Subcategorías Categorías Observaciones
90
(EP012)
(EP010)
DEFINIENDO
LOS
ALCANCES DE
LA LEY
ESTATUTARIA
EN SALUD
Tabla N°3 Matriz análisis de datos I
“que más queremos avanzar, ya incorporamos en la constitución
política de este país, lo más avanzado que hay en el mundo, que más se puede avanzar hay que
más vamos a decir ahí…” (EP012)
“el núcleo esencial del derecho, tiene que ver con las garantías que
debe otorgar el Estado a su población cuando de manera constitucional, jurisprudencial se define
que un derecho es considerado un derecho fundamental, que es inherente a la persona que nace
con ella, una analogía con otro derecho fundamental es el derecho a la vida…” (EP010)
Objetivo 2: Conocer las opiniones de los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e
institucionales involucrados en el tema de la salud en relación a: los alcances de la ley 1751 del
2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
Pregunta:
Hoy después de más de un año de haberse sancionado la Ley 1751 del 2015, a su juicio ¿cuáles
son los principales alcances de esta ley, para los usuarios, los aseguradores, los prestadores o el
Estado, a la luz de la salud como derecho fundamental? según sea su caso.
Identificación Núcleos de
significado
Subcategorías Categorías Observaciones
(EP009)
Reconocimiento
del derecho
fundamental a la
salud
DEFINIENDO
LOS
ALCANCES DE
LA LEY
ESTATUTARIA
EN SALUD
El POS a la DEFINIENDO
91
(EP009)
(EP007)
caneca de la
basura
LOS
ALCANCES DE
LA LEY
ESTATUTARIA
EN SALUD
(EP012)
Autonomía
medica una
forma de dar
garantía al
derecho a la
salud
DEFINIENDO
LOS
ALCANCES DE
LA LEY
ESTATUTARIA
EN SALUD
(EP010)
Progresividad
del derecho a la
salud y principio
pro omine
DEFINIENDO
LOS
ALCANCES DE
LA LEY
ESTATUTARIA
EN SALUD
Tabla N°3 Matriz análisis de datos I
- Subcategoría 1: Reconocimiento del derecho fundamental a la salud
“Bueno, el principal alcance de esta ley es como le dije la salud es
reconocida como derecho fundamental, si y es la digamos la expresión de la sentencia, que la
sentencia C313, es mucho más amplia y completa, pero recoge el espíritu de la sentencia y lo
recoge en los 22 artículos y entonces la cuestión importantísima. El reconocimiento del derecho
fundamental que no existía en la constitución, es decir, que se convierte de una vez en una
prolongación de la constitución colombiana por ser una ley estatutaria” (EP009)
- Subcategoría 2: El POS a la caneca de la basura
“que acaba con el POS de manera automática… Digamos que eso...
para los aseguradores, el negocio de venta de seguros privados llamados POS se les acabó a
través de las EPS eso acaba con las EPS…”(EP009)
“si uno la lee con juicio prácticamente acaba con el POS,
prácticamente dice no aceptamos un POS explícito y exclusiones explícitas, no aceptamos una
92
zona de priorización retire esos parágrafos muy concretos del artículo 15 y solo captamos las
exclusiones con estos seis criterios y expresada en un decreto del ministerio que debe tener todos
estos procedimientos para llegar hasta acá…”(EP007)
- Subcategoría 3: Autonomía médica una forma de dar garantía al derecho a la
salud
“Entonces bueno el tema es que ya está como un derecho, eso que
implicaciones tiene, implicaciones inmediatas ya, por ejemplo, el derecho está ligado a la
autonomía médica, se supone que quien decide lo que necesita, un tratamiento, el que decide es el
médico, la autonomía médica que es parte del derecho fundamental a la salud...” (EP012)
- Subcategoría 4: Progresividad del derecho a la salud y principio pro homine
“ los principios, estos están muy claramente definidos, tiene que ver
con la accesibilidad tiene que ver con la oportunidad, la continuidad, la progresividad, con una
cosa muy importante que es el principio pro homine que es digamos que cualquier normatividad
que va en detrimento y otras que van en pro de mejorar la salud, que cualquier actor habrá que
acogerse a la más benéfica para la población, o sea que la ley estatutaria define ese que hay que
hacer pero estamos esperando que se defina el cómo hacerlo y cómo garantizarlo, y ese como
pues debe haber una legislación acorde , unas leyes orgánicas que definan que le toca hacer a
cada actor, sobre todo al Estado” (EP010)
Objetivo 3 / categoría 3: Descubriendo limitaciones a la ley estatutaria en salud
Objetivo 3: Conocer las opiniones de los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e
institucionales involucrados en el tema de la salud en relación a: las limitaciones de la ley 1751
del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
Pregunta:
Desde su punto de vista ¿Cuáles son las principales limitaciones que tiene la Ley 1751/2015
93
para los aseguradores, los usuarios, los prestadores y el Estado, a luz de la salud como derecho
fundamental?
Identificación Núcleos de
significado
Subcategorías Categorías Observaciones
(EP006)
(EP013)
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
Tabla N°3 Matriz análisis de datos I
“Para mí la ley no tiene limitaciones importantes, lo que tiene es
falta de presupuesto en ningún lado sale de donde va a salir la plata, esa es la principal limitación
la financiación que no está escrita en la ley, es fáctica, porque se inventaron una ley que no tiene
el respaldo presupuestal ni fiscal” (EP006)
“La principal limitación perdón, para los actores como EPS y
gobierno es que la ley no ataca, digamos no cuestiona el corazón del modelo de salud que es el
mercado” (EP013)
Objetivo 3: Conocer las opiniones de los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e
institucionales involucrados en el tema de la salud en relación a: las limitaciones de la ley 1751
del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
Pregunta:
Desde su punto de vista ¿Cuáles son las principales limitaciones que tiene la Ley 1751/2015
para los aseguradores, los usuarios, los prestadores y el Estado, a luz de la salud como derecho
fundamental?
Identificación Núcleos de
significado
Subcategorías Categorías Observaciones
(EP003)
Un énfasis
individualista vs
necesidades
colectivas
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(EP004)
Recursos
financieros…
¿Insuficientes o
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
94
mal
distribuidos?
ESTATUTARIA EN
SALUD
(EP013)
(EP010)
El modelo de
salud
colombiano y la
ley estatuaria,
por caminos
diferentes
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(EP007)
Derecho
fundamental a la
salud o derecho
a la atención en
salud
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(EP009)
¿Trabajo digno,
una condición
para la garantía
del derecho a la
salud?
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
Tabla N°3 Matriz análisis de datos I
- Subcategorías 1: Un énfasis individualista vs necesidades colectivas
“La Ley tiene un énfasis individualista vs necesidades colectivas.
Lo cual desdibuja el mayor logro alcanzado por la ley” (EP003)
- Subcategorías 2: Recursos financieros… ¿Insuficientes o mal distribuidos?
“Las limitaciones financieras no son un obstáculo, esto se tiene que
cumplir con plata o sin plata. Bueno yo no sé cómo interpretarlo y ahí es donde nosotros le
dijimos un momento aquí que estamos viviendo todo el día, todos los días como se mueve este
sistema sabemos que está faltando un billón de pesos y eso no lo decimos aquí los de Acemi lo
dice Anif lo dice Fedesarrollo eso es carísimo, el sistema está subfinanciado” (EP004)
- Subcategoría 3: El modelo de salud colombiano y la ley estatuaria, por caminos
diferentes.
95
“Entonces creo que la gran pérdida para nosotros como movimiento
social es que no toca el corazón del modelo que es el aseguramiento y el corazón de un mercado
de servicios de salud” (EP013)
“Todo demuestra que tenemos un sistema de seguridad social en
salud muy “fallido” que no contribuye a la garantía del derecho, pero gobierno ha insistido en sus
tesis de que este sistema es compatible con la ley estatutaria, nosotros hemos dicho que no,
hemos dicho un decálogo de porqué pensamos el actual sistema de salud no es compatible con la
ley estatutaria” (EP010)
- Subcategoría 4: Derecho fundamental a la salud o derecho a la atención en salud
“La forma en cómo quedó redactado el tema del deber de contribuir
a la seguridad social y a los gastos que demande la atención de acuerdo a capacidad de pago, eso
es un gol terrible y la corte no lo quitó si, cosas de ese estilo es decir esas son limitaciones de la
manera muy cerrada en la que quedó finalmente el derecho fundamental a la atención en salud.
Entonces lo que permitiría esa concepción de derecho fundamental como te digo queda muy
reducida restringida con los otros elementos que tienen que ver más con la capacidad de pago”
(EP007)
- Subcategoría 5: ¿Trabajo digno, una condición para la garantía del derecho a la
salud?
“Falta uno importantísimo el sistema de salud con quién funciona,
con gente, con las personas, se necesitan médicos, enfermeras, todo el personal de la salud y el
personal administrativo para esa cuestión, si no eso no puede funcionar. Entonces la ley
96
estatutaria establece y ordena que se le dé estabilidad laboral y reconocimiento a los
profesionales y demás trabajadores de la salud, administrativos y demás” (EP009)
Objetivo 4 /categoría 4: Opiniones de acuerdo y desacuerdo: una forma de aportar a la ley
estatutaria en salud
Objetivo 4: Formular propuestas de mejora a la Ley Estatuaria 1751 del 2015 tomando como
base las opiniones brindadas por los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e
institucionales involucrados en el tema de la salud
Preguntas:
¿Considera usted que, para materializar el derecho a la salud, es importante la participación de
la gente? ¿Porque? ¿Que aportarían?
En relación con lo que debe englobar el derecho a la salud en la ley 1751 del 2015, estatutaria.
¿Cuál debería ser el contenido esencial de la salud?, ¿cuáles las condiciones para la garantía
del mismo?
Ahora bien, para terminar ¿Que le cambiaria o le agregaría usted a la ley 1751 del 2015 en
relación con el derecho a la salud?
Identificación Núcleos de
significado
Subcategorías Categorías Observaciones
(EP007)
EXPRESIONES
DE ACUERDO
Y
DESACUERDO:
UNA FORMA
DE APORTAR A
LA LEY
ESTATUTARIA
EN SALUD
Tabla N°3 Matriz análisis de datos I
“ Realmente participación de la gente sobre todo porque se asume
como un consumidor de servicios individual uno por uno y no como las poblaciones en sus
territorios, con sus culturas y con sus maneras de ver y entender las cosas, no eso está totalmente
minimizado casi destruido y yo creo que al contrario habría que hacer un proceso más de
democratización de las decisiones en salud que permita reconocer las desigualdades y también las
97
diferencias culturales, que deben ser reconocidas para tratar de adecuar el sistema a esas
diferencias… ” (EP007)
Objetivo 4: Formular propuestas de mejora a la Ley Estatuaria 1751 del 2015 tomando como
base las opiniones brindadas por los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e
institucionales involucrados en el tema de la salud
Preguntas:
¿Considera usted que, para materializar el derecho a la salud, es importante la participación de
la gente? ¿Por qué? ¿Que aportarían?
En relación con lo que debe englobar el derecho a la salud en la ley 1751 del 2015, estatutaria.
¿Cuál debería ser el contenido esencial de la salud?, ¿cuáles las condiciones para la garantía
del mismo?
Ahora bien, para terminar ¿Que le cambiaria o le agregaría usted a la ley 1751 del 2015 en
relación con el derecho a la salud?
Identificación Núcleos de
significado
Subcategorías Categorías Observaciones
(EP003)
Derecho
fundamental a la
salud, un
enfoque
colectivo
EXPRESIONES
DE ACUERDO
Y
DESACUERDO:
UNA FORMA
DE APORTAR A
LA LEY
ESTATUTARIA
EN SALUD
(EP002)
Visualizando la
operatividad de
la ley estatutaria
en salud
EXPRESIONES
DE ACUERDO
Y
DESACUERDO:
UNA FORMA
DE APORTAR A
LA LEY
ESTATUTARIA
EN SALUD
(EP007)
Bases de un
sistema de salud
que se articule
con la ley
estatutaria
EXPRESIONES
DE ACUERDO
Y
DESACUERDO:
UNA FORMA
DE APORTAR A
LA LEY
ESTATUTARIA
98
EN SALUD
(EP009)
Derecho
fundamental a la
salud, una
responsabilidad
intersectorial
EXPRESIONES
DE ACUERDO
Y
DESACUERDO:
UNA FORMA
DE APORTAR A
LA LEY
ESTATUTARIA
EN SALUD
Tabla N°3 Matriz análisis de datos I
- Subcategoría 1: Derecho fundamental a la salud, un enfoque colectivo
“Creo que hubiera sido deseable precisar de mejor manera el
alcance del derecho en lo colectivo.” (EP003)
- Subcategoría 2: Visualizando la operatividad de la ley estatutaria en salud
“sí debería haber un reglamento más específico para que haya
menos malas interpretaciones de la misma ley” (EP002)
- Subcategoría 3: Bases de un sistema de salud que se articule con la ley
estatutaria
“esa dimensión de la fundamentalidad del derecho de la atención en
salud todavía no se ha interpretado con suficiencia y no se ha llevado a las consecuencias que
implica para la organización de un sistema de salud, si es en ese sentido que decimos muchos
entonces el sistema de aseguramiento no empata con esto, tendría que haber otro tipo de
organización” (EP007)
99
- Subcategoría 4: Derecho fundamental a la salud, una responsabilidad
intersectorial
“… Agricultura, seguridad alimentaria, no alimentos para exportar
o para producir petróleo, ni combustible, sino seguridad alimentaria, entonces las políticas de
agricultura, el ministerio de agricultura, la salud deben estar incorporadas. Seguridad alimentaria,
fumigantes, estabilidad de los suelos, si transporte entonces seguridad de las vías, evitar
accidentes, ergonomía y comodidad de los buses etc. Señalización en las ciudades, eso ya no es
medicina es salud en todas las políticas…”(EP009)
18. Análisis
Luego del análisis de la información obtenida se extrajeron 4
grandes categorías y al interior de cada una de ellas una serie de subcategorías que alimentan las
categorías principales.
Las categorías con sus subcategorías son:
Categoría 1: Salud como Derecho Fundamental, un compromiso de todos
100
- Subcategoría 1: Garantía del derecho fundamental a la salud…. ¿En manos de quién?
- Subcategoría 2: Determinantes sociales de las desigualdades en salud… elementos
claves del derecho fundamental a la Salud
Categoría 2: Definiendo los alcances de la ley estatutaria en salud
- Subcategoría 1: Reconocimiento del derecho fundamental a la salud
- Subcategoría 2: El POS a la caneca de la basura
- Subcategoría 3: Autonomía médica una forma de dar garantía al derecho a la salud
- Subcategoría 4: Progresividad del derecho a la salud y principio pro homine.
Categoría 3: Descubriéndole limitaciones a la ley estatutaria en salud
- Subcategoría 1: Un énfasis individualista vs necesidades colectivas
- Subcategoría 2: Recursos financieros… ¿insuficientes o mal distribuidos?
- Subcategoría 3: El modelo de salud colombiano y la ley estatutaria por caminos
diferentes
- Subcategoría 4: Derecho fundamental a la salud o derecho a la atención en salud
- Subcategoría 5: ¿Trabajo digno, una condición para la garantía del derecho a la
salud?
Categoría 4: Expresiones de acuerdo y desacuerdo una forma de aportar a la ley estatutaria en
salud
- Subcategoría 1: Derecho fundamental a la salud, un enfoque colectivo
- Subcategoría 2: Visualizando la operatividad de la ley estatutaria en salud
- Subcategoría 3: Bases de un sistema de salud que se articule con la ley estatutaria
- Subcategoría 4: Derecho fundamental a la salud, una responsabilidad intersectorial
101
Categoría 1
La salud como derecho fundamental un compromiso de todos
“Es el reconocimiento del derecho a la salud como fundamental
tanto en lo individual como en lo colectivo y como derecho prestacional en relación con los
determinantes de la salud. La consideración del derecho como fundamental en lo colectivo es uno
de los avances más importantes, pues desde el punto de vista jurisprudencial se había venido
desarrollando mucho el concepto de fundamentalidad referido de manera exclusiva al ámbito
individual”. (EP003)
Indiscutiblemente el derecho a la salud es uno de los derechos
básicos para acceder a otros derechos más complejos, y toma gran importancia ya que busca un
adecuado rendimiento de los recursos no sólo para cubrir las necesidades sanitarias de los
ciudadanos, sino para procurar un desarrollo sostenible del mismo sistema sanitario. Es
precisamente este derecho el que ha logrado aglutinar y movilizar diferentes fuerzas sociales en
América Latina, particularmente en Colombia, unidos por entender su real significado.
Diferentes actores entre ellos miembros de Acemi, Asociación de
Hospitales Públicos Antioquia, Miembros de la mesa Nacional por el derecho a la salud y la
Junta Médica colombiana, consideraron este hecho como un logro, porque implica el
reconocimiento social de un derecho esencial para garantizar la dignidad humana y la igualdad de
oportunidades de los ciudadanos.
Sin lugar a dudas, gran parte de nuestros entrevistados coinciden en
que el derecho a la salud es un derecho humano fundamental que se expresa no solo como el
reconocimiento y profundización del derecho a la salud, sino como un compromiso político para
102
dar cumplimiento a un conjunto de necesidades tanto individuales como colectivas. La ley
estatutaria 1751 del 2015 representó para algunos de ellos un gran avance en materia de salud en
Colombia, un gran avance pues luego de una gran contienda y de discusiones nacionales entre
grandes actores gubernamentales, políticos y movimientos sociales se concretó el derecho a la
salud en Colombia. Ahora bien, aunque coinciden en la importancia de tener una ley estatutaria
que reglamente el derecho a la salud, algunos actores del área académica consideran que la salud
como derecho fundamental estipulado en la ley se orienta hacia la atención de la enfermedad, y
así sea un referente normativo fundamental para el país, expresan que es más bien el derecho
fundamental a la atención en salud, estableciendo unos criterios para garantizarlo. Pero, dejando
de lado criterios importantes como lo son: la prevención de las enfermedades y la creación de
políticas públicas que garanticen condiciones de bienestar y calidad de vida de los ciudadanos en
general, en término de sus condiciones de vida y sus condiciones de trabajo.
Por otro lado, todos los actores entrevistados están de acuerdo en
que la salud es un compromiso de todos, por lo tanto, el derecho fundamental a la salud
representa el derecho que cada persona tiene a lograr el mejor estado de salud posible a partir de
tener garantías por parte del Estado. Claro está el Estado se convierte en el principal actor, que
debe llevar a cabo acciones efectivas para garantizar su goce tanto en lo individual como en lo
colectivo, sin embargo, este puede permitir la participación de sector privado donde están
inmersas las EPS e IPS entre otros actores. El problema aquí surge cuando el Estado no tiene una
capacidad reguladora tan amplia y bien consolidada que le permita ubicarse en su posición y ser
regulador de la salud desde el punto de vista de la prestación del servicio, frente a un mercado tan
grande y no permitir que se antepongan los particulares por encima de los intereses de la
103
colectividad, mencionan miembros de la academia y de la mesa Nacional por el derecho a la
salud.
Finalmente, es de mencionar que algunos actores en su mayoría
académicos consideran que el derecho a la salud expresado en la ley estatutaria 1751 del 2015,
quedó consignado como derecho fundamental a la atención en salud, fundamentalmente porque la
sentencia T760 del 2008, también le había dado una cierta restricción a la atención en salud y no
a todas las condiciones sanitarias o de salud o de vida saludable y eso tuvo que ver con toda una
limitación que hay de la perspectiva de salud por parte de la corte, la jurisprudencia en Colombia
y de la ley también, de considerar que si todos los componentes de una vida saludable fueran
parte del contenido esencial del derecho a la salud, entonces serían tutelables. Tutelable el agua
potable, tutelable la alimentación sana y suficiente, tutelable la vivienda saludable, el trabajo
digno y saludable. Así en algunos artículos de la ley, específicamente el artículo 1 y 15 se expresa
que los recursos públicos para dar garantía a la atención en salud se limitan a la atención y a los
bienes, servicios y tecnologías que circulan en la atención de la enfermedad.
Pues bien, esa gran categoría denominada salud como derecho
fundamental un compromiso de todos, tiene inmersas dos subcategorías que la representan y
engloban una parte del gran concepto derecho fundamental a la salud.
Subcategoría 1: Garantía del derecho fundamental a la salud… ¿En manos de
quién?
“En manos de poderes económicos particulares, porque al final son
los que mandan en el sistema de salud, la prestación de los servicios, toda la red de prestadores de
servicios es generalmente privada y también el aseguramiento en materia de atención en salud,
104
casi todas las EPS son privadas y el Estado no tiene capacidad reguladora suficiente de ese
mercado de actores privados que anteponen sus intereses particulares por encima de los intereses
de la colectividad” (EP008)
“Legal y constitucionalmente puesta en cabeza del Estado
representado en sus instituciones públicas en especial en el ejecutivo, obviamente que las
diferentes ramas del poder público el legislativo y judicial también tienen que contribuir a lo que
se debe hacer a la garantía del derecho fundamental a la salud” (EP010)
Contribuir al respeto, la garantía y la protección del derecho a la
salud de las personas, familias y comunidades requiere saber cuál es el compromiso y
responsabilidad de cada uno de los actores involucrados en la salud, es decir de todos los
colombianos.
Pues bien, como se mencionó anteriormente los actores
entrevistados coinciden que el garante del derecho a la salud es el Estado, pero que con él vienen
atados un sin número de actores, unos con intereses personales y otros con intereses orientados
hacia la gente. Poderes económicos particulares, entidades prestadoras de servicios privadas y
públicas, entidades que ponen por encima la estabilidad financiera y finalmente la ciudadanía,
que, aunque su participación es poca, es un actor fundamental para construir y velar por la
garantía del derecho fundamental a la salud. Es así como, aunque se reconoce que el Estado
debería ser el garante de la salud como derecho fundamental, su papel no ha sido tan claro así
este sea jurídicamente reconocido, mencionan en común todos los actores entrevistados.
Subcategoría 2: Determinantes sociales de las desigualdades en salud…
elementos claves del derecho fundamental a la Salud
105
“Si es uno de los aspectos más interesantes y que más me gustan a
mí de la ley estatutaria, que ya no solamente es la atención médica, sino que va a los
determinantes sociales” (EP004)
“A es que ahí es donde empezamos con los problemas, los
determinantes de la salud no son esos, los determinantes de la salud son todo el conjunto y eso es
un problema cuando la ley es tan ambiciosa, que se mete a mencionar los determinantes de la
salud, se deben tener en cuenta, pero si yo quiero hacer eso entonces acabemos el Estado y
creemos un ultra ministerio de salud que se hace cargo de todo, entonces la ley tiene en mi sentir
que se le fue la mano en ampliación de pensar en que podía cubrir todo y eso no es cierto”
(EP006)
Conociéndose la existencia de factores sociales, políticos,
económicos, ambientales y culturales que tienen una gran influencia en el estado de salud de las
personas y que van a determinar nuestro nivel de salud relacionado con: la pobreza, el desempleo,
la educación, el agua, la vivienda, la discriminación, entre otras. Teniendo claro esto, se dio a
conocer la importancia de los determinantes sociales en la comprensión del derecho fundamental
a la salud. Ahora bien, para algunos actores miembros de Acemi y el área académica, los
determinantes sociales de la salud no quedaron definidos como parte del núcleo fundamental del
derecho a la salud, aunque se mencionan, quedó explicito como un mecanismo que es muy
promovido internacionalmente por medio de la salud en todas las políticas, donde cada sector se
compromete con las consecuencias en la salud de sus políticas. De esta manera, ellos consideran
que no se da a conocer como se les garantiza a los colombianos el acceso al agua potable, el
derecho al acceso a la vivienda digna, el derecho al acceso a la alimentación sana, nutritiva,
explícitamente no lo dice, la mirada sobre los determinantes sigue siendo insuficiente para
106
algunos actores. Porque determinantes muy básicos que son importantes y que ya deberían estar
resueltos para toda una sociedad, como el acceso de agua potable y de buena calidad para el
consumo humano, como saneamiento básico, un mínimo de vivienda digna, no alcanzan a ser
tocados por la ley estatutaria, porque estructuralmente tienen que ver con la política económica y
política social de un país.
Por otra parte, algunos miembros de la Federación Médica
Colombiana y directores de IPS, consideraron que el haber mencionado los determinantes
sociales de la salud, fue uno de los aspectos más interesantes de la ley estatutaria, pues deja de
lado el enfoque en la atención médica. Por otro lado, mencionarlo ha sido importante para
algunos, pero se debe dejar claro que el hecho de haberlo hecho hizo que la ley se volviera muy
ambiciosa, intenta cubrir todo y realmente no es posible pues no se tiene claridad de cómo la ley
puede intervenir en los determinantes sociales de la salud.
Finalmente, de la literatura se pudo extraer que en Colombia se está
dirimiendo uno de los grandes desafíos del Estado Social y Democrático de Derecho cual es la
garantía del derecho a la salud. Al respecto hay dos posturas confrontadas, una que se alindera
alrededor de los planteamientos de la teoría neoclásica en una concepción de que la salud se
puede garantizar en un modelo de competencia regulada de mercado, y otra que podríamos
caracterizar como una concepción igualitarista en el enfoque de los Derechos Humanos que
postula que la necesaria rectoría, organización y administración del sistema de salud debe estar a
cargo del Estado
107
Categoría 2
Definiendo los alcances de la ley estatutaria en salud
“que más queremos avanzar, ya incorporamos en la constitución
política de este país, lo más avanzado que hay en el mundo, que más se puede avanzar hay que
más vamos a decir ahí…” (EP012)
“el núcleo esencial del derecho, tiene que ver con las garantías que
debe otorgar el Estado a su población cuando de manera constitucional, jurisprudencial se define
que un derecho es considerado un derecho fundamental, que es inherente a la persona que nace
con ella, una analogía con otro derecho fundamental es el derecho a la vida…” (EP010)
La Ley Estatutaria representa para la legislación colombiana un
enorme avance en materia de derecho a la salud, ya que amplió en materia de salud las
herramientas para exigir este derecho, las diferentes opiniones de nuestros entrevistados así lo
confirman, el tener instrumentos jurisprudenciales cuyo fin sea garantizar este derecho es uno de
los principales alcances que tiene esta ley. El reconocer el derecho a la salud como un derecho
humano fundamental y no por conexidad con la vida es esencial, es un derecho con el que desde
la promulgación de la ley, todo colombiano desde su nacimiento tiene, así como el derecho a la
vida que no puede ser vulnerado ni por otra persona ni institución, también es necesario destacar
que este derecho ya es visto desde lo colectivo y la integralidad, con la inclusión de la influencia
de los determinantes sociales en salud que evidentemente afectan la salud de la población.
Por otra parte hay quienes opinan que por más que esté escrito en
una ley estatutaria que tienen una rango de aplicación con la misma jerarquía de un artículo de la
Constitución Política de Colombia, en el sistema de salud colombiano, bajo esta estructura regida
108
por la competencia de mercado se dificulta garantizar el derecho fundamental a la salud, y es el
Estado colombiano el único ente que debe ser el responsable de velar porque este derecho se
cumpla a cabalidad, pero también surge la necesidad de que la población se empodere y pueda
exigir que estos derechos no sean vulnerados.
Subcategoría 1: Reconocimiento del derecho fundamental a la salud
“Bueno, el principal alcance de esta ley es como le dije la salud es
reconocida como derecho fundamental, si y es la digamos la expresión de la sentencia, que la
sentencia C313, es mucho más amplia y completa, pero recoge el espíritu de la sentencia y lo
recoge en los 22 artículos y entonces la cuestión importantísima. El reconocimiento del derecho
fundamental que no existía en la constitución, es decir, que se convierte de una vez en una
prolongación de la constitución colombiana por ser una ley estatutaria” (EP009)
Como se ha venido comentando el decretar en una ley estatutaria la
salud como un derecho humano fundamental es un gran paso que fue dado por la legislación de
este país, además ha sido un largo camino el que se ha venido recorriendo para poder ver
materializado este derecho, y muy decisiva fue la sentencia C313 del 2014, donde se destaca el
núcleo esencial del derecho.
Existen también opiniones que no ven tan relevante que se
reconozca este derecho, ya que anteriormente con otras sentencias como la sentencia T859 del
2003 o T760 del 2008 se reconocía la salud como derecho. Independientemente que estén
plasmadas en una ley y en este caso una ley estatutaria en la práctica se sigue violando
indiscriminadamente el derecho a la salud de muchos colombianos al negar en reiteradas
ocasiones la prestación de un servicio que se considera vital para su condición.
109
Subcategoría 2: El POS a la caneca de la basura
“que acaba con el POS de manera automática… Digamos que eso...
para los aseguradores, el negocio de venta de seguros privados llamados POS se les acabó a
través de las EPS eso acaba con las EPS…”(EP009)
“si uno la lee con juicio prácticamente acaba con el POS,
prácticamente dice no aceptamos un POS explícito y exclusiones explicitas, no aceptamos una
zona de priorización retire esos parágrafos muy concretos del articulo 15 y solo captamos las
exclusiones con estos seis criterios y expresada en un decreto del ministerio que debe tener todos
estos procedimientos para llegar hasta acá…”(EP007)
Una de las grandes discusiones que se presentan con esta ley es el
eliminar el Plan Obligatorio de Salud, pero qué implicaciones tienen la materialización de esta
afirmación, la ley explica que no será ya un plan de beneficios que regirá la prestación o no de
una atención para un caso específico, es decir, está ya no será una barrera para la prestación del
servicio, solo serán aceptadas las exclusiones que estén dentro de esos 6 criterios establecidos en
el artículo 15, que en teoría deberían ser las únicas formas en las que un servicio no sea prestado
en una institución.
No obstante, la realidad sigue siendo diferente, aun ya casi a dos
años de promulgada la ley sigue existiendo el POS y el no POS, aunque algunas opiniones
comentan que se tiene hasta febrero de 2017 como plazo para la implementación de la ley otros
dicen que desde el momento de ser decretada la población puede exigir los derechos allí
establecidos.
110
El tema de la sostenibilidad financiera sigue siendo el área más
sensible de la implementación de la ley y en este caso de la eliminación del POS todavía se sigue
hablando de una UPC que va a cubrir con los gastos de la prestación del servicio, es decir no es
claro cómo se van a llevar a cabo estos procesos.
Subcategoría 3: Autonomía médica una forma de dar garantía al derecho a la
salud
“Entonces bueno el tema es que ya está como un derecho, eso qué
implicaciones tiene, implicaciones inmediatas ya, por ejemplo, el derecho está ligado a la
autonomía médica, se supone que quien decide lo que necesita, un tratamiento, el que decide es el
médico, la autonomía medica que es parte del derecho fundamental a la salud...” (EP012)
El tema de la autonomía médica también es unos de los temas más
relevantes en la implementación de la ley, y fue muy resaltando durante nuestras entrevistas,
donde se resalta la importancia que adquieren los profesionales de la salud como el personal
idóneo y calificado para según los criterios de pertinencia, racionalidad y ética entre otros, definir
el diagnóstico y tratamiento que deben recibir los pacientes, ya sin tener que necesitar de una
autorización de un comité técnico científico designado por una entidad promotora de salud,
reduciendo de manera significativa los tiempos de espera para la población y la posibilidad de
que este tratamiento luego de ser prescrito sea rechazado más adelante.
La receptividad al tema ha tenido sus adeptos y un grupo al cual el
tema les parece que puede ser contraproducente para los médicos, ya que, aunque en el momento
no ha sido implementado se empiezan a crear una serie de expectativas donde existe la creencia
que esta libertad de prescripción puede ir ligada a una serie de estigmatización y represalias por
111
parte de las entidades promotoras de salud hacia los médicos buscando coartar su autonomía a la
hora de definir un tratamiento.
Subcategoría 4: Progresividad del derecho a la salud y principio Pro Omine
“ los principios, estos están muy claramente definidos, tiene que ver
con la accesibilidad tiene que ver con la oportunidad, la continuidad, la progresividad, con una
cosa muy importante que es el principio pro homine que es digamos que cualquier normatividad
que va en detrimento y otras que van en pro de mejorar la salud, que cualquier actor tendrá que
acogerse a la más benéfica para la población, ó sea que la ley estatutaria define ese que hay que
hacer pero estamos esperando que se defina el cómo hacerlo y como garantizarlo, y ese como
pues debe haber una legislación acorde , unas leyes orgánicas que definan que le toca hacer a
cada actor, sobre todo al Estado” (EP010)
Hay que tener claro que a que refiere el principio pro homine,
partiendo de esa afirmación este principio establece que si se tienen dos normativas que pueden
dar respuesta a una problemática planteada siempre se debe escoger la que más beneficie a la
población, teniendo claro este principio la ley estatutaria ofrece una herramienta importantísima,
que debe ser utilizada para ofrecer el beneficio más significativo para la salud de la población
colombiana. El principal obstáculo que los entrevistados le encontraron a la implementación de
este principio fue el desconocimiento colectivo, y de los diversos actores que están involucrados
en el área. Debido a que por largo tiempo el beneficio que se ha tomado en cuenta es de la parte
que ejerce el mayor poder dentro del sistema y no precisamente esta parte ha sido representada
por la población vulnerable, a quien le ha tocado recurrir a mecanismos como la tutela para poder
tener acceso a un servicio o tratamiento.
112
Categoría 3
Descubriendo limitaciones a la ley estatutaria en salud
“Para mí la ley no tiene limitaciones importantes, lo que tiene es
falta de presupuesto en ningún lado sale de donde va a salir la plata, esa es la principal limitación
la financiación que no está escrita en la ley, es fáctica, porque se inventaron una ley que no tiene
el respaldo presupuestal ni fiscal” (EP006)
“La principal limitación perdón, para los actores como EPS y
gobierno es que la ley no ataca, digamos no cuestiona el corazón del modelo de salud que es el
mercado” (EP013)
Aunque los derechos fundamentales no deben estar condicionados
en cuanto a su ejercicio, éstas algunas veces estos sujetos a límites explícitos o no, y el derecho a
la salud no es la excepción. La mayoría de los actores, miembros de la Mesa Nacional por el
Derecho a la Salud, la academia y miembros de Acemi, consideran que la ley tiene limitaciones,
entre ellos los académicos mencionan el no haber declarado con toda firmeza que no puede haber
una relación entre capacidad de pago y el derecho a la atención, pues en el artículo 10 donde se
mencionan los deberes de los usuarios quedó inscrito el deber de contribuir a la seguridad social
y a los gastos que demande la atención de acuerdo a capacidad de pago.
La ley estatutaria que salió del Congreso en 2013 fue una visión
restringida del derecho fundamental a la salud, con un paquete de “bienes y servicios” similar al
actual POS, pero con un decreto posterior del Ministerio de Salud dictaron algunas “exclusiones
113
explícitas” que pagarían los pacientes y no el Estado, resultado importante destacar que frente
dichas exclusiones no cabría la acción de tutela, mencionan nuestros entrevistados
principalmente los académicos.
Otra limitación está relacionada con que la ley no toca el corazón
del modelo de aseguramiento ni como un mercado de los servicios de salud, que se llama
mercado regulado, pero que realmente es poco o tiene baja capacidad de regulación del Estado y
mucho menos capacidad sancionatoria.
Miembros de la mesa del derecho a la salud, consideran que el
desconocimiento de la población sobre la existencia de una ley estatutaria en salud es una
limitación importante, pues emerge una ley luego de varias discusiones que puede o no mejorar la
vida de la población, pero la población no la conoce y al mismo tiempo no existen estrategias
dirigidas a la población para que den cuenta de la existencia de una ley estatutaria en salud.
Algunos gerentes de IPS piensan que la principal limitación de la
ley es el financiamiento, la financiación no está escrita en la ley, es decir hay una ley que no tiene
respaldo presupuestal ni fiscal.
Finalmente, pocos de los entrevistados consideran que la ley
estatutaria en salud no tiene limitación, entre ellos algunos miembros de la Federación Médica
Colombiana y algunos miembros de Acemi, quienes consideran que la ley no tiene limitaciones
para los usuarios, debido a que elimina ciertas barreras como las autorizaciones y las
modificaciones de los CTC, esta afirmación ellos la sustentan en que se elimina el POS, el cual
constituía una barrera que se rompió. Cabe mencionar que este grupo de personas menciona
114
algunas barreras de tipo cultural y de disponibilidad de servicios, cuando no hay un especialista
en una zona específica, o cuando no hay camas.
Ahora bien, esta categoría está alimentada por cinco subcategorías
relacionadas con:
Subcategoría 1: Un énfasis individualista vs necesidades colectivas
“La Ley tiene un énfasis individualista vs necesidades colectivas.
Lo cual desdibuja el mayor logro alcanzado por la ley” (EP003)
Los derechos humanos fundamentales no son absolutos ni
ilimitados, sino que se encuentran sometidos a una serie de restricciones que no permiten abarcar
todo lo que implica que la salud sea un derecho fundamental. Un poco más de la mitad de los
entrevistados, entre ellos miembros de la academia y miembros de Acemi, consideran que la ley
tiene un enfoque individualista, pues la consideración del derecho a la salud se ve desde el punto
de vista jurisprudencial referido de manera exclusiva al ámbito individual, y esto es enmarcado
como una limitación del derecho a la salud planteado en la ley estatutaria 1751 del 2015.
Solo unos pocos creen que la connotación del derecho humano a la
salud como derecho fundamental expresa la voluntad de orden político para llevar a feliz término
una serie de necesidades de orden individual y colectivo. Por lo tanto, el enfoque colectivo no es
tan claro en la ley, como para que al leerla se entienda que cada una de las estrategias no solo van
orientadas al individuo sino también a la familia y la comunidad.
Subcategoría 2: Recursos financieros… ¿Insuficientes o mal
distribuidos?
115
“Las limitaciones financieras no son un obstáculo, esto se tiene que
cumplir con plata o sin plata. Bueno yo no sé cómo interpretarlo y ahí es donde nosotros le
dijimos un momento aquí que estamos viviendo todo el día, todos los días como se mueve este
sistema sabemos que está faltando un billón de pesos y eso no lo decimos aquí los de Acemi lo
dice Anif lo dice Fedesarrollo eso es carísimo, el sistema esta subfinanciado” (EP004)
Los recursos financieros disponibles no son suficientes para
responder de manera adecuada a las expectativas de la población, indican la totalidad de los
entrevistados. Tanto las asociaciones de pacientes, como la Asociación Colombiana de Empresas
de Medicina Integral, el Ministerio de Salud, la Mesa Nacional del Derecho a la Salud, entre
otros, consideran que, en términos de la prestación del servicio de salud, los recursos no están
alcanzando a las condiciones de demandas de los servicios. Así mismo los recursos públicos
disponibles se limitan al cumplimiento de algunos criterios relacionados con bienes, servicios y
tecnologías alrededor de la enfermedad.
Aunque es claro para los actores que los recursos tal vez no son
suficientes, los miembros de la academia expresan que esto no debe ser una limitante para la
garantía del derecho a la salud, debido a que el Estado a través de los recursos públicos debe
garantizar el derecho y ampliar la concepción del derecho a la salud.
Finalmente, la literatura menciona que la ley está bien intencionada,
pero no tuvo en cuenta los riesgos financieros del sistema. En su concepto, la gente no debe
hacerse ilusiones de que va a tener todo desde ya. Según dice, la implementación de la ley costará
inicialmente $5 billones, suma que subirá a $10 billones y luego pasará a $15 billones por la
habilitación financiera de las EPS. Advirtió nuestro entrevistado que cuando en el 2017
116
desaparezca el POS y aumenten los servicios, el sistema podría colapsar si no se cuentan con
tales recursos, “pues será impagable”.
Subcategoría 3: El modelo de salud colombiano y la ley estatuaria, por caminos
diferentes
“Entonces creo que la gran pérdida para nosotros como movimiento
social es que no toca el corazón del modelo que es el aseguramiento y el corazón de un mercado
de servicios de salud” (EP013)
“Todo demuestra que tenemos un sistema de seguridad social en
salud muy “fallido” que no contribuye a la garantía del derecho, pero gobierno ha insistido en sus
tesis de que este sistema es compatible con la ley estatutaria, nosotros hemos dicho que no,
hemos dicho un decálogo de porque pensamos el actual sistema de salud no es compatible con la
ley estatutaria” (EP010)
Un Estado regulador que deja entrar al mercado en la provisión de
los servicios de atención y de saneamiento, y que después la ley 100 hace un arreglo, una forma
de organización que resultó novedosa porque no era ni libre mercado como en EEUU, ni libre
mercado de aseguramiento con un subsidio a los pobres, ni tampoco servicio único de salud como
en Inglaterra, ni seguridad social universal como en Alemania, sino aseguramiento comercial,
como sistema de competencia regulada con unos mecanismos muy precisos y con subsidio a la
demanda, se incorpora a los pobres a ese mercado de aseguramiento a través de su identificación,
uno tiene que demostrar ser pobre y se les asigna un pago de su supuesta póliza para entrar al
mercado, demuestra para miembros de la academia el choque que hay entre la ley estatutaria y el
modelo de salud actual en Colombia. Ellos piensan que no es posible que tengamos un modelo de
117
salud basado en un mercado regulado y una ley estatutaria que no se articulan y que, si
demuestran la necesidad de hacer un análisis del marco normativo vigente que debe ser
inconstitucional para poder ajustar y tendría que haber una reforma ordinaria para cambiar el
sentido del modelo de salud, porque el actual modelo de salud no es compatible. Sólo lo actores
académicos se atrevieron a plantear la necesidad de un cambio de modelo, los demás actores
mencionan la necesidad de articular el modelo de salud actual con la ley estatutaria.
Subcategoría 4: Derecho fundamental a la salud o derecho a la atención en salud
“La forma cómo quedó redactado el tema del deber de contribuir a
la seguridad social y a los gastos que demande la atención de acuerdo con la capacidad de pago,
eso es un gol terrible y la corte no lo quitó si, cosas de ese estilo es decir esas son limitaciones de
la manera muy cerrada en la que quedó finalmente el derecho fundamental a la atención en salud.
Entonces lo que permitiría esa concepción de derecho fundamental como te digo queda muy
reducida restringida con los otros elementos que tienen que ver más con la capacidad de pago”
(EP007)
La mayoría de los actores coinciden en que como ley, tiene algunas
limitaciones, sin embargo, el área académica considera que hubo una limitación en la perspectiva
de la salud que tuvo la Corte Constitucional, pues considerar que todos los componentes de una
vida saludable se consideran parte del contenido esencial del derecho a la salud, estos serían
tutelables, entonces serian tutelables el agua potable, la alimentación sana y suficiente, la
vivienda saludable, el trabajo digno y saludable, esto fue considerado inviable. Entonces Estos
actores piensan que se redujo el derecho a la salud a derecho a la atención en salud, con el fin de
dirigir los recursos sólo a los bienes y servicios relacionados con la prestación del servicio. La
posición del Estado, plantean los actores deja ver al Estado como un ente que no debe prestar
118
esos servicios, sino regular la prestación de los servicios por entidades privadas, por todos los
agentes que se encuentren en un mercado. Entonces desde el principio es un Estado regulador que
deja entrar al mercado en la provisión de los servicios de atención y de saneamiento, y eso
también delimita el derecho, a la atención en salud.
Subcategoría 5: ¿Trabajo digno, una condición para la garantía del derecho a la
salud?
“Falta uno importantísimos el sistema de salud con quien funciona,
con gente, con las personas, se necesitan médicos, enfermeras, todo el personal de la salud y el
personal administrativo para esa cuestión, sin eso no puede funcionar. Entonces la ley estatutaria
establece y ordena que se le dé estabilidad laboral y reconocimiento a los profesionales y demás
trabajadores de la salud, administrativos y demás” (EP009)
Sin lugar a dudas, todos los profesionales de la salud contribuyen
con su labor a la garantía del derecho a la salud, sea esta una labor netamente asistencial,
administrativa o social, pues bien, todos los actores entrevistados están de acuerdo en que el
trabajo digno en salud es una condición que hace parte del derecho fundamental a la atención en
salud luego el gobierno, el Estado debe garantizar un trabajo sostenible, estable, de calidad. Sin
embargo, este no ha sido garantizado por el Estado, trabajos misionales como la medicina y la
enfermería se han reducido a un pago por prestación de servicios, violando esa parte del derecho
a un trabajo digno y por ende no garantizando adecuadamente el derecho fundamental a la salud.
Categoría 4
Opiniones de acuerdo y desacuerdo: una forma de aportar a la ley estatutaria en salud
119
“ Realmente participación de la gente sobre todo porque se asume
como un consumidor de servicios individual uno por uno y no como las poblaciones en sus
territorios, con sus culturas y con sus maneras de ver y entender las cosas, no eso está totalmente
minimizado casi destruido y yo creo que al contrario habría que hacer un proceso más de
democratización de las decisiones en salud que permita reconocer las desigualdades y también las
diferencias culturales, que deben ser reconocidas para tratar de adecuar el sistema a esas
diferencias… ” (EP007)
La ley estatutaria toca temas muy sensibles que en casos anteriores
no han sido representados en la legislación, como el tema de las minorías representadas por los
sujetos de especial protección o la protección de los diferentes pueblos étnicos que hacen vida
dentro del territorio nacional, pero algo importante de destacar es el tema colectivo que trata de
darse dentro de la ley 1751 de 2015.
Para los entrevistados la necesidad que tiene la población
colombiana de integrarse a todas las actividades relacionadas con la toma de decisiones en salud
es fundamental para que se logre materializar los principios propuestos en esta ley.
Por esta razón surgen agrupaciones de personas cuyo objetivo
principal es el informar a la población sobre sus deberes y derecho, buscando lograr ese
empoderamiento y dándole las herramientas para poder exigir servicios que logren garantizar ese
máximo estado de salud posible del que tanto se habla, pero según las opiniones de los actores
entrevistados en lugar de ir en ascenso cada vez se surgen más condiciones donde se vulneran
totalmente los derechos a la salud de los colombianos.
Subcategoría 1: Derecho fundamental a la salud, un enfoque colectivo
120
“Creo que hubiera sido deseable precisar de mejor manera el
alcance del derecho en lo colectivo.” (EP003)
La ley estatutaria establece el enfoque colectivo al hablar
principalmente sobre los determinantes sociales en salud donde ya amplia en una forma
considerable la concepción de la salud y no la deja solo en la prestación en la atención en salud
que es como se ha venido manejando desde la ley 100 de 1993.
Por esta razón aunque efectivamente nombra el enfoque colectivo
no establece como se va a llevar a la realidad, y según la opiniones de los actores académicos
principalmente que han venido hablado de este tipo de relaciones entre las condiciones de vida y
la salud de las poblaciones, desde antes de la ley 100, no se tiene claro cómo se va a
implementar, de dónde van a salir los recursos para garantizar por ejemplo algo tan básico como
el acceso al agua potable, y ni hablar sobre garantizar un trabajo o una vivienda digna.
Con base en lo planteado por personajes involucrados en áreas a
fines a la salud, hace falta pronunciamiento por parte del Estado para dar herramientas y velar por
garantizar la salud en lo colectivo.
Subcategoría 2: Visualizando la operatividad de la ley estatutaria en salud
“sí debería haber un reglamento más específico para que haya
menos malas interpretaciones de la misma ley” (EP002)
Una de las principales críticas que se le han venido haciendo a esta
ley, y que hemos venido viendo reflejada en las opiniones de los entrevistados, miembros de
Acemi, directores de instituciones hospitalarias importantes, académicos, entre otros, son pocas
las herramientas que se han tenido para definir el cómo será la implementación y las acciones a
121
tomar para ver plasmada la ley a la realidad de los colombianos. Por esta razón según estas
opiniones se hace necesaria la reglamentación a la ley,
Aunque algunos opinan que el Estado ha estado trabajando poco a
poco con el tema de regulación de precios, la modificación de los comités técnicos científicos y el
tema de los recobros, que han sido pequeños pasos para ver desarrollada esta ley, aún falta un
largo trecho para ver realmente operativa esta ley.
Existen en este momento varias políticas como MIAS o PAIS, las
cuales aun cuando dicen estar alineadas con la ley estatutaria operativamente toman caminos un
poco distintos. Por esta razón para algunos de nuestros entrevistados se hace necesaria no una ley
más ya que a su juicio estamos cada vez más llenos de leyes que no han podido ser cumplidas, es
necesario establecer una política de Estado que realmente está en la misma dirección y cuyo final
sea realmente garantizar la salud como un derecho fundamental.
Subcategoría 3: Bases de un sistema de salud que se articule con la ley
estatutaria
“esa dimensión de la fundamentalidad del derecho de la atención en
salud todavía no se ha interpretado con suficiencia y no se ha llevado a las consecuencias que
implica para la organización de un sistema de salud, si es en ese sentido que decimos muchos
entonces el sistema de aseguramiento no empata con esto, tendría que haber otro tipo de
organización” (EP007)
Este enfoque también ha sido plenamente identificado por los
entrevistados, principalmente representados por algunos que se consideran un poco más radicales
y a la vez menos optimistas, ya que para ellos la actual estructura del sistema de salud
122
colombiano no se articula para nada con la visión de garantizar el derecho humano a la salud
como un derecho humano fundamental. Resulta importante destacar que el modelo de mercado
establecido aunado a las políticas de incentivos para la prestación de servicios pese a ampliar las
redes de prestación han reducido cada vez más esta prestación en zonas dispersas, realidad que se
busca cambiar con la implantación de la política MIAS, pero que aún está en prueba y es incierto
predecir resultados en este momento.
En este orden de ideas y buscando obtener diferentes puntos de
vista, están otros actores que no llegan a ser tan radicales como para sugerir un cambio en el
modelo establecido en el Estado colombiano ya que llegarían a incurrir en mayores gastos donde
evidentemente a su criterio los más afectados serían las poblaciones, plantean que con la
implementación de la ley estatutaria y basados en los principios que allí se establecen, cuando a
una correcta vigilancia y control por parte del Estado se puede llegar a lograr los resultados
esperados en materia de salud
Subcategoría 4: Derecho fundamental a la salud, una responsabilidad
intersectorial
“… Agricultura, seguridad alimentaria, no alimentos para exportar
o para producir petróleo, ni combustible, sino seguridad alimentaria, entonces las políticas de
agricultura, el ministerio de agricultura, la salud debe estar incorporadas. Seguridad alimentaria,
fumigantes, estabilidad de los suelos, si transporte entonces seguridad de las vías, evitar
accidentes, ergonomía y comodidad de los buses etc. Señalización en las ciudades, eso ya no es
medicina es salud en todas las políticas…”(EP009)
123
Tomando en cuenta que la salud según los criterios definidos en la
ley estatutaria, está definida por el máximo estado de bienestar de la población, se ve muy ligada
a la intersectorialidad, aunque suene un poco trillado surgió en varias ocasiones por nuestros
entrevistados la frase “salud en todas las políticas” y realmente para ellos resulta algo que tiene
mucha relevancia ya que ya salud se ve afectada por temas educativos, de vivienda, laborales y
de servicios públicos.
Referente a este aspecto fue prácticamente un consenso que al
analizar los datos todos nuestros entrevistados dieron opiniones similares a la importancia de la
intersectorialidad para garantizar la salud de los colombianos. Pero resulta también importante
destacar que lograr ese trabajo entre los diversos sectores operativamente se dificulta ya que cada
ministerio tiene prioridades definidas con presupuestos establecidos que dejan un margen muy
estrecho para que puedan destinar un porcentaje a salud ya que no es considerado en muchas
ocasiones competencia de los mismos, es decir, cada área considera que salud sólo es
responsabilidad del sector salud.
124
19. Limitaciones.
La principal limitación del presente trabajo de investigación está representada por el corto
tiempo que lleva promulgada la Ley estatutaria 1751 de 2015 y que, para la principal
fuente de la investigación, las opiniones de los entrevistados, puede afectar e inclinar la
balanza más hacia las limitaciones de la ley que sobre los alcances de la misma.
Anudado a esto, es importante destacar que apenas se están llevando a cabo esfuerzos
desde el Ministerio de Protección Social para la Salud, para reglamentar esta ley; como lo
es la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y la plataforma Minpres que, aunque
no fueron objeto de nuestro estudio, se reconoce su existencia y se encuentran alineadas
con las estrategias propuestas en la Ley 1751.
Otra limitación que se puede tomar en cuenta fue que no se logró tener un contacto
efectivo con la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud), institución que se
recomienda considerar para futuras investigaciones sobre el tema.
125
20. Discusión
Sin lugar a dudas la expedición de la ley estatutaria trajo consigo
opiniones de acuerdo y desacuerdo con lo planteado en ella. La pregunta que nos hacemos en este
punto es ¿Realmente sirve la ley estatutaria en salud 1751?, pues bien, indiscutiblemente los
actores concuerdan que era necesario establecer la salud como derecho humano fundamental en
Colombia, sin embargo, la concepción de derecho a la salud no fue para algunos de ellos la más
adecuada, aunque se hacía necesario expresar el derecho fundamental a la salud con el fin de que
tuviera una fuerza y validez propia desligándolo de su conexidad con la vida. Este fue expresado
en términos de la atención en salud en su mayoría de artículos, a excepción del artículo 9 donde
se mencionan los determinantes sociales de la salud. Aunque estos últimos fueron incluidos, su
énfasis fue exclusivamente en la adopción de políticas públicas y no como un verdadero
compromiso intersectorial por el trabajo conjunto hacia el derecho a la salud, mencionan la
mayoría de los actores.
Las acciones para dar cumplimiento a lo establecido en la ley
estatutaria en salud, van a paso lento, los actores que apoyan por completo la ley estatutaria 1751
del 2016, coinciden en que aunque aún no se ha visto el cumplimiento de los compromisos
indicados en la ley estatutaria tales como: la eliminación de las autorizaciones administrativas
para acceder a servicios y tecnologías en salud o la autonomía profesional en relación con las
decisiones en salud deben ser tomadas por el médico, debe dársele tiempo a la ley para saber si
126
funciona o no, según ellos es muy pronto para establecer las consecuencias de la ley estatutaria y
es bastante difícil llevar a cabo otra ley o modificar la actual ley estatuaria en el Congreso.
Por supuesto, hay aspectos por mejorarle a ley estatutaria, los
académicos le han apuntado a llevar a cabo un pacto social y político de bienes comunes tales
como: la salud, la educación, la seguridad social, el agua, entre otras cosas que son necesarias
para los seres humanos, esto unido a un debate sobre una ley ordinaria que transformará el actual
sistema de salud, pues no es posible llevar a cabo una ley estatutaria que exponga sobre el
derecho a la salud en un sistema de salud basado en el aseguramiento comercial como el actual.
Por otra parte, algunos actores como: miembros de asociaciones de hospitales públicos
mencionan la importancia de ser consecuentes y desarrollar una ley estatutaria con base en la
sentencia C313 y que por supuesto fuera vinculante con la amplia participación social y
comunitaria en pro del derecho a la salud.
Cabe resaltar que algunos académicos mencionan que a la ley le
faltó diseñar estrategias para desarrollar el derecho a la salud, con el fin de que no se viera como
una ley en donde se decreta la salud como derecho fundamental pero que pierde el verdadero
alcance como derecho, por no expresar cómo hacer para garantizarlo. Finalmente, miembros de
Acemi, mencionaron que hubiera sido deseable precisar de mejor manera el alcance del derecho
en lo colectivo expresado en una mayor gestión, inspección, vigilancia y control y haber
establecido una fuente de recursos para financiar los servicios sociales complementarios.
Ahora bien, en cuanto al contenido esencial de derecho a la salud,
se da conocer la importancia de ver el derecho a la salud de una manera más integral abarcando la
respuesta a las necesidades individuales de salud, las acciones colectivas dirigidas a la familia y
la comunidad y abordar los determinantes sociales de la salud. Adicionalmente se plantea la
127
importancia de tener como base los componentes de la observación N°14 siendo este un buen
referente para la garantía del derecho a la salud vinculado con el ejercicio de otros derechos
humanos.
Pudimos observar que las diversas voces entrevistadas hacen un
llamado al Gobierno Nacional con el fin de que se tomen medidas que permitan materializar el
derecho a la salud, con un proyecto de ley que permita trazar el rumbo para establecer un nuevo
modelo de salud bajo el enfoque de derechos humanos y donde su operación sea bajo la estrategia
de atención primaria en salud como eje fundamental para afectar de forma positiva los
determinantes sociales de la salud de la población y mejorar la calidad de vida de las personas.
Sin olvidar, la participación social y comunitaria como parte fundamental en la planeación,
diseño, evaluación y control de la salud de las poblaciones sobre todo en territorios alejados de
las ciudades. Es importante mencionar, que la mayoría de los actores le apuntan a una provisión
de servicios de salud a través de una red pública que se articule en redes integradas de salud de
acuerdo con las necesidades de la población en cada territorio.
En relación con el financiamiento, basado en un nuevo enfoque de
derecho a la salud el Estado debe ser el responsable de velar por éste, a través del recaudo, la
administración y la distribución de los recursos, donde todos los recursos que permitan garantizar
el derecho a la salud sean públicos y a su vez distribuidos adecuadamente en los territorios de
salud eliminando las intermediaciones financieras.
Aunque la ley estatutaria se constituyó en un marco de referencia
para el derecho a la salud en Colombia, existen algunos aspectos para mejorar como los
mencionados anteriormente, que sin lugar a dudas podrían complementar la ley estatuaria en
128
salud 1751 y ayudarían a que se aproximara a la realidad del disfrute del derecho a la salud en
Colombia.
Finalmente, proponemos que, para superar las limitaciones
mencionadas por los diferentes actores, se hace necesario establecer el derecho fundamental a la
salud desde el sentido más amplio, de carácter universal. Habiendo entendido que abarca
realmente la salud como derecho fundamental, los hospitales públicos deberían fortalecerse con
un equipo de trabajo profesional con contratos laborales estables y ambientes buenos de trabajo,
pues ellos son el eje central de la prestación del servicio. Adicionalmente desarrollar redes de
servicios bajo la estrategia de APS podrá contribuir en la mejora de las condiciones de vida de los
habitantes de nuestro país que, aunque están estipuladas en diversas normatividades y han sido
tomadas en cuenta por el Estado como estrategias, para las Entidades Promotoras de Salud que
son las que realmente prestan el servicio en el país, no pasan de ser sugerencias y no existe la
verdadera presión para su implementación. Por otra parte, el tema del financiamiento se
evidencio como una limitación durante nuestro trabajo, para tratar de superar esta condición
estamos de acuerdo con algunos actores donde organizar el financiamiento desde el ámbito
público, mediante cotizaciones e impuestos recaudados, manejados y distribuidos por el Estado,
con una visión poblacional, permitiría superar esta limitación.
129
21. Conclusiones
Como investigadoras es importante destacar que el análisis de este trabajo se basa
principalmente en las opiniones de nuestros entrevistados, personas que han tenido amplio
conocimiento del tema objeto de nuestra investigación y por esta razón sus ideas
representan una base sumamente determinante para la toma de decisiones en materia de la
salud, con el enfoque de derecho fundamental a la salud. Tomando en cuenta lo
anteriormente planteado se realizan las siguientes afirmaciones:
- En el marco del artículo 152 de nuestra constitución
política junto a los compromisos establecidos por el Estado colombiano en relación con el
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la ley estatutaria
1751 del 2015, reglamentó el derecho fundamental a la salud y definió sus componentes
esenciales. Entendiéndose este como el punto de llegada y a la vez de partida, de una
lucha histórica de nuestro país en torno al reconocimiento del derecho fundamental a la
salud, pasando de ser entendida como un derecho prestacional de bienes y servicios para
atención de la enfermedad, a enmarcarse en un concepto de fundamentalidad por su
conexión íntima con otros derechos. Posteriormente el derecho adquirió una connotación
específica frente a la protección de los niños, niñas, personas en situación de discapacidad
y adultos mayores, y finalmente siendo fundamental en relación a un contenido esencial
que permita lograr la dignidad humana.
130
- Los alcances de la salud como derecho humano
fundamental tanto individual como colectivo abarcan no solo la atención adecuada y
oportuna de las enfermedades, sino unas condiciones de vida saludable que permitan vivir
una vida sana y desarrollarse como seres humanos. Por esta razón, de conformidad con el
bloque de constitucionalidad y la sentencia C313, el derecho a la salud está íntimamente
ligado al derecho a vida, a la libertad sexual, de género y de desarrollo cultural, a morir
dignamente, a la no discriminación ni torturas, a el acceso a unas condiciones sanitarias
adecuadas, al acceso a los alimentos, a unas condiciones dignas de trabajo, a un ambiente
sano, a una educación adecuada, a la participación como sujetos activos en la sociedad y a
acceder a bienes y servicios de salud. De esta manera, la dimensión de fundamentalidad
requiere que como país reconozcamos que interpretar la salud como derecho fundamental
implica no limitar el derecho a condiciones previas ni posteriores, pues se adquiere desde
que se nace en este territorio, por tanto, para ampliar nuestra mirada a los alcances que
tiene la salud, es necesario administrar mejor los recursos para responder a las
necesidades de la población, en un trabajo conjunto con otros sectores.
- Sin bien es cierto que la entrada al sistema depende de
la capacidad de pago por contribución al régimen contributivo o mediante la
comprobación de la pobreza para acceder al régimen subsidiado. El no haber declarado
que no debe existir una relación entre la capacidad de pago y el derecho a la salud de
todos los colombianos, se expresó como la mayor limitación de la ley 1751 del 2015.
Unido a esto se propone un nuevo sistema de salud con enfoque de derechos humanos
donde los recursos para la garantía del derecho deben ser públicos y estar a cargo del
Estado en su recaudo, administración y distribución. Por lo tanto, un sistema de salud
colombiano basado en un modelo de aseguramiento de competencia regulada, con una
131
distribución de responsabilidades, donde el Estado es el regulador y el manejo de los
recursos está a cargo de los intermediadores financieros tales como las EPS, la prestación
a cargo de las IPS y la inspección vigilancia y control a cargo de instituciones estatales no
es la mejor opción.
- El trabajo digno en salud es una condición que hace
parte del derecho fundamental a la salud, en relación con la atención en salud, enfermeras,
médicos y demás personal de la salud que son misionales y que trabajan día a día para dar
garantía al derecho a la salud en su enfoque del servicio, deben tener la garantía de un
empleo digno, sostenible, estable y de calidad, donde el Estado debe estabilizar la relación
laboral.
- Una ley estatutaria llena de mil y una opiniones de
acuerdo y desacuerdo, con aspectos buenos y otros no tanto, nos permitieron encontrar
algunas propuestas que complementarían la ley que ya fue expedida en relación al
derecho a la salud. Por esta razón, se hace necesario trabajar en conjunto con otros
sectores en pro de esbozar los lineamientos generales para la protección del derecho a la
salud en término de: un nuevo modelo de salud con base en el enfoque de derechos
humanos bajo principios básicos como la universalidad, la solidaridad, la equidad, etc.;
responder de manera efectiva al derecho a la salud bajo el marco de la estrategia de la
atención primaria en salud vinculando la parte social y comunitaria de los diversos grupos
poblacionales, prestando un servicio de salud a través de una red pública con un
financiamiento público y con una autonomía bien marcada de los profesionales de la
salud, en torno a tomar buenas decisiones que respondan a las necesidades de salud de la
población.
132
22. Anexos
Anexo 1: Consentimiento informado
Consentimiento informado
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de ciencias políticas y administrativas
Maestría Administración en Salud
El presente formato de consentimiento informado se dirige a:
Actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema de la salud, a los
cuales se les invita a participar en la investigación:
“alcances y limitación de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho
fundamental”.
Investigadores:
Para dar respuesta a cualquier duda o inquietud acerca de nuestra investigación, ponemos a su
disposición los datos de contacto de los investigadores:
133
- Reina Janitze Maldonado Díaz 3156693223 / [email protected]
- Ana Mayerli Monsalve Mantilla 3125513998 / [email protected]
ASESOR: Dr. Francisco José Yepes Lujan (Instituto de Salud Pública, Pontificia Universidad
Javeriana).
Este consentimiento informado posee dos partes: informativa donde
se proporciona información relevante sobre la investigación y formato de consentimiento
informado con el fin de obtener una firma si usted está de acuerdo en hacer parte de la
investigación.
Informativa
Somos estudiantes de la maestría Administración en Salud de la
Pontificia Universidad Javeriana y nos encontramos investigando sobre los alcances y
limitaciones de la ley 1751 del 2015, estatutaria, a la luz de la salud como derecho fundamental.
A continuación, le brindaremos información y le invitamos a participar en nuestra investigación.
Propósito: el propósito de esta investigación es conocer los
alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental, a
partir de los comentarios y opiniones emitidas por expertos e importantes actores del área de la
salud en nuestro país.
Ley estatutaria en salud “1751 del 2015”: hoy en día la Ley
Estatutaria es un punto de llegada al derecho a la salud, que sin lugar a dudas es un avance. Pero
podría ser mejor. Dado que es una ley reciente, no solo ha generado diversas opiniones, sino que
también no ha había un consenso entre las mismas, tal vez porque luego de su expedición no ha
sucedido un debate que permita por medio de esas opiniones conocer sus alcances, limitaciones,
134
su desarrollo y las posibles mejoras. De esta manera, queriendo abordar la Ley Estatutaria en
salud desde esta perspectiva nos surgió la siguiente pregunta de investigación.
¿Cuáles son los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como
derecho fundamental?
Método de recolección de información: para llevar a cabo esta
investigación se realizarán entrevistas a profundidad, basada en el dialogo preparado, diseñado y
organizado de tópicos centrales, además de realizarse una revisión bibliográfica en relación a
artículos publicados por los diversos actores involucrados con relación al derecho a la salud, en
Colombia.
Selección de los participantes: estamos invitando a los
representantes de los diferentes sectores sociales, políticos, gremiales e institucionales
involucrados en el tema de la salud.
Participación voluntaria: su participación en esta investigación es
totalmente voluntaria. Usted puede elegir participar o no hacerlo. Sin embargo, si usted durante el
transcurso de la investigación cambiar de idea puede dejar de participar aun cuando haya
aceptado antes.
Riesgos: no se conoce ningún riesgo físico ni mental de participar
en la investigación, los posibles riesgos como temor o decepción se minimizarán explicando
claramente a los participantes el objetivo del estudio y la finalidad del mismo.
Beneficios: si usted participa en la siguiente investigación los
beneficios se van a ver reflejado en la sociedad, ya que el hecho de conocer las opiniones de los
135
diversos actores sobre los alcances y limitaciones de la ley estatutaria en salud, podrán servir de
base para posibles modificaciones de ley estatuaria en salud que beneficien a toda la sociedad.
Confidencialidad, privacidad de los archivos y anonimato: los
archivos con información se mantendrán de manera confidencial, solo los investigadores y el
personal autorizado como lo son los comités de investigación de la Pontificia Universidad
Javeriana pueden revisarlo. Los resultados de este estudio serán publicados y usted no lo autoriza
no se incluirá el nombre de los participantes o ninguna otra información que permita
identificarlos.
Derecho a negarse o retirarse: usted no tiene por qué tomar parte
en esta investigación si no desea hacerlo. Puede dejar de participar en la investigación en
cualquier momento que quiera. Es su elección y todos sus derechos serán respetados.
Formato de consentimiento informado
He leído la información proporcionada o me ha sido leída. He
tenido la oportunidad de preguntar sobre ella y se me ha contestado satisfactoriamente las
preguntas que he realizado. Consiento voluntariamente participar en esta investigación como
participante y entiendo que tengo el derecho de retirarme de la investigación en cualquier
momento.
Nombre del participante: __________________________________________________
Firma del participante: ____________________________________________________
Cargo del participante: ____________________________________________________
Acepta que su nombre sea revelando en la investigación: Si: ____ No: ____
136
Fecha: ________________________
Día / mes / año
[Guía OMS, comité de evaluación ética de la investigación]
Anexo 2: Carta autorización
Carta de autorización: entrevista a profundidad
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de ciencias políticas y administrativas
Maestría Administración en Salud
Buenos días/tardes.
Nuestros nombres son: Reina Janitzie Maldonado Díaz y Ana
Mayerli Monsalve Mantilla, estamos realizando un estudio planteándonos como interrogante:
¿Cuáles son los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho
fundamental? La idea es poder conocer distintas opiniones de diversos actores, funcionarios y
expertos importantes dentro del ámbito de la salud y la ley estatutaria 1751/2015, para constituir
un documento de análisis que permita reflexionar sobre la situación actual de la Salud en
Colombia, en relación al derecho a la salud, en la implementación de la Ley Estatutaria 1751 de
2015 y lo que representa la salud como derecho fundamental para los colombianos.
137
Buscando identificar los principales alcances y limitaciones de la
ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental, partiendo de estas opiniones.
Además, dependiendo de la información recolectada formularemos propuestas de mejoras para la
ley antes mencionada. En este sentido, siéntase libre de compartir sus ideas en este espacio. Aquí
no hay respuestas correctas o incorrectas, lo que importa es justamente su opinión sincera.
Cabe aclarar que la información es sólo para nuestro trabajo, el cual
fue aprobado por la decanatura de la Maestría Administración en Salud, de la Pontificia
Universidad Javeriana. Sus respuestas serán unidas a otras opiniones de manera anónima y en
ningún momento se identificará qué dijo cada participante, a menos que usted lo permita. Para
agilizar la toma de la información, resulta de mucha utilidad grabar la conversación. Tomar notas
a mano demora mucho tiempo y se pueden perder cuestiones importantes.
Esta entrevista a profundidad se llevará a cabo, si usted lo considera
pertinente en su oficina, solicitando previamente una cita con usted y haciéndole envió de manera
física o digital las preguntas sobre las cuales versará la entrevista, si usted así lo solicita. De ante
mano, agradecemos su colaboración.
¡Desde ya muchas gracias por su tiempo!
138
Anexo 3: Entrevista a profundidad
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de ciencias políticas y administrativas
Maestría Administración en Salud
Buenos días/tardes. Nuestros nombres son: Ana Monsalve y Reina
Maldonado, estamos realizando un estudio de investigación planteándonos como interrogante:
¿Cuáles son los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho
fundamental? Este estudio constituirá un documento de análisis que permita identificar los
principales alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho
fundamental, partiendo de estas opiniones, y con la información recolectada formularemos
propuestas de mejoras para la ley 1751 del 2015.
¡Muchas gracias por su atención!
Datos personales:
139
Profesión(es):
Institución(es) en la(s) que labora:
Cargo(s):
Años de experiencia:
Preguntas:
Tenga en cuenta que todas las preguntas que harán parte de nuestra
entrevista a profundidad deben ser respondidas tomando la salud como derecho fundamental
- Sección de general de la ley 1751 del 2015:
1. Cuando se habla de la Ley Estatutaria 1751 del 2015 ¿Qué es lo primero que se le
viene a la mente?
2. ¿Según su opinión, en Colombia en manos de quien está la salud, como derecho
humano fundamental? ¿Porque?
3. ¿Cuáles considera usted como las principales necesidades en salud de los
ciudadanos? ¿Puede la ley 1751 del 2015 ser un instrumento que permita satisfacer esas
necesidades?
4. ¿Considera usted que la ley estatutaria garantiza la progresividad de los derechos de
los ciudadanos en materia de salud? ¿Por qué?
5. A su juicio ¿La ley estatutaria incorpora componentes de la salud tales como: agua
potable, saneamiento básico, educación en salud, ¿vivienda digna y otras condiciones de
carácter social, como parte esencial del derecho a la salud?
140
6. ¿Sabía usted de las diferencias que existieron entre las propuestas del gobierno y de la
ciudadanía en torno al derecho a la salud, que se establecería en la ley 1751 del 2015?
¿Porque se generaron estas diferencias, en su opinión?
- Sección de alcances de la ley 1751 del 2015:
7. Hoy después de más de un año de haberse sancionado la Ley 1751 del 2015, a su
juicio ¿cuáles son los principales alcances de esta ley, para los usuarios, los aseguradores,
los prestadores o el Estado, a la luz de la salud como derecho fundamental? según sea su
caso.
- Sección de limitaciones de la ley 1751 del 2015:
8. Desde su punto de vista ¿Cuáles son las principales limitaciones que tiene la Ley
1751/2015 para los aseguradores, los usuarios, los prestadores y el Estado, a luz de la
salud como derecho fundamental?
9. ¿Usted considera que la ley 1751 del 2015 ha permitido eliminar algunas barreras
para acceder a los servicios de salud? si /no ¿por qué?
10. ¿Existe para usted alguna diferencia en lo planteado sobre el derecho a la salud antes
y después de la ley 1751 del 2015?
- Sección de propuestas a la ley 1751 del 2015:
11. ¿Considera usted que, para materializar el derecho a la salud, es importante la
participación de la gente? ¿Porque? ¿Que aportarían?
141
12. ¿Considera usted que la ley estatutaria en salud 1751 del 2015 establece de forma
clara las acciones para dar garantizar el derecho a la salud? o ¿se hace necesario una ley
ordinaria?
13. En relación con lo que debe englobar el derecho a la salud en la ley 1751 del 2015,
estatutaria. ¿Cuál debería ser el contenido esencial de la salud?, ¿cuáles las condiciones
para la garantía del mismo?
14. ¿Usted considera que el actual sistema de salud colombiano es financieramente
sostenible para dar garantía al derecho a la salud? ¿Qué debería mejorar?
15. ¿Considera usted que con la implementación de la Ley Estatutaria se disminuirán las
tutelas?
16. Buscando en la literatura encontramos un artículo reciente publicado por usted
denominado ______ ¿Ha publicado usted algún artículo otro artículo o presentado una
entrevista acerca de la ley estatuaria? ¿Cuéntenos sobre ella? ¿Que lo motivo a publicar?
¿Porque sobre el derecho a la salud?
17. Ahora bien, para terminar ¿Que le cambiaria o le agregaría usted a la ley 1751 del
2015 en relación con el derecho a la salud?
142
Anexo 4: Matriz de análisis entrevistas a profundidad
En la presente matriz se incluyeron algunos núcleos de significado que representan fragmentos de lo
captado en las entrevistas a profundidad, que dieron surgimiento a unas grandes categorías, las cuales dan respuestas a los objetivos de
la investigación y de estas emergieron unas subcategorías que se agrupan en cada categoría.
Objetivo 1 / categoría 1: La salud como derecho fundamental… un compromiso de todos
Objetivo 1: Identificar los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
Pregunta: Cuando se habla de la Ley Estatutaria 1751 del 2015 ¿Qué es lo primero que se le viene a la mente?
Identificación Núcleos de significado Subcategorías Categorías Observaciones
(EP003)
“Es el reconocimiento del derecho a
la salud como fundamental tanto en
lo individual como en lo colectivo y
como derecho prestacional en
relación con los determinantes de la
salud.
La consideración del derecho como
fundamental en lo colectivo es uno
de los avances más importantes,
pues desde el punto de vista
jurisprudencial se había venido
desarrollando mucho el concepto de
fundamentalidad referido de manera
exclusiva al ámbito individual”.
Subcategoría 1: Garantía del
derecho
fundamental a la
salud…. ¿En
manos de quién?
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
(EP008)
“En manos de poderes económicos
particulares, porque al final son los
que mandan en el sistema de salud,
la prestación de los servicios, toda la
Subcategoría 1: Garantía del
derecho
fundamental a la
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
143
red de prestadores de servicios es
generalmente privada y también el
aseguramiento en materia de
atención en salud, casi todas las EPS
son privadas y el estado no tiene
capacidad reguladora suficiente de
ese mercado de actores privados que
anteponen sus intereses particulares
por encima de los intereses de la
colectividad”.
salud…. ¿En
manos de quién?
DE TODOS
(EP005)
“Hay una parte donde usted nombra
los determinantes, pero no dice
“como” no dice “que”.
Claro, pero es que una cosa es
nombrarlos y decir que tenemos el
enfoque de los determinantes, pero a
la hora como no tiene el cómo no se
sabe para qué es que se nombra, si
es que yo garantizo agua potable o
no garantizo agua potable, si yo
garantizara aire puro o no debo
garantizar el aire puro, como pacto
social, ósea, nos interesa el agua
como pacto social o nos interesa
como pacto el aire, nos interesa
como pacto las condiciones de
trabajo, nos interesa como pacto la
producción limpia, entonces por eso,
todo se fue restringiendo a una ley
del derecho al servicio, pero no en
una ley del derecho a la salud, pero
eso es como por su origen por el
proceso político”
Subcategoría 2:
Determinantes
sociales de las
desigualdades en
salud…
elementos claves
del derecho
fundamental a la
Salud
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
144
(EP007)
“Si las incorpora sobre todo en el
artículo que tiene que ver con los
determinantes sociales de la salud,
pero sobre todo la desarrolla en la
sentencia, y se lee la sentencia
C313, se hace un análisis muy
importante de lo que tiene que ver
con los determinantes sociales y
económicos allí se cita todas las
sugerencias que da la OMS al
respecto y plantea que este derecho
se hace extensible a todos los
determinantes sociales y
económicos, una vivienda digna, lo
que tiene que ver con el agua
potable, el saneamiento básico”
Subcategoría 2:
Determinantes
sociales de las
desigualdades en
salud…
elementos claves
del derecho
fundamental a la
Salud
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
145
Objetivo 2 / categoría 2: Definiendo los alcances de la ley estatutaria en salud
Objetivo 2: Conocer las opiniones de los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema de
la salud en relación a: los alcances de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
Pregunta:
Hoy después de más de un año de haberse sancionado la Ley 1751 del 2015, a su juicio ¿cuáles son los principales alcances de esta ley,
para los usuarios, los aseguradores, los prestadores o el Estado, a la luz de la salud como derecho fundamental? según sea su caso.
Identificación Núcleos de significado Subcategorías Categorías Observaciones
(EP007)
“La ley Estatutaria busca como lo
busco la Ley 100 del 93 garantizar
el derecho a la salud, garantizar el
acceso la continuidad la pertinencia
la seguridad en la atención en
salud”
Subcategoría 1:
Reconocimiento
del derecho
fundamental a la
salud
DEFINIENDO LOS
ALCANCES DE LA
LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(EP007)
“Pues está muy difícil eso porque
digamos la lectura que uno hace de
la sentencia C313 del 2014 que es
la que finalmente interpreta desde
la jurisprudencia la ley estatutaria y
la modula esto se debe entender así,
pues si uno la lee con juicio
prácticamente acaba con el POS,
prácticamente dice no aceptamos
un POS explícito y exclusiones
explicitas, no aceptamos una zona
de priorización retire esos
parágrafos muy concretos del
articulo 15 y solo captamos las
exclusiones con estos seis criterios
y expresada en un decreto del
ministerio que debe tener todos
Subcategoría 2:
El POS a la
caneca de la
basura
DEFINIENDO LOS
ALCANCES DE LA
LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
146
estos procedimientos para llegar
hasta acá”
(EP004)
“el medico se convierte en
autorizador único y bueno los
jueces a través de las tutelas ellos
siguen autorizando. Entonces ya las
EPS no van a ser las autorizadoras,
pero además en el tema del
aseguramiento va ganando mucha
fuerza la idea de que hay que evitar
las autorizaciones y darle vía libre,
por ejemplo, a un paciente con
cáncer para que no tenga que
recibir autorizaciones porque todo
está autorizado, pero eso hasta
ahora, con la ley estatutaria pues
claro se agiliza un poco ese
proceso, todo va a quedar
autorizado por el médico”
Subcategoría 3:
Autonomía
medica una forma
de dar garantía al
derecho a la salud
DEFINIENDO LOS
ALCANCES DE LA
LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(EP005)
“pero no en una ley del derecho a la
salud, pero eso es como por su
origen por el proceso político, y la
otra parte es que la ley estatutaria
imponía un criterio de
progresividad que no era de
progresividad sino de regresividad
que todo dependía al final de si
había o no había recursos que era el
tema en la regla fiscal, ósea la ley
al final de la discusión en el Senado
el gobierno mete ese tema, después
la corte en la revisión arregla el
Subcategoría 4:
Progresividad del
derecho a la salud
y principio pro
omine
DEFINIENDO LOS
ALCANCES DE LA
LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
147
tema, por eso yo les recomiendo
que lean las sentencias de la ley y
no solo la ley estatutaria, entonces
por esas razones yo tenía como
cierto escepticismo sobre ese tema,
al final el escepticismo fue
corroborado por el resultado y fue
medianamente arreglado por la
sentencia sobre la ley estatutaria”.
148
Objetivo 3 / categoría 3: Descubriendo limitaciones a la ley estatutaria en salud
Objetivo 3: Conocer las opiniones de los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados en el
tema de la salud en relación a: las limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
Pregunta:
Desde su punto de vista ¿Cuáles son las principales limitaciones que tiene la Ley 1751/2015 para los aseguradores, los usuarios, los
prestadores y el Estado, a luz de la salud como derecho fundamental?
Identificación Núcleos de significado Subcategorías Categorías Observaciones
(EP003)
“El mayor riesgo que existe es
que no se responda de manera
adecuada a las expectativas de la
población, en la medida en que
los recursos disponibles no sean
suficientes para ello y no exista
claridad sobre la ampliación o
garantía gradual de los mismos.
Otros riesgos que pueden llegar a
afectar a corto o mediano plazo
el ejercicio del derecho, serían
los siguientes:
La Ley tiene un énfasis
individualista vs necesidades
colectivas. Lo cual desdibuja el
mayor logro alcanzado por la
ley”
Subcategoría 1:
Un énfasis
individualista vs
necesidades
colectivas
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(EP004)
“Entonces si se eliminan varias
barreras. Más no todas, aún
quedan barreras de tipo cultural
y de disponibilidad de servicios,
Subcategoría 2:
Recursos
financieros…
¿Insuficientes o
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
ESTATUTARIA EN
149
cuando no hay un especialista en
una zona pues esta esa barrera de
la no existencia, o cuando no hay
camas pues están las barreras de
las camas. Ósea que se eliminan
muchas, pero todavía pueden
quedar algunas barreras, ya
depende de lo que haya, de la
disponibilidad de recursos, sí”.
mal distribuidos? SALUD
(EP013)
“Entonces creo que la gran
pérdida para nosotros como
movimiento social es que no toca
el corazón del modelo que es el
aseguramiento y el corazón de
un mercado de servicios de
salud”
Subcategoría 3:
El modelo de
salud colombiano
y la ley estatuaria,
por caminos
diferentes.
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(EP007)
“La forma en como quedo
redactado el tema del deber de
contribuir a la seguridad social y
a los gastos que demande la
atención de acuerdo a capacidad
de pago, eso es un gol terrible y
la corte no lo quito si, cosas de
ese estilo es decir esas son
limitaciones de la manera muy
cerrada en la que quedo
finalmente el derecho
fundamental a la atención en
salud. Entonces lo que permitiría
esa concepción de derecho
fundamental como te digo queda
muy reducida restringida con los
otros elementos que tienen que
Subcategoría 4:
Derecho
fundamental a la
salud o derecho a
la atención en
salud
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
150
ver más con la capacidad de
pago”
(EP009)
“Falta uno importantísimos el
sistema de salud con quien
funciona, con gente, con las
personas, se necesitan médicos,
enfermeras, todo el personal de
la salud y el personal
administrativo para esa cuestión,
si no eso no puede funcionar.
Entonces la ley estatutaria
establece y ordena que se le dé
estabilidad laboral y
reconocimiento a los
profesionales y demás
trabajadores de la salud,
administrativos y demás”
Subcategoría 5:
¿Trabajo digno,
una condición
para la garantía
del derecho a la
salud?
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A
LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
151
Objetivo 4 /categoría 4: Opiniones de acuerdo y desacuerdo: una forma de aportar a la ley estatutaria en salud
Objetivo 4: Formular propuestas de mejora a la Ley Estatuaria 1751 del 2015 tomando como base las opiniones brindadas por los
diferentes actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema de la salud
Preguntas:
¿Considera usted que, para materializar el derecho a la salud, es importante la participación de la gente? ¿Porque? ¿Que aportarían?
En relación con lo que debe englobar el derecho a la salud en la ley 1751 del 2015, estatutaria. ¿Cuál debería ser el contenido esencial
de la salud?, ¿cuáles las condiciones para la garantía del mismo?
Ahora bien, para terminar ¿Que le cambiaria o le agregaría usted a la ley 1751 del 2015 en relación con el derecho a la salud?
Identificación Núcleos de significado Subcategorías Categorías Observaciones
(EP003)
“Es el reconocimiento del derecho a
la salud como fundamental tanto en
lo individual como en lo colectivo y
como derecho prestacional en
relación con los determinantes de la
salud. La consideración del
derecho como fundamental en lo
colectivo es uno de los avances
más importantes, pues desde el
punto de vista jurisprudencial se
había venido desarrollando mucho
el concepto de fundamentalidad
referido de manera exclusiva al
ámbito individual”
Subcategoría 1:
Derecho fundamental
a la salud, un enfoque
colectivo
EXPRESIONES DE
ACUERDO Y
DESACUERDO: UNA
FORMA DE APORTAR
A LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
“Pues es que la ley estatutaria esta Subcategoría 2: EXPRESIONES DE
152
(EP006)
enredada en su operatividad,
afortunadamente ya el mías y la
política país son unos buenos
desarrollos, pero la gente ni
siquiera ha entendido que son y
no estoy hablando de la gente de
la calle, los médicos. Entonces
oiga papa, PAIS es esto, MIAS es
esto, estamos hablando de que se
acabaron los niveles de
complejidad, ahora soy hay nivel
primario que es todo el conjunto
ambulatorio de servicio que a una
población se le brindan en función
de sus necesidades de gestión del
riesgo de salud, no de los
determinantes si ves”
Visualizando la
operatividad de la ley
estatutaria en salud
ACUERDO Y
DESACUERDO: UNA
FORMA DE APORTAR
A LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(EP007)
“esa dimensión de la
fundamentalidad del derecho de la
atención en salud todavía no se ha
interpretado con suficiencia y no
se ha llevado a las consecuencias
que implica para la organización
de un sistema de salud, si es en
ese sentido que decimos muchos
entonces el sistema de
aseguramiento no empata con
esto, tendría que haber otro tipo
de organización”
Subcategoría 3:
Bases de un sistema
de salud que se
articule con la ley
estatutaria
EXPRESIONES DE
ACUERDO Y
DESACUERDO: UNA
FORMA DE APORTAR
A LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(EP010)
“Sin embargo toda esta
interpretación de la ley estatutaria
es una interpretación muy
economicista muy de contención
Subcategoría 4:
Derecho fundamental
a la salud, una
responsabilidad
EXPRESIONES DE
ACUERDO Y
DESACUERDO: UNA
FORMA DE APORTAR
153
de costos, aquí no se habla del
cuidado integral, no se habla de
los determinantes sociales y
económicos, no se habla de la
acción intersectorial, no se habla
de la participación comunitaria,
no se habla de la reorientación de
los servicios que pudiera ayudar
con el sistema”
intersectorial A LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
154
Anexo 5: Matriz de análisis información secundaria
Objetivo 1 / categoría 1: La salud como derecho fundamental… un compromiso de todos
Objetivo 1: Identificar los alcances y limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
Pregunta: Cuando se habla de la Ley Estatutaria 1751 del 2015 ¿Qué es lo primero que se le viene a la mente?
Identificación Núcleos de significado Subcategorías Categorías Observaciones
(IS001)
Los colombianos tenemos ley
estatutaria de salud (2015) refleja.
“en su primera parte, como la ley
1751 del 2015, respaldada por la
corte constitucional con la sentencia
C-313 del 2014, consagra la salud
como derecho fundamental y no
como un servicio obligatorio. Ley
que trajo consigo opiniones de
acuerdo y desacuerdo, en relación a
ciertos aspectos que quedaron
consignados en la ley estatutaria en
salud. Diferentes actores
consideraron este hecho como un
logro porque implica el
reconocimiento social de un derecho
esencial para garantizar la dignidad
humana y la igualdad de
oportunidades de los ciudadanos.
Subcategoría 1: Garantía del
derecho
fundamental a la
salud…. ¿En
manos de quién?
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
155
Algunos actores tales como: Jaime
Arias, presidente de ACEMI
manifiestan su preocupación por los
recursos necesarios para responder a
las demandas en salud, que según su
opinión podrían ser hasta 10
billones de pesos. Por su parte Luis
Eduardo Forero Medina
representante de la ANIF calcula 5
billones de pesos al año
(IS002)
La ley estatutaria que salió del
Congreso en 2013 una visión
restringida del derecho fundamental
a la salud, como un paquete de
“bienes y servicios” similar al actual
POS, pero con un decreto posterior
del Ministerio de Salud con
“exclusiones explícitas” que
pagarían los pacientes - no el
Estado- y frente a las cuales no
cabría la acción de tutela.
Subcategoría 1: Garantía del
derecho
fundamental a la
salud…. ¿En
manos de quién?
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
(IS005)
Esta Ley Estatutaria es una suma de
ratificación de Jurisprudencia, de
normas ya existentes, de protección
de principios éticos, todos ellos
definitivamente favorables para los
usuarios pero que implican un gran
reto de soporte financiero para el
Estado y de Autorregulación para
que quienes prestamos los servicios
asumamos que el deber es hacer lo
mejor por el paciente en un marco
de responsabilidad social y
Subcategoría 1: Garantía del
derecho
fundamental a la
salud…. ¿En
manos de quién?
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
156
financiera
(IS005)
1) El principio de Pro homine, que
obliga que las autoridades y demás
actores del sistema de salud,
tengamos que adoptar la
interpretación de las normas
vigentes que sea más favorable a la
protección del derecho fundamental
a la salud de las personas.
2) El Plan de Salud no se definirá
por inclusiones (POS), ahora se hará
por lo que requiera el paciente y
siendo limitado por exclusiones que
el Gobierno debe definir.
Subcategoría 1: Garantía del
derecho
fundamental a la
salud…. ¿En
manos de quién?
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
(IS005)
3) Los conflictos en el Sistema serán
dirimidos por las juntas médicas de
los prestadores de servicios de salud
o por las juntas médicas de la red de
prestadores de servicios de salud.
4) Establece la obligación de que el
Gobierno Nacional, por intermedio
del Ministerio de Salud y Protección
Social, estará a cargo de regular los
precios de los medicamentos a nivel
nacional.
Subcategoría 1: Garantía del
derecho
fundamental a la
salud…. ¿En
manos de quién?
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
(IS006)
En Colombia se está dirimiendo uno
de los grandes desafíos del Estado
Social y Democrático de Derecho
cual es la garantía del derecho a la
salud. Al respecto hay dos posturas
confrontadas, una que se alindera
Subcategoría 2:
Determinantes
sociales de las
desigualdades en
salud…
elementos claves
SALUD COMO
DERECHO
FUNDAMENTAL…
UN COMPROMISO
DE TODOS
157
alrededor de los planteamientos de
la teoría neoclásica en una
concepción de que la salud se puede
garantizar en un modelo de
competencia regulada de mercado, y
otra que podríamos caracterizar
como una concepción igualitarista
en el enfoque de los Derechos
Humanos que postula que la
necesaria rectoría, organización y
administración del sistema de salud
debe estar a cargo del Estado.
del derecho
fundamental a la
Salud
158
Objetivo 2 / categoría 2: Definiendo los alcances de la ley estatutaria en salud
Objetivo 2: Conocer las opiniones de los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema de
la salud en relación a: los alcances de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
Pregunta:
Hoy después de más de un año de haberse sancionado la Ley 1751 del 2015, a su juicio ¿cuáles son los principales alcances de esta ley,
para los usuarios, los aseguradores, los prestadores o el Estado, a la luz de la salud como derecho fundamental? según sea su caso.
Identificación Núcleos de significado Subcategorías Categorías Observaciones
(IS001)
Este hecho como un logro porque
implica el reconocimiento social de
un derecho esencial para garantizar
la dignidad humana y la igualdad
de oportunidades de los
ciudadanos.
Subcategoría 1:
Reconocimiento
del derecho
fundamental a la
salud
DEFINIENDO LOS
ALCANCES DE LA
LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(IS001)
La ley estatutaria señala como uno
de los deberes de los pacientes,
contribuir solidariamente al
financiamiento de los gastos que
demanden la atención en salud. En
esos términos, Alejandro Gaviria
asegura que el gasto de bolsillo de
los colombianos es menor que el de
los países de la región.
Subcategoría 1:
Reconocimiento
del derecho
fundamental a la
salud
DEFINIENDO LOS
ALCANCES DE LA
LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
159
(IS002)
La continuidad del tratamiento no
debe verse afectada por razones
“administrativas o económicas” y
deberá prestarse con “oportunidad”,
esto es, “sin dilación” alguna. Al
retirar la palabra “inicial” para la
atención de urgencias, las
“autorizaciones” administrativas
quedan prohibidas y el deber del
financiamiento recae sobre el
Estado, el cual tendrá que apretar
las clavijas a cualquier
intermediario o asumir, de una vez
por todas, la administración
trasparente de los recursos públicos
para la salud.
Subcategoría 1:
Reconocimiento
del derecho
fundamental a la
salud
DEFINIENDO LOS
ALCANCES DE LA
LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(IS002)
Las aclaraciones de la Corte dejan
en pie el principio de
interculturalidad en salud, además
de una acepción amplia de la
autonomía profesional, de manera
que será labor de los médicos, más
que del intermediario financiero,
ejercer su autorregulación de cara a
la población.
Subcategoría 3:
Autonomía
medica una forma
de dar garantía al
derecho a la salud
DEFINIENDO LOS
ALCANCES DE LA
LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(IS002)
Y la exigencia de “condiciones
laborales justas y dignas” en el
sector recae sobre el Estado, acorde
con la jurisprudencia acumulada,
que deberá cumplir cualquier
gobierno. Respecto del alcance del
deber del Estado en materia de
regulación de medicamentos, la
Subcategoría 3:
Autonomía
medica una forma
de dar garantía al
derecho a la salud
DEFINIENDO LOS
ALCANCES DE LA
LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
160
Corte aclara que ésta debe aplicarse
en toda la cadena, desde la
producción hasta el uso final, de
manera que no se trata únicamente
del “control de precios” como
pretendía el gobierno.
Objetivo 3 / categoría 3: Descubriendo limitaciones a la ley estatutaria en salud
Objetivo 3: Conocer las opiniones de los diferentes actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema
de la salud en relación a: las limitaciones de la ley 1751 del 2015, a la luz de la salud como derecho fundamental
Pregunta:
Desde su punto de vista ¿Cuáles son las principales limitaciones que tiene la Ley 1751/2015 para los aseguradores, los usuarios, los
prestadores y el Estado, a luz de la salud como derecho fundamental?
Identificación Núcleos de
significado
Subcategorías Categorías Observaciones
(IS001)
La ley estatutaria
señala como uno de
los deberes de los
pacientes, contribuir
solidariamente al
financiamiento de
los gastos que
demanden la
atención en salud. En
esos términos,
Alejandro Gaviria
asegura que el gasto
de bolsillo de los
Subcategoría 1: Un
énfasis individualista vs
necesidades colectivas
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A LA
LEY ESTATUTARIA EN
SALUD
161
colombianos es
menor que el de los
países de la región.
Para Enrique
Peñaloza director del
grupo de política
económica de la
Universidad
Javeriana, declara
que es claro que
todos vamos a tener
que pagar más por
un mejor sistema de
salud. Y el gobierno,
tendrá que contribuir
con más recursos
que van a provenir
de tener otros
impuestos con
destinación
específica
(IS003)
Entonces el derecho
es estrictamente
prestacional, de
carácter individual,
entonces es un
paquete de bienes,
servicios y
tecnologías. La
limitación del
derecho es: la
definición de
Subcategoría 1: Un
énfasis individualista vs
necesidades colectivas
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A LA
LEY ESTATUTARIA EN
SALUD
162
paquete. Por medio
de las exclusiones
quedo legitimado el
NO, de manera que
no sea exigible al
estado lo que se
excluya para que eso
lo paguen las
familias (el listado
de exclusiones es el
nuevo no pos, con la
diferencia que ahora
no lo paga el estado
sino las familias de
acuerdo a su
capacidad de pago,
entonces el derecho
está atado a la
capacidad de pago).
(IS004)
las necesidades de la
población. En
adelante el POS
tendrá el nombre de
Mí-Plan. Se trata
solamente de un
conjunto de
prestaciones
individuales y
biomédicas
susceptibles de
operar bajo las reglas
del mercado y
excluyentes de las
Subcategoría 1: Un
énfasis individualista vs
necesidades colectivas
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A LA
LEY ESTATUTARIA EN
SALUD
163
acciones de salud
pública y de las
actividades médicas
tradicionales como
las de las
poblaciones de
pertenencia étnica,
que siempre han
reclamado se les
reconozcan. Con la
persistencia de la
separación entre
prestaciones
individuales y
acciones de salud
pública el proyecto
mantiene los
fundamentos de
mercado de la Ley
100 de 1993 que
convirtió a los
primeros en bienes
privados para efectos
de su aseguramiento
y prestación, y a los
segundos en bienes
públicos a cargo del
estado.
(IS008)
“la ley está bien
intencionada, pero
no tuvo en cuenta los
riesgos financieros
del sistema. En su
Subcategoría 2:
Recursos financieros…
¿Insuficientes o mal
distribuidos?
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A LA
LEY ESTATUTARIA EN
SALUD
164
concepto, la gente no
debe hacerse
ilusiones de que va a
tener todo desde ya.
Según dice, la
implementación de
la ley costará
inicialmente $5
billones, suma que
subirá a $10 billones
y luego pasará a $15
billones por la
habilitación
financiera de las
EPS. Advirtió Arias
que cuando en el
2017 desaparezca el
POS y aumenten los
servicios, el sistema
podría colapsar si no
se cuentan con tales
recursos, “pues será
impagable”.
(IS003)
El derecho a la
atención sigue atado
a la demostración de
la capacidad de pago
(en el artículo 10
sobre derecho y
deberes dice
claramente que es un
deber contribuir al
Subcategoría 3: El
modelo de salud
colombiano y la ley
estatuaria, por caminos
diferentes.
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A LA
LEY ESTATUTARIA EN
SALUD
165
financiamiento de
los gastos que
demande la atención,
entonces queda
legalizado, los
copagos o la cuota
moderadora por
aquello que no es
cubierto por el
estado), entonces la
medicina prepagada
si va a crecer, porque
si se tiene ingreso va
irse para medicina
prepagada, medicina
para ricos, medios y
pobres.
(IS002)
La ley estatutaria
que salió del
Congreso en 2013
una visión
restringida del
derecho fundamental
a la salud, como un
paquete de “bienes y
servicios” similar al
actual POS, pero con
un decreto posterior
del Ministerio de
Salud con
“exclusiones
explícitas” que
pagarían los
Subcategoría 4:
Derecho fundamental a
la salud o derecho a la
atención en salud
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A LA
LEY ESTATUTARIA EN
SALUD
166
pacientes - no el
Estado- y frente a las
cuales no cabría la
acción de tutela.
(IS003)
Que aprobó la corte
y que modulo el
congreso de la
república , donde: El
derecho a la salud
queda limitado a la
atención aunque se
hable de prevención
( el articulo 1
garantizar el derecho
a la salud y
establecer sus
mecanismos de
protección) como los
dice cualquier ley
estatutaria, pero el
articulo 2 define
como tal el derecho,
por eso menciona el
acceso a los
servicios de salud
consiste en
actividades de
promoción,
prevención,
diagnóstico,
tratamiento,
rehabilitación y
paliación para todas
Subcategoría 4:
Derecho fundamental a
la salud o derecho a la
atención en salud
DESCUBRIENDOLE
LIMITACIONES A LA
LEY ESTATUTARIA EN
SALUD
167
las personas.
Objetivo 4 /categoría 4: Opiniones de acuerdo y desacuerdo: una forma de aportar a la ley estatutaria en salud
Objetivo 4: Formular propuestas de mejora a la Ley Estatuaria 1751 del 2015 tomando como base las opiniones brindadas por los
diferentes actores sociales, políticos, gremiales e institucionales involucrados en el tema de la salud
Preguntas:
¿Considera usted que, para materializar el derecho a la salud, es importante la participación de la gente? ¿Porque? ¿Que aportarían?
En relación con lo que debe englobar el derecho a la salud en la ley 1751 del 2015, estatutaria. ¿Cuál debería ser el contenido esencial
de la salud?, ¿cuáles las condiciones para la garantía del mismo?
Ahora bien, para terminar ¿Que le cambiaria o le agregaría usted a la ley 1751 del 2015 en relación con el derecho a la salud?
Identificación Núcleos de significado Subcategorías Categorías Observaciones
168
(IS002)
Finalmente, Gracias a la presión
jurídica y política de la sociedad
civil, el gobierno incluyó en la
citación a sesiones extraordinarias
del Congreso el tema de la
sanción de la ley estatutaria. Pero
que quede claro: debe ser
sancionada por el Presidente del
Congreso so pena de viciarla por
procedimiento y cargar ambos,
Congreso y Gobierno, con el
lastre de haber violado la
Constitución y la ley. Importa
mucho que la población
colombiana, que sufre diariamente
la violación del goce efectivo de
su derecho fundamental a la salud,
exija de sus gobernantes y
representantes ante el Congreso el
cumplimiento de la ley. Este sería
un paso cierto hacia la superación
de la indigna situación en salud en
el país y la construcción de un
nuevo sistema de salud, basado en
la dignidad humana y en el
cuidado colectivo de los recursos
públicos para la garantía de este
derecho fundamental
Subcategoría 3: Bases
de un sistema de salud
que se articule con la
ley estatutaria
EXPRESIONES DE
ACUERDO Y
DESACUERDO: UNA
FORMA DE APORTAR
A LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
(IS007)
Es hora de llamar a un Pacto
Nacional por el derecho a la salud
y convocar a las fuerzas sociales y
políticas del país a construir una
Subcategoría 3: Bases
de un sistema de salud
que se articule con la
ley estatutaria
EXPRESIONES DE
ACUERDO Y
DESACUERDO: UNA
FORMA DE APORTAR
169
reforma estructural del sistema
que garantice el derecho.
A LA LEY
ESTATUTARIA EN
SALUD
170
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