administracion de o2 en sala de partos en prematuros . dr. gastón pérez

11ª. Jornada Nacional:Prevención de la Retinopatía

del Prematuro -ROP”

Buenos Aires15 y 16 de noviembre de

2012

Administración de oxígeno a prematuros en

áreas críticas.

Sala de Partos

Recepción del prematuro• Las tasas de nacimientos prematuros se han

ido incrementado en los últimos 20 años, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.

• Argentina presenta índices propios de países en vías de desarrollo. Algunos lugares tienen niveles de asistencia y resultados similares a países desarrollados.

Recepción del prematuro

• Anualmente nacen, aproximadamente. 750.000 niños.

• Más de 8.000 con un peso inferior a los 1500 gramos, representando algo más del 1% del total. Ellos requieren, en un país donde la asistencia es muy heterogénea, mayores cuidados perinatales.

Dirección de Estadísticas e Información en Salud. Año 2010

www.deis.gov.ar

Tasas de Mortalidad

M I : 11.9

www.deis.gov.ar

CIFRAS

• 15 millones de nacimientos prematuros por año.• 1,1 millones de bebés mueren a causa de complicaciones de nacimientos prematuros.• 5-18% es el rango de nacimientos prematuros en 184 países.

•> 80% de los nacimientos prematuros se producen entre las 32-37 semanas de gestación y la mayoría de estos bebés pueden sobrevivir con los procedimientos básicos de atención del recién nacido.•> 75% de las muertes por nacimiento prematuro puede prevenirse sin cuidados intensivos.


Los prematuros menores de 28 semanas representan el 8-10% de los ingresos a las UTIN, pero cerca del 30% de los costos del total de gastos por internaciones neonatales.

Los RN entre 28 y 36 semanas representan el 80% de los ingresos y el 64% de los costos, evidenciando claramente el impacto que este grupo de pacientes tiene sobre los costos en Salud. Russell RB al. “Cost of hospitalization for preterm and low

birth weight infants in the United States”. Pediatrics 2007; 120; e1-e9

Recepción del prematuro• Un porcentaje importante nace en

Maternidades que no cuentan con el recurso humano e infraestructura necesarios para asistirlos. (Donde nacen??)

• La sala de recepción de recién nacidos y las acciones allí realizadas son vitales en la evolución posterior.

Using Intensive Care Technology in the DeliveryRoom: A New Concept for the Resuscitation of

Extremely Preterm Neonates

Máximo Vento, y col. Pediatrics 2008;122;1113

Máximo Vento introduce el concepto de Terapia Intensiva en el área de recepción de recién nacidos (“DRICU” de sus siglas en

inglés), sugiriendo que el uso de los recursos disponibles llevados a la sala de partos, podría mejorar las tasas de

sobrevida y reducir la morbilidad de los pacientes extremadamente prematuros.


• Sólo un 10% de los recién nacidos requieren algún tipo de asistencia.

• La necesidad de maniobras de reanimación es más frecuente a menor edad gestacional.


Fowlie, P et al. ABC of preterm birth. Immediate care of the preterm infant. BMJ Volume 329. October 2004

Reanimación en prematuros

• La recepción de los RNPT debe ser realizada por personal capacitado para una reanimación completa.

• Equipo disponible en cada nacimiento, completo y revisado.

• Equipamiento UCIN en sala de recepción.

• En los partos múltiples debe haber un equipo de reanimación por cada recién nacido.

Reanimación en prematuros

Administración de oxígeno suplementario

• El manejo óptimo del oxígeno durante la reanimación neonatal es especialmente importante ya que, tanto la oxigenación insuficiente como la excesiva, pueden ser perjudiciales para el recién nacido.

Administración de oxígeno

suplementario

• Los sistemas antioxidantes, aumentan su expresión hasta un 150% en el último trimestre de la gestación, paralelo al patrón de maduración del surfactante pulmonar.

• “Estos cambios en el desarrollo prevén la transición de la hipoxia relativa durante el crecimiento intrauterino al medio ambiente extrauterino rico en oxígeno”.


• Los niveles de oxígeno en sangre de los recién nacidos sanos no alcanzan los valores extrauterinos definitivos hasta aproximadamente 10 minutos después del nacimiento.

• O'Donnell demostró que la saturación de oxigeno donde los observadores perciben los niños de color rosado en muy variable, en un rango de 10 a 100%.

• El color se ha eliminado como un indicador de oxigenación o de la eficacia de la reanimación.


O’Donnell C et al. Arch Dis Child F&N ed 2007; 92: F465-467


• “Pre-ductal and Post-ductal O2 Saturation in Healthy Term Neonates after Birth”

The Journal of Pediatrics. Volumen 150 (4). Abril 2007, p 418-21.

• Mariani y col, publican en 2007 un estudio de cohorte prospectivo, incluyendo a 110 pacientes (media 39 sem) concluyendo que la saturación de oxígeno no alcanza a 90% en los primeros 5 minutos de vida.

• La determinación clínica del color rosado se correlaciona con una SpO2 preductal de 86%.


Mariani et al. J Pediatr 2007; 150: 418-21


Se evaluaron 468 pacientes, y 61650 datos de SpO2,

divididos en dos grupos, recién nacidos prematuros (24

a 36 semanas) y de término (mayores de 37 semanas).

La media de tiempo en alcanzar Sat >90% fue de 7.9

minutos, colocando el sensor preductal al nacimiento.

Rangos de referencia actual

Dawson J et al Pediatr 2010; 125: e1340-7

n: 468 (160 RN PT)

Dawson J et al Pediatr 2010; 125: e1340-7

Vento M. et al. Arch Dis Child F&N ed. Publicado on line 3 de Nov 2012

Oxygen saturation after birth in preterm infantstreated with continuous positive airway pressure

and air: assessment of gender differencesand comparison with a published nomogram

102 RN < 32 s

Vento M. et al. Arch Dis Child F&N ed. Publicado on line 3 de Nov 2012

Oxygen saturation after birth in preterm infantstreated with continuous positive airway pressure

and air: assessment of gender differencesand comparison with a published nomogram

Conclusiones: Los bebés prematuros que recibieron CPAP + aire, especialmente las nenas alcanzaron rangos de Sat02 más rápidamente que los prematuros con respiración espontánea sin soporte respiratorio.

AAP SAP

Rangos de referencia actual

Pediatrics. 2010 Archivos Argentinos de Pediatría. 2011

Oximetría de pulso

• Los oxímetros de pulso proporcionan lecturas confiables (preductal) en 1 o 2 minutos después del nacimiento.

• Se recomienda el uso del oxímetro de pulso:– Cuando se anticipa la necesidad de reanimación.

– Cuando se administra ventilación a presión positiva.

– Cuando la cianosis es persistente.

– Cuando se administra oxígeno suplementario.

Oximetría de pulso

• “Debido a la preocupación sobre la capacidad de medición precisa, la oximetría de pulso debe ser utilizado conjuntamente con la evaluación clínica de la frecuencia cardiaca y no debe sustituirla durante la reanimación del recién nacido”.

Mezcladores de oxígeno/aire

Los mezcladores se han convertido en un estándar de la atención en sala de partos.De no contar con mezclador se puede obtener una concentración conocida de O2 al combinar los flujos de O2 y aire comprimido

Equipamiento

NRP: Los siguientes recursos ya no son opcionales en la sala de partos y deben estar disponibles:

• Fuente de aire comprimido.

• Mezclador de oxígeno y aire comprimido, con flujómetro.

• Oxímetro de pulso.

• Máscara laríngea (tamaño 1)


• Varios autores han publicado ensayos clínicos aleatorizados con el objetivo de encontrar la concentración de oxigeno adecuada para la reanimación de prematuros en sala de partos.


• Objetivo: comparar el uso de oxigeno al 100% vs aire ambiente en la reanimación de dos poblaciones de prematuros menores de 32 semanas.

• Se randomizaron en 2 Centros, pacientes entre 23 y 32 semanas de EG, a recibir oxigeno (23) vs. aire (18), disminuyendo o incrementando su concentración de acuerdo a saturometría y FC, entre los 3 y 5 min de vida.


Concluyendo que el aire ambiente no es adecuado como FiO2 inicial, dado que en el grupo aire tuvo que ser suplementado con concentraciones crecientes de oxigeno por no cumplir con los objetivos de reanimación.


Escrig R y col, randomizaron un grupo de baja FiO2 (30%) y otro de alta FiO2 (90%), teniendo el rango de 85% a los 10 minutos como objetivo.

Población: Pacientes menores de 28 semanas de EG, de 2 Centros. Bajo oxigeno 19 pac, y alto oxigeno 23 pac.


• Concluyeron que se puede iniciar la reanimación de prematuros extremos con FiO2 del 30%, siempre que se ajuste a la Sat de O2, FC y respuesta del paciente.

Pediatrics 2008;121;875-881


• Este metaanálisis y la revisión sistemática incluyeron 10

estudios y un total de 2134 recién nacidos de término y

pretérmino, mostrando una mortalidad de 12.8 % en el grupo

que recibió oxigeno al 100 % vs 8.2 % en el grupo reanimado

con aire ambiente.

• El número necesario a tratar con Fio2 de 21% para salvar

una vida es de 25 pacientes.

Resuscitation of Newborn Infants with 21% or 100%

Oxygen: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis.

Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M: Neonatology 2008;94:176-182


• Asigna al azar a prematuros entre 24 y 28 semanas a recibir en sala de partos, oxigeno al 30% vs 90 %.

• Bajo oxigeno (37), alto oxigeno (41), con objetivos de Sat de 75 y 85% a los 5 y 10 min respectivamente.


Máximo Vento et al. Pediatrics 2009;124;e439-e449


• El grupo de bajo oxigeno requirió menos días de oxigeno suplementario y ventilación mecánica, con un incidencia menor de DBP.

• Por otro lado, el grupo de oxigeno alto (90 %) presentó un aumento en sangre y orina de marcadores de estrés oxidativo e inflamación.

Máximo Vento et al. Pediatrics 2009;124;e439-e449


• Conclusión: creemos que más allá de las recomendaciones propuestas, el debate continúa.

• Sin lugar a dudas, lo más razonable es disponer en la sala de partos de un oxímetro de pulso y un mezclador de gases que permitan dar al paciente la dosis de oxígeno necesaria, para lograr la saturación deseada, de la misma manera que lo hacemos dentro de las UCIN.


Recomendación:• En cuanto a los pacientes prematuros se iniciará con FiO2 de 30-50% en los menores de 32 semanas.

• Si a pesar de una adecuada ventilación, la frecuencia cardíaca o la oxigenación (guiadas por oximetría de pulso) no aumentan, considerar el uso de CC mayores.

Circulation 2010;122;S516-S538

Oxigenación sin toxicidad

• No hay evidencia de beneficios de mantener una SpO2 alta (> 95%).

• Buscar SpO2 altas (> 95%) como meta se ha asociado con daño ocular y pulmonar.

• Buscar SpO2 bajas (<90%) reduce la ROP, DBP, pero aumenta el riesgo de mortalidad.

• La hipoxemia intermitente puede tener graves consecuencias y peor aún cuando se combina con hiperoxemia (fluctuaciones).

Errores más frecuentes• Desconocer que el O2 es una droga y obviar

sus posibles efectos adversos.

• Pretender que el recién nacido se vea “rosado” lo antes posible, recordar que la transición a la vida extrauterina es un PROCESO que lleva tiempo.

• Comenzar la administración de oxígeno suplementario con una FiO2 de 1,0.

• No contar con mezcladores de O2 y aire comprimido en sala de recepción.

Errores más frecuentes• No usar oximetría de pulso en la valoración del

estado de oxigenación del recién nacido.

• Administrar O2 para lograr una SpO2 de 100%.

• No diferenciar las necesidades de un recién nacido de término de un prematuro.

• Confiar en que al quitar el reservorio de la bolsa autoinflable la FiO2 administrada es de 0,4.

OBJETIVOS A FUTURO

• Expansión de las Recomendaciones vigentes.

• Universalizar el uso de oxímetría de pulso y mezcladores de oxígeno/aire.

• Capacitación permanente del Personal de Salud a cargo de la Recepción.

TODOS CON BAJO COSTO Y DE IMPLEMENTACIÓN POSIBLE

Gracias por seguir trabajando por nosotros

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