A i t iA i t i V til t iV til t i i t d ñ ló ii t d ñ ló iAsistencia Asistencia VentilatoriaVentilatoria en pacientes con daño neurológicoen pacientes con daño neurológico

Francisco PradoFrancisco PradoPamela SalinasPamela Salinas

-- 2011 2011 --

“La responsabilidad social, hacen de la equidad p , qun destino posible, en el hoy y en el ahora”

Caco Prado, abril 2009.

Concepto NANEASConcepto NANEAS• Niños y adolescentes con necesidades especiales de 

ió l datención en salud .

• Concepto más amplio y funcional que el de enfermedad crónica. (Multimdimensional)( )

• Se reconoce mayor requerimientos de salud y mayores• Se reconoce mayor requerimientos de salud y mayores gastos

• Objetivo: Focalizar recursos y acciones en salud, con el propósito de mejorar calidad de vida relacionado a salud (CVRS). 

Dimensión de la DemandaDimensión de la Demanda

• Se estimada que 15 a 20% de la población menor de 15 años tiene necesidades especiales en salud (NANEAS). 

• El compromiso del aparato respiratorio es la principal causa de morbilidad, hospitalizaciones prolongadas y muertes prematuras evitables. 

• 10 – 20% de los pacientes NANEAS tienen dependencias tecnológicas incluidas en los p grequerimientos para el manejo hospitalario y domiciliario: oxigenoterapia, ventilación mecánica g p ,prolongada y manejo de traqueostomia. 

Dimensión de la Demanda (CHILE)Dimensión de la Demanda (CHILE).

C id d l bl ió < d 15 ñ• Considerando que la población < de 15 años beneficiaria del sistema público (FONASA) corresponde a 4.512.889 niños y una prevalencia estimada de niños con necesidades especiales en psalud de 15%, la población esperada corresponde a 676 933 beneficiariosa 676.933 beneficiarios. 

• Estimando una prevalencia de asistencia /ventilatoria en domicilio de 10/ 100.000, los 

pacientes con mayor dependencia tecnológica corresponderían a 451 niños.

Demanda Hospitalaria Centro Urbanop

• En un estudio realizado por Cabezas et al 3 en la década de los noventa se demostró que 11% de las admisiones pediátricas a un centro hospitalariolas admisiones pediátricas a un centro hospitalario urbano correspondió a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (20%enfermedades respiratorias crónicas (20% relacionadas a enfermedades neurológicas).

• determinando una proporción significativamente mayor de gastos en salud y hospitalización y g y pprolongada que la población general. 

Cabezas P, Toro C, Boza ML. Enfermedades respiratorias crónicas y recurrentes de la infancia y la niñezen un hospital general. Rev. Chil. Pediatr. 68 (4); 175-181, 1997.

Una década después• Egresos hospitalarios registrados durante el año 2004 en el mismo centro demuestran que 3,65 %2004 en el mismo centro demuestran que 3,65 % de los niños tiene necesidades especiales en salud  con dependencias tecnológicascon dependencias tecnológicas.

• Incluyendo para su manejo hospitalario y domiciliario: Oxigenoterapia, ventilación mecánica prolongada y traqueostomia.  prolongada y traqueostomia.

• 65%  de ellos tuvo estadías hospitalarias > 10 días 23% 20 díy 23%  > 20 días.

Manifestación Frente a la Moneda, Santiago de Chile 1 de Marzo 2011Manifestación Frente a la Moneda, Santiago de Chile 1 de Marzo 2011“Agrupación de Enfermedades Infrecuentes” “Agrupación de Enfermedades Infrecuentes”

F Di i l CF Di i l C “Di i h d l ”“Di i h d l ”Fuente: Diario la CuartaFuente: Diario la Cuarta. “Diario honrado y popular”. “Diario honrado y popular”

En suma: Enfermedades NeurológicasEn suma: Enfermedades Neurológicas• Nivel Localización, Etiología/herencia, Progresión distinta

• Encefalopatías estables

• ENM con debilidad muscular progresivaestables muscular progresiva .

Causa de mortalidad: Neumonías = 40%

Causa de mortalidad:

Falla  ventilatoria = 90%

Bomba  vs  CargaBomba  vs  Carga

CargaCargaBombaBomba

Compromiso FuncionalCompromiso Funcional

• Tv 

• VDVD

• Distensibilidad

• Raw

• WWresp

Complicaciones Respiratorias: ComponentesComplicaciones Respiratorias: Componentes• Parénquima pulmonar/ vía aérea

• Bomba respiratoria:‐ Comando ventilatorioComando ventilatorio

‐ Músculos respiratorios

‐ Caja/ columna (Cifoescoliosis)i i i l Caja/ columna (Cifoescoliosis)inicialmente sanoDaño secundario por:

i ió ‐ HipoventiliaciónNocturna (TRS)

‐ AspiraciónDesde Abajo: 75% pac RGEDesde arriba (TTO deglución)

‐ Insuficiencia ventilatoria‐ Atelectasias

Desde arriba (TTO deglución)

hipercapnica en vigilia‐ Infección 

‐ IRC / O2 dependencia‐ AVNI

ComorbilidadesComorbilidades

• Tos débil (Músculos espiratorios)

• Trastorno Deglución (Compromiso Bulbar)Trastorno Deglución (Compromiso Bulbar)

• Cifoescoliosis (Perdida Marcha, Bi d ió )Bipedoestación)

• TRS

Panitch H. PEDIATRIC ANNALS 39:4 | APRIL 2010

Deformidad en “C” región toracolumbar severaAngulo de Cobb 85o.

Panitch H. PEDIATRIC ANNALS 39:4 | APRIL 2010

Ri R i t iRiesgos Respiratorios

• Insuficiencia respiratoria

• Infecciones• Infecciones

• Daño pulmonar secundario

Riesgos Respiratorios: ¿Qué Debo Conocer?¿Qué Debo Conocer?

1. Nivel de localización, diagnóstico etiológico y velocidad de1. Nivel de localización, diagnóstico etiológico y velocidad deprogresión

2. Control ventilatorio2. Control ventilatorio

( ¿qué sucede cuando duerme ? )

3 P á d f ió l i bi3. Parámetros de función pulmonar y intercambio gaseoso

4. Impacto clínico (IRC, infecciones, atelectasias,if li i )cifoescoliosis)

5. Deglución

6. Eficiencia de la tos

Identificar Necesidad de Asistencia VentilatoriaIdentificar Necesidad de Asistencia VentilatoriaIdentificar Necesidad de Asistencia VentilatoriaIdentificar Necesidad de Asistencia Ventilatoria

- Pulmón Sano - Pulmón Secundariamente Enfermo . Situaciones : 1. Fallo Comando Central 2. Compromiso musculatura Principal y auxiliar 3. Cifoescoliosis . f Manejo hipoventilación nocturna crónica Manejo descompensación agudaManejo descompensación aguda

Beneficios AVNIBeneficios AVNI

• Disminuye dificultad respiratoria

• Disminuye necesidad de oxigenoterapiaDisminuye necesidad de oxigenoterapia

• Resolución atelectasias• Resolución atelectasias

Beneficios AVNIBeneficios AVNI

• Disminuye hospitalizaciones

• Disminuye costos

• Mejora calidad vida

• Mejora los trastornos respiratorios del sueño (TRS)

•• ¿Altera evolución natural enfermedad?¿Altera evolución natural enfermedad?

Efectos de la VNIEfectos de la VNI

• Aumento de la CRF

• Evita el colapso de la vía aéreaEvita el colapso de la vía aérea

• Reclutamiento unidades alveolares.

• Mejoría PaO2

• Resetea CR al normalizar la hipercapneaResetea CR al normalizar la hipercapnea

• Disminución del trabajo respiratorio

•• Normaliza la arquitectura del sueñoNormaliza la arquitectura del sueño

Panitch H. PEDIATRIC ANNALS 39:4 | APRIL 2010

¿Cómo ventilar?¿Desde una Postura Tradicional

AVNIAVNI• Apoyo solo nocturno

TQTTQT• Dependencia ventilatoriaApoyo solo nocturno

• Poco o sin compromiso deglutorio

Dependencia ventilatoriamayor a nocturna.

• Generalmente falla del deglutorio• Enfermedades estables o

progresión lentacomando ventilatorio.

• Trastorno degluciónp g• Difícil en el lactante• Muchas veces con concepto

• Tos poco eficiente• Comorbilidad: Estenosis p

cuidados paliativos.• Equipos de adultos e

subglóticas• En muchos lactantes con AE

interfases para niños escasas. tipo 1, antes de hecho el diagnostico.

TraqueostomíaTraqueostomíaTraqueostomíaTraqueostomíaPROPRO CONTRACONTRAPROPRO• Ventilación segura

CONTRACONTRA• Fonación

• Permite aspiración• Permite el uso de

• Lesiones del ostoma o pared traqueal

presiones mayores (reclutamiento)

• Infección y colonización• Trastornos deglución( )

• ¿Minimiza aspiración?Trastornos deglución

• Perdida inmediata control ventilatorioventilatorio

Indicada en pacientes que requieren soporte de presión positiva la mayor parte del día (dependencia ventilatoria), ausencia estabilidad vía aérea, disfunción bulbar severa (deglución - tos). Decisión del enfermo.

Panitch H. PEDIATRIC ANNALS 39:4 | APRIL 2010

AVNIAVNI

•• Supervisada: conocer opción de equipos, Supervisada: conocer opción de equipos, interfasesinterfases y y necesidades específicas de los pacientes.necesidades específicas de los pacientes.

•• Seguimiento protocolizado: Evaluación CVRS Tos asistidaSeguimiento protocolizado: Evaluación CVRS Tos asistidaSeguimiento protocolizado: Evaluación CVRS, Tos asistida.Seguimiento protocolizado: Evaluación CVRS, Tos asistida.

•• NO SE DEBE INDICAR TQT SIN PROBAR AVNINO SE DEBE INDICAR TQT SIN PROBAR AVNI

AVNI – Problemas (Implemantación/ Tolerancia)

• Forma de la cara y tamaño (Interfase) 

• Respirador Bucal

• Compromiso Neurocognitivo• Compromiso Neurocognitivo

• Impacto en crecimiento cara

• Tos Débil 

Facial side effects during noninvasive positive Facial side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children.pressure ventilation in children.

•• 68% 68% aplanamientoaplanamientocaracara..

•• 37%retroposición 37%retroposición maxilarmaxilar superior.superior.maxilarmaxilar superior.superior.

OR 6 3 > h d AVNIOR 6 3 > h d AVNI•• OR=6.3 , > h de AVNI.OR=6.3 , > h de AVNI.

FaurouxFauroux B. Intensive Care Med. 2005 Jul;31(7):965B. Intensive Care Med. 2005 Jul;31(7):965--9. 9.

TOS ASISTIDA MANUALTOS ASISTIDA MANUAL

AVNI v/s TQT: DiagnosticoDIAGNOSTICO AVNI TQT TotalAtrofia Espinal Tipo I 2 2p pAtrofia Espinal Tipo II 15 15Distrofia Muscular Duchenne 29 29Distrofia Muscular Duchenne 29 29Distrofia Muscular Becker 1 1Distrofia Miotonica 12 4 16Distrofia Miotonica 12 4 16Miopatia Congénita 27 6 33Mi ti S d i 6 3 9Miopatia Secundaria 6 3 9Síndrome Miastenico 1 1TOTAL 91 15 106

Indicada en pacientes que requieren soporte de presión positiva la mayor parte del día Indicada en pacientes que requieren soporte de presión positiva la mayor parte del día (dependencia (dependencia ventilatoriaventilatoria), ausencia estabilidad vía aérea, disfunción bulbar severa (deglución ), ausencia estabilidad vía aérea, disfunción bulbar severa (deglución ‐‐tos). Decisión del enfermo.tos). Decisión del enfermo.

Respiración EspontáneaRespiración EspontáneaRespiración EspontáneaRespiración Espontánea

Demanda flujo inspiratorio

+

Presión vía aérea‐

Flujo espiratorio

Inspiración Espiración

j p

SoporteSoporte ventilatorioventilatorio insuficienteinsuficienteSoporte Soporte ventilatorioventilatorio insuficienteinsuficiente

Soporte respiratorio insuficiente

Demanda flujo  flujo ventilatorio

Soporte respiratorio insuficiente

Presión vía aérea+

flujo

inspiratorio

flujo

flujo ventilatorio

presión

tiempo tiempo tiempo

Demanda de trabajoDemanda de trabajo

Soporte ventilatorio ideal

Ventilación limitada por presión

Soporte ventilatorio ideal

Ventilación limitada por presión

Soporte respiratorio suficiente

Demanda flujo 

Presión vía aérea+

Flujo ventilatorio

flujo

inspiratorio

presión

flujo

Flujo ventilatorio

tiempotiempotiempo

Disminución del trabajo

Ventilación Mecánica No Invasiva

P° = Fi x RExhalación pasivaExhalación pasivaExhalación pasivaExhalación pasiva

Espiración InspiraciónEspiración

EPAP

Inspiración

IPAP

Bipap modalidad A/CBipap modalidad A/CBipap modalidad A/CBipap modalidad A/C

Vt objetivo

BiPAP : BiPAP : AVAPSAVAPSBiPAP : BiPAP : AVAPSAVAPS ( Presión de soporte con Vt Promedio asegurado)( Presión de soporte con Vt Promedio asegurado)

Nuevos Equipos (híbridos VMI / VNI)Nuevos Equipos (híbridos VMI / VNI)Nuevos Equipos (híbridos VMI / VNI)Nuevos Equipos (híbridos VMI / VNI)

Compensan fugas limitan espiración por % Compensan fugas limitan espiración por % QmaxQmax -- Compensan fugas, limitan espiración por % Compensan fugas, limitan espiración por % QmaxQmax, , autotrackautotrack, AVAPS. , AVAPS.

Ideal es modalidad presión / control o presión de Ideal es modalidad presión / control o presión de --Ideal es modalidad presión / control o presión de Ideal es modalidad presión / control o presión de soporte con tiempo inspiratorio limitado. soporte con tiempo inspiratorio limitado.

Ventiladores anfibios Domiciliarios (VMI ‐ AVNI)

Exhalación activaExhalación activa

Exhalación pasiva Exhalación pasiva –– Ventilación a fugaVentilación a fuga

T ilT il R i iR i iTrilogyTrilogy -- RespironicsRespironics

Ventilador DomiciliarioVentilador Domiciliario

• Flujo autogenerado (no requieren aireFlujo autogenerado (no requieren aire comprimido)Baterías para dar autonomía• Baterías para dar autonomía

• Exhalación activa y pasiva (algunos)• Peso < de 6 kilos• No todos tienen blender (FiO variable)• No todos tienen blender (FiO2 variable)• Todos los modos ventilatorios • Turbina potente que permite ventilar a fuga

AVNIAVNI•• Es siempre deseableEs siempre deseable, permite Autonomía.• Se relaciona a menor morbilidad, prolonga la sobrevida con

calidad de vida (CVRSCVRS).• Permite ser establecida en estados precoces enfermedadestados precoces enfermedad• Permite mantener lenguajePermite mantener lenguaje.• Debe ser considerado más que un tratamiento para la

insuficiencia respiratoria una ortesisortesis (soporte) para la (soporte) para la insuficiencia respiratoria una ortesisortesis (soporte) para la (soporte) para la musculatura respiratoria.musculatura respiratoria.D b i l i i l t i T i tid T i tid • Deben incluirse acciones complementarias: Tos asistida .Tos asistida .

• La TQT no es superior en estos resultados .

Actitudes que debo evitarActitudes que debo evitar

•• UsarUsar oxigenoterapiaoxigenoterapia enen vezvez dede AVNIAVNI enen pacientespacientes concon insuficienciainsuficiencia•• UsarUsar oxigenoterapiaoxigenoterapia enen vezvez dede AVNIAVNI enen pacientespacientes concon insuficienciainsuficienciaventilatoriaventilatoria..

•• ConfundirConfundir decisionesdecisiones técnicastécnicas concon decisionesdecisiones éticaséticas..

•• PensarPensar queque lala VMPVMP 2424 hh == TQTTQT..

•• NoNo usarusar protocolosprotocolos dede tostos asistidaasistida porpor queque sese estaesta usandousando AVNIAVNI..

•• AbandonarAbandonar aa susu pacientepaciente porpor “Terminal”“Terminal”..

Muchas graciasMuchas gracias

panchoprado2004@gmail.comp p @g