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Actualización en el Actualización en el tratamiento del dolortratamiento del dolor
José Ramón GonzálezJosé Ramón González--Escalada CastellónEscalada CastellónUnidad para el Estudio y Tratamiento del DolorUnidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor
Hospital Ramón y Hospital Ramón y CajalCajal. Madrid. Madrid
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PrevalenciaPrevalencia
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Distinta prevalencia y distribución del dolor crónico
Incidencia : USA: 23-32% Europa: 19%
EuropaUSA
lumbalgiacervicalgia fibromialgia cefaleadolor miembros inf.dorsalgiadolor en miembros sup.
lumbalgiadolor miembros inf.cervicalgiamialgias (FM?) cefaleadolores poliarticularesdolor en miembros sup.
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¿CUÁL ES LA SITUACIÓN DEL DOLOR ¿CUÁL ES LA SITUACIÓN DEL DOLOR CRONICO EN EUROPA?CRONICO EN EUROPA?
Encuesta “Pain in Europa”Encuesta “Pain in Europa”
Realizada en 16 países Realizada en 16 países europeos en el año 2003europeos en el año 2003
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MetodologíaEntrevista telefónica mediante formulario- 3.000 personas por cada país- Determinar la prevalencia del dolor crónico
Cuestionario detallado de d. cr.- por país 301 personas dolor crónico
Criterios de inclusión:- Mayor de 18 años.- Evolución del dolor superior a los 6 meses. - Dolor en el último mes.- Dolor al menos varias veces a la semana.- Intensidad del dolor > 5/10- No haber participado en otros estudios.
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The overall prevalence across Europe 19%, with the highest prevalence in Norway, Poland and Italy and the lowest in Spain.
Overall Prevalence(n=46,394)
19%
Overall Prevalence(n=46,394)
19%
GermanyIsrael
DenmarkSwitzerland
France
UK Ireland
Spain18%
18%19%21%23%26%27%
30%Norway Poland
ItalyBelgium
FinlandAustria
SwedenNetherlands 11%
13%13%15%16%16%17%17%
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Dolor – Un problema extendidoAfecta al 19% de la población. Dos de cada diez europeos sufren dolor crónico
Uno de cada tres hogares europeoscuidan a un paciente con dolor crónico
Distribución por edad: El dolor crónicoestá asociado con la edad media de la vida. El 40% de los que lo padecen estánen edades comprendidas entre los 41 y 60 años (media de edad: 50 años)
Distribución por sexo: Mayor prevalencia en mujeres (56%); hombres (44%)
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Dolor crónico en EspañaAfecta al 11% de la población. Uno de cada diez españoles sufre dolor crónico
Uno de cada cuatro hogares españolestienen un paciente con dolor crónico.
Distribución geográfica:- Sur 12.6%- Canarias 11.0%- Este 9.4%- Centro 11.6%- Oeste 12.6%- Norte 10.0%
Prevalencia: (11%, 23%, 29%, 32%) 24%
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12
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31-40
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61-70
71-80
81+
Age
Hombres y mujeres de todas lasedades.
El 52% de las mujeres y el 48% de los hombres sufren dolor crónico.
La media de edad de los pacientes es de 51 años.
%
Source: SQ4. Record sex from voice. SQ5. How old were you on your last birthday? US Census Bureau International Database (IDB), Summary of Demographic Information. October 2002
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Los pacientes se ven obligados a vivir con dolor
8 8
13
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13
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21
0
5
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15
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25
6 Months to <1 Year
1 to <2 Years
2 to <5 Years
5 to <10 Years
10 to <15 Years
15 to <20 Years
20 Years or More
El tiempo medio de duración del dolor es de
9.1 años%
Source: SQ6. For how long have you suffered from pain due to your illness or medical condition?
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puede cambiar la vidaEl dolor crónico tiene un gran impacto sobre la calidad de vida:
Depresión como consecuencia del dolor (29%)
El dolor crónico altera actividades cotidianastales como el ejercicio, el sueño y el trabajo.
En uno de cada diez pacientes (10%) el dolor repercute en su trabajo diario. Pérdida del trabajo (22%).
Se estima en 16 dias de trabajo pérdidos pordolor (estimados en los últimos 6 meses)
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tiene graves repercusiones
14% población sufre algún grado de discapacidad
¾ partes de las discapacidades son por dolor
La lumbalgia y el dolor en extremidades inferiores son las enfermedades con grados más altos de discapacidad en la población laboral
Población España enero-2006: 44.395.286
Dolor crónico: 9.323.010
Discapacidad por dolor: 4.661.505
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y elevadísimos costesCostes directos e indirectos:El dolor crónico (DC) afecta a 9.323.010 españoles*
El 47% reconoce impacto laboral El 10% cursa con baja laboralEn el 22% existe disminución del rendimiento laboralEl 23% acude a consulta médica ↑10 veces/año
Posibles costes (estimativos)Costes directos (anual): 20% (4.000 millones E / año)Costes indirectos (anual): 80% (16.000 millones E / año)
20.000 millones E al año
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EvaluaciónEvaluación
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Evaluación del dolor por cáncerEvaluación del dolor por cáncer
Investigar el origen del dolor
Clasificar el dolor
Evaluar la percepción dolorosa del paciente
Valorar la afectación funcional
manejo
Evaluar el mejor tratamiento
Prevenir la reaparición del dolor
Establecer el pronóstico a medio y largo plazo
Cuidar el entorno
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Evaluación del dolorEvaluación del dolorComponente Sensorial
Dolor fisiológico- Dolor nociceptivo
Dolor patológico- Dolor neuropático
Hiperalgesia generalizadaComponente Psicogénico
Dolor crónico sin causa objetiva Depresión-dolorDolor somatomorfo
Componente ConductualSufrimiento - DiscapacidadConocimientos, educación, comportamientoGran influencia del entorno
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Evaluación del dolorEvaluación del dolor
Inicio brusco/progresivo
Topografía local/regional/general/referido
Modificadores movimiento/stress
Sensoriales opresivo/punzante/tirante
quemante/escozor/eléctrico
Causa conocida trauma/operación/tratamiento
Síndromes SDRC/Síndrome talámico
Intensidad (EVA) máximo/mínimo/usual/actual
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Trastornos psiquiátricos en pacientesTrastornos psiquiátricos en pacientescon dolor crónicocon dolor crónico
68%NO NO Trast.PsiquiTrast.Psiquiáátricostricos 53,0%53,0%
TrastTrast. . PsiquiatricosPsiquiatricos 47,0%47,0%
Depresión reactiva
Depresión Mayor
Tr.mental orgánico
Alter. personalidad
Ansiedad
12%
9%
6%
15%
Farrar JT, Portenoy RK (2001)
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TrastornosTrastornos psiquiátricospsiquiátricos yy dolordolor
Trastornos psiquiátricos50
40
30
20
10
NO trastornos psiquiátricos
No dolor Dolor (VAS<5) Dolor (VAS>5)
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TratamientoTratamiento
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Escalera analgésica de la OMSEscalera analgésica de la OMS
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Escalera analgésica de la OMSEscalera analgésica de la OMS
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Encuesta Escalera Analgésica de la OMSEncuesta Escalera Analgésica de la OMS
Uruguay 2004: 25/65(72%) 22/14(38%) 77/103(57%)
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Editorial
¿Se sostiene la Escalera Analgésica de la OMS?.Romero J; Gálvez R; Ruiz S.
Cuando fue “construida” la escalera analgésica por la Organización Mun Salud (Ginebra 1984) y publicada su guía en 1986, el equipo de diseñad
Rev Soc Esp Dolor (2008);15:1-4
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Nuevas estrategiasNuevas estrategias
Buscar la mejor alternativa analgésicapara cada enfermo y circunstancia
tipo de dolor
intensidad del dolor
cronología del dolor
estado del paciente
estadio de la enfermedad
tratamientos concomitantes
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Opioides Opioides mayoresmayoresConsumo de opioides en España. Periodo 1983 Consumo de opioides en España. Periodo 1983 -- 19971997
050
100150200250300350400450500
83 85 87 89 91 93 95 97 99
Consumo de opioides en España. Ministerio de Sanidad.
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Opioides Opioides mayoresmayores
0
10
20
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DIN
AM
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IA UK
FRA
NC
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ISLA
ND
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IRLA
ND
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Consumo de opioides en Europa en 1995 (Consumo de opioides en Europa en 1995 (mgmg por habitante)por habitante)
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Opioides Opioides mayoresmayoresConsumo de opioides en Consumo de opioides en AmericaAmerica Latina 2006Latina 2006
Consumo de opioides en America Latina (2006)
México
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DolorDolor neuropáticoneuropático
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1. Un mecanismo puede producir varios síntomas2. Un síntoma puede estar producido por varios mecanismos3. Una enfermedad puede producir uno o varios síntomas
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)
“La MBE es la utilización concienzuda, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica actual para la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes de forma individual”
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DOLOR NEUROPÁTICO
MANEJO QUIRÚRGICODescompresión
NeuroestimulaciónMANEJO FARMACOLOGICO
BLOQUEOS NERVIOSOSAnestésicos localesCorticoesteroides
Ag. estabilizadores de membrana Ag. ↑ inhibición asta post. médula
AntiepilépticosCarbamacepina
OxcarbamacepinaFenitoína
Lamotrigina
Corticoesteroides
AntiarrítmicosLidocainaMexiletina
AntidepresivosAmitriptilinaImipraminaNortiptilina
Venalafaxina
AntiepilépticosGabapentina
PregabalinaClonacepan
GABA-B agonistasBaclofeno
Analgésicos
Opioides
Tramadol
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Dolor neuropáticoDolor neuropático
AmitriptylineClonazepamEpidural or intrathecal analgesia*DexamethasoneDiclofenacKetamineKetorolacMethadoneMorphine/DiamorphineSodium valproateT.E.N.S.
Clin.Med&Health Res. 2006
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Dolor neuropáticoDolor neuropático
Clin.Med&Health Res.2006
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AnalgésicosEstabilizadoresde membrana
Inhibidoressegmentarios
AINEs
Paracetamol CodeínaTramadol
Opioidesmayores
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TramadolTramadol
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TramadolTramadol
Tramadol: Es el analgésico que ha
demostrado mayor eficacia
Acción doble: opioide débil + potente
inhibidor segmentario (sinergia)
Eficaz en dosis medias-altas
Tolerabilidad individual (titulación)
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Protocolo de actuación con Protocolo de actuación con TramadolTramadol
Titulación inicial: (solución oral: 20-40 got./ 6-8 h)
Máxima dosis diaria: 600 mg
Sinergias con: paracetamol, opioides mayores y antiepilepticos
En dolor de larga evolución utilizar formulas retardadas
Pautar según ritmo del dolor
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Opioides mayoresOpioides mayores
Eficaces
Evidencias
Perfil diferenciado
Dosis más altas
Vía espinal
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Kalso E, et al. Pain. 2004 Dec;112(3):372-80
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0 10 20 30 40 50 60
A nt iarr it mico s, b lo q .canales C a
A nt id ep resivo s, inhib id o res select ivo s
C ap saicina
A nt iep ilép t ico s, Gab ap ent ina
Op io id es, T ramad o l
A nt iep ilép t ico s, C arb amacep ina
A nt id ep resivo s t r icícl ico s, d o sis f lexib le
A nt iep ilép t ico s, F enit o ína
A nt id ep resivo s t r icícl ico s, d o sis óp t ima
NNT
Número de pacientesnecesarios a tratar para
conseguir al menos un 50%de alivio analgésico,
2,4-3,2
3,3
3,4
3,8
McQuay HJ. Neuropathic Pain: evidence matters. European Journal of Pain 2002:6:11-8.
NNT
Ensayos clínicos controlados con placebo en pacientes con dolor neuropático
1,8-2,2
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Protocolo con Opioides MayoresProtocolo con Opioides Mayores
Dolor severo-grave o no controlado con Tramadol
Titulación inicial: (opiáceos de liberación rápida)
Vía transdérmica: titular con dosis bajas (cortar parche)
Fármacos mas activos (D.N.) oxicodona, buprenorfina
Utilizar de rescate tramadol/opioide (ag. Mu)
En dolor continuo: formas retardadas/transdérmica
En dolor discontinuo: pautar según ritmo del dolor
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Conversión a Conversión a BuprenorfinaBuprenorfina TTSTTS
70,090-120
52,560-89
35,030-59
17,5< 30
Buprenorfina TTS (µg/h)Morfina (mg/día)
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Indicación de la vía transdérmicaIndicación de la vía transdérmica
Dificultad para la vía oral
mecánica
astenia
Náusea y vómitos
Polifarmacia oral
Ansiedad (anticipatoria al dolor)
Evaluar dolor basal en incidental
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Valoración del parche Valoración del parche transdérmicotransdérmico de de buprenorfinabuprenorfina en pacientes con dolor neuropáticoen pacientes con dolor neuropáticoGrupo de Estudio de Opioides de la Sociedad Española del DolorInvestigador Principal: Dr. M. J. RodríguezColaboradores: Dr. D. Contreras, Dr. J.A. De Andrés
PACIENTES : 237PACIENTES : 237 CENTROS : 20CENTROS : 20
1,7
13,1
32,2
44,1
8,9
0
10
20
30
40
50
60
18-30 31-45 46-60 61-75 >75
%
años
Rodriguez M. J Appl. Res 2007:6;123-7
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Eficacia analgésica de Eficacia analgésica de BuprenorfinaBuprenorfina TTS tras 8 semanasTTS tras 8 semanas
VASVAS
2
3
4
5
6
7
8
Basal S2 S4 S8
Significativo p<0,001Significativo p<0,001
Rodriguez M. J Appl. Res 2007:6;123-7
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AnalgésicosEstabilizadoresde membrana
Inhibidoressegmentarios
AntiarrítmicosCorticoides
Antiepilépticos
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CorticoidesCorticoides
Eficaces en fase de daño neurológico
Componentes inflamatorios del s.n.
Efectos secundarios con uso prolongado
Inmunosupresión
Muy útiles en aplicación local
Vía epidural
¡¡ Cuidado tratamientos prolongados !!
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Fármacos Antiepilépticos (Fármacos Antiepilépticos (FAEsFAEs))
Eficaces
No el mismo perfil
Más útiles en dolor paroxístico
Bien tolerados
Tratamientos prolongados
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¿ Cómo son de eficaces los ¿ Cómo son de eficaces los FAEsFAEsen dolor neuropático?en dolor neuropático?
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NNT en N. Diabética
Carbamacepina; 2.3 (1.6-3.8)Fenitoína; 2.1 (1.5-3.6)Gabapentina; 2.5 (2- 3.2)
NNT en N. Postherpética
Gapapentina; 3.2 (2.4-5)
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Protocolo de actuación con Protocolo de actuación con FAEsFAEsInicio de tratamiento: ascenso progresivo
Gabapentina: ascensos de 300 mg / 3 días- Dosificar cada 8 horas
Pregabalina: ascensos de 75 mg/3 días- Dosificar cada 12 horas
Dosis media eficaz
Gabapentina: 1.800 mg/día
Pregabalina: 450 mg/día
Dosis máxima
Gabapentina: 3.200
Pregabalina: 600
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AnalgésicosInhibidores
segmentariosEstabilizadoresde membrana
AntidepresivosAntiepilépticos
Agonistas GABA
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¿ Cómo de eficaces son los antidepresivos ¿ Cómo de eficaces son los antidepresivos en dolor neuropático?en dolor neuropático?
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Neuropatía DiabéticaNeuropatía Diabética
13 Ensayos Clínicos10 Antidepresivos diferentesNNT combinado; 3 (2.3 - 4.3)
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Los antidepresivos son eficaces en el tratamiento del dolor neuropático. Comparado con placebo, de 100 pacientes con dolor neuropático que reciben tratamiento con antidepresivos, 30 obtendrán más de un 50% de alivio del dolor, 30 tendrán efectos adversos menores y cuatro deberán abandonar el tratamiento por presentar efectos adversos mayores. Son ineficaces el grupo de los AD ISRS
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AntidepresivosAntidepresivos
1ª elección: ADTs
Amitriptilina: gold standard
Imipramina, Clormipramina: menos sedación
2ª elección: Duales
Duloxetina: tiene la indicación
Venlafaxina: más potente
Los ISRS: no han demostrado eficacia
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Finnerup NB, et al. Pain 2005;124:1-17
Dolor neuropático
Neuralgia Post-herpética y Neuropatía focal
Parche de Lidocaína TCA Contraindicación
TCAContraindicación
GabapentinaPregabalina
ADAD(DUAL)(DUAL)
Gabapentina/Pregabalina
AD Dual
SI
SI
NO
SÍ
TramadolNO
OxicodonaBuprenorfina TTS
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DolorDolor musculomusculo--esqueléticoesquelético
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DolorDolor musculomusculo--esqueléticoesquelético
DOLOR INCIDENTAL
Medicación de rescate
Medicación coadyuvante
Relajantes musculares
Terapias no farmacológicas
Patologías concomitantes
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Dolor musculoesquelético graveDolor musculoesquelético grave(fármacos de primera elección)(fármacos de primera elección)
AINEs (90%)
Combinación AINE/Opiode menor (45%)
Opioides menores (35%)
Opioides mayores (3%)
Coadyuvantes (1%)
Clin.Med&Health Res. 2006
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AINEsAINEsPotencia analgésicaPotencia analgésica
4,92
4,38
3,54
3,37
3,09
2,87
2,19
1,69
1,53
0 1 2 3 4 5 6
Diclofe
ASA
Etodol
Suprof
Dilusin
Flurbi
Ibuprof
Ketorol
Ketoprof
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Opioides Opioides mayoresmayores
Son los fármacos que más se acercan al analgésico ideal
La analgesia es su efecto farmacológico más importante
Ocupación y activación de receptores específicos neuromoduladores del dolor
Estos receptores están en el SNC y también en otros tejidos
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Opioides Opioides mayoresmayoresReceptores OpioidesReceptores Opioides
NH2
HOOC IN
OUTI
IIIII
IV
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Opioides Opioides mayoresmayoresReceptores y neurotransmisoresReceptores y neurotransmisores
OpiatRec.
Señaldolorosa
Vías ascendentes
Sinapsis
OpiatRec.
OP
OP
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Opioides Opioides mayoresmayoresInfrautilización / MitosInfrautilización / Mitos
Tolerancia
Adicción
Tolerabilidad
Accesibilidad
Aceptabilidad
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Opioides Opioides mayoresmayoresInfrautilización / MitosInfrautilización / Mitos
Tolerancia
versus
Pseudotolerancia
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Opioides Opioides mayoresmayores
Dependencia psicológica y adicciónDependencia psicológica y adicción
Comité de expertos de la OMS: 1995
…… los datos actuales los datos actuales permiten permiten afirmarafirmar que la utilización de los que la utilización de los opioides con fines médicos NO opioides con fines médicos NO PRODUCE ADICCIÓN ...PRODUCE ADICCIÓN ...
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Opioides Opioides mayoresmayoresInfrautilización / MitosInfrautilización / Mitos
TolerabilidadTolerabilidad
Indicación
Dosis progresivas y adecuadas
Adecuación al ritmo del dolor
Prevención de efectos paralelos
Confianza en el tratamiento
Conocimiento del fármaco
Prevención de sus efectos
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Fármacos coadyuvantesFármacos coadyuvantes
Esteroides (AINEs)Psicofármacos
ADT, IMAOSales de LitioNeurolépticosAnsiolíticos y tranquilizantesPsicoestimulantes
AnticonvulsionantesMiscelánea: Calcitonina, DifosfonatosTratamientos locales: mucositis, ….
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GlosarioTécnicas menores
Técnicas que proporcionan alivio parcial del dolor y que se utilizan como coadyuvantes para ahorrar consumo de fármacos o mejorar su eficacia
Técnicas de bloqueos
Técnicas analgésicas-anestésicas locorregionales para dolores localizados
Técnicas mayores (de implante)
Técnicas que proporcionan alivio importante del dolor, pero que dada su complejidad y coste se reservan para dolores crónicos, graves y refractarios
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Pirámide terapéutica
AINEsADTs- FAEs
FisioterapiaRehabilitación
TENSManipulaciones
Bloqueos nerviososOpiáceos débiles
Psicoterapia Cirugía Correctiva
OPIÁCEOS POTENTES
Estimulación medularInfusión espinal
NeuroablaciónDolor
Refractario
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Técnicas menores(coadyuvantes)
TENS
PNT
Iontoforesis
Puntos Trigger
Crioterapia
Masaje, vibración, percusión, hidroterapia, calor superficial, diatermia, laser, ultrasonidos
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Técnicas de bloqueos
Bloqueos periféricos
Bloqueos simpáticos
Bloqueos centrales
Bloqueos epidurales
Bloqueos del ganglio de Gasser
Radiofrecuencia
Técnicas afines no contrastadas
Reflexoterapia, ozonoterapia, …
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Bloqueos nerviosos
Bloqueos anestésicos
Anestésicos locales- Diagnósticos (fuente del dolor)- Terapéuticos (aliviar el dolor)- Pronósticos (predecir resultado de tc. neurolíticas)- Preventivo (evitar dolor en situaciones de riesgo)
Bloqueos neurolíticos
Alcohol, Fenol, Glycerol- Bloqueos simpáticos - Bloqueo celiaco → dolor visceral abdominal- Bloqueo hipogástrico
Bloqueo por Iontoforesis
Guanetidina
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Bloqueos periféricos
Con ayuda de estimuladores
Agujas atraumáticas 25G
Anestésicos locales + Dexametasona
Síndromes de atrapamientos
Neuritis infecciosas, inflamatorias
Anestésicos locales (+ morfina)
Denervaciones periarticulares
Bloqueos de nervios/raíces dolorosos
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Bloqueo Cervical
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Bloqueo axilar
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Bloqueo del carpo (n.mediano)
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Bloqueo intercostal
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Bloqueos radiculares (L4)
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Bloqueo del ganglio celiacoEn patología abdominal
Vías biliares
Páncreas (cáncer, pancreatitis crónica)
Hígado
Otras vísceras del abdomen superior
Tc. Anestésica (test)
Tc. Neurolítica (cáncer)
Desaferenciación tardía (4-6 meses)
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Bloqueo del ganglio celiaco
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Bloqueo del ganglio celiaco
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Bloqueo del ganglio celiaco
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SimpaticolisisSimpaticolisis ganglionar
Cervical (Estrellado) para miembro superiorLumbar para miembro inferior
Simpaticolisis regional I.V.(Guanetidina, Reserpina, Ketanserina y Bretilium)
Simpaticolisis anestésica epiduralA.L. (Bupivacaína 0,075% - 0,25%)
Simpatectomía químicaAlcohol al 50%
Simpatectomía por RDFSimpatectomía quirúrgica
AbiertaEndoscópica
(Pain 1993; 55: 85)
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Bloqueo Ganglio Estrellado
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Simpatectomía lumbar
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Bloqueos centrales
Bloqueo del ganglio de Gasser
Bloqueos epidurales
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Bloqueo del ganglio de Gasser
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Técnicas mayores(Terapias de implante)
Dolor refractario
Neuromoduladoras
Infusión espinal, intraventricular
NeuroestimulaciónInterruptivas
Neurectomía, Neuromenectomía
Rizotomía, Tractotomía (trigémino)
Cordotomía
Comisurotomía
DREZ (Lesiones en entrada de raíz dorsal)
Tractotomías estereotacticas (mesenc.,talamo,...)
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Técnicas mayores(Terapias de implante)
Estimulación
De nervio periférico
Medular
Talámica
Cortical
Infusión
Anuloplastia
Vertebroplastia
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Tratamiento EspinalTratamiento EspinalVía Epidural
No permanente. Segmentaria. Procesos localizados
Locoregional. Anestésicos locales. Esteroides
Vía IntratecalMuy potente
La morfina es más eficaz (15O veces dosis oral)
Precisa Bombas Implantables
Requiere manejo especializado
Fármacos eficaces en dolor refractario- Baclofeno, Clonidina …
Nuevos Fármacos: Ziconiotide
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Vertebroplastia
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Ozonoterapia
Inyección paravertebral
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Ozonoterapia
Dsicolisis percutánea
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Dolor somatomorfoTratamiento
Relajación
Hipnosis
Biofeedback
Psicoterapia de grupo
Tratamiento cognitivo-conductual
Psicoterapia individual y familiar
Recalificación laboral, social
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ConclusionesConclusionesEl Dolor Crónico debe ser tratado por el especialista
Solo el dolor complejo debe ser derivado a la U.Dolor
El tratamiento incial de elección se adecuará al:
Tipo e intensidad del dolor
Clínica y circunstancias del paciente
La utilización de opioides mayores es:
Segura
Eficaz
Necesaria en el paciente con dolor severo
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Conclusiones
Analgesia largo plazo
ANALGESIA CRONICA
Identificar precozmente a los pacientes candidatos a CUARTO ESCALÓN
Pacientes no controlados → Unidad del Dolor
Pacientes con componentes afectivos:
- Unidad del Dolor ↔ Psicólogo/Psiquiatra
Alternativas NO farmacológicas → Unidad del Dolor