Entrevistas a expertos

HERRAMIENTAS DE ANALISIS ECONOMICO PARA LA GESTION HOSPITALARIA

Entrevista exclusiva a

Rafael Kurtzbart

Médico, Jefe del Area de Evaluaciones e Investigaciones EconómicasFlorencio Varela Argentina

En esta entrevista, se presenta información que permite comprender la necesidad impostergable de la incorporación de herramientas de análisis económico para la mejor toma de decisiones en el ámbito de la actividad de los hospitales públicos.

La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) tuvo el agrado de entrevistar al Dr. Rafael Kurtzbart , en referencia al artículo “Herramientas de Análisis Económico para la Gestión Hospitalaria editado en la SIICSalud

Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC.

Florencio Varela Argentina (especial para SIIC):

El uso de herramientas de análisis económico ha ganado creciente importancia en el ámbito de la salud pública. ¿Cuál es el uso de estas estrategias en el Hospital El Cruce?

En primer lugar, debemos decir que en 2008 hemos creado el Área de Evaluaciones e Investigaciones Económicas en el ámbito de las áreas estratégicas dependientes de la Dirección Ejecutiva. Dicha área tiene a su cargo el uso de las siguientes herramientas económicas:

La gestión analítica de costos que es la herramienta que permite lograr un aporte a la gestión, basado en un mayor y mejor conocimiento de la realidad económica integrando los costos con la actividad de producción de servicios hospitalarios, siendo el punto de partida la información económica por Centro de

Costo, tanto estructurales, intermedios como finales, así como el costo por cada uno de los pacientes tratados en el Hospital.Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) constituyen una herramienta valiosa para el análisis de la información. Por favor, describa su

aplicación en este contexto.Por otro lado, se han sentado las bases para la incorporación al sistema de información en un futuro, de los sistemas de medición de la casuística hospitalaria a

través de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), que clasifican a los pacientes atendidos en grupos homogéneos en función de la patología atendida y los consumos de recursos y sistemas de medición de la calidad técnica y percibida, permitiendo costear por complejidad y producto como pueden ser

intervenciones quirúrgicas y otros procesos. De acuerdo con su experiencia, ¿cómo puede evaluarse la asociación entre la complejidad de un hospital y sus gastos?

Los hospitales han intentado frecuentemente justificar sus costos más altos alegando que trataron un conjunto de pacientes más complejos. El argumento habitual era que los pacientes tratados por ese hospital estaban “más enfermos”. A pesar de que en el sector hospitalario se aceptaba que una diversidad de

casos (case mix) más compleja se acompañaba de mayores costos, el concepto de complejidad de la casuística nunca había tenido una definición precisa. Ya no nos basta saber cuál es el costo de un servicio, sino que pasa a ser fundamental conocer el costo de los productos finales que éstos generan aportando

información que permita la formulación de presupuestos.La información clínica se combina con la económica y del conjunto resultante surge la medición del producto hospitalario que constituye el costo del conjunto de

servicios producidos en un período de tiempo determinado. Por favor, resuma la importancia del uso de estas herramientas en la generación del sistema de información gerencial.

Con respecto a los recursos económicos, la realidad es parecida a la descrita para la actividad asistencial. No existe contabilidad general que compendie en informes resumidos y precisos la realidad sobre actividad y recursos económicos, las mismas son elaboradas sin ninguna confrontación entre ambas. Es decir, el

Director Médico recibe desde un sector un informe estadístico asistencial y desde la Dirección Administrativa (con seguridad en otro momento) un reporte económico de una fracción del gasto total.

Para el desarrollo del Hospital como institución centrada en los clientes, es necesario atender al tríptico producción-calidad-costos, el cual será el eje de la toma de decisiones.

¿Qué papel ocupan los sistemas de gestión presupuestaria y el análisis de costos en este modelo de organización?El subsistema de Gestión Presupuestaria permitirá también cumplir con los requerimientos de las jurisdicciones financiadoras. La Gestión Analítica de Costos

tendrá una mutua realimentación con el presupuesto de gastos, recursos y producción de servicios, posibilitando gestionar las modificaciones presupuestarias, así como también programar la ejecución financiera y evaluar la gestión presupuestaria.

En términos de la economía de la salud, ¿cuál es la aplicación de los conceptos de “valor social” y “frontera de producción”? La producción de los Centros de Costo de diagnóstico y tratamiento es medida según sus costos fijos y variables, dichos costos son evaluados contra el “valor

social” expresado por el precio que tiene dicha prestación en distintos nomencladores institucionales.Se establece la frontera de producción mensual correspondiente a la planta física, la tecnología y la dotación de RRHH, ubicándose el nivel de producción mensual

en el momento de la medición, estableciéndose el porcentaje del nivel de producción respecto a la frontera a fin de determinar qué aspecto de los costos fijos sería necesario modificar para extender la “frontera de producción”.

El “punto de equilibrio” surgirá del nivel de producción que permita igualar el ingreso marginal con el costo marginal y establecer la necesidad, por ejemplo, de disminuir el peso de los costos fijos indirectos si es que elevan desmedidamente la ordenada al origen, trasladando así el punto de equilibrio a niveles de

producción significativamente elevados.¿Considera que la incorporación de recursos tecnológicos relevantes debería ser precedida en todos los casos por una evaluación económica?

En nuestra experiencia, no se lleva a cabo la incorporación de ningún recurso tecnológico significativo sin realizar previamente la evaluación económica de dicha asignación de recursos, ya sea mediante análisis de costo-beneficio, costo-efectividad, o de minimización de costos según el problema al que nos enfrentemos.

A modo de ejemplo, la incorporación de equipamiento para la realización de determinaciones de biología molecular se realizó sobre la base del análisis de la oferta posible, según tercerización, comodato o compra del equipamiento, así como de la demanda potencial estimada según tasas de uso sobre la base de datos

epidemiológicos, surgiendo del análisis comparativo el impacto económico de las distintas alternativas de acceso a dicha tecnología, permitiendo el uso del concepto de costo-oportunidad para tomar la decisión más eficiente en la adjudicación de los recursos.

A modo de conclusión, ¿cuál es su recomendación para la actividad médica cotidiana?En síntesis, estamos convencidos de la necesidad impostergable de la incorporación de las herramientas de análisis económico para la mejor toma de decisiones

en el ámbito de la actividad del hospital público.

IMPLEMENTACION DE HABITACIONES INDIVIDUALES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN UN PROGRAMA SANITARIO CENTRADO EN LA FAMILIA

(especial para SIIC © Derechos reservados)Las unidades de cuidados intensivos neonatales han tendido a modificarse en el contexto de la atención centrada en la familia. El objetivo de este

trabajo de investigación consistió en definir el efecto del uso de habitaciones individuales bajo un programa de atención centrada en la familia en el área de cuidados intensivos neonatales en relación con la lactancia, las tasas de reinternación y la interacción maternoinfantil.

Autor:

Omer Erdeve Columnista Experto de SIIC

Institución:

Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital

Artículos publicados por Omer Erdeve

CoautoresGozde Kanmaz* Ugur Dilmen*

Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital, Ankara, Turquía*

Recepción del artículo17 de septiembre, 2011

Aprobación20 de febrero, 2012

Primera edición10 de julio, 2012

Resumen

La separación de las madres de sus bebés prematuros durante su internación en cuidados intensivos neonatales interrumpe la continuidad de la atención y disminuye su calidad, debido al aumento de la ansiedad y el estrés, y origina problemas en el neurodesarrollo y en la conducta a largo plazo. La atención centrada en la familia es un enfoque para la planificación, ejecución y evaluación de la asistencia sanitaria que se basa en la colaboración entre los profesionales de la salud y las familias de los pacientes. Luego de observar que el enfoque clásico no logra fomentar el

desarrollo neurológico de los niños y la interacción madre-hijo, este método modifica el diseño de unidades, y propone nuevas disposiciones para satisfacer las necesidades de los neonatos, sus familias y los profesionales de la salud. En esta revisión se discuten la importancia de la atención

centrada en la familia en la unidad de cuidados intensivos neonatales y los efectos de este enfoque sobre los diseños de dichas unidades.

Palabras clave

diseño, atención centrada en la familia, padres, prematuros, unidad de cuidados intensivos neonatales, neonatos

Clasificación en siicsalud

Artículos originales > Expertos del Mundo >

EspecialidadesPrincipal: Pediatría, Medicina Familiar

Relacionadas: Salud Pública, Administración Hospitalaria, Atención Primaria

Enviar correspondencia a:

Omer Erdeve, Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital, 312 Ulusoy City 16B-46 2432. Cadde Agacseven Sokak Cayyolu, 06810, Ankara, Turquía, E-mail: omererdeve@yahoo.com

Effects of individual room implemented family-centered care in the neonatal intensive care unit

AbstractSeparation of mothers from their preterm babies during their neonatal intensive care hospitalization disrupts the continuity of care and decreases the quality of care due to increased anxiety and stress, and causes neurodevelopmental and behavioral problems in the long-term. Family-centered care is an approach to the planning, delivery, and evaluation of healthcare that is based upon a partnership between healthcare professionals and families of patients. After observing that the classical approach failed to support the neurodevelopment of infants and mother-infant interaction, this approach affected the design of units, and new arrangements have been planned to meet the needs of infant, family and professionals. In this review the importance of family-centered care in a neonatal intensive care unit and the effects of this approach on unit designs are discussed.

Key words

design, family centered care, parent, premature, neonatal intensive care unit, newborn

Artículo completoIMPLEMENTACION DE HABITACIONES INDIVIDUALES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN UN PROGRAMA

SANITARIO CENTRADO EN LA FAMILIA (especial para SIIC © Derechos reservados)

IntroducciónEl campo de los cuidados intensivos neonatales ha cambiado drásticamente en los últimos 40 años. Los avances tecnológicos y científicos han logrado disminuir la morbilidad y mortalidad neonatales. Sin embargo, la internación de un recién nacido en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) puede ser una de las experiencias más aterradoras y abrumadoras para los padres. Las familias y los profesionales de la salud destacan lo estresante, difícil y sensibilizadora que puede ser esta experiencia.1-8 La atención centrada en la familia (ACF) se está convirtiendo en un estándar de atención en las UCIN. Esta filosofía considera a la familia como la fuente primaria de fuerza y?? apoyo para el niño, e incorpora el respeto, la información, la elección, la flexibilidad, la autonomía, la colaboración y el apoyo en todos los niveles de prestación de servicios. 9-11 Sobre todo, la ACF se asocia con numerosos beneficios, incluyendo reducción en la duración de la internación, la mejora del vínculo entre los padres y el hijo, la mejora del bienestar de los niños prematuros, un mejor cuidado de la salud mental, una mejor asignación de los recursos, la disminución de la probabilidad de sufrir demandas legales y una mayor satisfacción del paciente y la familia.12 Convertir una UCIN tradicional en un dispositivo de atención centrado en la familia suele ser un emprendimiento largo y difícil. Se requiere reformar el ambiente, las políticas, los programas y, tal vez lo más difícil de todo, la actitud del personal en sus interacciones cotidianas con las familias. Al igual que todos los emprendimientos, éste comienza con unos pocos pasos en la dirección correcta.

La ACFLa ACF es una filosofía de cuidado que reconoce las necesidades únicas e individuales de cada niño y su familia. Se enfoca en el papel esencial que cumple la familia en la vida del niño. Las familias reciben apoyo en sus funciones de cuidado natural y toma de decisiones, mientras que el personal médico respeta las fortalezas únicas de las personas y las familias. La ACF se basa en cuatro conceptos principales:13 1. Dignidad y respeto: Los niños, sus padres y familias, y el resto de las personas que participan en el cuidado del bebé son tratados con dignidad y respeto, 2. Intercambio de información: Los profesionales de la salud se comunican y comparten información completa e imparcial con las familias de manera útil y fortalecedora, 3. Participación de la familia: Las familias construyen sus fortalezas al participar en experiencias que mejoran el control y la independencia, 4. Colaboración de la familia: La colaboración entre las familias y los profesionales se da dentro del desarrollo de políticas y programas y de la formación profesional, así como en la prestación de la atención.

Los posibles beneficios de la ACF en la UCIN han sido bien descritos. La participación de las familias en los procesos de toma de decisiones y el cuidado de sus hijos se está convirtiendo en un área de enfoque para los proveedores de cuidado de las UCIN de todo el mundo. Hay una lista creciente de organizaciones profesionales que promueven la integración significativa de principios centrados en la familia en sus prácticas y recomendaciones habituales.14 Existen datos que demuestran que la ACF en la UCIN puede acortar la duración de las internaciones, reducir el número de reingresos, mejorar los resultados de la lactancia materna, disminuir el nivel de estrés de los padres, aumentar la confianza de los padres luego de la externación e incrementar la satisfacción personal. Además, la participación de la familia en el cuidado del bebé brinda más satisfacción a la familia con la experiencia sanitaria. En última instancia, la ACF podría enriquecer el lazo entre el niño y su familia, lo cual mejoraría la evolución de ambos a largo plazo.15-17 En el concepto de la ACF, los padres son vistos como colaboradores en el cuidado de sus recién nacidos y no sólo como visitantes.19

Los principios de la ACFLos principales componentes de este enfoque se definieron en la declaración de política de la Academia Americana de Pediatría (AAP):20 1. El cuidado neonatal centrado en la familia debería basarse en una comunicación abierta y honesta entre padres y profesionales.

2. Para trabajar con los profesionales en la toma de decisiones terapéuticas informadas, los padres deberían tener a su disposición los mismos hechos y la misma interpretación de esos hechos que los profesionales, lo cual incluye información médica presentada en forma comprensible, información sobre los interrogantes terapéuticos, información de padres cuyos hijos han pasado por condiciones médicas similares, y acceso a la historia clínica y a las recorridas médicas.3. En los casos de enfermedades médicas que implican altas tasas de morbilidad y mortalidad, gran sufrimiento o controversias médicas importantes, los padres, completamente informados, deberían tener el derecho de tomar decisiones sobre el tratamiento agresivo para sus hijos.4. A los futuros padres se les debería ofrecer información sobre la mala evolución del embarazo y brindarles la oportunidad de declarar por adelantado sus preferencias de tratamiento si el bebé nace muy prematuramente o en estado crítico.5. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para reconocer y aliviar el dolor de los bebés que requieren asistencia intensiva.6. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para asegurar un entorno adecuado para los bebés en la UCIN.7. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para garantizar la seguridad y eficacia de los tratamientos neonatales.8. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para generar políticas y programas de guardería que promuevan las habilidades de crianza y fomenten la máxima participación de las familias con sus bebés internados.9. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para promover un seguimiento significativo a largo plazo de todos los niños de alto riesgo que sobreviven luego de su paso por la UCIN.10. Los padres y los profesionales deben reconocer que los recién nacidos críticamente enfermos puede resultar dañados tanto por el exceso de tratamiento como por su deficiencia, por lo que se debe insistir en que las leyes y políticas terapéuticas se basen en la compasión.

La presencia y participación de los padres en el cuidado de los niñosPara los recién nacidos, el ambiente de la UCIN puede ser muy estresante, con largos períodos de luz, ruidos artificiales y perturbaciones repetidas producto de los procedimientos de asistencia. La separación de la madre puede causar estrés tanto para el niño como para ella misma.21-27 Se ha sugerido la puesta en marcha de una iniciativa de atención neonatal humanitaria basada en las necesidades psicológicas de los recién nacidos enfermos y prematuros, en la que uno de los pasos consista en dar a la madre la oportunidad de permanecer en el hospital con su bebé las 24 horas del día.

Incluso ahora que la participación de los padres en la UCIN tiene un lugar destacado en la agenda internacional de investigación, la mayoría de los padres aún están separados de sus hijos durante la mayor parte de la estadía hospitalaria. Una encuesta sobre UCIN llevada a cabo en 8 países europeos entre 2004 y 2005 reveló que los padres pueden visitar a su recién nacido en cualquier momento a lo largo del día en las

unidades ubicadas en el noroeste de Europa, pero no en España e Italia.28 Desde Turquía, Erdeve y col. informaron de que la ACF se asociaba con una reducción de la tasa de reinternaciones posteriores al alta y de las consultas posnatales a los servicios de guardia.29 Una UCIN en Pakistán permitió la participación de las madres en todos los cuidados básicos de enfermería de los niños nacidos prematuramente antes de su externación, y esta práctica redujo significativamente la duración de la estadía hospitalaria sin aumentar las tasas de reingreso.30 En la Maternidad Universitaria Zekai Tahir Burak, cuya UCIN cuenta con 150 camas de nivel II y III, existen 14 habitaciones individuales que han sido separadas para la ACF que se implementa desde 2005, y se han demostrado sus efectos adicionales sobre el estado de ánimo la madre y el éxito en la atención del recién nacido (datos no publicados).

Los niños que nacen con un muy bajo peso corren un alto riesgo de recibir poca estimulación para su desarrollo.31 Estos niños presentan hipersensibilidad a los estímulos, mayores dificultades para mantener el estado de alerta y una mayor necesidad de ayuda para recuperar la estabilidad en comparación con los recién nacidos de término.32-34 Los neonatos prematuros son menos sensibles a la interacción que los recién nacidos de término y poseen niveles más bajos de señalización neuronal. Las dificultades relacionadas con la observación e interpretación de estas débiles señales hacen que los niños sean más impredecibles para sus padres y otros cuidadores.35 Además de poder interpretar los signos de angustia y otras necesidades del niño y actuar sobre ello, se deben tener en cuenta las posibilidades del personal de la UCIN, que tiene más de un bebé a quien cuidar. En las guarderías en las que los padres participaban en la atención, ellos pasaron rápidamente a ser los principales cuidadores de sus hijos, y la mayor continuidad permitió que los progenitores pasaran la mayor parte del tiempo con su hijo y tuviesen más posibilidades de contribuir a una atención más personalizada. La investigación sobre las intervenciones terapéuticas individualizadas ha revelado que éstas se asocian con efectos positivos sobre el estrés y el sueño de los niños y también sobre la duración de la internación en recién nacidos muy prematuros.

La orientación de los padres que acceden a la UCINCuando los niños ingresan a la UCIN, sus padres quedan sometidos a nuevos sonidos, a ver imágenes nuevas y a conocer nuevas personas. Dentro de este nuevo entorno, que puede ser abrumador, deben tomar decisiones importantes acerca de cuestiones tales como el sostén de vida de sus hijos y su participación en la atención médica. Una UCIN con una estrategia de ACF alienta el diálogo entre los padres y los profesionales y facilita la participación de los primeros en todos los aspectos del cuidado de sus hijos gravemente enfermos.

Algunas recomendaciones para orientar a los padres que ingresan a las UCIN36 son: 1. Los padres deben ser recibidos en la guardería de forma acogedora.

2. Los padres deben ser informados de manera sistemática, y no sólo en caso de crisis.3. Las evaluaciones y observaciones sobre los neonatos por parte de los padres deben ser escuchadas y apreciadas.4. Se debe educar a los padres sobre el apoyo que requieren los niños para su desarrollo. 5. La comodidad y el tratamiento del dolor del bebé deben discutirse con los padres.6. Los padres deben ser informados sobre la duración estimada de la internación, y preparados para el alta y la transición a la atención domiciliaria.7. Deben evaluarse de forma sistemática las mejorías y la participación de los padres en la atención médica.8. Se debe tener en cuenta la dinámica familiar y su respuesta al estrés y a las crisis, y los padres deben ser alentados a considerar sus propias necesidades, así como las del bebé.9. Se debe fomentar la comunicación e interacción con otras familias.

El diseño de una habitación individual permite que las familias permanezcan con sus hijos durante las recorridas médicas, la realización de procedimientos a otros niños, los cambios de turnos de enfermería, las situaciones de emergencia e incluso la muerte del niño.37-39 Las familias que se encuentran en cubículos individuales no tienen que observar y lidiar con las dificultades por las que están pasando otras familias. Además, se respeta la privacidad de la familia y se evita que los demás sean testigos de sus dificultades. Este diseño también permite mejorar la comunicación de los médicos y los enfermeros con las familias, y se reafirma la confidencialidad tanto para el niño como para su familia. Las familias están presentes y disponibles para una comunicación cara a cara durante las rondas y los cambios de turno, que son los momentos en que pueden expresar su necesidad de información al mayor número de profesionales. La confidencialidad y la educación de la familia son dos de las prioridades más altas para el personal de la UCIN. Estas prioridades se satisfacen mejor en la intimidad de las habitaciones individuales. Este diseño permite optimizar el tiempo del personal al brindar una ACF que fomenta el desarrollo del niño en la UCIN. En este entorno, los enfermeros pueden pasar más tiempo de buena calidad con la familia, sin preocuparse de ser oídos o interrumpidos por otras familias. La comunicación mejora por la disminución de los ruidos y otras distracciones. Se facilita la creación de un vínculo con el niño y su familia, y se promueve el cumplimiento del objetivo de lograr la confianza de la familia con respecto al personal y sus habilidades de cuidado.37,38

La aplicación de la ACF en el sistema de la UCINHistóricamente, las UCIN fueron diseñadas para optimizar la atención médica de los niños y satisfacer las necesidades de personal. El diseño típico de la UCIN no fomenta completamente el desarrollo neurológico infantil ni la relación entre el niño y su familia. Los expertos están reconsiderando el diseño hospitalario, con el fin de satisfacer mejor las necesidades de los pacientes, sus familiares y el personal sanitario. El diseño de habitaciones individuales ofrece muchas ventajas para el cuidado de los pacientes y es compatible con la idea de ACF. Las habitaciones individuales reducen las tasas de infecciones intrahospitalarias y los errores en la administración de medicamentos que suelen ocurrir en relación con los cambios de habitación o de cama.36-40 Las habitaciones individuales mejoran la confidencialidad del paciente, disminuyen los niveles de ruido, facilitan el apoyo social para las familias y mejoran la comunicación personal con las familias. Además, ofrecen a los padres un lugar más cómodo para quedarse con su bebé durante las fases agudas de la enfermedad y una amplia oportunidad para el alojamiento conjunto antes de la externación. En el futuro, se debe permitir que las familias que ya han pasado por la UCIN participen en su diseño, para que puedan desempeñar un papel activo en las instalaciones hospitalarias y en los comités de diseño, desde su inicio hasta su finalización. La UCIN del futuro tiene la oportunidad única y la obligación de respaldar a la AFC junto con la atención médica pediátrica que sustente el desarrollo junto con los avances en la medicina neonatal, der manera que permitan aprovechar la práctica basada en la evidencia y el enorme potencial para mejorar la evolución de los neonatos y las relaciones de los niños con sus familias.36-41 No todas las UCIN tienen la oportunidad de rediseñar las habitaciones para que sean individuales. Sin embargo, la ACF es una estrategia de atención que puede ser implementada con éxito en una UCIN de diseño tradicional.39 La UCIN es un sistema en sí mismo, pero también es parte de una entidad más grande –el hospital. Comprender los amplios procesos de sistemas es útil para reconocer los cambios, las actitudes y las adaptaciones que se produjeron en relación con la ACF. La implementación de la ACF en la UCIN incluye cambios en los valores, una mayor colaboración, la incorporación de conocimientos de las ciencias conductuales y adaptaciones que podrían mejorar la vida y la cultura de los profesionales y los pacientes que conviven en el sistema de la UCIN.40 La implementación de un enfoque en la atención basada en las relaciones induce un cambio en los valores dentro de la UCIN, marcado por la constatación de que el crecimiento y el desarrollo personal son importantes. El objetivo principal

para todos se convierte en el cuidado del niño y la familia. La eficacia para lograr este objetivo es de suma importancia, a pesar de los cambios drásticos que ocurren en la medicina, la enfermería y la administración hospitalaria. Las UCIN son parte del objetivo global de la organización hospitalaria, que se esfuerza por cumplir con los objetivos financieros, mejorar la atención de los pacientes y alcanzar los objetivos de sus líderes corporativos.

La ACF es un método de atención que está cambiando el modo en que la organización hospitalaria aborda las necesidades de los pacientes directamente desde el trato con ellos. De hecho, la ACF ha sido parte del impulso para dirigir la remodelación y reestructuración de los entornos de las UCIN de todo el mundo. El incremento del respeto y la sensibilidad se han convertido en un valor integral en la UCIN, y a pesar de la tecnología, la atención se está orientando hacia la toma de conciencia de que el niño pequeño es el centro de todo. Este enfoque podría incluir la planificación y presentación de casos individuales en las rondas de desarrollo, la creación de comisiones de trabajo para llevar a cabo proyectos específicos de unidades de desarrollo, el ajuste y la modificación del entorno y la creación de un grupo de consejería y apoyo para los padres.

La atención personalizada del desarrollo de los niños de la UCIN tiene como objetivo el ahorro de energía para el bebé, el fomento de la autorregulación, la prevención de la agitación y la estabilización del sistema fisiológico. Las estrategias para mejorar la regulación de las funciones autonómica, motoras y de estado del niño se basan en una cuidadosa observación del comportamiento durante la atención y el manejo, y su individualización de acuerdo con la edad y las condiciones clínicas del niño. El apoyo puede ser específico, por ejemplo, para el niño frágil que necesita ser protegido de los estímulos ambientales, o para el niño en recuperación que necesita que se le facilite una interacción social adecuada. La observación continua de la capacidad de respuesta del bebé a la asistencia y al entorno es una preocupación constante. De acuerdo con lo que demuestran los patrones conductuales de evitación o de estrés, deben evitarse y detenerse las actividades que perturben o alteren el equilibrio del niño.39-41

Conclusión y recomendaciones para próximas investigaciones A pesar de la importante necesidad de apoyar a las familias con bebés en cuidados intensivos y los claros beneficios de este apoyo, es necesario lograr un progreso significativo en la captación de la ACF, en el apoyo familiar y en la construcción de una base de evidencias de las diferentes prácticas y programas integrales de ACF.

Aunque existe un gran número de estudios excelentes sobre algunos componentes de la ACF, se cuenta con pocos ensayos controlados y aleatorizados a gran escala para apoyar la mayoría de las prácticas o modelos de cuidado de la ACF. La investigación que demuestra el impacto de la ACF presenta múltiples lagunas: 1) algunos de los componentes de la ACF necesitan datos iniciales o adicionales para que su aplicación en la UCIN pueda ser fomentada; 2) los estudios basados en la población que tratan sobre apoyo familiar en las UCIN son mínimos; 3) la información y los resultados sobre las desigualdades entre las poblaciones es particularmente escasa; 4) aún no se ha estudiado el impacto del apoyo familiar en las UCIN sobre la salud materna, especialmente en relación con el riesgo en embarazos posteriores; 5) es necesario investigar el impacto del apoyo familiar en las UCIN sobre la estabilidad y seguridad familiares; 6) hacen falta más pruebas del impacto de las UCIN centradas en la familia sobre la salud de los pacientes, incluidas las tasas de reinternación, los posibles abusos y abandonos, y la salud de los niños a más largo plazo, y 7) se debe documentar por completo las repercusiones financieras de la ACF y el apoyo familiar. Por último, la difusión y la adopción de la ACF en las UCIN se estimulará mediante el examen de la compleja interacción de todos los componentes de la ACF y su impacto potencialmente de gran alcance sobre la familia, el recién nacido y el personal de la UCIN.

Los autores no manifiestan conflictos de interés.Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2012 www.siicsalud.com

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Entrevistas a expertos

DESCRIBEN LAS PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA REGULACION DE LOS PRODUCTOS

FARMACEUTICOS AYURVEDICOSEl entrevistado demuestra las similitudes y diferencias en relación con el uso y regulación de los productos medicinales tradicionales de la India, en comparación con los fármacos químicamente definidos de la ciencia occidental.

Entrevista exclusiva a

Bhushan PatwardhanVice Chancellor

Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC. La traducción al castellano fue realizada

por el Comité de Redacción Científica de la institución.

1. El gobierno indio ha intentado en diversas ocasiones la evaluación de los procedimientos ayurvédicos para identificar aquellos con real potencial terapéutico con el fin de incluirlos en los Programas Nacionales de Salud. ¿Podría decirnos qué ocurrió con esos proyectos?Sí, una gran cantidad de proyectos se encuentran en curso y algunos han sido completados y publicados. El proyecto NMITLI del CSIR, el proyecto Triángulo Dorado de AYUSH y los proyectos de Iniciativa Científica en ayurveda del Departamento de Ciencia y Tecnología son unos pocos ejemplos.1-3 No es posible generalizar los resultados, pero, en forma global, resultan alentadores. El Departamento de AYUSH (dedicado al estudio del ayurveda, el unani, el siddha y la medicina homeopática) está dirigiendo muchos de estos estudios. Sin embargo, existen algunos problemas inherentes a la aceptación de los sistemas tradicionales por parte de los expertos en medicina moderna, por lo que grupos colaborativos se encuentran trabajando para eliminar estas diferencias.4 El gobierno de la India está considerando destinar más recursos para el próximo Plan Quinquenal para estimular las investigaciones sobre medicina tradicional. Esperamos ver los resultados de esta empresa a corto plazo.5 Debe recordarse que las medicinas tradicionales han sido ignoradas por más de un siglo y que demandará cierto tiempo hasta que puedan recuperar su antiguo lugar y prestigio.

2. ¿Se han efectuado ensayos científicos con métodos estadísticos para la evaluación de los procedimientos ayurvédicos? ¿Cuáles han sido sus resultados?En mi opinión, el único modo para establecer la eficacia de los productos y formulaciones ayurvédicos es la realización de estudios científicos con la aplicación de protocolos clínicos apropiados; además, el uso de métodos estadísticos adecuados resulta muy importante.6 De hecho, se han realizado y publicado una gran cantidad de estudios aleatorizados prospectivos, a doble ciego y controlados. Permítame brindar los detalles del estudio que nuestro grupo publicó hace tres meses. En ese ensayo, se compararon dos formulaciones ayurvédicas con el sulfato de hidroxiquinolina en el tratamiento de la artritis reumatoidea. Ambas formulaciones resultaron seguras y eficaces cuando se emplearon medidas de eficacia ampliamente aceptadas. El artículo fue publicado en Clinical Rheumatology.7 Podríamos seguir destacando artículo tras artículo en los cuales los resultados han demostrado los principios del ayurveda. De todos modos, admito que no todos los estudios deben ser controlados y aleatorizados ni todos han sido exitosos, lo que tampoco es esperable.8 De hecho, los estudios terapéuticos observacionales, los ensayos abiertos y las series de casos también desempeñan un papel y forman una base importante de la pirámide de la información. Debemos recordar que un mismo modelo no es útil para todos.9

3. ¿Cuáles son las barreras en la elaboración de fármacos según los estándares de regulaciones (estudios controlados y aleatorizados de fase I y II con procedimientos de la International Conference on Harmonization) para los productos naturales de la medicina tradicional india?Dado el mayor interés por las medicinas tradicionales, se desmoronan las barreras para su estudio en ensayos de fase I y II.10 Aún existen

algunos obstáculos probablemente menores. Las regulaciones no son muy claras en relación con cuáles formulaciones pueden evaluarse o no evaluarse en los estudios de fase I y II. Las autorizaciones de los organismos de regulación de la India constituyen un proceso tedioso. Además, los comités de ética de muchos hospitales no son claros en sus regulaciones y serán bienvenidas más aclaraciones y cronogramas por parte de los organismos de regulación. Aun así, puedo asegurar que la situación actual es mucho mejor que la anterior, diríamos de una o dos décadas atrás. La burocracia del gobierno es lenta pero segura y estoy esperanzado que, con el tiempo, los científicos no tendrán inconvenientes para el estudio de formulaciones ayurvédicas en ensayos de fase I y II en India.

4. ¿Existe interés de los patrocinadores o de otros financiadores en la elaboración de los productos de la medicina tradicional?Una gran parte de las investigaciones son financiadas por el gobierno y una proporción muy reducida, por los patrocinadores. En el actual contexto de los derechos de propiedad intelectual, no se dispondrá de muchos patrocinadores para la medicina tradicional. Para productos que casi no pueden patentarse, no es posible esperar que la industria farmacéutica invierta grandes sumas. Deben elaborarse mecanismos para que la medicina tradicional obtenga los fondos para investigación a pesar de que los resultados lleguen a toda la humanidad. Los patrocinadores actuales son escasos y muy disgregados.

5. Desde el punto de vista farmacológico, una de las principales dificultades de la incorporación de los productos de la medicina tradicional consiste en que la acción de estos fármacos es a veces poco definida, o bien su descripción es ambigua. Los efectos no resultan congruentes, no parecen vinculados y resultan especialmente subjetivos, difíciles de medir, cuantificar y estandarizar. ¿Qué estrategias de investigación podrían utilizarse para la estandarización de los procesos patológicos y la medición de las variables?Ese es el problema exacto: lograr que los efectos de la medicina tradicional resulten objetivos, reproducibles y fácilmente mensurables. No considero que la medicina tradicional se haya quedado en el camino. Por un lado, se dispone de la medicina moderna, que produce efectos exactos, reproducibles, congruentes y mensurables; por otra parte, se encuentra esta otra forma de medicina que trabaja de modo circunspecto, en el cual resulta difícil estandarizar o medir. En la actualidad, la gente quiere resultados rápidos, que puedan medirse y que sean congruentes. Simplemente no tienen paciencia para la curación holística. Debemos admitir las diferencias epistemológicas entre los dos sistemas medicinales y aceptarlos tal como son. Si ambos sistemas fueran idénticos, se perdería cualquier ventaja de uno sobre el otro. Por supuesto, estos sistemas pueden integrarse apropiadamente para compartir experiencias, productos y procesos para beneficios mutuos y del paciente.11

6. En este sentido, ¿cómo podrían evaluarse y resolverse las dificultades para interpretar los resultados terapéuticos?Para responder esta pregunta, volveré a la filosofía de la medicina tradicional. Cada ser humano es diferente y así son sus enfermedades, por lo cual, obviamente, la respuesta de cada persona al tratamiento será distinta. Algunos individuos responderán mejor que otros, algunas personas presentarán efectos adversos que no se describirán en otros sujetos. Algunas de estas afirmaciones son aceptadas hoy por pacientes y médicos; debemos fortificar este concepto de que los seres humanos no respondemos del mismo modo para todas las enfermedades y todos los tratamientos. La práctica del ayurveda se fundamenta en el concepto del Prakriti y las estrategias terapéuticas difieren enormemente en función de las diferentes personas. Este abordaje se define en las ciencias modernas como farmacogenómica. Nuestro grupo ha efectuado estudios significativos para comprender las bases genéticas del diagnóstico y el tratamiento, así como de la genómica ayurvédica.12,13

7. Desde una perspectiva etnofarmacológica, ¿el concepto de “medicina basada en la evidencia” representa un método de trabajo aceptado para el desarrollo y validación de normativas y recomendaciones terapéuticas?La medicina basada en la evidencia es un concepto válido para todos

los tratamientos, sin importar si se trata de una terapia tradicional o de otra clase. A medida que aceptamos el hecho de que las respuestas individuales a los fármacos difieren y que el perfil de efectos adversos se basa en la genómica, también advertiremos eventualmente la validez de estas ideas para los métodos tradicionales.

8. Se describen algunas dificultades en la elaboración de fármacos naturales (herbales), como la caracterización, la estandarización, los procedimientos de control y evaluación de la calidad, las prácticas de adecuada fabricación, etcétera. Estos obstáculos son básicamente iguales a los de los fármacos convencionales y definidos químicamente. ¿Cree usted que estas dificultades no han sido resueltas mediante la aplicación de los procedimientos aceptados por las agencias de regulación?Las dificultades son cualitativamente iguales, pero cuantitativamente diferentes. Los fármacos químicamente bien definidos y los medicamentos tradicionales tienen los mismos problemas, pero la magnitud de esas dificultades es mayor para los fármacos tradicionales. Por ejemplo, la estandarización se efectúa para un compuesto simple, pero en una formulación tradicional se realiza en relación con cuatro o cinco compuestos. Necesitamos comprender esta diferencia básica antes de abordar a los fármacos tradicionales. En segundo lugar, la estandarización de los fármacos definidos químicamente ha tenido lugar a lo largo de cien años, mientras que la estandarización de los medicamentos tradicionales no lleva más de tres o cuatro décadas. Nuestro grupo y muchos otros han realizado algunos estudios de estandarización, estabilidad y control de calidad de medicamentos vegetales.14

9. ¿Es posible lograr lo antes mencionado sin contradecir o malinterpretar los principios holísticos de la medicina ayurvédica?El abordaje etnofarmacológico en el descubrimiento de drogas resulta importante por varias razones. El ayurveda y la medicina tradicional han desempeñado un papel fundamental en el descubrimiento de nuevos principios, de los cuales la rauwolfia y la curcumina son sólo unos pocos ejemplos. Cuando se manufacturan y comercializan los fármacos herbales, deben cumplir con todos los requisitos de regulación, calidad, pureza, reproducibilidad y seguridad, que no pueden obviarse con el pretexto de la medicina tradicional. De todos modos, debe recordarse que la medicina herbal difiere de la medicina tradicional. La medicina tradicional es diferente de un sistema como el ayurveda, que va mucho más allá de la medicina. Así, cuando hablamos de “ayurveda”, es injusto reducirlo a la “medicina”, ya sea herbal o de otra clase. El ayurveda constituye una ciencia de la vida, la salud y el bienestar en la cual la mente, el cuerpo y el espíritu se consideran de modo holístico. Esta área se encuentra bajo gran estudio en la actualidad y existe un gran potencial para la investigación clínica clásica y sistemática sobre la base de los conceptos del ayurveda.15

LA QUIMERA DE LOS SERVICIOS DE SALUD(especial para SIIC © Derechos reservados)

Allegando información de la literatura científica y observación personal, se demuestra que los llamados "servicios de salud" son básicamente un espejismo perjudicial. "Colombia Médica" aceptó publicar "la ficción de los servicios de salud" el cual es la base para el artículo aquí propuesto.

Autor:

Oscar Echeverri Columnista Experto de SIIC

Institución:

Retirado

Artículos publicados por Oscar Echeverri

Recepción del artículo10 de noviembre, 2011

Aprobación13 de noviembre, 2012

Primera edición17 de enero, 2013

Resumen

Desde la mitad del siglo XIX comenzó a propagarse una idea confusa que consistía en llamar servicios de salud a la atención de pacientes, organizada predominantemente por compañías de seguros y por el Estado. Algo parecido ocurrió con los ministerios de higiene y salud pública que

nacieron a principios del siglo XX, a los cuales en los años 40 les cambiaron de nombre, llamándolos Ministerios de Salud, aparentemente para proveer servicios destinados a proteger y mantener la salud de los habitantes de la nación. Lamentablemente, esto no fue lo que ocurrió, pues se

convirtieron en ministerios para atender principalmente la enfermedad y sus consecuencias, relegando a su mínima expresión la promoción, la protección y el mantenimiento de la salud. Este ensayo analiza cómo ocurrió dicho cambio sin que la población se percatara de la falacia que esto representaba y las nefastas secuelas que ha ocasionado, como la iatrogénesis. Es necesario llamar las cosas por su nombre para no engañar a la

sociedad y corregir el grave desequilibrio entre los servicios de salud y los servicios médicos. Se hace referencia a los verdaderos servicios de salud y se mencionan algunas repercusiones en la práctica médica y la educación médica.

Palabras clave

Esculapio, Hygeia, servicios médicos, servicios de salud, seguros médicos, iatrogénesis, servicios de protección de la salud, servicios de promoción de la salud, servicios de medicina preventiva, educación médica

Clasificación en siicsalud

Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >

EspecialidadesPrincipal: Administración Hospitalaria, Atención Primaria, Salud Pública

Relacionadas: Atención Primaria, Educación Médica, Epidemiología

Enviar correspondencia a:

ECHEVERRI CARDO OSCAR, Escuela de Medicina Universidad del Valle, Ave 4 A, Oeste No. 5 -186, Cali Valle, Colombia, E-mail: oecheverry@emcali.net.co

The chimera of health services

Abstract

Since mid-XIX century a mystifying idea began to circulate calling health services to the medical care of patients organized predominantly by insurance agencies and the State. Something similar happened with the ministries of hygiene and public health that were created at the beginning of the XX century; since the 1940's their names were changed to health ministries apparently to provide health services to protect and maintain the health of people; deplorably, this was not what it happened, because they became ministries to mainly take care of the disease and its consequences, relegating to a minimum expression the promotion, protection and maintenance of the health. This paper analyzes how this change happened without being noticed by the population and how this change entailed a deceit with ominous sequels, like the growing iatrogénesis. It is necessary to call things by its name in order not to deceive the society and to correct the serious imbalance between medical services and health services. A summarized reference to the true health services is presented and some implications for medicine and medical education are mentioned.

Key words

Asclepius, Hygeia, medical services, health services, medical insurance, iatrogénesis, health protection services, health promotion services, preventive medicne services, medical education

Artículo completoLA QUIMERA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

(especial para SIIC © Derechos reservados)IntroducciónA principios del siglo XX, la mayoría de los países tenían ministerios de guerra. Poco antes de la creación de las Naciones Unidas fueron cambiando a ministerios de defensa, pues su objetivo, más que hacer la guerra, se convirtió supuestamente en defender la nación y proteger sus intereses. Algo parecido ocurrió con los ministerios de higiene y salud pública, los cuales fueron transformándose en ministerios de salud, aparentemente para proteger y mantener la salud de los habitantes de la nación. Lamentablemente, esto no fue lo que ocurrió, pues se convirtieron en ministerios para atender principalmente la enfermedad y sus consecuencias, relegando a su mínima expresión la promoción, la protección y el mantenimiento de la salud. Este ensayo analiza cómo ocurrió dicho cambio sin que la población se percatara de la falacia que esto representaba, y las nefastas secuelas que ha ocasionado durante algo más de 60 años.

Un poco de historiaDesde la antigüedad, la salud y la enfermedad han sido interpretadas de manera diversa y sus definiciones han sido igualmente abundantes. Esta diversidad indica que los conceptos de salud y enfermedad son complejos y pluridisciplinarios y, por tanto, no trataré de hacer más interpretaciones de ellos para evitar un debate que no es necesario frente al asunto que aquí se presenta. Sólo resaltaré el hecho de que, desde la civilización griega, la dicotomía de enfermedad y salud fue personificada en dos deidades: Esculapio e Hygeia .1 Esta dicotomía ha persistido en el pensamiento occidental a lo largo de 24 siglos. Esculapio –padre de Hygeia–, bajo la influencia de su padre Apolo y de su preceptor Chirón, aprendió los secretos de la sanación llegando hasta revivir muertos, generando una inmensa fama más allá de los confines griegos, pero provocando con ello la ira de su abuelo Zeus, quien decidió matarlo con uno de sus poderosos rayos. Mientras tanto, su hija Hygeia difundía su sabiduría para que la gente aprendiera a proteger, conservar y mantener la salud, mediante prácticas que tomaron su nombre (higiene) y la observancia de las leyes naturales. Sin embargo, el poder y la fama de su padre fueron opacando la valiosa tarea de Hygeia, justamente cuando el hacinamiento producto del aumento de la población, la extrema pobreza y la organización feudal precipitaron la proliferación de enfermedades y epidemias. Estas enfermedades “colectivas” condujeron al deterioro de la salud en toda Europa entre los siglos XIII y XVIII. En esa época, un número creciente de médicos y científicos sociales fue confirmando que el origen de la enfermedad estaba en la pobreza, la falta de higiene, la desnutrición, la ignorancia, los malos hábitos y la injusticia. Con esta visión, las intervenciones para controlar la enfermedad y las epidemias no podrían limitarse al tratamiento individual de perturbaciones fisiopatológicas. Fue entonces, en 1848, cuando Rudolf Virchow en su histórico “Informe sobre la epidemia de tifo en Alta Silesia” afirmó que “los determinantes sociales de la salud y la enfermedad son asuntos políticos”. Virchow estaba seguro de que la medicina clínica por sí sola no podía resolver los problemas de salud de la población; era necesario dar a la medicina un enfoque social para lograr un impacto efectivo en la salud de la gente y por eso dijo su famosa frase “la medicina es una ciencia social y la política no es más que la medicina en gran escala”.2 Las ideas de Virchow y de otros médicos de la época fueron la base para crear un movimiento con el fin de reformar la medicina haciendo énfasis en epidemiología, prevención y medicina social en vez de medicina clínica; el movimiento demandaba reformas sanitarias y legislación que apoyara transformaciones sociales que contribuyeran a mejorar la salud de toda la población. La victoria de la reacción política en Europa después de 1848 ahogó el movimiento y dio paso por primera vez a un esquema de aseguramiento de servicios médicos, dedicado a tratar individualmente las enfermedades. De aquí surgen los primeros sistemas de servicios médicos que relegaron el enfoque social de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud.3 Tales sistemas –que después comenzaron a llamarse falazmente servicios de salud– no pudieron frenar las epidemias y el aumento de enfermedades endémicas producto del hacinamiento, la revolución industrial, la pobreza, la falta de higiene, la desnutrición, la ignorancia, los malos hábitos, la injusticia y la ineficacia de la medicina. Es decir, Esculapio no pudo contener la enfermedad y las pestes cada vez más frecuentes en el mundo, a pesar de que el Estado o las compañías privadas comenzaran a ofrecer infructuosamente atención médica mediante sistemas de aseguramiento. La medicina, necesaria como es, actúa después de que el daño está hecho y sólo puede actuar en una persona a la vez. Fue por eso que 18 siglos después de su confinamiento, Hygeia resurgió con su inmensa sabiduría capaz de controlar las epidemias y las enfermedades endémicas: sus seguidores logaron convencer al Estado de que el origen de la enfermedad estaba en las condiciones sociales desventajosas de amplios segmentos de la población. Además, a diferencia de la medicina, el cuidado público de la salud actúa para mantener la salud de todos (La traducción literal del término alemán Die öffentliche Gesundheitspflege sería “cuidado público de la salud”, usado en la ley propuesta por Salomón Neumann en 1849 a la Sociedad Berlinesa de médicos y cirujanos. Se tradujo al español como salud pública y así se siguió usando). Por tanto, el Estado debía asumir la responsabilidad por modificar esas condiciones antes y durante el momento en que la enfermedad sucediera. La salud (la de Hygeia) entonces, pasa a ser función del Estado y por eso su nombre: cuidado público de la salud, denominado hoy salud pública. La salud pública había nacido de las entrañas de Hygeia. ¡Hygeia había prevalecido sobre Esculapio! Fue sobre todo el avance de la bacteriología lo que cambió la práctica de la medicina y dio inmensa fama a la naciente salud pública. La obsesión por encontrar el germen patógeno o el mecanismo causal de la enfermedad condujo a la aparición de intervenciones drásticamente efectivas, tanto en el individuo como en la población (filtración del agua, vacunas, pasteurización de la leche, antibióticos, etc.), convirtiendo la primera mitad del siglo XX en la época de oro de la salud pública. Con el progreso de la bacteriología, la salud pública en general fue adoptando el modelo médico de la etiología de la enfermedad. En este modelo, las condiciones sociales pueden incrementar la susceptibilidad o exacerbar la enfermedad pero no son las causas primeras como lo son lo agentes microbianos, los trastornos fisiológicos, congénitos o genéticos. La reciente investigación de los determinantes sociales recobra la idea de Virchow y algunos colegas de su época que afirmaron que la enfermedad era producto de la pobreza, la falta de higiene, la desnutrición, la ignorancia, los malos hábitos, y la injusticia.

Hoy, la medicina puede mostrar éxitos o fracasos en días o meses, mientras que un año es un instante para actuar en salud pública; Esculapio actúa después del daño y salva una persona cada vez que puede, mientras que Hygeia actúa antes y durante y salva muchas siempre, además de proteger, mantener y conservar la salud.

La quimera Una reflexión preliminar: el descuido en la definición de conceptos puede causar interpretaciones equivocadas y, en ocasiones, inducir ideas confusas y comportamientos incorrectos en la vida cotidiana, o relegar un argumento simplemente al olvido. Por eso, no hay que considerar la precisión en las definiciones como simplemente un ejercicio semántico ni mucho menos como una demostración pedante de erudición. La claridad conceptual garantiza la pertinencia y el análisis objetivo del asunto que se propone desarrollar.

Al tiempo que surgía la salud pública en el siglo XIX, comenzó a propagarse una idea confusa que consistía en llamar servicios de salud a la atención de pacientes, organizada predominantemente por compañías de seguros y por el Estado. Valiéndose de los frutos y el prestigio logrados por Hygeia en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, Esculapio comenzó a llamar servicios de salud a sus servicios médicos. Inglaterra estableció en 1911 el seguro médico nacional para las trabajadores de bajos ingresos (excluía a su familia) y solo cubría servicios

médicos y algunos medicamentos. Luego, la Asociación Británica de Medicina (BMA, por sus siglas en inglés) formuló su propio Plan Nacional de Seguro Médico en 1938, más como un mecanismo para proteger a los médicos de los pacientes sin capacidad de pagar que para asegurar a estos contra los altos costos del cuidado médico.4 Estos seguros médicos comenzaron a llamarse, incorrectamente, servicios de salud (Algunas organizaciones de la sociedad civil en Europa crearon “fondos de enfermedad” desde el siglo XIX para financiar la atención médica de sus socios. Hasta hoy persisten las “cajas de enfermedad” y no de salud, como en el caso de Alemania, pionera en el aseguramiento obligatorio de servicios médicos). Nada tenían para brindar en promoción de la salud ni en prevención de la enfermedad, excepto vacunaciones en algunos casos. Las dificultades económicas surgidas de la segunda guerra mundial y la angustia de la población empobrecida de enfermar en medio de la crisis, presionaron al gobierno inglés a pensar en un sistema estatal de servicios médicos en vez de pensar en un sistema de servicios de salud que previniera la enfermedad y promoviera la salud en sus habitantes. Más que pensar en la salud de la población, la preocupación era tratar la enfermedad, que producía gran ansiedad en la gente y debilitaba la productividad laboral en tiempos de guerra y de posguerra. Entonces, William Beveridge presentó al Parlamento Inglés en 1942 el Plan de Seguridad Social y Servicios Aliados, incluyendo el Servicio de Salud Inglés, en el punto XI descrito así: “El tratamiento médico que cubra todos los requerimientos será suministrado a todos los ciudadanos por un Servicio Nacional de Salud organizado en departamentos de salud…”.5 Es clara la incongruencia de un servicio de salud que sólo ofrece tratamiento médico. Más aún, se organizó un servicio nacional para garantizar que el Estado asumiera el financiamiento de esos servicios médicos a través de impuestos. El ciudadano inglés difícilmente distinguiría si realmente el Estado había creado un servicio nacional para promover y proteger la salud y prevenir la enfermedad o para sufragar gastos de atención médica. De todas maneras, en 1946 el Parlamento Inglés aprobó el primer Servicio Nacional de Salud y comenzó su organización y operación en 1948, basado en tres principios centrales referidos al individuo y no a la población general: 1) satisfacer las necesidades de cada persona; 2) basado en la necesidad clínica, no en la capacidad de pago, y 3) ser gratuito en el punto de entrada.6 Para cumplir estos principios, el gobierno utilizó hospitales y contrató médicos, dentistas, optómetras y farmacéuticos; como complemento, instauró clínicas comunitarias para suministrar inmunizaciones, cuidado materno y servicios médicos a escolares. Es decir, el sistema se limitó a apoyar la práctica de la medicina individual curativa y, en algunos casos, a ofrecer algunos servicios de medicina preventiva.

Este camuflaje de servicios médicos como servicios de salud fue criticado por un segmento de la profesión médica inglesa: “Mucho se ha oído de las reacciones profesionales de los médicos al esquema, por su estatus financiero incluido; pero muy poco se ha publicado para mostrar los defectos fundamentales del esquema que legisla sólo para la enfermedad y falla en iniciar una política de salud creativa” .7 La creación del mal llamado Servicio Nacional de Salud inglés fue un hito en la historia del mundo capitalista, despertando admiración de muchos países en todo el mundo. Algunos siguieron el ejemplo y cambiaron sus ministerios de higiene o agencias de gobierno similares, adoptando el modelo medicalizado inglés, creando la quimera más engañosa sobre la salud: la ilusión de que se podría mejorar la salud de la población paliando, tratando, cuidando y algunas veces curando la enfermedad, recortando la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Los mal llamados servicios de salud no son más que servicios médicos dedicados a la atención de la enfermedad más que a quienes las padecen y poco o nada tienen qué ver con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en la población. En más de 6 décadas de instalada la quimera, los problemas que han surgido con los mal llamados servicios de salud merecen un análisis ecuánime y decisivo. Veamos algunas evidencias.

Problemas que enfrentan los mal llamados servicios de saludEl gran capital aprovechó el camuflaje de los servicios médicos con el nombre de servicios de salud para armar complejos industriales con ánimo de lucro que promueven el consumo de servicios de laboratorio, diagnóstico, tratamientos ambulatorios y hospitalizados. Estos complejos industriales agrupan en centros de diagnóstico, clínicas y hospitales desde tecnologías médicas sencillas hasta las más sofisticadas, limitando el acceso por barreras de distancia, cultura y costo a un gran segmento de la población y constriñendo la ancestral práctica del médico ejercida en su consultorio.8 Además, dichos complejos industriales ignoran el hecho de que el 60% de los problemas que traen sus “clientes” no pueden etiquetarse como enfermedades; son problemas, preocupaciones, síntomas y condiciones misceláneas, incluyendo una variedad amplia de problemas sociales y sicológicos, que poco saben manejar los médicos sin recurrir a medicamentos innecesarios .9 Los sistemas mal llamados de salud financiados por el Estado han permanecido en crisis financieras recurrentes que obligan a reformas igualmente recurrentes infructuosas. Las principales causas son el alto costo de tecnologías médicas y medicamentos nuevos no siempre efectivos, así como la creciente demanda de intervenciones médicas complejas y el elevado costo del tipo y del volumen de cuidado médico (más paliativo que restaurativo) para la población de edad avanzada, cada vez más numerosa. Los seguros privados se protegen seleccionando usuarios jóvenes, sanos y con ingresos estables, dejando a los pobres por fuera del sistema para que el Estado los cubra. Algunos afirman que los llamados seguros de salud y de incapacidad no aseguran la salud del cliente sino su bolsillo contra depredaciones del sistema médico y contra la reducción de su ingreso causada por incapacidad para trabajar.10 El mismo Beveridge era muy crítico de las ganancias enormes de los mal llamados seguros de salud y argumentaba que “los intereses comerciales no deberían estar asociados con la administración del estado social de bienestar” .11 En una palabra, los mal llamados servicios de salud actuales son poco rentables, notablemente inequitativos y convirtieron la atención médica en una mercancía, como las papas o los zapatos.12 En 1974, el famoso informe sobre la salud de los canadienses (presentado por Mark Lalonde) advirtió que los llamados servicios de salud son servicios personales médicos, no necesariamente los más efectivos, dejando por fuera múltiples intervenciones en el campo de la salud que producen mucha más salud que lo que puede hacer la medicina .13 La información sobre qué tan efectivos son los mal llamados servicios de salud es escasa. Lo que sí es claro es que tienden a usar los tratamientos médicos y quirúrgicos más costosos, aun sin rigurosos estudios sobre su eficacia o su impacto.14 Hace unos 40 años, Kerr White, uno de los más brillantes investigadores del cuidado médico, estimó que sólo el 20% de los procedimientos médicos (clínicos y quirúrgicos) están respaldados en ensayos terapéuticos que demuestran que son más benéficos que dañinos; que el 20% al 40% de los efectos terapéuticos están asociados con el efecto placebo o el efecto Hawthorne y que del 40% al 70% restante no se conoce la naturaleza de los beneficios.15 Hoy podemos decir que los avances de los últimos 30 años en técnicas de diagnóstico han mejorado las probabilidades de diagnosticar el problema, pero no siempre han significado diagnósticos más precisos ni tratamientos más efectivos. Varios estudios muestran que entre el 25% y el 40% de las autopsias revelan que el paciente murió de causas no diagnosticadas.16 Tal vez la devoción casi totémica por mucho cuidado médico ha aumentado drásticamente pero con poco valor demostrado.

En cuanto a la eficiencia y la competitividad, Michel Porter condensó en 10 puntos las más duras críticas al mal llamado sistema de salud estadounidense: la concepción errada del cuidado mismo de la salud; la mentalidad mercantilista; el objetivo erróneo en un horizonte erróneo de tiempo; el mercado geográfico errado; la estructura errada del suministro de cuidado (médico); la estructura errada industrial; la información equivocada; las actitudes y motivaciones erradas de los pacientes, y los incentivos errados para los proveedores .17 Estas diez críticas al sistema médico norteamericano pueden aplicarse a un buen número de los sistemas médicos en el mundo, hoy mal llamados servicios de salud.

La contribución a reducir los riesgos de morir por distintas causas de estos mal llamados servicios de salud y lo que gastan en esa reducción, llega a ser un despilfarro tal que debe ser motivo de divulgación exhaustiva en la población. En Estados Unidos, por ejemplo: para reducir un 11% de la mortalidad por todas las causas atendidas por los mal llamados servicios de salud se gasta el 91% del total de los recursos asignados al sector salud, mientras que para reducir el 19% de las muertes por causas ambientales se gasta el 1.5 %, para reducir el 27% de las causas

biológicas se gasta el 7% y para reducir el 43% de las muertes por causas del estilo de vida se gasta apenas el 1.2% .18 Los riesgos para la salud y la vida por el uso de los mal llamados servicios de salud son cada vez mayores. La proliferación de pruebas diagnósticas ha producido graves defectos en la buena práctica médica: el médico depende más de las pruebas de laboratorio que de un buen interrogatorio clínico y de una semiología rica en signos y síntomas, llegando a una despersonalización que degrada tanto al paciente como a la calidad de la práctica médica. Los cinco sentidos aplicados al diagnóstico están siendo reemplazados por datos de laboratorio, reduciendo ese contacto casi mágico del examen físico que fortalece inmensamente la relación entre el enfermo y su médico. Las pruebas diagnósticas se han convertido en un muro cada vez más infranqueable para establecer esa relación eficaz médico-paciente: el médico sólo espera recibir los resultados para encuadrar al paciente en un diagnóstico y seguir el protocolo para el caso: ¡El paciente se esfumó! Quedó convertido en un amasijo de datos, impersonal y peligrosamente dañino, tanto para el paciente como para el médico, pues el riesgo de error aumenta enormemente. La situación empeora cuando el paciente requiere de varios especialistas para un manejo holístico de su problema, pues se convierte en el ojo con glaucoma, el pulmón con una sombra, la vesícula biliar con cálculos, la próstata hipertrófica… etc. Ahora que la secuencia del genoma humano puede hacerse en el laboratorio en un día por menos de U$S 1 000, se vislumbra una práctica médica personalizada a nivel molecular, olvidando a ese ser de carne y hueso reflejado en el mismo genoma humano.

El uso de tecnologías no siempre efectivas ni seguras y el uso excesivo de medicamentos (algunos sin eficacia demostrada y otros peligrosamente tóxicos o con efectos secundarios graves) han aumentado de manera preocupante la iatrogenia clínica expresada en complicaciones, secuelas o muerte a causa de los servicios recibidos. Por ejemplo, en Estados Unidos los errores médicos matan más gente anualmente (44 000 a 98 000 pacientes) que los accidentes vehiculares (43 458), el cáncer de mama (42 297) o el sida (16 516).19 Específicamente, las muertes inducidas por medicamentos (38 371 en 2010) son mayores que las muertes causadas por alcohol o armas.20 Otros estudios concluyen que en Estados Unidos los eventos adversos por drogas causan 140 000 muertes anualmente21 y que los aparatos o equipos médicos causaron 454 383 traumatismos que requirieron consultas al departamento de urgencias y, de estos pacientes, 58 000 murieron o fueron hospitalizados.22 A nivel mundial, uno de cada cuatro pacientes hospitalizados adquirirá una infección durante su hospitalización, proporción que aumenta entre 25% y 40% en algunos países en desarrollo.23 La Organización Mundial de la Salud afirma que el cuidado poco seguro del paciente es ubicuo y está asociado con morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo.24

Además de la iatrogenia clínica ha crecido la iatrogenia social, cuando la gente es sometida al poder médico mediante certificados médicos de salud, aptitud, incapacidad, convalecencia, etc.; la gente se vuelve dependiente de las visitas médicas periódicas y de prescripciones de medicamentos para “reducir riesgos” en personas sanas, o para adoptar ciertos estilos de vida. Todo esto apoyado por la poderosa industria farmacéutica que presiona por la medicación de la vida cotidiana, creando un inmenso mercado de fármacos no siempre inofensivos. Probablemente, en el mediano plazo toda la población que accede a estos servicios médicos estará tomando diariamente medicinas curativas, paliativas, preventivas, estéticas, o modificadoras del estilo de vida. La medicación de la vida cotidiana parece inexorable. Esculapio es sometido por el gran capital e Hygeia vuelve a desvanecerse mientras que la industria farmacéutica presiona cambios en la educación médica para asegurar la medicalización de la vida. Como acotación final a esta desconcertante situación vale la pena recordar a Oliver Wendell Holmes cuando dijo: “¡si todas las medicinas del mundo fueran lanzadas al mar, sería mucho mejor para los humanos pero tanto más peor para los peces!” Esta confusión con los mal llamados servicios de salud es tal que en publicaciones del más alto prestigio científico se cometen errores tan garrafales como hablar de salud preventiva y servicios de salud preventiva o servicios preventivos de salud (una total incongruencia): es un atentado prevenir la salud y más aún tener servicios que previenen la salud. Ejemplos: “education plays a role in people’s attitudes about preventive health...”.25 La revista médica más prestigiosa de Estados Unidos publicó una sección denominada Preventive health services en su página editorial, relacionada con un debate sobre tamizaje de cáncer de próstata.26 ¡De lo que se trataba era de medicina preventiva! Una página web define salud preventiva así: “Preventive health, also known as preventative health is best described as ‘warding off disease’”.27 Tal vez, la joya de la corona es la conferencia Preventive Health 2011 convocada por el gobierno inglés afirmando que “this is a crucial time for preventive health provision in the UK”.28 Al mimetizar los servicios médicos bajo el nombre de servicios de salud, no sólo se engaña a la sociedad sino que se cometen abusos contra la gente, nacidos de la codicia y la avaricia del gran capital privado que ofrece tecnologías y tratamientos médico-quirúrgicos cada vez más costosos y de incierta efectividad, bajo una clara asimetría de información entre el proveedor y el paciente (ahora cliente). La creciente iatrogenia es una muestra de cómo la panacea de los mal llamados servicios de salud se convierte en némesis. Además, son los verdaderos servicios de salud, no los servicios médicos, los que han contribuido de manera preponderante al mejoramiento de la salud en el mundo.29 Los verdaderos servicios de Salud Después de analizar la génesis y el desarrollo de esa quimera mal llamada servicios de salud, es necesario explicar cuáles son entonces los verdaderos servicios de salud, los que protegen y promueven la salud, así como aquellos que previenen que ocurra la enfermedad. Podemos clasificarlos en servicios de protección de la salud, servicios individuales de promoción de la salud, servicios colectivos de promoción de la salud y servicios de medicina preventiva. Enseguida se presenta un listado de cada uno de ellos: Servicios de protección de la saludSuministro de agua potable.

Control y consumo seguro de alimentos y medicamentos. Disposición apropiada de residuos. Fluoración e higiene bucal.Control de agentes tóxicos y radiaciones.Seguridad ocupacional.Prevención de accidentes. Vigilancia y control de enfermedades infecciosas. Servicios individuales de promoción de la salud Fomento de actividad física y ejercicio.Fomento de nutrición apropiada.Fomento de la higiene personal y de la vivienda. Fomento del respeto por los demás.Servicios colectivos de promoción de la salud Abogacía y Políticas Públicas Fomento de la producción de alimentos.Control del uso de tabaco, alcohol y otras drogas. Provisión de vivienda digna e higiénica.Estándares de Desarrollo Urbano.Zonas verdes, parques, campos de deporte.Andenes y zonas peatonales.Ciclovías.

Desarrollo de Capital social Organización de la comunidad. Cultura Ciudadana – Respeto.Servicios de medicina preventivaPlanificación familiar.Control del embarazo, parto y puerperio.Crecimiento y desarrollo.Inmunizaciones.

Prevención del embarazo en adolescentes.Tamizaje y seguimiento de casos.

El actual sector salud no tiene la responsabilidad ni la capacidad para prestar todos estos servicios de salud. La mayoría son prestados por diferentes organizaciones del Estado, especialmente los servicios de protección de la salud, como el suministro de agua potable, la disposición adecuada de residuos y el control de agentes tóxicos y radiaciones. Los que son vitales para la higiene colectiva han llegado a convertirse en grandes empresas públicas y recientemente en empresas privadas, como el suministro de agua potable y la disposición adecuada de residuos. En cambio, los servicios de promoción individual de la salud y los de medicina preventiva son suministrados directamente por el actual sector salud, mientras que los de promoción colectiva de la salud son esfuerzos plurisectoriales cuya efectividad depende fundamentalmente de factores de poder y autoridad. Si el actual sector salud quiere asumir el liderazgo sobre los verdaderos servicios de salud, tendrá que reformar radicalmente la organización del ministerio y las secretarías de salud (hoy secretarías predominantemente de servicios médicos). Esta reforma debe garantizar la formación de alianzas sectoriales, la creación de capacidad para promover y fomentar la organización de las comunidades y fortalecer las funciones de rectoría, abogacía y análisis de políticas públicas que sean necesarias para asegurar el suministro de los verdaderos servicios de salud, independientemente de la institución pública o privadas que los suministra. Un cambio como el propuesto garantizaría la viabilidad de la importante iniciativa “salud en todas las políticas”.30

ConsecuenciasLa importancia de llamar las cosas por su nombre es enorme. Tomemos el caso de Colombia que mercantilizó los servicios médicos mediante un sistema de aseguramiento pagado por los empleadores, los empleados, los independientes y por el Gobierno en el caso de la población pobre. Se crearon unos intermediarios privados denominados incorrectamente empresas promotoras de salud (EPS) pues no son más que aseguradoras con ánimo de lucro que en nada protegen ni promueven la salud de la población y muestran altos grados de corrupción. Su poder ha crecido hasta dominar todo el sistema de provisión de servicios médicos, constriñendo la autonomía de la práctica médica, la libertad de elección del paciente y limitándole los beneficios autorizados por ley. Las EPS, que en nada promueven la salud, son las que deciden si el paciente puede obtener o no el examen de laboratorio o la prescripción ordenados por el médico. Además, el Gobierno les permitió recuperar los copagos y cuotas moderadoras dizque para que hagan “promoción y prevención”, algo que no saben hacer, y cuando lo hacen, son una pantomima vergonzosa de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud. Tal sistema de servicios médicos ha sido enormemente costoso para todos, altamente ineficiente y de paso proletarizó la profesión médica. Sin embargo, las asociaciones médicas siguen distantes pensando en el beneficio individual, mientras el “sistema” somete al médico a un trato de operario y convierte al paciente en un consumidor desprotegido y pasivo.31 La gente debe saber que al pagar obligatoriamente un seguro médico definido por ley (que no ofrece verdaderos servicios de salud) está siendo cubierto por un paquete básico de servicios médicos que, aunque sea igual para todos, la prima del seguro no es equitativa: tanto el ciudadano que gana un salario mínimo como el que gana un salario 10 veces mayor pagan el mismo porcentaje; pero no es lo mismo recortar 20 cuando el ingreso es 500 que recortar 200 cuando el ingreso es 5 000. Mientras que al de salario mínimo le quedan sólo 480, alterando negativamente su presupuesto para vivir, al de mayor ingreso no le afecta su forma de vivir la diferencia entre 5 000 y 4 800. Además, en el caso colombiano, no es la manera más eficiente de administrar seguros médicos pues el intermediario es enormemente costoso al quedarse con casi una cuarta parte de los fondos del aseguramiento. Una alternativa que sí parece más equitativa y eficiente es el financiamiento de servicios médicos con impuestos progresivos o primas progresivas y convertir los intermediarios en organizaciones sin ánimo de lucro. El Estado, por su parte, debe financiar los verdaderos servicios de salud mediante apropiaciones adecuadas del presupuesto público que garanticen su funcionamiento eficiente y efectivo. Otro impacto muy negativo de los mal llamados servicios de salud fue que el 94% del total del gasto público en salud se dedicó a financiar atención médica, mientras que los fondos para controlar, reducir, eliminar o evitar problemas de salud prioritarios, como los inaceptables brotes epidémicos de dengue, la epidemia de obesidad, la propagación del VIH/sida, el incremento de casos nuevos de tuberculosis y de sífilis, entre otros, sólo alcanzan al 4% del total del gasto público en salud.32 Además, en el caso colombiano, al convertir las Secretarías de Higiene en Secretarías mal llamadas de Salud, tuvieron que dedicar el 80% de su esfuerzo a conseguir los fondos para garantizar el aseguramiento médico de los más pobres. Igualmente, la organización de las mal llamadas Secretarías de Salud es una muestra de la incoherencia entre su verdadero objeto y sus funciones, y de la incoherencia en las acciones para mejorar la salud de la población usando los seguros médicos impuestos por el sistema. Una advertencia final. No se pretende estar en contra de los servicios médicos, sino de que se mienta con ellos al disfrazarlos de servicios de salud. Las intervenciones para proteger, promover o mantener la salud poco tienen que ver con los servicios médicos engañosamente bautizados como servicios de salud. Además, se ha inducido a la gente a pensar falsamente que la medicina es salud y de paso brindarle una utopía con intervenciones clínicas y quirúrgicas que sólo pueden paliar o controlar la enfermedad y, en ocasiones, curarla. Tal vez lo que ha sucedido es la generación de una distopía involuntaria que ha traído problemas de diversa índole como los descritos anteriormente, confinando a su mínima expresión la acción de los verdaderos servicios de salud.

Tampoco se quiere decir que el médico no puede mejorar la salud de sus pacientes. Por el contrario, la función docente del médico es una manera importante de contribuir individualmente a proteger, mantener y conservar la salud de sus pacientes, pero es lo que menos sabe hacer a pesar que es la función que le hace merecedor al título de doctor (de docere). La enseñanza de la higiene individual y colectiva así como de hábitos de vida saludables debe constituir parte fundamental de los servicios que ofrece el médico. Éste debe volver a actuar pensando en que el enfermo es más importante que la enfermedad y que los cinco sentidos son herramientas de diagnóstico irremplazables por pruebas de laboratorio: escuchar, observar, palpar, auscultar y hasta oler al enfermo es parte vital del verdadero arte de la medicina. La Universidad, por su parte, debe investigar sobre los verdaderos servicios de salud y formar profesionales para analizar políticas públicas y hacer abogacía que garanticen el suministro equitativo, eficiente y efectivo de los servicios de salud a la población. Finalmente, la medicina concebida como diagnóstico y tratamiento individual de la enfermedad no puede restablecer la salud: sólo puede en algunos casos controlar o curar la enfermedad o paliar sus efectos. En el mejor de los casos, puede restablecer la homeostasis en el organismo enfermo, pero esto no es recuperar la salud, pues ésta depende de la interacción entre las características del individuo y de la población con el medio ambiente. Los servicios médicos concentran su esfuerzo en conocer y entender la etiología y la patogénesis de la enfermedad para tratar de eliminarla o controlarla, olvidándose cada vez más del enfermo, mientras que los servicios de salud deben dedicarse a la “salutogénesis”, entendida como la forma de ocasionar la interacción coherente del individuo y la población con un ambiente higiénico, sano y benéfico para generar salud. Antonovsky, el proponente de la salutogénesis, plantea en una bella metáfora la diferencia entre servicios médicos y servicios de salud: “… la devoción del sistema de cuidado de la enfermedad (es) salvar a los nadadores que se ahogan río abajo con medidas heroicas, más que preguntarse ‘quién o qué los empuja al río en primer lugar … qué tan peligroso es nuestro río (la vida) y qué tan bien sabemos nadar”.33 El mismo autor propone que, para saber responder estas preguntas, es necesario tener sentido de coherencia, el cual nos permite percibir el mundo de manera comprensible, manejable y con significado. En fin, si en realidad se quiere mejorar la salud de la población, es necesario reivindicar a Hygeia y hermanarla con Esculapio. Para ello, el médico debe ampliar su papel en la sociedad, pues como dijo Virchow, los médicos son abogados naturales de los pobres y los problemas sociales encajan principalmente dentro de su jurisdicción. En esta tarea, la educación médica tendrá que utilizar la ciencia del diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad conjuntamente con otras ciencias sociales, para el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud de una comunidad. La medicina comunitaria surgirá de la fusión de Hygeia y Esculapio y plantearía el uso científico desde la medicina molecular hasta la medicina basada en determinantes de salud como el gran desafío para la educación médica actual.

Entrevistas a expertos

DEMUESTRAN LA RENTABILIDAD A MEDIANO Y LARGO PLAZO DE LA TERAPIA CON VARENICLINA COMO ESTRATEGIA PARA DEJAR DE

FUMAR

Entrevista exclusiva a

Manfred Lutz

Medical Manager & Outcomes Research SpecialistHeredia Costa Rica

El tabaquismo es un buen ejemplo de que el “no dar tratamiento” y tener “precio cero” resulta más costoso que invertir en comprar alguna terapia para aplicar. Entre las terapias que existen para dejar de fumar, se ha visto que la vareniclina resulta ser la opción más rentable (y ahorradora de costos en muchos países).

La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) tuvo el agrado de entrevistar al Dr. Manfred Lutz , en referencia al artículo “Cost analysis of varenicline versus bupropion, nicotine replacement therapy, and unaided cessation in Nicaragua editado en la Hospital Practice 40(1):35-43 Feb, 2012

Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC.

Heredia Costa Rica (especial para SIIC):

Una importante proporción de adultos en América Latina es consumidora de tabaco. ¿Cuál es la prevalencia estimada en Nicaragua y en sus países vecinos?

Al igual que en muchos países de Centroamérica, lamentablemente, en Nicaragua son escasos los datos estadísticos que pudieran ayudar a medir la verdadera magnitud del problema del tabaquismo. Según una pequeña encuesta realizada en 2002 (Huete, Lazo y Lugo; n = 365), la prevalencia de

fumadores en personas de 20 a 29 años era del 34.7%, mientras que en el grupo de entre 30 y 39 años fue del 39.1%. Según la Central America Diabetes Initiative (CAMDI), en 2003 el 32.9% de los hombres y el 7.9% de las mujeres respondieron que fumaban actualmente en Nicaragua. La

Encuesta de Tabaquismo en Jóvenes realizada en 2003, encontró que el 45% de los jóvenes fumaron alguna vez.

En el caso de Costa Rica, la Encuesta Nacional del Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA) publicó en 2008 que la prevalencia en la población adulta es, en promedio, 34.7%, hecho que es mayor en personas entre los 18 y los 22 años.

Finalmente, en Panamá, el Estudio del Tabaquismo (Rivera) concluyó que el 35.8% de los entrevistados fuman habitualmente. Se calcula que en el año 2000 habrían alrededor de 456 000 fumadores activos en Panamá, y aproximadamente 20 000 de ellos serían adolescentes.

¿Qué medidas se han dispuesto en la región para un mejor conocimiento de las complicaciones del tabaquismo en la población general?Más que todo se ha trabajo en campañas publicitarias que cuales mencionan las consecuencias del tabaquismo, pero no se han dispuesto más medidas

al respecto.De acuerdo con la información disponible, ¿cuál es la repercusión económica del consumo de tabaco para el sistema de salud en América Latina?

El tabaquismo implica un impacto económico muy importante para los sistemas de salud. Esto se explica debido a la relación que se ha comprobado entre el tabaquismo y muchas enfermedades, como infarto de miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer de pulmón, asma,

accidente cerebrovascular (ACV), entre otras. El tratamiento de estas enfermedades requieren de recursos por parte de los sistemas de salud; por ende, una alta prevalencia de tabaquismo va a repercutir directamente en la prevalencia de estas enfermedades, causando que los sistemas de salud

se vean obligados a utilizar recursos en el tratamiento de estos pacientes. Por tanto, la inversión que puedan hacer las instituciones en abordajes efectivos para la cesación tabáquica provocaría una disminución de la prevalencia y la incidencia de estas enfermedades, logrando así un posible

ahorro en el futuro.

¿Cuáles son las alternativas terapéuticas para el cese del tabaquismo en las naciones de la región?Los fármacos que están disponibles en esta región son vareniclina, bupropión y nicotina, ya sean en forma de parches o de goma de mascar. También

se pueden encontrar otro tipo de opciones, como ayuda psicológica y grupal.

¿Podría recordar el mecanismo de acción de la vareniclina?La vareniclina se une con alta afinidad y selectividad al subtipo a4ß2 de los receptores nicotínicos neuronales de la acetilcolina, donde actúa como un

agonista parcial. La vareniclina puede bloquear eficazmente la capacidad de la nicotina para activar completamente a los receptores a4ß2 y al sistema dopaminérgico mesolímbico, que es el mecanismo neuronal subyacente en la gratificación y el reforzamiento que se experimentan al fumar.

La eficacia de la vareniclina para dejar de fumar, entonces, se debe al resultado de la actividad agonista parcial de este fármaco sobre los receptores nicotínicos a4ß2, ya que la unión a este receptor produce un efecto suficiente para aliviar los síntomas de la ansiedad de fumar y de abstinencia

(actividad agonista). Al mismo tiempo, resulta en una disminución de los efectos de gratificación y reforzamiento, al impedir la unión de la nicotina a dichos receptores del subtipo a4ß2.

Entre los modelos para evaluar las ventajas de la interrupción del tabaquismo sobresale el sistema BENESCO (Benefits of Smoking Cessation on Outcomes). ¿En qué consiste este método?

En farmacoeconomía se utilizan modelos de simulación para llevar a cabo los estudios. El modelo BENESCO es un modelo de simulación que consiste en una adaptación, siguiendo los mismos principios, del modelo “Consecuencias Económicas y en Salud por el Tabaquismo”, que fue preparado y

revisado por el Proyecto Europeo para Reducir la Dependencia al Tabaco de la Organización Mundial de la Salud.

Este modelo ha sido desarrollado para estimar los beneficios económicos y en salud a largo plazo de la cesación tabáquica. El modelo refleja estos beneficios en varios horizontes de tiempo, tomando en cuenta un solo intento para dejar de fumar. Simula la mortalidad y la morbilidad para calcular los costos y beneficios de las diferentes opciones terapéuticas disponibles para la cesación tabáquica y toma en cuenta 4 enfermedades relacionadas

con el tabaquismo: infarto de miocardio, EPOC, cáncer de pulmón y ACV; el asma también puede ser incluida.

El modelo BENESCO ha sido utilizado en muchos países, tales como Estados Unidos, Finlandia, México, Suecia, Holanda y Costa Rica, entre otros.

Por favor, resuma brevemente la metodología del estudio llevado a cabo en Nicaragua.La metodología de un estudio de farmacoeconomía varía con respecto a la de un estudio clínico. El primer paso consiste en desarrollar o utilizar un

modelo de simulación, que en este caso fue el modelo BENESCO antes descrito. Segundo, se debe obtener los datos para completar dicho modelo, los cuales consistían en la efectividad de las estrategias para la cesación del hábito de fumar, la prevalencia de tabaquismo, la incidencia, prevalencia y

mortalidad y el costo anual de las cuatro enfermedades incluidas (infarto de miocardio, EPOC, cáncer de pulmón y ACV) y, finalmente, datos demográficos de la población incluida, en este caso, mujeres y hombres mayores de 18 años. Los datos estadísticos fueron obtenidos de la Dirección

General de Planificación y Sistemas de Información de Nicaragua. La información acerca de los costos fue adquirida del Hospital Lenin Fonseca, el cual pertenece al Ministerio de Salud de Nicaragua. Los datos que no se obtuvieron localmente se extrapolaron de Costa Rica. Los precios de los

medicamentos fueron tomados del IMS (Intercontinental Marketing Services) y directamente de Pfizer para el caso de la vareniclina. Tercero, una vez que se tiene el modelo completo con la información recopilada, se procede a “correrlo” para obtener los resultados.

Los análisis de sensibilidad probabilística se completaron mediante la aplicación de un modelo de Monte Carlo. ¿A qué se debió esta elección?Se utilizó debido a que la simulación de Monte Carlo es útil para evaluar un gran número de escenarios y permite modificar todos los parámetros al

mismo tiempo, así como generar intervalos de confianza del 95% sobre los índices de rentabilidad.

En comparación con las restantes estrategias de tratamiento (bupropión, sustitutos de nicotina, cesación sin apoyo farmacológico), ¿cuáles fueron las ventajas de la vareniclina en términos de reducción de costos para el sistema de salud?

Según la literatura internacional, se ha demostrado que la vareniclina tiene una efectividad superior en comparación con las demás estrategias para la cesación del hábito de fumar. El estudio tenía el objetivo de evaluar si esta efectividad superior podía, o no, traducirse en una reducción de costos para el sistema de salud. Se encontró que la inclusión de este medicamento al sistema de salud de Nicaragua significaría una reducción de costos gracias a

la disminución en la incidencia de las cuatro enfermedades incluidas en el modelo. Hay que recordar que estas entidades son costosas para los sistemas de salud, por lo que la disminución de su incidencia y su prevalencia explica estas importantes reducciones en los costos del sistema de salud. De igual forma, los ahorros serían mayores que los obtenidos en el estudio, puesto que, como mencioné antes, sólo se incluyeron cuatro enfermedades relacionadas con el tabaquismo, a pesar de que se sabe que hay muchas más asociadas, por lo que la inclusión de la vareniclina

reduciría también la incidencia de estas otras afecciones, con el consecuente mayor ahorro.

¿Se reconocieron efectos de la administración de vareniclina sobre la mortalidad atribuida al consumo de tabaco cuando se la comparó con otras estrategias?

Se consideraron los efectos sobre la mortalidad, al igual que la incidencia y la prevalencia, de las cuatro enfermedades incluidas en el modelo. Sobre las estrategias para lograr la cesación tabáquica, se tuvieron en cuenta los datos sobre efectividad encontrados en la literatura internacional.

¿La aplicación del modelo BENESCO ha ofrecido resultados similares en otros países de la región?Sí, en otros estudios realizados utilizando el modelo BENESCO los resultados obtenidos han sido similares. Dentro de la región se destaca un estudio

efectuado en México por Mould et al., en el cual se concluyó que el uso de vareniclina para dejar de fumar sería una opción ahorradora de costos frente a los parches de nicotina. Otro estudio, en el cual también participé, se realizó en varios países de Centroamérica y el Caribe, y se obtuvieron

resultados similares.

Fuera de la región de Latinoamérica, los resultados también han sido semejantes. En EE.UU. se llevaron a cabo dos estudios, el de Knight et al. y el de Howard et al. En Suecia se puede mencionar la investigación realizada por Bolin et al., en Holanda la de Hoogendoorn et al., en Finlandia la efectuada

por Linden et al. y, finalmente, en Bélgica, la de Annemans et al.

Al considerar en forma global a América Central y el Caribe, ¿cuáles han sido los beneficios de la terapia con vareniclina en términos de la morbimortalidad relacionada con el tabaquismo?

En ningún país de esta región la vareniclina ha sido incluida dentro del cuadro básico oficial de los Seguros Sociales. En algunos países, como Costa Rica, Honduras y Panamá, existen Clínicas de Cesación del Fumado que pertenecen a los Seguros Sociales en las cuales sí se prescribe vareniclina

(adquirida por compra directa), la cual ha demostrado su efectividad en un buen número de pacientes. Sin embargo, hasta donde tengo conocimiento, no se ha efectuado un estudio formal que evalúe los beneficios en términos de morbimortalidad del uso de vareniclina en estas clínicas, lo cual sería

algo que recomendaría hacer.

La elaboración de medidas para combatir la epidemia de tabaquismo suelen resultar costosas en relación con la salud pública. ¿Puede afirmarse que la terapia con vareniclina permitiría una reducción de los costos en este sentido, tanto a mediano como a largo plazo?

Según lo estudiado y los resultados obtenidos, la inclusión de la vareniclina al cuadro básico reduciría los costos a mediano y a largo plazo gracias a la disminución de la morbilidad asociada con el tabaquismo, como se explicó anteriormente. Es posible que la inversión inicial resulte costosa para el

Sistema de Salud; sin embargo, los beneficios en salud y económicos que se obtendrían a mediano y a largo plazo justifican esta inversión inicial. En muchos casos, como en el tabaquismo, el “no tratar” resulta más costoso que “el tratar”.

De acuerdo con su experiencia, ¿cree que los resultados son generalizables al resto de América Latina?Es complejo generalizar y extrapolar datos de los estudios de farmacoeconomía debido a que toma en cuenta muchos recursos y costos que cambian

de país en país. Lo recomendable sería reproducir el estudio con los datos locales en cada país para evaluar los resultados. Sin embargo, como se mencionó, los resultados han sido similares en muchos países con diferentes tipos de economías, por lo que podría pensarse que en el resto de

América Latina se obtendrían resultados semejantes. No obstante, repito que para poder asegurar esto lo ideal sería reproducir el estudio con los datos locales en cada país.

A modo de conclusión, ¿cuáles son sus principales recomendaciones acerca de las repercusiones de la terapia antitabáquica con vareniclina para la economía de la salud?

Es importante tener en cuenta que el tabaquismo implica un alto costo para las instituciones de salud debido a la relación directa que tiene con muchas enfermedades. Esto provoca que las incidencias y prevalencias de dichas entidades aumenten, al igual que el número de pacientes y los

costos. El tabaquismo es un buen ejemplo de que el “no dar tratamiento” y tener “precio cero” resulta más costoso que invertir en comprar alguna terapia para aplicar. Entre las terapias que existen para dejar de fumar, se ha visto que la vareniclina resulta ser la opción más rentable (y ahorradora

de costos en muchos países). Esto significa que la inversión de incluirla en los sistemas de salud se traduciría en ahorros a mediano y a largo plazo; por tanto, sería recomendable su inclusión, no sólo debido a estos ahorros económicos sino también al beneficio en salud que se lograría.

Red Cientifica Iberoamericana (RedCIbe)

ENTREVISTA "DEBATEN LAS REPERCUSIONES DE LA PRIVACION DEL SUEÑO EN LOS MEDICOS EN FORMACION"

Juan Cruz Ferre1 y Juan Pedro Della Croce2

Hospital Interzonal "Gral. San Martín", La Plata, Argentina

La Plata, Argentina (SIIC)

En el marco del ciclo de entrevistas científicas del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una entrevista a los Dres. Juan Cruz Ferré y Juan Pedro Della Croce, del servicio de Clínica Médica del Hospital Interzonal General de Agudos "General San Martín" (La Plata, Argentina). En el marco de la actividad, se debatió la repercusión de la actividad ininterrumpida y de la falta de descanso en la formación de los médicos residentes. Sobre la base del artículo publicado por ambos autores en Salud i Ciencia, se discutió en relación sobre los derechos laborales del médico en formación, así como del impacto deletéreo de la privación del sueño sobre su capacitación académica, el rendimiento profesional y la eventual seguridad de los pacientes.

El vídeo completo puede observarse en http://youtu.be/D5yjsd1oh6c.

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS CORTICOIDES INTRANASALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA(especial para SIIC © Derechos reservados)

Los corticoides intranasales representan la terapia farmacológica de primera línea para la rinitis alérgica estacional y perenne en la población adulta y pediátrica. Numerosos trabajos clínicos han confirmado que, cuando se los utiliza en las dosis recomendadas, los corticoides intranasales son eficaces y

seguros.

Autor:

Duygu Keskin Columnista Experto de SIIC

Institución:

Memorial Hospital

Artículos publicados por Duygu Keskin

CoautoresIbrahim Sayin* Cemal Cingi**

Bakirkoy Dr. Sadi Konuk Research and Training Hospital, Estambul, Turquía*University of Osmangazi, Eskisehir, Turquía**

Recepción del artículo22 de agosto, 2012

Aprobación15 de octubre, 2012

Primera edición6 de diciembre, 2012

Resumen

La rinitis alérgica (RA) es una enfermedad crónica del tracto respiratorio superior cuya prevalencia ha aumentado en las últimas décadas; en la actualidad afecta entre el 5% y 40% de la población general en muchos países desarrollados. Aunque no se asocia con morbilidad grave o

mortalidad, en un número considerable de enfermos la RA afecta sustancialmente la calidad de vida. El tratamiento eficaz incluye el tratamiento de la RA y de las comorbilidades. Los corticoides intranasales (CIN) se utilizan para el tratamiento de la RA desde principios de la década de 1970. En la

actualidad, los CIN se consideran los agentes más eficaces y la terapia de primera línea para aliviar los síntomas de la RA. Diversos estudios han demostrado que los CIN y, en especial, los preparados más nuevos, son fármacos seguros, asociados con efectos adversos graves mínimos o nulos.

En este trabajo se realizó una actualización de la terapia con CIN.

Clasificación en siicsalud

Artículos originales > Expertos del Mundo >

EspecialidadesPrincipal: Alergia, Otorrinolaringología

Relacionadas: Administración Hospitalaria, Anatomía Patológica, Atención Primaria, Bioquímica, Diagnóstico por Laboratorio, Educación Médica,

Endocrinología y Metabolismo, Epidemiología, Farmacología, Genética Humana, Medicina Farmacéutica, Inmunología, Medicina Familiar, Medicina Interna, Neumonología, Oftalmología, Pediatría, Salud Pública

Enviar correspondencia a:

Cemal Cingi, Department of Otorhinolaryngology, University of Osmangazi, Sumer Mah. Kar Sokak 10/3, 26020, Eskisehir, Turquía, E-mail: ccingi@ogu.edu.tr

An Update on Intranasal Corticoid Therapy

Abstract

Allergic rhinitis (AR) is a chronic upper respiratory disease, which has increased in prevalence over the last few decades and currently affects nearly 5-40% of the general population in many developed countries. Although it is not associated with severe morbidity and mortality, allergic rhinitis has a major effect on the quality of life in a large number of patients. An effective approach requires treatment of AR and its comorbidities. Intranasal corticosteroids (INS) have been used for the treatment of rhinitis since the early 1970s. Intranasal corticosteroids are now considered the most effective and first line therapy for the nasal symptoms of allergic rhinitis. Many studies have shown that INS, particularly the newer preparations are safe medications with minimal to no serious side effects. This report presents an update on intranasal corticoid therapy.

Key words

intranasal corticoids

Artículo completoEFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS CORTICOIDES INTRANASALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA

(especial para SIIC © Derechos reservados)IntroducciónLa rinitis alérgica (RA) es una enfermedad de alta prevalencia, caracterizada por prurito nasal, estornudos, rinorrea acuosa y obstrucción nasal. La RA afecta aproximadamente el 5% a 40% de la población general en muchos países desarrollados y la frecuencia está en aumento.1,2 La prevalencia de la RA varía sustancialmente de un país a otro. La frecuencia de RA diagnosticada por el profesional es del 16.9% en Italia, 28.5% en Bélgica, 26% en el Reino Unido y 20.1% en Turquía.3,4 La RA por lo general es subestimada (por el enfermo) o no reconocida (por el profesional), motivos por los cuales la prevalencia es muy variable. En un estudio que aplicó un cuestionario, la prevalencia de RA referida por los enfermos fue de 29.6%.5 La RA ejerce consecuencias considerables sobre el rendimiento laboral y escolar y sobre la calidad de vida. Por lo tanto, es necesario el tratamiento eficaz de la RA y las comorbilidades, entre ellas, el asma y la sinusitis.2 Los corticoides intranasales (CIN) han sido utilizados en el tratamiento de la rinitis desde principios de la década del 70. En la actualidad se los considera los agentes más eficaces y la terapia de primera línea para los síntomas nasales de la RA. Según las guías ARIA, la utilización como profilaxis o terapéutica de los CIN puede controlar la mayoría de los síntomas nasales de la RA; estas guías recomiendan los CIN como tratamiento de primera línea para la RA moderada a grave.1

Mecanismo de acción y farmacología de los CINLos CIN inhiben muchos procesos inflamatorios de las reacciones de hipersensibilidad. Los corticoides actúan principalmente mediante la regulación de la síntesis proteica al unirse a los receptores intracelulares de los glucocorticoides y modular la expresión de genes involucrados en la respuesta inflamatoria.6 Los corticoides inhiben la activación de los linfocitos T, evitan el aumento de las interleuquinas (IL) correspondientes al patrón colaborador Th2, tales como IL-4, IL-5 e IL-13, e inhiben la infiltración eosinofílica, la supervivencia de los eosinófilos y la producción de IL-2. Estos fármacos también disminuyen el número de macrófagos tisulares y suprimen la liberación de IL-1, factor de necrosis tumoral alfa y factor estimulante de colonias de granulocitos.7,8 En el contexto del tratamiento de la RA, los corticoides bloquean la síntesis y la liberación de citoquinas y quimioquinas de los linfocitos T, las células epiteliales, los eosinófilos y las células cebadas, de forma tal que inhiben la infiltración local de las células inflamatorias y disminuyen la producción de los mediadores de la reacción precoz y tardía.8 Los corticoides tópicos, administrados en dosis únicas, suprimen la reacción de fase tardía, en tanto que las dosis repetidas se asocian con la supresión de las respuestas precoz y tardía.9 El primer corticoide tópico utilizado fue la dexametasona en gotas nasales. Aunque este preparado es muy eficaz, la absorción sistémica es alta, motivo por el cual se asocia con efectos adversos, similares a los que se observan con los corticoides administrados por vía sistémica, que limitan su utilización.10 Los CIN más nuevos tienen un perfil farmacodinámico y farmacocinético completamente diferente, con actividad local y riesgo mínimo de efectos adversos sistémicos. Actualmente, se dispone de 8 CIN aprobados para el tratamiento de la RA: dipropionato de beclometasona, budesonida, ciclesonida, flunisolida, furoato de fluticasona, propionato de fluticasona, furoato de mometasona y acetonida de triamcinolona.8 La ciclesonida, el CIN más nuevo, es una prodroga que se metaboliza en la mucosa nasal a la forma activa, desisobutiril ciclesonida.12 El objetivo de la terapia con CIN es alcanzar las concentraciones adecuadas en los receptores en la mucosa nasal y limitar la cantidad de fármaco que pasa a la circulación sistémica.

Potencia tópicaLa potencia tópica de los corticoides habitualmente se determina con la prueba de McKenzie, que valora la intensidad de la actividad vasoconstrictora cutánea. Mediante este método se constató el siguiente orden de potencia: propionato de fluticasona > furoato de mometasona > budesonida > flunisolida > acetonida de triamcinolona.5,10,11 La vasoconstricción no se correlaciona en forma directa con la eficacia antiinflamatoria, pero refleja los efectos relativos de los diferentes agentes en la mucosa nasal. Otro marcador de la potencia tópica es la afinidad de unión por los receptores para los glucocorticoides. La alta afinidad de los agentes por los receptores se asocia con concentraciones elevadas del fármaco en la mucosa nasal. Se ha observado que la afinidad de unión a los receptores, en orden de mayor a menor, es: furoato de mometasona, propionato de fluticasona, budesonida, acetonida de triamcinolona y dexametasona.15

Solubilidad en lípidosLos agentes altamente lipofílicos son captados más rápidamente en la mucosa nasal, se retienen más en el tejido nasal y presentan mayor capacidad para interactuar con los receptores para los glucocorticoides.13 La liposolubilidad de los CIN es inferior para la flunisolida, seguida en orden creciente por acetonida de triamcinolona, budesonida, dipropionato de beclometasona, propionato de fluticasona y furoato de mometasona.13 Se ha referido que la liposolubilidad del propionato de fluticasona es 3 veces superior a la del dipropionato de beclometasona, 300 veces más alta que la de la budesonida y al menos 1 000 veces superior a la de la flunisolida y la acetonida de triamcinolona.16

Biodisponibilidad sistémicaEl factor principal que determina la biodisponibilidad sistémica de los CIN es la cantidad del fármaco que se absorbe directamente desde la mucosa nasal y que no sufre inactivación de primer paso hepático. La porción del fármaco que se deglute es absorbida por el tracto gastrointestinal e inactivada por el primer paso de metabolismo hepático.17 Luego de la administración oral, los agentes más nuevos –propionato de fluticasona, furoato de mometasona y ciclesonida– tienen menor biodisponibilidad sistémica respeto de los primeros agentes (menos del 2%, 0.1% y 0.1%, respectivamente) y se considera que pasan escasamente a la circulación sistémica como consecuencia de su alta lipofilicidad.11 La biodisponibilidad sistémica para los CIN más antiguos es la siguiente: 40% a 50% para acetonida de triamcinolona, 50% para la flunisolida, 30% a 40% para la budesonida y 40% a 50% para el dipropionato de beclometasona.11 (Tabla 1).

EficaciaLos CIN representan el tratamiento disponible más eficaz para controlar los síntomas de la RA.1 Diversos estudios clínicos confirmaron la superioridad de los CIN respecto de los antihistamínicos de segunda generación en términos de los puntajes de congestión nasal y de síntomas nasales totales.18,19 Igualmente, son superiores a los antagonistas de los leucotrienos al considerar el alivio sintomático.20 En comparación con el antihistamínico loratadina, la triamcinolona y la fluticasona mejoraron más los síntomas de la rinitis.18, 19 Llegamos a las mismas conclusiones: los CIN son más rentables que los antagonistas de los receptores H1 de segunda generación.19 La información en conjunto no sugiere beneficios importantes con la combinación de antihistamínicos y CIN en la RA estacional. La terapia combinada con antihistamínicos y CIN está contemplada en las guías ARIA, para la RA persistente, moderada a grave, que no se controla con CIN.1 A pesar de las diferencias en las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de los diversos CIN, no se observaron diferencias clínicas en la eficacia entre los distintos agentes.13 En otros estudios se registró eficacia similar para el propionato de fluticasona y el furoato de mometasona en el alivio de los síntomas alérgicos;21 se encontró la misma eficacia con la solución acuosa de acetonida de triamcinolona y propionato de fluticasona en la reducción del puntaje total de síntomas nasales.22

SeguridadSi bien se considera que el tratamiento de la RA con CIN se asocia con efectos adversos graves nulos o mínimos, el mayor uso de estos fármacos y la utilización por períodos prolongados en la población pediátrica y en los sujetos de edad avanzada han motivado preocupación en relación con el perfil de seguridad. Diversos trabajos investigaron los efectos de los CIN sobre el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), el crecimiento y el metabolismo óseo y los cambios oculares.

Efectos sobre el eje HHAUn efecto adverso infrecuente de los corticoides es la retroalimentación negativa sobre el eje HHA. La funcionalidad del eje puede evaluarse en forma basal (concentración plasmática matutina de cortisol, excreción de cortisol libre en orina de 24 horas y concentraciones plasmáticas de cortisol integrado de 24 horas) y con pruebas dinámicas (prueba del factor de liberación de corticotrofina, hipoglucemia inducida por insulina y prueba de metapirona).23 Los estudios clínicos que analizaron los efectos de los CIN sobre el índice de función basal (mediante la determinación de los niveles de cortisol) no revelaron efectos significativos con el dipropionato de beclometasona en dosis de 200 µg a 800 µg por día, acetonida de triamcinolona en dosis de 220 µg por día, propionato de fluticasona en dosis de 200 µg/día y furoato de mometasona, en dosis de 200 µg diarios.24 Diversos estudios mostraron que los CIN ejercen efectos mínimos sobre el eje HHA cuando son administrados en una única dosis por la mañana y que no se asocian con efectos adversos graves sobre el ritmo circadiano del eje HHA en pacientes adultos o pediátricos. La administración de una dosis diaria por la mañana es muy importante en los niños prepuberales, en quienes la secreción de la hormona de crecimiento es pulsátil y nocturna; el inicio de los pulsos coincide con el descenso normal de los niveles plasmáticos de cortisol, por la noche.17 La beclometasona (en dosis de 200 µg, 400 µg y 800 µg por día), administrada por la mañana y por la tarde ocasionó una disminución de la excreción de cortisol.25 En un estudio que valoró la actividad sistémica mediante la determinación del cortisol libre en orina de 24 horas y los niveles plasmáticos de cortisol por la mañana, en pacientes de más de 12 años con RA perenne, no se observaron diferencias clínicamente significativas entre los grupos asignados a ciclesonida y placebo.12

Asimismo, los trabajos que estudiaron los efectos de los CIN sobre la función dinámica (mediante la estimulación adrenocorticotrófica) no mostraron cambios significativos con 336 µg por día de dipropionato de beclometasona, 200 µg y 400 µg dos veces por día de propionato de fluticasona, 220 µg y 400 µg por día de acetonida de triamcinolona, 200 µg por día de budesonida y 200 µg por día de furoato de mometasona.24,25

Efectos sobre el crecimiento y el metabolismo óseoEs bien sabido que los corticoides por vía sistémica se asocian con efectos negativos sobre el crecimiento. Varios estudios en niños analizaron los efectos de los CIN sobre el crecimiento. En una investigación controlada con placebo, en niños de 6 a 9 años seguidos durante un año, el tratamiento con dipropionato de beclometasona (en dosis de 168 µg dos veces por día; NT: dato confuso, no modificado por los autores en la sugerencia de la revisión, controlado con la cita) se asoció con una reducción leve pero estadísticamente significativa de la velocidad de crecimiento.26 Sin embargo, otros estudios con CIN no mostraron disminuciones en el crecimiento en la talla. En un estudio en niños de 3 a 9 años, el furoato de mometasona (100 a 200 µg/día) no se asoció con reducción de la velocidad de crecimiento.27 El propionato de fluticasona en solución acuosa (200 µg/día, una vez por día) no afectó el crecimiento de niños prepuberales, respecto del placebo.28 En otra investigación se evaluaron los efectos de la acetonida de triamcinolona en dosis de 110 µg y del propionato de fluticasona en dosis de 220 µg sobre la velocidad del crecimiento de las extremidades inferiores, mediante knemometría, y no se registró supresión del crecimiento.29 La osteocalcina es un marcador bioquímico que ha sido utilizado para conocer los efectos de los CIN sobre el crecimiento. En un estudio no se encontraron diferencias significativas en los niveles de la osteocalcina entre los enfermos tratados con CIN o placebo.24 En otro estudio no se registraron cambios en la concentración sérica de la osteocalcina, la hormona paratiroidea y la fosfatasa alcalina total en los niños tratados con dipropionato de beclometasona.30 Los hallazgos en conjunto indicaron que los CIN, administrados en las dosis recomendadas, no se asocian con trastornos del crecimiento. Sin embargo, se requieren más estudios a largo plazo para conocer cuáles son los agentes que inducen cambios significativos en el crecimiento y para determinar los posibles efectos aditivos cuando se utilizan simultáneamente corticoides por vía inhalatoria y oral.13,17

Efectos ocularesNo existen indicios categóricos de que los CIN, en las dosis recomendadas, se asocien con cataratas o glaucoma. La ciclesonida se comparó con placebo en pacientes de 12 años o más, con RA perenne. No se registraron diferencias clínicamente significativas entre los grupos en ninguno de los parámetros evaluados: presión intraocular, cataratas corticales, cataratas posteriores subcapsulares y opalescencias nucleares.12,31 En una investigación, la utilización prolongada de budesonida y dipropionato de beclometasona no aumentó el riesgo de hipertensión ocular o de cataratas posteriores subcapsulares.32

Efectos adversos localesLa epistaxis, el ardor, la sequedad, la irritación epitelial y las costras nasales son los efectos adversos tópicos más comunes asociados con el uso de CIN, con una frecuencia aproximada del 5% a 10%.13,17 En una revisión clínica de 4 500 enfermos no se encontraron indicios de supresión del eje HHA en niños o adultos. Los efectos adversos más comunes fueron la epistaxis, la cefalea y la faringitis.33 En un estudio de 4 semanas, a doble y ciego y controlado con placebo, en niños de 2 a 5 años, la frecuencia de epistaxis fue del 5.1% entre los enfermos que recibieron acetonida de triamcinolona y del 5% en el grupo placebo. La tos y la cefalea también fueron más frecuentes respecto del grupo placebo.34 Se han referido unos pocos casos de perforaciones del tabique nasal en asociación con el uso de CIN.35 Para minimizar el riesgo de perforación septal es importante enseñar a los enfermos la técnica apropiada de administración, que consiste en apartar el aerosol del tabique nasal, hacia la pared lateral de la nariz.36 No se encontraron indicios de atrofia o metaplasia de la mucosa nasal en asociación con el tratamiento con furoato de mometasona y propionato de fluticasona.37,38 Las mejoras en los aditivos y el uso correcto de los dispositivos de aplicación de los aerosoles nasales reducen la incidencia de efectos adversos locales.36

Consideraciones clínicasAunque antes se asumía que el inicio del efecto tenía lugar días o semanas después de comenzado el tratamiento con CIN, en la actualidad es sabido que la mayoría de estos agentes actúa en horas. Con la mayoría de los CIN más nuevos se registró mejoría sintomática entre 1 y 2 días luego del inicio de la terapia.13 Los estudios clínicos mostraron que el furoato de mometasona mejora significativamente los puntajes de los síntomas nasales, respecto del placebo, 7 horas después de la aplicación de una dosis de 200 µg en sujetos con RA estacional39 y que la ciclesonida mejora los puntajes de síntomas nasales totales en comparación con el placebo, 12 horas después de la aplicación.40 Además de las consideraciones acerca de la eficacia y la seguridad, los enfermos pueden mostrar preferencia por algún CIN en particular, un fenómeno que influye en la adhesión a la terapia. El gusto y el olor de la medicación, la facilidad de uso y la comodidad son aspectos importantes a considerar al momento de prescribir CIN.41 Las preferencias individuales pueden ayudar al profesional a la hora de elegir el mejor agente para cada paciente. Los médicos deben disipar los temores de los enfermos, enseñar a los pacientes y familiares el uso correcto de los CIN y poner énfasis en la seguridad de estos fármacos, con el objetivo de mejorar el cumplimiento de los tratamientos.42

ConclusionesLos CIN se consideran las drogas más eficaces y la terapia farmacológica de primera línea para la RA estacional y perenne en la población adulta y pediátrica. Los 35 años de experiencia y los múltiples trabajos clínicos han confirmado que, en las dosis recomendadas, los CIN son bien tolerados y sumamente eficaces; los efectos adversos son escasos y benignos. Los CIN más nuevos se asocian con efectos adversos sistémicos y locales insignificantes. Se necesitan investigaciones a largo plazo sobre la seguridad sistémica y local de los CIN para determinar si la terapia se asocia con efectos adversos clínicamente graves.

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ANALISIS DE DATOS CUALITATIVOS EN INVESTIGACION MEDICA(especial para SIIC © Derechos reservados)

La utilización de diseños cualitativos precisa de un análisis progresivo de los datos. El desarrollo de estrategias de análisis cualitativo es fundamental para la profundización en situaciones clínicas complejas en ciencias médicas.

Autor:

Domingo Palacios Ceña Columnista Experto de SIIC

Institución:

Universidad Rey Juan Carlos

Artículos publicados por Domingo Palacios Ceña

Recepción del artículo1 de abril, 2012

Aprobación6 de agosto, 2012

Primera edición3 de octubre, 2012

Segunda edición, ampliada y corregida5 de diciembre, 2012

Resumen

Introducción: Los métodos cualitativos pueden ayudar a comprender y mejorar las intervenciones médicas (clínica, educación, investigación y gestión) y las respuestas de los pacientes. Una de las fases claves en la investigación cualitativa es el análisis de los datos cualitativos. El análisis se

fundamenta en identificar aquellos elementos relevantes de los participantes, sobre la base de su experiencia, situación social, entorno y expectativas. Objetivo: Describir las estrategias de análisis para los datos cualitativos, aplicados en investigación médica. Diseño: Revisión de la

bibliografía de referencia sobre metodología cualitativa para el desarrollo de estrategias prácticas de análisis de datos cualitativos. Resultados: Se describen aproximaciones de análisis cualitativo que pueden aplicarse de manera deductiva e inductiva, junto al empleo de la codificación para guiar el análisis y la interpretación. Conclusión: Las investigaciones cualitativas pueden mejorar la descripción de fenómenos complejos en la investigación

médica y en la práctica clínica. El análisis de datos cualitativos es un instrumento que ayuda a los médicos en su práctica clínica y en sus investigaciones.

Palabras clave

investigación médica, investigación cualitativa, evaluación cualitativa, educación médica, aprendizaje en hospita

Clasificación en siicsalud

Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >

EspecialidadesPrincipal: Educación Médica, Informática Biomédica

Relacionadas: Administración Hospitalaria, Bioética, Educación Médica, Geriatría, Salud Pública

Enviar correspondencia a:

Domingo Palacios Ceña, Universidad Rey Juan Carlos, Carlos. Avenida Atenas s/n, 28922, Madrid, España, E-mail: domingo.palacios@urjc.es

Qualitative Data Analysis For Medical Research

Abstract

Background: Qualitative methods can be used to help understand and improve medical interventions (clinical intervention, education, research and development), as well as patient responses. One of the critical phases in qualitative research is the analyses of qualitative data. These analyses are based on the identification of relevant features in those patients that are participating. Their particular experiences, social situation, environment, and expectations should be considered. Objective: The purpose of this paper was to offer practical strategies for the analysis of qualitative data. Design: We reviewed qualitative methodological literature to describe practical approaches to qualitative data analysis. Results: We describe an approach to qualitative data analysis that applies the principles of inductive and deductive reasoning while also employing predetermined code types to guide data analysis and interpretation. Conclusions: Qualitative research can improve the description of complex phenomena in medical research and clinical practice. Qualitative data analysis can be helpful for physicians and clinical researchers.

Key words

medical research, qualitative research, qualitative evaluation, medical education, teaching hospitals

Artículo completoANALISIS DE DATOS CUALITATIVOS EN INVESTIGACION MEDICA

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IntroducciónLos diseños cualitativos en ciencias de la salud ayudan a comprender y estudiar aspectos complejos como la experiencia subjetiva, y comportamientos de los pacientes, familia y profesionales.1 Estos diseños sirven para estudiar colectivos, minorías, la experiencia de enfermar, la influencia de determinantes sociales (grupo étnico, recursos),2 los métodos de enseñanza y educación en medicina,3 evaluación de programas,4 y desarrollo de planes de innovación en educación.5 Además, los estudios cualitativos son utilizados para estudiar los cambios culturales en los servicios de salud,6 la relación entre los pacientes y los profesionales de la salud,7 estrategias de salud,8 el impacto de los profesionales noveles en los pacientes y cuidados hospitalarios,9 gestión de los servicios de salud y hospitales10 y gestión del cambio en instituciones sanitarias.11 Las investigaciones cualitativas sirven para comprender fenómenos dentro de su contexto, muestran vínculos y relaciones ocultas entre conceptos y comportamientos y generan y redefinen teorías.6,12Dentro de los métodos cualitativos existe una gran diversidad de enfoques teóricos,13 como la teoría fundamentada,13 la fenomenología,14 la etnografía, acción participante2 y análisis del discurso.1 Además, existen multitud de tradiciones en investigación cualitativa que incluyen métodos de obtención de datos y propuestas teóricas como análisis de comparativa histórica,15 estudio de casos, grupos de discusión, observación participante y semiparticipante,16 y aproximaciones híbridas que incluyen partes o el conjunto de múltiples tipos de estudios.6 Muchos expertos argumentan que no puede existir una aproximación uniforme en los métodos cualitativos, de la misma forma que no existen realidades sociales uniformes.16-18 Pero la clave de la investigación cualitativa es la flexibilidad del método de las diferentes aproximaciones para poder adaptarse a las realidades sociales (complejas y cambiantes) y poder estudiarlas. De igual modo, el proceso de análisis puede variar en función del enfoque teórico utilizado.19 Pero todos tienen puntos comunes y deben cumplir las mismas consideraciones para mantener la validez y la transferibilidad de los resultados.19,20 Estos contenidos comunes aparecen reflejados en las recomendaciones para el desarrollo de estudios cualitativos como los Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ),21 y las Qualitative Research Review Guidelines.22 Aun así, en la verificación o fiabilidad existen discrepancias en cómo se deben aplicar estos criterios en los estudios cualitativos. Estas diferencias se basan en el paradigma que sigan los autores.20Weiner y col.10 examinaron las características que presentaban los artículos realizados con diseño cualitativo, publicados en nueve de las mayores revistas de gestión de servicios de salud entre 1998 y 2008. Los autores mostraron que la mitad de los artículos cualitativos estudiados proporcionaban escasos datos o ninguno, respecto de los aspectos clave del análisis de los datos y de su desarrollo.

El propósito de este estudio es ofrecer estrategias prácticas para el análisis de los datos cualitativos que son generados desde entrevistas en profundidad y otros materiales utilizados en diseños cualitativos como diarios, observaciones de campo o una combinación de ellos.

Análisis de datos cualitativos El papel del investigador cualitativoEn los diseños cualitativos el investigador forma parte del instrumento de obtención de datos.23 Debe introducirse en el campo de trabajo, y en el contexto social de los participantes. No sólo aplica un instrumento (entrevistas en profundidad, grupos focales), también realiza inferencias, establece contacto con informantes clave y desarrolla la comparación entre casos para ir desarrollando, y orientando las claves de la investigación sobre la base de la respuesta de los participantes.1,5 Al ser el investigador parte del propio método, se recomienda que el mismo investigador que obtiene los datos y ha estado inmerso en el contexto, sea el que los analice.6,19 Sólo el investigador que ha vivido el contexto social y el entorno de los participantes puede realmente comprender los significados de las personas a las que estudia.24 Pero además se recomienda que investigadores del mismo equipo y/o externos analicen los datos cualitativos obtenidos. Este análisis posterior se conoce como triangulación por investigadores y se realiza para garantizar la verificación de los datos cualitativos.6,20 El contexto es “la brújula” que orienta al investigador en el campo y le ayuda a determinar qué es relevante o significativo al analizar los datos.16

Empezar a analizarEn los diseños cualitativos, la obtención de datos, su organización y su análisis están dentro de un mismo proceso circular.14,17 Antes de comenzar a recoger datos de un nuevo participante se deberían analizar los datos recogidos del anterior. Este análisis permite identificar aspectos relevantes que pueden ser integrados en la obtención de datos (por ejemplo, al construir una guía de preguntas) del investigador a los nuevos participantes.25 De este modo, se evitan olvidos de datos fundamentales del campo; consideraciones durante la obtención y observaciones del investigador. La utilización de memorandos o “memos” (notas del investigador sobre aspectos del campo, del método y posibles interpretaciones) durante el estudio son recomendables.18 Sobre todo en los casos en que se prevé que pasará tiempo entre la obtención y su análisis. Pero es preciso señalar que los “memos” nunca sustituyen el análisis. El empelo de “memos” es característico de los diseños cualitativos basados en la teoría fundamentada (grounded theory).26

Desarrollo del análisis. LecturaLa inmersión en los datos para comprender su significado es el primer paso importante para el análisis de los datos.1 Las narraciones y resto del material se analizan cuidadosamente, y es obligatoria la realización de numerosas lecturas.19 Existen distintos métodos de lectura del material; a) lecturas generales del texto, b) lecturas agrupadas por párrafos, y c) lecturas en profundidad línea por línea en aquellas partes con gran significado.27,28 Lo ideal es el empleo combinado de todos los tipos de lecturas.17,18

Codificación de los datos cualitativosUna vez que los datos han sido leídos y existe una comprensión general del contexto de las experiencias claves del estudio, la codificación proporciona un sistema formal de organización de los datos, descubriendo y documentando los vínculos (links) que están entre los conceptos y experiencias descritas en los datos.17 Los códigos son etiquetas las cuales se asignan a segmentos de narraciones (frases, palabras, párrafos, metáforas) para catalogar los conceptos clave (key concepts), mientras que a la vez se preservan el contexto donde esos conceptos suceden. A modo de ejemplo, si se estuviese realizando un estudio cualitativo sobre la experiencia de vivir con una enfermedad neurodegenerativa, sería relevante identificar aquellos conceptos clave dentro de las narraciones de los pacientes, relacionados con la vivencia de la enfermedad, el impacto en su relación de pareja y en su vida cotidiana, la percepción de la atención y el significado que tienen para el paciente el pronóstico y la evolución de la enfermedad. A su vez, esos conceptos clave identificados se pueden agrupar formando bloques o grupos que describan el significado de los participantes.29 La codificación es un proceso que comienza siendo descriptivo (basándose en las narraciones de los participantes) hasta volverse interpretativo (el investigador comprende y asigna el significado).

Este proceso de codificación y agrupación continua se conoce como árbol de codificación (codification tree).21 Este árbol forma la estructura de los códigos identificados.6El árbol de codificación y la estructura de los códigosHay diversidad acerca de cómo desarrollar la estructura de los códigos. En función del tipo de enfoque teórico, puede variar y ser más inductivo o más deductivo.13,16,30,31

Codificación inductiva. En este caso los datos son revisados línea por línea en detalle, se identifican los conceptos y se asignan los códigos. Posteriormente a la revisión de los datos, el investigador continúa asignando códigos que reflejan los conceptos que emergen de los datos, poniendo de relieve y mostrando la codificación de las líneas, párrafos, segmentos de texto que describen el concepto.6,31 Los códigos identificados se desarrollan y redefinen con cada revisión de los datos. Para asegurarse de que los códigos han sido apropiadamente asignados, el investigador compara segmentos de texto con segmentos que ya habían sido codificados previamente con el mismo código para decidir si refleja el mismo concepto. Esta comparación permite al investigador profundizar en las dimensiones de los códigos que emergen previamente e identificar nuevos.13Codificación deductiva. En este caso el proceso comienza con un marco de organización previa de los posibles códigos. Se define una estructura inicial de los códigos, antes de la revisión de los datos. Los códigos preliminares ayudan al investigador a integrar conceptos ya existentes en la literatura. Pero se debe tener cuidado de no forzar los datos dentro de las categorías y la organización previa. Esta lista preliminar permite guiar en un primer momento al investigador en un campo no conocido suficientemente, pero debe adaptarse a los datos. Se debe evitar forzar los datos cualitativos. Esto significa que no deben ser incluidos obligatoriamente en algunos de los códigos establecidos previamente en la lista preliminar. El proceso de comparación continua de los códigos previos y los nuevos integrados se denomina método de comparación constante y es característico de la teoría fundamentada.26 Finalizar el proceso de codificaciónLa estructura de codificación se da por finalizada en el momento que se consigue la saturación teórica de los datos.16 Esto ocurre cuando ningún nuevo concepto aparece desde la revisión de los sucesivos datos obtenidos por los instrumentos de obtención de datos utilizado (entrevistas, diarios, etcétera).18Riesgos durante el proceso de codificaciónLos principales riesgos de la codificación son: a) que sea superficial (se hacen lecturas rápidas y apresuradas de los datos), b) que sea demasiado interpretativa (no se identifica el árbol de codificación ni de dónde aparecen los resultados), y c) que se omitan los casos negativos (participantes que no comparten una misma perspectiva sobre un tema o situación en el contexto estudiado). Es relevante describir la presencia de casos negativos o atípicos ya que permiten comparar diferentes perspectivas y encontrar nuevos elementos de estudio, lo que da riqueza al análisis.22

Validez y presentación de los resultadosEl correcto uso de los verbatims o cuotas (quotes) (extractos de texto de los propios participantes) ayuda a mostrar que los resultados obtenidos derivan directamente de las narraciones de los participantes, están identificadas, organizadas y fundamentan la interpretación del investigador.22 Esto fundamenta la validez del estudio cualitativo.

Los principales puntos de calidad en investigaciones cualitativas incluyen: a) producir material narrativo rico que sustente la interpretación o descripción de los investigadores (durante su análisis), y b) los verbatims y narraciones utilizadas deben proporcionar una fuerte evidencia de que las interpretaciones y conclusiones obtenidas reflejan la experiencia y la perspectiva social de los participantes estudiados.20,21,25En ocasiones, la presentación de los resultados es difícil cuando el análisis produce resultados demasiados abstractos. En estos casos se emplean técnicas como el uso de mapas conceptuales (concept mapping).32 Los mapas conceptuales se utilizan para mostrar de manera gráfica las relaciones y elementos que constituyen situaciones complejas, las experiencias o fenómenos estudiados, no cuantifican su relación o significación.33 La construcción de los mapas se realiza durante el análisis de los datos obtenidos, siempre tras terminar la obtención de los datos, nunca de manera previa.34 Los mapas conceptuales se emplean en campos como la docencia, la enseñanza y la gestión.33

Verificación de resultadosDos aproximaciones para evaluar la verificación y confiabilidad de los diseños cualitativos.20 En el primero, la verificación consiste en un proceso de negociación entre los investigadores y los participantes. Los participantes pueden valorar los patrones y códigos identificados y verificar los datos.16 En el segundo, se deben incluir dentro del diseño de investigación estrategias para establecer la fiabilidad, repetir y confirmar las observaciones de los investigadores.30 Son recomendadas técnicas como la triangulación (uso de múltiples fuentes de datos), revisión por pares (explorar aspectos de la investigación no claros o que de otro modo sólo quedarían implícitos en la mente del investigador), auditorías externas (el propósito es evaluar la exactitud de los datos, la interpretación y que las conclusiones estén apoyadas por los datos) o la evaluación entre los miembros del equipo de investigación (los datos, categorías, y conclusiones son testadas por miembros del equipo de investigación desde las fuentes originales donde se obtuvieron los datos).20

ConclusionesLos métodos cualitativos pueden ayudarnos a mejorar y comprender las intervenciones de los profesionales y las respuestas de los pacientes. La interpretación de los resultados cualitativos se fundamenta en: a) inmersión en el contexto, b) análisis de los datos obtenidos mediante el desarrollo del proceso de codificación, y c) revisión de estudios y material documental. Es imprescindible seguir paso a paso todo el proceso de codificación para dar validez a la interpretación del investigador, y poder establecer unos resultados fiables en la investigación cualitativa aplicada en los diferentes campos de las ciencias médicas: clínica, educación, investigación y gestión. El análisis cualitativo puede mejorar y ampliar la descripción de fenómenos complejos y ayudar a los profesionales clínicos, educadores e investigadores en ciencias médicas.

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Red Cientifica Iberoamericana (RedCIbe)

PAPEL DEL PROFESIONAL FARMACEUTICO EN LA ANTIBIOTICOTERAPIA

Cronista invitada de SIIC María Gabriela Paraje

Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias Químicas, Universidad Nacional de Córdoba,

Córdoba, Argentina

Córdoba, Argentina (SIIC)

Los farmacéuticos pueden evitar y eliminar una automedicación irresponsable, además de contribuir a estudios de utilización de medicamentos que permiten evaluar la enfermedad infecciosa en un contexto comunitario.

En 1928, en el hospital Saint Mary de Londres, Alexander Fleming observó cómo colonias de una bacteria (Staphylococcus aureus) que estaba cultivando en placas, se tornaron transparentes; habían sido lisadas por un hongo ambiental (Penicillium). Este hecho constituyó uno de los hallazgos más trascendentales en la historia de la medicina: el descubrimiento de los antibióticos (ATB). Casi 80 años después, la rápida evolución en el desarrollo de este grupo terapéutico los ubica entre unos de los medicamentos mundialmente más necesarios y utilizados. Sin embargo en la Argentina, como en casi todo el mundo, el consumo de ATB es elevado, donde un alto porcentaje de su uso es incorrecto o injustificado.1,2 Esto tiene múltiples consecuencias: a nivel epidemiológico, por causas relacionadas a una incorrecta indicación clínica o por incumplimiento del tratamiento por parte del paciente, genera cepas bacterianas con diferentes mecanismos de resistencia, generando problemas como sobreinfecciones o fracasos terapéuticos. Puede provocar desequilibrio de la flora normal del huésped favoreciendo la aparición de bacterias oportunistas y pérdida de efectividad frente a otras situaciones similares.

Otro problema relacionado con el uso o abuso de ATB, es la automedicación, frecuentemente asociada al almacenaje de ATB en los domicilios3 y a la libre dispensación de ATB por las oficias de farmacias, lo cual se agrava aun más por la venta en ámbitos extrafarmacéuticos, a pesar de las normativas vigentes al respecto, avalada por la falta de control y la confusión de las funciones profesionales.4 Los profesionales farmacéuticos pueden promover el uso racional y apropiado de los ATB; entre sus funciones se encuentra asesorar e informar, completando los criterios establecidos por el médico y educando al paciente para prevenir el uso irracional y garantizar un efectivo y completo tratamiento para su enfermedad infecciosa.5,6 Este trabajo tuvo dos objetivos principales: el primero, realizar un estudio de los motivos y características de la dispensación de ATB en farmacias comunitarias donde los alumnos de la carrera de Farmacia de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Nacional de Córdoba, realizaron sus prácticas profesionales y, segundo, que el alumno conozca y aplique los fundamentos de Atención Farmacéutica en la antibioticoterapia, realizando la promoción del uso racional de los fármacos a los pacientes y sus familiares.

Los alumnos del practicanato profesional de la carrera de Farmacia de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina, supervisados por el farmacéutico instructor de prácticas, efectuaron encuestas semiestructuradas a pacientes ambulatorios en las que solicitaban datos sobre edad y sexo del paciente, diagnóstico, antibiótico prescrito, dosificación, pauta posológica, duración del tratamiento y terapia asociada. Los métodos estadísticos utilizados fueron descriptivos; porcentajes absolutos y relativos para variables cualitativas y media aritmética y desviación típica. Se planteó un margen de confianza del 95.5%, con un error estadístico menor del 3%. Participaron 48 oficinas de farmacia comunitarias y se obtuvo información completa de 656 pacientes, sobre un total de 1 197. De estas prescripciones médicas, se observó que sólo 73% de las solicitudes indicaban el diagnóstico presuntivo, un 93% representaban procesos infecciosos. Los motivos más frecuentes de prescripción fueron: 78% infecciones del tracto respiratorio (ITR), con predominio de las infecciones respiratorias altas (IRA), seguida por bronquitis, con igual porcentaje neumonías e infecciones óticas y, por último, los síndromes gripales, caracterizados por febrícula y dolor de garganta. Le siguieron las infecciones del tracto urinario (ITU) (8%), infecciones en la cavidad bucal (7%) y en la piel (3%), respectivamente. En “otras infecciones” se agruparon las restantes.

La amoxicilina sola o asociada con ácido clavulánico fueron los ATB más solicitados en ITR y dentarias; norfloxacina y ciprofloxacina en más de la mitad de las ITU y una cefalosporina (cefalexina) en infecciones dérmicas. Tras realizar un análisis según la edad y el sexo del paciente, se observó prevalencia de ITU, en menores a un año y mayores de 65 años, con un dominio del sexo femenino. Las infecciones dérmicas mostraron una distribución homogénea en la población joven, con preponderancia de mujeres entre 51 y 65 años y en las infecciones dentarias un importante porcentaje en mujeres de 22 a 35 años (22.86%); con un predominio general del sexo femenino en ambas infecciones. En las enfermedades respiratorias se observó una distribución homogénea en cuanto al sexo y la edad del paciente, con una frecuencia destacable (21.94%) en varones de 1 a 13 años.

La pauta más habitual fue 7 a 8 días en ITR y dérmicas; de 12 días en ITU y de 2 a 3 días en infecciones de la cavidad bucal. Un importante número de pacientes no recordaba o no sabía la duración del tratamiento prescrito. En cuanto a la pauta posológica más prescrita fue cada 8 horas en ITR y dentarias; de 12 hs en ITU, y ambas, en las infecciones dérmicas. En 28.9% de los pacientes se prescribió terapia asociada al tratamiento antibiótico. Los antitérmicos/analgésicos fueron los más utilizados, el ibuprofeno fue el principal para ITR e ITU, y paracetamol y diclofenac para infecciones de la cavidad bucal. Sólo 25% de los pacientes había comprendido en su totalidad las indicaciones referidas al diagnóstico, sintomatología, posología, duración del tratamiento y terapia asociada, si había sido indicada. El consumo de ATB presentó una marcada estacionalidad en los meses de invierno, presumiblemente relacionada con la prevalencia de enfermedades virales y su relación con posteriores enfermedades bacterianas. Además, se observó un marcado incremento en la dispensación de especialidades genéricas de ATB.

Si bien en términos generales la elección de antimicrobiano coincidió con las pautas terapéuticas oficiales, es necesario mejorar la calidad de la prescripción/dispensación para conseguir mayor eficiencia en el tratamiento. El 27% de las prescripciones no especificaban diagnóstico, por lo que presentaban una carencia de información que impide evaluar el uso racional de ATB.7 Similares porcentajes se obtuvieron cuando se evaluó si el paciente había comprendido las indicaciones de la terapia medicamentosa, destacando la importancia del papel del farmacéutico en la Atención Farmacéutica en la antibioticoterapia.8 Existe una cultura de libre prescripción de ATB, asignándose la responsabilidad de la automedicación a los propios pacientes. Sin embargo, éstos no podrían practicarla si no encontraran un lugar donde les entreguen un antibiótico sin la correspondiente receta firmada por un profesional habilitado. Deberían reforzarse los controles gubernamentales sobre la comercialización indiscriminada de medicamentos, que tendrían que utilizarse de manera estrictamente controlada.

Los profesionales farmacéuticos pueden intervenir categóricamente en promover el uso racional y apropiado de los ATB, realizando una función de asesoramiento e información, completando los criterios establecidos por el médico y educando al paciente para prevenir el uso irracional y garantizar un efectivo y completo tratamiento para su patología infecciosa. La atención farmacéutica en la antibioticoterapia incluye desde la disponibilidad adecuada, la dispensa en condiciones óptimas y la indicación farmacéutica clara y concisa respecto del uso en las dosis, intervalos y período de tiempo definidos, lo que contribuiría a reducir fracasos terapéuticos y a la disminución de resistencias microbianas.

Su participación y compromiso son fundamentales debido a que entre los múltiples factores que influyen en el uso óptimo de estos agentes, los farmacéuticos pueden evitar y eliminar una automedicación irresponsable. Además de contribuir a estudios de utilización de medicamentos que permiten evaluar la enfermedad infecciosa en un contexto comunitario, donde el papel del farmacéutico sirve para brindar datos epidemiológicos que contribuyen al conocimiento, prevención y control de las enfermedades infecciosas.

Red Cientifica Iberoamericana (RedCIbe)

ENTREVISTA A LA ENFERMERA IANA DUELIA COSTA BRITO

Entrevista exclusiva a

Enfermera Iana Duelia Costa Brito

Hospital Saõ Lucas de Fernando de Noronha, Fernando de Noronha, Brasil

Fernando de Noronha, Brasil (SIIC)

El archipiélago de Fernando de Noronha es un grupo insular de origen volcánico, ubicado a 545 kilómetros de Recife, capital del estado brasilero de Pernambuco. Por su ubicación geográfica, se caracteriza por un clima que incluye una estación lluviosa de febrero a julio, así como una estación seca de agosto a enero, con una media de temperatura anual de 27ºC.La población del archipiélago, según datos oficiales, era de 1660 habitantes en 1991. Las principales actividades locales incluyen el turismo y la pesca. Fernando de Noronha ha sido declarado como Parque Nacional Marítimo por el gobierno de Brasil en 1988, con la meta de preservar la fauna, la flora y otros recursos naturales. La salud de habitantes estables y de los visitantes se centraliza en el Hospital Sao Lucas, cuya directora, la enfermera Iana Duelia Costa Brito, fue entrevistada por el presidente de SIIC, el Profesor Rafael Bernal Castro, en el marco de Caminos a los Maestros de la Salud (CALMAS).

El vídeo completo puede observarse en http://youtu.be/tMXLHESnMHk

Red Cientifica Iberoamericana (RedCIbe)

RESCATE DEL LEGADO IGUALITARIO DE EVITA EN LA SALUD PUBLICA

Alejandro Collia

Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Buenos Aires, Argentina (SIIC)

Se evoca la memoria de Eva Perón y su legado en relación con la salud pública en la Argentina.

El pasado 26 de julio, como todos sabemos, se cumplieron 60 años del fallecimiento de Eva Perón, la mujer más influyente de la historia política argentina, la abanderada de los humildes. No quiero dejar pasar estos días en que se la recuerda y homenajea en incontables lugares sin destacar su visión de la salud pública.

Eva fue una mujer que se adelantó a su tiempo y que logró conquistas que sin su labor apenas habrían podido ser pensadas por esos años. Evita puso el cuerpo, literalmente puso el cuerpo, a la razón que le daba sentido a su vida: un país más justo, más soberano, más igualitario.

En el momento más difícil de su vida Eva decidió atenderse en un hospital público, el Presidente Perón, de Avellaneda. Confió su cuerpo a la política sanitaria que ella había pregonado y logró, así, una identificación de la gente con el hospital público que sigue hasta nuestros días con la misma fuerza que en ese entonces. La justicia social predicada y llevada a cabo por Evita tenía un fin tan claro como posible si se trabaja todos los días para lograrlo: la vida digna de todas y todos los argentinos. Eva entendía que no hay vida digna si no hay acceso universal a la salud de todos los niños y niñas, de todas las mujeres, de todos los ancianos.

Fue con el peronismo, y con Evita, que la salud pública se convirtió en salud universal, con acceso gratuito e igualitario para todos. En esos años, la Fundación Eva Perón construyó cuatro policlínicos en Buenos Aires y otros cuatro en el interior del país, y proveyó con modernos equipamientos a las unidades hospitalarias.

El Tren Sanitario Eva Perón, dotado de la más moderna aparatología, cumplía con la tarea de relevamiento y protección de la salud de las poblaciones más alejadas de las ciudades. Y en septiembre de 1950 se inauguró la Escuela de Enfermeras, una de las obras más queridas de Evita, cuyas egresadas prestaban servicio tanto en el país como en el exterior. El mayor logro fue la creación del primer Ministerio de Salud Pública de la Argentina. Antes de Eva y de Juan Perón, un médico sanitarista como Ramón Carrillo no habría podido llevar a la práctica una política de salud tan vanguardista. “Los problemas de la medicina como rama del Estado no pueden resolverse si la política sanitaria no está respaldada por una política social”, afirmaba Carrillo. Nosotros seguimos su legado. Hoy, la provincia de Buenos Aires lleva adelante una política de salud basada en los ideales de Evita, rescatando su espíritu social y con el firme objetivo de que la buena salud sea, sobre todo, una salud con acceso igualitario para todos los habitantes de nuestro territorio, especialmente para los más vulnerables, cambiando el paradigma de atender la enfermedad por el de promover la salud.

Es bajo esta premisa que junto al gobernador Daniel Scioli pusimos en marcha el Plan “Eva Perón”: una escuela de formación de enfermeros que es la primera en toda América latina en retomar el sueño de Eva con la formación de profesionales idóneos para la atención de nuestros enfermos. Hasta ahora ya egresaron 1 640 enfermeros y otros 4 400 se encuentran en formación.

Las políticas sociosanitarias son una constante en nuestra gestión. La razón es simple. Lo hacemos porque creemos que la mejor salud es la que iguala oportunidades. Así, llevamos inauguradas cinco Unidades de Pronta Atención (UPA) en barrios de los distritos de Lomas de Zamora, Avellaneda, La Matanza, Lanús y Almirante Brown. Estas unidades tienen como uno de sus objetivos principales descomprimir la atención de las emergencias en establecimientos de mayor complejidad y dar respuesta rápida en zonas de alta densidad poblacional. Es decir: garantizar el acceso a la salud.

También podemos hablar de la incorporación de 10 de las 16 vacunas con que cuenta hoy el calendario de vacunación obligatorio y gratuito nacional, como la antigripal o la anti-HPV. Se trata de una de las grandes políticas de democratización implementadas en el país desde 2003 con la presidencia de Néstor Kirchner, y continuadas por Cristina en la nación y el gobernador Scioli en la provincia. En este punto quisiera recordar que nuestra querida Evita murió por un cáncer ginecológico, en una época en que no existían las herramientas con que contamos hoy para hacer de la prevención nuestra mejor aliada. La vacuna contra el HPV, iniciativa del ministro de Salud nacional, Juan Manzur, es un avance gigante en la salud de nuestra población del cual tendremos la dimensión real en unos 20 años. También podemos destacar la inversión en equipamiento en todos los hospitales provinciales y municipales, y la inclusión como parte del equipo profesional de la salud pública de los promotores comunitarios: allí donde no llega el hospital o el centro de salud, están los promotores en 42 distritos para realizar un seguimiento de la salud de la población, asesorando a las familias.

La ley de fertilización asistida quizá sea el ejemplo más claro de una política sanitaria que hubiera celebrado Eva Perón. Todas las mujeres, todas, sin distinción de clase, pueden acceder a un tratamiento que les permita ser madre, un derecho que antes de esta ley sólo tenían las mujeres con capacidad económica para pagarse un tratamiento costoso en el ámbito privado.

Cada vez que avanzamos desde la salud pública en políticas que reconocen a la mujer como sujeto de derecho estamos más cerca de Eva, la que les permitió a todas las mujeres tener el derecho civil de votar. En la provincia tenemos un programa de salud sexual y reproductiva, abordamos la violencia de género y entendemos que no podemos permitir en esta época que no se respeten los derechos de la mujer. Por eso, en este 60 aniversario del fallecimiento de Evita, enarbolar las banderas de la justicia social ha dejado de ser una cuestión discursiva: es una política y es una práctica. Con más igualdad, más accesibilidad, más inclusión y más prevención, como nunca antes un gobierno nacional y provincial cristalizó en logros tan concretos el pensamiento sanitario del peronismo, que es nacional y es popular.

Red Cientifica Iberoamericana (RedCIbe)

RECUPERAR LA HISTORIA. EL CONCEPTO DE POBREZA ASOCIADO A GRATUIDAD EN LA CONFORMACION DE LAS PRIMERAS ACCIONES DE PROTECCION DE LA SALUD

EN ARGENTINA

Nery Orlando Fures1 y Yamila Comes2

Universidad Nacional de Lanús, Lanús, Argentina

Lanús, Argentina (SIIC)

Se presenta la perspectiva histórica de la asociación entre pobreza y gratuidad en salud, en el marco del ideario de una época en la que el concepto de atención no arancelada estaba ligado únicamente a un criterio de pobreza extrema.

Los primeros modelos de protección de la salud en Argentina configuran un estereotipo de pobreza asociada a la carencia material y moral y lógicamente conectada con el concepto de gratuidad. Aún habiendo pasado una etapa peronista donde el concepto de gratuidad -o mejor expresado como no arancelamiento – quedaría ligado a la garantía de un derecho, coexisten las ideas en gran parte de la población sobre la gratuidad justificada únicamente por la inclusión en la categoría de pobreza, borrando de esta manera, los derechos sociales adquiridos… recuperemos la historia…

Durante la época colonial, eran los cabildos los que se ocupaban de la salud de los pobres. En cada ciudad había una manzana reservada para construir un hospital donde fueran “atendidos los pobres enfermos” según mandaban las Leyes de Indias; éstos se fueron construyendo desde el siglo XVI. Los enfermos con recursos eran asistidos en sus casas.

En el Virreinato del Río de la Plata, las ideas de la ilustración moderna se introdujeron rápidamente en los inicios del siglo XIX. De esta manera, se expresaron y pusieron en práctica concepciones de Estado que entraban en abierta contradicción con el modelo monárquico existente. La pobreza, en este nuevo escenario, adquiere una connotación moral y rápidamente se configuran mecanismos de control y “educación” de los individuos con recursos escasos. El pobre es definido como víctima de "vicios” e ignorancia, motivo por el cual se organizan instituciones para reordenar y controlar la cotidianeidad de este estrato social. El Presidente Rivadavia fue quien propulsó la creación de la sociedad de beneficencia, en el año 1823, dedicada fundamentalmente a obras de caridad. Desde esta organización, la filantropía absorbería las labores de caridad desde una perspectiva laica de origen racional (Facciuto A; 2005 ).

En el año de su creación, la organización encomienda a las damas de beneficencia porteñas “construir los cimientos sobre los que debe erigirse la moral pública”, haciéndose cargo de las instituciones de salud y beneficencia, entre ellas asilos y hospitales que se encontraban en las manos de organizaciones religiosas. Si bien se decían laicos, el proceso respetó en gran medida la influencia del pensamiento religioso que atravesaba la tradición institucional de dichas organizaciones. Se observa claramente como, la relación entre salud y control social se hacía muy estrecha.

La Sociedad de Beneficencia Argentina crea entre otros, el hogar de expósitos, también llamado Casa Cuna, actualmente convertido en hospital general pediátrico “Dr. Pedro de Elizalde” en la ciudad de Buenos Aires, el Hospital de mujeres (primera maternidad gratuita hoy denominado Hospital Rivadavia en la Ciudad de Buenos Aires) y el Hospital de Alienadas (hoy denominado Dr. Braulio Moyano también en la Ciudad de Buenos Aires). Todo niño que salía del hogar de expósitos, llevaba el apellido homónimo, estigma que nunca en la vida se podría quitar de encima.

El culto a la limosna, los legados, la concepción del encierro al huérfano, pobre o desamparado, la exaltación de la pobreza “solemne” y “bien llevada” son valores que impregnaron a la sociedad Argentina de la época, y moldearían formas de vincularse entre la población de bajos recursos y los servicios de salud. Esta sociedad delineó todas las políticas asistenciales para “pobres y desvalidos” hasta el Gobierno de Perón. (Perrone, N y Teixidó, L; 2007)

Esta modalidad vincular entre excluidos y Estado fue duramente criticada por la corriente denominada higienista, desarrollada en el siglo XIX. Las críticas principales se orientaban a su accionar,

considerándolo puramente paliativo, que si bien se diferenciaba del de la iglesia desde el discurso, sostenía prácticas idénticas a las ensayadas por las instituciones religiosas. (Facciuto A; 2005). La corriente filantrópica higienista consideraba la necesidad de acercarse a la familia de recursos escasos por medio de una labor educativa, con el fin de incentivar el conocimiento y aplicación de medidas preventivas y desestimar viejas prácticas curanderas (Facciuto A; 2005). En el trabajo concreto los higienistas no lograron la intervención temprana y preventiva, sino que más bien se trabajó, puertas adentro, sobre la enfermedad ya instalada (Facciuto A; 2005).

Aproximadamente en 1880 llegan a Argentina los progresos desarrollados en Europa. El doctor Guillermo Rawson, (Gran Higienista Argentino) creó la Cátedra de Higiene de la Facultad de Medicina de Buenos Aires (1872). Hizo un estudio epidemiológico de los “conventillos” de la ciudad (equivalentes a las posteriores “villas de emergencia”). Sus grandes discípulos iniciaron programas especiales de salud: contra las enfermedades infecciosas (Dr. José Penna), contra la tuberculosis (Dr. Emilio Coni, que también promovió obras de saneamiento ambiental), se duplicó el número de camas hospitalarias y se fundaron colonias para crónicos (Dr. Domingo Cabred). Comenzaron a fundarse los primeros sanatorios privados ya que los hospitales estaban dedicados a los enfermos pobres y los pudientes ya no podían ser atendidos en sus casas por los progresos de la medicina.

Esta fue una etapa de un gran desarrollo de instituciones dedicadas al control de los enfermos, locos y delincuentes y coincide con las clásicas ideas liberales sobre la libertad y el culto a la propiedad privada.

El financiamiento de la atención corría por cuenta de las organizaciones de beneficencia que recibían subsidios, algunos del gobierno y otros fondos privados. En estos servicios la atención era gratuita sólo para los pobres “de solemnidad”, y eran considerados tales los enfermos que carecieran de todo recurso mientras que se calificaba simplemente como pobres a aquellos que aun aptos para el trabajo poseían algún recurso propio o recibían auxilio de sus familias, de sociedades o de particulares.

La condición de pobre debía ser certificada por el comisario o el presidente de la Comisión Auxiliar de Higiene parroquial. En las instituciones de la beneficencia y en los hospitales de colectividades había una clasificación de acuerdo a sus capacidades de pago. Los profesionales derivaban sus pacientes privados a comodidades diferenciales en esos mismos hospitales y podían cobrar sus honorarios.

Se puede observar en estas líneas, el ideario de una época y el concepto de atención no arancelada ligado únicamente a un criterio de pobreza extrema.

PRESENTAN UN PLAN DE MOTIVACION PARA DIRECTIVOS INTERMEDIOS DE UN HOSPITAL REGIONAL DE ALTA COMPLEJIDAD(especial para SIIC © Derechos reservados)

Sobre la base de las variables de Motivación y generadoras de desmotivación, determinadas en el ámbito hospitalaruio de dos instituciones públicas de una Región de Chile, mismas que fueron jerarquizadas y valoradas mediante el método de factores de Componentes Principales, se propone un plan

genñérico de gestión de la motivación al interior de una institución hospitalaria.

Autor:

Miguel Alejandro Bustamante-Ubilla Columnista Experto de SIIC

Institución:

Universidad de Talca

Artículos publicados por Miguel Alejandro Bustamante-Ubilla

CoautorPatricia Isabel Villarreal-Navarrete*

Universidad de Talca, Talca, Chile*

Recepción del artículo24 de julio, 2012

Aprobación12 de agosto, 2012

Primera edición17 de octubre, 2012

Resumen

Objetivos: En este trabajo se elabora un plan de motivación para los directivos intermedios de un hospital regional de alta complejidad. Métodos: Se aplicó el método de análisis de factores de componentes principales con rotación varimax sobre la base de un cuestionario que incluyó 57

afirmaciones de medición de actitudes tipo Likert de cinco puntos. La población sujeto de la investigación fue la línea de mando intermedia, constituida por 62 profesionales bajo cuya supervisión se desempeñan 1 317 funcionarios. Resultados: Se propone la realización de talleres de

integración entre jefes y subalternos, la creación de instancias de participación informativa, consultiva y de decisión, y que, además, se estudie la carga de trabajo así como un sistema de comunicación que incorpore elementos de reconocimiento. Discusión: Se confirma el hecho de que los factores higiénicos no producen motivación y que tampoco generan desmotivación. Sin embargo, variables económicas como el salario, pueden

llegar a ser consideradas motivacionales o desmotivacionales de acuerdo con el nivel de satisfacción alcanzado.

Palabras clave

investigación conductual, plan de motivación, factores de motivación o desmotivación

Clasificación en siicsalud

Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >

EspecialidadesPrincipal: Administración Hospitalaria

Relacionadas: Salud Pública, Medicina del Trabajo, Bioética, Educación Médica, Informática Biomédica

Enviar correspondencia a:

Miguel Alejandr Bustamante-Ubilla, Universidad de Talca, Avenida Lircay S/N Facultad de Ciencias Empresariales, Universidad de Talca., Talca, Chile, E-mail: mabu@utalca.cl

Plan of Motivation for the Intermediate Directive of a Regional Hospital in Chile

Abstract

OBJECTIVES: In this work a motivation plan is elaborated for the intermediate directive of a regional hospital of high complexity. METHODS: The method of analysis of factors of main components was applied with rotation varimax on the base of a questionnaire that included 57 statements of mensuration of attitudes type Likert of five points. The population subject of the investigation was the control line you/he/she intermediates constituted by low 62 professionals whose supervision 1.317 officials act. RESULTS: She/he intends the realization of integration shops among bosses and subordinate; that instances of informative, advisory participation are believed and of decision and the work load is studied as well as a communication system that incorporates recognition elements. DISCUSSION: They are confirmed the fact that the hygienic factors don't produce motivation and that neither they generate desmotivación. However, economic variables as the Salary, they can arrive to be considered motivacionales or agreement desmotivacionales with the level of satisfaction reached.

Key words

behavorial investigation, motivation plan, motivation factors or desmotivación

Artículo completoPRESENTAN UN PLAN DE MOTIVACION PARA DIRECTIVOS INTERMEDIOS DE UN HOSPITAL REGIONAL DE ALTA COMPLEJIDAD

(especial para SIIC © Derechos reservados)Los planes del gobierno chileno1 se han orientado a modernizar el sistema de salud,2,3 como eje de acción del Estado.4 El objetivo ha sido lograr grados superiores de equidad5 mediante el mejoramiento de la gestión de los servicios públicos.6,7 Se han creado establecimientos de autogestión en red,8 cuyas tareas son implementar nuevas prácticas de dirección de las personas9,10 y llevar a cabo el cambio sistémico del sector en actual evolución,11 y que se ha hecho evidente en la evolución de los indicadores de gestión.12 Este modifica y transforma elementos significativos del sistema de salud,6 adaptándolo a un nuevo ambiente9 que innova las conductas de los profesionales que no pueden ser ignoradas, más bien, deben ser motivados13 a fin de evitar el decaimiento que podría llegar a ser permanente.14 En general, se reconoce que las personas tienden a condicionar su accionar y esperan lograr grados superiores de autonomía prefiriendo, entre otros factores, autocontrolar su desempeño.15

A partir de la afirmación de que "...es preciso que el sistema establezca estímulos que motiven la permanencia –de las personas– en el sector y que mantenga la estabilidad”,16 a un equipo directivo de un importante hospital regional de Chile le pareció pertinente propiciar el objetivo de “elaborar las bases de un plan de motivación que facilite la implementación de los cambios que supone la reforma del sector salud chileno”. Para lograr este propósito fue necesario: determinar los factores de motivación o de desmotivación de las jefaturas intermedias y elaborar una propuesta de plan de motivación que incorpore los elementos esenciales implícitos en dichos factores.

Motivación laboralLa motivación ha sido definida por diversos autores17 para explicar el comportamiento de un organismo frente a incentivos e impulsos18 que favorecen la conducta de manera específica.19 Asimismo, se la define como la expresión de “la voluntad –de un individuo– de hacer un esfuerzo para alcanzar una meta organizacional que satisfaga a su vez alguna necesidad individual”.20 Es, en consecuencia, el resultado de un proceso21 que determina e impulsa hacia ciertas metas y transforma en atrayentes algunas expectativas22 que se presume resuelven disonancias cognoscitivas23 que condicionan su accionar.

La motivación representa, por lo tanto, “...procesos psicológicos que producen el despertar, la dirección y la persistencia de acciones voluntarias orientadas a objetivos”,24 e integra “...factores capaces de provocar, mantener y dirigir la conducta”.21 El individuo descarga la tensión y alcanza homeostasis, se encamina hacia ciertas metas y con ello reduce las tensiones que actuaron como impulsoras.24 Teorías como las de equidad, balance o equilibrio,25 y la teoría social cognitiva,26 ayudan a comprender las conductas humanas en lo cotidiano; sin embargo, en lo laboral, la teoría de los dos factores27 distingue entre factores motivadores relacionados con la naturaleza del trabajo y los de higiene, que dan contexto al desempeño laboral de los individuos28 pudiendo no ser los mismos que causan la insatisfacción y cuya ausencia no conduce necesariamente a la insatisfacción.27

Plan motivacionalUn plan de motivación19 es una herramienta de gestión de personas. Consiste en un conjunto de acciones dirigidas a activar las conductas de los individuos insertos en una organización, dando énfasis al fortalecimiento de factores que estimulan los aciertos y atenúan el impacto de incongruencias.23 Dicho plan establece objetivos, políticas y controles en todas las actividades así como a las relaciones interpersonales que resultan relevantes y que deben ser estimuladas. Entre los fundamentos de un plan destacan las teorías de contenido, de proceso y de proceso de intercambio social,17 mediante las cuales se pueden explicar, sobre la base de modelos diversos y complementarios, los elementos de motivación o desmotivación de un eventual plan en sus diversas perspectivas. Por una parte, porque una sola teoría no permite explicar la conducta motivada de uno o varios individuos, y por otra, porque la utilización conjunta de las diversas interpretaciones de la motivación da origen a lo que se ha dado en llamar modelo integrado de motivación, capaz de articular un conjunto factores clave sobre la base de criterios que permiten enfocar la gestión de la motivación de las personas en una organización.29

Materiales y métodosSe identificaron factores de motivación o desmotivación mediante la aplicación de un cuestionario estructurado en tres partes y, para la medición de actitudes30 se aplicó escala Likert.31

El diseño del Plan de Motivación consideró esencialmente la utilización de métodos cualitativos de investigación.32,33 Se realizó mediante un censo34 de las jefaturas intermedias del hospital de alta complejidad sujeto del estudio, con un total de 62 profesionales directivos intermedios. El estudio cualitativo contempló, primero, sesiones de grupo focal,35 y posteriormente, talleres de retroalimentación36 que fueron complementados con entrevistas en profundidad a directivos y expertos.37,38 El análisis de los datos se realizó mediante el software estadístico SPSS versión 15.0. El grupo foco se centró en la identificación de componentes de la motivación en el contexto de la reforma sectorial de la salud reflexionando sobre sus condiciones, posibilidades y consistencia, todo lo cual fue ratificado en forma grupal.36 La presentación de resultados preliminares se hizo con las mismas palabras de los directivos intermedios participantes en los talleres de análisis,32 de modo que éstos hablaran por sí mismos evitando, en lo posible, efectos de distorsión por interpretación. En la siguiente fase, los mismos directivos, clasificaron los temas, relacionaron las descripciones verbales tal cual fueron mencionadas por los actuantes y se obtuvieron agrupamientos relevantes para cada tema.36

En las discusiones grupales se aplicó el método SOPP adaptado,32 mediante el cual cada asistente registró sus apreciaciones en torno de la motivación. En los primeros, debían escribir tres atributos que motivan el desarrollo de las labores que realizan, y en los otros, aquellos que los desmotivan. Acto seguido se agruparon las aportaciones conformando dos grupos: el de motivación y el de desmotivación. A continuación, los directivos intermedios participantes se dividieron en dos grupos de trabajo que realizaron una subclasificación ordenando los atributos por “familias”, haciendo referencia a un mismo tema, definiendo cada una de las variables de motivación y desmotivación identificadas en la primera actividad.

En la tercera fase, de ratificación, a cada directivo se le entregó un total de seis votos, tres para cada grupo de variables, los que fueron asignados según la valoración de cada quién, pudiendo asignar uno o los tres votos a un mismo atributo, indicando con ello la relevancia de los mismos. Mediante este procedimiento se generó un efecto de frecuencia que representa la puntuación de cada variable resultante de la adición de los votos que obtuvieron los atributos que las componen. Las bases del plan de motivación se elaboraron a partir de un análisis de factores de componentes principales. Y, mediante la realización de un segundo taller, en el que participó el 90% de la población en estudio, se propusieron soluciones para los atributos que generan desmotivación.

Los participantes fueron divididos al azar en tres grupos. Cada grupo escogió un atributo desmotivador con alta frecuencia para ser analizado y discutido, resultado de lo cual se obtuvieron soluciones alternativas mediante el método de lluvia de ideas. Una vez realizada la fase de análisis y discusión, los participantes comenzaron a exponer de forma ordenada sus propuestas, utilizando el recurso MindMan-Mindjet, 2002, de manera tal que las diversas soluciones alternativas pudiesen ser observadas y sujetas a modificación. Esto permitió que los demás grupos aportaran sus ideas acerca de lo expuesto, generando retroalimentación.

Descripción del hospital de alta complejidadEl hospital de alta complejidad objetivo de la presente investigación, fue fundado en el año 1803 gracias a la iniciativa de los propios vecinos, y en particular de dos hermanos de la localidad (Nicolás y Juan Manuel de la Cruz y Bahamondes, Región del Maule, Chile). El hospital se hallaba ubicado en la misma ciudad y, a medida que la población fue creciendo, se hizo evidente la estrechez del recinto para atender el creciente número de pacientes, por lo que se decidió construir un nuevo hospital, el cual fue inaugurado en 1886, ubicado en una nueva localización de la capital regional. El hospital de alta complejidad está clasificado como tipo 1 y dispone de todas las especialidades médicas, consta de 577 camas y abarca un espacio de alrededor de 20 000 metros cuadrados en donde se ubican los servicios clínicos y administrativos. Depende del Servicio de Salud de la Región, que a su vez depende del Ministerio de Salud, a través del cual se financia y recibe apoyo técnico.

El establecimiento atiende a la población usuaria, que supera el millón de personas, con 1 317 funcionarios y proyecta sus servicios a una población que abarca todas las provincias de la Región del Maule, con una superficie de 39 692 km2, compuesta por cuatro provincias. La misión del recinto asistencial está dirigida a prestar atención integral de salud de la región, con acciones de mediana y alta complejidad, teniendo como desafío contar con un hospital técnica, administrativa y estructuralmente moderno, con un desempeño eficiente e integrado a la comunidad, con un equipo de salud idóneo, capacitado además de comprometido con la satisfacción usuaria. En la actualidad, el Hospital de Alta Complejidad se encuentra en fase de creación de la Unidad de Gestión, que tiene como desafío, desde hace un año, implementar Centros de Gestión en los Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo, con el fin de integrar a los médicos en la gestión hospitalaria y en la estandarización de procesos; actividades fundamentales a la hora de optimizar recursos y garantizar calidad. Por otro lado, pretende también consolidar en el establecimiento el proyecto de Centro de Diagnóstico Terapéutico, para tener un lugar de atención digno para los pacientes y para el personal. Además, ya superó la etapa de evaluación con las autoridades nacionales para la urgente construcción de un nuevo recinto hospitalario, en este momento en fase de licitación pública, ya que su infraestructura fue gravemente dañada por el terremoto (8.8°) que debió soportar en el año 2010, disminuyendo notoriamente su funcionalidad y su calidad de servicio.

Población y muestraLa caracterización demográfica del censo37 de 62 directivos en estudio (Tabla 1) muestra que las edades de los entrevistados se ubican entre los 30 y los 66 años, con una media de 44.6 años, en tanto que el ingreso laboral al sistema de salud público data de entre 1967 y 2008 y donde el 57% de los entrevistados registra su ingreso con posterioridad al año 1987.

Los entrevistados constituyen la línea de mando intermedia, es decir jefes de servicios clínicos y administrativos pertenecientes al tercer nivel jerárquico de la estructura organizacional, bajo cuya supervisión se encuentran 1 317 funcionarios.

Descripción del cuestionarioEl cuestionario se estructura en tres partes en las cuales se utiliza escalas nominal, ordinal, intervalo, razón y, para la medición de actitudes, la escala Likert31 de cinco puntos en grado creciente a través de 57 afirmaciones. Se establecieron cinco intervalos de clase para la interpretación de la escala Likert. Entre 1.0 y 1.79 puntos el rango “completamente en desacuerdo” y entre 4.2 y 5.0 puntos el rango “completamente de acuerdo”. Para jerarquizar las variables motivacionales y desmotivacionales se utilizó una escala ordinal34,37 creciente de siete puntos, a fin de conocer la importancia y significación de éstas en los entrevistados. El ranking resultante se obtuvo mediante una estandarización a la normal de los promedios.

Validez, confiabilidad y consistencia Se verificó la validez de contenido sobre la base de la teoría de Herzberg,27 considerando factores intrínsecos y extrínsecos que representan los dos componentes del modelo. La validez del constructo se determinó mediante la identificación y definición operativa de las variables constitutivas de la motivación-desmotivación. Además, se verificó su aplicabilidad mediante el análisis de componentes principales, y la validez convergente se determinó mediante las correlaciones o cargas de los componentes respecto de cada factor (coeficiente de correlación superior o igual a 0.5). La validez discriminante se verificó mediante las varianzas explicadas de cada factor respecto de la varianza total, y la validación del instrumento se realizó mediante prueba piloto que se aplicó a una muestra aleatoria de 15 profesionales de salud no incluidos en el censo y luego fue sometida a la opinión de seis académicos expertos, verificándose la unidireccionalidad de las proposiciones, redacción y estructura de las afirmaciones.34 La consistencia interna de los instrumentos aplicados o indicador de unidimensionalidad fue determinada través del índice alfa de Cronbach,39 requiriendo que fuese superior o igual a 0.70 a fin de que el estudio pudiese ser calificado de alta confiabilidad.37 Para asegurar la confidencialidad se optó por un cuestionario anónimo, según lo establecido en la ley N° 17.347, artículo 29, promulgada en 1970 por el Congreso Nacional.40 Por último, el cuestionario fue aplicado durante las dos últimas semanas del mes de octubre del año 2009 en una sesión por semana.

ResultadosSe realizó un análisis factorial (Tabla 2) de los distintos atributos implícitos en las 57 afirmaciones del cuestionario, agrupándolas en la respectiva matriz de componentes principales de acuerdo con las correspondientes correlaciones entre los atributos y los factores. A partir de dicha matriz de componentes se derivó la matriz de componentes rotados, la cual arrojó 17 factores.

Se optó por la matriz rotada, que se efectuó con el método Varimax,34,37 con el propósito de que los factores se encuentren con los atributos más altamente correlacionados. Se analizó cada factor de la matriz rotada con los atributos asociados y se seleccionaron aquellos componentes que obtuvieron un mayor grado de correlación en valor absoluto con cada factor y se extrajeron los seis primeros factores, considerados los componentes con las más altas correlaciones del conjunto de atributos, con lo cual se totaliza una varianza explicada del 52%. Los resultados obtenidos para cada uno de los factores se ubican por encima del valor umbral, alcanzando entre 0.70 y 0.88 de confiabilidad. En consecuencia, el estudio alcanza un índice de alta confiabilidad; además, es factible suponer que, al aumentar el número de ítems incorporados se pueda aumentar dicha confiabilidad.39

En total, se incorporaron al análisis 30 atributos resultantes mediante los cuales se inició el estudio de las bases para la propuesta de un Plan Motivacional, el que se formuló considerando que, en el corto plazo, la acción propuesta produce un efecto inmediato en la conducta motivada, mientras que, en el mediano plazo, una acción de estímulo implicaría un efecto de impacto retardado. En el largo plazo, las acciones de estímulo propuestas implicarían impactos de lenta maduración a nivel organizacional.

Factores de motivaciónEl primer factor, satisfacción laboral, está compuesto por cinco atributos altamente correlacionados con el factor, con una confiabilidad de 0.88 y una varianza explicada de 13.74%. Destaca el atributo espíritu de servicio, con la correlación más alta, de 0.90, siendo la principal causa por la cual las jefaturas intermedias se sienten satisfechos en sus trabajos. Acompaña el atributo labor, con una correlación de 0.84, lo que pone de manifiesto que, cuando la población en estudio siente que su trabajo es útil, esta actitud incide positivamente en la satisfacción laboral. Le sigue el atributo satisfacción personal, con una correlación de 0.840, lo que señala que el papel de los jefes de unidad es esencial, puesto que al demostrar una actitud positiva en el trabajo que realizan en relación con sus subordinados y subalternos incide directamente en su satisfacción. Además, parece razonable suponer que, por tratarse de un servicio de ayuda a la comunidad, presenta un vínculo natural con el atributo ayuda al paciente, que muestra una correlación de 0.69 con el factor. Por último, vocación de servicio resultó ser uno de los atributos que parece explicar la sensación de realización personal de los entrevistados en su ejercicio profesional, atributo que alcanzó un índice de 0.75 de correlación con el factor satisfacción laboral. Convivencia laboral, sexto factor identificado en el análisis, presentó una confiabilidad de 0.71, con 5.16% de varianza explicada. Es de carácter motivacional y está asociado con cinco atributos, siendo relaciones laborales el que resultó con la más alta correlación, de 0.80, con el factor. Mientras que el atributo relaciones humanas arrojó la segunda correlación más alta con el factor, con un valor de 0.68. Estos atributos demuestran que, en general, los jefes de unidad consideran la convivencia en el trabajo como buena, tanto con los jefes superiores como con los subordinados. Lo que ratifica el hecho de que una buena convivencia laboral trae consigo múltiples beneficios para las jefaturas intermedias, como son por ejemplo, la adquisición de nuevos conocimientos y habilidades, el desarrollo de proyectos participativos y un clima laboral de cooperación entre compañeros de trabajo. Esta situación se confirma por los atributos nuevos conocimientos (0.36), desarrollo profesional (0.27) y clima laboral (0.26).

Factores de desmotivaciónEn esta categoría se identifica el segundo factor, condiciones del trabajo, con una varianza explicada del 11.07% y una confiabilidad de 0.79. Está altamente correlacionado con cinco atributos, grado de servicio es el de mayor incidencia, con 0.89 de correlación, reflejando la inconformidad de los jefes de unidad con el actual sistema de calificación de funcionarios, en donde la labor desempeñada no refleja el grado de servicio, desmotivando a los directivos. Actualmente, el sistema de calificación es percibido como rígido y obsoleto. Por una parte, se basa en percepciones personales de los jefes de servicio, que provocan el descontento en los funcionarios y, por otra, porque sienten que sus respectivos trabajos son esencialmente eficientes y no se traducen necesariamente en mejoras salariales, permaneciendo en un grado de servicio que no refleja la labor realizada. Así lo confirma el atributo ascensos con una correlación de 0.80 con el factor, lo cual indica que representa un elemento de preocupación y relevancia para los directivos por el hecho de que las posibilidades de ascender en el trabajo son bajas. En esta misma perspectiva de análisis, el atributo remuneración recibida alcanzó un 0.80 de correlación con el factor, ratificándolo como un componente de disconformidad y reflejando el sentimiento negativo que provocan las compensaciones recibidas y que parecen no estar a la altura de las expectativas. Desde una perspectiva más amplia, el atributo entorno laboral, con una correlación de 0.59 respecto del factor, incide en la desmotivación de los jefes de unidad cuando ciertas conductas del personal, de manera progresiva, van conformando un entorno de trabajo poco grato difícil de tolerar. En tanto que el atributo tipo de trabajo obtuvo un 0.346 de correlación con el factor, siendo el atributo de menor desmotivación del factor en estudio, explicado por el hecho de realizar trabajos que no van con la profesión pero que, sin embargo, no desmotivan de manera considerable a los jefes de unidad. El tercer factor, falta de reconocimiento, describe la desmotivación con 0.73 de correlación y 8.68% de varianza explicada a través de cinco atributos. Críticas arrojó la mayor correlación (0.83), lo que pone de relieve que no se reconoce el buen trabajo funcionario por parte de los jefes de unidad, eventualmente a causa de fallas en la comunicación entre jefes y subordinados. Esto último lo ratifica el atributo comunicación, con una correlación de 0.70, además del atributo dirección, que con una correlación de 0.52 indica un estilo de dirección poco eficiente. Situación que se ve acentuada por los atributos burocracia en la toma de decisiones (0.58) y el ambiente laboral (0.41) en que desenvuelve la población en estudio, incidiendo de manera importante en la falta de reconocimiento que muestran los Jefes de Unidad. El factor compromiso organizacional, también definido como desmotivacional, arrojó una varianza explicada del 7.17% y una confiabilidad de 0.74, y lo componen cinco atributos. Entre ellos, beneficios laborales, cuya correlación fue la más alta (0.86), pone de manifiesto la existencia de un cierto grado de abuso de los funcionarios respecto de beneficios médicos y sociales que obtienen por el hecho de trabajar en el Hospital Regional. Situación que se ratifica en el atributo compromiso de los funcionarios y compromiso de los colegas, con una correlación de 0.70 y 0.52, respectivamente. Complementariamente, el atributo lealtad laboral (0.46) releva un escenario complejo para la organización, por cuanto los individuos superponen sus intereses personales a toda otra consideración. Situación que se acentúa si la organización es administrada con políticas ineficientes o poco claras y que se refleja en el atributo desorden organizacional, con una correlación de 0.58 con el factor. Finalmente, con una aceptabilidad de los datos de 0.70 y una varianza explicada del 5.59%, el factor falta de recursos representa el quinto factor identificado en el análisis multivariado de datos. Es de carácter desmotivacional y está compuesto por seis atributos, donde se destaca materiales, con una correlación de 0.88 con el factor. Asimismo, el atributo recursos arrojó la segunda correlación más importante, de 0.74 con el factor. Además, el atributo desempeño arrojó un discreto 0.27 de correlación con el factor, mientras que el atributo recursos humanos obtuvo la menor correlación con el factor (0.21). El comportamiento de estos atributos confirma que la población en estudio no cuenta con los materiales necesarios a tiempo para la ejecución de sus tareas, lo que limita, por cierto, el trabajo en la organización, haciendo lento y deficiente el desempeño de algunos funcionarios en el centro asistencial.

Plan motivacionalPara la elaboración del Plan Motivacional19 se contó con la colaboración de los propios sujetos de la investigación, los cuales confirmaron, mediante grupos focales y sesiones de retroalimentación32,35 las variables clave del plan, el cual derivó del análisis de los seis primeros factores relevantes, lo que permite explicar el 52% de la varianza total. Los componentes de motivación de dicho plan corresponden a los atributos que forman parte de los siguientes factores: satisfacción en el trabajo, condiciones del trabajo, falta de reconocimiento, compromiso organizacional, falta de recursos y convivencia laboral; para cada uno de los cuales se detallan las sugerencias que permitan fortalecer aquellos factores de motivación y corregir los que resulten en desmotivación. En la Tabla 3 se presenta cada factor en relación con diversas teorías de la motivación que respaldan los planes de acción para cada componente y se indican las propuestas correspondientes y los respectivos plazos de implementación.

Discusión Respecto del factor 1, satisfacción en el trabajo, el plan reconoce que las jefaturas intermedias están dirigidas en su mayoría por médicos, ingenieros y administrativos altamente calificados. Estos profesionales reciben una enorme motivación intrínseca por su trabajo. Su lealtad se dirige a menudo más hacia su profesión que hacia la organización, actualizando regularmente sus conocimientos y su compromiso hacia su profesión. La principal recompensa es el trabajo en sí mismo, valoran el apoyo y quieren que los demás piensen que lo que están haciendo es importante. Con estas características, Herzberg27 señala que una forma de estimular aún más la satisfacción del trabajo es enriqueciéndolo, de manera que el empleado tenga la oportunidad de experimentar logros, reconocimientos, responsabilidades y avances.28 Acerca de la motivación de los profesionales, se sugiere proporcionarles, en el mediano y largo plazo, nuevos proyectos que constituyan desafíos continuos, dándoles autonomía para seguir sus propios intereses así como permitirles además estructurar su trabajo de la manera que consideren más productiva. Consecuente con ello, las recompensas deben estar relacionadas con la capacitación, talleres de trabajo, conferencias y oportunidades de educación, que les permitan mantenerse actualizados en su campo. Con relación al factor 2, condiciones del trabajo, la teoría de las expectativas sostiene que el esfuerzo individual está directamente relacionado con los beneficios y recompensas que los empleados pudieran recibir, de manera de alcanzar sus metas individuales. Asimismo, la teoría de la equidad asocia igualdad y justicia de una recompensa con el esfuerzo individual realizado. En consecuencia, ambas confirman el hecho de que la motivación de los empleados tiende a reducirse si las calificaciones se realizan sobre la base de información de rendimiento imprecisa,21 de modo que, mejorar la precisión de la información resultante de los logros individuales así como la de los logros colectivos es vital para disponer de datos realmente objetivos.

Es por las razones señaladas que se hace necesario diseñar a mediano plazo y verificar progresivamente a largo plazo un nuevo sistema de información, retroinformación y de calificación del personal de manera que sea equitativo, sostenido en antecedentes verificables, de aplicación sistemática a lo largo del período de trabajo evaluado, de modo que no afecte negativamente la motivación de las personas. Es preciso enfatizar el carácter recursivo de un sistema de retroalimentación y de mejoramiento continuo del desempeño que se realice sobre la base de instrumentos de medición adecuados y acordes con cada puesto de trabajo.

En torno del factor 3, falta de reconocimiento, según lo establecido en la teoría del reforzamiento,41 una forma de disminuir la incidencia desmotivacional de este factor es aplicando programas de reforzamiento a los empleados. Estos programas deberían establecer que si se recompensa un comportamiento con un reconocimiento inmediatamente después de dicho comportamiento, probablemente provoque que éste se repita. Complementariamente, si se reconocen públicamente los logros de los funcionarios, éstos sentirán cómo se satisface su necesidad de aceptación social, incrementando la cohesión de grupo y la motivación individual. Es así como, a mediano y largo plazo, se sugiere estudiar la posibilidad de formar, en cada servicio clínico o unidad administrativa del hospital sujeto a estudio, un comité integrado además por los propios funcionarios, el cual tendrá como propósito identificar aquellos empleados que más destacan en el desempeño de sus funciones. Una vez realizada esta actividad, se puede resaltar en cada servicio, los logros del funcionario destacado a través de un cuadro de honor de amplia difusión organizacional.

El factor 4, compromiso organizacional, conlleva el desafío de comprometer a los jefes de unidad con el hospital, a través del involucramiento de los empleados, quienes deberán actuar de manera participativa utilizando la totalidad de las capacidades de las personas para alcanzar el éxito de la organización. Esto implica involucrar a los jefes de unidades con las decisiones que los afectan, requiere aumentar su autonomía y capacidad formal de autocontrol en su desempeño,43 a fin de que se sientan motivados y comprometidos con la organización y, junto con ello, puedan lograr más satisfacción en sus respectivos puestos de trabajo.28 Asimismo, según la teoría de los dos factores,27 un programa de involucramiento del empleado puede reflejar la motivación intrínseca en la persona, al incrementar sus oportunidades de crecimiento, responsabilidad y participación en el trabajo mismo.24

Se propone, en consecuencia realizar, a mediano y largo plazo, grupos de trabajo formado por jefes y funcionarios, quienes deberían reunirse

regularmente para analizar diversos problemas que pueda presentar cada servicio, en cuanto a calidad, rendimiento y convivencia, investigando las causas y recomendando soluciones, así como también, llevando a cabo acciones correctivas. Se estima que este tipo de acciones de gestión colectiva permite que los empleados se sientan representados, observen cómo sus esfuerzos y logros son efectivamente resaltados superponiéndose a sus naturales limitaciones y carencias. Este tipo de mecanismos mejora la comunicación entre jefes y subordinados y hace evidente en la organización cómo un plan de acción de esta naturaleza puede mejorar con efectividad el reconocimiento de los funcionarios. El penúltimo factor, falta de recursos, pone en evidencia la importancia que tiene para los individuos un conjunto de factores higiénicos, por cuanto, si dichos factores no son los adecuados o, simplemente, no están presentes en la oportunidad y cuantía necesarios, provocarán insatisfacción en los empleados.23 Es esto precisamente lo que ocurre con las jefaturas intermedias, las que perciben que cada uno de dichos atributos efectivamente les produce insatisfacción, haciendo necesario enriquecer el trabajo además de propiciar la disponibilidad de medios suficientes como para que cada desempeño sea realmente una alternativa viable de ejercicio profesional que tienda a disminuir la insatisfacción de los empleados. Una forma de disminuir la insatisfacción en los jefes de unidad como causa de la carencia de recursos en la organización, es mejorar a mediano y largo plazo la gestión administrativa de operaciones y logística, de esta manera se puede optimizar la distribución de los recursos, adecuándolos a las necesidades de la organización. Finalmente, el factor 6, convivencia laboral, enfatiza las relaciones interpersonales al interior de la organización y la forma en que éstas influyen en las personas, por una parte, a través de las necesidades de afiliación de la teoría general de Maslow43 o de la teoría de las necesidades aprendidas,21,23,24 las cuales señalan que las personas que presentan marcadamente este tipo de necesidades dedican más tiempo del habitual a reuniones sociales y convivencia de grupo, buscando satisfacer dichos vacíos atesorando sentimientos de aprecio.42,43 En consecuencia, entre las opciones alternativas para fortalecer la convivencia laboral37,38 de las jefaturas intermedias del hospital estudiado se prevé el fomento de espacios y momentos de recreación social entre jefes y subordinados, organizando actividades deportivas, paseos, cenas, etcétera. Con estas acciones, entre otras del mismo tipo, se pueden estrechar las relaciones sociales de los funcionarios, mejorando la convivencia tanto dentro como fuera de la organización.

ConclusionesEn síntesis, el plan motivacional descrito en estas páginas, sostenido por las teorías que en cada caso se mencionan, propone que ante la falta de compromiso se realicen talleres de integración entre jefes y subalternos; se establezcan convenios con institutos de formación profesional, ferrocarriles, farmacias, entre otros y se creen instancias de participación informativa, consultiva y de decisión pertinentes. Además, que respecto de la variable estilo de administración, se estudie la carga de trabajo, y un sistema de comunicación que incorpore el elogio como conducta de mejoramiento para fortalecer comportamientos deseados. El componente económico y sueldos, clasificado como el menos relevante, confirma que los factores higiénicos27 no producen motivación y que tampoco generan desmotivación. Sin embargo, dada su importancia relativa, se verifica la relevancia de una de las teorías de las expectativas22 según la cual, variables económicas como el salario pueden ser efectivamente motivacionales o desmotivacionales de acuerdo con el nivel de cobertura alcanzado y con el grado de desarrollo experimentado por la persona. En general, los resultados obtenidos reflejan la situación que enfrentan los jefes de servicios intermedios de un hospital de alta complejidad y que opera en el contexto de la reforma en curso en el sector salud chileno, sin perjuicio de que los mismos puedan servir de hipótesis de trabajo para futuras investigaciones sectoriales. Adicionalmente, y sobre la base de la validación del cuestionario utilizado,44 y de la aplicación exitosa de la metodología, sería altamente valioso, desde la perspectiva sistémica del sector salud, pudiese ser empleada en investigaciones a nivel del sistema de servicios de salud en su totalidad y, eventualmente, de otros países de la región.

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Red Cientifica Iberoamericana (RedCIbe)

ACTUALIZACION Y COSTOS DE LA OSTEOPOROSIS EN LA ARGENTINA. PACIENTES, EQUIPAMIENTO, COSTOS DE ESTUDIOS Y TRATAMIENTO

Médico Ariel Sanchez1 y Médico Rodolfo Spivacow2

Instituto De Invesigaciones Metabólicas, Buenos Aires, Argentina

Buenos Aires, Argentina (SIIC)

El presente estudio fue realizado para conocer la actualidad de la osteoporosis, el número de enfermos, los equipamientos de nuestro país, los costos individuales del estudio y el tratamiento.

Uno de los objetivos del trabajo es conocer el porcentaje de pacientes afectados por la osteoporosis. En este sentido, los estudios densitométricos demuestran que después de los 50 años el 50% de las mujeres sufrirán osteopenia, un 25%, osteoporosis y sólo el 25% restante tendrán hueso normal. Dado que es una enfermedad que aumenta con el paso de los años, se calculó que si en la actualidad el promedio de vida es de 77 años, para el año 2050 alcanzará los 82 años, con el aumento del número de enfermos que esto significará (aproximadamente 5 240 000 personas). Por otro lado, se constatan más de 34 000 fracturas de cadera/año luego de los 50 años lo que significa que por día se producen 90 fracturas de cadera, con todos los riesgos, costos y secuelas que esta patología produce, tanto en lo individual como en lo social. En 2050 se estima una incidencia de fracturas de cadera de 63 000 fracturas/año, es decir, prácticamente el doble de los valores actuales. Además, nos abocamos a calcular los costos de los distintos estudios que se deben utilizar en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Se determinó que en nuestro país hay 10 densitométros de doble haz cada 1 000 000 de habitantes, cifra inferior a la de muchos países del primer mundo, aunque similar e incluso mejor que en los demás países de la región. Se calcularon promedios sobre el costo de la densitometría, las diferentes placas radiográficas y los estudios específicos de laboratorio con énfasis en el metabolismo del calcio y lo que se define como remodelado óseo, que permite al profesional especializado diagnosticar adecuadamente y medicar a cada paciente según los resultados completos de los estudios. Incluyen la cantidad de equipamiento de nuestro país, como conocer el número de densitómetros y de tomógrafos computarizados de pequeños huesos, así como el costo de estos estudios. Con respecto al tratamiento, se consideraron todos los medicamentos utilizados en el abordaje de los pacientes, desde los más antiguos a los de última generación. Se puso especial énfasis en las carencias de calcio en la dieta en nuestro país y la importancia de fabricar alimentos ricos en este mineral, fundamental para el hueso. Por otro lado, se hizo hincapié en la necesidad de tener valores adecuados de vitamina D, indispensables para la homeostasis del hueso, cuyo ingreso al organismo proviene prácticamente en su totalidad del sol, por lo que en individuos que por diferentes razones no puedan exponerse al sol deberán recibir suplementos de esta vitamina para evitar déficits que son perjudiciales para cualquier respuesta terapéutica. Finalmente, se ponderó el tratamiento individual por paciente de acuerdo con la decisión médica de tratamiento. Se consideraron precios tanto en pesos argentinos como en dólares norteamericanos para poder compararlos con los de la bibliografía internacional, de manera de tener siempre presente el costo de los diferentes estudios a fin de cotejarlos con estudios futuros similares. Se tuvieron en cuenta además las citas más relevantes de trabajos publicados en el mundo, y preferentemente en Argentina, sobre dicho tema. Se trata en definitiva de llamar la atención sobre una enfermedad muy frecuente principalmente en mujeres, pero también en hombres, tratando de interesar a la opinión pública, a los colegas de profesión y a las autoridades de salud pública sobre la importancia de considerar a esta entidad como una enfermedad crónica, con todos los beneficios que esto implica para aquellos pacientes que la sufren. Queremos destacar que el tratamiento de la osteoporosis en estos tiempos sólo representa el 0.6% del total de ventas de medicamentos en la República Argentina. De ese total, las distintas sales de calcio y el uso de bisfosfonatos representan la mayor parte de ese costo. La mayoría de las empresas de medicina prepaga suelen cubrir esos costos, las obras sociales cubren sólo una parte y es escasa la cobertura en los distintos hospitales públicos. Por su parte, los afiliados al PAMI (más de 4 000 000 de afiliados) sólo en autorizaciones de excepción pueden realizarse densitometrías óseas, en menor medida estudios especializados y se complica aún mucho más tratar de conseguir los medicamentos necesarios en caso de detectarse osteoporosis.

BENEFICIOS DEL USO DE ESTRATEGIAS ADECUADAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR(especial para SIIC © Derechos reservados)

Se describe la evaluación de los resultados clínicos y los costes monetarios, antes y después de implantar una Unidad del Dolor Agudo Intrahospitalario, basada en la enfermería, en la gestión integral de la calidad y la adopción de la iniciativa de alcanzar un "Hospital sin Dolor".

Autor:

Francisco López Soriano Columnista Experto de SIIC

Institución:

Hospital del Noroeste de Murcia

Artículos publicados por Francisco López Soriano

Recepción del artículo24 de agosto, 2011

Aprobación20 de febrero, 2012

Primera edición31 de mayo, 2012

Segunda edición, ampliada y corregida12 de septiembre, 2012

Resumen

Introducción y objetivos: Dentro del hospital, los pacientes continúan sufriendo inaceptables niveles de dolor debido a una deficiente implementación de programas para gestionarlo. El objetivo es determinar si la implementación de medidas de gestión de la calidad a nivel hospitalario permite

mejorar los resultados en el dolor percibido, su alivio y la satisfacción del paciente. Métodos: Medida de la efectividad de las intervenciones para mejorar, comparando la situación antes de su implementación y después de ésta. Se analizaron todos los pacientes hospitalizados en un hospital

comarcal. La intervención fue de tipo multifactorial, basada en medidas de mejora continua de la calidad. Los resultados se valoraron de acuerdo con la prevalencia del dolor informado por el paciente, el alivio de éste y la satisfacción del enfermo con su tratamiento. Resultados: Después de la implementación del programa conseguimos mejorar los resultados en la prevalencia del dolor (76% vs. 8%), el alivio de éste (47% vs. 99%) y el

grado de satisfacción del paciente (64% vs. 99%). Conclusiones: El control del dolor agudo en el hospital se beneficia con herramientas organizativas específicas y adecuadas, con la aplicación de los métodos de mejora continua de la calidad y auditando la efectividad de sus intervenciones.

Palabras clave

unidad de dolor agudo, organización de servicios de salud, cuidados perioperatorios, aseguramiento de la calidad, efectividad del tratamiento

Clasificación en siicsalud

Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >

EspecialidadesPrincipal: Administración Hospitalaria, Anestesiología

Relacionadas: Administración Hospitalaria, Cuidados Intensivos, Enfermería, Farmacología, Geriatría, Oncología, Salud Pública

Enviar correspondencia a:

Francisco López Soriano, Unidad del Dolor Hospital del Noroeste de Murcia, C/ Miguel Espinosa s/n, 30140, Caravaca, España, E-mail: francisco.lopez18@carm.es

How to manage a Pain-Free Hospital?

AbstractBackground and objectives:Patients continue to suffer unacceptable levels of pain in hospitals, due to a deficient implementation of pain management programs.The objective of this study was to ascertain whether quality management interventions implemented at hospital level could improve the perceived levels of pain, overall pain relief, and patient satisfaction.MethodsThe effectiveness of quality improvement interventions is assessed comparing the situation before and after their implementation.Patients: All patients hospitalized in a first-level hospital. Interventions: Multifactorial interventions based on the principles of continuous quality improvement. Outcome measures: Prevalence of patient-reported pain, pain relief, and patient satisfaction with pain management.ResultsAfter implementation of the program, improvements were observed in the prevalence of patient reported pain (76% vs 8%), pain relief (47% vs 99%), and patient satisfaction (64% vs 99%).ConclusionAcute pain control in hospital care benefits from a specific and adequate organizational framework by means of the implementation of continuous quality improvement methods and auditing the effectiveness of the interventions.

Key words

pain clinic, health care economics and organizations, perioperative care, assurance, healthcare quality, effectiveness, treatment

Artículo completoBENEFICIOS DEL USO DE ESTRATEGIAS ADECUADAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

(especial para SIIC © Derechos reservados)El alivio inadecuado del dolor es el mayor problema de salud en el mundo. Este infratratamiento supone una crisis de alto coste financiero, que exige, por lo menos, de un cambio de actitud frente a esta “epidemia del siglo XXI”. Se estima que unos 234 millones de procedimientos quirúrgicos son realizados anualmente en el mundo, y muchos de ellos requieren una adecuada gestión del dolor.1

Se acepta universalmente que la solución al problema del inadecuado alivio del dolor no está ligada al desarrollo de nuevos avances farmacológicos o técnicos, sino más bien a la implementación de una apropiada organización que aproveche los conocimientos existentes.2 A pesar de los mencionados avances, entre un 30% y un 75% de los pacientes sometidos a cirugía experimentan en algún momento dolor moderado ó intenso.3 Por estas razones, la mayoría de los especialistas en salud está a favor de adoptar cambios para la optimización de la gestión del dolor en los hospitales, expresando así la necesidad de mejoras organizativas.4 Desde la perspectiva bioética, consentir el dolor es una forma de mala praxis, legalmente punible, por que no tratar es maltratar, atenta contra la dignidad de las personas, es una forma de trato vejatorio (similar a la violencia de genero) y discrimina el derecho al alivio (similar al de la analgesia epidural obstétrica); de esta manera atenta contra los cuatro principios de la bioética, pues merma la autonomía, vulnera la beneficencia, produce un daño gratuito evitable (maleficencia) y viola la justicia.5,6 Cuando en 2005 afirmábamos que el dolor agudo en nuestros hospitales era un problema de gestión, sustentábamos nuestra teoría en la propia evidencia clínica cotidiana: los analgésicos quitan el dolor (son eficaces), los pacientes hospitalizados sufren dolor (es ineficaz su tratamiento), todo ello a pesar de que en los hospitales se dispone de los analgésicos suficientes.7-9 En segundo lugar, nos basábamos en los clásicos conceptos de gestión sanitaria de “eficacia”, posibilidad de beneficio en condiciones de uso controlado (gestión de la investigación); “efectividad”, posibilidad de beneficio en condiciones de uso rutinario (gestión de la asistencia), y “eficiencia”, posibilidad de beneficio al menor coste posible (gestión de los recursos). Entonces, ¿por qué la mitad de los pacientes con “pautas correctas” (adecuadas a recomendaciones basadas en la evidencia) sufren dolor intrahospitalario?, ¿por qué existe una prevalencia de dolor tan elevada con una efectividad tan deficiente?,10,11 ¿qué pensaríamos si la mitad de los pacientes diabéticos mantuvieran cifras de glucemia inaceptables y los hipertensos, cifras alta de tensión o la fiebre sin controlar, estando hospitalizados?12 ¿Cuál es entonces el problema?, pues consiste en hacer efectivo lo que ha demostrado ser eficaz, es decir, la gestión del dolor.

¿Y cómo abordamos el problema desde la perspectiva de la gestión de la calidad? En este sentido, aplicamos el método de los “siete escalones” propuesto por Blau y col.,13 para la organización de la gestión del dolor agudo hospitalario, que incluye los siguientes requisitos: seleccionar un proyecto, definir la situación actual, identificar las causas, crear soluciones, estandarizar los métodos de trabajo, medir resultados y elaborar planes de futuro.

Seleccionar un proyectoPara este cometido utilizamos modelos. Un modelo es una descripción simplificada de una realidad que trata de comprender, analizar y, en su caso, modificar una situación no deseada. El Modelo Europeo de Gestión de la Calidad (EFQM) (Figura 1) tiene como objetivo ayudar a las organizaciones (empresariales o de otros tipos) a conocerse mejor a sí mismas y, en consecuencia, a mejorar su funcionamiento. Se trata de un modelo no normativo cuyo concepto fundamental es la autoevaluación, basado en un análisis detallado del funcionamiento del sistema de gestión de la organización, usando como guía los criterios del modelo. La utilización sistemática y periódica del modelo permite el establecimiento de planes de mejora basados en hechos objetivos. Su aplicación se basa en la comprensión del modelo por parte de todos los implicados y la evaluación de los resultados. Este modelo establece que si se cumplen los agentes, se obtienen los resultados, y se autoalimenta, a su vez, del aprendizaje y la innovación, cerrando así el círculo de la calidad.14

Un criterio clave del modelo es la Gestión por Procesos. Se basa en la utilización de un procedimiento documentado que contiene objeto y campo de aplicación, qué hacer y quiénes, cuándo, dónde, cómo, controles y registros. La utilización de indicadores para su gestión permite resumir el problema clave, comparar con estándares, medir objetivamente la evolución del proceso, ver de forma gráfica esta evolución y la meta por alcanzar y compararnos con nuestros semejantes (benchmarking). Es una herramienta que sirve para hacer efectivo lo que ha demostrado ser

eficaz, evitando la variabilidad en la práctica asistencial. Permite evaluar eficacia, efectividad, eficiencia, continuidad, accesibilidad, adecuación y satisfacción, y al mismo tiempo ser muy útil para establecer objetivos realistas, así como para la comparación entre centros (benchmarking).14

Desde hace mas de dos décadas, el modelo asistencial de gestionar el dolor en los hospitales de todo el mundo ha sido la creación y desarrollo de unidades del dolor agudo (UDA), de las que existen dos tipos: de alto coste, implementadas principalmente en América, con estructura y personal propio y conducido por los servicios de anestesiología; y de bajo coste, implementadas en Europa, basadas en la enfermería y supervisadas por el servicio de anestesiología (UDABE).2 Ambos modelos han demostrado mejorar la efectividad en el tratamiento del dolor agudo intrahospitalario; la UDA que proponemos suma un valor añadido más: la calidad asistencial.15,16

Desde que en 1985 se introduce en Estados Unidos la primera UDA (Acute Pain Service) por Ready, en Seattle, el abordaje del dolor en los hospitales ha cambiado notablemente,17 pasando de tener un enfoque puramente posquirúrgico, a asumir todo tipo de dolor agudo intrahospitalario. Formalmente, una UDA es una organización dedicada al manejo del dolor en pacientes quirúrgicos, parturientas o cualquier otro dolor agudo que sufran los pacientes ingresados (dolor relacionado con el procedimiento, reagudizaciones del dolor crónico, dolor producido por enfermedades puramente clínicas).15

Como toda organización, debe tener una misión, objetivos o metas por alcanzar y estrategias para lograrlo; todo ello requiere de una estructura que desarrolla un proceso para conseguir resultados. Este esquema de trabajo requiere gestionar o administrar y realizar actuaciones encaminadas al logro de los objetivos de una organización.

Un poco mas tarde (1992) surge el proyecto de Hospital sin Dolor; nace en el hospital Sant Luc, en Montreal y prosiguió con el lanzamiento de una campaña internacional para mejorar el control del dolor de cualquier etiopatogenia en el hospital, con la esperanza de reducir la prevalencia del dolor en, al menos, un 10%. Todo ello considerando que el alivio del dolor es siempre posible, que es un derecho del paciente y que dicho alivio involucra a todos.18,19 La situación en los hospitales españoles participantes mostró resultados dispares en cuanto a su prevalencia, desde el 23% en Vizcaya, hasta el 62% en Malvarrosa, pasando por el 31% (Cádiz), el 50% (Santander) o el 41% (Coruña.

El concepto de Hospital sin Dolor es ambicioso e integral, y engloba al dolor posoperatorio, a la analgesia epidural obstétrica y a la del dolor agudo en general (en pacientes internados o no). Asume así todo el dolor que afecta a los pacientes que gestiona un hospital, incluidos los que acuden a urgencias y los de cirugía mayor ambulatoria.

Si somos capaces de gestionar el dolor agudo de nuestros hospitales con criterios EFQM, y lo aplicamos al modelo asistencial integral del tipo del Hospital sin Dolor, podemos aspirar a alcanzar un objetivo más ambicioso que denominaremos como UDA de Calidad. Definir la situación actualA raíz de un estudio de intervención realizado en 2002 en nuestro hospital, encontramos una prevalencia muy alta de dolor agudo.12 Siete de cada 10 pacientes hospitalizados presentaron dolor, alrededor del 50% de carácter intenso; uno de cada cuatro sentía dolor y no pidió alivio; uno de cada cinco recibió analgésicos cuando los demandó, pero no consiguió mejoría, y uno de cada ocho no tenía prescripción de analgesia, a pesar de sufrir algún proceso potencialmente doloroso.

Uno de cada tres pacientes manifestó estar insatisfecho con la respuesta a su dolor y con el alivio recibido. Paradójicamente, el servicio de traumatología pautó más órdenes de analgesia que los de otras especialidades, pero sus pacientes fueron los más insatisfechos con el alivio.

Un estudio de prevalencia posterior,10 de corte transversal y un día de duración, en pacientes ingresados en un gran hospital de Cataluña, comprobó una prevalencia del 55% de dolor en las 24 h previas a la encuesta, que fue moderado a intenso en el 35% de los ingresados, con una efectividad (sin dolor, con analgesia) del 47%. El 33% de los pacientes tenían prescripciones de tratamiento analgésico inadecuadas.

En un estudio más reciente,20 se encontró que el 33% de los pacientes quirúrgicos presentaban dolor moderado a intenso, el 33% de ellos en reposo y el 66% en movimiento, por lo que el 47.9% de estos precisaron medicación analgésica de rescate. El 17.5% no consiguió alivio tras el rescate, y sólo el 23.9% de los pacientes fueron seguidos por la UDA.

Analizando la situación en otros países, comprobamos que en Italia, Melotti,21 sobre 892 pacientes de 57 hospitales, encontró que la prevalencia de dolor en las 24 h anteriores a la encuesta era del 52%; el 40% de intensidad moderada a intensa, distribuidos en radioterapia (77%), obstetricia (54%) y cirugía (45%), respecto de una escala mayor o igual a 4/10. Visentin,22 sobre 4 523 pacientes hospitalizados, refiere que el 91.2% de ellos sufrían dolor, intenso en el 46.6% de ellos. En Francia, Salomón,23 sobre 1 475 pacientes hospitalizados, informa que el 55% habían sufrido dolor en las últimas 24 h. Durieux,24 al revisar los datos de todos los pacientes hospitalizados en 11 unidades médicas y 7 quirúrgicas, encontró que el 60% había sufrido dolor en las últimas 24 h, y no constaba tratamiento analgésico alguno en el 30% de las unidades médicas y en el 12% de las quirúrgicas. En Inglaterra, Dolin25 comprobó una prevalencia de dolor intenso, medido mediante una escala visual analógica (EVA > 7), en el 11% de los pacientes quirúrgicos. Powell,26 en un cuestionario efectuado por vía postal sobre dolor posoperatorio en 20 000 pacientes, señala la presencia de dolor moderado en el 29.7% de ellos y dolor intenso en el 10.9%. En Alemania, Strohbuecker,27 sobre 825 pacientes hospitalizados de 48 unidades de enfermería, refiere que el 63% tuvieron dolor en las últimas 24 h, en el 58% de los cuales fue moderado (EVA > 4.5) e intenso (EVA > 6.5) en el 36%, mientras que el 44% había recibido un tratamiento inadecuado. Identificar las causasPara la identificación de las causas en ausencia de datos, utilizamos un diagrama de causa-efecto o de espina de pescado (diagrama de Isikawa), con lo que se concluyó que existía un triple fallo asistencial: de prescripción, de administración y de reclamación de la analgésia. A esto se agregó una notable ausencia de evaluación rutinaria del dolor y de su alivio, así como la inexistencia de metas explicitas por alcanzar.16 El diagrama de Ishikawa pretende reflejar, bajo la reflexión grupal, las causas posibles que permiten explicar el efecto no deseado.

Tras la realización de varios ciclos de mejora, concluimos que las medidas educativas eran ineficaces para disminuir la prevalencia de dolor en el hospital,12,28 mientras que las medidas proactivas (control activo del dolor posoperatorio mediante medición sistemática de la EVA/6 h) hicieron descender la prevalencia de dolor y su intensidad, elevando el número de pacientes que consiguieron alivio y la satisfacción con su tratamiento.29,30

Para la identificación de las causas con datos, realizamos un análisis de prevalencia segmentando, con lo que encontramos que más de la mitad de los pacientes con dolor moderado a intenso (EVA > 6) presentaban enfermedades no quirúrgicas (angor, cólicos, neurológicas), mientras que la otra mitad estaban en fase prequirúrgica, en espera de ser intervenidos (neoplasias, fracturas). Sólo el 15% de los pacientes con un puntaje en la EVA > 6 eran posquirúrgicos, mientras que el 85% restante lo eran del servicio de Medicina Interna.12

Estos datos sugieren una manifiesta discriminación en la asistencia al dolor intrahospitalario, que parece coincidir con los datos publicados para otros países. Visentin22 encuentra una prevalencia doble de dolor intenso (EVA > 7) en los pacientes de medicina en comparación con los de cirugía (odds ratio [OR] = 2.14), con la mitad de posibilidades de recibir alivio (OR = 0.55). Por su parte, Durieux24 comprueba que los pacientes en hospitalización médica sin tratamiento representaban el 30 %, frente al 12% de los quirúrgicos.

Crear solucionesCreamos nuestra UDABE basándonos en el consenso entre los profesionales implicados, con el apoyo de la Dirección Médica y de Enfermería.

En algunos aspectos (dolor obstétrico) adoptamos soluciones innovadoras, basadas en la reingeniería (rediseño) de procesos, consiguiendo buenos resultados, con lo que llegamos a ser el “benchmark” de los hospitales de nuestro entorno.31

Incorporamos medidas de intervención multifactoriales de resultados demostrados, como las propuestas por Bardieux32 (basadas en herramientas y programas de calidad), Blau13 (basadas en la incorporación de la evidencia, indicadores y aseguramiento de la calidad) o Haller33.

Asimismo, adaptamos medidas de monitorización, basadas en el control estadístico de los procesos,16,32,34-36 que permitieran poder asegurar a nuestros pacientes que teníamos su dolor “bajo control”.

Por último, incorporamos la 5ª constante de la enfermería (medición periódica de los niveles de dolor y alivio).37

Estandarizar los métodos de trabajoPara abordar este escalón, adoptamos el modelo propuesto por la EFQM de Gestión por Procesos.Proceso: conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado (output) que satisfaga plenamente los requerimientos (input) del cliente al que va dirigido, añadiéndole valor.

Una UDA de Calidad precisa: definir su misión (¿Qué soy?), su visión (¿Adónde quiero llegar?) y sus líneas estratégicas (¿Cómo tengo que hacerlo?). Debe tener un liderazgo (Propietario) y establecer la política y estrategia (Todos los pacientes). Deben establecer alianzas (Compromiso con el cliente y consenso con los actores). Debe diseñar el proceso aportando valor añadido (Hospital sin dolor), planificando y estableciendo normas (procedimientos, protocolos, árboles de decisión, alternativas).

Igualmente, debe hacer visible el dolor (5ª Constante y “sufridores”), medir resultados (EVA por turno, comprobando el alivio) y monitorizarlos (Cuadro de mando), una vez corregida su variabilidad.

Finalmente, debe establecer mecanismos de mejora continua (control de no conformidades), una adecuada comunicación y difusión de los resultados (con servicios médico-quirúrgicos, enfermería, sociedad) y el control de costes (¿cuánto cuesta un día sin dolor?), como también explorar la calidad percibida por los clientes (satisfacción).2 Para una UDA de Calidad es indispensable asegurar la atención continuada (24 h al día, todos los días del año). Esta debe ser aplicada a todos los pacientes, utilizando todas las técnicas necesarias.

Definimos nuestra misión: ser una Unidad Clínica que quiere conseguir para nuestros pacientes los mayores resultados de efectividad en analgesia, con los menores costes (y efectos adversos), de acuerdo con la información disponible, y con los mayores niveles de satisfacción posibles, asumiendo un compromiso médico-paciente similar al de la industria (fabricante-cliente).

Identificamos a nuestros pacientes, sus necesidades y expectativas: todos los pacientes hospitalizados o en observación en sala de Urgencias de nuestro hospital que presenten niveles de dolor > 4 en una EVA, a los cuales debemos prestar atención continuada 24 h al día, los 7 días de la semana, evitando o aliviando su sufrimiento.

La dotamos de una estructura: un equipo de trabajo, conformado por un especialista en Gestión de Calidad, un anestesiólogo Jefe de Unidad y una enfermera asistencial, con la colaboración de todos los servicios asistenciales. Se proporcionan las herramientas válidas: tríptico de información al ingreso del paciente, escalas validadas para medir el dolor, protocolos y procedimientos consensuados para tratarlo, programas de educación para enfermería, diagramas de flujo para la toma de decisiones, gráficas para la 5ª constante, manual de calidad y cuadro de mandos con los objetivos anuales por conseguir.

Dotamos a todos los controles de enfermería y servicios médicos de una Carpeta del Dolor, conteniendo: protocolos, procedimientos, árbol de decisiones, control de efectos adversos, escalas de medición, alternativas para pacientes alérgicos, ajustes para ancianos y pacientes pluripatológicos, hojas de registro e indicadores, entre otros.

Definimos el proceso “Hospital sin Dolor”, que consiste en conseguir que todo paciente ingresado en hospitalización o en observación en el servicio de Urgencias no sufra niveles de dolor superiores a 4/10 en la EVA. Si, a pesar de los esfuerzos sintiera dolor, se debe conseguir alivio adecuado (EVA = 4) en el menor tiempo posible. Todo ello con niveles de satisfacción elevados (mucha-total).

Marcamos los límites del proceso: Inicio: inmediatamente a la salida del quirófano en los operados, al comienzo del trabajo de parto o al detectarse un puntaje > 4 en la EVA en las mediciones periódicas de la 5ª constante (tanto en observación en Urgencias como en el resto de la hospitalización). Final: al alta del paciente. Asimismo, establecimos el procedimiento. Secuencia de actividades: en los pacientes posquirúrgicos, abrir Hoja del Dolor a la salida del quirófano; en reanimación, medir el nivel de dolor cada 30 minutos, comenzar analgesia protocolizada, responder a las demandas de analgesia, enviar a recuperación con el dolor controlado. En la habitación, medir periódicamente la 5ª constante, respondiendo a los niveles fijados de tolerabilidad o a la demanda del paciente, según protocolo, documentar las actuaciones y los efectos adversos. En la sala de partos, avisar al anestesiólogo en presencia de una dilatación de 4 cm y parto en curso; aplicar el protocolo de analgesia epidural obstétrica, retirar el catéter si procede y gestionar el alta a sala de internación. En la habitación, responder igual que en el caso anterior. En las camas de observación de Urgencias y en hospitalización clínica o prequirúrgica, medir periódicamente la 5ª constante, respondiendo a las necesidades del paciente según protocolo, documentando la actuación.

Nos proponemos conseguir nuestros objetivos basados en estándares: grado de cumplimiento exigible a un indicador (rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad). Los estándares que nos fijamos para el primer año de funcionamiento fueron 30% para un puntaje > 4 en la EVA, 85% para la obtención de alivio y 85% para pacientes satisfechos mucho-totalmente.

Implementamos los cambios estableciendo un calendario: diseño de la UDABE, implementación, estabilización de la variabilidad, monitorización mensual del proceso y reajustes en función de los resultados.

Medir resultadosEstablecimos una evaluación anual de la mejora tras su implementación, con estimaciones del nivel de calidad, de la mejora absoluta y relativa, y comparación de los datos antes-después mediante técnicas estadísticas. Se estabilizó el proceso, se monitorizó (mediante umbrales de prevalencia mensuales), expresando los hallazgos mediante gráficos de control P, que permiten determinar si los resultados obtenidos están dentro de los esperados o, por el contrario, están “fuera de control”, así como observar su evolución. De esta forma, logramos el objetivo propuesto: un año después de la implantación de la UDABE, se había logrado incrementar el porcentaje de pacientes con un puntaje < 4 en la EVA en un 41%, los que habían conseguido alivio en un 23%, y aquellos mucho-totalmente satisfechos en un 48% (Tabla 1). La implantación de la UDABE supuso el ahorro de 15 000 días de sufrimiento innecesario.16

Siete años después, tenemos monitorizado el proceso, evitando su variabilidad, con ciclos de mejora mensuales. El mantenerlo estabilizado nos permite asegurar a nuestros pacientes que en nuestro hospital la prevalencia del dolor agudo es tan sólo del 4.6%, que todos los enfermos internados consiguen el alivio de su dolor, y que 98 de cada 100 se irán satisfechos con su manejo (Tabla 2). Esta forma de gestionar el dolor intrahospitalario permite, de una forma realista, avanzar en la consecución del objetivo de un Hospital sin Dolor.

Cuando asumimos que el tratamiento del dolor agudo intrahospitalario tuviese el menor costo posible, incluimos no sólo el coste monetario, sino también que tuviese los menores efectos adversos posibles. Desde su inicio, hemos conseguido reducir la necesidad de analgésicos de rescate desde el 36% al 6.5%, y las náuseas y los vómitos desde un 16% a un 3.5%. Además, se equilibró la prevalencia de dolor entre los servicios quirúrgicos y los médicos, pasando de una proporción de 15/85 a 47/53. Estos datos coinciden con los publicados por Werner15 y Lehmkuhl.38

Desarrollar planes de futuroEl futuro pasa por incorporar a la Gestión del Dolor la Gestión de Calidad, una filosofía adoptada por organizaciones que confían en el cambio orientado hacia el cliente y que persiguen mejoras continuas en sus procesos diarios. Aunque en los últimos años haya crecido espectacularmente el número de Unidades del Dolor,26,39 un hospital con UDA no ofrece mejor gestión del dolor que otro que no la tiene,40 con lo que existen variaciones significativas entre instituciones en cuanto a la estructura y la función (proceso),26 como ocurre con las Unidades de Dolor Crónico.41

Otras necesidades añadidas serían transferir los conocimientos a la clínica, incorporando indicadores de buenas prácticas desde la evidencia y las recomendaciones.42 Esta práctica ha demostrado hacer descender los costes del dolor en un 19%, además de prevenir la aparición del síndrome de dolor crónico tras la cirugía, manejando predictores de dolor posoperatorio.43 Además, se debe integrar la UDA en el proceso de rehabilitación posquirúrgica44 e incorporar criterios de seguridad del paciente,45,46 así como realizar periódicamente auditorias de efectividad que garanticen la obtención de mejoras.15,47,48

Es necesario incorporar intervenciones multifactoriales que han demostrado disminuir el porcentaje de pacientes sin dolor, aumentar el porcentaje de aquellos a los que se les mide la intensidad de éste y elevar el porcentaje de los que consiguen alivio.4,33,49 Baier consiguió un 41.1% de reducción de la prevalencia de dolor después de la implementación de un programa de colaboración de mejora de la calidad.4

Otro punto importante a tener en cuenta es la incorporación de la estimación de costes del servicio, evaluando costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio, cada vez más necesarios en los servicios de salud con recursos limitados.

Una revisión sistemática de Lee50 realizada sobre 10 evaluaciones económicas de las UDA posquirúrgicas, que incluye cerca de 15 000 pacientes, concluyó que es aún insuficiente la evidencia sobre la efectividad o el beneficio de estas unidades, estimando el costo por día de efectividad por paciente en 151 dólares. Estos servicios son rentables solamente el primer día del posoperatorio. Otro análisis de costo-utilidad51 estimó en 5.3 euros el valor monetario de un día libre de dolor moderado a intenso gestionado por una UDABE, equiparando el valor de la EVA a los AVAC (años de vida asociados con la calidad). Stadler y col. obtuvieron resultados similares.52

Es fundamental adoptar una actitud flexible y realista a la hora de señalar los objetivos,25 así como innovar, creando “valor”, aportando “novedad” y “mejora”, respondiendo a las preguntas: ¿Existen problemas en nuestro entorno?, ¿Existen productos, servicios o circuitos que no satisfagan plenamente?, ¿Existe oportunidad de mercado, reducción de costes, demandas nuevas, nuevas ofertas, etc.? En este sentido, es necesario constituir comisiones multidisciplinares de participación intrahospitalaria que promuevan medidas de colaboración, encaminadas al alivio del dolor. Asimismo, se debe implicar a los pacientes, el personal de la salud y la sociedad en general, mediante campañas que induzcan a la erradicación del dolor, invitándolos a alcanzar un “Hospital sin Dolor” con el mismo empeño que otras similares en promoción de la salud como el “Hospital sin Humo”.

Por último, y quizás lo más importante, dado que la existencia de una UDA no garantiza por sí sola su efectividad, es necesario un nuevo modelo de UDA que garantice un efectivo alivio del dolor para todos los pacientes.53,54

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Entrevistas a expertos

COMPARAN TECNICAS DE DETECCION DE RESISTENCIA DE LAS LEVADURAS A ANTIFUNGICOS SISTEMICOS

Entrevista exclusiva a

María Ivana Maldonado

Bioquímica- Especialista en Microbiología ClínicaBuenos Aires Argentina

Los métodos por difusión resultan útiles para determinar la sensibilidad al fluconazol; aunque se describen discrepancias con el uso de tabletas, la aplicación de discos sólo se asociaría con discrepancias menores.

La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) tuvo el agrado de entrevistar a la Dra. María Ivana Maldonado , en referencia al artículo “Evaluation of Three Methods for in Vitro Detection of Antifungal Susceptibility of Candida Species editado en la Revista Argentina de

Microbiología 43(2):120-126 Abr, 2011

Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC.

Buenos Aires Argentina (especial para SIIC):

Candida albicans y otras especies emparentadas se consideran la principal causa de infecciones fúngicas invasoras en pacientes

hospitalizados. ¿Cuál es la importancia de la rápida administración de tratamiento antifúngico en estos enfermos?La candidemia se asocia con elevadas tasas de mortalidad y aumento en los costos de internación. El diagnóstico precoz, la caracterización de las

especies y la detección de la resistencia a los antifúngicos se han situado como herramientas básicas para el control de las infecciones fúngicas. La implementación del tratamiento antifúngico adecuado dentro de las 12-24 horas de obtener un hemocultivo positivo es de vital importancia ya que

permitiría disminuir en forma significativa la mortalidad asociada con la candidemia. Al respecto, Rodero et al. (2005) comunicaron que el porcentaje de mortalidad asociada con candidemia en los pacientes que recibieron tratamiento antifúngico fue del 26.3%, mientras que en los pacientes no tratados fue del 47%. Garey et al. (2006), en un estudio retrospectivo, comunicaron que la tasa de mortalidad fue menor en los pacientes que

comenzaron la terapia en el día 0 (14 pacientes [15%]), seguido por aquellos que comenzaron el día 1 (9 [24%]), el día 2 (12 [37%]) o el día 3 (12 [41%]) (p = 0.0009). Por estos motivos, un retraso en la iniciación de la terapia o una terapia incorrecta en los pacientes hospitalizados impactaría

significativamente en la permanencia en las salas de cuidados intensivos y en la tasa de mortalidad.

¿Qué métodos se recomiendan en la actualidad para determinar la concentración inhibitoria mínima (CIM) frente a estas levaduras?Los métodos de referencia M27-A del Committee for Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y el E.Def 7.1 del European Committee for

Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) permiten determinar la CIM para las levaduras. Ambos estándares son fiables, reproducibles y muy útiles para la vigilancia epidemiológica, y gracias a ellos se puede conocer el perfil de sensibilidad de las distintas especies y, de esa forma, elegir el

tratamiento inicial más adecuado. Sin embargo, estas técnicas son onerosas y muy laboriosas, por lo que su implementación se ve limitada en los laboratorios clínicos. Los laboratorios clínicos cuentan con equipos comerciales que permiten obtener valores de CIM comparables a los de los métodos

estándar. En este sentido, en Argentina se dispone de las tiras de E-test, las galerías de ATBfungus3 y Vitek 2.

¿Por qué se considera relevante definir la sensibilidad de las especies del género

Candida a los triazólicos?

El uso masivo de antifúngicos originó la aparición de resistencias secundarias y, quizá, el desplazamiento de especies sensibles por otras menos sensibles o resistentes. La introducción del fluconazol, en tratamiento empírico y profiláctico en los últimos 30 años, tuvo como consecuencia, tanto en

niños como en adultos, un cambio en la epidemiología de la candidiasis invasora. Es así como en algunos países, C. krusei y C. glabrata ocupan un lugar prevalente por ser cepas resistentes o menos sensibles al fluconazol. También es cada vez más frecuente la aparición de C. albicans, C. tropicalis

o C. parapsilosis resistentes a los azoles.

El fluconazol es el antifúngico de primera línea que se utiliza con mayor frecuencia en los pacientes internados. ¿Cuáles son los métodos de difusión empleados en Argentina para estimar la sensibilidad de las levaduras a este fármaco?

En el Departamento de Micología INEI Dr. C. Malbrán se desarrolló y estandarizó un método de difusión en agar, utilizando discos de papel cargados con fluconazol, cuya aplicación a la rutina de los laboratorios permite realizar el tamizaje de los aislamientos clínicos y detectar levaduras del género

Candida sensibles al fluconazol. Además, existen disponibles en el mercado las Tabletas de Neo-SensitabsTM Rosco® (ROSCO DIAGNOSTICA A/S, Denmark) y las tiras de E-test.

Por favor, describa en forma resumida el diseño de su trabajo.Los objetivos de este trabajo fueron: a) comparar la CIM por microdilución según el método de referencia E.Def 7.1 del EUCAST y por el ATB® Fungus 3 de aislamientos clínicos de Candida spp frente a anfotericina B, 5-fluorocitosina, fluconazol e itraconazol; b) comparar los resultados de sensibilidad a

fluconazol por difusión en agar con Tabletas de Neo-SensitabsTM Rosco® y discos Malbrán con el método de referencia.

Materiales y métodosMicroorganismos

Se estudiaron 62 aislamientos de Candida spp de pacientes de ambos sexos hospitalizados y ambulatorios, que fueron atendidos en el Hospital Alemán de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires durante el período 2005-2008. Además, se incluyeron en el estudio 20 aislamientos de Candida spp

pertenecientes a la colección de cultivos del Departamento de Micología INEI, Dr. Carlos G. Malbrán. Identificación de los microorganismos

Las levaduras fueron identificadas a nivel de especie mediante el estudio de las características micromorfológicas en agar leche con Tween 80 al 1%, cultivo en CHROMagarTM Candida (París, Francia) y asimilación de fuentes de carbono con ID 32C (bio-Mérieux, Marcy I`Etoile, Francia). Los aislamientos

del Departamento de Micología INEI, Dr. C. G. Malbrán, fueron identificadas utilizando pruebas bioquímicas, fisiológicas y morfológicas, según el

método de Kurtzman et al., con modificaciones.

Pruebas de sensibilidad in vitro CIM. Se utilizó el método de referencia E.Def 7.1 del EUCAST (MR) .

ATB® Fungus 3 (ATB® F3): la técnica se llevó a cabo siguiendo las indicaciones del fabricante.

Métodos de difusión en agar Discos Malbrán (DM) y Tabletas de Neo-SensitabsTM Rosco® (T):

- Antifúngico: se evaluó fluconazol. La carga de fluconazol fue de 25 µg por DM y por T. - Inóculo: se preparó un inóculo de turbidez 0.5 McFarland en SSE a partir de un cultivo de 24 horas a 35ºC en agar YM. Se utilizaron placas de Petri

con medio de Mueller- Hinton, con el agregado de 2% de glucosa y azul de metileno, concentración final de 0.5 ?g/ml (MHM). Las placas se sembraron por inundación, previa dilución 1/10 en 5 ml de SSE a partir del inóculo inicial. Se inundó la placa de MHM con 5 ml del inóculo inicial diluido, se dejó en

contacto 5 minutos y se extrajo el líquido excedente. Los DM/T se colocaron sobre la superficie del agar de la placa previamente inoculada con la ayuda de una pinza estéril. Luego las placas se incubaron a 35 ± 2°C, durante 24 horas; si transcurrido este tiempo los halos no eran claramente

distinguibles, se prolongó la incubación 24 horas más. - Interpretación de los resultados: a) DM: se consideró sensible con un diámetro del halo = 16 mm. A aquellos aislamientos con un diámetro de halo <

16 mm se les determinó la sensibilidad a fluconazol por el MR (CIM). b) T: cuando el diámetro del halo fue = 19 mm se consideró sensible; si el diámetro del halo estaba entre 18 y 15 mm, se consideró sensible dependiente de la dosis, y cuando el diámetro del halo fue ??14 mm, se consideró

como resistente.

Análisis estadísticoLa CIM se determinó por el MR y se correlacionó con el diámetro del halo de inhibición obtenido mediante los métodos de difusión utilizados (DM y T).

Para conocer el grado de asociación entre ambos métodos, se realizó un análisis de regresión lineal (coeficiente de correlación de Pearson “r”). Además, se calculó el porcentaje de concordancia entre el MR y los métodos por difusión.

De acuerdo con los resultados obtenidos, ¿cuál fue la correlación entre el uso de los DM y el MR?Cuando se evaluó el grado de asociación entre el DM y el MR, el valor de la regresión lineal fue r = 0.69 y el coeficiente de correlación de Pearson r2 =

0.48, p = 0.00.

¿Qué antifúngico se asoció con un mayor número de discrepancias entre ambas técnicas?Para los métodos por difusión se evaluó únicamente fluconazol; con las T se encontraron 3 discrepancias muy mayores, 1 discrepancia mayor y 2

menores, mientras que con el DM, sólo hubo 3 discrepancias menores.

Por otra parte, ¿cuáles son las especies que mostraron mayores discrepancias con los métodos evaluados para definir la sensibilidad a triazólicos?

Las mayores discrepancias se observaron con C. glabrata y C. krusei, especies que tienen una sensibilidad disminuida al fluconazol o resistencia intrínseca, respectivamente. En las últimas recomendaciones sugieren no determinar la sensibilidad a este antifúngico en estas especies.

Recientemente, el EUCAST comunicó nuevos umbrales en ?g/ml para el fluconazol, sensible ? 2 y resistente > 4, para C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis; y recomienda no evaluar la sensibilidad a este azol en aislamientos de C. glabrata y C. krusei.

¿Considera que los resultados obtenidos se asemejan a los de otros ensayos previos?Nuestros resultados son similares a los presentados por otros autores. Eraso et al. compararon ATB® F2 con Sensititre Yeats One y concluyeron en su estudio que ATB® F2 es una alternativa simple, eficaz y reproducible para probar la actividad antifúngica de 5-FC y anfotericina B; sin embargo, con

fluconazol e itraconazol es menos eficaz debido a que encontró discrepancias muy importantes con algunos aislamientos. Por otra parte, Torres-Rodríguez y Alvarado-Ramírez compararon ATB® F2 con Sensititre Yeats One y M27-A2 y observaron que ATB® F2 tuvo una concordancia global

mayor del 95% con la lectura visual por ambos métodos. Cuenca-Estrella et al. comunicaron en su trabajo la existencia de un 5.4% de discrepancias muy importantes con las T, por lo que no recomiendan esta

técnica para detectar aislamientos resistentes al fluconazol. Espinel Ingroff et al. obtuvieron un 95.5% de concordancia entre el MR M27-A2 y las T para fluconazol y no detectaron discrepancias muy importantes ni importantes. En nuestro trabajo la concordancia fue del 92.7% y detectamos un 3.6%, 1.2% y 2.4% de discrepancias muy importantes, importantes

y menores, respectivamente. Por su parte, Vandenbossche et al. encuentran numerosas discrepancias y sugieren cambiar el umbral de resistente = 16 mm y sensible = 30 mm a

resistente = 10 mm y sensible = 21 mm para disminuir las discrepancias muy importantes . Cantón et al. evaluaron la utilidad de las T frente a fluconazol y encontraron que las discrepancias muy importantes se cometieron en C. albicans, C.

tropicalis y C. glabrata, y concluyeron que las T pueden utilizarse para detectar aislamientos sensibles al fluconazol; sin embargo, recomiendan que el umbral por aplicar para definir la resistencia debería ser < 17 mm. En nuestro estudio las discrepancias fueron principalmente para C. glabrata y C.

krusei, aunque también hubo con C. albicans y C. tropicalis.

En función de su experiencia, ¿se dispone de trabajos similares llevados a cabo con anterioridad en Iberoamérica?Pueden mencionarse:

Cantón E, Pemán J, Sastre M, Valentín A, Bosch M, Espinel-Ingroff A. Evaluación y utilidad de los métodos E-test® y Neo-Sensitabs® para estudiar la sensibilidad de las levaduras al fluconazol. Rev Esp Quimioter 2006; 19: 267-74.

Cuenca-Estrella M, Gómez-López A, Mellado E, Rodríguez-Tudela JL. Correlation between the procedure for antifungal susceptibility testing for Candida spp. of the European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing (EUCAST) and four commercial techniques. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 486-92.

Cuenca-Estrella M, Mellado E, Gómez-López A, Perkins A, Buitrago MJ, Rodríguez-Tudela JL. Evaluation of the commercial method ATB® F2 for the detection in vitro of antifungal resistance and its correlation with the reference method of the European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing

(EUCAST), and the micromethod of the NCCLS. Poster M-1601, 45th Annual ICAAC, New Orleans, September 2005.

Eraso E, Ruesga M, Villar-Vidal M, Carrillo-Muñoz AJ, Espinel-Ingroff A, Quindós G. Comparative evaluation of ATB® Fungus 2 and Sensititre YeastOne panels for testing in vitro Candida antifungal susceptibility. Rev Iberoam Micol 2008; 25: 3-6

Guelfand L, Tilli P, Sinigaglia S, Vivot W, Kaufman S, Davel G, Rodero L. Evaluación del Método ATB® Fungus 2 para determinar la sensibilidad a fluconazol, itraconazol y anfotericina B frente a Candida spp. X Congreso Argentino de Micología y XX Jornadas Argentinas de Micología. 2005, Ciudad

de Buenos Aires, Argentina.

¿En qué circunstancias recomendaría confirmar los resultados con el MR?DM: se consideró sensible con un diámetro del halo = 16 mm. A aquellos aislamientos cuyo diámetro del halo fue < 16 mm se les determinó la

sensibilidad al fluconazol por el MR (CIM).Cualquier resultado de resistencia con las T y ATB Fungus 3, lo confirmaría por un MR.

A modo de conclusión, ¿cuáles son las repercusiones de los resultados del trabajo para la práctica cotidiana en ciencias de la salud?En conclusión, el ATB® F3 es un método eficaz y confiable para determinar la sensibilidad a anfotericina B y 5-fluorocitosina. Sin embargo, presenta algunas limitaciones con C. glabrata, C. krusei y fluconazol. Asimismo, es conveniente evaluar al itraconazol con el MR por ser la droga que presenta

mayores discrepancias.Con respecto a los métodos de difusión por DM o T, son asequibles, de fácil realización y detectan aislamientos sensibles a fluconazol. En nuestro trabajo, el método de difusión con DM fue más eficaz que las T. Este último podría resultar un procedimiento menos confiable para la prueba de

sensibilidad a fluconazol. Es recomendable que cada laboratorio, antes de implementar estos métodos, realice los estudios comparativos correspondientes para evaluar la

correlación que existe entre el método comercial y el método estándar.