ACTUALIZA TUS DATOS

Actualización anual de datos del Formulario de Inicio de RelacionesFecha de actualización: ______ / ______ / ______ Agencia: _______________________________

Código de empleado: ________________________

Primer nombre Segundo nombre

Permítenos brindarte seguridad sobre tus cuentas y la oportunidad de mantenerte al día con los beneficios de tus productos Ficohsa.

Código cliente

Datos personales___________________________________________________

Primer apellido Segundo apellido___________________________________________________

DPI o Pasaporte:Dirección:

NIT:Teléfono de domicilio: ___________________ Celular: _________________________Correo electrónico:Profesión / ocupación:

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Información Económico-FinancieraOrigen de los ingresos

Relación de dependencia Negocio propioProfesional (especifica: _________________) Otro (especifica: ____________________ )

Nombre de la empresa:Teléfono de la empresa:Dirección de la empresa:Actividad económica de la empresa:Puesto que ocupas:Fecha de ingreso: _____ /_____ /________¿Eres contratista o proveedor del Estado?

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No Sí

*Completa el formulario PEP

Actualización perfil transaccionalIngresos mensuales aproximados del solicitante: ____________________________

QMoneda de ingresos: $ Otra (especifica: ________________________)

Egresos mensuales aproximados del solicitante: ____________________________QMoneda de egresos: $ Otra (especifica: ________________________)

Para uso exclusivo de Banco Ficohsa

Fecha de confirmación: 1. _____ /_____ /_____ Hora: ____:____ 2. _____ /_____ /_____ Hora: ____:____ 3. _____ /_____ /_____ Hora: ____:____Nombre del responsable de la confirmación: _____________________________________________________________________________________________________________Puesto: Estatus del formulario:___________________________________________________________________________________________ Aprobado RechazadoObservaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________

Información PEP¿Eres una Persona Expuesta Políticamente?¿Tienes parentesco con una Persona Expuesta Políticamente?¿Eres asociado de una Persona Expuesta Políticamente?

Doy fe de la información consignada en el formulario y autorizo a la Persona Obligada para verificar los datos proporcionados. Me comprometo a informar de inmediato y colaborar con la Persona Obligadapara actualizar la información, cuando se produzcan cambios en los datos proporcionados en este formulario o a requerimiento de la Persona Obligada derivado de los procedimientos internos deactualización, y cuando se produzca algún cambio significativo en el movimiento de fondos reportados.

ARTÍCULO 20 Conocimiento e identificación de clientes“...Las personas obligadas deberán revisar y, en su caso, actualizar los datos del formulario indicado en este artículo, como mínimo una vez al año, dejando constancia por escritode la fecha en que se efectúe tal revisión y/o actualización.”

NOTA: El solicitante debe adjuntar al presente formulario:- Fotocopia de DPI- Si ha cambiado de domicilio desde su última actualización de datos, fotocopia de recibo de servicio (agua, luz o teléfono) que registre la dirección que reporta en este documento

FIRMA DEL SOLICITANTE

No Sí*No Sí*

No Sí*

**Completa los formularios FATCA y Waiver

Información FATCA¿Eres ciudadano o residente de los Estados Unidos de América?¿Has residido al menos 183 días en los Estados Unidos de América, en los últimos3 años?¿Posees dirección de residencia, correspondencia o teléfono registrados en losEstados Unidos de América?

No Sí**

No Sí**

No Sí**

Responsable de confirmación: Código de empleado: