adolescencia. estrategias para vacunar · - informar + aspectos emocionales (actitudes y...
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ADOLESCENCIA.
ESTRATEGIAS PARA VACUNAR
Mª Inés Hidalgo Vicario
Pediatra Centro de Salud Barrio del Pilar.
Madrid
Adolescencia. Edad. Fases y objetivos
OMS: Adolescencia 10- 19 años. Juventud 19 y 25 años de edad.
AAP ( American Academy of Pediatrics ) 1972 y 1988 recomendaba
seguir a los pacientes hasta el final de su maduración, los 21 años
SAHM (Sociedad Americana de Salud y Medicina de la Adolescencia)
la sitúa entre los 10-21 años:
• Adolescencia inicial: 10 - 13 años; cambios puberales.
• Adolescencia media: 14 - 17años; conflictos familiares (grupo)
• Adolescencia tardía: 18 - 21 años; reaceptación de los valores
paternos y asumir tareas y responsabilidades de la madurez
- Crecimiento y desarrollo físicos
- Desarrollo psicosocial
Fases
Objetivos
Problemas de los adolescentes
Periodo más sano vida (orgánico).
Buena salud --- No atención a su salud
Periodo problemático y de más riesgo:
- Problemas familiares, escolares
- Problemas nutricionales. No vacunarse
- Consumo de tabaco, alcohol, otras drogas
- Conductas sexuales riesgo: infecciones, embarazo
- lesiones, accidentes. Violencia, delincuencia
- Problemas de salud mental, del aprendizaje y
TIC, abusos, entre otras.
Conductas de riesgo prevenibles
Problemas de los adolescentes
Problemas desarrollo biológico (escoliosis, acné,
dismenorrea...)
Enfermedades infecciosas
Patologías del adulto detectadas asintomática en
esta etapa (HTA, hiperlipemia, obesidad, diabetes)
Patologías crónicas, hace años se fallecía antes
de llegar a la adolescencia (enfermedades
crónicas, cánceres, FQP, cardiopatías congénitas)
Salud integral del adolescente
Desarrollar necesidades y capacidades:
Biológicas: ritmos de vida (sueño, trabajo, ocio),
alimentación, vacunación, ejercicio físico y deporte
Psicológicas
Afectivas, espirituales
Intelectuales
Sociales
Reducir factores, situaciones, y conductas riesgo
Mortalidad: 0,3 por mil.
-Accidentes/violencia
-Tumores,
-E. Apto circulatorio,
respiratorio y SN
OMS-2012 (10-19 a) España INE- 2011 (10-19 a)
EPIDEMIOLOGÍA. Causas de Mortalidad
Características personales: Autoestima, autonomía, asertividad, empatía, manejo emociones, pensamiento crítico, creativo, Orientación social positiva… Características familiares: Cohesión Calidez Bajo nivel de discordia… Sistemas de apoyo social: Estímulos adecuados Apropiados intentos de adaptación (escuela, instituciones...)
Factores de
protección en
la
adolescencia
Contra el riesgo --- Protección
Para preservar la salud integral: Fortalecer FP y prevenir los FR
Coberturas vacunales de primovacunación
España 2007- 2016
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2016
Cobertura vacunal 2012 2013 2014 2015 2016
Td vacuna refuerzo,
14-16 años
74,6% 77,1 80,6% 83,2% 82%
VPH tres dosis,
11-14 años
70,8% 74,7% 73,1% 79% 77,8%
Meningitis C
12 Años
74,7%
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2012-16
Coberturas vacunales adolescentes
• Retos/desafíos para la vacunación:
Acuden menos a la consulta -dificultad acceso-
Cambios según el estadio del desarrollo:
inmadurez, influencia de pares, independencia, riesgos…
Desconocen sus necesidades de salud/profesional
Riesgos y CR, aunque las conocen...
Viajes al extranjero, intercambios, inmigración…
Se importan infecciones y sociedad no preparada
• Barreras para vacunar
Generales y específicas del joven
VACUNACIÓN EN ADOLESCENCIA.
Retos/desafíos y barreras
Barreras para vacunar en la adolescencia
1.-Falta conocimientos del profesional: Debe estar formado y recomendar la vacunación universal. Pediatrics 2016 (solo 60% de P y MF recomendaron PMV)
2.-Falta de tiempo del profesional para informar y educar 3.- Inadecuado almacenaje (cadena del frio) 4.- Falsas contraindicaciones 5.- Pérdida de oportunidades para vacunar
Generales
Barreras para vacunar en la adolescencia
6.- Preocupaciones de los padres. 7.- Preocupaciones del adolescente 8.- No acudir a los controles de salud 9.- Falta de conocimiento familias. Cambios calendario 10.- Económicas: PMV, vacuna meningococo B …
11.- Problema de suministro de las vacunas 12.- Diferencias raciales y étnicas (aproximación)
Generales
Barreras para vacunar en la adolescencia Preocupaciones de los padres
Vacilación padres: amplio espectro de creencias y preocupaciones.
Muchos padres se mueven de un espectro a otro
Vaccine acceptance spectrum. From: Leask, J. (2015, May 12). Improving communication about vaccination –
En nuestro país la
mayoría padres vacunan
Barreras para vacunar en la adolescencia-
Preocupaciones de los padres ¿ Cómo se ha llegado a esto?
• Sentimiento de violar la voluntad divina • Mejor pasar la enfermedad natural • Rechazo por razones religiosas: gelatina porcina…
• Siglo XVIII Reino Unido, epidemia de viruela, resistencia a vacunar
obligación vacunar. Igual en EE.UU. 1905
• Alta actividad antivacunas. Wakefield (Lancet: SRP-autismo) • EE.UU.: Grupo importante de “celebrities” (D. Trump) • Peligros de medios comunicación (internet, prensa)
• Falta de confianza con el profesional • España. Los diferentes calendarios vacunales… • Lo científico se expande menos: la ciencia ha destruido mitos: tiomersal
y SRP no produce autismo, aluminio y adyuvantes no son perjudiciales, ….
• Vacunas victimas de su propio éxito
La falsedad y el miedo sobre vacunas no es fenómeno nuevo
Barreras para vacunar en la adolescencia-
Preocupaciones de los padres ¿ como se ha llegado?
Chen RT et al. Vaccine 1994;12:542-550
Interacción entre cobertura vacunal, incidencia enfermedad y efectos adversos
Barreras para vacunar en la adolescencia
Adolescencia inicial ( 9-13 a): -Inmadurez. Poco interés.
-Viven el presente. -Desconocen consecuencias de sus actos y los beneficios futuros de las vacunas. -Miedo a las agujas y al dolor. -Los padres deciden. -Educar
Adolescencia media (14-17 a): -> habilidad cognitiva, exige participar en decisiones que le afecta. -Preocupados por cuidar su cuerpo. -Luchas de poder con los padres (independencia). -Se implican en riesgos (experimentar, omnipotencia…). -Los padres suelen decidir. - Educar
Específicas
adolescente
Pensamiento concreto (9-13 años)- pensamiento abstracto (A. media y tardía)
Barreras para vacunar en la adolescencia
Específicas
adolescente
Pensamiento concreto (9-13 años)- pensamiento abstracto (A. media y tardía)
Adolescencia tardía (18-21 a): - Mayor habilidad cognitiva - Aceptan sus cambios, inician relaciones de pareja…
- Deben comprender: -La importancia de las enfermedades que previenen -El riesgo individual -Y la potencialidad de ser reservorio -Algunas vacunas ( ) tienen potencial protección a su descendencia (Tétanos, rubeola, tosferina, hepatitis B, gripe) -Tratarles como adultos. Implicarles en las decisiones -Educar
Estrategias para mejorar la vacunación
Generales
Cada consulta debe verse como una oportunidad para vacunar. “Ahora o nunca” con el adolescente
Recomendar firmemente y de forma universal las vacunas:
rigor y claridad. No priorizar.
Explorar los valores y las preocupaciones
Si hay vacilación/dudas… responder a todo. Preguntas abiertas, es nuestro trabajo, evitar la confrontación y excesiva información: “fragmentar y control”, aclarar errores, adaptar culturalmente…
Centrarnos en los beneficios (enfermedades que previenen), información actualizada…)
Informar del calendario: que vacunas necesita, porque, cuando. Programar los recuerdos…
Si hay rechazo, perseverar (30-60% aceptan posteriormente)
Estrategias para mejorar la vacunación
Aproximación al adolescente
1.-Cada visita es una oportunidad completar el Calendario vacunal
2.-Las visitas mejoran fomentando una buena relación con los padres y el
adolescente.
3.-Educar en cada visita sobre todos sus problemas/necesidades de salud:
- Con una atención individualizada
- Informar + aspectos emocionales (actitudes y motivaciones)
+ entrenar las habilidades sociales
- Analizar FR, promover los FP (Resiliencia)-- desarrollo juvenil positivo
- Aprendizaje continuo en el tiempo
Intervenciones han demostrado ser efectivas
Estrategias para mejorar la vacunación
Aproximación al adolescente
4.- Comprender el desarrollo cognoscitivo del adolescente
5.- Los adolescentes pueden no percibir las consecuencias
de las Conductas de Riesgo
6.-Una parte de la visita será a solas entre profesional y
adolescente y la confidencialidad
- Hablar con Interés, respeto y empatía. Lenguaje sencillo sin interrogar
preguntas abiertas.
- Abogado/consejero, sin juzgar. Informar según el desarrollo
- Evitar papel sustituto del padre u otro adolescente
- Felicitar por conductas saludables. Resaltar sus esfuerzos y puntos fuertes
- Criticar la actividad, nunca al adolescente
- Expresar nuestro interés y preocupación por el
- Inculcar responsabilidad, asertividad, autoestima… FP
- Consultoría (no consiste en dar consejos al joven, sino en orientar para
buscar soluciones tras reflexionar)
Estrategias para mejorar la vacunación
Aproximación al adolescente
7.- La entrevista motivacional.
Estimula la autorreflexión. Es una forma de guiar centrada en la persona para
obtener y fortalecer la motivación para el cambio
(Ej necesidad de protección frente a enfermedades Infecciosas).
El joven a través de las preguntas del profesional – razonamientos propios– descubre
que le conviene un cambio y que posee capacidad de realizarlo.
8.- Programas comunitarios con participacion juvenil
La colaboración de padres, médicos y comunidad…. facilita que
El Adolescente pase de ser “mero receptor” a ser
un individuo activo e informado que busca opciones sanas
En 1984, Prochaska y DiClemente formularon la hipótesis de que los cambios de
conducta siguen una serie de etapas más o menos estandarizadas (etapas del cambio)
Principios básicos: empatía, hablar de las discrepancias, evitar la discusión, aceptar las
resistencias del paciente, fomentar la autoeficacia y el optimismo.
El cambio se produce desde la persona, no se le puede forzar pero si potenciar
Entrevista motivacional
Inicialmente para abandono tabaquismo en fumadores… ejercicio, dieta, riesgo VIH…
Estrategias para vacunar en la adolescencia Aproximación a los padres
1.- Déficit de información:
*la simple información no cambia conductas y puede producir < receptivos. “Guiding style” ( de ayuda) Consejos -Establecer que la vacunación es una elección normal -Evitar repetir información equivocada (puede reforzar la falsa creencia) -Identificar el mito como mito y decir que es falso -Centrarse en hechos simple (si la verdad es complicada, + fácil aceptar mitos) -En vez de refutar lo incorrecto de una creencia, dar nueva información -Orientar la conversación hacia las enfermedades que previenen -Contar historias: Anécdotas personales, la decisión de vacunar a tus propios hijos… Intentar evitar tácticas de miedo
Poca evidencia para comunicación con padres y comunidad
Estrategias para vacunar en la adolescencia Aproximación a los padres
2.- Médicos papel crucial (confianza)
-Aproximación “asumida” (Juan tiene vacunas hoy) mejor que “participativa”
(¿Que opina sobre las vacunas de Juan?) -Adaptarse a la posición paterna 3.- Efectos positivos de recordatorios (EE.UU.) mensajes de texto: correos electrónicos o postal, teléfono, folletos en sala de espera… 4.- Entrevista motivacional con los padres (AAP): El profesional debe trasmitir empatía y comprensión y reconocer la autonomía paterna
Poca evidencia científica para comunicación con los padres y comunidad
Estrategias para vacunar en la adolescencia Aproximación a los padres
• Escuchar, evaluar y categorizar
• Reconocer las preocupaciones
• Adaptarnos al contexto
• Contrarrestar la información equivocada
• Dar información correcta
• Reconocer que es la decisión de los padres
(Respeto a la autonomía), pero sin olvidar
nuestra responsabilidad
• Educar sobre las consecuencias potenciales
• Dar recomendaciones claras
¿Cómo responder ante padres indecisos?
Bernstein HH, Bocchini JA, AAP COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. Practical Approaches
to Optimize Adolescent Immunization. Pediatrics. 2017;139(3):e20164187
Estrategias para vacunar en la adolescencia Aproximación a los padres
Mensajes claros:
“Las vacunas son seguras y efectivas y si su hijo no está vacunado,
pueden producirse enfermedades graves”
“No vacunarse a tiempo puede tener consecuencias para otros como
un hermano recién nacido con tosferina grave”.
“La estrategia de esperar a cuando el riesgo se presente no
funciona…
Supuestos ¿Cómo se sentiría si su hijo tuviera una enfermedad grave
por no haberle vacunado?
Usar siempre cifras positivas “La vacuna es efectiva al 99%”
Mejor que “hay un 1% de efectos secundarios”
Estrategias para vacunar en la adolescencia
Aproximación a los padres según situación
Posición paterna a vacunar
(etapa del cambio)
Estrategias
Aceptan sin cuestionar
(acción, mantenimiento)
-Establecer una buena relación
Aceptan con precaución
(acción, mantenimiento)
-Responder preguntas y preocupaciones
-Descripción verbal, % vacunación y riesgos enfermedad
-Explicar efectos 2ºs +comunes y que los riesgos son raros
-Objetivo: ser breves con flexibilidad dirigiendo hacia las
necesidades padres
Dudan
(contemplativo o preparación)
Usar “Guiding style” ( de ayuda)
Vacunación selectiva/tarde
(contemplativo o preparación)
-Informar sobre riesgos y beneficios (= arriba)
-Ayudar en decisión con información de calidad
-Otra cita para seguir hablando
Rehusan
(pre-contemplativo)
-Evitar debate científico. Entrevista motivacional
- Explicar importancia de proteger al niño contra infecciones.
Mostrar confianza en la vacuna y responder a las preguntas
-Explorar receptividad a un esquema vacunal individual
-Objetivo: ser breves dejando la puerta abierta si los padres
cambian de opinión.
Estrategias para vacunar en la adolescencia Aproximación ante la vacilación de los padres
Profesional: Parece que esta preocupado por la vacuna VPH. Es comprensible. (empatía).
He tenido muchas preguntas sobre este tema. ¿Le importa compartir sus preocupaciones? ( permiso y observar lenguaje verbal)
Padre: He oído que es una vacuna para prevenir una enfermedad que se transmite por
RS, y a mi hija le falta mucho tiempo para tenerlas
Profesional: Entiendo que le preocupe ya que su hija solo tiene 11 años (empatía). ¿le paree
bien si revisamos porque esta aconsejado ponérsela? (pedir permiso, lenguaje verbal)
Padre: Claro.
Profesional: Se trata de prevenir un cáncer. Casi todos contactamos con este virus, así
que la vacuna es importante para todo el mundo (informar). Prácticamente todos mis
pacientes se la están poniendo. Es una buena vacuna(recomendar). Es una decisión que solo
usted puede tomar (autonomía). ¿Qué piensa? (guía y observar lenguaje verbal)
Ejemplo conversación con padre sobre vacuna VPH :
La negativa de los padres a vacunar plantea
un conflicto de valores entre:
El derecho de los padres a la crianza de sus hijos, según sus creencias
El de justicia, al poner en riesgo la inmunidad del grupo
En España, la ley protege la capacidad de decisión de los padres, al no
obligar al cumplimiento del calendario oficial.
Salvo riesgo de salud pública y de forma temporal, en que el juez puede
establecerlo
Riaño I, Martínez González C, Sánchez Jacob M. y Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría.
Recomendaciones para la toma de decisiones ante la negativa de los padres a la vacunación de sus hijos: análisis ético.
An Pediatr (Barc). 2013;79(1):50.e1---50.e5
Niños/adolescentes sufren las decisiones de los padres
Límites
Los niños/adolescentes sufren las decisiones de los padres en el ejercicio
de su representación legal y patria potestad.
Hay dos límites que los padres no pueden traspasar:
•El bien del hijo menor de edad (derecho a que se proteja su bienestar.)
•El bien de la comunidad (derecho a no poner en peligro Inmunidad de
grupo)
¿Y si todos hicieran lo mismo?
https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/Measles-rubella-
monitoring-first-quarter-2015.pdf
Sarampión en Italia 2014
• Para administrarlas se requiere la aceptación de los padres, un
Consentimiento Informado verbal suficiente si los padres están presentes.
• Tras informar a los padres, si no aceptan, se pueden establecer futuras
visitas.
• Una negativa persistente se debería documentar, tanto en la historia,
registro de vacunación, como a través de un
Certificado/Formulario de renuncia a la vacunación, donde se especifique:
- Identificar niño/adolescente, padres y pediatra
- Aclarar que se ha recibido información
- Comprensión-capacidad
- Responsabilidad de la decisión
- Especificar la negativa a cada vacuna
- Posibilidad de vacunar si cambia de opinión
En España las vacunas no son obligatorias
Consentimiento informado/ o de rechazo
Grupo
JMª Corretger
MªJ Cilleruelo
N García
Luis Ortigosa
Hndez. Sampelayo
AEP
Propuesta de “Documento
de negativa a Vacunación”
• Responsabilidad profesional de vacunar a la población bajo su
cuidado (adolescentes).
• ¿Por qué?
Las vacunas son seguras
Proporcionan beneficios individuales y colectivos
Los riesgos siempre serán inferiores a los beneficios
La enfermedades inmunoprevenibles siguen existiendo
No existen alternativas eficaces
La existencia de no vacunados aumenta posibilidades de adquisición
No es mejor padecer la enfermedad que vacunarse…
• ¿Cuándo?
En los controles periódicos de salud, certificados escolares,
deportivos… y de forma oportunista
VACUNACIÓN EN ADOLESCENCIA.
Necesidad de vacunar
• Historia clínica (saber entrevistar/abordar al A y a los padres):
Evaluar si tiene el calendario
Valorar los riesgos escolares
Conductas de riesgo del joven
Marginación, inmigración…
• Circunstancias especiales iguales normas que a otras edades:
Adolescente embarazada, inmunodeficiencias, adolescente viajero,
enfermedades crónicas ó profilaxis post-exposición ante infecciones de
trasmisión sexual, pinchazo accidental o mordeduras de animales.
VACUNACIÓN EN ADOLESCENCIA.
Necesidad de vacunar
CONCLUSIONES
-Adolescencia: Periodo + sano, pero problemático y alto riesgo (prevenibles)
-Tienen necesidades de salud propias. Estimular la Resiliencia (FP)
-Cada consulta es una oportunidad para vacunar “ahora o nunca”
-Importancia de la formación del profesional. Debe recomendar firmemente y
de forma universal la vacunación
-Debe explorar los valores/las preocupaciones y responder a todas las dudas
de adolescentes y padres, centrándose en los beneficios (enfermedades que
previenen). Si hay rechazo perseverar
- Estrategia adolescentes. Saber abordarles, adaptados al nivel de desarrollo,
con privacidad y confidencialidad. Fundamental la Educación, la Entrevista
motivacional y Programas comunitarios con participación del joven
- Estrategias en padres: Saber aproximarse según su posición frente a las
vacunas. Establecer confianza y reconocer su autonomía. Usar “Guiding Style”,
Entrevista motivacional, recordatorios y educar en posibles consecuencias
- En España la vacunación no es obligatoria. La negativa de padres plantea
un conflicto de valores entre el derecho de educar según creencias y la justicia
(riesgo hijo y comunidad)
- Se debe utilizar el consentimiento informado verbal/ y de rechazo
- Necesidad de vacunar. Rentable invertir en los jóvenes para garantizar el
futuro de todos
CONCLUSIONES