actividades preventivas en la mujer
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Actividades Preventivas en la mujer: “Más no significa mejor”
Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria
Santa Cruz- Tenerife Sur
• TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA• OSTEOPOROSIS• CÁNCER OVARIO• CÁNCER MAMA• CÁNCER CUELLO DE ÚTERO• VACUNA VPH• CONCLUSIONES-REFLEXIONES• BIBLIOGRAFÍA
La THS consiste en tomar estrógeno solo (mujeres histerectomizadas) o estrógeno combinado con gestágenos (mujeres con útero) para tratar los síntomas de la menopausia.
Hace más de tres décadas, basándose en estudios observacionales y experimentales, se propuso un fármaco para eliminar el agravio menopáusico, que contaba con tres activos principales:
◦ Disminución de sintomatología en el cl imaterio.◦ Disminución de la probabil idad de padecer una
enfermedad coronaria .◦ Disminución del r iesgo de fractura.
Se lanzó una inmensa campaña de marketing para prescribirlo, exagerando los beneficios y minimizando los riesgos.
Se estima que el 40% de las mujeres menopáusicas en Estados Unidos, el 30% en Europa y el 15% en España fueron tratadas. Unos 40 millones de mujeres en total.
¿¿¿ Es oro todo lo que reluce ???
Para evaluar el riesgo-beneficio de la TSH se diseñaron tres grandes estudios:
◦ WHI (Women’s Health Initiative)◦ HERS/HERS-II (Heart and Estrogen
/progestin Replacement Study)◦ WISDOM (versión inglesa WHI parado en
2002 debido a publicación resultados WHI).
• Comienzo en el año 1998.
• Ensayo clínico aleatorizado con doble ciego.
• Entre 1992 y 1998 se reclutaron a 164.500 mujeres sanas de 50-79 años, que se asignaron aleatoriamente a 3 ensayos clínicos y un estudio observacional.
• En el 3er ensayo, 27.500 mujeres se dividieron en 2grupos. En el primero, formado por 16.608 mujeres (con útero),la mitad recibió estrógenos-gestágenos. El segundo se asignó a placebo.
• Se aleatorizó también a 10.892 histerectomizada para recibir estrógenos o placebo.
• En noviembre de 2000 se publicó una alerta sanitaria con los datos preliminares del grupo de mujeres que recibían estrógenos más gestágeno, al detectarse un discreto incremento del r iesgo cardiovascular .
• El Comité de Monitorización y Seguridad de Datos decidió seguir el ensayo ante la posibilidad de un beneficio
• El 31 de mayo de 2002, tras 5,2 años de seguimiento, el Comité de Monitorización y Seguridad de Datos decidió interrumpir este brazo del ensayo WHI , porque los riesgos excedían los beneficios.
• La THS no solo no disminuye el riesgo de padecer enfermedad coronaria, sino que lo aumenta.
• Incremento del riesgo de padecer ictus, TEP y cáncer de mama (estrógeno + gestágeno).
• Reducción del 34% en el riesgo de fracturas de cadera (el efecto se mantiene mientras se administra el tratamiento).
• Reducción del 34% en el grupo de intervención, con 5 casos menos de CCR por cada 10.000 mujeres/año en tratamiento.
En agosto de 1998 se publicaron los resultados del HERS. Ensayo clínico aleatorizado con doble ciego Se siguió durante 4 años a 2.763 mujeres con AP de enf.
coronaria para evaluar la intervención con estrógenos en la prevención secundaria.
No se encontró una disminución del nº de episodios coronarios en el grupo de intervención y sí se apreció un incremento de la enfermedad tromboembólica y enfermedad bil iar .
Los autores no recomiendan el tratamiento con estrógenos para realizar prevención secundaria de cardiopatía isquémica, y advierten del riesgo de trombosis venosas profundas y patología quirúrgica bil iar.
¿Se debe tratar la menopausia? E. Bailón; Aten Primaria 2004;33(4):203-8
En mayo de 2002 se publicaron los resultados del HERSII, continuación durante 2,6 años del HERS, esta vez sin enmascaramiento.
Se confirmaron los hallazgos del HERS En consecuencia, los autores concluyen que no
se debe recomendar el tratamiento hormonal con estrógenos-gestágenos para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.
• Reducción de fracturas óseas (5 fracturas de cuello de fémur y 6 vertebrales por 10.000 tratamientos). Este efecto protector solo tiene lugar mientras se recibe la terapia.
• Aumento del riesgo de cáncer de mama en un 2,3% con cada año de terapia, siendo significativo a partir del quinto año de tratamiento. Este aumento del riesgo no se iguala al de las mujeres de la misma edad que no habían recibido el tratamiento hasta 5 años después de su abandono.
• Riesgo de sufrir un TVP en usuarias es 2-3 veces mayor que el riesgo en no usuarias desde primer año de tratamiento.
• Incremento de riesgo de patología bil iar quirúrgica.
• CCR: en las usuarias de terapia se encontraron 6 casos menos de este cáncer por 10.000 tratamientos.
• En caso del cáncer de endometrio, melanoma y cáncer ovario, la terapia es indiferente frente a su incidencia.
El tratamiento deberá ser individualizado y siempre en mujeres con sintomatología climatérica. (si te atreves a instaurarlo)
Se debe informar adecuadamente del riesgo/beneficio de la THS a mujeres antes de su instauración.
Marzo de 2008: «La Terapia Hormonal tiene un efecto favorable a nivel cardiovascular y metabólico si es administrada hasta los 60 años, en mujeres sin patología previa» o «La evidencia científica indica que no hay un incremento de riesgo de cáncer de mama en mujeres usuarias de terapia hormonal estrogénica a largo plazo. En Terapia Hormonal combinada con medroxiprogesterona existe un discreto riesgo de cáncer de mama a partir del quinto año de uso, menor de un 0,1% al año» o «La Terapia Hormonal combinada se asocia con una reducción en la incidencia de hiperplasia endometrial respecto a la población general».
• TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA• OSTEOPOROSIS• CÁNCER OVARIO• CÁNCER MAMA• CÁNCER CUELLO DE ÚTERO• VACUNA VPH• CONCLUSIONES-REFLEXIONES• BIBLIOGRAFÍA
La osteoporosis se definió en la conferencia de consenso de los National Institute of Health (NIH) del año 2001 como “aquella enfermedad del esqueleto caracterizada por una resistencia ósea alterada con un aumento del riesgo de fractura”
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention Diagnosis and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA.
2001;285(6):785-95
¿ Realmente la concebimos así?
• Actualmente actuamos como si la osteoporosis fuera un número.
“Una densidad mineral ósea menor a -2.5 ds”
• A las mujeres perimenopáusicas se les realiza una densitometría y si el T score es menor de –2,5 se instaura tratamiento.
• En 1994 la OMS estableció una serie de puntos de corte en los resultados de las densitometrías para poder realizar estudios epidemiológicos.
• Estableció los conceptos de osteoporosis densitométrica (T score menor o igual a –2,5) y osteopenia (T score entre –1 y –2,5).
(T score compara la masa ósea de la paciente perimenopáusica o anciana con la de mujeres de 30 años. La puntuación Z compara con pacientes de la
misma edad)
Meses después de establecer los puntos de corte para estudios epidemiológicos se comenzó a utilizar esta división funcional para categorizar a las pacientes y tratarlas en función de ese valor.
1994 ……aparición alendronato…¿casualidad?
La densitometría ofrece una «foto» (movida, porque el densitómetro subestima o sobrestima del 20 al 50% respecto del valor real) del estado de la masa mineral ósea, a través de la DMX.
VER SIEMPRE LA IMAGEN ….OSTEOFITOS??
La DMO contribuye a explicar muy poco la existencia de fractura (más del 80% de las pacientes que tienen fracturas por traumatismos en las piernas no tenían osteoporosis densitométrica).
Una T menor de –2,5 aumenta el riesgo de fractura de 2 a 2,5 veces.
El caerse de lado lo aumenta de 3 a 5 veces El impacto sobre el trocánter mayor lo aumenta 30 veces Se calcula que la edad, por ejemplo, es 7 veces más
importante para sufrir una fractura que una baja DMO.
Es decir, que tener una fractura o no, depende mucho más y de muchas más cosas que de tener una DMO baja.
DENSITOMETRÍA
La densitometría tiene un valor predictivo positivo (VPP) a los 70 años del 9%. (si una paciente de 70 años se somete a la prueba y le sale patológica, la probabilidad de que tenga de verdad la enfermedad es solo del 9%), en mujeres de 80 años el VPP es del 36%.
En mujeres de 60 años no se conoce, porque no hay estudios que hayan evaluado a esas mujeres, pero se “calcula” que es del 5%.
DENSITOMETRÍA
Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996;312:1254-9
Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid; 2007
Aun sabiendo esto……….
¿Qué dicen las guías de práctica clínica en ESPAÑA?
Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por FragilidadGUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E
IGUALDAD; 2010
Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE
SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD; 2010
Entonces que hacer…. ¿¿¿ Una DMO antes de instaurar cualquier tipo de tratamiento farmacológico ????
Existen otras herramientas que pueden evitar este paso, seleccionando la población a quien solicitar una DMO
• La GPP para valoración y tratamiento de la osteoporosis de la Comunidad de Madrid propone estos factores de riesgo:
− Índice de masa corporal (IMC) < 19 (1 punto).− Antecedente de fractura personal después de los 50 años (1 punto).− Antecedente familiar de fractura de cadera (padre, madre, hermana) (1 punto).− Antecedente de fractura vertebral: disminución de la altura del cuerpo vertebral en un 20% (2 puntos).
Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid; 2007
• El FRAX es una herramienta de evaluación del riesgo de fractura osteoporótica y de cadera para hombres y mujeres de entre 40 y 90 años.
• Desarrollada por la Universidad de Sheffield
• Hasta la fecha no se ha podido realizar la validación de la versión española del FRAX en una cohorte independiente, recomendada incluso por los propios autores del modelo.
• En el cálculo del riesgo de fractura se tienen en cuenta los siguientes factores: – Edad en años– Sexo– IMC– Fractura previa– padres con fractura de cadera– Fumador actual–Glucocorticoides– Artri t is reumatoide–Osteoporosis secundaria–Más de tres unidades de alcohol diarias– Densidad de la masa ósea del cuello del fémur
(opcional, se puede calcular el riesgo con la información o sin ella)
El valor del FRAX indica la posibilidad de fractura a los 10 años
Guía Europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en la mujer Postmenopáusica. J.A. Kanis, C. Cooper, N. Burlet, P.D. Delmas, J.-Y. Reginster,
F. Borgstrom e R. Rizzoli; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO)
Los estudios pivotales sobre cada uno de los fármacos (FIT-I, FIT-II, PROOF, MORE, SOTI, VERT-NA, HIP, TROPOS) demuestran que la reducción del riesgo de fractura va del 1 al 12%.
La población estudiada tiene características (edad avanzada, fracturas previas, baja DMO) muy diferentes a las de la población real a la que prescribimos estos fármacos.
Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid; 2007
El tratamiento debe tomarse durante un máximo de 5 años.
Luego…… no se sabe muy bien qué hacer
¿¿¿ Si las fracturas se producen en la octava década de la vida, ¿qué hacemos tratando a mujeres perimenopáusicas ????
• Estudios FLEX y HORIZON• Tamaño muestral combinado de 2342 mujeres.• FLEX 1099 mujeres posmenopaúsicas que
habían recibido tratamiento con alendronato durante 5 años más (10 en total)
• HORIZON mujeres posmenopaúsicas que habian recibido tratamiento con ácido zoledrónico 3 años mas (8 en total)
Los análisis de FDA usaron un criterio complejo de evaluación para todo tipo de fracturas y mostraron que se obtenía escaso beneficio al continuar el tratamiento.
Analizando posteriormente y por separado las fracturas vertebrales y las no vertebrales consiguieron demostrar que el riesgo de sufrir fracturas vertebrales sí se reduce.
Verdad ?? O necesidad de excusa para seguir explotando el tratamiento con bifosfonatos ??
• Debemos plantearnos la forma actual de diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis.
• La DMO es una herramienta creada para la prescripción de tratamiento y de escasa utilidad por si misma.
• Existen otras herramientas diagnósticas para la osteoporosis sin necesidad de realización de DMO.
• El FRAX es una herramienta útil aunque aún no validado en España por infraestimación de fractura mayor a 10 años necesarios mas estudios en población española para ajuste.
• El tratamiento de la OP no esta exento de efectos 2 arios , y es limitado en el tiempo.
• Valorar, estratificar y disminuir el riesgo de caída debería ser labor central del médico de familia.
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• En estudios EEUU es una de las 5 primeras causas de muerte por cáncer en la mujer.
• Existe elevada tasa de muerte de este tipo de cáncer que se debe a los escasos síntomas que produce y al diagnóstico en estadíos avanzados.
• Como método de cribado existen dos herramientas:–Determinación de CA-125 en suero.–Ecografía transvaginal.
Actualmente en España este tipo de cribaje no se realiza habitualmente en el SNS, sino en el ámbito privado.
En consulta con frecuencia acuden mujeres asintomáticas reclamando una revisión ginecológica anual.
¿¿¿ Es necesario llevar a cabo un método de cribaje para este tipo de cáncer anual en mujeres
asintomáticas ???
• Ensayo clínico EEUU entre 1993 y 2001• Participaron 78216 mujeres entre 55 y 74 años.• Seguimiento durante 13 años.• Se diseñaron dos grupos:– 1. CA-125 + Ecografía transvaginal anual– 2. Grupo control con medidas habituales en AP.
Se diagnóstico de Ca ovario en 212 mujeres en el grupo de intervención y 176 en de control.
Se produjeron 118 muertes por esta causa en el grupo de intervención y 100 en de control.
Hubo 3285 mujeres con resultado falso-positivo, de las cuales recibieron cirugía 1080 y de ellas, 163 experimientaron al menos una complicación importante (15%).
Effect of Screening on Ovarian Cancer Mortality; The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial Saundra S. ; JAMA,
June 8, 2011—Vol 305, No. 22
La determinación anual de CA-125 + ecografía transvaginal anual comparado con los cuidados habituales no reduce la mortalidad de cáncer de ovario.
Existen numerosas complicaciones asociadas al sobrediagnóstico.
Parece no estar justificada la ecografía transvaginal anual en mujeres asintomáticas
Falsa creencia de deber de acudir anualmente una
revisión ginecológica para la realización de ecografía transvaginal
Exigir este tipo de atención al médico de AP
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Actualmente existe un método de cribado poblacional disponible MAMOGRAFÍA.
Se ha insistido en que salva vidas, pero esto se ha afirmado con falta de estudios rigurosos.
La mortalidad por cáncer de mama está disminuyendo en España desde la década de 1980¿debido a la mejora de los tratamientos o a la
mamografía de screening?
- La mamografía de cribado no debería recomendarse a la mujeres de 40 a 49 años (evidencia moderada; recomendación débil en contra).
- La mamografía de cribado debería recomendarse a las mujeres de 50 a 69 años cada 2 años (evidencia moderada; recomendación débil a favor)
- La mamografía de cribado debería recomendarse a las mujeres de 70 a 74 años cada 2 años (evidencia baja; recomendación débil a favor)
«la recomendación del cribado de cáncer de mama en ningún caso puede ser fuerte a favor»
La sensibilidad global de la mamografía es de un 79% y su especificidad, del 90%. Ambas son menores en mujeres jóvenes o las mujeres con tejido mamario de mayor densidad.
La sensibilidad depende, en gran medida, de la experiencia del radiólogo que interpreta la mamografía.
El beneficio del cribado mediante mamografía es un tema sujeto a un intenso debate científico, debido a que en los resultados de los distintos ensayos clínicos realizados influyen diversos factores externos.
La periodicidad del cribado con mamografía también es tema de debate:
◦ Cada 2 años (a partir de los 50) en vez de anualmente permite mantener el 81% el beneficio del cribado reduciendo a la mitad el número de falsos positivos.
• Algunos metaanálisis para estimar el número de muertes retrasadas gracias a la detección temprana del cáncer de mama estiman que, si se somete a 10.000 mujeres de entre 50 y 70 años a un cribado por mamografía, se obtendrán entre 466 y 479 falsos positivos por los que entre 100 y 200 mujeres serán sometidas a procedimientos invasivos .
• Se detectarán entre 21 y 34 cánceres de mama (verdaderos positivos) de los cuales entre 2 y 6 responderán adecuadamente al tratamiento.
• Expresado de otra forma, se estima que el cribado anual durante 15 años de 1.700 a 5.000 mujeres consigue retrasar una muerte.
Determinar si la disminución del 25% de cáncer de mama observada se debe a la instauración de la mamografía.
Datos de mujeres entre 1971-2006 en población danesa.
No se encontro efecto en la mortalidad del cancer de mama debido al uso de mamografías.
Las reducciones de mortalidad en cáncer de mama observadas en regiones con screening se explican por cambios en los factores de riesgo y avances en tratamiento
Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study Karsten Juhl Jørgensen, researcher, Per-Henrik Zahl, senior
researcher, Peter C Gøtzsche, professor; BMJ 2010;340:c1241
Las nuevas recomendaciones del PAPPS son acertadas.
Los estudios de Goetzche vienen a confirmar lo que se venía discutiendo estos últimos años: que el cribado de cáncer de mama con mamografía disminuye la mortalidad muy poco, un 0,05%.
Se podría afirmar que en gran medida es una leyenda el que “ la mamografía salva vidas”.
Para que la mamografía sea capaz de salvar vidas, hay que someter a cribado a un gran número de mujeres durante muchos años. Con abundantes falsos positivos, tratamientos quirúrgicos y de radioterapia innecesarios.
No esta recomendada la mamografía de cribado a la mujeres de 40 a 49 años.
No hay una actuación preventiva que sea a la vez tan poco beneficiosa y tan popular entre la población y los profesionales como la mamografía.
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• La mortalidad por cáncer de cuello de útero en España es de las más bajas de Europa.
• Tiene un gradiente social y mientras no se actúe contra él no se logrará disminuir la mortalidad.
• Las estrategias para reducir la mortalidad por esta enfermedad deberían actuar contra sus determinantes.
• El cáncer de cuello de útero está provocado principlamente por el VPH (16 y 18 en su gran mayoría).
• El 70% de las mujeres habrán estado colonizadas por el virus en algún momento de sus vidas.
• El virus se transmite por relaciones coitales.
• El preservativo protege en un 70% la transmisión.
• El 90% de las mujeres colonizadas expresan lesión en ningún momento.
• En el otro 10% expresa lesiones de distinto grado: leve, medio o alto.
• Esta expresión puede tardar hasta 10 años en producirse.
• En un 1% de los casos la lesión progresa a cáncer.
Se recomienda proporcionar consejo sobre protección en los contactos sexuales.
Se recomienda efectuar la citología de Papanicolaou en las mujeres de 25-65 años. Al principio, 2 citologías con una periodicidad anual y después cada 3-5 años.
A las mujeres mayores de 65 años sin citologías en los últimos 5 años se les ofrecerán 2 citologías con periodicidad anual y, si son normales, no se propondrán más intervenciones.
No se ofrecerá cribado en las mujeres que no han tenido relaciones sexuales, ni a las mujeres con histerectomía total.
Se aconseja realizar una búsqueda activa dirigida a aumentar la cobertura de la población diana
• 4 de cada 5 mujeres que fallecieron por cáncer de cuello de útero nunca se hicieron una citología.
• La citología es una prueba con una sensibilidad muy variable que se fundamenta sobre todo en la variabilidad interobservador y en si la recogida de células en el epitelio de transición exo-endocervical fue adecuada.
• Es una prueba fundamental que debe realizarse para reducir la mortalidad por cáncer de cuello de útero.
• Debe realizarse con una periodicidad adecuada.• En mujeres sanas debe ser cada 3 o 5 años.• La lenta velocidad de progreso de las lesiones no
apremia a un cribado más frecuente.• La edad de comienzo no puede ni debe ser
temprana ya que se sabe que el virus tiene mucha presencia y da lesiones sin importancia que regresan en las primeras etapas de la vida sexual de la mujer.
Hablemos sobre un aspecto importante del Ca de cuello de útero…. El VPH
LA VACUNA
• La vacunación frente a VPH abre una nueva estrategia de prevención primaria frente al cáncer de cérvix uterino.
• En la actualidad se han desarrollado y autorizado por la autoridad reguladora norteamericana (FDA) y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) dos vacunas: – Cervarix (vacuna frente a los VPH 16 y 18)–Gardasil (frente a los VPH 6, 11, 16 y 18).
Existen numerosos estudios actualmente, todos en fase de desarrollo sobre la eficacia, seguridad y duración del efecto protector.
Los resultados evaluados se centran en la efectividad en la reducción de la incidencia de lesiones CIN2 o superior.
Existen cuatro ensayos clínicos aleatorizados y doble ciego en fase II y III.
Todos han sido financiados por la industria
Dado que no han podido observarse resultados del seguimiento a más de 5 años, no se puede estimar con seguridad la duración del efecto protector que tendrá la vacuna.
No podemos descartar la necesidad de dosis de recuerdo años después de la vacunación.
• En los ensayos clínicos realizados apenas se registraron efectos adversos. Comparando el grupo que recibió la vacuna con el grupo placebo, el primero tuvo mayor reactogenicidad local y dolor en el sitio de la infección.
• La proporción de mujeres con efectos adversos serios fue similar en los dos grupos, así como la proporción de alergias
Iniciar la vacunación sistemática de las niñas de una cohorte, a elegir entre los 11-14 años por cada CCAA, en función de sus necesidades, prioridades y logística de los programas de vacunación.
FINANCIADA POR EL SNS
Parece que es una vacuna bastante segura y eficaz.
La seguridad a 5 años esta demostrada pero….. Y después ???
Con estudios a tan corto plazo no podemos decir que la vacuna haya evitado NINGUNA muerte.
¿Qué pasa con los varones?
• La vacuna actualmente esta financiada, pero si se demuestra que la protección no es de por vida
¿¿se f inanciará la dosis de recuerdo ??
• El hecho de vacunar no conlleva el abandono del cribado con citología, lo que tiene implicaciones económicas y en términos de salud pública
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• Causa verdadera perplejidad analizar algunos aspectos relacionados con la atención sanitaria de las mujeres.
• Se entiende que la Medicina es una ciencia compleja y probabilística, incluso que los médicos podamos equivocarnos al estudiar y comprender el paradigma de algunas enfermedades.
• No se puede entender que se siga promocionando la terapia hormonal sustitutiva cuando es un tratamiento que ofrece muchos más riesgos que beneficios.
• No se entiende que el enfoque de la osteoporosis pase por la insistencia en la práctica de la DMO.
• No se entiende de dónde sale esa costumbre de hacer a las mujeres sanas ecografías ginecológicas sin ningún motivo.
• No se entiende la realización de cribados mamográficos a mujeres menores de 50 años, ni la exageración de los beneficios de este mismo de los 50 a los 70 años.
• No se entiende el cribado anual en el caso del cáncer de cuello de útero.
• Tampoco se puede entender la financiación de la vacuna de VPH por parte del SNS sin datos a largo plazo.
1. Lo que una mujer no necesita ; Roberto Sánchez Sánchez; AMF 2012;8(11):617-625 2. Menopausal Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic
Condit ions: A Systematic Review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendations ; Heidi D. Nelson, MD, MPH; Miranda Walker, MA; Bernadette Zakher, MBBS; and Jennifer Mitchell, BA; Ann Intern Med. 2012;157:104-113
3. ¿Se debe tratar la menopausia?; E. Bailón ; Aten Primaria 2004;33(4):203-8 4. Terapia hormonal sust itut iva en la posmenopausia ; Med Integral 2002;40(5):218-22 5. Nota informativa AEMPS OCT 2008 . www.aemps.es 6. Terapia hormonal sust itut iva en la menopausia: Martín Azaña MJ, Iglesias Goy E Inf
Ter Sist Nac Salud 1998; 23:33-44 7. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention Diagnosis and
Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785-95
8. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. Marshall D, Johnell O, Wedel H BMJ. 1996;312:1254-9;
9. Servicio de información de medicamentos online . www.aemps.es 10. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria
en mujeres de la Comunidad de Madrid; 2007
• 11. Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad ;GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD; 2010
• 12. Herramienta FRAX; Univerdad de Sheldfield; http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp1• 13. Guía Europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en la mujer
Postmenopáusica. J.A. Kanis, C. Cooper, N. Burlet, P.D. Delmas, J.-Y. Reginster, F. Borgstrom e R. Rizzoli; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO).
• 14. Continuación del tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis. ¿A quien trata y durante cuanto tiempo?; D.M. Black and Others. N ENGL J MED 366;22
• 15. Validación del modelo predict ivo de fractura osteoporótica FRAX ; Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias AIAQS Núm. 2010/11.
• 16. Effect of Screening on Ovarian Cancer Mortality; The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial Saundra S. ; JAMA, June 8, 2011—Vol 305, No. 22
• 17. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study Karsten Juhl Jørgensen, researcher, Per-Henrik Zahl, senior researcher, Peter C Gøtzsche, professor; BMJ 2010;340:c1241
• 18. Eff icacy and Safety of Prophylactic Vaccines against Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A Systematic Review & Meta-Analysis Beibei Lu1, Ambuj Kumar2, Xavier Castellsagué3, Anna R Giuliano1*Lu et al. BMC Infectious Diseases 2011, 11:13
• 19. Revisión del Programa de Vacunación frente a Virus del Papiloma Humano en España ; Gr u p d e t r a a j o V P H 2 0 1 2 P o n e n c i a d e P r o g r a m a y R e g i s t r o d e V a c u n a c i o n e s
• 20. EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA INTRODUCCIÓN DE LA VACUNA CONTRA EL VPH EN ESPAÑA PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO ; Informe Público de Evaluación de Tecnologías Sanitarias IPE 2012/69 Madrid, diciembre de 2012