adenopatías en la infancia
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Adenopatías en la infancia
Internos: Mailen Quezada y Sebastián Rubilar
Docente: Dra. Carolina Gajardo.
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Introducción
Las adenopatías corresponden a una causa relativamente frecuente de consulta en pediatría.
Se definen como el aumento de volumen de los ganglios linfáticos mayor a 1 cm (otros autores señalan >1.5cm), que se puede acompañar o no de otros síntomas, teniendo una etiología multifactorial
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Introducción
Es importante la caracterización de las adenopatías en cada caso en particular, ya que de esto depende la conducta diagnóstica y terapéutica, incluida la decisión de biopsia, para definir si corresponde o no a una enfermedad neoplásica.
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Generalidades
El ganglio es una colección encapsulada de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, que se distribuyen en varias regiones del cuerpo incluyendo región cervical, axilar, torácica, abdominal e inguinal.
Está constituido por una región cortical con folículos germinales y una región medular
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Esquema 1: ganglio linfático
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Definición
Se define adenopatía como todo aumento de volumen ganglionar mayor de 1cm. de diámetro, acompañado o no de signología inflamatoria y cuya etiología es multifactorial
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Mecanismos que aumentan el volumen ganglionar1)Estimulación antigénica repetida que lleva a
hiperplasia folicular linfoide.2) Invasión por: a) Histiocitos como se observa en la histiocitosis
de Langerhans y en las enfermedades de depósito.
b) Polimorfonucleares en las adenitis infecciosas. c) Células tumorales en las leucemias y tumores
sólidos.
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Principales grupos ganglionares en el niño.
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Principales grupos ganglionares
Occipitales: Drenan región posterior del cuero cabelludo, se pueden palpar microadenopatías en 5% casos.
Preauriculares: Porción posterior y lateral de cejas, conjuntivas, piel de mejillas, región temporal del cuero cabelludo.
Submaxilares-Submentoneanas: Drenan dientes, encías, lengua, mucosa bucal
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Principales grupos ganglionares Cervicales: Superficiales: parótidas, orejas. Profundos: cabeza, cuello, laringe, traquea, tiroides, brazos. Supraclaviculares: Cabeza, cuello, tórax, pulmones, medias-
tino, abdomen.
Mediastínicos: tórax, pulmones, mediastino, abdomen.
Inguinales: Zona genital, extremidades inferiores.
Ilíacos: Región infraumbilical, pared abdominal, genitales, uretra, vejiga.
Pélvicos: Extremidades inferiores, pelvis, abdomen.
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Caracterización de las adenopatías
1.- Etiología más frecuente 2.- Ubicación localizada o generalizada
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De acuerdo a la etiología…
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Adenopatias localizadas
Infecciosas: Bacterianas( gram(+), rasguño gato, TBC
Virales
Protozoos, Hongos, Espiroquetas.-
Neoplásicas:Linfomas Hodgkin y no Hodgkin,
Neuroblastoma,Sarcomas
Miscelanea: Enf Kawasaki, post vacunación
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Según localización
Occipitales:Lesiones de cuero cabelludo: pediculosis
dermatitis seborreica Preauriculares:
Chlamydia, ADV, arañazo de gato
Submaxilares y submentonianas: infecciones piel contigua, dentales, gingivales.
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Cervicales: infecciones respiratorias altas virales (blanda pequeña sin
cambios piel) Infecciones bacterianas (mas grande sensible y con signos
inflamatorios piel)
Supraclaviculares:Lesiones mediastínicas o pulmonares
Mediastinicas: Anterior: linfoma Hodgkin o LNH
Axilares: adenitis BCG, infecc EESS
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Abdominales y pélvicas: Hallazgo en imágenes: adenitis mesenterica,
linfomas, otros tu. Axilar o epitroclear:
enfermedad por arañazo de gato, herpes zoster, peste, esporotricosis, S. pyogenes, S. aureus.
Inguinal: peste, sífilis primaria, chancroide, granuloma inguinal,
herpes genital, S. aureus, brucelosis, enfermedad por arañazo de gato
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Adenopatías generalizadas
Infecciones sitémicas Colagenopatías Neoplasias:Leucemias, Linfomas, Histiocitosis malignas Histiocitosis: Hereditarias, células Langerhans.- Reacciones hipersensibilidad:Enf suero,
reacciones a drogas.- Enfermedades de depósito: Lipoidosis, cystinosis.-
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¿Qué hacer si nos encontramos con una adenopatía?
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Primer paso
Realizar historia clínica detallada investigando tiempo evolución, antecedentes infecciones, ingesta de medicamentos, arañazo de gato o mordedura por roedores.-
Examen físico: Localización, tamaño, carácter, presencia de otros signos hepatoesplenomegalia exantema compromiso articular
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Examen físico
Localización Tamaño Consistencia Temperatura Presencia de dolor Movilidad Forma
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Ganglios patológicos:
• Localización supraclavicular de cualquier tamaño.
• Los de tamaño aumentado según los criterios previos.
• Fijados a piel o tejidos subyacentes.
• Dolorosos a la palpación.
• Eritema o signos inflamatorios en la piel de alrededor.
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Con todo lo anterior…
Trate de establecer un diagnóstico clínico, el que debe ser reforzado por exámenes complementarios de laboratorio…
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Laboratorio
Hemograma y VHS Cultivo de lesiones Serología :EpsteinBarr, Citomegalovirus,
Toxoplasmosis, HIV, Bartonella Imágenes: Rx Tórax, (Tac tórax) , Ecotomografía
zona, ( Tac de zona). Punción ganglionar para estudio citológico y cultivo Mielograma: frente sospecha enfermedad hematológica Biopsia
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Signos de AlertaMasa cervical con las siguientes características…
• Unilateralidad• Masa mayor de 3 cms• Ausencia de caracteres inflamatorios• Consistencia dura y firme• Ubicación supraclavicular o posterior al esternocleido- mastoídeo.• Progresión o no regresión en un plazo de 4 semanas.• Ausencia de foco infeccioso, bucofaríngeo, cutáneo.• Fiebre de más de una semana de evolución y/o pérdida de peso
salvo sospecha de mononucleosis.• Adherida a piel o planos profundos.• Hepato-esplenomegalia en > 1 año sin signos sugerentes de
infección viral.
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Signos de Alerta
En estos casos se realizará:
• Derivación para estudio hospitalario según gravedad (urgente o programada).
• Exploraciones complementarias.
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Dg Diferenciales masas cervicales
Quiste conducto tirogloso Higroma quistico Hemangiomas Masas tumorales, quistes dermoides,
lipomas.
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Abundantes en cuello y en otras regiones
1. Mononucleosis infecciosa
2. Toxoplasmosis
3. Kawasaki
4. HIV
5. Arañazo gato
6. TBC
7. CMV
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Mononucleosis infecciosa Virus EB, CMV Estado latente c/ reactivación en inmunodep. Infección subclínica , esplenomegalia aislada. Sintomatico Rara > 35 años
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Mononucleosis infecciosa Incubación 4 – 7 sem Malestar Gral Cuadro típico
Entidad benigna Complicación : “ruptura esplenica”
Fiebre, faringitis, adenopatías cervicales
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Mononucleosis infecciosa
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Mononucleosis infecciosa Lab : Leucocitosis
Aum de Transaminasas
Plaquetopenia
Ac. Heterofilos
Monotest : prueba cualitativa
Ac. Específicos contra “cápside viral”
15 – 2000050 % linf. 20 % atípicos
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Enf por Arañazo de gato“Bartonella Henselae” Pápula --- adenopatías dolorosas, pueden
supurar Fiebre < 39 ºC Serología
Tto : macrólidos
IgG < 1:64 ausencia 1:64 – 1:256 infeccion posible > 1 : 256 aguda
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Enf por Arañazo de gato
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Toxoplasmosis Protozoo Toxoplasma gondii 80 % primoinfección es asintomática Chile +- 40% de la población adulta está
infectada Forma ganglionar , adenopatías cervicales,
inguinales, dolorosos Dg. IgM Tto en cuadros severos o prolongados o
coriorretinitis : Piremetamina y sulfadiazina por 2 – 4 sem.
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Linfoadenopatía en SIDA
VIH: Inf aguda Inf Asint LAG SIDA 1. Hiperplasia folicular 2. Involución folicular 3. Depleción linfocitaria LAG: más de dos cadenas ganglionares,
extrainguinales, persistentes por más de dos meses. 70% de individuos VIH compromiso en regiones de cabeza y cuello.
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Metástasis en ganglio linfático
• Generalmente de carcinomas
• Indurados
• No dolorosos
• Crecimiento progresivo.
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Diferencias
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Linfomas
Tumor maligno de tejido linfático
• Hodgkin
• No Hodgkin
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Diferencias entre LH y LNH
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Enf Hodgkin
1/3 presentan síntomas “B” ( perdida de peso, Fiebre, sudoración nocturna)
60 % tiene compromiso intratoraxico. Presentación “Masa cervical única e
indolora”
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¿Entonces qué hacer?
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Indicaciones de biopsia ganglionarDe forma precoz Tamaño mayor de 6 cm (1 cm en neonatos). Consistencia dura o parecida a la goma. Adhesión a piel o planos profundos. Localización supraclavicular o cervical inferior. Radiografía de tórax anormal (adenopatías hiliares o mediastínicas). Citopenias no explicadas por causas infecciosas.
Presencia de signos o síntomas sistémicos: Fiebre persistente más de una semana. Pérdida de peso >10%. Sudoración nocturna. Artralgias. Hepato-esplenomegalia
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Indicaciones de biopsia
De forma diferida… Aumenta de tamaño después de 2 semanas. No disminuye de tamaño después de 4-6
semanas. No vuelve al tamaño basal después de 8-12
semanas. No disminuye de tamaño a pesar del tratamiento
antibiótico.
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TRATAMIENTO DE LAS LINFADENOPATÍAS MÁS FRECUENTES…
1. Adenitis de causa viral o reactivas: tratamiento sintomático: analgésicos- antiinflamatorios no esteroideos.
2. Adenitis bacterianas: amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día, cefuroximo 30 mg/kg/día o cloxacilina 100 mg/kg/día 10 días. Vigilar la fluctuación o abscesificación, en cuyo caso estará indicada la incisión y drenaje quirúrgico.
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Criterios de Derivación La historia clínica y la exploración física no
sugieren una etiología infecciosa. Necesidad de realizar una biopsia. Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico
(antibioterapia intravenosa). Fluctuación (drenaje). Adenopatías hiliares o mediastínicas. Sospecha de infección por micobacterias atípicas
(exéresis) o enfermedad tuberculosa.
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En síntesis…El aumento de los ganglios linfáticos es frecuente en la infancia. Las causas más frecuentes son las infecciones víricas y
bacterianas. Las adenopatías generalizadas son menos frecuentes que
las localizadas y aparecen en el contexto de enfermedades sistémicas.
La anamnesis y exploración física detalladas permiten llegar a un diagnóstico correcto en la mayoría de las ocasiones.
El tamaño mayor de 3 cm, la duración superior a 4 semanas, la localización supraclavicular y la presencia de síntomas constitucionales son signos de alerta sospechosos de malignidad.
Otros signos de alerta son las alteraciones en el hemograma, la elevación de LDH o ácido úrico y las alteraciones en la radiografía de tórax
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Tener presente siempre
El cáncer es una enfermedad rara en pediatría. A pesar de su baja frecuencia, esta patología
tiene gran impacto, ya que es la segunda causa de muerte en el grupo entre los cinco a 15 años, precedida sólo por accidentes.
85% de los cánceres infantiles se presentan con signos y síntomas inespecíficos.
No se debe demorar la derivación realizando exámenes sofisticados.
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Caso clínico
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Antecedentes
V.V.M 5 años Antecedentes: RNT 37 semanas
peso:1810g embarazo gemelar. Fecha de ingreso:30/06/10 Antecedentes: SBO
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Anamnesis
MC: dolor y limitación cervical. 2 días de evolución, acompañado de
odinofagia, sin otros síntomas de infección actual. Sin fiebre.
Madre administró diclofenaco para el dolor
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Examen Físico
Al ingreso se constata Paciente afebril (37.4ºC) Limitación del movimiento cervical Se palpan dos masas submandibulares,
una a cada lado, muy dolorosos. Ganglio submandibular derecho +/- 5 cm Ganglio submandibular izquierdo +/- 3 cm
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Dg ingreso: adenopatía en estudio Indicaciones: hospitalizar. Examenes. Recuento, PCR,
transaminasas e IFI viral. Eco submaxilar.
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Laboratorio Exs tomados al ingreso Recuento: GB: 18350, 85.5% neutrófilos
10% linfocitos
Hb: 13.1
Plaquetas: 300.000 Proteína C Reactiva:6.8 GOT: 27 GPT: 24 CREA: 0.19
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Evaluación por Hematología
01/07/10 Es evaluado por hematóloga pediátrica. Se agrega a la historia: Odinofagia progresiva de hace 3 días, rinorrea
persistente. Al examen físico: Amígdalas eritematosas sin exudado Halitosis (+)
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Se palpan adenopatías dolorosas cervicales de (5 y 3 cm).
No se palpan otras adenopatías. No se palpa hepatoesplenomegalia. No se observan caries aparentes.
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Hipótesis diagnóstica:
Adenitis reactiva secundaria a infección vírica reciente, obs VEB.
No hay elementos sugerentes para pensar en proceso neoplásico.
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Se solicita nuevo hemograma Ecografía cervical Proteína C Reactiva VHS LDH Control con hematóloga pediátrica con
resultado de exámenes.
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Resultados: Recuento GB: 13.040 74.6% Neutrófilos
18.5% Linfocitos
No se encuentran linfocitos atípicos
Hb: 13.9
Recuento Plaquetas: 360.000
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Proteína C Reactiva: 6.0 VHS: 44 LDH: 258 (120-300 U/l) Ecografía cervical; concluyente de
adenopatía cervical submandibular anterior de aspecto reactivo, sin elementos sugerentes de neoplasia.
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El paciente es dado de alta, con manejo sintomático (AINEs), control en hematología pedíatrica con resultado de serología para VEB.
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Gracias…
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