AFASIAS

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AFASIAS

TEMA 1.

BASES NEUROLGICAS DEL LENGUAJE.

NEUROANATOMA DEL LENGUAJE

a. Organizacin del sistema nervioso. Principios generales

b. Estructuras corticales del lenguaje

c. Proteccin y nutricin del encfalo

ORGANIZACIN DEL SISTEMA NERVIOSO

SNC + SNP + SN Autnomo o Vegetativo (simptico y parasimptico)

SNCEncfaloProtegidos por meninges

Mdula espinalVentrculos, sistema vascular.

SNPNervios craneales. Transmiten informacin sensorial o motora a encfalo

Nervios espinales. Nervios mixtos desde la mdula que enervan cuello y extremidades.

ENCFALO

Estructura de sustancia gris, de forma ovoide. Pesa entre 1300 y 1500 gramos.

Tiene 3 partes (de fuera a dentro):

CerebroHemisferios cerebrales

Ganglios basales

Diencfalo

Cerebelo

Tallo o tronco enceflico

HEMISFERIOS CEREBRALES

Las dos grandes mitades del cerebro, conectadas entre s por el cuerpo calloso (haces de fibra de sustancia blanca). Son fundamentales para el lenguaje. En ellos se encuentran los principales mecanismos del habla y del lenguaje.

Cada hemisferio tiene 4 lbulos: frontal, temporal, parietal y occipital. Estn separados por circunvoluciones y cisuras (repliegues de la corteza y surcos que delimitan los lbulos). Son importantes las Cisuras de Silvio y Rolando.

LBULO FRONTAL

Limitado por debajo por la Cisura de Silvio y por arriba por la Cisura de Rolando. Comprende aproximadamente un tercio de la superficie del hemisferio cerebral. Se distinguen 3 partes importantes:

Circunvolucin frontal ascendente: la mayor parte de la corteza motora primaria. Control primario del esqueleto de la mitad contralateral del cuerpo. De aqu parte la va piramidal.

rea premotora o motora suplementaria: va extrapiramidal.

rea de Broca: de asociacin motora. Circunvolucin anterior o ______________

Una lesin en este lbulo tendra una hemipleja contralateral como problema para resolucin de problemas.

LBULO TEMPORAL

Delimitado por arriba por la Cisura de Silvio y en su parte posterior por la lnea imaginaria que lo separa del lbulo occipital. Tiene tres zonas importantes.

rea de Wernicke: circunvolucin __________.

rea de asociacin auditiva. Responsable del anlisis de estmulos auditivos hasta que son comprensibles.

Circunvolucin transversal (anterior o de Hesch). Constituye la corteza auditiva primaria. Los estmulos auditivos pasan al rea de Wernicke (de asociacin) donde se da la comprensin del estmulo.

LBULO PARIETAL

Limitado por delante por la Cisura de Rolando, por debajo por la de Silvio y una lnea imaginaria que lo separa del lbulo occipital.

Circunvolucin parietal ascendente: rea sensorial primaria

Circunvolucin marginal o de Gratiolet

Circunvolucin angular

Estas dos ltimas pertenecen al lbulo parietal inferior. Son las responsables del proceso de comprensin de la lectura y la escritura. Su funcin: percepcin, elaboracin de sensaciones somatoestsicas (dolor, tacto, presin, temperatura y posicin en el espacio. Tambin son cruzadas (por hemisferios).

LBULO OCCIPITAL

Ocupa una pequea parte por detrs del lbulo parietal. En l estn:

Corteza de asociacin visual

Corteza visual primaria.

Su funcin es bsicamente la visin.

GANGLIOS BASALES

Estructuras subcorticales. Masas de sustancia gris en la parte profunda del cerebro, por debajo de la corteza cerebral. Constituidos por ncleo caudado y globo plido. Asociados a funciones motoras. La lesin de algn ganglio (ncleo caudado izquierdo) causa afasias subcorticales.

CEREBELO

Parte posterior del cerebro. Parece una naranja. Tiene dos hemisferios cerebelosos, con una porcin entre ambos: el vrmix. Coordina la motricidad fina de los movimientos del cuerpo. Tiene un papel importante en la coordinacin de los movimientos de una articulacin normal del habla. Por tanto, las lesiones en el cerebelo no provocan cuadros de afasia, sino de disartria o ataxia.

TRONCO ENCEFLICO

Estructuras que forman como una prolongacin de la mdula espinal. Se introduce en el cerebro a travs de los hemisferios cerebrales.

DIENCFALOTLAMO

Hipotlamo

MESENCFALO

PUENTE

MDULA OBLONGADA

TLAMO

Estructura grande de materia gris redondeada. Tiene 2 masas en forma de huevo a ambos lados del tercer ventrculo. Estructura subcortical que tiene funciones relacionadas con el habla y el lenguaje.

Podemos considerarlo el nudo de comunicacin principal entre sensaciones perifricas y reas de asociacin cortical. Interviene en 2 funciones fundamentales: concentracin y memoria. Por tanto cuando hay lesin del tlamo (sobre todo en el lado izquierdo) se dan cuadros de afasia, ligados a fluctuaciones de la atencin y de la memoria verbal (afasias subcorticales).

Todas las fibras de sustancia gris estn conectadas por fibras de sustancia blanca. Algunas de estas fibras son:

Cuerpo calloso (que une los dos hemisferios)

Fibras corticales

Fascculo longitudinal superior

Fascculo arqueado

Fascculo longitudinal superior

Va de sustancia blanca que conecta reas corticales posteriores de asociacin sensitiva con reas anteriores (frontales) de asociacin motoras.

Fascculo arqueado

Ms pequea de las fibras nerviosas que parte del rea de asociacin auditiva (lbulo temporal) y se une al fascculo longitudinal superior y llega hasta la corteza frontal de asociacin motora (Broca). Si hay una lesin en este fascculo podemos encontrar cuadros de afasia de conduccin (porque sta se ve interrumpida).

PROTECCIN Y NUTRICIN DEL ENCFALO

El encfalo est protegido por unas membranas, las meninges:

PIAMADRE

DURAMADRE

ARACNOIDES

Entre ellas se encuentra el LQUIDO CEFALORRAQUDEO, incoloro, transparente, que acta de amortiguador entre el SNC y los huesos vecinos. Adems aporta nutrientes al tejido cerebral. Ayuda a mantener la presin intercraneal y eliminar los desechos. Se origina en los PLEXOS COROIDEOS, localizados en los ventrculos. Existen dos ventrculos laterales (situados en el hemisferio); uno entre los tlamos y uno en posicin anterior al cerebelo. Estos VENTRCULOS estn comunicados entre s:

Los ventrculos laterales con el tercero por el Agujero Magno

El tercero y el cuarto ventrculos laterales por el Acueducto de Silvio.

Por el sistema ventricular circula el lquido cefalorraqudeo.

VASCULARIZACIN CEREBRAL

El cerebro est enervado por las ARTERIAS CARTIDAS INTERNAS y las VERTEBRALES. Las INTERNAS proceden de la cartida comn, ascienden por el cuello y se introducen a travs del canal carotdeo del hueso temporal. Cuando llegan a la extremidad media de la Cisura de Silvio, se dividen en varias ramas, entre ellas:

a. Arterias cerebral media o del lenguaje. Constituye la rama ms importante de la cartida interna. Irriga toda la superficie lateral de los hemisferios cerebrales. Tambin tiene ramas que irrigan el NCLEO CAUDADO, LENTICULAR y la CPSULA INTERNA. Cuando se produce obstruccin de esta arteria se produce un cuadro de afasia.

b. Arteria cerebral anterior. Irriga la superficie media de la corteza cerebral hasta la cisura parieto-temporo-occipital. sta tambin tiene ramas que irrigan el ncleo caudado, lenticular y cpsula interna.

ARTERIAS CEREBRALES

Proceden de la arteria SUBCLAVIA y ascienden por los agujeros de las 6 primeras vrtebras cervicales, penetrando en el encfalo a travs del agujero occipital. Una vez penetrado se unen todas las vertebrales de cada lado y forman la ARTERIA BASILAR: cuando llega al borde superior del puente, forma las arterias cerebrales posteriores, que irrigan la superficie inferolateral del lbulo temporal y medio lateral del lbulo occipital.

PRINCIPIOS DE ORGANIZACIN NEUROLGICA

CONTROL CRUZADO

El hemisferio cerebral de un lado del cuerpo controla los movimientos de la pierna y del brazo del lado opuesto. Este control es as porque a nivel del tallo enceflico inferior se produce un cruce de los principales tractos motores voluntarios.

CONTROL MOTOR DE UN MISMO LADO

Si se produce una lesin en el SN antes de que aparezca el cruce de los tractos motores, el efecto de la lesin se observa en el mismo lado del cuerpo.

CONTROL MOTOR BILATERAL DEL HABLA

Para que se produzcan alteraciones importantes del habla tienen que producirse generalmente lesiones bilaterales. Si el dao que se produce en el SN es unilateral, los efectos en el habla no van a ser tan graves.

CONTROL UNILATERAL DEL LENGUAJE

En la mayora de las personas se encuentra en el HI.

ESTRUCTURAS CORTICALES Y SUBCORTICALES DEL LENGUAJE.

Se sitan en una zona denominada REA DEL HABLA PERISILVIANA. En la mayora de los casos (95%) el HI ser el dominante para el lenguaje. Habindose comprobado que existen diferentes anatomas faciales entre uno y otro hemisferios. As se ha comprobado que:

a. El plano temporal (extensin del rea de Wernicke) es mayor en el HI que en el HD, en las personas que tienen el HI predominante para el lenguaje.

b. La Cisura de Silvio es ms larga en el HI

c. Estudios de flujo sanguneo cerebral, comisurectomas, etc., demuestran que el HI es dominante para el lenguaje.

Las ESTRUCTURAS CORTICALES son:

rea de Broca

rea de Wernicke

Fascculo arqueado.

Circunvolucin angular

Circunvolucin supramarginal

REA DE BROCA

Situada en la parte posterior de la tercera circunvolucin frontal inferior. Esta rea es la responsable de la programacin motora del habla. Su lesin provoca una AFASIA EXPRESIVA.

REA DE WERNICKE

Situada en el tercio posterior de la primera circunvolucin temporal. Es la responsable de la percepcin o comprensin del lenguaje. Su lesin lleva a la AFASIA COMPRENSIVA o de WERNICKE.

FASCCULO ARQUEADO

Est constituido por un conjunto de fibras que parten del rea de asociacin auditiva (lbulo temporal). Estas fibras forman un arco alrededor y por debajo de la circunvolucin supramarginal y terminan en el rea de Broca. Este fascculo transmite informacin lingstica entre reas anteriores y posteriores.

CIRCUNVOLUCIN ANGULAR

Situada en el lbulo parietal, integra la informacin visual-auditiva y tctil. En ella se produce la integracin simblica de la lectura, por tanto su lesin produce un cuadro de ALEXIA.

ESTRUCTURAS SUBCORTICALES QUE PARTICIPAN EN EL PROCESO DEL LENGUAJE

TLAMO

Ciertas partes del tlamo sirven de centros transmisores entre las reas de Broca y de Wernicke. El tlamo interviene en la mecnica y procesos de concentracin. Su lesin ocasiona cuadros de AFASIA, independientemente de que haya o no lesiones corticales.

NEUROLOGA DEL LENGUAJE.

Aunque no se conoce la manera exacta del proceso neurofisiolgico en el mecanismo central del lenguaje, existe un patrn aceptado por la mayora de los especialistas del lenguaje: EL PATRN DE WERNICKE.

El patrn supone la existencia de una zona del habla perisilviana que incluiran las principales reas del lenguaje y todas las vas de conexin entre estas reas. Segn el modelo, al escuchar un estmulo auditivo ste se transmite por el

NERVIO AUDITIVO

NCLEO GENICULADO MEDIAL

CRTEX AUDITIVO PRIMARIO (rea 41 de Brodman)

CIRCUNVOLUCIN ANGULAR

Se produce el procesamiento de la informacin visual

REA DE WERNICKE (Comprensin del estmulo)

FASCCULO ARQUEADO

REA DE BROCA (Expresin)

Con los estmulos visuales se da una va paralela que, en vez de pasar por centros auditivos, pasa por centros visuales.

TEMA 2

CONCEPTO, ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS

aphasia ( a = privacin

phasis = palabra

El estudio de las afasias fue iniciado por Broca en 1861 denominando a estos cuadros con el nombre de afemia. Trosseau en 1984 introdujo el trmino afasia. Posteriormente Wernicke contribuy a ampliar el concepto de las afasias al encontrar una zona responsable de la comprensin del lenguaje.

Afasia es, pues, un trastorno del lenguaje secundario o debido a lesiones cerebrales que afecten a las reas del lenguaje. En los cuadros de afasia se vern afectados: la capacidad par codificar y decodificar el mensaje verbal, las capacidades que inciden en la formacin del lenguaje interior (como el anlisis, la sntesis, la abstraccin y la simbolizacin) y las funciones asociadas al pensamiento y a la inteligencia.

CAUSAS DE LAS AFASIAS

ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES ACV

Aproximadamente el 40% de personas que sufren este tipo de accidentes presentan cuadro de afasia. Estos accidentes pueden ser provocados por: trombosis, embolias, hemorragias.

TROMBOSIS

Acmulo de placas de ateroma en la pared vascular que causan un cogulo fijo en un vaso provocando una obstruccin del mismo. Sus principales causas son alteraciones sanguneas det. y la arterioesclerosis.

EMBOLIA

Fragmento de un cogulo que circula por un vaso hasta producir una obstruccin. Algunas causas de embolia: valvulopatas (estenosis mitral), ciruga de cuello, fracturas de huesos largos (embolia grasa, como complicacin), infarto agudo de miocardio, endocarditis bacterianas (toxicmanos), etc.

HEMORRAGIAS

Subaracnoideas: producidas por roturas de aneuriamas.

Intracerebrales: secundarias generalmente a cuadros de hipertensin. Suelen ser de localizacin talmica.

A su vez los accidentes pueden ser:

TRANSITORIOS: menos de 24 horas

PERMANENTES: ms de 24 horas.

TRAUMATISMOS CRANEO-ENCEFLICOS

ABIERTOS

Tienen peor pronstico. Cuadros de afasia ms severos porque generalmente cursan con destruccin de tejido cerebral.

CERRADOS.

TUMORES

PRIMARIOS

Se originan en el tejido cerebral.

METASTSICOS

Proceden de otra zona del cuerpo.

Estos cuadros de afasias se deben a: la propia localizacin del tumor y a la compresin de estructuras del lenguaje.

INFECCIONES

Cuadros de afasia ms pasajeros: meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, infeccin (pus).

DEMENCIAS.

Pueden ir asociadas a cuadros de afasias. La ms frecuente es la asociada a la enfermedad de Alzheimer.

CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS

WEISENBURG: no es muy correcta, mezcla sntomas.

WERNICKE: motoras (lesiones anteriores) y sensoriales (lesiones en reas posteriores)

NIELSEN: transcorticales. Lesin fuera del rea perisilviana. Zona perifrica.

HENRY HEAD

Verbal: dificultad para comprensin y expresin de la palabra

Sintctica: errores de construccin gramatical y sintcticos.

Nominal: dificultad para recordar ciertos nombres. Alteracin en la forma simblica de lectura y escritura.

Semntica: alteraciones en la correlacin de frases, de oracions y en la secuencia de ideas.

GOLDSTEIN

Pura: alteraciones en percepcin y expresin del lenguaje.

Central: alteraciones en el lenguaje interior.

Amnsica: dificultad para encontrar las palabras adecuadas.

WEPMAN (ampli la clasificacin)

Expresivas: sntomas predominantemente motores

Receptivas: sntomas predominantemente sensoriales.

Expresivo-receptivas: sntomas mixtos.

Global: afectadas todas las esferas del lenguaje.

Agnosia: prdida de la habilidad para reconocer objetos o smbolos a travs de las vas sensoriales.

Apraxia: prdida de la habilidad para la ejecucin de los movimientos simples voluntarios.

PIERON

Verbal: cuaadros con alteraciones en comprensin y expresin del lenguaje.

Sordera verbal: falta de reconocimiento de sonidos y de palabras.

Afemia: sntomas fundamentalmente motores.

Agrafa: alteraciones en la escritura.

RONDAL (ste es el esquema que vamos a seguir)

Falta clasificar las afasias corticales.

Localizacin de la afasia en el mecanismo central del lenguaje:

REA PERISILVIANA

Broca

Wernicke

Global

Conduccin

TRANSCORTICALES

Motora transcortical

Sensorial transcortical

Transcortical mixta

SUBCORTICALES

Talmica

Sndrome de afasia putamen capsulares

Dominancias cerebrales atpicas, antecedentes neurolgicos previos y abuso de alcohol, tabaco o drogas, no estn incluidas en ninguna clasificacin.

TEMA 3.

ASPECTOS CLNICOS GENERALES DE LAS AFASIAS

Las alteraciones que aparecen en las afasias se derivan de:

Alteracin directa del lenguaje.

Alteracin de los procesos mentales y conductuales.

mbito intelectual en general, retraso.

Retraso general en el desarrollo intelectual.

Habilidad reducida para generalizar, agrupar, categorizar, planear...

mbito emocional

(ver fotocopia 16)

ALTERACIONES DEL LENGUAJE AFSICO

FLUIDEZ

Palabras por unidad de tiempo

COMPRENSIN

Comn a todas las afasias. Pero en determinados tipos de afasias la comprensin est ms afectada que otros aspectos (Wernicke, Globales y Transcorticales sensoriales). La comprensin nunca se va a perder del todo en las afasias posteriores.

REPETICIN

Todas las afasias con afectaciones del rea perisilviana tienen dificultades de repeticin (Conduccin)

LECTURA Y ESCRITURA

Alteradas en casi todas las afasias.

CIRCUNLOQUIOS

Palabras vacas, inespecficas, parafasias (Fonmica, verbal). Vacilaciones, neologismos, perseveraciones. PARAFASIA es el acto de sustituir palabras o sonidos en palabras de modo que se disminuye o se altera el sentido de lo dicho.

Parafasias fonmicas o literales son sustituciones, adiciones o supresiones de fonemas.

Parafasias verbales o semnticas se refieren al uso incorrecto de una palabra.

CAUSAS DE LAS AFASIAS. CARACTERSTICAS CLNICAS

AFASIAS Y ACV

Cuando la causa es una HEMORRAGIA se producen ms alteraciones a nivel cognitivo, que sern ms acentuadas en personas ancianas. Las hemorragias producen lesiones talmicas, subcorticales.

Cuando la causa es una TROMBOSIS, dependiendo del vaso que se afecte, se producen:

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

Cambios en personalidad y humor. Trastornos obsesivos y compulsivos. Afasia transcortical y un sndrome de desconexin callosa.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Irriga prcticamente todo el hemisferio, toda la superficie cerebral del hemisferio. Puede dar lugar a una afasia de Broca, Wernicke, de Conduccin, Global o Nominal. Hemipleja contralateral.

Rama frontal ( Broca

Frontal ( Afasia de Conduccin

Rama temporal ( Wernicke

ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA

Alexia con agrafa, Apraxia Ideomotriz y Sndrome de Gestman, en casi todo este tipo de lesiones.

Alexia con agrafa

Apraxia Ideomotriz

Sndrome de Gestman

En casi todo este tipo de lesiones

ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA

Sndrome de Heminegligencia izquierda (el sujeto ignora toda la parte izquierda de su cuerpo)

Apraxia Constructiva

Apraxia de vestir

Alteraciones Visoperceptivas, visoespaciales y de memoria visual

Apraxias: reas de asociacin motora

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR IZQUIERDA

Afasia sensorial transcortical

Afasia anmica

Alexia pura o Agnosia (dificultad para el reconocimiento)

Alteraciones en la memoria verbal

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR DERECHA

Apraxia constructiva

Desorientacin espacial

Alteraciones en la memoria visual

CARTIDA INTERNA IZQUIERDA

Global

Hemipleja Contralateral

Hemianopsia

TUMORES CEREBRALES

Son otra de las causas de afasias, por localizacin del tumor o por efecto compresivo.

No hay relacin entre la malignidad de un tumor y el trastorno cognitivo que ste puede producir.

Entre los tumores cerebrales hay grandes diferencias entre le localizacin del tumor y la funcin afectada.

TUMORES EN EL LBULO FRONTAL

Alteraciones conductuales y de la atencin

Afasia motora y transcortical motora

Trastornos de la personalidad

TUMORES EN EL LBULO TEMPORAL IZQUIERDO

Afasia de Wernicke

Afasia transcortical sensorial

Afasia anmica (est en casi todos los tipos de afasia)

Afasia visual y auditiva.

TUMORES EN EL LBULO TEMPORAL DERECHO

Alteraciones en la prosodia

Agnosia auditiva no verbal (agnosia para los sonidos)

TUMORES EN EL LBULO PARIETAL IZQUIERDO

Acalculia

Alexia

Agnosia somatosensorial

Alteraciones de la memoria inmediata

Alteraciones de la atencin

Apraxia constructiva

TUMORES EN EL LBULO PARIETAL DERECHO

Apraxia constructiva

Agnosia visual

Negligencia contralateral o inatencin unilateral.

CONVULSIONES O EPISODIOS COMICIALES

Son otras causas de afasia. (Convulsin: descarga anmala, exagerada de un determinado grupo neuronal). Se pueden manifestar en forma de crisis generalizadas o parciales.

Aproximadamente el 25% de personas con ACV pueden desarrollar episodios comiciales entre los 6 y los 9 meses siguientes al accidente. En ocasiones estos episodios son subclnicos, no tienen una manifestacin objetiva, sino que es precisos descubrirlos con un EEG. Su relacin con los cuadros de afasias pueden afectar negativamente la recuperacin.

CRISIS PARCIALES

Originan mayores trastornos cognitivos. Hay ciertas regiones del lbulo temporal que son muy epileptognicas. Cualquier causa de crisis focal puede dar lugar a una afasia paroxsmica, caracterizada por un bloqueo del lenguaje, estado confusional transitorio y trastornos en la comprensin auditiva. Muchas veces estas afasias son la presentacin malignos de tumores del lbulo temporal.

DEMENCIAS

Son otra posible causa de afasia. Para hacer una evaluacin correcta de la afasia en la demencia es necesario conocer los cambios del lenguaje que se producen en el envejecimiento normal (anomias, vacilaciones y falta de fluidez verbal).

Las demencias ms frecuentes son:

ALZHEIMER

En este tipo de demencias los primeros sntomas son alteracin de la memoria, disfuncin del lenguaje caracterizada por anomia y deterioro de la comprensin auditiva. Tambin alteraciones visoespaciales que sugieran un trastorno parieto-temporal. En estados avanzados aparecen signos de disfuncin frontal.

La afasia de este tipo de pacientes se desarrolla por etapas, que se asemejarn a los patrones de la afasia anmica, afasia transcortical sensorial y afasia de Wernicke.

Una caracterstica de esta afasia es que en estados iniciales presentan cuadros de afasias no fluidas.

ENFERMEDAD O DEMENCIA DE PICK

Se produce una atrofia cerebral selectiva de los lbulos frontales y temporales. Por tanto este tipo de demencia empieza con signos de deterioro de los componentes motores del lenguaje; tambin tienen prdida notable de la capacidad de abstraccin, as como la capacidad para categorizar.

AFASIAS Y TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS

Los traumatismos craneoenceflicos son la primera causa de muerte entre los 5 y los 35 aos. Aproximadamente el 80% de estos traumatismos son debidos a accidentes de trfico. Producen unas secuelas fsicas, cognitivas y conductuales, responsables de ms o menos el 40% de las grandes minusvalas.

FISIOPATOLOGA DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS

Afectan al cerebro de dos formas:

AFECTACIN FOCAL Y AFECTACIN DIFUSA

Focalmente las lesiones que se producen se deben por una parte a un mecanismo de accin directo (lesin por golpe). Esta accin puede dar lugar a contusiones o a lesiones ms profundas que pueden causar hemorragias intracerebrales. Dependiendo del punto de lesin se pueden producir o no cuadros de afasia que pueden ir acompaadas de dficits cognitivos.

Tambin se puede producir un dao focal en el cerebro por el contragolpe. La lesin se producira por el choque del cerebro contra la pared interna del cerebro. Este es un dao tpico de los procesos de aceleracin y deceleracin.

Tambin puede haber una afectacin difusa por rotura de las envolturas de sustancia blanca que protegen los axones, producindose una lesin axonal difusa. Cuando se produce este tipo de lesin la conexin del impulso nervioso se ve interrumpida y, por tanto, aparece una lentitud en el procesamiento de informacin, as como dificultades en la asociacin. Esta lesin no es visible por tcnicas de neuroimagen.

Los traumatismos craneoenceflicos se clasifican en leves, moderados o graves, en funcin de la duracin del coma y de la amnesia postraumtica.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RECUPERACIN ESPONTNEA DE LA AFASIA TRAUMTICA.

TIPO DE HERIDA

Los traumatismos craneoenceflicos pueden ser abiertos. En stos hay una gran destruccin del tejido cerebral. Tambin pueden ser cerrados, en los que hay afectacin del crneo y del cuero cabelludo.

En el perodo inicial, despus de un traumatismo, se produce un bloqueo funcional que aparece tanto en traumatismos abiertos como en cerrados. Es decir, en el perodo inicial, el tipo de herida no influye excesivamente en la deficiencia funcional que aparezca. La diferencia real entre las deficiencias funcionales de las heridas penetrantes y no penetrantes se manifiesta slo en el perodo de restablecimiento. De modo que las heridas penetrantes dan lugar a cuadros de afasia ms graves y de ms difcil recuperacin que las heridas no penetrantes.

CLASE DE TRAUMATISMO

La amnesia postraumtica es el mejor indicador de las secuelas que va a tener el sujeto.

GRADO DE DOMINANCIA HEMISFRICA

Existen una serie de estados intermedios que van desde la dominancia absoluta y total del HI, hasta la transferencia parcial o total del papel dominante del HD.

CLNICA

En un primer momento se produce una afectacin general por el dao que se produce. Aparece porque generalmente hay un edema cerebral, as como alteraciones en el lquido cefalorraqudeo. Posteriormente aparecern una serie de trastornos o dficits neuropsicolgicos como:

Lentitud en el procesamiento de la informacin

Alteracin de la atencin y la concentracin

Dificultad en aprendizaje y memoria

Alteracin en las funciones ejecutivas

Distractibilidad

Dificultad para pasar de una tarea a otra: perseveraciones

Incapacidad para prestar atencin a dos tareas a la vez

Afectacin en la planificacin y motivacin

Afectacin en la ejecucin/regulacin de la actividad

Afectacin en el razonamiento abstracto, menor capacidad para conceptualizar y categorizar

Trastornos de personalidad

TRASTORNOS LINGSTICOS EN TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS

No afasias clsicas

Afasias subclnicas con:

Trastornos expresivos, ms que comprensivos

Denominacin pobre

Simplificacin de la sintaxis

Reduccin lxica

Trastornos de lectoescritura

Dificultad para mantener la conversacin en un tema

Etc.

TEMA 4

AFASIAS DE BROCA Y WERNICKE

AFASIA DE BROCA

Es afasia adquirida que se produce por afectacin en el rea de Broca y en sus conexiones. El rea es la responsable de la programacin motora del lenguaje.

CAUSAS

Trombosis y embolias de arteria cerebral media en la rama superior

Tumores

Hemorragias hipertensivas

Hematomas postraumticos...

LIMITADA A LA AFECTACIN DEL REA DE BROCA

Ms que una afasia se trata de un trastorno del habla con disprosodia ligera y agrafa, pausas para buscar palabras y ligera disartria.

Para que se produzca un cuadro clsico de Broca la lesin debe extenderse a la sustancia blanca y adyacente. El cuadro clnicamente tiene muchos trastornos lingsticos y sntomas asociados:

Hemipleja contralateral

Apraxias, generalmente ideomotrices, respiratorias, bucofonatorias...)

LAS ALTERACIONES LINGSTICAS

EXPRESIN

Predominan los trastornos de la expresin sobre los de comprensin. Es una afasia no fluida en la que la LME est acortada. Precisan grandes esfuerzos para hablar. Presentan disprosodia y agramatismo, que se caracteriza por: la supresin de enlaces gramaticales con uso preferente de sustantivos, verbos y adjetivos, lo que da lugar al habla telegrfica. En casos la alteracin llega al mutismo. La repeticin tambin est alterada.

COMPRENSIN

La auditiva y la visual estn intactas o prcticamente normales, porque no hay lesiones posteriores. Generalmente presentan dificultad en determinados enlaces sintcticos.

ESCRITURA

Tambin est alterada. Letra grande, mala caligrafa, de forma enredada y con muchos borrones, as como omisiones de letras.

LECTURA

La comprensin est ms alterada que la oral. Conservan el lenguaje automatizado (das de la semana, meses del ao...)

FASES DE BROCA

PRIMERA FASE

Supresin del lenguaje que excepcionalmente puede manifestarse como un mutismo. Lo ms frecuente son estereotipias verbales, que pueden hacerse irreversibles o pueden evolucionar hacia estereotipias controladas en las que hay un gran valor comunicativo.

SEGUNDA FASE

Disminucin de la reduccin del lenguaje, que llega a un agramatismo con disminucin de la fluidez verbal, pero con un grado considerable de comunicacin. Tambin hay anomia, que se manifiesta ms en conversacin, narracin y evocacin, y mejora en la denominacin por confrontacin.

La comprensin del lenguaje est afectada en comprensin de enlaces sintcticos. La escritura comprensiva est bastante afectada.

La escritura en fase inicial de supresin, generalmente puede realizar estereotipias grficas (crculos, palotes...) Evolucionan hacia agramatismo escrito con paragrafas y alteraciones del grafismo.

AFASIA DE WERNICKE

CAUSAS

Trombosis

Embolias de rama la inferior de la arteria cerebral media

Tumores

Hemorragias

Se han definido dos formas clnicas que estn en funcin de la localizacin anatmica de la lesin:

Lesin a nivel temporal. Variante sordera de palabras. Dificultad en palabras aisladas. Comprensin preservada (mejor en palabras dentro de un contexto). En estos casos la lectura estara poco afectada.

Lesiones que se extienden posteriormente, rompindose las conexiones visuales. En estos casos se produce mayor dificultad en comprensin de lenguaje escrito y con menos dificultad para comprender palabras aisladas.

CLNICA

Afasia fluida (expresin) con lenguaje abundante y logorreico, lenguaje continuo y rpido, est constantemente hablando. Hay parafasias de todo tipo y neologismos. Parece que el sujeto est excitado, alterado, al hablar. Gesticulacin aumentada. LME normal con estructura sintctica bastante aceptable. Articulacin y prosodia normales. Generalmente usan un lenguaje carente de sentido, lenguaje vaco. Suelen presentar anosognosia (no se sabe lo que dice ni lo que est pensando). La repeticin tambin est alterada. Comprensin muy afectada, fallando incluso en la ejecucin de rdenes simples.

Cuando se le dan rdenes que involucren a todo el cuerpo (pngase de pie, sintese...), son capaces de entenderlas (HD tiene un papel importante en este tipo de rdenes).

En lectura tienen importantes defectos en comprensin y en verbalizacin. En escritura conservan el grafismo y los automatismos.

A veces la afasia de Wernicke evoluciona hacia una afasia de Conduccin.

TEMA 5

AFASIA DE CONDUCCIN Y AFASIAS TRANSCORTICALESAFASIA DE CONDUCCIN

Pueden existir dos localizaciones: una incluye el fascculo arqueado y la otra en el propio rea de asociacin auditiva, lbulo temporal izquierdo.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Afasia fluida con comprensin normal. La repeticin es marcadamente defectuosa. Presenta expresin entrecortada. Dificultad para evocar palabras, pausas y vacilaciones. Disprosodia. Parafasias, normalmente fonmicas. Muchas veces el paciente recurre a una lentitud voluntaria de su expresin en un intento por controlar su produccin verbal.

Comprensin del lenguaje normal.

Repeticin marcadamente defectuosa. Pueden tener buena repeticin de palabras cortas, con gran dificultad en frases largas. Anomia en grado variable.

La lectura en voz alta no es normal, porque tienen alterada la repeticin; la comprensin lectora y la lectura en silencio es normal.

En escritura conservan el grafismo y el automatismo. Copiando son mejores que al dictado. Ortografa con nivel bajo. Omisiones, inversiones, sustituciones de letras y palabras.

Suelen acompaarse de apraxias de miembros y bucofacial. Normalmente bilaterales de miembros superiores.

AFASIA TRANSCORTICAL

Se produce cuando hay afectacin en las zonas limtrofes con las zonas del habla perisilviana, pero estas zonas perisilvianas estn intactas y conectadas entre s, y desconectadas de las zonas limtrofes.

Alteraciones de expresin y comprensin. Su caracterstica fundamental: repeticin intacta, pudiendo existir ecolalia.

AFASIA SENSORIAL

Se produce por grandes lesiones en las reas parieto-tmporo-occipital. Se destruye la conexin entre estas reas y la de Wernicke.

Se da por lesiones bilaterales. Es la ms frecuente en Alzheimer. Constituye una afasia de Wernicke con repeticin intacta. Parafasias verbales y neologismos. Gran nmero de frases hechas, circunloquios y frases inacabadas. Comprensin afectada.

Cuando el cuadro es de inicio brusco, la afectacin se produce desde el principio. Pero en otros casos la comprensin se va afectando progresivamente, como es el caso del Alzheimer.

Repeticin buena, con ecolalias.

Escritura con neologismos y perseveraciones.

Comprensin lectora afectada. Existe una disociacin entre una buena verbalizacin y una mala comprensin.

AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA

Puede presentar diferentes localizaciones. Se produce por alteracin de la corteza motora suplementaria y vas de sustancia blanca por debajo de ella. Otra localizacin posible es por delante y por debajo de Broca. Interrupcin de conexin entre rea motora suplementaria y Broca.

Generalmente por ACV que origina un infarto en la zona.

Afasia no fluida con tendencia al mutismo. Expresin reducida. Comprensin generalmente normal, aunque existen fallos en tareas complejas. Repeticin normal.

AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA = SNDROME DE AISLAMIENTO DEL REA DEL HABLA

REA DEL HABLA

Destruccin de toda la zona limtrofe (casi global).

CAUSAS

Intoxicacin por monxido de carbono. Edemas cerebrales secundarios a un TCE. Cuadros de hipoxia severa.

AFASIA GLOBAL O TOTAL

Repeticin conservada. Alteraciones en el campo visual y hemipleja derecha.

TEMA 6

ANOMIA _ AFASIA GLOBAL _ OTRAS FORMAS AFSICASAFASIA ANMICA O NMICA

Presenta una falta de vocabulario ms o menos intensa, puede representar el estado inicial de un proceso evolutivo (degenerativo o tumoral) o tambin puede ser la secuela de un cuadro ms complejo, como la Afasia de Wernicke o una Afasia Sensorial Transcortical.

Las lesiones que pueden dar lugar a un tipo de afasia nominal pueden ser aquellas que se sitan en la circunvolucin angular, as como las lesiones en la segunda circunvolucin temporal.

Se caracteriza porque a nivel de expresin es fluida, en la que destaca la falta de sustantivos. La prosodia y la articulacin son normales. La caracterstica ms importante es una falta de vocabulario, presentando circunloquios, frases mal acabadas y vocablos mal escogidos.

La comprensin es buena, excepto en aquellas tareas de gran complejidad y elaboracin. No presentan alteraciones en la repeticin. La lectura no est afectada y las alteraciones en la escritura se derivan de la falta de vocablos.

AFASIA GLOBAL

Se predice cuando est afectada toda la zona del habla perisilviana. Y cuando haba una afectacin en la arteria cerebral media o de la cartida interna.

Deterioro severo en las capacidades de comprensin y expresin del lenguaje y es la suma de una Afasia de Broca y una Afasia de Wernicke, en su lado ms severo.

CARACTERSTICAS CLNICAS

En cuanto a la expresin se encuentra muy afectada e inicialmente suele haber mutismo, que aparece en el principio del proceso, evolucionando el paciente hacia un lenguaje en el que utilizar palabras simples de forma repetitiva. Se expresa muchas veces a travs de gestos.

En cuanto a la comprensin se encuentra muy afectada inicialmente, aunque suele tener mejor evolucin que la expresin. La repeticin se encuentra muy afectada. La lectura y la escritura sufren un deterioro severo.

AFASIA SUBCORTICAL

No tienen localizaciones topogrficas especficas y los cuadros clnicos no estn estudiados. Se puede hablar de dos variedades de afasias subcorticales:

La afectacin se localizar en los ganglios basales y/o en regiones adyacentes de la cpsula interna.

Se situar en el tlamo izquierdo.

Suelen ser afasias transitorias con una expresin caracterizada por el mutismo, que suele evolucionar hacia lenguaje con parafasias. Tienen monotona al hablar y pueden presentar alteraciones en la articulacin.

Son afasias no fluidas en las que la comprensin tambin se ve afectada, de tal forma que slo comprenden acciones simples. Puede acompaarse de hemipleja.

Existen afasias mixtas que se corresponden con formas intermedias de los diferentes tipos de afasias.

TEMA 7

AFASIA INFANTIL ADQUIRIDA _ AFASIA CONGNITA

AFASIA INFANTIL ADQUIRIDA

Es un trastorno del lenguaje consecutivo por una lesin cerebral que aparece en un sujeto que ha adquirido un cierto nivel de comprensin y expresin verbal.

Si atendemos a esta definicin podemos encontrar en la literatura, una serie de alteraciones definidas como afasia del nio cuando en realidad pueden ser una serie de trastornos diversos que van desde la afasia congnita hasta los retrasos del lenguaje sin alteraciones neurolgicas evidentes.

CAUSAS

Traumatismos craneoenceflicos

Infecciones

Alteraciones vasculares

EXPRESIN

Son afsicos no fluidos, independientemente de que la localizacin de la lesin se site en las zonas anteriores o posteriores del lenguaje. Cuando hay una afectacin generalizada (encefalitis) puede darse un cuadro de mutismo inicial. El lenguaje se caracteriza por una reduccin del lenguaje espontneo, con una simplificacin de la sintaxis, presentando expresin telegrfica y trastornos en la articulacin. No suelen darse estereotipias ni perseveraciones.

COMPRENSIN

Se puede ver afectada, pero son mucho menores que los trastornos expresivos. Aparecen trastornos en la comprensin en relacin con la edad, de tal forma que estos trastornos sern mayores cuanto mayor sea la edad del nio.

LECTURA Y ESCRITURA

Afectadas, recuperndose antes los de lectura que los de escritura.

PRONSTICO

Est en funcin de la edad, de forma que la recuperacin postlesional es ms completa y rpida en el nio ms pequeo, de tal forma que si la afasia viene a los 14 aos aproximadamente, la recuperacin va a ser la misma que en el adulto. Tienen mejor recuperacin los cuadros con trastornos puramente expresivos.

Los afsicos consecutivos a lesiones traumticas, se recuperan antes que los causados por afecciones vasculares.

En todos los casos van a persistir los trastornos del lenguaje que se caracterizarn por una dificultad en la construccin de frases y en la definicin de palabras.

El devenir escolar y profesional se ver afectado, no alcanzarn una escolarizacin correspondiente a su edad.

AFASIA CONGNITA

Dificultad importante en la adquisicin del lenguaje que se presenta en un nio con capacidades cognitivas no verbales normales, as como una normalidad o integridad, al menos relativa, de los aparatos sensoriales y motores.

Quedan excluidas de este tipo de afasias todos los retrasos del desarrollo del lenguaje, secundarios o imputables a trastornos de conducta, auditivos, motores especficos o dficit intelectuales globales.

Estn afectadas expresin y comprensin del lenguaje, aunque uno de estos dos aspectos puede estar ms afectado que el otro.

Lo que las caracteriza es que las capacidades necesarias para la expresin y comprensin, y para la integracin de acontecimientos secuenciales auditivos, son especialmente deficitarios.

ETIOLOGA

Se han establecido 3 hiptesis etiolgicas:

La primera establece que estos nios presentaran un disfuncionamiento o un retraso severo en la maduracin de los sistemas de diferenciacin y de la integracin de los sonidos verbales.

Existiran lesiones cerebrales precoces que pueden ser evidenciables o no a nivel de lbulos temporales y de los A. parieto-temporo-occipitales.

Existira un retraso madurativo cerebral a nivel de los procesos auditivos con un sistema de almacenamiento de signos verbales defectuoso. Tendran incapacidad de organizar los estmulos auditivos, de retenerlos en la memoria y de estructurarlos. Presentaran adems un dficit en cuanto ala percepcin y a la discriminacin de fonemas en un contexto lingstico. Presentaran dificultad para determinar el orden de presentacin de los acontecimientos, as como un dficit relativo a la memoria secuencial de los acontecimientos temporales.

DIAGNSTICO

Lo primero que hay que hacer es un diagnstico diferencial con otros cuadros que pueden producir alteraciones en el desarrollo del lenguaje, como son el retraso mental, la prdida auditiva perifrica, los cuadros de autismo.

Diferenciacin entre la afasia congnita y un retraso simple del lenguaje: algunos autores basndose en la ausencia de diferencias etiolgicas claras, consideran que el conjunto de trastornos evolutivos del lenguaje forman un continuo que va desde el retraso del habla en su extremo ms leve hasta la afasia congnita en su extremo ms grave.

Se pueden establecer diferencias que permitan diferenciar un retraso simple del lenguaje de una afasia congnita. En el retraso simple del lenguaje se produce desfase cronolgico que respeta las etapas habituales del desarrollo y que se reduce progresivamente con el tiempo y/o con la reeducacin.

En la afasia congnita existe un trastorno profundo en los mecanismos de adquisicin del lenguaje, de tal forma que estos nios presentarn una estructura del lenguaje que no va a suponer un determinado nivel.

Tanto el pronstico como los mecanismos de reeducacin en retraso simple y afasia congnita, son diferentes, de ah la importancia de reconocer cuanto antes con qu tipo de trastorno nos encontramos. Esto es posible mediante la valoracin de:

1. La importancia del retraso en la aparicin del primer lenguaje, la aparicin de las primeras palabras despus de los 3 aos, de las primeras combinaciones despus de los 4 aos, y la persistencia de un lenguaje esquemtico ms all de los 6 aos, indicaran una gravedad que no se podra asistir a un retraso simple del lenguaje.

2. Los nios con afasia congnita tienen heterogeneidad lexical, con un agramatismo significativo, de tal forma que pueden producir enunciados de 6, 7 10 palabras sin ningn tipo de nexo, ni flexin verbal.

3. En el retraso simple el espectro ms afectado es la expresin (ms que la comprensin, que suele ser normal). En afasia congnita hay trastornos en expresin y comprensin.

4. en la afasia congnita es frecuente la dificultad en la atencin y el retraso psicomotor, pudiendo aparecer tambin estos trastornos en los retrasos simples, pero de forma mucho menos marcada.

5. La lentitud de la evolucin nos lleva hacia retraso simple o afasia congnita. En la afasia congnita la evolucin suele ser muy lenta, mientras que los retrasos simples responden positivamente a la intervencin logopdica.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Retraso cognitivo que no va a ser aparente en los resultados obtenidos durante las pruebas normalizadas de ejecucin intelectual. El CI no verbal se encuentra en los lmites de le media, presentando una reduccin verbal dbil.

Dficit en memoria secuencial, presentando dificultades para determinar el orden de presentacin de estmulos visuales, pero sobre todo auditivos. Tambin presentan dificultad en la memoria secuencial de acontecimientos encadenados.

Dficit en la capacidad de memoria inmediata; presentan dificultad temporo-espacial.

Trastornos perceptivo-auditivos.

Dificultad en discriminacin de sonidos (sobre todo el orden de presentacin)

Atencin alterada

Hiperactividad

Alteracin en el desarrollo psicomotor (psicomotricidad fina)

Alteracin en el esquema corporal y dominancia cerebral

Alteracin de la percepcin viso-espacial, que crea problemas en la escritura

Alteraciones de la conducta social y relaciones emocionales frente al aprendizaje con incoherencia en las respuestas.

Hay cuadros con afectacin fundamental de la expresin; en otros la comprensin en el aspecto ms marcado, y casos de expresin y comprensin.

Tienen sintomatologa lingstica muy marcada.

TEMA 8

AFASIAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS

Son interesantes de conocer los trastornos asociados a las afasias a la hora del tratamiento.

HEMIPLEJA

En el 80% de los casos de afasias no fluidas y en un 20% de los casos de afasias no fluidas. Ocasiona y tiene consecuencias en la actitud del paciente, que tendr reacciones negativas, reactivas.

HEMIANOPSIA

Alteraciones o defectos en el campo visual. Generalmente con lesiones posteriores. La ms comn es la Hemianopsia Homnima Derecha, en la que el sujeto no puede ver el campo visual derecho. Hay una prdida de visin hacia la derecha.

PARLISIS PSEUDOBULBAR

Como complicaciones de una afasia. Afectacin de la va nuclear de forma bilateral, por lo que interrumpe la conduccin por la va piramidal. Se presenta cuando la causa que origina el cuadro es un infarto cerebral.

Un infarto cerebral

Proceso degenerativo

Algunos procesos inflamatorios

Clnicamente se manifiesta por:

Alteracin en la fonacin

Alteracin en la deglucin

Parlisis ms o menos importantes de la lengua

Puede existir una alteracin o defecto motor de las extremidades bilateral

ALTERACIONES EN LA MOVILIDAD OCULAR

Son ms frecuentes en las fases iniciales. Defectos en la mirada voluntaria o en el seguimiento de un objeto. Puede crear dificultades en tareas de lectura.

DISFONA ADQUIRIDA

Pueden ser permanentes o transitorias. Las permanentes suelen aparecer ante lesiones bilaterales.

HABLA ESCNDIDA

Lentitud, monotona y segmentacin en slabas, con una adecuada estructura lexical, gramatical y semntica. Se encuentra en algunos afsicos con traumatismo craneoenceflico.

HIPOFONA

Alteracin del lenguaje que afecta a la intensidad y al timbre de la voz. Asociados a lesiones:

Agudas del rea de Broca

rea motora suplementaria del hemisferio dominante

Talmicas

Bilaterales

INATENCIN UNILATERAL

Tambin llamada negligencia del espacio contralateral. Aparece fundamentalmente en lesiones derechas, aunque pueden aparecer en lesiones izquierdas (sndrome del Lbulo Parietal.

AGNOSIAS

Freud (91) fue el primero que lo introdujo para referirse a la ceguera verbal. Son trastornos en el reconocimiento, por causa de lesin cerebral, con afectacin de las reas de asociacin sensorial cortical (donde se almacena la memoria relacionada con las caractersticas tctiles o visuales de los objetos.

Hay tres tipos: visual, auditiva y tctil.

AGNOSIA VISUAL

Incapacidad para reconocer objetos, imgenes, colores y smbolos grficos. Se produce una interrupcin, una improduccin entre la conexin de las reas del lenguaje y las reas visuales.

Puede aparecer por lesiones bilaterales amplias del lbulo parietal y occipital, o por unilateral, en la que haya destruccin de la corteza visual izquierda, junto con lesin en el rodete o esplendio del cuerpo calloso.

AGNOSIAS AUDITIVAS

Pueden presentarse de dos formas:

INCAPACIDAD PARA RECONOCER ESTMULOS NO VERBALES

El sujeto comprende perfectamente el lenguaje, pero no reconoce otros estmulos auditivos ni lingsticos.

INCAPACIDAD PARA COMPRENDER ESTMULOS LINGSTICOS

Se denomina AGNOSIA VERBAL AUDITIVA o SORDERA DE PALABRA PURA. El sujeto no comprende el lenguaje, pero puede leer en voz alta y comprender muy bien lo que lee. La agnosia para ruidos se produce con lesin en reas de asociacin auditivas de ambos hemisferios.

La agnosia para los estmulos lingsticos se produce por lesiones unilaterales localizadas en la parte profunda del lbulo temporal (concretamente en las fibras hacia la circunvolucin de Hesche). Tambin puede producirse por lesiones bilaterales que afecten a la parte media de la circunvolucin temporal superior (porque no llega a Wernicke, que es el que comprende).

AGNOSIA TCTIL

Incapacidad de reconocer objetos por el tacto. El sujeto mantiene la capacidad para reconocerlos por estmulos visuales o auditivos. Por lesiones en el Area 6 (?) del lbulo parietal en su circunvolucin lateral ascendente.

Hay una desconexin entre la corteza somatoestsica izquierda y el rea del lenguaje. Se producir en la mano derecha. Tambin puede producirse por lesin bilateral de lbulos parietales.

Esto hay que evaluarlo en todos los afsicos, porque podra ser que no hubiese un problema del lenguaje, sino uno derivado de las agnosias.

SNDROME DE GERSMAN

Es una agnosia tctil (de dedos). Desorientacin derecha izquierda. Acalculia y agrafa. Por lesin en el lbulo parietal izquierdo. Puede formar parte de un sndrome de la circunvolucin angular izquierda en la que adems habra alexia, afasia con fluidez moderada y trastornos de construccin.

APRAXIA

Son trastornos al realizar actos motores aprendidos, pudiendo realizar esos mismos actos de forma automtica. No se deben ni a parlisis ni a debilidad, ni a incoordinacin, ni son explicables como prdida sensorial. Problema de comprensin o falta de atencin a rdenes. Hay una alteracin en la realizacin de movimientos voluntarios.

Son frecuentes en muchos trastornos metablicos y estructurales que afectan al cerebro de forma difusa. Se producen tambin alteraciones en las vas de asociacin motora. Hay diferentes tipos.

APRAXIA IDEOMOTRIZ

Es la ms frecuente. La planificacin motora no sufre alteracin, pero los gestos motores individuales que conforman el acto motor s estn alterados. Las alteraciones ms importantes se producen en los msculos de la boca, extremidades superiores e inferiores y en los msculos del tronco.

Hay que descartar problemas de comprensin en el sujeto.

APRAXIA ORAL O BUCOFACIAL

Lesin de los movimientos (gestos) no involucrados en el habla de los msculos de la faringe, laringe, lengua y mejillas. S pueden hacerse imitativa o automtica, pero no voluntariamente.

APRAXIA DEL HABLA

Es la AFASIA MOTORA PURA o AFEMIA. Disminuye la capacidad para ejecutar los movimientos adecuados para la articulacin del habla. Puede coexistir con la Apraxia Oral, pero puede haber una Apraxia del Habla Pura cuando hay lesin que afecte excesivamente al rea de Broca. Aunque lo ms frecuente es que se asocie a la Afasia de Broca clsica, que se acompaa de Apraxia Oral.

APRAXIA IDEATORIA

Incapacidad para realizar un plan motor complejo, respetando su sucesin lgica (es diferente a la Ideomotriz). Frecuente con cuadros de demencia. Se produce con lesiones parietales amplias que afectan a la circunvolucin supramarginal y angular.

APRAXIA CONSTRUCTIVA

Incapacidad de dibujar o realizar construcciones con cuerpos en el espacio. Se asocia a lesiones en el lbulo parietal y ms acusado si el lbulo parietal es el derecho. Son signos precoces en los cuadros de demencias

DISARTRIAS

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ALEXIA

Incapacidad para comprender la palabra escrita o impresa. Se produce por lesin cerebral, por lo que es un trastorno adquirido (al contrario que la dislexia, que es innata o constitucional). Se las separa en: alexia con y sin agrafa.

ALEXIA SIN AGRAFA

Es llamada Ceguera Verbal Pura o Alexia Agnsica. Lesin que afecta al rodete del cuerpo calloso y a la corteza visual izquierda; los infartos del lbulo occipital (generalmente por lesiones en la arteria cerebral posterior) tambin las pueden producir.

Clnicamente puede comprender la palabra hablada, pero no puede leer, mantiene la capacidad para escribir mensajes de gran longitud sin alterar el sentido, pero son incapaces de leer su propia escritura. En algunos casos pueden leer las letras, pero no unirlas para formar slabas o palabras. Se acompaa de:

Hemianopsia homnima derecha

Incapacidad de evocacin de colores

ALEXIA CON AGRAFA

Alteracin en la circunvolucin angular del lbulo parietal del hemisferio dominante.

Hay un trastorno con total alteracin de la lectura y con una capacidad muy limitada en la escritura, afasia mnima y acalculia. A veces hay hemianopsia homnima derecha. Problemas en la lectura de letras, palabras y lectura de nmeros desordenada.

ALEXIA FRONTAL

Descrita por Benson. Se produce en la patologa del lbulo frontal o rea de Broca. Hay dificultades den la comprensin de vocablos que sirven de nexo e incapacidad de comprender la sintaxis y dificultades para mantener una secuencia verbal lgica en la lectura.

ALEXIA DE SUPERFICIE

(Segn clasificacin) Con errores en la conversin grafemafonema y fonemagrafema. Al leer en voz alta se producen muchos neologismos

ALEXIA DE PROFUNDIDAD

Conocida como Alexia Fonmica, Semntica o Sintctica. Con errores semnticos en la lectura en voz alta.

TEMA 9

EVALUACIN

Es de carcter multidisciplinar.

DIAGNSTICO ETIOLGICO Y POR LOCALIZACIN

Se realiza por medio de diferentes pruebas. Exploracin del lquido cefalorraqudeo: ventrculos, espacio subaracnoideo, que protege el cerebro.

Ante una agresin al tejido cerebral se produce una alteracin del lquido cefalorraqudeo. Se hace por medio de una puncin lumbar. Indicado sobre todo ante sospechas de infeccin.

ELECTRO ENCFALO GRAMA _ EEG

Mide la actividad elctrica del cerebro, que se manifiesta como ondas beta (= actividad frontal) y ondas alfa ( = actividad posterior). Se altera ante problemas cerebrales (epilepsias...)

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTERIZADA _ TAC

Permite localizar detalladamente lesiones cerebrales. Se obtienen unas radiografas del cerebro desde mltiples ngulos que permiten visualizar las estructuras intracraneales. Ha contribuido considerablemente a la comprensin de las afasias, porque han confirmado las correlaciones clnico-patolgicas y ha permitido el diagnstico de las afasias subcorticales, as como la exploracin de los mecanismos de recuperacin de los afsicos.

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR _ RMN

Proporciona imgenes, pero tcnicamente es diferente al TAC. Puede discriminar ms detalladamente la sustancia gris de la sustancia blanca y los contornos de la lesin

TOMOGRAFA POR EXPOSICIN DE POSITRONES _ PET

Visualiza la actividad metablica cerebral. Se inyectan cantidades microscpicas de sustancias qumicas radioactivas, que se activarn en diferentes regiones cerebrales en proporcin directa con las demandas metablicas de dicha zona cerebral.

Existen otros estudios, pero no los estudiaremos ahora.

TEMA 10

EVALUACINBroca empez a hacer evaluacin, pero no era muy estructurada. Henry Head (1926) public el primer examen sistemtico para afsicos. En la Segunda Guerra Mundial se estudi mucho la afasia, porque dej un gran nmero de pacientes con lesin cerebral.

El primer manual fue Examen para afsicos de Eisenson. En 1961, Test de modalidades del lenguaje para afsicos, de Wepman. En 1962, Token test, que evala slo capacidades de comprensin. Test de Minessota para el diagnstico diferencial de Afasia. Actualmente existe gran cantidad de tests, en los que se plantea:

Diagnstico y clasificacin de la afasia

Si hay trastornos asociados

Disponer de datos para el tratamiento

Conocer reas especficas preservadas

Conocer reas especficas daadas

Establecer un pronstico y determinar posibilidades de recuperacin

Hacer un seguimiento de la evolucin de la recuperacin.

Para evaluar todo esto existen grandes bateras de pruebas, como son:

TEST DE BOSTON para el diagnstico de la afasia

BATERA DE WESTERN PARA AFASIA (BAW)

TEST PARA EL EXAMEN DE LA AFASIA, de Ducarne de Ribaucourt (TEA)

NDICE DE PORCH DE LAS CAPACIDADES COMUNICATIVAS

ESCALA DE EJECUCIN DEL LENGUAJE EN LA AFASIA

TEST DE EXPLORACIN DE LOS PROCESOS LINGSTICOS EN AFASIA

TEST DE BARCELONA, programa integrado de exploracin neurolgica

Pruebas de screening y despistaje que suelen ser bases y aplicadas por personal poco entrenado y que dan informacin limitada. Objetivan la existencia de afasia, sin aportar ms caractersticas de la misma.

TEST DE FRENCHAY (un ejemplo de lo anteriormente dicho)

Pruebas de comunicacin funcional, habilidades del paciente para comunicarse...

TEST DE LAS CAPACIDADES COMUNICATIVAS EN LA VIDA, DISCRIMINACIN E NDICE DE LA EFECTIVIDAD COMUNICATIVA (CETI y CADL) (tambin stas son ejemplos de lo anterior)

DIAGNSTICO EVALUADOR

Propia como tal para valorar el lenguaje y el tipo de afasia y ________ nemopsicolgica.

TIPO DE AFASIA _ CLASIFICACIN DE LOS SNDROMES DE AFASIA CORTICAL

DENOMINACIN

Siempre hay problemas de denominacin. Valorar la anomia implica considerar:

La frecuencia de uso

Categora semntica

Naturaleza de la tarea de denominacin por: Confrontacin (colores, nmeros, objetos...)

Recuerdo libre (animales...) Dime todos los ...

EXPRESIN

Determinar la produccin verbal del sujeto afsico. Se mide con una muestra de habla conversacional que incluir la produccin provocada en respuestas o interacciones sociales (cmo est usted?), con preguntas personalmente relevantes para el sujeto, que pueden requerir respuestas largas o cortas (por qu est usted aqu?)

Es conveniente hacer una grabacin de la entrevista (audio) para analizarla mejor. Se medir:

Longitud de frase

Proporcin tipo palabra

Gramtica

parafasias

Prosodia

Agilidad articulatoria

(Las afasias localizadas en el extremo izquierdo son no fluidas)

COMPRENSIN AUDITIVA

Si est gravemente afectada, siempre habr algo preservada (y al revs). Hay que detectar trastornos visuales (agnosias) y apraxias.

Habr que hacer una audiometra para descartar problemas en el odo.

Los tests usarn:

Identificacin de palabras aisladas (acciones, palabras...)

Ejecucin de rdenes (sencillas, usuales)

Comprensin de preguntas

Historias cotidianas

Prrafos de hechos encubiertos.

La voz del examinador ha de ser clara, con buen volumen y se debe mantener siempre el contacto visual con el paciente.

REPETICIN

Hay que asegurarse de que conserva:

Atencin

MemoriaPorque son habilidades necesarias para la repeticin

Audicin perifrica

Ejercicios de repeticin de:

Palabras aisladas Que representen una variedad de categora semntica

Ms o menos frecuentes de uso

De una slaba y fonticamente simples

De varias slabas fonticamente complejas

Frases y oracionesPrimero cortas y cotidianas

Luego incrementando la dificultad

LECTURA

Debe incluir la capacidad de:

Leer en voz alta

Comprender el mensaje escrito

Una buena lectura y mala comprensin es propia de una AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL, que conlleva alteraciones visuales motoras y del campo visual, as como negligencia espacial.

Se usarn diferentes materiales para la lectura (slabas, palabras, frases).

Para la comprensin

Palabras aisladas (puede motivarse con su representacin pictrica)

Categoras semnticas.

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA

Informa del estado afectivo y cognitivo del paciente.

Estado afectivo y motivacin del paciente

Orientacin

Capacidad para establecer y mantener un foco de atencin

Organizacin viso-espacial

Memoria

Capacidad para planificar y ejecutar tareas complejas.

Se har por medio de:

Historia completaEdad

Sexo

Escolaridad

Profesin

Tiempo transcurrido desde el comienzo de la afasia

Dominancia manual

Tipo y extensin de la lesin

Observacin conductualMotivacin

Esfuerzo

Estado emocional (infeliz, resistente...)

En algunos casos vale evaluarlo de forma informal, con preguntas directas y observacin durante la evaluacin. En otros casos (por si hay psicopatologa de base) se requiere una valoracin mucho ms estructurada.

Un paciente con cualquier dao cerebral es muy sensible al trato afectivo y de comportamiento (puede relacionarse con la localizacin de la lesin).

REVISIN DE LAS REAS COGNITIVAS

Se evaluar atencin, concentracin... Habr que ver el nivel de atencin y el tiempo que puede mantenerla. Medir la distractibilidad y la fatiga.

Capacidades viso-perceptivas

Capacidades viso-constructivas

Si hay alteracin en el campo visual, habr que dar el estmulo en la parte de ese campo visual que est intacto. Se altera en sujetos con hemipleja.

Se valorar la capacidad de aprendizaje y memoria, de forma que sepamos cmo aprende y retiene informacin nueva respecto a la capacidad para retener y acceder a la informacin que ya tena aprendida.

FUNCIONES EJECUTIVAS

Para que las conductas de planificacin y organizacin puedan describirse como ndice de funcionamiento ejecutivo.

Capacidad para restablecer la actitud de respuesta o determinar la naturaleza de la tarea y responder adecuadamente

PERSEVERACIONES

Son frecuentes en afasias. Hay tres tipos:

Recurrente Una respuesta previa, vuelve a aparecer ante un nuevo estmulo dentro de la misma clase de respuestas.

Fijacin de la activacinIncapacidad de cambiar a un nuevo marco de categora. Es propia de alteraciones a nivel frontal

Continua Una conducta se prolonga o se repite inapropiadamente. Aparece en alteraciones en el hemisferio derecho.

TESTS DE EVALUACINBroca fue el primero en evaluar. Lo hizo a base de preguntas y observacin no estructuradas.

Henry Heil public el primer examen sistemtico para afsicos en 1926.

En la Segunda Guerra Mundial hubo un gran desarrollo de tests y, ms para afasias por los muchos combatientes afectados. En este momento aparecen los manuales referidos a la afasia y a su evaluacin.

EXAMEN PARA AFSICOS DE EISENSON fue el primero; luego en 1961 sigui el TEST DE MODALIDADES DEL LENGUAJE PARA AFSICOS, de Wepman. En 1962 sigui el TOREN TEST, que evala slo comprensin. Luego el TEST DE MINESSOTA PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL PARA AFASIAS. Actualmente existen muchos.

Se plantean como objetivos generales:

Diagnstico y clasificacin

Trastornos asociados

Disponer de datos para el tratamiento (conociendo las reas lingsticas preservadas y las daadas)

Pronstico y posibilidades de recuperacin

Seguimiento de la evolucin de la recuperacin

Se usan diferentes pruebas, clasificadas como:

Grandes bateras de pruebas

Test de Boston para diagnstico de la afasia

Batera Western par afasia BAW

Test para el examen de la afasia de Ducarie de Ribaucourt

ndice de Porch de las habilidades comunicativas

Escalas de ejecucin del lenguaje en las afasias

Test de exploracin de los procesos lingsticos en afasia

Test de Barcelona_ programa integrado de exploracin neuropsicolgica

Pruebas de despistaje o screening (suelen ser tests breves). Informan de manera muy limitada. Aplicados por personal poco entrenado. Objetivan la existencia de afasia sin aportar ms caractersticas de la misma.

Test de Frenchay

Pruebas de comunicacin funcional. Valoran la habilidad del paciente para comunicarse de cualquier forma.

Test de las capacidades comunicativas en la vida diaria _ CADL

ndice de efectividad comunicativa _ CETI

Escala de inteligencia de Weschler para adultos _ WAIS

TEST PARA EL EXAMEN DE LA AFASIA _ TEA

Es uno de los primeros adaptados al espaol.

OBJETIVO

Poner de manifiesto de forma exhaustiva las diversas alteraciones lingsticas que pueden aparecer en el sujeto afsico, as como los mecanismos responsables de los mismos.

Es un test largo que se aplica en varias sesiones. Es tanto para nios como para adultos.

EVALA

Comprensin, expresin, lectura y escritura. Registra las observaciones sobre el comportamiento del sujeto afsico. Intenta detectar cambios de humor, grado de fatigabiidad, nivel de consciencia sobre sus alteraciones.

NDICE DE PORCH DE LAS CAPACIDADES COMUNICATIVAS

OBJETIVOS

Valoracin de la capacidad comunicativa. Para establecer pronstico acerca de la recuperacin del lenguaje. Es til para planificacin de tareas para el entrenamiento en la terapia. No es un test diagnstico, sino que constituye un instrumento para evaluar el dficit en un afsico proporcionando pautas claras en el tratamiento rehabilitador. Permite realizar un seguimiento del afsico. Es un test sencillo que se aplica en una hora aproximadamente y consta de 18 subtests, cada uno de los cuales tiene 10 tems, en los que se valora la respuesta del paciente a diferentes tareas que se le piden.

TEST DE EXPLORACIN DE LOS PROCESOS LINGSTICOS EN LA AFASIA _ PELA

OBJETIVOS

Evaluacin de las alteraciones lingsticas de la afasia. Consta de 58 tareas que estn divididas en varios bloques.

EVALA

Lectura, escritura, evaluacin de procesamiento fonolgico, comprensin de dibujos y palabras (diseado para evaluar el componente semntico), el nivel de oraciones...

TEST DE BARCELONA

Constituye un programa integrado de exploracin neuropsicolgica. El autor es Pea_Casanova. Dirigido a sujetos a partir de 20 aos. Proporciona una valoracin neuropsicolgica general. Se aplica individualmente en sujetos en un tiempo no prefijado. Representa una sistematizacin de la exploracin neuropsicolgica. Se recogen los datos del paciente, como la historia clnica (edad, sexo, profesin...), observaciones de la conducta, datos neurolgicos, datos de la exploracin complementarios y datos aportados por los tests.

Constituido por una serie de subtests en los que se evala el lenguaje espontneo que se realiza a travs de conversacin y narracin (temtica y descripcin de lminas); la fluidez verbal y contenido informativo; prosodia, ritmo y meloda; orientacin; lenguaje automtico; praxias; repeticin verbal; denominacin (de imgenes, objetos y partes del cuerpo); y la comprensin verbal, mediante la realizacin de rdenes, sealando partes del cuerpo y sealando imgenes.

TEST DE FRENCHAY

Es un test breve, til para identificar alteraciones del lenguaje en adultos que han sufrido una alteracin cerebral con afectacin media o grave en su comunicacin.

EVALA

Comprensin oral, el habla, la comprensin lectora y la escritura.

Puede aplicarlo personal poco entrenado. Se tarda unos 10 minutos. Se utiliza como herramienta diagnstica, permitiendo diferenciar entre afsico y no afsico. Tambin se utiliza para el seguimiento de la recuperacin.

TEST DE LAS CAPACIDADES COMUNICATIVAS EN LA VIDA DIARIA _ CADL

El autor es Holland. Estudia la capacidad comunicativa del paciente en situaciones informales y referidas a los hechos de comunicacin cotidianos. Pretende medir la capacidad comunicativa del paciente afsico en su contexto natural.

Es til su aplicacin despus de haber realizado una terapia, para que permita valorar la eficacia del tratamiento en sus actividades diarias.

NDICE DE LA EFECTIVIDAD COMUNICATIVA _ CETI

Desarrollado para medir el cambio en la capacidad comunicativa del paciente afsico de forma sencilla e independiente de la recuperacin en cada una de las reas del lenguaje.

Podemos valorar el grado de comunicacin del paciente en ciertas situaciones comunes.

ESCALA DE INTELIGENCIA DE WESCHLER PARA ADULTOS

Para el diagnstico clnico de la inteligencia. Se aplica en una hora y media aproximadamente. Est constituido por 11 subtests que se agrupan en 2 subescalas: verbal y manipulativa.

Nos permite obtener un CI verbal, manipulativo y total.

Fue revisada. Realiza una evaluacin profunda de la inteligencia en los adultos y permite obtener datos sobre la comprensin verbal, organizacin perceptiva y memoria de trabajo (adems de las escalas del anterior).

TEST DE BOSTON (GOODGLASS Y KAPLAN)

Diagnstico de la presencia y tipo de cuadro clnico de afasia que va a desarrollar el paciente.

Permite explorar los cambios de rendimiento a lo largo del tiempo.

EVALUACIN

Global de las dificultades y posibilidades del paciente en todas sus reas del lenguaje, sirviendo como gua para el posterior tratamiento y pronstico del afsico.

OBJETIVO DIAGNSTICO

Se logra mediante el muestreo detallado de todas las variables de rendimiento del lenguaje explorando variables como el habla seriada, la repeticin, la produccin de palabras, la comprensin de palabras, la fluidez, la entonacin, la anomia y la organizacin sintctica, y la parafasia.

Las dificultades del afsico, esto se lleva a cabo comprobando la efectividad de diversas vas alternativas de desencadenamiento del habla, de la comprensin, de la lectura y de la escritura.

COMPOSICIN DEL TEST DE BOSTON

Tiene dos partes, una es la constituida por diferentes subtests y 16 lminas para la evaluacin de la afasia. La otra parte de pruebas complementarias, se compone de pruebas verbales, que se utilizan para explorar a fondo las habilidades del paciente. Se realizan pruebas de exploracin psicolingsticas de comprensin auditiva, pruebas de exploracin psicolingstica de la expresin, pruebas para los sndromes de desconexin, test de vocabulario de Boston.

ste ltimo es particularmente til para la deteccin de problemas relativamente leves de recuperacin de palabras. Test de vocabulario til en la investigacin de nios que tienen dificultades de aprendizaje, con problemas de desarrollo de la lectura y el habla. til tambin en la exploracin de la evaluacin neuropsicolgica de los adultos con demencia.

Dentro de la comprensin hay pruebas no verbales que son tiles para valorar algunos dficits asociados como:

Agnosia

Apraxia

Orientacin

Acalculia

REAS LINGSTICAS DEFICITARIAS EN LA AFASIA.

Problemas de articulacin. Cuando se evala es importante diferenciar entre el afsico y el disrtrico. El afsico pronuncia durante las secuencias automatizadas o en la exclamacin. El disrtrico tiene dificultad ms constante sea cual sea la condicin del habla.

Fluidez verbal. O capacidad para producir secuencias conectadas de umbrales articulatorios. Se asocian con frecuencia con la facilidad articulatoria que presente el paciente. Hay pacientes que presentan un dficit en la fluidez verbal y no presentan dificultades en la articulacin. A la hora de evaluar la fluidez verbal, el mejor mtodo es basarse en las secuencias ininterrumpidas de mayor longitud emitidas por el paciente en situaciones de conversacin o narracin libre.

El test incluye o propone una entrevista seguida por la presentacin de una lmina que servir de estmulo para una breve descripcin narrativa.

La bsqueda de palabras. Todos padecen una restriccin en el repertorio de palabras de que disponen para hablar. En estos pacientes las palabras ms frecuentes del lenguaje van a ser las primeras en recuperarse. Sin embargo algunos pacientes presentarn una prdida severa de la capacidad para evocar palabras correspondientes a conceptos especficos. Tenemos que diferenciar los problemas de restriccin general del vocabulario, de la prdida selectiva, de la capacidad para evocar palabras concretas.

La repeticin. Puede estar alterada por falta de comprensin, por alteraciones de la articulacin o por apraxia.

La gramtica y la sintaxis. Tambin se encuentran alteradas en forma de Agramatismo, en el que el paciente yuxtapone algunos sustantivos y verbos para emitir un mensaje, y omite palabras de funcin en sus emisiones. La forma ms leve es el habla telegrfica, con omisin de conjunciones, artculos, verbos auxiliares...

El test evala el Agramatismo utilizando una escala de evaluacin de la variedad gramatical.

Paragramatismo. Se caracteriza por sustituciones u omisiones asistemticas de morfemas gramaticales, y de palabras del lxico, presentando una organizacin gramatical confusa. Tpico de pacientes con afasia fluida de lesiones posteriores.

En el test se valora con una escala para evaluar la parafasia.

Comprensin auditiva. Con diferentes niveles de severidad.

En el test se utilizan diferentes subtests que permiten evaluar esta rea. Evalan a travs de la capacidad para llevar a cabo rdenes de diferente longitud, comprensin de rdenes mediante discriminacin de palabras aisladas...

Parafasias. Es la produccin de slabas, palabras o frases, sin intencin durante la emisin. Pueden ser

Parafasias literales fonmicas. El paciente produce slabas en un orden errneo, o distorsiona sus palabras con sonidos que no ha intentado producir.

Parafasias literales semnticas. Una palabra no deseada es utilizada en lugar de otra. Generalmente la palabra utilizada guarda una relacin connotativa con la palabra deseada. En ocasiones la palabra sustituida y la utilizada no guardan ningn tipo de relacin.

CONSTA DE:

Habla de conversacin y exposicin. Determinar el nivel y la calidad del habla y la comprensin del paciente en condiciones de conversacin y narracin libre. Se realiza con una serie de tems en los que se explora la capacidad de respuesta del paciente (respuesta a un saludo, s o no...)

Hay un tem en el que se pretende provocar una conversacin libre con el paciente. Se debe mantener durante 10 minutos. Anotaremos textualmente todo lo que el paciente emita, por lo tanto es conveniente hacer una grabacin.

Se valorar la capacidad potencial que tiene el paciente para ello. Se le ensea una lmina y se le pide que la describa.

Se hace una valoracin de la severidad y el perfil de caractersticas del habla (meloda, agilidad, articulacin...)

Pruebas para valorar la comprensin auditiva. Mediante discriminacin de palabras. Es la prueba de reconocimiento de palabras de eleccin mltiple. Consta de 2 tarjetas. El examinador las muestra al paciente y le pide que seale el objeto, la letra, el nmero, la forma, la accin o el color. La puntuacin. Depende del tiempo que tarde.

Tambin mediante la identificacin de partes del cuerpo. Se le pide que seale en su propio cuerpo la parte nombrada por el evaluador (con ste tambin se evala reconocimiento de izquierda/derecha).

Tambin mediante realizacin de rdenes se pretende valorar la capacidad del sujeto para procesarla informacin auditiva mediante rdenes. Cuando se realiza de forma correcta esto indica que es capaz de realizar movimientos voluntarios y, por lo tanto, praxias.

Material ideativo complejo. Debe mostrar su acuerdo o desacuerdo respecto a un material que no se relacione con un estmulo presente.

Expresin oral. Agilidad verbal / no verbal. Compara la actividad no verbal de labios y lengua con la agilidad de los mismos. El paciente tiene que repetir movimientos y repetir palabras, que haya articulado el examinador.

Secuencias automatizadas: de los das de la semana, meses del ao, nmeros del 1 al 20, el alfabeto... La mayor parte de los pacientes preservan mejor las secuencias que la conversacin.

Se valora tambin mediante recitados, canto y ritmo.

Repeticin de palabras. Lo realizan generalmente de forma correcta, excepto en casos severos de afasia.

Repeticin de frases y oraciones. Utilizando frases de alta y baja probabilidad. Los pacientes con afasia anmica repiten la frase mejor o peor, en funcin de la predictibilidad de la misma.

Lectura de palabras. Se le muestra al paciente una lmina donde hay una serie de palabras, se irn tapando las palabras que no queremos que vean y se cronometra el tiempo que tarden en repetirlas.

Respuesta de denominacin. Se utiliza una ------- presentada oralmente. El examinador hace la pregunta y punta la respuesta concreta en funcin del tiempo que tarda (sustantivos, colores, verbos, nmeros...)

Denominacin por confrontacin oral. Denominacin de partes del cuerpo, recuerdo libre y lectura de oraciones en voz alta.

Comprensin del lenguaje escrito. Afasias Transcorticales de discriminacin de letras y palabras, tareas de asociacin fontica, emparejar dibujo con palabras, y mediante lectura de oraciones y prrafos.

Escritura. Mecnica de la escritura, el recuerdo de smbolos escritos, tareas de encontrar palabras escritas mediante escritura narrativa y oraciones al dictado.

EVALUACIN DE LA AFASIA SEVERA GLOBAL _ BASA

OBJETIVOS

Identificar y cualificar las habilidades que conserva el paciente lo ms rpidamente posible para que sirvan de base en las primeras etapas de los programas de rehabilitacin, con el fin de ofrecer al paciente un sistema mnimo o elemental de comunicacin.

Tanto en produccin como en comprensin.

TEMA 11

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA REHABILITACIN DE LA AFASIA.

PRERREEDUCACIN

FUNDAMENTOS NEUROLGICOS DE LA RECUPERACIN DE LA AFASIA

El estudio de la recuperacin de las lesiones del SNC conlleva grandes dificultades tericas y metodolgicas. Los mecanismos que fundamentan la recuperacin de las funciones del SNC se reconocen de forma incompleta. Se sabe que se produce una recuperacin durante la fase aguda, que se da aproximadamente en las 2 4 primeras semanas. Se la llama RECUPERACIN ESPONTNEA y est en relacin con la recuperacin de las alteraciones estructurales de base, bsicas.

En esta fase se produce la reabsorcin de edemas, de infiltrados celulares, de todas las alteraciones hemodinmicas que se producen.

Por este mecanismo de recuperacin se recuperan zonas que no se han daado irreversiblemente. Despus se sigue prolongando la recuperacin y, a largo plazo, se produce otra que va a durar meses, incluso aos.

En la fase aguda, la recuperacin es mucho ms rpida, ralentizndose despus, con la rehabilitacin del afsico. Se tratar de mejorar las habilidades de comunicacin del paciente en un grado superior al que se podra alcanzar mediante el proceso de recuperacin espontnea.

Existen 3 teoras que tratan de explicar la recuperacin de las funciones alteradas tras una lesin en el SNC:

REESTABLECIMIENTO

Supone que hay una representacin duplicada de la funcin en una misma zona o en reas alejadas.

REORGANIZACIN

Supone que una funcin est regulada por diversos centros. La recuperacin funcional tendra lugar cuando un centro relacionado con otro destruido realiza las funciones de ste ltimo.

Si se sigue esta teora, la terapia estara basada en un modelo conductual.

SUSTITUCIN

Segn ella, una zona cerebral asume las capacidades desarrolladas por la zona lesionada. Por ejemplo, casos de hemisterectomas, lesiones con lesin del cuerpo calloso, en las que el HD asume ciertas funciones, como la comprensin de palabras y el lenguaje automtico no proposicional.

CONSIDERACIONES GENERALES

En la rehabilitacin del afsico lo que se pretende no es lograr nuevos conocimientos, sino hacer resurgir o recuperar los procesos que han quedado bloqueados. En principio hay que establecer un programa teraputico que requiere una sesin multidisciplinar con todos aquellos profesionales, especialistas, que estn relacionados con el enfermo. Al establecer este programa deben existir unos objetivos firmes, situados dentro de las necesidades e intereses del afsico.

Debe ser un programa ideal que estimule aquellos procesos que se encuentren en un mejor nivel funcional. El papel del terapeuta es fundamental. Establecer una relacin cordial con el paciente, de modo que consiga movilizar la atencin y dedicacin que se precisa (atencin es la primera carencia que suelen tener). Tambin se debe tener en cuenta que hay que combatir la sensacin de desamparo que tiene el paciente. Es fundamental investigar las aficiones y actividades del paciente (va a ser muy til a la hora de elaborar material para trabajar con l).

La actitud del terapeuta debe ser firme y segura. Hablar directamente, con rdenes sencillas y objetivos claros. No tratar al paciente con paternalismo. Tener en cuenta la dependencia inicial que el paciente va a tener con l. A medida que avanza la rehabilitacin debe ir desapareciendo esta dependencia. Tambin es importante evitar la emergencia de reacciones catastrficas, impidiendo que el paciente tenga sensacin de fracaso. Siempre procuraremos acabar una sesin con un ejercicio sencillo para que el paciente tenga sensacin de progreso.

El paciente debe saber siempre para qu sirve lo que se le est pidiendo. Es tambin importante conocer, detectar cual es su personalidad (el grado de ansiedad que puede llegar a generar, su optimismo o pesimismo...)

La familia debe estimular al afsico. Se deben evitar actitudes que provoquen tensiones o fatigas en el paciente, pero sin sobreprotegerle. La familia debe saber que la rehabilitacin ser larga y requerir un esfuerzo por parte de todos.

En cuanto al material debe NO ser de diseo infantil. Cuando se utilicen lminas con fotos deben ser de buena calidad y significativas para el paciente. Se usarn lminas de descripcin de diferente complejidad. En principio se usar poco material, empleando como puerta de entrada el medio ms facilitador para cada enfermo.

El material grfico es imprescindible, ya que facilita los automatismos verbales y es imprescindible integrar cuanto antes el lenguaje escrito. Se debe cambiar de actividad cuando aparece fatiga, que muchas veces se manifiesta en forma de perseveraciones. Tambin es conveniente buscar una hora adecuada para la rehabilitacin, en la que el paciente no est fatigado (despus de comer, despus de la sesin de fisioterapia...) Muchas veces son estas consideraciones las que hacen fallida una rehabilitacin, ms que la terapia en s. Muchas veces son estas consideraciones las que hacen fallida una rehabilitacin, ms que la terapia en s.

PRERREEDUCACIN

Se trata del conjunto de ejercicios empleados en la prctica para disminuir las manifestaciones clnicas de los diferentes trastornos neuropsicolgicos asociados a la afasia que dificulten la evolucin de las capacidades lingsticas. Por tanto la prerreeducacin tiene como objetivo conseguir ms capacidades mnimas o prerrequisitos que permitan abordar la terapia del lenguaje con posibilidades de xito. Por esta razn la prerreeducacin no incluye el trabajo de aquellos trastornos asociados que no tengan influencia en la competencia lingstica. La prerreeducacin se realizar de forma previa a la rehabilitacin del lenguaje, aunque en ocasiones pueden extenderse simultneamente.

Lo que trataremos en la prerreeducacin ser, por ejemplo:

ATENCIN

Hay que dedicar un gran esfuerzo para lograr la atencin voluntaria del paciente y el control de las asociaciones irrelevantes. La atencin se trabajar a travs de rdenes y consignas que el paciente debe cumplir en silencio. Son muy tiles los juegos de mesa (domin, ajedrez, cartas...), que obligan al paciente a concentrarse durante un tiempo prolongado en las reglas establecidas.

MEMORIA

Es otro aspecto que se debe trabajar. Se puede hacer dotando al paciente de reglas mnemotcnicas, por ejemplo, puede ser til hacerles retener series cada vez ms numerosas de material, a travs de los diferentes canales sensoriales.

ORIENTACIN TEMPORAL

Es muy til que en cada sesin el paciente diga la fecha, vindose as obligado a buscar referencias y a adquirir cierta organizacin. Tambin se pueden trabajar series temporales (das de la semana, meses del ao...)

ORIENTACIN ESPACIAL

Tambin debe trabajarse. Inicialmente se reforzarn las nociones espaciales ms elementales, como la referencia al propio cuerpo, al espacio inmediato y por ltimo las representaciones espaciales (realizacin de grecas, copia de mosaicos, dibujos sobre papel cuadriculado...)

CLCULO

Se trabajar una vez se hayan afianzado factores espaciales y memoria.

AGNOSIAS

Se trata de alteraciones para el reconocimiento.

AGNOSIA AUDITIVA

Es relativamente frecuente. Se trabaja mediante identificacin de sonidos, repeticin de sonidos...

AGNOSIA VISUAL

Tambin es frecuente en afsicos. Se trabaja emparentando imgenes idnticas, a travs de identificacin de formas, colores, tamaos...

APRAXIAS

APRAXIA CONSTRUCTIVA

Son bastante frecuentes en afasias anteriores. Se trabaja con rompecabezas, figuras, encajamiento...

APRAXIA IDEATORIA

Se trabaja a travs de la organizacin del gesto y de los movimientos en el espacio, realizando ejercicios de mimo o de imitacin de gestos.

HEMIPLEJIA

Tambin es frecuente. Se puede entrenar la otra mano, la activa, para que sea capaz de realizar tareas grficas y de escribir. Se comienza con trazado de lneas, semicrculos, guirnaldas, sin marcar pautas rgidas, con el objetivo de dar fluidez al trazo. Inicialmente se usar un lpiz de tamao grande. Se trabajarn formas geomtricas sencillas, hacindolas cada vez ms pequeas. Posteriormente se pasar a letras y cifras, intentando que el paciente adquiera cierta automatizacin en el trazo.

TEMA 12

METODOLOGA EN LA REHABILITACIN DE LA AFASIAExisten diferentes mtodos para la rehabilitacin del paciente afsico.

TERAPIA DE LA ACCIN VISUAL = VAT

Se emplea en pacientes que presentan una afasia global severa. stos presentan incapacidad para la comprensin y produccin del lenguaje, tanto escrito como hablado. Generalmente tambin presentan una apraxia severa.

Se ha comprobado que los intentos de tratar este tipo de afasia mediante mtodos de lenguaje basados en el enfoque tradicional han sido bastante ineficaces.

En los aos 70 se comenz a explorar un tratamiento mediante el uso de sistemas simblicos alternativos. Helm y Benson exploraron el uso de un enfoque visual, gestual, no oral para la rehabilitacin de pacientes con afasia global severa. Estas investigaciones permitieron el desarrollo de la TERAPIA DE ACCIN VISUAL. Esta terapia entrena a los afsicos severos a comunicarse mediante gestos con la mano y el brazo. Con este tipo de terapia se obtuvieron cambios muy significativos en las puntuaciones de los subtests de comprensin auditiva y de pantomima del PICA (ndice de Habilidades Comunicativas de Porch). Sin embargo no se observ ningn cambio significativo en los subtests de expresin oral. Esto es debido generalmente a que los pacientes presentaban una apraxia bucofacial marcada.

Por lo tanto el mtodo VAT se ampli para incluir en l un programa para la apraxia bucofacial, obtenindose mejoras significativas en los subtests de repeticin verbal del PICA, pantomima, comprensin auditiva y copia grfica.

Por ltimo se observ que era relativamente ms fcil entrenar a los pacientes a representar gestualmente objetos, implicando sus movimientos proximales, que implicando sus movimientos distales. As se crea una terapia de accin visual proximal de miembros y una terapia de accin visual distal de miembros (motricidad fina: distal; motricidad gruesa: proximal).

CARACTERSTICAS DE LOS CANDIDATOS PARA UNA VAT DE MIEMBROS

Sujetos que han sufrido un accidente cerebro vascular en el HI, con afectacin de ______ las reas del lenguaje (afasia global severa con expresin y comprensin del lenguaje hablado y escrito severamente restringidos, que tengan una apraxia de miembros y que sean pacientes orientados, cooperativos y con buen mbito atencional

CARACTERSTICAS DE LOS CANDIDATOS A VAT BUCOFACIAL

Accidente cerebro vascular en HI, con una lesin que asle las reas anteriores del lenguaje, con produccin verbal severamente restringida, con apraxia bucofacial de moderada a severa, y que tambin sean cooperativos, estn motivados y con buen mbito atencional.

Adems, los candidatos para esta terapia deben mostrar al menos habilidades para realizar los siguientes tests neurolgicos:

Reconocimiento diferido de dibujos de la escala de memoria de Weschler

Tests de dibujos de memoria, con palitos, del test de Boston

Ejercicios de rompecabezas de la escala manipulativa de Weschler

Copia de dibujos y ejecucin de dibujos bajo orden del test de Boston

Subtest de discriminacin de smbolos del test de Boston

Generalmente esta terapia se trabaja en 2 sesiones al da de 30 minutos cada una.

El objetivo de la VAT DE MIEMBROS ser:

Reducir la apraxia

Mejorar la capacidad del paciente para usar gestos simblicos como medio de comunicacin

El objetivo del VAT BUCOFACIAL ser.

Reducir la apraxia bucofacial

Mejorar