actualización en tabaquismo
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ACTUALIZACIÓN EN TABAQUISMO
Diego Beni Ruiz. Grupo riojano de abordaje del tabaquismo
en atención primaria. GRAT- AP
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TABAQUISMO Enfermedad crónica adictiva que evoluciona con recaídas.
Fumar es:• Una adicción física y psicológica.• Una conducta aprendida.• Una dependencia social.
Dejar de fumar supone:• Superar la adicción intervención psicosocial y fármacos.• Desaprender una conducta estrategias conductuales.• Modificar la influencia del entorno.
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EPIDEMIOLOGÍA
OMS: El tabaco es una de las mayores amenazas para la salud pública que ha tenido que afrontar el mundo.
Causa aislada más importante de morbimortalidad prevenible.
El tabaco mata cada año a casi 6 millones de personas en el mundo (unas 600.000 por tabaquismo pasivo).
El tabaco mata hasta a la mitad de sus consumidores.
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EPIDEMIOLOGÍA
ENS 2012: prevalencia en España: 23.95% (27,9% hombres y 20,2% mujeres)
Cifra más baja en 25 años.
Reducción progresiva del consumo de tabaco en España.
En España fue responsable de 60456 fallecimientos (2012). Un 15.23% del total.
125 hombres y 40 mujeres fallecieron al día por causas relacionadas con el tabaco (2012).
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TABACO Y MUJER
Las mujeres fumadoras son más susceptibles que los hombres a los efectos nocivos del tabaco.
RR un 25% superior en cuanto a cardiopatía isquémica.
El riesgo de cáncer de pulmón es el doble en mujeres fumadoras.
Causa no bien conocida: ¿extracción de un mayor número de tóxicos del mismo número de cigarrillos?
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TABACO Y ATENCIÓN PRIMARIA
Anualmente, sólo entre un 3 y un 5% de quienes fuman, y realizan intentos de cesación de forma espontanea, lo consiguen con éxito.
Nuestra intervención eleva sustancialmente este porcentaje: 10-30% (intervención breve intensiva)
Relación coste-efectividad muy favorable en términos de coste por año de vida ganado: > hipercolesterolemia, HTA o Ca. de mama.
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TABACO Y ATENCIÓN PRIMARIA
Un 75% de la población acude a nuestras consultas en un año (5-6 consultas de media). Los fumadores acuden con más frecuencia.
A un 70% de los fumadores les gustaría dejar de fumar.
La atención primaria es el ámbito idóneo para promover la cesación tabáquica.• Puerta de entrada al sistema sanitario.• Accesibilidad.• Continuidad.
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IMPACTO SOBRE LA MORTALIDAD, DE DIFERENTES INTERVENCIONES EN PACIENTES DIABÉTICOS
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Informe de la Dirección General de Servicios de Salud de los EE. UU.
2014
Las Consecuencias del Tabaquismo en la Salud—50 Años de Progreso
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EL PROCESO DE DEJAR DE FUMAR
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INTERVENCIÓN
PREGUNTAR por el consumo de tabaco en cada visita >10 añosPeriodicidad mínima cada 2 años. (PAPPS)No preguntar a >25 años nunca fumadores.
REGISTRAR en la historia clínica.
Estrategia de intervención de las 5 As:• Preguntar si se fuma.• Aconsejar dejar de fumar.• Averiguar la disposición de hacer un intento de abandono.• Ayudar.• Acordar un seguimiento.
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INTERVENCIÓN EN EL FUMADOR QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR
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FUMADOR QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR
1. CONSEJO DE SALUD.
2. Usar técnicas de ENTREVISTA MOTIVACIONAL.
3. Entregar MATERIAL DE AUTOAYUDA.
4. Ofrecer nuestra DISPOSICIÓN A AYUDARLE a dejar de fumar.
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FUMADOR QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR
1. CONSEJO DE SALUD para motivarle a dejar de fumar:
• Claro: “ Es importante que Vd deje de fumar y podemos ayudarle”.
• Directo: “Como médico, le aseguro que dejar de fumar es lo más importante que Vd puede hacer por su salud” .
• Personalizado: relacionarlo con los problemas de salud presentes, coste económico, dependencia, tabaquismo pasivo…
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FUMADOR QUE NO QUIERE DEJAR DE FUMAR
2. Usar técnicas de ENTREVISTA MOTIVACIONAL:
• Resaltar más los beneficios.
• Utilizar preguntas abiertas: ¿Qué beneficios obtendría si dejase de fumar?, ¿cómo cree que el tabaco afecta a su salud?
• Principios de la entrevista motivacional: Expresar empatía. Crear discrepancia. Evitar discusión. Darle un giro a la resistencia. Fomentar la autoeficacia.
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MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR (I)
Adolescentes:• Mal aliento, manchas dientes.• Ahorro dinero.• Falta de independencia.• Fatiga, cansancio (deporte).
Embarazadas:• Mayor riesgo aborto espontaneo, muerte fetal, bajo peso.
Padres:• Efectos tabaquismo pasivo en hijos• Rol ejemplar.
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MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR (y II)
Fumadores recientes: más facilidad para dejarlo
Adultos asintomáticos:• Riesgos para la salud.• Pérdida de años de vida.• Ahorro dinero.• Escasa aceptabilidad social.• Mal aliento, envejecimiento piel.
Adultos sintomáticos:• Orientar hacia su patología (respiratoria, c-v, digestiva…).
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http://infodrogas.org/publicaciones/folletos-y-carteles/tabaco
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INTERVENCIÓN EN EL FUMADOR QUE QUIERE DEJAR DE FUMAR
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FUMADOR QUE QUIERE DEJAR DE FUMAR
1. Felicitar por la decisión. Aclarar expectativas.
2. Elegir una fecha de abandono: dentro del siguiente mes.
3. Hacer una intervención psicosocial:• Conocer su adicción.• Modificar su comportamiento frente a ella.• Desarrollar habilidades para manejar al abstinencia.
4. Ofertar tratamiento farmacológico a todos los fumadores.
5. Acordar un plan de seguimiento: prevenir recaídas.
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3. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL (I)
RECOMENDACIONES PARA LOS DÍAS PREVIOS:
• Lista de motivos para dejar de fumar y para seguir fumando
• Registro de cigarrillos: Desautomatización.
• Avisar al entorno.
• Delimitar espacios sin humo.
• Preparar alternativas al tabaco.
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3. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL (II)
RECOMENDACIONES PARA EL DÍA D Y PRIMEROS DÍAS:
• Concentrarse en la idea: “Hoy no voy a fumar”.
• Practicar ejercicio físico.
• Beber líquidos y bebidas ricas en vitamina C.
• Guardar el dinero que se ahorra.
• Técnicas de relajación.
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3. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL (III)
EXPLICAR SÍNDROME DE ABSTINENCIA: duración 2-3 semanas.
• Deseo intenso de fumar.• Hambre.• Cefalea.• Insomnio. • Estreñimiento.• Nerviosismo.• Fatiga y poca concentración.
ACONSEJAR ACERCA DE LA GANANCIA DE PESO: 2-4 kg de media.
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3. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL (y IV)
RECORDAR LAS FASES DEL PROCESO DE ABANDONO:
• Euforia: 3 - 8 días tras el día D.• Duelo: 10 - 15 días.• Normalización: 15 - 30 días .• Consolidación: 2-3 meses.• Exfumador: tras 1 año.
EXPLICAR EJERCICIOS DE RELAJACIÓN: respiración.
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4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (I)
Ofertarlo a todos los fumadores salvo que haya contraindicaciones o en situaciones en las que no hay una evidencia firme de su eficacia (embarazo, adolescentes y fumadores ligeros).
Duplica las posibilidades de dejar de fumar.
Mejores resultados si se acompaña de una intervención cognitivo conductual.
De elección: TSN, bupropion y vareniclina.
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4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (y II)
Tanto la vareniclina como el tratamiento combinado con TSN son los más eficaces. Un reciente ensayo no encuentra diferencias entre éstos y TSN solo.
Combinación de fármacos:• Vareniclina + TSN vs vareniclina sola: resultados
contradictorios.• Vareniclina + bupropion vs vareniclina sola: no parece
aumentar la eficacia (sí los efectos 2º).
Embarazo: intentar realizar tratamiento sin fármacos. Si no es posible, usar con precaución TSN. Resultados no concluyentes.
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TSN: PARCHES Parches de 24 y 16 h.
Un parche al día (16 h. se retira al acostarse) Usar 8 semanas: empezar el día D.• 4 semanas parche grande (21/15 mg).• 2 semanas parche mediano (14/10 mg).• 2 semanas parche pequeño (7/5 mg).
Utilizar sobre piel sin pelo (tronco, brazos, caderas).
Rotar la colocación del parche y ventilarlo.
Efectos 2º: irritación piel, cefalea, insomnio y pesadillas. Contraindicado en dermatitis generalizadas.
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TSN: CHICLES Chicles de 2 y 4 mg. Dar inicialmente el de 2 mg.
4 mg si alta dependencia o recaída previa con el de 2 mg.
Probar pautas fijas: 1/hora. (Max 25 de 2 mg y 15 de 4 mg.). También a demanda (no usar dosis insuficientes).
Disminuir gradualmente tras 3 meses.
Adiestrar sobre su uso. Usar durante 30´
No beber café, zumos ni refrescos 15´antes.
Efectos 2º: dolor mandíbula, gástricos, cefalea, saliva, aftas.
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TSN: COMPRIMIDOS CHUPAR Cp. de 1, 1.5, 2 y 4 mg.
Probar pautas fijas: 1 comprimido/1-2 h. También a demanda.
Dosis habitual 8-12 cp. No pasar de 30/día.
Reducir de forma gradual tras 3 meses.
Adiestrar sobre su uso. Usar durante 30´
Efectos 2º similares a chicles.
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TSN: AEROSOL BUCAL DE NICOTINA Cada aplicación es de 1 mg.
Fase I: 1-6 semanas. 1-2 pulverizaciones/ ganas de fumar. Fase II: 7-9 semanas. Reducir pulv. al 50% en semana 9. Fase III: 10-12 semanas. Seguir reduciendo hasta 4 pulv/día en la semana 12 y suspender.
Máx: 2 pulv./aplicación; 4 pulv./hora; 64 pulv./día.
No usar más de 6 meses.
Efectos 2º: hipo, quemazón/hormigueo en boca, hipersalivación, sequedad boca, dispepsia.
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TSN CONTRAINDICACIONES:• Enfermedad cardiovascular aguda o inestable: IAM, ángor
inestable, arritmias cardiacas graves, ACV reciente.
PRECAUCIONES:• No recomendado su uso en niños.• Puede ser usado en adolescentes (12-17 años) bajo control
médico.• Feocromocitoma, HTA no controlada, ulcus péptico activo,
hipertiroidismo y daño hepático y renal grave.
Combinar parches con chicles, cp. o inhalador bucal en fumadores con alta dependencia o antecedentes de sind. de abstinencia importante.
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BUPROPION (I)
150 mg por la mañana 6 días, después 150 mg dos veces al día separados al menos por 8 h.
Empezar tto. 1-2 semanas previas al día D. Prolongar 7-9 sem.
No recuperar dosis en caso de olvido.
Efectos 2º: insomnio, cefalea, reacciones cutáneas, sequedad boca.
Algunos efectos 2º son dosis dependientes. Si aparecen, probar dosis de 150 mg/24h (también eficaz).
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BUPROPION (y II) Acompañar de apoyo psicológico y seguimiento.
Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad, trastorno convulsivo, tumor SNC, cirrosis, TCA, deshabituación brusca alcohol o BDZ, uso de IMAO 14 días previos, trastorno bipolar, embarazo y lactancia, niños y adolescentes.
Precauciones: • IH leve moderada, IR y ancianos: dosis de 150 mg/día.• Situaciones en las que el umbral convulsivo esta disminuido.
Si causa justificada usar dosis de 150 mg/día.
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VARENICLINA (I)
Comprimidos de 0.5 y 1 mg.
Duración del tto: 12 semanas. Iniciar 1-2 sem antes del día D.• 1º al 3º día: 0.5 mg./ día.• 4º al 7º día: 0.5 mg/12h.• 8º día en adelante: 1 mg/12h.
Efectos 2º: nauseas, insomnio y sueños anormales, cefalea, estreñimiento. Probar dosis de 1 mg/día ó 0.5 mg/12 h. (también eficaz).
Acompañar de apoyo psicológico y seguimiento.
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VARENICLINA (y II)
Contraindicaciones:
• Hipersensibilidad al producto.
Precauciones: • Pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes (realizar
seguimiento más frecuente). Si aparición de ideación o comportamiento suicida, suspender tto. inmediatamente.• Uso no recomendado en < 18 años.• No usar en embarazo y lactancia.• No interacciones significativas.• IR grave: dosis 1 mg/día.• No experiencia en epilepsia.
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5. ACORDAR SEGUIMIENTO
Objetivo: prevenir recaídas.
Al menos una visita a la semana y otra al mes de dejar de fumar.
En consulta o telefónicamente.
En cada visita:• Felicitar por el éxito.• Verbalizar ventajas y reforzarlas.• Abordar problemas residuales: peso, síndrome de abstinencia,
depresión…• Confirmar el no consumo y recomendar la abstinencia total.
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PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN (I)
Se propone utilizar el protocolo de tres visitas: METODOLOGÍA 1-15-30
http://www.semanasinhumo.es/materiales.php
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PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN (II)
Valorar si precisa un seguimiento más intensivo.
PROTOCOLO DE 6-7 VISITAS:• Antes del día D: 1-2 visitas.• Fase de euforia: 3-8 días tras dejarlo.• Fase de duelo: 10-15 días tras dejarlo.• Fase normalización: 15-30 días tras dejarlo.• Fase de consolidación: 2-3 meses tras dejarlo.• Seguimiento al año del exfumador.
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PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN (y III)
Hay relación dosis- respuesta entre la duración de la sesión de contacto directo y su efectividad. Las intervenciones intensivas son más efectivas que las menos intensivas y se deben utilizar siempre que se posible.
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MUCHAS GRACIAS