administración de la salud - módulo 3 - el sector público

Administración de la Salud

3. El sector público

Prof. Lic. Ariel Goldman

Temas a desarrollar3.1 Evolución del hospital público. 3.2 Áreas programáticas e influencia3.3 Estructura hospitalaria 3.4 El Hospital Público de Gestión Descentralizada 3.5 Facturación 3.6 Presupuestos públicos3.7 Compras Públicas

Bibliografía Historia y evolución del hospital público En Chaco El sistema del pasado el hospital del futuro

NormativaDecreto 939/00. Resolución 487/02.Resolución 526/09

Tres generaciones de hospitales Primera Generación Segunda Generación Tercera Generación

Evolución del hospital público

Se diferencian por Origen Objetivos Administración Recursos económicos RRHH

Arquitectura Tipo de atención Otras características

Evolución del hospital públicoNuevas Tendencias Capacitación gerencial del RRHH Integración del hospital en un modelo de atención Esquemas de acreditación Incorporación racional de nuevas tecnologías Desarrollo de estudio de costos y costo efectividad Nuevas formas de internación (cuidados

progresivos, hospital de día e internación domiciliaria)

Hospitales para crónicos

Áreas programáticas e influenciaÁrea Programática

Como se delimita la superficie

Área de influencia

Estructura hospitalaria

Variables situacionales o de contingencia Edad y dimensión de la organización Sistema técnico que usa su núcleo operativo Ambiente Relaciones de poder

Variables del contexto salud argentino Concentración de médicos, generando excesos y déficit marcados de oferta Escasez de personal de enfermería Déficit en la formación administrativa del personal de los niveles gerenciales Elevada rotación del personal de conducción

Variables internas de los hospitales Tipos de hospitales Recursos humanos

Condicionantes

Estructura hospitalariaTipo de hospitales

Según el financiamiento Privados Públicos (según la jurisdicción Nacionales; Provinciales y Municipales) Otros (Hospitales de fuerzas armadas; Hospitales Universitarios; etc.)

Según el tipo de prestación Hospitales monovalentes Hospitales generales de agudos

Según la complejidad Baja complejidad (primer nivel – especialidades básicas + educación +

prevención y detección precoz) Media complejidad (segundo nivel – especialidades avanzadas +

internación + control materno infantil) Alta complejidad (tercer nivel - especialidades avanzadas + enfoques

multidisciplinarios + procedimos específicos)

Estructura hospitalariaRecursos humanos

Según función Profesionales prestacionales (Médicos, odontólogos, bioquímicos, etc.)Enfermeros (Licenciados, profesionales, auxiliares)Técnicos (Rayos, laboratorio, eviseradores, etc.)Administrativos Profesionales de apoyo (Ciencias económicas, abogados, sistemas, etc.)

Según tipo de contratoPlanta permanentePlanta transitoriaResidentes y concurrentesPasantes o becariosContratados


Actividades asistenciales Demanda espontánea Demanda programada Internación Atención primaria

Actividades administrativas Abastecimiento Facturación Recursos humanos Atención al paciente (admisión,

secretaría, informes, etc.)

Actividades de docencia Grado Formación profesional Investigación

Actividades de apoyo Alimentación Estadísticas Camilleros Mantenimiento Auditoria y arancelamiento

División del trabajo

Coordinación del trabajo

Mecanismos de coordinaciónEstandarización de procesos de trabajo (actividades administrativas y de apoyo)Estandarización de las destrezas (actividades asistenciales y de docencia)

Toma de decisiones Descentralización horizontal y vertical (actividades asistenciales y de docencia)Centralización horizontal y vertical (actividades administrativas y de apoyo)

Departamentalización


Estructura hospitalaria Burocracia ProfesionalBurocracia Profesional. Normalización de habilidades . Normalización de habilidades

de profesionales operativosde profesionales operativos Profesionales individuales autónomos. Se someten a Profesionales individuales autónomos. Se someten a

los controles de la profesiónlos controles de la profesión Importancia clave del nivel operativo profesional. Staff Importancia clave del nivel operativo profesional. Staff

de apoyo grande a su disposiciónde apoyo grande a su disposición Entorno complejo pero estableEntorno complejo pero estable Organizaciones del sector serviciosOrganizaciones del sector servicios

Democracia y autonomíaDemocracia y autonomía Mal uso de la libertad de los profesionalesMal uso de la libertad de los profesionales Problemas de coordinación. Resistencia a innovarProblemas de coordinación. Resistencia a innovar

Estructura

Contexto

Ventajas y Desventajas

Dirección y sub-Dirección

Departamentos o Gerencias

Divisiones o Unidades

Secciones o Servicios

DepartamentalizaciónResponsabilidad de línea


Dirección y Sub-dirección

Otros comités: ética; CRAIS; infecciones; seguridad;

vademécum; docencia; etc.

Consejo Asesor Técnico Administrativo

Médicos Adscriptos

Asesores legales

DepartamentalizaciónResponsabilidad de Staff



Responsabilidades del profesional de Ciencias Económicas•Confeccionar el plan anual de contrataciones•Programar los procesos de compras del hospital•Coordinar la elaboración del presupuesto anual y físico•Controlar la gestión presupuestaria•Administrar el registro de facturación y cobranzas•Efectuar el control y registro contable de las rendiciones de gastos•Controles de Recursos Humanos•Control y registro patrimonial

Déficit en la organización

del sistema público

Subsistema asistencial

“División área programática”

Subsistema de apoyo administrativo

“Costos”


El Hospital Público de Gestión Descentralizada

Decreto 939/2000 - Se crea el Régimen de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada

Objetivos

a) Incrementar los presupuestos hospitalarios

b) Gestión eficiente y racional

c) Mejorar la accesibilidad

d) Concepción federal de la salud

e) Compromiso del personal

Garantiza gratuidad de prestaciones para las personas

Guía Garantizar la máxima cobertura

posible APS Médico de cabecera Mejorar los niveles de calidad Participación comunitaria

El Hospital Público de Gestión Descentralizada Decreto 939/2000

Posibilidades Realizar convenios Cobrar a terceros pagadores Complementación de servicios

prestacionales a través de redes Disposición del presupuesto y

recursos

Inscripción por jurisdicción o por hospital Consejos Locales de Salud – CATA Transferencias presupuestarias + recursos generados Ingresos distribuidos:

Un fondo de redistribución Un fondo destinado al hospital Fondo para distribución al personal del hospital

El Hospital Público de Gestión Descentralizada Decreto 939/2000

FacturaciónLa facturación es un proceso que podemos dividir en tres etapas

Detección Facturación Cobro

La resolución 487/02 y sus modificatorios establece el cobro a través de la S.S.S para el

caso de incumplimiento de los A.S.S

Proceso de Detección

La detección se origina en guardia, turnos e internación. Se realiza a través de padrones o declaración voluntaria

Facturación

InternetART

Dec. VoluntariaPrepagas

Debito AutomáticoPadrónPAMI - PROFE

Dec. voluntariaObra social Provincial

Debito AutomáticoPadrónA.S.S

Gestión de cobroDetecciónFinanciador

Proceso de Detección

ProblemasDependencia de la declaración voluntariaPadrones incompletos Padrones desactualizados Detección fuera de terminoCastigo al usuario por tener coberturaAnte cada prestación, se debe presentar documentación nuevamente

Facturación

Proceso de Facturación

Acreditación del beneficiario Copia DNI o Cedula de identidad Copia de recibo de sueldo o Constancia de empadronamiento

(on-line) Anexo II

Se podrán facturar practicas incorporadas al PMO (las excluidas requieren autorización)

Facturación

Facturación

Internación, cirugía o practica de alta complejidad

Notificación dentro de las 48 hs. Justificación y prórroga- Notificación cada 10 días.- C.D. si permanece 30 días.- C.D si permanece más de 6 meses

AmbulatoriaUrgencia - Consulta o practicas de diagnostico y tratamiento o prestaciones de alta complejidadProgramada - Consulta o practicas de baja o media complejidad

Programada – Prestaciones de alta complejidad

Sin notificación

Conformidad previa del A.S.S

En caso de fuerza mayor el no cumplimiento se debe solicitar la realización de una auditoria conjunta dentro de las 72hs.

Proceso de FacturaciónAcreditación de la prestación

Proceso de FacturaciónFacturación

Problemas Problemas con las Historias Clínicas (no hay

registros, se pierden, no las entregan) Falta de documentación Descoordinación entre facturación y

arancelamiento Trabajo en su mayoría manual Gran cantidad de procesos según tipo de

prestador Falta de personal capacitado

FacturaciónProceso de Cobro

El hospital tiene 1 año para facturar desde las prácticas. Las obras sociales tienen 60 días para pagar. En caso que no pague se la intima con carta documento por otros 10 días.

Vencido este plazo, el hospital tiene 180 días (desde la facturación) para presentar la documentación a la S.S.S.

S.S.S. determinara el monto a pagar, y retendrá en AFIP para pagar al hospital

Problemas Dificultad para el seguimiento manual de cuentas corrientes Gestión tardía Importantes débitos Falta de gestión activa de cobro

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“El Presupuesto Público es un instrumento de programación económica y social, de gobierno, de administración y necesariamente un acto legislativo” (El Sistema Presupuestario Público en la Argentina – Ministerio de Economía y Producción)

Es la expresión de lo que el gobierno pretende llevar a cabo en un período determinado, por lo general de un año, reflejando las prioridades y compromisos de Política Económica. Obligatorio por la constitución Art. 75 y Art. 100

Presupuestos Públicos

Las Funciones del EstadoAsignación Redistribuci

ónEstabilizació

nProvisión de ciertos bienes y servicios que el Mercado no puede asignar de manera óptima.

Reducir la inequidad en la distribución del ingreso (en gral. por medio de transferencias de recursos de un sector a otro).

¿ Cómo se refleja en el Presupuesto?

Defensa, Seguridad, Salud, Educación, Obras Públicas

Jubilaciones y Pensiones, Programas Sociales Focalizados

Coordinación de Políticas.Presupuestos plurianuales.

Crear un entorno macroeconómico estable que facilite una evolución favorable de las principales variables macroeconómicas: crecimiento, empleo e inflación.


Análisis del presupuesto

Variaciones nominales: muestran los cambios absolutos de las partidas.

Variaciones reales: permite analizar la evolución descontando el efecto de la inflación. Permite evaluar el poder adquisitivo.

Variaciones en el % del gasto total: para identificar los cambios en las prioridades del gobierno.


Se denomina Ciclo Presupuestario en la presupuestación pública al conjunto de diferentes fases por las que atraviesa la vida del documento.

Etapas:■ Planificación■ Elaboración■ Aprobación■ Ejecución ■ Control

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■ Etapa de Planificación: Se elabora un plan financiero a mediano plazo, que contiene las principales previsiones macro económicas y sirve de marco temporal a la programación plurianual.

■ Etapa de Elaboración: Se producen una serie de negociaciones múltiples entre los responsables de la elaboración y las diversas unidades administrativas de gestión. Equilibrio financiero

■ Etapa de aprobación: El protagonista reside en el Poder legislativo Jurisdiccional. Senado – Comisión de Presupuestos

■ Etapa de Ejecución: La administración intenta realizar las previsiones de ingresos y gastos contenidas en el presupuesto en el plazo marcado por el documento (generalmente 1 año). Disponibilidad de créditos y cuotas. No sobre-ejecutar ni sub-ejecutar

■ Etapa de Control: Consiste en verificar que la actuación del ente se ajusta a la legalidad vigente y que se han cumplido los objetivos que previamente habían sido marcados. Esta fase tiene una naturaleza tanto política (Equilibrio de Poderes) como financiera (Garantizar una gestión eficiente)

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Contenido del presupuesto público Ingresos: Proyección de diversas fuentes

Fuentes del tesoro Otras fuentes (Ej. Recaudación propia)

Meta física: Que resultado obtengo con el gasto. Cada programa debe tener su meta física

Gastos: Criterios de Clasificación Según la estructura orgánica: Distribuye las partidas de gasto según los recursos asignados a cada ente gestor. Según la estructura económica: Distribuye las partidas según la naturaleza económica de los mismos (gastos de personal, gastos de consumo, gastos de servicios, gastos de Capital, Transferencias a terceros, activos financieros, pago de deuda) Según la estructura funcional y de programas: distribuye partidas de gastos según las finalidades que se pretenden alcanzar con los mismos

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La gestión se caracteriza por el registro presupuestario y contable de gastos que efectúa la repartición.

Etapas del gasto■ Compromiso Preventivo: Es la reserva de crédito. Se

genera con la Solicitud del Gasto. ■ Compromiso definitivo: Implica un elemento jurídico

compromete al presupuesto y permite emitir una Orden de compra■Devengado: Cuando se debe pagar una factura■Pagado: Es la cancelación de la deuda.

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Marco teórico

Las compras públicas deben respetar la reglamentación vigente en la jurisdicción de ejecución, Nación o Provincia. Por lo tanto, según quien sea el efector aplicará una normativa diferente. Este trabajo se basará en la normativa nacional, siendo esta similar a la utilizada en la Ciudad de Buenos Aires y de la Provincia de Buenos Aires.

Cabe destacar que los procedimientos descriptos corresponden a licitaciones públicas o privadas, como así también a contrataciones directas, excluyéndose otros regímenes de excepción como ser reconocimientos de gastos, caja chica o compras menores

Compras pública

Objetivos del sistema de compras

■ Transparencia: como sector público se debe asegurar que los actos que se ejerzan sean claros, despojados de dudas sobre negociados y corrupción.

■ Eficiencia: este punto tiene una doble lectura, por un lado la relación costo/beneficio que implica los controles durante el proceso de compra, y por el otro, lograr la eficiencia en el gasto, consiguiendo el insumo a un valor acorde al mercado, modalidad de pago, cantidad, etc.

■ Oportunidad: Se logra brindando los insumos y servicios en tiempo y forma. De este modo, el proceso de compra asegura la Equidad del sistema, ante igual necesidad igual respuesta, evitando desigualdades en salud generadas por cuestiones de acceso económico.

■ Control presupuestario: Se debe llevar un control estricto sobre el gasto evitando gastas el erario público sin respaldo presupuestario.

Compras pública

El proceso de compras

Compras pública

PlaneamientoDesarrollo de un plan de compras Estimación de consultas y estudios a realizar Estimación de insumos por consulta y practica (realizar protocolos) Estimación global por servicio de insumos y costo Determinación de stock mínimo y puntos de re-pedidoOrganización general Desarrollo de procedimiento que regula el proceso de compras Determinación de un vademécum, con normativas claras para

aprobación y baja de drogas o insumos. Catalogación de drogas, insumos y servicios necesarios Formación de un registro de proveedores Separación de funciones y asignación de responsabilidades en el

área de compras

Compras pública

Transparencia Autorizaciones por

autoridades y comités Pliegos Publicidad de la compra Acto de apertura Evaluación administrativa Pre-adjudicación

Eficiencia Evaluación económica

Compras pública

OportunidadEvaluación técnica

Control presupuestario: Afectación preventivaAfectación definitiva de fondos

Ejecución

Emisión de la orden de compra

Control

■ Documentación de observaciones, inconvenientes y problemas presentados durante el proceso de compras

■ Evaluación de los procesos establecidos y del programa de compras

■ Evaluación de los resultados de la compra, costos y condiciones.

■ Evaluación de relación insumo – producto

Compras pública

Los problemas del proceso - Planeamiento

■ Inadecuado desarrollo del procedimiento de compras■ Falta de organización en el área de compras ■ Falta de protocolos■ Vademécum abierto■ Falta de definición de políticas de incorporación y

bajas de drogas, insumos y servicios en el vademécum

■ Excesivos pasos de control■ No adecuación del insumos requeridos a los

presupuestos asignados

Compras pública

Los problemas del proceso - Ejecución

■ Falta de presupuesto ■ Falta de catalogación de los insumos o servicios■ Fallas en los pliegos y especificaciones técnicas ■ Demoras en los procesos internas o externas ■ Renglones desiertos■ Precios excesivos ■ Fallos de formas en la presentación de los

proveedores■ Fallos de fondo en la presentación de los proveedores■ Fallas en las evaluaciones técnicas■ Impugnaciones ■ Falta de fondos para el compromiso definitivo

Compras pública

Los problemas del proceso - Control

■ Falla en los procedimiento de la recepción, control y conformidad de los bienes

■ Falta de documentación de las observaciones y problemas presentados durante el proceso

■ Falta de evaluación de los procesos establecidos y del programa de compras

■ Falta de evaluación de los resultados de la compra, costos y condiciones.

■ Falta de evaluación de relación insumo – producto.

Compras pública

Casos excepcionales

Compras con equipo en préstamo Compras de urgencia Variación en la demanda estimada

A discutir

Calidad pretendida mínima del sistema Compras centralizadas vs. descentralizadas Periodicidad de las compras (anuales, semestrales, etc.) Compras verdes Compras electrónicas

Compras públicas

Compras Verdes Problema de las compras de insumos hospitalariosLos hospitales tienen que promover, prevenir y rehabilitar la salud de

las personas. Pero se utilizan productos que son nocivos para la salud y el medio ambiente en el que vivimos (productos químicos, plásticos como PVC y se generan residuos muy contaminantes no reciclables)

¿Qué son las compras verdes?Compras inteligentes y responsables con el medio ambiente, que

ayuden a conservar los recursos naturales, ahorren energía y eviten el desperdicio.

DesafíosUso de materiales menos contaminantes y reducción del consumo de

energía y agua

Reemplazar sustancias químicas nocivas por alternativas seguras

Residuos, reducir, tratar y disponer de manera segura

Prod. Farmacéuticos: gestionar y disponer los productos de forma segura

Compras productos y materiales mas seguros y sustentables

Compras Verdes

Compras Electrónicas ¿Qué son?Utilización de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC)

por parte de entidades publicas para adquirir bienes y servicios

¿Qué permiten las compras electrónicas?La transparencia y difusión de los procesos de compras y

contrataciones

Información on-line, ciento porciento publica y disponible en cualquier momento (www.buenosairescompras.gob.ar)

Despapelización de sistema publico.

Reducción de los tiempos administrativos

La interacción de compradores, los proveedores y los ciudadanos

Cumplimiento de las normas

Conclusiones Las compras en los efectores públicos tienen muchas dificultades por lo que impide el cumplimiento de los objetivos del sistema de compras en particular y del sistema de salud en general. Las causas son múltiples e involucra todos los actores como así también requiere de la revisión de la normativa, adecuándola a los necesidades del sector.

A pesar de ser el sistema de salud un “sistema de mano de obra intensiva”, donde el 70% de presupuesto son sueldos, el énfasis del sistema de compras está puesto en el control de gastos, faltando el control sobre el costo. Como consecuencia, la demora en la provisión del insumo genera, además de un grave perjuicio sobre el paciente, un sobre costo en la prestaciones. El resultado es el aumentos de ineficiencia e iniquidades en el sistema de salud.

Compras pública

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