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8/14/2019 Al Departamento de Medicina del Trabajo.pdf
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Al Departamento de Medicina del Trabajo
FRATERNIDAD MUPRESPA
Yo, D. , mayor de edad, con DNI y ante
FRATERNIDAD MUPRESPA comparezco y
EXPONGO
Que no se pueden pasar los historiales mdicos de una mutua a otra, ni a
terceros, sin el consentimiento expreso del trabajador, tal y como est recogido
en el capitulo II de la Ley del Paciente de la Comunidad Valenciana y dos
normas que aparecen en el artculo 24.
Que en esta Mutua se me ha estado atendiendo durante varios aos en
diferentes ocasiones.
Por lo que SOLICITO
Que se me entregue copia de mi Historial mdico originado a raz de las
diferentes ocasiones que he sido tratado en este centro asistencial, tal y como
me otorga el derecho reconocido en la Ley del Derecho del Paciente, tanto
autonmica como nacional, as mismo niego la cesin de mi historial mdico a
cualquier otra Mutua.
Que dicha documentacin me la entreguen en mano, llamndome al nmero de
telfono siguiente , o bien me la enven mediante correo
certificado a la siguiente direccin:
C/
Localidad:
C.P.:
Esperando ver atendidas mis demandas a la mayor brevedad, atentamente:
Fdo:
Recib MUTUA, fecha y firma: