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Actualización, análisis y comunicación en salud

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PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

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Editorial *

Estimado lector

Estábamos discutiendo aún sobre la editorial del número anterior, cuando un colega se sumó al debate y nos recomendó leer una reciente entrevista al Dr. Aldo Barsanti (*) por considerarla afín a nuestras inquietudes. En ella, el Dr. presentaba ideas críticas alrededor del problema del sobrediagnóstico y su tendencia a “dañar a los sanos”. Nos pareció interesante su punto de vista y queremos compartirlo aquí con usted.

La gran parte de nosotros acordará sobre que es cada vez mayor la cantidad de pacientes sobrediagnosticados, sobretratados y sobredosificados. Según el Dr., esto ocurre principalmente porque se ha dado una expansión de los criterios para el diagnóstico de diversas enfermedades, que hace que pacientes asintomáticos reciban etiquetas médicas y tratamientos de por vida (los que, en muchos casos pueden perjudicarlos). Por otro lado, están los pacientes que consideran bueno hacerse muchos estudios porque creen en la utilidad universal de la detección precoz de enfermedades. Otro factor de importancia lo aporta la llamada “Medicina defensiva”, que trata de evitar demandas judiciales por no haber detectado signos tempranos de enfermedad, aunque el método se base en sobrediagnosticar. De fondo, dice Barsanti, acompaña una fe en la tecnología que lleva a creer en el diagnóstico precoz, desdibujando los límites entre el estar en riesgo de padecer una enfermedad o realmente padecerla. Pero el gran enemigo, acordamos plenamente, sigue siendo el poco tiempo que los médicos dedicamos a escuchar y examinar a nuestros pacientes, lo que muchas veces terminamos compensado ilusoriamente con un extenso pedido de exámenes complementarios. Así es como se indican muchos de los estudios de perfusión miocárdica, cámaras gamma o tomografías computadas de tórax, abdomen y pelvis, por mencionar algunos.. sin considerar ni la exposición a la radiación ni qué haremos ante hallazgos que tampoco sabemos exactamente a dónde conducen.

Ante este complejo escenario, lógicamente nos preguntamos ¿qué hacer? El entrevistado recomienda hacer con las herramientas de las que disponemos, siendo muy cuidadosos al utilizar imágenes diagnósticas, pidiendo tomografías computadas sólo cuando tienen un justificativo real. Y finalmente, poder escuchar al paciente e invertir tiempo en una revisación prolija, que nos permita establecer un correcto perfil de riesgo.El tiempo es un bien escaso en los consultorios, dirán muchos, y con justa razón. Pero, poder darlo, es ir contra esa falsa Medicina preventiva que daña a nuestros pacientes y que, claro está, no es la que aspiramos a hacer. Poder dar tiempo, será siempre en favor de una Medicina menos intrusiva y más efectiva.

Consejo Editorial ÆqualisSwiss Medical Medicina Privada

(*) “Hacernos más estudios clínicos no siempre ayuda a cuidar nuestra salud”. Nota al Dr. Aldo Barsanti por Fabián Bosoer. Publicada en suplemento “Zona” del diario Clarín el 04/11/2012.

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Editorial

Comentario de artículos

Información Swiss Medical Group (noticias institucionales)

Evaluación de tecnologías sanitarias

Alerta farmacológica

Programas médicos

Medicina Legal

Eventos

Historia de la Medicina

Sección cultural

Artista de tapa *

•Presidente:Dr.ClaudioBelocopitt

•GerenteGeneral:Dr.MiguelBlanco

•DirectorMédico:Dr.GabrielNovick

•Editora:Lic.AlmaVaninaEstrella

•Consejoeditorial:Dra.MaríaVirginiaMeza, Dra. Mercedes Manzioni, Dra. Edna Bradichansky,Dr.RicardoWatman.

•Colaboranenestenúmero:Dra.SilvinaCuartas,Lic.VaninaEstrella,Dr.AldoFreylejer, Dr. Jorge Lantos, Natalia Larroque, Dr. Santiago Moreno, Dr. Fernando Muller, Dr.RodolfoRighetti,Lic.NormaRíos,Dr.ClaudioSavino,Dr.DaríoScublinsky,Dra.DéboraSerebrisky,Dr.PabloWainberg.

•LaimagendetapadeesteNro.setitula“HuesosyRosas”ycorrespondeaRalVeroni.(gentilezadeGaleríaMarDulce).

•Versióndescargableon-lineen: www.prestadores.swissmedical.com.ar

•Correodelectores: aequalis@swissmedical.com.ar

•Lacorrespondenciapuedeenviarsea25deMayo 264, 4to piso (1002) C.A.B.A.

Æqualis es una publicación trimestral de Swiss Medical Medicina Privada para su red de presta-dores y colaboradores. Derechos reservados. La difusión y reproducción del presente material es-crito o sus imágenes no podrán realizarse sin la autorización correspondiente. Las notas firmadas representan la opinión de los autores y son de su responsabilidad.RegistrodelaPropiedadIntelec-tual en trámite. Hecho el depósito que marca la ley. Impresa en marzo de 2013 en los talleres gráficos dePUNTHUALS.R.L.JoséLeónSuárez3.256,CA.B.A.CP:C1440EZJ.Tiradadeestaedición:2.500ejemplares.

SUMARIO

Ral Veroni

NacióenBuenosAiresen1965.Iniciósuactividadamediadosdelos 80’s como poeta y artista underground con una obra construida alrededor de la relación entre texto e imagen. Pasó varios años en el exterior y trabajó en centros de gráfica de distintos países (EEUU, Inglaterra, Escocia y España).

Laimagendetapaes“HuesosyRosas”(lambdaprint,70cm.x70 cm.) pertenece a la serie “Tramas y Mandalas” y corresponde al año 2001.

Ha expuesto en buen número de muestras individuales y colectivas, pormencionaralgunas:Teatritorioplatensedeentidades,GaleríaMar Dulce (Buenos Aires); Grafitos Neo-Pompeyanos, Galería Pasaje 17 (Buenos Aires); Münchner Künstlerhaus (Alemania); Buenos Aires Mon Amour, Canvas International Art (Holanda); Artist’sBooks,FruitmarketGalleryyMackintoshLibrary(Escocia).En2012curó lamuestra “El librocomoarte.RaoulVeroniylas ediciones de bibliófilo” (Museo del Libro y de la Lengua) y participóenlamega-muestradelMuseoReinaSofía“Perderla forma humana. Una imagen sísmica de los años ochenta en

América Latina”, que vendrá a Bs. As. este año.

Tienenobrasuya:MuseoSívoriyMuseoNacionaldelGrabado,New York Public Library, Yale University, Boston Museum ofFineArtsyWalkerArtCenter (EEUU);GlasgowSchoolofArt(Escocia)yVictoria&AlbertMuseumyBritishLibrary(Inglaterra).

Su obra es variada y abarca géneros diversos como la fotografía, el dibujo, los medios digitales y la escritura. Se destaca la produccióndelibrosdeartista,actividadqueVeronihamantenidocomo un modo de registrar sus diversos proyectos y cambios de concepto y estilo a lo largo del tiempo. Actualmente coordina la plataforma de proyectos “Teatrito rioplatense de entidades”.

Se pueden ver obras suyas expuestas permanentemente en Galería“MarDulce”:Uriarte1490,C.A.B.A.oen:www.galeriamardulce.blogspot.com

Paravermás: www.indeprintent.com

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mundial. Porque, educación, salud y desa-rrollo económico deberán ir de la mano los próximos 100 años.

Igual de humana

Más allá de los grandes avances tecno-lógicos, los médicos seguirán orientando y ayudando a los pacientes como sólo un profesional de la salud cuidadoso y experto sabe hacerlo.

Comentario

Con el vértigo con el que está progresando la ciencia, es tan difícil imaginar cómo serán los próximos 10 años en la Medi-cina, que resulta osado pensar en 100.. Por eso, más allá de las menciones fasci-nantes a procesos genómicos y molecu-lares, nuevas herramientas estadísticas, etc., quisiera reflexionar sobre elementos que superan la barrera del tiempo y que constituyen la esencia de lo que debería ser la Medicina (hace 100 años, ahora y dentro de otros 100). Me detendré sobre el aspecto humano y comunicacional.Tres factores caracterizan la crisis actual de laMedicina: falta de tiempo, incomu-nicación e inequidad. Hasta hace pocas décadas, médico y paciente eran prác-ticamente los únicos actores sobre el escenario de la salud. Hoy se suman pagadores, corporaciones farmacéuticas, proveedores de tecnología diagnóstica, industria informática, etc.En paralelo, aunque con enormes varia-ciones en el “consumo de salud”, hubo muchísimo mejor acceso a la salud para más población. Sin embargo, la masifi-cación trajo aparejado un deterioro en la calidad del vínculo.Hay que disponer más tiempo para el encuentro entre paciente y médico, que permita una comunicación de mejor calidad. Esta es fundamental para poder explicar adecuadamente qué es lo que está suce-diendo y generar un “ida y vuelta” que asegure que lo que se entendió está en sintonía con lo que se pretendió explicar. Por otro lado, habrá que pensar formas más eficientes de lograr una distribución equitativa que permita que quienes sobre-demandan tengan limitaciones y quienes necesitan tengan mayor acceso, llegando con acciones preventivas a mayores pobla-ciones y generando más valor para quienes requieran tratamiento. En mi opinión, esta es la Medicina del futuro, ahora.

Comentario de artículos

En el marco de la conmemoración de los 200 años del New England Journal of Medi-cine, sus editores quisieron pensar qué cambios y desafíos enfrentará la Medicina en las próximas décadas. Admiten que no se trata de hacer “futurología” pero sí de perfilar, a grandes rasgos, cómo será la Medicina que viene.

Más precisa

El ritmo de los descubrimientos biomé-dicos se acelerará de tal modo que se podrá conocer a cada paciente en su detalle molecular. Esta “Medicina de preci-sión” será posible gracias a los millones de datos disponibles de las poblaciones, que permitirán hallar patrones reproduci-bles útiles. De allí la enorme importancia de documentar toda la actividad.

Más pequeña

Los dispositivos continuarán siendo cada vez “más pequeños, más precisos, más interac-tivos”. Sin embargo, el gran salto cualitativo no vendrá de los dispositivos en sí, sino de las inferencias que se hagan a partir de los datos.

Menos variable

A partir de los datos, se construirán nuevos algoritmos de soporte de la decisión clínica, evitando las conductas basadas en opiniones no expertas, incentivos del mercado o decisiones sin fundamento.

Más transparente

Tanto pacientes como financiadores exigirán una mayor transparencia, sobre todo para nuevas terapias. El público exigirá que los datos primarios se hagan públicos, y las sociedades estimarán el conocimiento exhaustivo de la enfermedad, la prevención y el tratamiento eficaz como un bien público.

Más eficiente

Primará un uso más eficiente de los recursos y se invertirá más en prevención. Este futuro depende también de reducir la brecha sanitaria entre los países más ricos y los más pobres.

Más informada

Las tecnologías de la información y la comunicación ayudarán a mejorar la salud

¿Cómo será la Medicina del futuro?

A Glimpse of the Next 100 Years in Medicine, N Engl J Med 2012; 367:2538-2539. DOI: 10.1056 NEJMe1213371

Dr. Jorge LantosMédico clínicoDirector MédicoSanatorio de los Arcos

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Efecto de tres décadas de rastreo con mamografía sobre la incidencia

de cáncer de mama

Para que una técnica de rastreo reduzca la mortalidad de un cáncer tiene que cum-plircondosrequisitos:a)elrastreotieneque permitir diagnosticar precozmente un cáncer destinado a causar una muerte y b) el tratamiento temprano de este cán-cer tiene que ofrecer alguna ventaja en términos de sobrevida respecto a tratarlo cuando el mismo tenga manifestaciones clínicas que permitan sospechar su pre-sencia. De cumplirse ambos requisitos, un programa de rastreo debería aumentar la incidencia de tumores en estadios tem-pranos y reducir la incidencia de tumores en estadios avanzados, para así reducir la mortalidad específica.En Estados Unidos, el rastreo de cáncer de mama ha sido ampliamente difundido desde hace ya más de tres décadas. Si bien la mortalidad específica por cáncer de mama ha disminuido un 28% (de 71 muertes cada 100.000 mujeres a 51 defunciones cada100.000), se discute cuánto de esa reduc-ción es atribuible al rastreo de la patología y cuánto es por el avance en los tratamien-tos disponibles. Se estima que el beneficio atribuible a la mamografía podría ser como mínimo de 28% y comomáximo de 65%,correspondiendo el resto, al tratamiento.Con el objetivo de obtener información que permita evaluar el real beneficio de la mamografía, este estudio evalúa el efecto del rastreo en la incidencia específica de cáncer de mama según el estadio.

Diseño y objetivo del estudio

En función de bases de datos epidemio-lógicas de Estados Unidos, los autores analizaron la tendencia en la incidencia de cáncer de mama temprano (enfermedad localizada en la mama y carcinoma ductal in situ) y tardío (enfermedad con disemi-nación regional o a distancia) en mujeres mayores de 40 años. Para ello, analizaron el período comprendido entre 1976 (previo a la difusión masiva del rastreo) y 2008.

Principales resultados

En Estados Unidos, la introducción del rastreo de cáncer de mama en forma masiva se asoció con un incremento de más del doble en la incidencia de cáncer de mama temprano (de 112 a 234 casos cada 100.000 mujeres; aumento abso-

luto de 122 casos cada 100.000). Sin embargo, la disminución en la incidencia de estadios tardíos fue solo de un 8% (de 102 casos a 94 casos cada 100.000 muje-res; reducción absoluta de 8 casos cada 100.000). Asumiendo una carga de enfer-medad constante, se podría estimar que solo 8 de los 122 casos adicionalmente detectados tempranamente estaban des-tinados a progresar a una enfermedad avanzada, implicando un sobrediagnós-tico de 114 casos cada 100.000 mujeres. Ajustando estos resultados por la tenden-cia de este tumor en mujeres no someti-das a rastreo y excluyendo el efecto de la terapia de reemplazo hormonal en dichos resultados, se estima que en el 2008 entre un 22% y un 31% de los cánceres detectados ese año, corresponderían a sobrediagnóstico por mamografía.

Conclusión

Si bien el rastreo con mamografía ha aumentado sustancialmente la inciden-cia de cáncer de mama temprano, la reducción de la incidencia de neoplasias avanzadas es pequeña. Este desbalance sugiere que un tercio de los casos nue-vos de cáncer de mama serían un sobre-diagnóstico de la mamografía, con el consecuente riesgo de daños psíquicos y físicos asociados al diagnóstico y tra-tamiento de la enfermedad. Teniendo en cuenta que la reducción absoluta de la mortalidad (20 casos cada 100.000 habi-tantes) en el período analizado es mayor que la disminución de los casos tardíos (8 casos cada 100.000), la contribución de la mamografía para disminuir la mortalidad específica de la neoplasia sería pequeña.

Comentario

Toda construcción teórica se basa en una premisa sobre la cual, a priori, no se acepta discusión (paradigma). Un sofisma es, exactamente, una construcción teórica verdadera pero inválida, porque la premisa en la que se basa es falsa. La oncología no está exenta de un razonamiento análogo.Durante muchos años el paradigma fue que el descubrimiento de tumores más pequeños mejoraba el pronóstico con respecto a aque-llos de mayor volumen. A raíz de esta premisa los avances consistieron en mejorar la sensi-

Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence. N Eng J Med 2012; 367: 1998-2005.

Dr. Rodolfo RighettiMédico ginecólogoAuditoría Médica ginecológicaDirección MédicaSwiss Medical Medicina Privada

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bilidad de los procedimientos diagnósticos para permitir su detección en etapas más tempranas y así mejorar su pronóstico. Este artículo pareciera ser la “punta del iceberg” que podría hacernos cambiar de paradigma.

El aumento de la sensibilidad de las suce-sivas generaciones de mamógrafos nos permitió aumentar el número de tumores detectados y consecuentemente tratados. Pero a la luz de este artículo, se sospecha la existencia de un grupo de tumores que

tendrían un comportamiento biológico dife-rente y no progresarían hacia la disemina-ción regional o sistémica. En otras pala-bras, que existen tumores en los que el tratamiento podría ser más peligroso que la enfermedad y por lo tanto, su detección en etapa preclínica no resultaría tan bene-ficioso como se pensaba.Ahora el desafío consiste, no ya sola-mente en encontrar lesiones pequeñas, sino también en poder mensurar su riesgo biológico.

Comentario de artículos

MUjERES DE 40 AñOS O MáS

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Año1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008

Año del diagnóstico

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1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008

estadio

temprano

estadio

tardío

Los gráficos muestran datos de las mujeres que reportaron el uso de la mamografía y la incidencia de cáncer de mama en fase específica entre las mujeres de 40 años de edad o más.

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Prevalencia del síndrome metabólico en una población de niños

y adolescentes con obesidad

La obesidad infanto-juvenil es un problema sanitario mundial que va en aumento y que incrementa el riesgo de padecer enferme-dades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. También se sabe que el 80% de los niños que presen-tan obesidad en la infancia y adolescencia, serán obesos en la edad adulta. Hasta hace algún tiempo se pensaba que los niños obesos no desarrollaban proble-mas cardiovasculares hasta edad adulta, pero actualmente se sabe que las compli-caciones cardiovasculares pueden ser a corto y a largo plazo. Los factores de riesgo cardiovascular asociadosa laobesidadson: el aumen-to del perímetro de cintura, la elevación de la tensión arterial, de los triglicéridos, de la glucemia basal y la disminución del colesterol HDL, todos ellos integran la de-finición del síndrome metabólico. Los niños con obesidad tienen tres veces más riesgo de presentar hipertensión arterial que los niños sin obesidad, el perfil lipídico suele ser anormal y la prevalencia de diabe-tes mellitus tipo 2 se ha incrementado en los últimos 20 años. Se estima la prevalencia de intolerancia a hidratos de carbono en niños y adolescentes obesos, entre 10 a 20% y la glucemiabasalalteradaentre7a15%.

Diseño, lugar y objetivos del estudio

Se trata de un estudio transversal descripti-vode133niñosyadolescentes,de5a19años de edad, con obesidad (> p 97 para edad y sexo) tratados en el Servicio de En-docrinología y Nutrición del Hospital espa-ñolGetafe desde enero de 2005 a enerode2010.Duranteelestudioseevaluaron:índice de masa corporal, circunferencia

abdominal, glucemia basal, insulinemia, re-sistencia a la insulina medida mediante ho-meostasis model aseesment (HOMA) trigli-cérdidos, HDL colesterol y tensión arterial. Se definió el síndrome metabólico por la presencia de 3 o más factores de riesgos, según los criterios de Federación Interna-cional de Diabetes (IDF) de 2007. Estos incluyen obesidad > p 97 para edad y sexo, Tg>150mg/dl,colHDL<40mg/dl,TA>130/85yglucemiabasal>100mg/dl.Lasvariables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar, las variables dicotómicas se expresaron en porcentajes.El objetivo del estudio fue determinar la pre-valencia de síndrome metabólico en niños con obesidad infanto-juvenil, comparar los parámetros antropométricos y bioquímicos entre pacientes con 1 ó 2 parámetros, fren-te a los pacientes que presentaban el sín-drome metabólico completo.

Principales resultados

De los 133 pacientes analizados, el 100% presentó una circunferencia de cintura > p 90 para la edad y sexo (dado que todos los pacientes evaluados eran obesos). La hi-pertensión arterial tuvo una prevalencia de 26,08% y la hipertrigliceridemia una preva-lenciade15,94%.El 80% de los pacientes obesos presentó 1 ó 2 componentes de síndrome metabólico y el 19,6% presentó 3 o más criterios, es de-cir, un síndrome metabólico completo -1 de cada5pacientes-.Amedidaqueaumentóelnúmero de criterios integrantes del síndrome metabólico, aumentaron el grado de obesi-dadylaresistenciaalainsulina(RI)cuantifi-cada mediante el índice HOMA (método ma-temático simple, que evalúa la relación entre glucemia e insulinemia en ayunas).

Endocrinol Nutr. 2012; 59(3):155-159. DOI:10.1016/j.endonu.2012.01.003

Dra. Silvina CuartasMédica pediatraSwiss Medical Medicina Privada

PREVALENCIA DE LOS DISTINTOS COMPONENTES DEL SÍNDROME METABÓLICO EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA

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26.08 %

HTA Tg>150mg/dl HDL<40mg/dl GBA>100mg/dl CC>p90

15.94 % 10.86 % 7.97 %

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Otros trabajos realizados en la población infantil con obesidad, publicados en 2008 por Love-Osborne y col. describen la hiper-trigliceridemia como el componente más prevalente, con un 54%.Eneste estudio,2 de cada 10 pacientes presentaron trice-glicéridosporencimade150mg/dly1decada 10 pacientes presentó HDL colesterol por debajo de 40 mg/dl.

SM (≥3)1 o 2 parámetros de SM p

IMC (Kg/m2)

CC (cm)

Edad (años)

Insulinemia (µUI/ml)

Resistencia a la insulina - HOMA

31,58 ± 5,66

93,57 ± 15,14

11,83 ± 3,39

22,02 ± 13,97

4,72 ± 3,24

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0,02

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0,001

0,001

35,19 ± 7,34

101,57 ± 19,13

13,25 ± 2,60

32,32 ± 14,09

7,26 ± 3,10

COMPARACIÓN DE DATOS ANTROMÉTRICOS Y BIOQUÍMICOS

Conclusiones

Este trabajo muestra la prevalencia de complicaciones metabólicas en niños obesos, que forman parte del síndrome metabólico y que están condicionadas fundamentalmente por el grado de obesidad. Los factores de riesgo mencionados, están asociados al desarrollo precoz de lesiones ateroscleróticas y enfermedades cardiovasculares en la edad adulta, lo que resalta la importancia de la prevención y el tratamiento en la edad pediátrica de los distintos parámetros que componen el síndrome metabólico.

Comentario

España es el cuarto país de la Unión Europea con mayor número de niños obesos, con una prevalencia de 14% en

niños de 2 a 9 años de edad (estudio Enkid). En nuestro país no disponemosde ninguna encuesta nacional sobre el estado nutricional de la población. Solo hay información proveniente de diversos estudios con objetivos, metodologías y criterios distintos. El Ministerio de Salud de la Nación consolidó en dos oportunidades (1993/96 y 2002/2003) mediciones de

REFERENCIAS(1) Síndrome Metabólico. Enfoque actual. Rev. Cubana Endocrinología. 2002; 13(3). (2) Síndrome metabólico en niños y adolescentes: asociación con sensibilidad insulínica y con magnitud y distribución de la obesidad. Rev. Méd. Chile 2007; vol.135, N2.(3) The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation. Disponible en: www.idf.org

PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO

1 o 2 componentes

del SM

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peso y talla de niños menores de 6 años que fueron atendidos en centros de salud de 6 provincias y Capital Federal, donde la prevalencia de obesidad fue de 8,4% y 8,2%, respectivamente. Mientras que en la encuesta del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires en 2002, se observó que la prevalencia de obesidad esmenor:5,3%enlosmenoresde2añosy7,5%enlosniñosde2a5años.Sin embargo, América Latina está atravesando un proceso de transición nutricional, que se caracteriza por un importante incremento de obesidad como fenómeno de malnutrición en la población demenoresrecursos.Recientemente,unestudio de OMS/OPS también reveló una tendencia de aumento de la obesidad, especialmente en zonas urbanas.

El estudio resulta interesante por su sencillo diseño y porque muestra la preocupación actual por estudiar los factores de riesgo asociados al síndrome metabólico en niños y adolescentes obesos. Solamente podría considerarse como una limitación, el bajo número de pacientes evaluados.

La obesidad central en la infancia y adolescencia constituye un factor de riesgo que condiciona tempranamente hiperinsulinemia. Por eso es muy impor-tante la prevención y detección precoz, como también, la búsqueda e identifica-ción de los parámetros que componen el síndrome metabólico. Este no es un

trastorno único, sino una asociación de factores que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo paciente, un fenómeno adaptativo que depende de las condiciones medio-am-bientales (o de la combinación de la pre-disposición genética y la transmisión de hábitos de vida)1,2.Para definir el síndrome metabólico, en este estudio se utilizaron los criterios de la IDF 2007 (Federación Internacional de Diabetes) establecidos para niños entre 10 a 16 años3 que resultan muy similares a los criterios de Cook, losúnicos exclusivamente diseñados para niños, fácilmente aplicables a la práctica ambulatoria por su simplicidad (glucemia, trigliceridemia, HDL col, circunferencia de cintura y tensión arterial) dado que permiten evitar la realización de la prueba de tolerancia oral a la glucosa e insulinemia, pruebas más costosas e invasivas. La IDF incluye además, el diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2 y cuando la glucosa plasmática es > 100 mg/dl, recomienda la realización de la prueba de tolerancia oral a la glucosa, aunque no es necesaria para definir la presencia del síndrome.

Por otra parte, considerando que la enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en la población adulta, vale advertir que el proceso patológico y los factores de riesgo asociados a su desarrollo se inician en la niñez. Por eso los pediatras tenemos una oportunidad única para promover efectos beneficiosos sobre la salud. Desde nuestro contexto de trabajo, es importante que trabajemos activamente en la difusión e incorporación de hábitos saludables, en la prevención de la obesidad y en la detección precoz del síndrome metabólico en edades tempranas, en niños con riesgo aumentado de padecerlo.

Comentario de artículos

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Nuevo Servicio de Oftalmología de Swiss Medical Center

A mediados de diciembre de 2012 se inauguró el Servicio de Oftalmología de Swiss Medical Center. Funciona en los pisos 10 y 11 de Swiss Medical Center Pueyrredón y en los quirófanos de Centro Médico San Luis, y atenderá las más variadas patologías de la visión.

Se trata de un moderno centro, com-pletamente equipado con la última tecnología, lo cual lo convierte en uno de los principales Servicios de Oftal-mología de alta complejidad, de refe-rencia a nivel nacional.

Æqualis entrevistó a su jefe médico, el Dr. Pablo Jorge Wainberg:

¿Por qué se abrió un Servicio de Oftalmología como éste?

Para poder brindar una atención oftal-mológica clínica y quirúrgica completa, poniendo a disposición de nuestros pacientes equipamiento, diagnóstico y terapéutico de última generación.

¿Cuáles son las principales diferen-cias respecto del servicio anterior? Antes ofrecíamos consultas de guardia y programadas de baja complejidad.

Hemos ampliado nuestras instalaciones en lo que respecta a los consultorios de atención de guardias, de atención pro-gramada, tratamiento con láser Argon y Yag láser y habilitamos quirófanos para cirugías oftalmológicas. También hemos instalado en estos consultorios y quirófanos, equipos oftalmológicos muy sofisticados, lo que nos permite abordar el diagnóstico y tratamiento de mayor cantidad y variedad de patológica oftal-mológica que el servicio anterior.

¿Qué especialidades se atenderán?

El servicio está preparado para atender Oftalmología general, trauma ocular, patología de retina, glaucoma, cataratas, cirugía refractiva y Oftalmopediatría.

¿Cómo está organizado el Servicio en los distintos lugares de atención?

Se destinó el SMC Pueyrredón para con-centrar la atención de guardia y progra-mada y los procedimientos de diagnós-tico y tratamiento (láser Argon y láser Yag). En el Centro Médico San Luis se hará cirugía oftalmológica de cataratas, retina, vítreo, glaucoma (entre otras) y por supuesto, excimer láser.

Dr. Pablo Jorge WainbergMédico oftalmólogoJefe MédicoServicio OftalmologíaSwiss Medical Center

Información Swiss Medical Group

Quirófano de Vitrectomo y Facoemulsificador

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ElDr.Wainbergesmédicorecibidoen1989,condiplomadehonorenlaUniversidadde Buenos Aires, especialista en Oftalmología desde el año 1993.

EsmiembrofundadordelaSociedadArgentinadeRetinayVítreo,miembrotitularde la Sociedad Argentina de Oftalmología, del Consejo Argentino de Oftalmología y de la Sociedad Americana de Oftalmológica (AAO).

Es docente de Oftalmología en la carrera de Medicina en la Universidad del Salvador, coordinador del módulo de Semiológica ocular de Post Grado de Oftalmología de la Universidad del Salvador.

Posee recertificación por la Asociación Médica Argentina 1997, 2003 y 2008; y por la Academia Nacional Argentina de Médicos 1998, 2003 y 2008.

Cuenta con una experiencia previa como Coordinador del Servicio de Swiss Medical Group de manera externa.

¿Podría darnos un detalle del nuevo equipamiento?

Como le comentaba antes, contamos con equipamiento diagnóstico y terapéu-tico de última generación. Estos son, en detalle:Pentacamparalaevaluacióndelsegmento anterior y topografía corneal preparados para la exportación directa de datos diagnósticos al equipo de exci-mer láser, lo que permite personalización cada cirugía, OCT (tomografía óptica confocal), láser argón, yag láser, ecogra-fía ocular, ecometría por ultrasonido, IOL

Master (ecometría por láser), campime-tría computarizada, recontador endote-lial, angiografía ocular digital fluorescei-nita, queratoautorefractometría.En el quirófano contamos con micros-copio Carl Zeiss Opmi Lumera, Facoe-mulsificador Alcon Infiniti, vitréctomo Alcon Constellation y excimer láser AlconWave Light 500. Este equipo esuno de los cuatro existentes en su tipo en América Latina. En síntesis, lo que buscamos es poder ofrecer un estándar de atención acorde al alcanzado actual-mente en el resto del mundo.

Boxes de cirugías ambulatorias

Quirófano excimer láser

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Programa de educación médica en Argentina: convenio entre JUREI

y Swiss Medical Group

¿Qué es jUREI?

jUREI es el jefferson Ultrasound Research and Education Institute, que se dedica a promover la Docencia e Investigación a nivel nacional e inter-nacional en el campo del diagnóstico por ultrasonidos. Su director es el Dr. Barry Goldberg, él es quien ideó este gran proyecto desde 1978, cuando el Depar-tamentodeRadiologíadelHospitalUni-versitario Thomas Jefferson decidió ponerlo al frente de un nuevo Servicio de Diagnóstico por Ultrasonidos. En 1992 secreóel Instituto, y luego,másde50filialesJUREIentodoelmundo.Hay que tener en cuenta que la Ecogra-fía como disciplina nace en los años 70, así que cada uno de los médicos que se formó allí, luego volvió a sus países de origen y transmitió los conocimientos a otros, de modo que todos ellos han sido verdaderos pioneros de un campo en rápido desarrollo.

¿Y cómo es el vínculo con Argentina?

JUREIArgentina tienesusedeenBue-nos Aires, la dirección la compartimos con los Dres. Roberto Votta y JorgeFirpo. Swiss Medical Group y la Clínica y Maternidad Suizo Argentina funcionan como centro de educación médica conti-nua.LaRevista“Diagnóstico”ysusedi-tores, Bárbara y Ezequiel Domb, brindan la cobertura de todas las actividades de JUREIdesdehacemásde20añosparatoda América Latina. Así es que se firmó un convenio entre JUREI y SMG para hacer cursos, que,por supuesto, cuentan con aval interna-cional. Ellos están muy interesados en

producir cursos en habla hispana y les interesa que este material fílmico pueda incorporarse a su videoteca, desde la cual dan respuesta a una demanda de capacitación en idioma español.

¿En qué consiste el convenio con Swiss Medical?

Ellos sugieren pautas y normas de alto nivel académico, y nosotros desde aquí, generamos los contenidos de los cur-sos. Estos deben ser teórico-prácticos (con la modalidad “Hands on”) basa-dos en pacientes, éste es el requisito básico. Los cursos cuentan con aval de JUREI y de la JeffersonUniversity (dehecho, los diplomas son firmados por Barry Goldberg) de modo que tienen crédito internacional. El convenio brinda material audiovisual y un descuento del 20% sobre la inscripción a sus cursos y fellowships, para quienes asistan a los programas de Jurei Argentina. Además, todos los años, ellos organizan un Con-greso en New Jersey, donde tratan los temas de actualización en Ecografía.Swiss Medical dispone recursos, el auditorio de CyMSA y por supuesto, todo el cuerpo profesional que está al frente de los cursos. Por su parte, los sponsors (empresas líderes en equipa-miento para Ecografía) suelen poner a nuestra disposición ecógrafos de última generación para los cursos y ofrecer becas para los asistentes.El espíritu de fondo de este convenio res-ponde a su intención de estrechar lazos con instituciones de salud y organizacio-nes de todo el mundo que compartan el interés en la Ecografía.

¿Qué relación tiene jUREI con la Universidad y con el Hospital jefferson?

Thomas Jefferson University es una uni-versidad que está focalizada en Medicina y especialidades asociadas. Allí, las áreas de Docencia e Investigación son los dos pilares, que se enriquecen mutuamente. Por un lado, se forma a los profesionales que van a dirigir el área asistencial y los futuros equipos de investigación, y por otro, se investiga para descubrir conoci-mientos que a su vez, definan el futuro de la atención clínica.

Dr. Aldo FreylejerMédico especialista en Cirugía y Ecografía Jefe del Servicio de EcografíaClínica y Maternidad Suizo Argentina

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Información Swiss Medical Group

También está asociada a la atención de pacientes, ya que tienen todo un centro médico-académico, que ocupa varias manzanas. “Thomas jefferson University Hospitals” está conformado por el hospital universitario creado en 1825,elThomas jefferson University Hospital, el jefferson Hospital for Neuroscience (ambos en el centro de Philadelphia) y el Methodist Hospital (en el sur de Filadelfia). Dentro del Hospital está el Departamento de Eco-grafía, que a su vez tiene su propia área de Docencia e Investigación.Ellos están comprometidos con estable-cer un estándar de excelencia en la aten-ción médica, educar en entornos clínicos a los futuros profesionales y liderar en innovación así como en la mejora de la calidad prestacional.

¿Cómo impacta el creciente desarrollo tecnológico en el campo de la Ecografía?

En sus comienzos las ecografías fue-ron estáticas, después apareció el movimiento, luego el doppler color para detectar las imágenes vasculares. Más tarde vino la posibilidad de reconstruir el movimiento en 3 dimensiones, con el “3D” y el “4D”. En este marco de crecimiento destaca-ría también la aparición de los equipos

portátiles que han igualado en calidad y definición a los convencionales y el gran desarrollo de los nuevos trans-ductores que, por su alta definición impacta en diagnósticos mucho más precisos. Permanentemente las empre-sas de Ecografía están desarrollando nuevos transductores que amplían las posibilidades de aplicación.Las principales empresas de Ecografia desarrollan en la Thomas Jefferson sus nuevos equipamientos para que la tec-nología pueda avanzar. En general esos estudios son realizados por técnicos, médicos e ingenieros de la especialidad en EEUU y duran un promedio de 3 años.Afortunadamente en Argentina conta-mos con un nivel tecnología similar al que hay allá, es realmente muy moderna. Hoy en día las empresas venden en todo el mundo, así que hay muy buen acceso a equipos de última generación.

¿Y el nivel de los recursos profesio-nales acompaña estos desarrollos?

En nuestro país la especialización en Ecografía comenzó a desarrollarse desde haceaproximadamentemásde35años.Actualmente existe suficiente cantidad de médicos como para que se formen en cada sub-especialidad. Esto es importante, por-que, en mi opinión, hoy resulta imposible que un mismo médico realice todas las prácticas diagnósticas relacionadas con el ultrasonido. La Ecografía ya es todo un gran campo que a su vez se divide en distintas áreas, y en ese sentido, la capa-citación del médico debe ser permanente. Quien se introduce en Ecografía debe poseer una capacitación previa de años de estudio y un conocimiento acabado de la especialidad que lleva adelante, para poder aprovechar los desarrollos tecnoló-gicos como verdaderas herramientas.

Para conocer más, recomendamos visitar:http://www.jefferson.edu/

¿Qué metas tienen a futuro?

Nuestra idea es replicar la estructura de la Jefferson en cuanto a la metodología de los cursos, credenciales, y capacita-ción profesional. Y el objetivo es hacer crecer JUREI en toda Argentina, confiliales en otras ciudades importantes del interior del país. Por eso estamos evaluando la posibilidad de transmitir los cursos que están haciéndose aquí en Buenos Aires, vía internet y en forma directa a todos los médicos.

Imágenes del Curso teórico-práctico de Ecografía fetal en CyMSA

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Comité de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de SMMP

PET cardiaco

Descripción

El PET cardiaco es una técnica de imá-genes que utiliza radioisótopos emiso-res de positrones por administración intravenosa como la 2-[F18] fluoro y 2-deoxi-D-glucosa (FDG). Las imáge-nes brindan información anatómica y fisiológica del corazón. Es una opción diagnóstica para detectar enfermedad coronaria y/o viabilidad miocárdica. Para la perfusión se utilizan marcado-res rubidium 82 y el amoníaco 13 ni-trogenado. La combinación de PET y tomografía axial computarizada (PET/CT) provee correlaciones anatómicas más específicas que PET solo.

Evidencia disponible

La evidencia hallada es de buena cali-dad metodológica. Los trabajos conclu-yeron que el PET/CT es un adecuado método no invasivo para el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos y puede predecir eventos cardiacos. También brinda adecuada información en aquellos pacientes cuyo SPECT haya sido no concluyente, en pacientes obesos y para identificar en-fermedad multivaso.

1) Kajander, S. y col. evaluaron PET/CT en pacientes con probabilidad inter-media de enfermedad coronaria compa-rando a posteriori con angiografía.

2) Yoshinaga, K. y col. para determinar el valor pronóstico del PET con rubidium, evaluaron 367 individuos sometidos a un PET, clasificándolos según el score de stressennormal(<4),leve(4-7),mode-rado (8-11) y severo (>=12). Se hizo el seguimiento por más de tres años.

3) Bateman, TM y col. compararon la calidad de imagen, la confianza de in-terpretación y la capacidad diagnósti-ca del SPECT coronario versus el PET, interpretando 112 SPECT y 112 PET en pacientes macheados por edad, sexo, presencia y severidad de enfer-medad coronaria.

Recomendación de Sociedades

American College of Cardiology-Ameri-can Heart Association recomiendan que latécnicaseutilice:

•Paraeldiagnósticoy/oestratificaciónderiesgo en pacientes con probabilidad in-termedia de enfermedad coronaria en los cuales el SPE CT no ha sido concluyente. Recomendación clase I, evidencia B.

• Para identificar la localización, ex-tensión y severidad de la isquemia en pacientes que no pueden realizar ejer-cicio o que sí pueden pero presentan bloqueo de rama izquierda o ritmo de marcapasos. Recomendación clase IIA, evidencia B.

•Paraotrosgrupospacientesquepue-den beneficiarse con un PET, como son aquellos que tienen un IMC >40, mamas grandes, implantes mamarios, mastectomía, deformidad de la pared, derrame pleural y/o pericárdico.

En 2010, el IECS publicó “Indicaciones cardiológicas para las que existe ma-yor consenso sobre su potencial utili-dadclínica”.Mencionan:evaluacióndeenfermedad coronaria conocida o sos-pechada cuando estudios convencio-nales (talio o SPECT) no son conclu-yentes y determinación de la viabilidad miocárdica previa a la revasculariza-ción como estudio inicial o cuando el SPECT no fue concluyente. Asimismo, es importante en la selección de can-didatos con compromiso de la función ventricular para determinar la apropia-bilidad de la revascularización.

Por su alto costo y baja disponibilidad, la técnica es empleada cuando los estu-dios convencionales no son concluyen-tes o no pueden ser realizados.

Políticas de cobertura

Teniendo en cuenta todas estas reco-mendaciones, Swiss Medical Medicina Privada incorporó la prestación bajo la modalidad de autorización previa audi-toría médica.

Evaluación de tecnologías sanitarias

Continuando con la difusión de los análisis y definiciones de las normas de cobertura que realiza periódica-mente el Comité de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Swiss Medi-cal, en esta oportunidad compartire-mos información sobre:

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La responsabilidad de los laboratorios por los efectos adversos de los

medicamentos: nueva disposición ANMAT sobre vacunas

Alerta farmacológica

El episodio de la talidomida ocurrido en-tre1958y1963,conmilesdeniñosmal-formados, llevó a que en gran parte del mundo, las autoridades sanitarias legis-laran para un control estricto de los me-dicamentos antes de su uso masivo. Así, muchos países, empezaron a promulgar leyes de control de medicamentos y a exigir la realización de ensayos farmaco-lógicos primero en animales, y luego en humanos, antes de su comercialización.

El Sistema Nacional de Farmacovigilancia

En 1968, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el marco del “Progra-ma internacional para monitorización de medicamentos” propuso la forma-ción de un centro de Farmacovigilancia Internacional. En Argentina, el Siste-ma Nacional de Farmacovigilancia fue creado por resolución 706/93 del exMi-nisterio de Salud y Acción Social. Allí seestableciólafarmacovigilancia(FV)como herramienta indispensable para el control y fiscalización de las espe-cialidades medicinales, ya que per-mite la detección temprana de efec-tos adversos graves y/o inesperados de los medicamentos en la etapa de uso extendido. ANMAT organizó una Red Nacional de FV que incorporó aefectores periféricos, y en 1994, Argen-tina fue admitida por la OMS como país miembro del programa de monitoreo de efectos adversos de medicamentos a nivelmundial.LuegoANMAT(disp.N°2552/95) incorporó el concepto de FVintensiva como monitoreo sistemático de la aparición de eventos adversos durante toda la etapa de prescripción, lo cual fue ampliado en 1999. Más tarde, la OPS publicó las Guías de Buenas Prácticas de Farmacovigilancia de las Américas, incorporadas en la cir-

cular 008/009 de ANMAT. Esto incluye la federalizacióndelaFVycriteriosgenera-les aplicables a la industria farmacéutica.

Buenas prácticas de Farmacovigi-lancia en vacunas

Como consecuencia de todo lo descrip-to, la gestión actual considera necesario disponer de información adicional acerca delprocesodeFVquedebeserllevadoa cabo por los laboratorios titulares del registro de medicamentos y por los res-ponsables de las notificaciones. Por lo que, entre otros, establece que debido a su condición de medicamentos, al im-pacto en la Salud Pública que posee la utilización de las vacunas en el control de las enfermedades inmunoprevenibles y a la importancia de los efectos adver-sos atribuibles a la inmunización, es ne-cesario incluir las Buenas Prácticas de Farmacovigilancia en vacunas. En la sección 1.1 de la Disp. 5358/12(23-01-2013) “Responsabilidad del titu-lar de la autorización de registro y co-mercialización(TARC)”sedejaaclaradoque la responsabilidad legal derivada del cumplimiento de las obligaciones de Farmacovigilancia recae siempre en el TARC, debiendo asumir sus responsa-bilidades y obligaciones con respecto a las especialidades medicinales que tie-ne autorizadas y asegurar la adopción de las medidas oportunas cuando sea necesario. Y cada laboratorio titular de la AutorizacióndeRegistroyComercializa-ción deberá cumplir con una serie pun-tos (se describen 26 ítems). Entre ellos, detallar las reacciones adversas y todas las sospechas de las mismas que se produzcan con las especiali-dades medicinales en Argentina de cada uno de los laboratorios. Esto incluye todas las vacunas (de calen-dario como no).

Dr. Darío ScublinskyMédico especialista en Reumatología y FarmacologíaDocente Cátedra I de FarmacologíaFacultad de Medicina (UBA) Swiss Medical Group

PARAAMPLIARLAINFoRMACIóN:• Ministerio de Salud de la Nación, ANMAT, disposición 5358/2012, 23 de Enero de 2013. • Dally A. Thalidomide: was the tragedy preventable? Lancet 1998; 351: 1197–99• Leslie FA. Is thalidomide to blame? BMJ1960; ii: 1954• Decision support methods for the detection of adverse events in post-marketing data. DrugDiscoveryToday. Volume 14, Issues 7–8, April 2009, Pages 343–357.

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Programas Médicos

Tabaquismo y enfermedad psiquiátrica.

Herramientas para la acción

Desde la publicación del Atlas del Tabaco (OMS) hace una década, el número global de muertes por tabaquismo se triplicó (de 2,1 millones a casi 6 millones/año). En el mismo período,50.000.000depersonasenelmundohanmuertoporenfermedadestabacodependientes (ETD). Si continúan las tendencias actuales en este siglo, mil millones de personas morirán por consumo o por exposición al humo ambiental del tabaco. El tabaquismo es una enfermedad de características adictivas, discapacitante y mortal, que afecta la salud personal y familiar, e impacta gravemente en la salud pública. Pero también es claro que excede el ámbito de la salud, constituyéndose como un grave problema social, cultural y económico.

Qué hacer

Haydosmanerasdereducirelconsumodetabaco:impedirqueniños,jóvenesyadultoscomiencen a fumar, y alentar y asistir a los fumadores a dejar. Para lograr reducir las muertes relacionadas con el tabaquismo, deben dejar de fumar los fumadores actuales. Si no lo logramos, las muertes por tabaco aumentarán dramáticamente los siguientes 40 años, independientemente de si se reduce el inicio de consumo durante la juventud (OMS, 2012).

Nuevas herramientas

A pesar de que hubo importantes progresos en el tratamiento de la dependencia a la nicotina, la mayoría de los pacientes que recibe apoyo intensivo, no logra dejar al año de iniciar el intento. Acciones muy simples pueden cambiar esta realidad. Es imperioso que los profesionales de la salud nos comprometamos a desarrollar mayores esfuerzos, son necesarios nuevos fármacos y nuevas alternativas no farmacológicas, más investigación y optimizar los actuales recursos.

La comorbilidad psiquiátrica

La experiencia asistencial nos muestra frecuentemente la asociación entre la depen-dencia a la nicotina y la enfermedad psiquiátrica (EP). Estos pacientes fumadores EP de mayor o menor gravedad, representan un desafío para los profesionales que asisti-mos la cesación tabáquica. Los fumadores con EP muestran importantes diferencias respecto de los fumadores que no latienen:mayorprevalencia, intensidaddeconsumo,niveldedependencia,síndromedeabstinencia e impacto de ETD. Cada fumador debería ser evaluado psicológicamente en cualquier contexto de su consulta al sistema de salud, ya que la probabilidad de que padezca una EP duplica a la de un no fumador. Existe una relación directa entre dependencia a la nico-tinayEP:amayorgravedaddeEP,mayorgravedaddeltabaquismo.Fumarmásyriesgosa-mente,hacequelaspersonasconEPgravemueran25añosantesquelapoblacióngeneral.En síntesis, cuanto más grave es la EP, mayor es la prevalencia de tabaquismo, mayor la dependencia a nicotina, más grave el síndrome de abstinencia y mayor el riesgo de enfermar y morir por ETD.

Dra. Débora SerebriskyMédica psiquiatraAsociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) Dr. Fernando W. MüllerMédico especialista en Clínica Médica y Medicina InternaAsociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)Swiss Medical Medicina Privada

Ante estas evidencias, un grupo de 22 profesionales integrado por miembros de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), Capítulo “Drogadependencias, Alcoholismo y Tabaquismo” junto a ungruporeferentesinternacionales,publicórecientementeellibro:Tabaquismo y Enfermedad Psiquiátrica. Herramientas para la Acción (2012, Editorial Sciens, Argentina). Mientras Estados y gobiernos desarrollan y aplican políticas de control del tabaquismo, el recurso de la Medicina frente a la enfermedad es la educación médica continua. Este libro resulta un buen ejemplo de la principal estrategia para cambiar los devastadores pronósticos del tabaquismo en los próximos años.“Sólo se trata lo que se diagnostica, sólo se diagnostica lo que se busca y sólo se busca lo que se conoce.”

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Nuevas recomendaciones internacionales en diabetes

Dr. Santiago MorenoMédico cardiólogoCoordinador de Programas MédicosDirección MédicaSwiss Medical Medicina Privada

Una vez más, como todos los años, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) dio a conocer las nuevas recomendacio-nes sobre diabetes mellitus1.Como bien sabemos, la diabetes mellitus, con el transcurso del tiempo afecta una gran cantidad de órganos aumentado así la morbi-mortalidad del paciente. La velo-cidad con que progresa esta enfermedad es directamente proporcional al retraso y a la ausencia de un tratamiento óptimo. Por eso no sólo es necesario un pronto diag-nóstico, sino también un tratamiento que cumpla con los objetivos rápidamente.

Prevención y retraso de la diabetes tipo 2

Si enlentecer el progreso de la enferme-dad con un buen tratamiento es el obje-tivo, más aún lo es retrasar el inicio de la misma. Para eso es necesario focalizar la atención en aquella población más vulne-rable al desarrollo de la diabetes mellitus.

Categorías de alto riesgo para diabetes (prediabetes):• Glucemia en ayunas alterada o intole-rancia a la glucosa en ayunas. (IGA) = glucemiaenayunasentre100a125.•Toleranciaalaglucosaalteradaointole-rancia a la glucosa. (IG)= glucemia 2 horas pos-cargadeglucosa(75g)de140a199.•HbA1C=5,7a6,4%.Los pacientes con intolerancia a la glucosa (IG), intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA)ounaHbA1Cde5,7a6,4%debenser remitidos a un programa de apoyo permanente, con el objetivo de perder el 7% del peso corporal y aumentar la activi-dad física(almenos150minuto/semanade actividad moderada, como caminar).

El consejo y educación continuada es importante para el éxito

Para la prevención de la diabetes tipo 2 en las personas con IG, IGA o una A1C de5.7-6.4%sepuedeconsiderareltrata-miento para prevención de diabetes con Metformina (especialmente para los que

tienenunIMC≥35kg/m2,menoresde60años o, DMG previa). En las personas con prediabetes se su-giere hacer un seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual, para de-tectar el desarrollo de diabetes. Asimismo, se sugiere detección y trata-miento de los factores de riesgo modifica-bles para enfermedades cardiovasculares.Las personas en riesgo de diabetes tipo 2 deben limitar el consumo de bebidas azucaradas y se les aconseja seguir las recomendaciones del U.S. Department of Agriculture de consumir fibra en la dieta(14gdefibra/1.000kcal)yali-mentos con granos integrales (la mi-tad de la ingesta de granos).

El programa de Swiss Medical para pacientes con diabetes tipo 2

En apoyo a estas recomendaciones, Swiss Medical a través de su programa de diabetes tipo 2, brinda a sus asociados seguimiento telefónico para estimular a los pacientes a conseguir los objetivos del tratamiento y brindarles información ade-cuada sobre esta enfermedad a través de enfermeras profesionales formadas por la Sociedad Argentina de Diabetes. El programa también comprende charlas informativas (nutrición, autocontrol, insuli-noterapia, etc.) y talleres (mapas de con-versación, talleres de cocina, etc.).

Si Usted desea orientar a sus pacientes a nuestros programas, puede brindarles nuestras vías de contacto: 0810-333-6800 Opción 4, de lunes a viernes de 9 a 20 hs. o por email a: programadeatencionmedica@swissmedical.com.ar

REFERENCIA1- Standards of Medical Care in Diabetes 2013, American Diabetes Association. Publicado en: Diabetes Care, vol. 36, supplement 1, January 2013. DOI: 10.2337/dc13-S011 http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S11.full.pdf

Importante:Considerarrealizarpruebaspara detectar diabetes tipo 2 y prediabe-tes en niños y adolescentes con sobre-peso y que tienen dos o más factores de riesgo adicionales para la diabetes.

Criterios para realizar pruebas de diabetes en adultos asintomáticos (ADA, oct 2012):

•En todos losadultosconsobrepesomayora25kg/m2deIMCyfactoresderiesgo adicionales. •Inactividadfísica.•Parientesenprimergradocondiabetes.•Altoriesgoporraza.•Mujeresquehantenidohijosconaltopeso o con diagnóstico de diabetes gestacional. •Hipertensiónarterialoentratamientopara HTA.•ColesterolHDLbajo(<35mg/dl)otri-glicéridos>250mg/dl.•Mujeresconsíndromedeovariopo-liquístico.•HbAiC>5.7%ointoleranciaalaglu-cosa en ayunas o glucemia en ayunas elevada en pruebas anteriores. •otrascondicionesclínicasasociadascon resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans). •Historiadeenfermedadcardiovascular.

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Medicina Legal

Seguridad en anestesia

La Medicina actual se nutre del modelo estadístico, que provee las opciones para tratar de proporcionar la mejor terapéutica con el menor riesgo posible. Particularmen-te, la realización de cualquier tipo de pro-cedimiento que conlleve la administración de anestesia -ya sea regional o general- implica la puesta en práctica de protocolos avalados internacionalmente tendientes a lograr los mejores resultados en la interven-ción y fundamentalmente, proveer el mayor grado de seguridad al paciente.

La consulta pre-anestésica

La dinámica de este procedimiento se di-vide en etapas que el anestesiólogo cono-ce e implementa de manera reglada, que comienzan por conocer al paciente y su categorización de riesgo en relación a sus preexistencias y a las características del procedimiento a realizar. El objetivo primordial de la consulta pre-anestésica es determinar la naturaleza del riesgo quirúrgico global que corre el paciente que se va a operar, mediante la evaluación de su patología quirúrgica y de las enfermedades asociadas que pudiera padecer o haber padecido. El interrogatorio y la exploración siguen siendo los mejores métodos de la detección inicial de enfermedades en la fase pre-ope-ratoria y también sientan las bases para la práctica de estudios complementarios, en vez de ordenar pruebas de laboratorio sin un plan determinado. Asimismo, la evalua-ción del estado emocional del paciente y su familia, unido al nivel de angustia por la ciru-gía inminente, también aportan datos útiles para que el profesional pueda elaborar un plan asistencial adecuado al caso. A la par, se debe prever que, generalmente, el indi-viduo percibe la experiencia de ser aneste-siado como algo misterioso y temible, y esto incide en su respuesta al procedimiento.

Dr. Claudio SabinoMédico anestesiólogo Gerencia de SiniestrosSMG Seguros

El plan de acción

Solamente una vez cumplimentado este requisito, informado el paciente sobre los riesgos, alternativas y beneficios de la téc-nica a emplear, el anestesiólogo traza el plan de acción, que puede presentar va-riables particulares dadas por la patología del enfermo, sus características y/o los procedimientos a realizar, aunque todos ellos conllevan la necesidad ineludible del control de las funciones vitales del pacien-te durante el procedimiento.

Las etapas del acto anestésico

En cuanto a su dinámica, el acto anestési-co se divide en tres etapas bien definidas, las que son controladas por el médico anestesiólogo,asaber:

Inducción: consiste en la administración de agentes que provean la hipnosis (sue-ño), analgesia (“falta o supresión de toda sensación dolorosa, sin pérdida de los restantes modos de la sensibilidad”) y re-lajación neuromuscular. Esta etapa finali-za con la intubación traqueal que asegura la vía aérea del paciente.

Mantenimiento: en esta etapa se mantiene la hipnosis, la analgesia y la relajación neu-romuscular en función de la duración de la cirugía y las necesidades particulares.

Despertar: el paciente recupera la con-ciencia, responde a órdenes simples y restablece la respiración espontánea, pa-rámetros que, valorados por el anestesió-logo, permiten que abandone el área qui-rúrgica rumbo a la sala de recuperación.

Normas de anestesiología

Debido a la complejidad que implica el colocar a un paciente bajo los efectos de una anes-tesia general, la comunidad médica imple-mentó normas que implican el monitoreo del pacientedesdedistintosenfoques,asaber:

1) Monitoreo electrocardiográfico: se realiza el monitoreo continuo de la actividad eléctrica del corazón de un paciente some-tido a una anestesia general. Este permi-te detectar arritmias, identificar signos de isquemia miocárdica, detectar alteraciones

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Actividad motora

Posibilidad para mover 4 extremidades de forma espontánea o en respuesta a órdenes

2

Posibilidad para mover 2 extremidades de forma espontánea o en respuesta a órdenes

1

Imposibilidad para mover alguna de las 4 extremidades espontáneamente o a órdenes

0

Respiración Posibilidad para respirar profundamente y toser frecuentemente 2

Disnea o respiración limitada 1

Sin respuesta 0

Circulación Presión arterial = 20 % del nivel preanestésico 2

Presión arterial entre el 20 y el 49 % del valor preanestésico 1

Presión arterial = al 50 % del nivel preanestésico 0

Consciencia Plenamente despierto 2

Responde cuando se llama 1

Sin respuesta 0

Color Rosado 2

Pálido 1

Cianótico 0

ÍTEMSCATEGORÍA PUNTOS

ADMISIÓN 5´ 15´ 30´ 45´ 60´ ...´ ALTA

PUNTUACIÓN

electrolíticas, evaluar continuamente la acti-vidad eléctrica y marcapasos (si lo hubiera).2) Pulsioximetría: determina a través de sensores que pueden ser colocados en diversas ubicaciones (dedos, orejas) la frecuencia cardíaca del paciente, y es-tima a través de un sensor fotoeléctrico, el grado de saturación con oxígeno de la hemoglobina del paciente. Esta deter-minación adquiere capital importancia al momento de verificar la oxigenación del paciente durante el acto anestésico.3) Capnografía y capnometría: cuantifi-can y grafican la cantidad y la dinámica del dióxido de carbono normalmente exhalado durante la respiración por un sensor colo-cado en el tubo endotraqueal (implemento que normalmente se utiliza a fin de aislar la vía aérea de la digestiva y poder proveer oxígeno y mezclas anestésicas al pacien-te, las que se absorben por vía pulmonar).4) Esfingomanometría (control de tensión arterial):cuantificalatensiónarterialdema-nera no invasiva durante el acto anestésico. Resultaimportanteaclararqueladetermina-ciónmencionadaserealizade3a5minutosmientras que las 3 anteriores son continuas.5)Unidoaestoscontroles,sellevanacabo

procedimientos tendientes al confort del paciente como ser protección ocular y de decúbitos, control de temperatura y de los líquidos administrados por vía endovenosa.6) Por último, el anestesiólogo dispone de medios como para, a través de determina-ciones bioquímicas intraoperatorias, poder determinar variaciones en el estado del paciente y poder tratarlas en tiempo real.

Escalas de recuperación post-anestésica

Con el fin de proveer criterios uniformes respecto del estado de los pacientes ya operados, las sociedades científicas crea-ron escalas que evalúan aspectos espe-cíficos y tratan de establecer un límite en cuanto a la necesidad o no de soporte. Una de las más utilizadas en nuestro me-dio es la Puntuación de Aldrete para la recuperación post-anestésica. Se trata de una escala heteroadministrada que constade5ítems,cadaunodeloscualesrespondeaunaescalatipoLikertde0a2, con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa en 9, donde “igual o mayor” a esta puntuación sugiere adecuada recuperación tras la anestesia.

BIBLIoGRAFIA

• Frost-Goldiner. Cuidados post-anestésicos (pág. 5, Cap. “Criterios de ingreso y alta”). Ed.Mosby Doyma, 1994.• Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth, 1995;7:89-91.• Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg, 1970;49:924-934.

Solamente una vez que el paciente cumple con los criterios que permiten su pase a una sala general y bajo la atenta mirada del pro-fesional a cargo, es remitido a su habitación.

Es decir que los procesos que normal-mente se implementan durante una anestesia general se encuentran nor-matizados y cuentan con el respaldo de las sociedades que rigen la prác-tica de la especialidad para proveer un grado de seguridad y confiabili-dad acorde a la complejidad reque-rida. Este es un concepto conocido por los profesionales de la especialidad, pero que también y en su justa medida, debe conocer el paciente.

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Eventos ESTUVIMOS EN...

19 de noviembre de 2012Clínica y Maternidad Suizo Argentina, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.Directores:Dr.SilvioPayaslián,Dr.DaríoScublinsky,Dr.HoracioDíaz.

16 de noviembre de 2012Auditorio Sanatorio de los Arcos, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.organizado por: Comité expertos enfermeros en cuidados deUPP y heridas de laFederación Argentina de Enfermería.

La jornada estuvo dirigida a enfermeros y otros profesionales de la salud, buscando contribuir a la sensibilización sobre el alcance y la prevención de las úlceras por presión (UPP). En el marco de la difusión de la campaña nacional, se presentó el Comité de Expertos y se explicó su modo de funcionamiento y articulación con otras instituciones en todo el mundo. Contó con la presencia de Presidente de la Federación, Mg. José Jerez.

EnpalabrasdelLic.GastonStainnekker:“Las UPP Son un grave problema de salud pública que afecta a millones de personas en todo el mundo. No sólo deterioran la salud y la calidad de vida de quienes las padecen, sino que aumentan el costo sanitario y tienen serias implicancias ético-legales. No son, como algunos creen, un problema secundario, banal e inevitable.”Porsuparte, laLic.NormaRíosnosdijo:“La campaña es importante porque orienta en la prevención de estas lesiones e incentiva a capacitarnos desde la evidencia y que cumplamos las directrices de los consensos de las sociedades científicas internacionales.”

Quienes deseen obtener más información y/o participar en estas iniciativas, pueden contactarseescribiendoa:comiteexpertos@yahoo.com.ar

VI Jornadas de Medicina, Farmacología y terapéutica

Swiss Medical Group y I Cátedra de Farmacología (UBA)

Este año, las Jornadas contaron con la participación honoraria de los Dres Jorge Falcón, Pedro Lipszyc, Luis María Zieher y Elías Hurtado Hoyos. Además de la presentación de casos clínicos por parte de médicos de las distintas instituciones de SMG, participaron de las conferencias: el Dr. Manuel Klein, quien se explayó acerca de losfactores de riesgo cardiovascular y su manejo en el consultorio de atención primaria, el Prof. Pedro Lipszyc, quien se abocó a describir la

posibilidad de intercambiar un medicamento por otro, el Dr. Pablo Jordán, que habló acerca del manejo del asma y el EPOC, y elDr.DaríoScublinsky,quedesarrollólasmedidasqueimpactanenlasdecisionesmédicasrespectoalusodemedicamentostanto a nivel de evidencia médica como farmacoeconómica.

ElDr.Scublinsky comentóaÆqualis: “Estamos muy agradecidos con todos los médicos que concurrieron a las jornadas. La calidad de las exposiciones, su alto valor didáctico y base científica superó nuestras expectativas. Por último, el agradecimiento a la Primera Cátedra de Farmacología y a Swiss Medical por el apoyo permanente e incondicional para este evento, y en especial a los Dres. Horacio Díaz y Silvio Payaslián.”

Se propuso repetir el evento para 2013 y quedó abierta la invitación a participar a todos los médicos y farmacéuticos de SMG.

I Jornada Mundial por la prevención de las úlceras por presión

Adhesión Swiss Medical Group

Presentación de la campaña nacional “No más úlceras por presión”

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Historia de la Medicina

Dr. Joseph Edward Murray (1919 –2012)

pionero en el trasplante de órganos

Lic. Alma Vanina EstrellaPsicólogaEditora de PublicacionesDirección MédicaSwiss Medical Medicina Privada

El Dr. Murray fue el primero en trasplantar con éxito un riñón donado por un gemelo idénticoen1954.Fueunode losprime-ros investigadores que destacó la impor-tancia del papel del sistema inmune en el rechazo de tejido no relacionado. Su trabajo sentó las bases del procedimien-to que desde entonces ha salvado miles de vidas. Falleció el pasado noviembre de 2012, a la edad de 93 años.

Su práctica con soldados durante la Segunda Guerra Mundial

Aunque durante décadas se habían in-tentado trasplantes de órganos donados, todos habían fracasado debido al rechazo del sistema inmune. Fue durante la Pri-mera y Segunda Guerra Mundial cuando comenzaron a lograrse avances impor-tantes en los trasplantes de piel a solda-dos gravemente heridos. Murria estuvo muy cerca del problema de las heridas que mutilaban y deformaban a los sol-dados, fue así que comenzó a investigar en cirugía reparadora y en trasplantes de piel. Como los injertos solían provenir de otras personas, se dio cuenta de que el mayor obstáculo en el procedimiento era el rechazo del sistema inmune. “El lento rechazo de tejido foráneo me fascinaba”, escribió en su autobiografía “¿Cómo es que el huésped puede distinguir que se trata de la piel de otra persona y no de la propia?”.

De los trasplantes de riñones en perros a los gemelos idénticos

Desdecomienzosdelos50’s,elDr.Mu-rray y su equipo del Hospital Brigham se dedicaron a desarrollar nuevas técnicas quirúrgicas logrando trasplantar con éxi-toriñonesenperros.Hastaqueen1954realizaron el primer trasplante renal entre gemelos idénticos. “El riñón trasplantado funcionó de inmediato con una mejora drástica en el estado renal y cardiopul-monar del paciente”, dijo Murray al recibir su Premio Nobel de Medicina en 1990. “Pensamos que era milagroso. Era lo que queríamos. Más tarde, se presentaron 26 ó 28 pares de gemelos. Ni en sueños pensé que había tantos conjuntos de gemelos idénticos, muriendo uno de la enfermedad renal, el otro saludable” dijo en una entrevista al NY Times.

Más avances

En adelante, siguió realizando trasplantes en gemelos idénticos y continuó perfec-cionando su conocimiento sobre cómo suprimir el rechazo del sistema inmune. En 1959 realizó el primer trasplante deriñón de donante y receptor no emparen-tados, y en 1962 fue también el pionero en utilizar el órgano de un difunto. Y con el desarrollo de los fármacos inmunosu-presores en los 60’s, se hicieron posibles verdaderos avances en el trasplante de órganos humanos.

La “cirugía del alma”

“Surgery of the soul” (2001) es el título de su autobiografía. En ella describió su papel en la investigación y sus avances en las técnicas quirúrgicas para co-rregir deformidades de

cabeza y rostro causadas por defectos congénitos o grandes accidentes. Quien inspiró el título del libro, fue justamen-teunodesuspacientes,RayMcMillan,un niño que permaneciera internado erróneamente durante 21 años en una institución para niños con retraso men-tal, a causa de un grave defecto de na-cimiento (Sme. de Moebius). Luego de una serie de operaciones y de corregir su deformidad facial, el Dr. Murray ani-mó a este paciente a escribir lo que sen-tía, y él expresó no sólo su alegría de vivir sino también el efecto transforma-dor que la atención del Dr. había tenido en su vida, destacando que éste tenía “una habilidad para restaurar no sólo los cuerpos, sino las almas”.

Joseph Murray (izq.) recibiendo el Premio Nobel

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sando los fundamen-tos fisiopatológicos del “comer mal y enfer-mar” y tratando sobre otros aspectos rela-cionados, como pro- blemas ambientales, historia y mitos de nuestra alimentación argentina (entre otros). Finalmente, pro-pone una clasificación de alimentos que componen la dieta vegana, seguida de recomendaciones sobre ejercicio físico.El libro contiene, además, un variado receta-rio con 120 recetas sencillas y prácticas.Se trata de una guía completa y útil para quienes quieran saber qué es, comprender mejor o iniciarse en el veganismo.

(*) El Dr. Vidales es Jefe de Gestión de Servicios Médicos de la Dirección Médica de Swiss Medical Medicina Privada.

Caleidoscopio *

Sección cultural

COLUMNISTA INVITADA: Natalia LarroqueInstrumentadora quirúrgica de Centro ObstétricoSanatorio de los Arcos

Toda fotografía cuenta una historia. Por eso me interesa que quien vea una foto hecha por mí, encuentre la historia que hay ahí. Uno ve muchas fotos pero sólo se acuerda de unas pocas... Creo que esas son las que cuentan algo que tiene que ver con quien las mira.Empecé a estudiar fotografía hace un año, antes no había hecho nada vinculado al arte en forma sistemática, simplemente tomaba fotos porque me gusta hacerlo desde siempre. Hoy, lo que más me gusta es la fotografía en blanco y negro, y no tanto los retratos o las fotografías de moda como las de paisajes urbanos (por ejemplo, fotos a edificios o parques). Cuando camino por la ciudad, siento que las historias que quiero contar van surgiendo espontáneamente. Entonces intento estar atenta a todo, con la mirada, con la escucha. Además, en la calle hay distintos factores, como la luz del sol, que vuelven la fotografía algo accidental. Creo que un buen fotógrafo tiene que aprender a estar atento a las circunstan-cias, para tratar de captar lo que busca (o lo que encuentra) en el momento. También tiene que tener perseverancia, porque hay días mejores que otros, tal vez uno saca 30 fotos y no sale ninguna

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como lo que tenía en la mente, entonces, perseverar también ayuda a no frustrarse.Una de las experiencias que más me divierte es la producción de fotos en estudio. En la serie “Adán y Eva” trabajé con dos modelos, y armé todo: elegídesde la música para ambientar hasta el catering para el break, maquillé,me ocupé del vestuario, etc. Producir implica coordinar muchas cosas, como guiar a los modelos, ver cómo quedan las luces, cómo dan en cámara, etc.. Incluso se me ocurrió que podría haber cierto paralelismo con la instrumenta-ción quirúrgica: se trabaja en relacióna los cuerpos, en equipo, buscando la coordinación, ocupando cada uno su lugar, sin superponerse y en pos de un resultado final. Y, como en el quirófano, son importantes los detalles.

Reseña de libroPor: Alma Vanina Estrella

VegetarianoRazones médicas para serloDr. Juan Emilio VidalesEd. Utopías284 págs.

Liberación (2012) Adán y Eva (2012) Tromba (2012)

Este trabajo con modelos lo hice para la muestra final del curso, y surgió por recomendación de mi profesora, quien vio muchas fotos previas y me ayudó a detectar que mi tema-guía eran los cuerpos humanos en movimiento. Otra serie de trabajos surgió a partir de ensayos sobre una técnica que se llama “splash”. En una pecera con agua, busqué captar el momento de la caída de unas frutas o de objetos, con resultados varia-bles y a la vez, irrepetibles..La fotografía es un género muy amplio, y estamos en un mundo en el que cada vez hay más y más insumos. Justamente por eso, pienso que está bueno arreglarse con lo que uno tiene a mano, linternas, velas, un velador, es decir, “hacer con lo que hay”, usar el ingenio. La técnica no importa dema-siado si lo que se cuenta es contundente.

En la actualidad, cada vez más personas, por distintos motivos, optan por no comer carne, pero múltiples son las formas de “ser vegetariano” (ovolactovegetarianismo, apivegetarianismo, crudivorismo, etc..). En este verdadero mar de decisiones, los tér-minos “vegetarianismo” y “veganismo” tam-poco son tratados como sinónimos. Esta elección alimentaria (filosófica y espiritual) también llamada “vegetarianismo estricto”, excluye de la dieta todo producto de origen animal, rechazando el consumo de cadáve-

res, huevos, miel, lácteos y sus derivados.No es usual encontrar -en la innumera-ble cantidad de publicaciones que exis-ten sobre el tema- evidencias en favor de una dieta vegana. Y es que el tema sigue siendo controversial para las sociedades científicas y de Nutrición, respecto de si este tipo de dietas son o no limitantes para el crecimiento y desarrollo de los niños, o si resultan saludables para los adultos. PeroelDr.Vidales,especialistaenMedi-cina Interna y Cardiología, sienta posición en“Vegetariano”postulandoelveganismocomo el “ideal de la alimentación humana”. Y afirma categóricamente: Es necesario cambiar el paradigma actual acerca de la alimentación omnívora, ya que la probabi-lidad de que la dieta tradicional de Occi-dente genere carencias nutricionales es mayor a la de un vegetariano.A lo largo de casi 300 páginas, desarrolla temas sobre alimentación y salud, revi-

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