actividades de la región metropolitana

1 • Noticias Metropolitanas

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍAR E G I ÓN M E T R O P O L I TA N A

AÑO XVIII Diciembre 2010 N° 49

Coronel Díaz 1971/75 (1425) Capital Federal Tel.: 4821-8612 Fax: 4821-2318E-mail: [email protected]

Director Titular Dr. Gustavo Bardauil

1er. Director Asociado Dr. Saúl Gleich

2do. Director Asociado Dr. Leonardo Vázquez

Coordinadores:

Distrito Sur:

Dra. Mirta Anone / Dr. Jorge Celestino / Dra. Miriam Bonadeo / Dr. Edgardo Flamenco / Dra. Clara Massola de Muiños / Dra. Mariana Rodríguez Ponte / Dr. Rubén Porto

Distrito Oeste:

Dra. Aída Barbato / Dra. Mariel Caparelli / Dra. Gladys Convertini / Dr. Fausto Ferolla / Dr. Alberto Libanio / Dr. Juan Luis Marsicovetere / Dra. Débora Rocca Huguet

Distrito Norte:

Dr. Alejandro Ameijeira / Dr. Carlos Luzzani / Dr. Juan Carlos Peuchot / Dra. Lilia Rabinovitz / Dra. Miriam Vasalo / Dra. Mirta Vázquez

Asesores ex Directores:

Dr. Ángel Plaza / Dr. Miguel Ángel Naser / Dr. Ricardo Straface / Dr. Jorge Buraschi / Dr. José Luis Cervetto / Dra. Beatriz Burbinski / Dr. Domingo Longo

Noticias es una publicación de la Región Metropolitana de la Sociedad Argentina de Pediatría. El contenido de sus artículos no expresa, necesariamente, la opinión de los editores.

EDITORIAL

SECCIONES

Por un niño sanoen un mundo mejor

•Editorial ..................................... 1

•ActividadesdelaRegión ............ 3

•Entrevistaala Dra.AídaBarbato ...................... 4

•BoletínBibliográfico .................. 8

•IXJornadasdelaRegiónMetropolitana de la sAp ........... 10

•Curiosidades ............................. 13

•Reflujogastro-esofágico ............. 15

Abordaje de la negligencia infantil: una función de los Pediatras

La negligencia es la forma más frecuente de maltrato infantil. El porcentaje es alto:negligenciamédica2,2%,maltratofísico16%,abusosexual8,8%,maltratopsicológico6,6%.Ochodecada1000niñossufrennegligencia,tasaquehapermanecidoestableenlosúltimos20años.Confrecuenciaestasituaciónnoseobserva,nosedetectanisedenunciayesprobablequesuincidenciarealseamuchomayor.Lospediatraspuedenencontrarseconmuchasformasde negligencia: crianza y afecto inadecuado, abandono, higiene inadecuada, vestidoinadecuado,negligenciaeducacional.Algoquevemosamenudo,elimpactodelhumodecigarrillo,especialmenteenlosquepresentanenfermedadespulmonares;laactituddelospadresquedejanarmasalalcancedesushijos.La negligencia social se refiere a la insatisfacción de las necesidades de los niños, acausadeservicios,políticasyprogramasinadecuadosydiscontinuados.porejemplo,lasnecesidadesdesaludmentalconfrecuencianosesatisfacen.Lanegligenciaenasistenciadentalesgeneralizada:49%delosniñosde4añosdeedadtenían caries ymenos del 10% estaban tratados adecuadamente y no hablemos de laasistenciadentalurgente.Lanegligenciadelaasistenciasanitariaesfrecuente.¿Cuántoscentrosdesalud,hospitales,realizanprótesis?Una alimentación inadecuada puede ocasionar un retraso en el crecimiento. Los estudios longitudinaleshanencontradovínculosentrelanegligenciainfantil(asícomoelmaltratoyotrasexperienciasinfantilesnegativas)ylasaluddeladulto,condistintosriesgos:cardiopatíaisquémica,asma,etc.(Dr.HowardDuvowitz,ClínicaspediátricasdeNorteamérica2009,Vol. 56, nº 2). También hay efectos cognitivos, académicos, psicosociales (problemasemocionalesyconductuales).satisfacerlasnecesidadesdelosniñosdebeversecomoasuntode“derechoshumanos”,comoestáestablecidoenlaConvenciónInternacionaldelosDerechosdelNiño,ratificadaporelCongresoArgentinoenseptiembrede1990,instituyéndolacomoLeyNacionalNº23.849yenAgostode1994laConvenciónConstituyentelaincorporóalartículo75delanuevaConstituciónde laNaciónArgentina. LaLeyNacional26.061de “protecciónIntegraldelaInfancia”,promulgadael26deoctubrede2005dice:“…paragarantizarelejercicioydisfrutepleno,efectivoypermanente…”.LaleyNacionaldeprotecciónIntegralsehaceefectivaennuestropaís82añosdespuésdehaberse redactado laDeclaracióndelosDerechosdelNiño.Apartirdeestaconcepciónsepasaaconsideraralniñocomoun sujeto de derecho, una persona con necesidades, potencialidades y capacidadespropias.Tambiénesciertoquelasociedadsehavistocambiadaporelincrementodelasmanifestacionesdeviolenciaenlosescenariosescolares,estoshechosdebenentenderseapartirdelamayorfragmentaciónydesigualdadessocialesquesehaninstaladoennuestromedioenlasúltimasdécadas.Laausenciadeunsentidodepertenencia,vadelamanoconeldeclivedelasinstitucionesfamiliaresysociales,entreestasúltimassehallalaescuela.(Lic.AnalíaKornblit).ElDr.CarlosLuzzani,presidentedelasIXJornadasdelaRegiónMetropolitana,cuyotemacentrales”Violenciaenelámbitoinfantojuvenil”,ensumensajenoshabladecompromiso;tambiénqueesunproblemaenaumentoyporlotanto“unarealidadquenospreocupa”yquedebeserencaradaportodoslossectoresdelasociedad.LosesperamosalasJornadasdondesetratará,condestacadosespecialistas,estaproblemáticaenaumento.◗

Dr. Gustavo BardauilDirector Titular

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“El pediatra es el médico de cabecera del niño y del adolescente”

GRUPO EDITORIALREGIÓN METROPOLITANA

Editores de Revista Noticias Metropolitanas: Dres. Leonardo Vázquez y Carlos Luzzani

Boletín Bibliográfico: Director: Dr. Ricardo StrafaceColaboradores: Dres. A. Ameijeira, S. Gleich, C. Luzzani, J.L. Marsicovetere, L. Vázquez, M. Vázquez

◗ Curso de Actualización de Pediatría 2011Directores: Dr. Alberto Rodríguez Pérez, Dra. Lilian Sosa. Coordinadora: Dra. Marta Chorny. Secretario: Dr. Gabriel Zapata. Día: Deljueves7deabrilhastajueves3denoviembre2011,de11a14horas.Duración: 87horasdocentes, conevaluaciónfinal. Inscripción: Alem339,BarrioUniónFerrovia-ria,Ezeiza. Tel:4439-1215/[email protected] , [email protected]

◗ Actualización en desarrollo infantil: una mirada interdisciplinaria. Año 2011Directora: Dra. Gladys Convertini. Población destinataria: Médicospediatras. MédicosGeneralistas.Fecha de comienzo:jueves7deabril2011. Fecha de finalización:jueves4deagostode2011.Horario: 19-22hs. Sede: Colegio deMédicos de la provincia deBuenosAires,DistritoIII,BuenViaje554,Morón.Inscripción:4629-1611/4628-3035.EsteCursopertenecealaRedNacionaldeEducaciónContinuadelasApylecorresponden6créditos.

ACTIVIDADES DE LA REGIÓN METROPOLITANA

ConlamiradapuestaenFranciayAlemania,losprimeros pediatras deAmérica Latina, iniciaronsu camino. Yaenlasegundaediciónen1905deltexto“Traite des maladies de l’ enfance “deJ.Grancherty J.Comby, participaron pediatras argentinos en laversióndesuscincovolúmenes.ColaboraronelDr.GregorioAráozAlfaro(profesordepediatríadelaFacultaddeMedicinadelaUBA,JefedeserviciodelHospitalRamosMejíaypresidentedelasAp)yelDr.ÁngelM.Centeno(profesordepediatríadelaUBA,directordelHospitalpedrodeElizaldeyprimerpresidentedela sAp.LasociedadArgentinadepediatría fue fundadaen 1911.Agrupa a lamayoría de los pediatrasargentinosyotros integrantesdelequipode sa-lud, sumando15.000miembros.Hamantenidosiempre su compromiso “Por un niño sano en un mundo mejor”. EnArgentinafueungrande,elDr.CarlosGianan-tonio,quienhumanizólapediatría.DescribióporprimeravezelsíndromeUrémicoHemolíticoycreólaresidenciapediátrica. preocupados por los temas importantes otros

◗ CAMINO AL CENTENARIOmaestros:Garrahan,Escardó,A.Larguía,Albores,Murtagh,NocettiFassolino,sires,p.deElizalde,F.deElizalde,CerianiCernadas,Ageitos,Rocca-tagliata,Blanco,Exeni,Repetto,puga,Grenoville,Lejarraga y tantos otros, hicieron de la familiapediátricaunatradicióndeunidad,capacitaciónyresponsabilidad,involucradaenhonraralosma-yoresymantenervigentelosderechosdelniño,laparticipacióncomunitariayeldesarrollodeAps. Estaeslaplataformaquenosimpulsaaperseguirnuevoslogros.El20deoctubrede2011lasApcumplirá100añosyenlaCiudad de Buenos Airesserealizará,del13 al 16 de septiembre de ese año, el “Congreso del Centenario”. “Nuestro es el futuro por prepotencia de trabajo” nosdecíanuestraactualpresidenta,laDra.MargaritaRamonetenelcomienzodesugestión. AdherimosaesaideadesdelaRegiónMetropolitana.Allíestare-mos,celebrandotambiénlademocráticayhumanaapertura,quellevóporsegundavezalapresidenciadelasApaunamujer.

Dr. Gustavo BardauilDirector Titular

Noticias Metropolitanas • 4

Dra. Aída Barbato

Conunperfilinquietoynetamentecreativo,AídaBarbatonosecansade impulsar, siempre en equipo,proyectosinnovadores.Hoy,conelgrupoAps de nuestra RegiónMe-tropolitana,planificaelCurso“For-mación profesional en el cuidadodelasaludfamiliarycomunitaria”,queportenermodalidadadistanciaestarádis-ponibleparaprofesionalesdetodoelpaís liga-dosalequipodesalud.ConlaaprobacióndelasAp,elestudiointerac-tivo,próximoa ser lanzado, contaráconaulasvirtuales, teleconferenciasyposibilidadde in-tercambiosconespecialistasdeprimernivelenelcampocientífico,técnicoylegal.EgresadadelaUBAen1964,laDra.AídaBar-bato pronto calificó su carrera enMedicina alespecializarseenpediatríayNeonatología,contítulosdelMinisteriodesaludpúblicadelaNa-ciónydelaprovinciadeBuenosAires.suinte-résporlocomunitariolallevóatitularseMédicaHigienistayDiplomadaensaludpública,enlaUBA,enArgentinayMasterensaludpúblicaenlaUniversidaddeChile.MiembroTitularyHo-norariodelasociedadArgentinadepediatríaycoordinadora, zonaoeste,de laRegiónMetro-politana de la sAp, es tambiénMiembro de laAcademia Americana de pediatría y presiden-tedeAMEJUdeprovinciadeBuenosAires. EsmiembrofundadordelaAsociaciónNeonatoló-gicadelConurbanoBonaerenseydelasociedadArgentinadeparasitología.Su espíritu se inclinó desde el principio por la medicinaampliadayunagestiónpúblicadesa-ludabarcativapara todoelpaís,concontactosinternacionales. Ensuactividaddocentedictó45talleresenlasregionesdeN.O.A.,N.E.A.,Litoral,Cuyo,Cen-troypatagonia,permitiendoasíelaccesoalsa-beractualizadoacientosdeprofesionalesdelasalud.HizolacarreradocenteenlaUBAyfue

docente de grado y postgrado.LaDra. Barbato participó en loslibros:Pediatría Práctica (Dr.Ko-fman,1978);Avances en Neona-tología(Dr.passarino,1980)yenSalud Materno Infantil(Dr.CarlosRay,1988).Lostítulosdesuscon-tribuciones evidencian el múlti-ple interés deAída Barbato por:“Morbimortalidad Infantil, análisis

regional y por patologías”,”Shock Séptico y Coa-gulación Intravascular Diseminada”, “Preven-ción de Patologías Prevalentes” y “Calidad de Atención Perinatal”. Buscando,comoexpresa,“miespacioenlape-diatría”,investigóypresentómásde60trabajoscientíficosenCongresos,seminariosyJornadas,enaspectosdevariadacasuísticaneonatalein-fantil,metodología,normasdepediatríayperi-natología y líneas de acción conunamarcadainclinaciónhaciaAps,desdelos‘80.Barbatohatenidoasucargonosólolacreacióndeprogra-masdesalud,sinotambiénlaplanificación,con-formación de grupos de trabajo, coordinación,implementaciónyevaluaciónderesultados.

RN: ¿Lograste armonizar profesión y hogar?

AB:si,tuvimostreshijosconmiesposoAlbertoCapparelli,queerapediatra.Daniel,elprimogé-nito,esabogadoyejerceensuestudio;MarielesmédicapediatraespecializadaenEpidemiolo-gía,ysilvia,tambiénabogada,estáenlacarrerajudicial.Tengo4nietos:2hijosdeMariel:MarcoyLucas,de7(unoquieresermédicoyelotropo-licía)y2deDaniel:Matías,de2añosyNicolás,de5,quenossorprendióatodoscuandolepre-guntamos“¿quétegustaríaparaReyes,unjuegodeDr.comotienelaabuela?”Dijo:“No.ComoeldelDr.Cervetto”(JoséLuisessupediatra).

RN: Aída ¿qué es lo más importante en tu ca-rrera? AB:profesionalmenteelejercicioenpediatríayneonatología.Entodoslosámbitosqueunopue-deydebesembrar.sinembargoelbrochedeoro

ENTREVISTASa quienes nos muestran el camino

Dra. Patricia Cirigliano


enmicarrerallegóhaciendopolíticasanitaria.

RN: ¿Qué te inclinó decididamente a APS?

AB: En Neonatología trabajé mucho en shocksépticoneonatalconelDr.EduardoDibar(unaeminencia)ahoraconsultorenAtlanta,quevinoal Hospital Italiano. Tratábamos con Reptilasea los chicos conCoagulación IntravascularDi-seminada, con sepsis generalizada.No los sal-vabanni las transfusiones. Lohablábamos conMurtagh. Lo intentamos nosotros y tambiénellos,sinéxito.Investigamos(trabajopremiadoenunCongresoenperú)sobreniñosdemuyaltoriesgo,queha-bíanestadointernadosenelserviciodeNeona-tologíaydadosdealtadespuésdeuntratamientoquehabíamosconsideradoexitoso.Leshicimosunseguimientohastalos5años.EnMatanza,semuevenmucho. Los seguimientos son a vecesdifíciles o impracticables. Algunos tenían tras-tornos,habíandesequilibradoalgrupofamiliar,cosasmuy trágicas, eran chicos que no teníanmalformaciones.Erancausasevitables.Losdañosseproducíanenlastresetapas:enelembarazo,enelprepartoyenelpartoyhabíamuchas veces responsabilidades compartidas.pornegligenciaindividual,pordesidia, faltademateriales…Novoya juzgar.Errores…avecesenloscambiosdeguardia…Enfin…Elresidentevaaaprenderdelmédico,noareemplazarlo.Delosque realizamosel trabajo, cincoquedamostanmalquenoseguimossiendoNeonatólogos.Aún no había hecho la Diplomatura, que meabrióunamiradadiferente.Mebajóunpocodelcaballo. Entendí que los médicos actuábamosalfinal,enlugardelprincipio.sinacíaunniñoconApgarmuybajo, que lo intubáramos, quelepusiéramosoxígenoyquealminuto tuvieraunApgarbueno…noshaciasentirdioses…salísdelasaladepartoynotecabeelcorazón.sinembargo,¿lareanimaciónlesirvióalniño?Nosóloqueuno se sientabien sinoque se sientabienelniño.Hacemuchosañosqueesésa laorientaciónenNeo.

RN: De lo hecho, ¿qué creés es lo más perdu-rable?

AB: Lomás perdurable fue llevar a la prácticalosobjetivosdeAps.Conlasaccionesqueim-pactarondrásticamenteenlamortalidadinfantil.Fue la actividadnacional sobre las enfermeda-

desdiarreicasquetuvounagranrepercusión,unefectoglobal.

RN: ¿Cómo nació la idea?

AB:En1980,deunaconferenciaenMardelpla-ta“prevenciónytratamientodeladiarrea”, losDres.JuanUrrutiaypizarrofueronlosprimerosen traer aArgentina el enfoquediferente en eltratamiento de la diarrea. Me llamó la atención loquehacían.penséqueeraimposibledesdeelpuntodevistabiológico.Yoteníamuchasdudassi los chicos, con tanto sodio, harían edemas.Después analizándolo, organizamos una expe-riencia piloto en el Hospital de Niños de sanJusto,con60chicosalosquehicimosmuchoscontroles.InvestigamosenlaGuardia.Tomamos48hs.paraelcontroldeesosniños.Hacíamoselexamenelectrolítico,selorepetíamosalas6hs.(hematocrito,ácidobase,potasio,sodio).Elresultadonosdióvueltacompletamente:sies-tabanacidóticos,mejoraban.Nosólolohacíanclínicamentesinohemodinámicamente.Erafun-damentalnoaplicarenvena.Elingresoporvíaoral, cambió todo. Ahora está en la Currículacomoalgonormal,comodarle“ibu”aunniñoconfiebre.porsupuestoqueen2o3casosde100senecesitavíaendovenosa.

RN: ¿Cómo se logró pasar de las campañas al programa?

AB:semeocurrióproyectarlocuandoennuestropaísApssehaciaconlasfamosascampañasdelasdiarreasinfantilesquedurabancuatromeses.Todoslospediatraslashacíamos.Lamortalidaderamuyalta,altísima.Muchasvecessemoríanenlapropiaguardia,eratremendo.Fuecreandounametodología innovadora que se conformóunprogramaregular.Teníaobjetivosymetas.Unenorme trabajoenequipo,quecoordiné.Aun-quealgunasprovinciassonmuygrandesnotuveproblemas.Habíaqueestarde las8de lama-ñanaalas6delatarde.Alosmédicosavecessenoshacía launadelamadrugadahaciendorecorridadesala(anadieselepagabamásqueun viático, hubo mucha generosidad profesio-nal).LuisVoyer,nefrólogo,estaba internadoenelgrupo, trabajandoenlasprovinciashastalas12delanoche.Recuerdo cuando fuimos con AlejandroO´DonnellaChaco.Laguardiaestaballenadechicos.Terminadalacapacitacióndeunasema-


na, para médicos y enfermeras, preguntamos:¿hayalgúnniñocondiarrea?Elprimerchicoqueentróteníadiarrea,lotratamosyalas3ó4horasyaestabahidratado.Enmenosde3hs.habíamoshidratadoamásde6chicosenelhospitaldelaMadreyelNiño.ConAgeitosenlasAp¡Rompi-mos!Esofueunaexplosión.Lainnovaciónfuelametodologíadetrabajo.Ha-bíaquecapacitar,fundamentalmente,alequipodesalud.Loprimeroquehayquehacerensaludesrespetaralotro,yesoesescucharlo.Mejorarlacomunicación,esbásico.Lagenteteabrelosojos.En La Rioja, un cartel decía: “si su hijo tienediarrea vaya corriendo al médico” y tenía undibujo con lamadre corriendo con el niño enbrazos.Unaseñoradezonaruralnosinterrogó:“¿adóndecorroporelmédico…?”Teníatodalarazóndelmundo.Apartirdeahí todas lasco-municacionesdediarrea lashacia lagentedellugar.LaventajaesqueelprogramaDiarreadeApscontabaconelapoyotécnicoyeconómico.¡siemprehabíafondos!Yollegabaalasprovin-ciasydecían“¡vieneelcheque!”.peroveníaelcompromiso y la capacitación. ¡A trabajar pri-mero!,ydespués…tocábamosdesdeelMinistroalGobernador.Dicenqueyoeramuyrígida(aunquecreoqueno,porque lagenteque trabajababien,estabasatisfecha). Hubo provincias que asombraron,comoJujuy.AunexcelenteJefedeprograma,eldoctorCelaya,lepropusehacerunaplantapota-bilizadoraconfondosdeAps.Dijoquesí.TrajedeWashingtonaunconsultordeApsparaquenos asesorara. Hay que comprometer a todos.Cuandoinauguramosvinohastaelgobernador.El“yanqui”estabaanonadado–“Escomotraba-jarenmipaís”–nosdijo.Esaspequeñascosastienenresultadosduraderos.Cuandollegóelcó-leratocólugaresquenoteníanaguapotable.Allíno.Estoesconrespectoalasaccionesqueunopuedeaplicarenunprogramayalosresultadosenunproyecto.Loimportanteespoderevaluarresultados.Cuando son tan positivos como losquelogramos,esosídejahuella.

RN: ¿El Proyecto fue evaluado?

AB:sí.Despuésde laevaluación internacionalde OMs (de la que fui responsable) en salta,BuenosAires,Córdoba,Misiones,santaFe,RíoNegroyJujuy,todocambió.Elcambioseprodu-

joenformagraduallosdosprimerosaños,peronollegabaalimpactoque¡graciasaDios!,tuvoalcuarto.Entoncesfueyadirecto,porqueseob-tuvoeldescensodramáticodelamortalidad.En cuatro añospasamosdeunamortalidaddemásde3.000enel80,amenosde500chicosenel85.Lamortalidadinfantilcayóde30,4enel84a26,2enel85(c/1.000)ylade1a4añosde124,3a99(c/100.000).ApartirdelimpactodelprogramaenmorbimortalidadnosehicieronmáscampañasenArgentina.Noseconcedíaalaprevenciónsuenormeimportancia.

RN: ¿Esa mentalidad cambió?

AB:Hubo,añosdespués,aceptaciónyentusias-moampliandolosalcancesdelosprogramasalasaludinfantilengeneral.seempleóestame-todología,globalyparticipativa,desde1996enun Municipio del conurbano bonaerense con resultados ampliamente satisfactorios. Nuestroprograma decía: queremos bajar lamortalidadquetienedosdígitos.Logramosmuchomásdeloqueyopensaba.Enunaño,logramosbajarlamortalidadinfantilen4puntos.¡VinierondeApsdelaprovinciadeBuenosAiresparavercomolohabíamoshecho!

RN: ¿Tu intercambio con autoridades te aportó algo al gestionar la Secretaría de Salud en Hur-lingham?

AB: Me sirvió para saber lo que no había quehacer.Noproclamar“nosotrosvamosahacer“.Yparatrabajarpensandoengrandeyhaciendoen pequeño. Había estadísticas altas y malas,pero no creíbles, de mortalidad. Las teníamos 3 ó4añosdespués,nocomoahora.Transforma-mosobstáculoenincentivo.siemprehayayudaenelcaminoquequeréshacer.LaencontréenlaEscueladeEnfermeríadelaUBA.EnlaLicen-ciatura,losalumnoshacenunapráctica.Lacum-plieronenHurlingham.Descubrimosgentequeno teníapAMIydebíatenerloyquiénlateníaynodebía.Capacitamosenfermerasen3díassobrelasvacunasquede-bíantenerlosniños.Hacíamoselrelevamientoyatrásveníanlasvacunadoras.El“Hospitalito”céntricoenHurlinghamteníaguardiade24hs.Radiologíaporlamañana,consultoriosexternosdetodaslasespecialidades.ComonoteníamosHospital, debíamos hacer convenios. Los hici-mos con el posadas, con el deHaedo, con el


Boccalandro.Tambiénconlosestablecimientosqueconsiderábamoserandeexcelenciaencier-tascosas.Asíparalasinternacionesporacciden-tes,paralasembarazadasdealtoriesgo,parape-diatría. En un sistema de salud ambulatorio, me inclinéporfortalecerloyconcentraresfuerzosenlaprevención.pormortalidadinfantilnosinvitabanahablar,aLaplata. EnprovinciadeBuenosAiresnos in-vitaron al programa C.A.R.M.E.N. El programacomenzó con la capacitación del personal desalud.setratódeformarequipos.sinohaymé-dicos, enfermeras, camilleros, cada cual cum-pliendoelrolqueletocaaisladamente.Alguienunavezpormesdebedecir ¡québien!,oquécosanoestábien...Yo lo llamomonitoreo.Mipapádecía:“elojodelamoengordaelganado”.Cuando se dieron cuenta del control empeza-ron a actuar de otra manera. En nuestro país se empleaaquellametodología.sehablaaúnhoyen losorganismosnacionalese internacionalesinclusive.EnApshicemuchadocencia,semina-rios,congresospanamericanos…

RN: ¿Cómo te integraste a AMEJU?

ABEnlafacultadjamássemeocurrióquepodíatenerunavetagremial.sibienAMEJUnoesungremio,eselgrupodeMédicosjubiladosdelaprovincia de BuenosAires.Dependemos de laCajadeMédicos (hablamosdedinero).Cobra-mos una jubilación por lo que pagamos años.Resultaquemeencuentrodiscutiendobalancesparacobrarmejor,miscolegasyyo.Debohacer-lobastantebienporquemenombraronpresiden-tepordosperíodosseguidos.ElañopasadomepusieronenunalistarepresentandoAMEJUantelaCajadeMédicosactivos.Tuvequeaprenderdenúmeros(nomegustan),debalances…

RN: ¿Innovaste también allí?

AB:¡Esodicen!Reciénjubilada,fuíalaprimerareunión ynopensaba volver. El presidentemevolvióa llamar.Ledijequevolvíestresada.sehablódeenfermedadesymuerte.sí,hayenfer-mos o internados. Lepropuse:armemosunaredsocial,paraquealgunos vayan y los visiten, inventemos algo.Vinogenteadarcharlaspara3ªedad,armamosrecreaciónyarteyalgunosviajes.Cosasdiver-tidas. Fuimos a Brasil, a jornadas de AMEJU.Nosreunimosenlasquintas,hacemosasado,se

canta…todosmédicos,hablamosdelasmismascosas.

RN: ¿Cómo surge la revista?

AB: La mitad de los 7.000 médicos jubiladosson sociados aAMEJU.publicamospara llegaratodos.EmpezamosparadistribuirenMatanza,EcheverríayMerlo.ElañopasadoampliamosladifusióncuandonosinvitaronalalmuerzoenLaplata.

RN: ¿Y tu participación con empresarias?

AB:Me interesómuchísimo el enfoque. Fui alencuentroenAustraliayelañopasadoaViena.Ahímedi cuenta que el sector salud está pordebajo,quenospasanporarriba.Avecesharíafaltaunamiradamás“marketinista”para lasa-lud,quenosotrosnotenemos.

RN: ¿Qué esperas de este Curso?

AB:Aprendermetodología y transmitir conoci-miento. Lo quenosotros sabemos de violenciadefamiliayhacerlonosóloenformapersonal,sinoatravésdelared.Yllegaratodoelpaísconunacapacitacióndeavanzada.

RN: ¿Te queda algo pendiente, o “misión cum-plida”?

AB:Megustaríaveralasenfermedadesrespirato-riasagudas,porlacantidaddemuertes,seguirelmismocaminoqueanduvimosconlasdiarreasytrabajarenconjunto.El sector salud necesita a otros (Educación,Obras públicas,Hacienda) y lógicamente, a lapoblación.Aveceshablardecomunidadesunamentira. sin cosas en común, no hay comuni-dad,espoblación.parateneralgoencomúntu-vistequereunirte,decirloquesepiensa,escu-charloquepiensanlosdemás.Lacomunidadteresponde.Asombraloquelagentepuedehacerenconjunto.puedeconformarredesinformalespara contener. Unavezunseñormayorsolo,80años,humil-de(queteníajubilación)secayó.Nosavisaron.Mientraspensábamosdondeinternarlo…losve-cinosyahabían resuelto todo.Nosotros lesdi-moslasherramientas.participando,encontraronsoluciones.¡Habíanconformadounared!Cuandoalgofuncionabiensemantienesisetra-bajaconstantemente,paraquenosedeshaga.Esmuydifícilvolveraconstruir.◗


BOLETÍN BIBLIOGRáFICO

1) USO DE LA CáPSULA ENDOSCÓPICA EN NIÑOS CON SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO DE ORIGEN DESCONOCIDO

Lacápsulaendoscópica(CE)esundispositivoquepermiteexaminarelintestinodelgado.Lacápsulaesimpulsadaporlaperistalsisalolargodeltubogastrointestinalyproporciona imágenesdevideoque son transmitidas por telerradiometría y cap-tadasporunareddeantenasadheridasalcuerpo.LacápsulapuededetectarlesionesintestinalesenpacientesconenfermedaddeCrohn,conenferme-dadcelíaca,tumoresmalignos,alteracionesporelusodeantiinflamatoriosnoesteroidesysíndromesquecursanconpólipos,malformacionesvascularesyhemangiomas.EnelCentroMédicoNacional“20deNoviembre”,IsssTE,México,deenero2008amarzo2009serealizóunestudioprospectivonoaleatorizado,enpacientesconsangradodetubodigestivodeorigendesconocido,cuyosestudiosconpanendoscopíaycolonoscopía eran normales. Ademásdelosparámetroshabitualesseregistra-roneldiagnósticoinicial,eldiagnósticofinal,eltratamientomédico,elquirúrgico(oambos)ylaevolución.Fueron8pacientesentre9y15añosdeedad(mediade12).seismasculinosydosfeme-ninos.Dospacientesteníanhiperplasialinfoidea;un paciente tenía un hemangioma a 25 cmdelTreitz.Dospacientes,enfermedaddeCrohn;unpacientepóliposen laporciónmediadel íleon;un caso normal. Entodosloscasosexceptoenelqueelestudiofuenormal, se resecaron las lesiones y se tomóunabiopsia. La evolución fue satisfactoria en todos. Lacápsulaendoscópicaesútilparadetectarsan-gradodelintestino.seusacuandolacolonoscopíaylapanendoscopíason negativas y el paciente continúa sangrando;proporcionaunaimagendecertezaypermiteeva-luarlanecesidadonodeuntratamientoquirúrgico.

R. Hipólito Cifuentes, P. Espinoza Rosas, P. S. Jimé-nez Urueta, L. A. Waller González, R. A. Castañeda Ortiz.ActapediatrMéx,2010;31(2):55-59.

2) MEDICACIÓN, CONDUCTA Y TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA NIÑOS DE EDAD ESCOLAR CON DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (DAHA)

ElMTAesunestudioclaveacercadelaefectividadde lamedicacióny los tratamientosconductualesparaelDAHA.setratódeunestudiomulticéntrico,auspiciadoporelUsNational InstituteofMentalHealth,aleatorizadoycontroladoquecomprendiócasi600niñosconDAHAqueestabanrecibiendotratamientosdeúltimageneración.Losindividuosfueronasignadosalazarpararecibirtratamientoconmedicaciónintensiva(grupoMED),tratamientoconductualintensivo(grupoBEH)ounacombinacióndeambos(grupoCOMB)oaungrupodecontrolquefueronderivadosnuevamenteasuscomunidadesparaeltratamientohabitual(grupodecuidadocomunitario[CC]).Elanálisisdelosdatosluegode14mesesmediantediversosmétodosestadísticosmostróquelossínto-mashabíanmejoradoentodoslosgrupos.ElgrupoCOMBmostró lasmayoresmejorías. Tanto losgruposCOMByMEDmostraronmejoríassignifica-tivamentemayoresquelosgruposBEHyCCenlasmedidas de los síntomas, a partir de múltiples ob-servadores(observacióndirecta,padresymaestros;valoresdep0,001-0,003).sinembargo,estosgruposnomostraronunbeneficiosuperiorentérminosdeotrasevoluciones.Intervención conductual:incluyenelentrenamientodelaconductadelospadres,losprogramasdeha-bilidadessocialeseintervencionesdelaconductaescolar(paratodalaescuelaodentrodelaclase).El entrenamiento de los padres es el tra tamiento de conductamáscomúnmenteaplicado.Los programaspuedensermodificadosparacumplirlasnecesidadesdelasfamilias.Lossistemasdemanejoescolarsebasanenelcosto-respuestaylaconstrucciónsobrelostiposdesistemasdeconductaquetodavíaseusanenlasclases.Uncomponenteclaveeslacomuni-caciónentreelhogarylaescuela,utilizandounahojadecomunicacióndiaria.sebasaenconductasproblemáticasquesonidentificadasporlamaestraylospadrescomocausantesdelaalteración.Típica-mente,seproponenobjetivosdemejoríadeaproxi-madamenteel33%durantelasemanasiguiente.EnelMTA,el tratamientopara losgruposBEHy


ADeNDumCon el puño cerrado no se puede intercambiar un apretón de manos. Indira Gandhi

COMB incluyó un programa de tratamiento deverano. Este es unprograma similar a undía decampingquedura6-9semanas,enelcuallosniñosconDAHAaprendenhabilidadessocialesapropia-das enunmarconatural que incluyendeportes,entrenamientodehabilidadesdeportivas, prácticagrupaldehabilidadessociales,interaccionesentrepares, tiempodeclasey tiempodecomputadora.Enunarecienterevisión,Evansdiscutióalgunasdelasevolucionesnodeseablesdelasintervencionespsicosociales, incluyendoun entrenamientodes-viado,prácticasdeconductasmal implementadasquehacenquelafamiliasuspendalaintervenciónpsicosocial, la necesidad de implementar trata-mientosduranteperíodosprolongadosde tiempo,recompensasinapropiadasquetienenconsecuenciasnegativasnointencionadasyelfracasoparaadheriralosprogramas.Medicación: sehadocumentado,durantemuchosaños,quelamedicacióntieneefectosbeneficiososenelDAHA.Esimportanterecordarque,enelmomentodelestu-dio,elrégimendemedicacióneraconmetilfenidato(MpH) tres veces por día, siete días por semana(significativamentemásintensoqueladosistípicamatinalyalmediodía).Dadoque el tratamientomédico y de conductacombinados,mostrómejoríasmínimasenelaliviodelos síntomas respecto del tratamiento de medicación intenso solo en el estudioMTAoriginal,muchosmédicoscambiaron suafiliacióna lamedicacióncomo tratamientodeprimera línea. sin embargo,existen razonespara considerar lautilidadde lostratamientospsicosociales.Ungrupomenordeni-ñosquefueronasignadosinicialmentealgrupoBEHestaban tomando medicación, pero a menor dosis quelosgruposMEDyCOMB.sinembargoalos36meseslasevolucionesdelosgruposMED,COMByBEHfueronsimilares.Cuandosepreguntaba,máspadrespreferíanlostratamientosconductualesquecualquieradelasotrasterapias.Tratamientos combinados:diversosestudiosmues-tranlaeficaciadelostratamientoscombinadosparaelDAHA.Unmetaanálisis deochoestudiosalea-torizadosycontroladosmostróimportantesefectospara las características centralesde la afecciónytambiénlashabilidadessociales,aunquenoasíunaasociacióncon las capacidadesacadémicas.para

explorarelaspectodelaefectividad,elcentrodelospresentesautoresestárealizandounestudioqueincluyeladosificacióndelaintervenciónconductualenelmarcodelaescuelaydelhogar.porintermediodemédicos,clínicasdesaludmental,escuelasypublicidada travésdecorreoselectró-nicosyradios,seseleccionóuntotalde150niñossinmedicación estimulantede5-6 añosde edadquehabían sidodiagnosticadosconDAHA.Ellosfueronasignadosalazararecibirunaintervenciónconductualestándarenlaescuelayelhogar,unamayorintervenciónconductualenlaescuelayenelhogaroelmonitoreodurante3años.Losdatosdelospadresydelosmaestrossonrevisadosenformabisemanal. silaconductadelniñocumpleloscriteriosestable-cidosparaunaintervenciónulteriorylasintervencio-nesdelaconductadisponiblesparalafamiliayahansidoutilizadas,entoncesselesofrecealospadreslaeleccióndeensayarunamedicaciónendosisbaja(MpHIRa0,15mg/kg/dosis).Losresultadospreli-minaresmuestranquesólounaminoríadefamiliasentodoslosgruposhaelegidolamedicación.Estopuedeserunafuncióndelsesgodereclutamientoopuededebersealestrechoseguimientoprofesional.Unsegundoestudiodeefectividaddelasinterven-ciones de la conducta y farmacológicas está enmarchaparatratarelaspectodelassecuenciasdelostratamientosbasadosenlaevidencia.Lapoblacióndeestudiocomprendióa150niñosde5-12añosdeedad(trescohortesde50niños,cadauna seguidaduranteunañoescolar). Estosniñoshabíansidoasignadosalazararecibirinicialmenteunaintervenciónconductualomedicación.Unhallazgopreliminar importantequecorroborala experiencia empírica, es que las familias querecibieron primero lamedicación teníanmuchomenos probabili dades de concurrir posteriormente alentrenamientofamiliarqueaquellasfamiliasquerecibieron primero el entrenamiento de la conduc-ta,loqueindicaquealmenosparalaintervenciónconmedicación, huboun significativo efecto desecuenciación.

M. T. Hoffman, md (Department of Pediatrics, Uni-versity at Buffalo School of Medicine and Biomedical Science, Buffalo, NY, EE.UU). pediatrics,Vol2,N°1,2010.


Agéndelo:

Cuando finalizaron las VIII Jornadas, en 2008, decidimos que en las próximas abordaríamos un tema central, convocante, preocupante y que lo trataríamos lo más profundamente posible, para luego repicar las conclusiones en toda nuestra Región.

Así surgió (dado la lamentable frecuencia de presentación en consultorios, hospitales, centros de salud, escuelas) tomar como tema la violencia, abuso, maltrato en la infancia. Las estadísticas muestran que los casos van en franco aumento y debe considerarse que su incidencia es mucho mayor que la que se conoce, si se tiene en cuenta que sólo se denuncian dos de cada diez casos.

Si bien siempre fue un problema importante y presente, los últimos cambios, de diferente tipo, acaecidos en nuestra sociedad, han provocado una mayor frecuencia de presentación. Se manifiesta en todos los ámbitos, pero se ejerce predominantemente sobre los más débiles y un grupo de riesgo de padecerla, es el de los niños, niñas y adolescentes, quienes son, finalmente, los destinatarios de nuestros esfuerzos.

Podríamos minimizar la cuestión diciendo que es inevitable, que no se puede hacer nada. Pero creemos que la violencia tiene fuentes identificables, que se desarrolla en la familia y en la sociedad siguiendo un proceso que debemos investigar, denunciar, erradicar. O por lo menos darle a los que la padecen, elementos para su detección, contención y tratamiento.

Lo que ocurre en la infancia sigue teniendo efectos importantes años más tarde. Depresión, abuso de drogas, repitencia de conductas violentas, etc. son sólo algunas de las secuelas. Pero su relación con el maltrato infantil, queda oculto por la vergüenza, el secreto y los tabúes sociales.

La erradicación de la violencia en la infancia requiere que se implique toda la sociedad y aunque correspondería especialmente a los poderes públicos, estamos todos involucrados, o para dejar que el problema crezca o para buscar soluciones.

Por ello, los invitamos a participar activamente de estas Jornadas, que son, al igual que las ocho anteriores y que las futuras, el momento y el lugar para manifestar las inquietudes y trabajos de todos, de los más de 6.500 Pediatras que componen la Región Metropolitana.

Dr. Carlos LuzzaniPresidente IX Jornadas


IX JORNADAS DE LAREGIÓN METROPOLITANA

Violencia en el ámbito infanto juveniluna realidad que nos preocupa

Abril de 2011Viernes 8 (de 8 a 16 hs) y sábado 9 (de 9 a 14 hs)

SedeCentrodeDocenciayCapacitaciónpediátrica“Dr.CarlosA.Gianantonio”

salguero1242-C.A.B.A.

ObjetivosEstablecerelorigendeunaverdaderaenfermedademergenteennuestrasociedad

(reconociendolamulticausalidaddelmismo),exponerlosactualesmediosdedetecciónytratamiento,trabajarentalleressobreelimpactodeltemaenlosdiferentesámbitos ylaelaboracióndepropuestasdecambio,buscandofinalmenteconclusionesque permitansugerirunmododeacciónrealistayunificadoenCapitalyConurbano,

paraeltratamientoylacontencióndelosafectados.

Temario preliminar◗ Origen de la violencia en nuestra sociedad

◗ Violencia familiar ◗ Violencia juvenil

◗ Medios de comunicación y violencia◗ Tratamiento jurídico

◗ Indicadores de detección◗ Situaciones de violencia en la escuela

◗ Redes actuales y proyectos ◗ Presentación de casos

Disertantes

Dra.EvaGiberti,Dr.NelsonCastro,Dr.CándidoRoldán, ComitédeFamiliadelas.A.p.(secretaria:Dra.Alejandrasemisa),Dra.MariaKuitca, Dr.JavierIndartdeArza,Dra.Dorapagliuca,Lic.ClaudiaBadía,Dr.CarlosBurger,

ComitédeViolenciaJuvenildelaZonaVdelMinisteriodesaluddelapcia.deBuenosAires(Lic.susanaDiMauro,Dr.GuidoDeNicotti)

INFORMES E INSCRIPCIÓNSociedad Argentina de Pediatría • Entidad Matriz

Av.CoronelDíaz1971(C1425DQF)CiudaddeBuenosAiresTelefax:(011)4821-8612•E-mail:[email protected]•Web:www.sap.org.ar


CURIOSIDADESHospital General de Agudos “Dr. Ignacio Pirovano”

Dr. Carlos Luzzani Médicopediatra

CuandoJuanManueldeRosasfuegobernadordeBuenosAiresadquiriólastierrasquecircundabanelarroyoMaldonado.Esazonaseconoceríacomo“palermodesanBenito”y“losalfalfaresdeRo-sas”.Tierrasconbuenaspasturasparalahacien-da vacuna y la caballada del Restaurador. EsospredioscorrespondíanaloquehoyesBelgrano.“Elbañadodepalermo”fueelbajoBelgrano.En1855 Valentín Alsina fundóelpuebloquerecuerdaalprócerManuelBelgrano.ElsitioelegidofueelCaminoRealodelAlto(hoyAvenida Cabildo)enelcruceconlacalleLapampa

A fines del siglo pasado, aunque no suficiente-mentepoblado,BelgranoestabaconstituidoporunaextensazonasurcadaporlosarroyosVegayMedrano.Esosescasosvecinos–queibanaumen-tandoennúmero–necesitabanunapostamédica,unasaladeprimerosauxilios,destinadaaenfren-tar lasafeccionesagudasy losaccidentesde lapeonadadelasquintasydelturf.Unaordenanzamunicipaldel6denoviembrede1889,autorizólaadquisicióndeunterrenoparafundarlaCasadesocorrodeBelgrano.ElintendenteFranciscoseeberselocompróaloshermanosFranciscoyTomásChas.perocomotantasvecesocurrióennuestro país, no fue fácil.Desavenencias, deli-beraciones, largas charlas y poca ejecutividad,empantanaronlosbuenospropósitos.Finalmente,antelagestióndelintendentepinedoquenombróunacomisiónylasociedaddeBeneficencialocal,transcurridosvariosaños,secolocólapiedrafun-damentalel26deagostode1894.ElpresidenteLuissáenzpeñaysuesposaapadrinaronelacto.Elnuevobarrio,incorporadopocosañosatrásaldistritodelaCapitalFederal,eratomadomuyencuenta por las autoridades.

Laconstruccióncomenzópor loqueconstituyeel frente actual delHospital pirovano, sobre lacalleMonroe.Hasta esemomento se llamaríaHospitaldeBelgrano,señalandoclaramentealapoblaciónqueserviría.peroen1895,eldoctorJuanB.señorans,eneseentoncesdirectordelaAsistenciapública,gestionóelcambiodenombre:sedenominaríaDr.Ignaciopirovano,enhomenaje

aldistinguidocirujanoargentino,fallecidopocotiempoantes,el2dejuliodeeseaño.En1896,añodefundacióndelhospitalpirovano,lazonacontabaconsieteescuelasfiscales,doslíneasdeferrocarril,untranvíaalcentro,untemplomonu-mental, biblioteca pública e industrias. El número dehabitanteserade11.268.El13dejuliode1896,elHospitalpirovano,queconstabadelpabellóndeAdministraciónydossalasdesignadasMartínGarcíayGonzálezCatán,fueinaugurado.Teníauna capacidad de poco menos de medio cente-nardecamas:20parahombres,20paramujeresy seis para niños. su primer director fueArturoBillinghurst,suclínicojefeNicolásRamalloysuprimercirujanoMiguelJuanpetty.Estosdosúlti-mosmédicosasistieronenlaEstaciónsanitariadeBelgranoalosenfermosdelaepidemiadefiebreamarillade1896.Belgranosevioacosadaporlapesteyelprimeroenmorirfuesantiagosaccone,de42años,quevivíaenlacalleprimera(actual-menteArribeños)1.571queenfermóel23ymurióel27defebrero.

En1897,esdecirunañodespués, lanecesidadcrecienteobligóaanexardosbarracasdemaderaquesehabíandesarmadoenelHospiciode lasMercedes. Cuesta creer que apenas ha pasadounsiglodetalprecariedad.Estojustificaque50añosdespués,partedeBelgranotuvieraesetonoorillero.Conestosdospabellonesdemadera,elpirovanoaumentósucapacidada136camas.En1904,estasdosbarracasfueronretiradasydestrui-das.Eneseañocomenzaríaa trabajarelprimerpracticante:Arturosoldini.DosañosdespuésseinauguraronnuevospabellonesqueconfiguraronlassalasIII,IV,VyVI,elpabellóndelashermanasdecaridad, la cocinayunanfiteatro. Los servi-cios estaban a cargode los siguientesmédicos:sumblan, sala I;NicolásRamallo, II; la secciónginecología,MarceloViñasyobstetriciaEnriquepardo,III;FortunatoCanevari,IV;JuanEmina,VyAquilespirovano,laVI.

Con los 10.000 pesos que donó Rosa V. deBancalari se agrandó la sala V, que así quedóconvertida en el pabellón de cirugía con todas


sus dependencias y elmaterial quirúrgico quebrindóelmismoEmina.porsuparte,laotrasaladecirugía–laVI–fuefavorecidaporelmaterialquirúrgicoquedonólaseñoradeIgnaciopirovano. Cuando en 1907 Zubizarreta ocupó la jefatu-ra de oftalmología, otorgó al hospital todo elinstrumental necesario para el desarrollo de su especialidad. En 1909, Elías Aráuz inauguró elconsultorio de otorrinolaringología que desdeesafechatuvoeminentesmédicoscomojefesdesala. por esa época se establecen los servicioscloacales,tannecesariosenlavidadeunhospitalporrazonesobviasquenohacefaltamencionar. paso a paso, disciplinadamente, el pirovanocrecióconsugente.Aumentólapoblacióny,enproporcióndirecta,seengrandecióelhospitalobien–cosaquetambiéninfluyeenelprogreso–seperfeccionaron sus servicios y se los aprovechóalmáximo.En1906,seincorporóelLaboratorioCentral(ampliadoen1926).En1911,senombróelprimerodontólogo:pedrodelaTorre.En1914,seinaugurólamaternidady,enlamitaddelasalaquehabíaquedadoliberadaporesetraslado,seconformóunaseccióndepediatría,nombrándosejefeaJuanpassicot,conMarianoEtchegaraycomoencargado.En1922,losodontólogosempezarona trabajar en el pabellón Jockey Club, reciénhabilitado.HastaesemomentolohabíanhechoenelpabellóndelaAdministración.En1928,seinauguraron lassalasXIyXII,y losserviciosdeoftalmología(funcionabansolamentelosconsul-toriosexternos)ydepielysífilis.

El30deseptiembrede1931,conelliderazgodeFortunatoCanaveri,EnriqueBoeroyAntonioCantósefundólaAsociaciónMédicadelHospitalpiro-vano–elprimerodelosnombradosfuedesignadopresidente–queunosañosmástardehabilitóunabiblioteca que reunió 6.000 libros, cuatro salo-nesdelectura,unsalóndeactosyunaparatodeproyección.Estaba–eneseentonces–suscriptaa325revistascientíficasdelpaísydelexterior.LacomisióndehomenajealDr.Eminaentregó369librosparaelsalóndelamismabautizadoconsunombre.Enladécadadel40,conelclínicoFortu-natoCanevaricomodirector,elHospitalpirovanoteníauna importanteconstrucciónedilicia:enelpredio de dosmanzanas delimitadas por las ca-llesMonroe,pedroIgnacioRivera,RoquepérezyMelián,sealineaban–endosfilas–10pabellones;ensufrentesehallabanlaAdministración–enelcentro–,lasaladeGuardiayladevacunaciones;enlaparteposteriorcerrabaeledificiounpabellón

detresplantasqueseextendíaportodalacuadra. solamente en 1940 se habían efectuado casi288.000 consultas y unas 5.000 intervencionesquirúrgicas.Elnúmerodeinternadoshabíallegadoa8.566enfermos.Enesemismoañolosjefesdelasdiversassalaseran:LuisResio,CándidopatiñoMa-yer,JuanB.Cestino,Gerardosegura,pedroO.Bolo,DomingoH.Berevaggi,Aquilespirovano,OctaviopicoEstrada,AdolfoMuschietti, FortunatoCane-vari,AmadeoNatale,DanielA.Rojas,NarcisoD.Lugones,JuandelaCruzCorreayCarlospiccardo.

Actualmenteelhospitalpirovanoatiendeunáreaprogramáticadecasi500.000personasydentrodesusbarriosdeinfluenciaestánBelgrano, Coghlan, Villa pueyrredón, Villa Urquiza, Colegiales, Núñez, saavedraypartedepalermo,ademásdela zonanortedelconurbanobonaerense.

Dr. Ignacio PirovanoNacióel23deagostode1844,enBuenosAires,másprecisamenteenelbarriodeBelgrano.ErahijodeAquilespirovanoyCatalinaAyeno.sibiensuabueloybisabuelohabíanejercido lamedicinaen Europa, supadreeraunplatero italianoquehabíaemigradoalaArgentinaperoquenohabíalogradodesarrollarseeconómicamente.pirovanodebió costearse sus estudios trabajando en unafarmaciaycomofarmacéuticoenelHospitalGe-neraldeHombres.

si se tratade forjar la imagendelpirovanomé-dico, sepresenta lafiguradeunhombre sober-bio, seguro de símismo, reservado al lado delpaciente, bondadoso, dulce en su trato. Distinto es el pirovano adolescente quien, según relataWildeen“Tiempoperdido”,eraunpillueloqueaterrorizabaalosvecinosdelbarriodeBelgranoy a quien, luego, sus compañeros de facultadreconocíancomobrillantealumno.Además,porsu costumbre de gastar bromas pesadas, era unhonor contarlo como “asesor” en el conocidocomo “comité demortificación pública”. Estas“habilidades”depirovanoestángráficamentedes-criptasenuncuentode“Manucho”MujicaLáinez. Fue,además,practicantedelcélebreDr.Francis-coJavierMuñizenlaguerracontraelparaguay,en 1865 y también en las epidemias de cólerade1867ydefiebreamarillade1871.Muñizfueejemplo de decenas demédicos de la época. Unavezqueobtuvoeltítulodefarmacéutico,yluegoeldemédico, sedoctorócon la tesis “Laherniotomía”(sobreeltratamientodehernias,que


presentabaunadelantoenrelaciónalosmétodosdelaépoca)en1872,cuandocontaba28años.

Esmuydescriptivoloquedeéldijouncompañe-rodeestudios,EduardoWilde,pocodespuésdegraduado:“tiene todas las cualidades fí sicas para el trabajo, y todas las aptitudes intelectuales para ser un médico notable. Es bondadoso, de carácter re-servado, meditador y pacienzudo; parece muy dúc-til, aunque siempre por hacer lo que le da la gana, tiene una gran facilidad para hacerse querer de sus maestros, sabe evitar que lo envidien sus condiscípulos...”.Habiendoobtenidoyaunprincipiodereconocimientoyprestigiocomocirujano,partióesemismoañoaparísbecadoporelGobiernodeBuenosAires.ConocióyfrecuentóensuslugaresdetrabajoaClaudeBérnardyaLouispasteur,yconocióaJosephLister,unodelosprincipalesim-pulsores de las modernas medidas de asepsia para lassalasyprácticasquirúrgicas.EstecontactoconListerledaríaapirovanolosfundamentosdelosmétodosantisépticosqueintroduciríaenelpaís.TambiénparticipódelassesionesquirúrgicasdeAugusteNélatonyJulespean.RegresóaBuenosAirestresañosdespuésconeltítulodeDoctordelaFacultaddeMedicinadeparís.Inmediatamentefue designado profesor titular de la cátedra deHistologíayAnatomíapatológica.Lasautoridadesdebieroncederantelaexigenciadequelecompra-ranunmicroscopio(quehastasullegadanoexistíaenlainstitución,desarrollandosuusosistemático)ylodotarandeunlaboratorioadecuado.Élqueríanoimpartirunaenseñanzapráctica,“yaquelocon-trarioseríaofenderalaciencia”.Lavestimentaenelquirófanoeraunlargoguardapolvodemangascortas,hábitoquetambiénusabansusdiscípulos,supliendoasí el anacrónicoy suciochaquéconqueseoperabaenlaépoca.

En1879ocupólacátedradeMedicina Operatoria yen1882ladeClínica Quirúrgica, tras la muerte del profesorManuel AugustoMontes deOca,siendoel sextode la seriedeprofesoresque laocuparondesdesucreación.siManuelA.MontesdeOcahabíaintroducido,sinmuchaconvicción,laantisepsia,pirovanofuequienperfeccionósuaplicación,laextendióalmediohospitalarioyladefendió a pesar de los resultados quemuchasvecesdistabandeloideal.¿Enquéconsistíaestemétodoantiséptico?Losambientessepreparabanconpulverizadoresovaporizadoresdeácidofé-nico,el instrumental se sumergíaen recipientesconigualsoluciónylasmanosdeloscirujanosy

lasheridasoperatorias se irrigabanpermanente-menteconsoluciónfenicada.Lasoperacionesserealizabansobreunamesageneralmentedepino,preparadaespecialmenteenloscasosextrahospita-larios,recubiertadeuncolchónyunimpermeableyelcampooperatorioselimitabaconunasábanade goma con una ventana ovalada del tamañoadecuado en el centro.

practicó sobre todo la cirugía de la cabeza,cuelloyde lasextremidades.su famahizoquecentralizara lamayoría de las operaciones deBuenos Aires y hasta del resto del país El nú-mero y la calidad de discípulos que formó lohacen acreedor al título de padre de laCirugíaArgentina:AlejandroCastro,AntonioGandolfo,EnriqueBazterrica,AndrésLlobet, JuanB. Justo,DiógenesDecoud,pascualpalma,JoséMolinari,DanielJ.Cranwell,MarcelinoHerreraVegas,Ni-colásRepetto,Alejandroposadas,DavidprandoyAvelinoGutiérrez.Ignaciopirovanotuvoademásunagranclientelayunaextensaprácticaprofe-sional.Unportedistinguidocontribuíaarealzarsufigurademédicoycatedrático.practicaba latraqueotomía,operaciónfrecuenteenesaépoca,en un solo tiempo.Convencido y seguro de sutécnica,nodudóenaplicarlaenunmomentodesumaurgenciaenunapacientemuyespecial:supropiahija.peroendeterminadomomentodes-apareciódelaescena.Elmotivofueuncáncerdelabasedelalenguaqueélmismosediagnosticóyenviólasbiopsiasapéausindecirquiéneraelpaciente.Dicequeéstecontestótelegráficamente:“Cáncer. Caso perdido”. Estoicamente padeciósu enfermedad, y su vida se apagó en BuenosAires,el2dejuliode1895,con50añosdeedad. Ensusexequias,Carlospellegrinidijo:“Sentimos que algo nos falta, algo así como el centinela ar-mado que velaba por nuestra vida contra el ataque de enemigos invisibles, y por eso, sobre su tumba hasta el egoí smo llora”.

BibliografíaBrevehistoriadelHospitalpirovano

Dr.Federicopérgola.El barrio de Belgrano y su hospital pirovano.Dres.I.Grinszpan,I.Mytnik,M.Aisenberg,A.siverino,M.siverinoyM.Cesarsky.Wikipedia, enciclopedia libre. Internet

Beti Sicardi; Dr. Alfredo Buzzi.


sedefinecomoelpasajedelcontenidogástricoalesófago,locualpuedeserunprocesofisiológicoenmuchoslactantes,perocuandoestemecanismoescapazdeproducirunaalteraciónpatológicaenalgúnórgano,pasaaseruneventoquerecibeelnombredeEnfermedadporReflujoGastroesofágico(ERGE).

FISIOPATOLOGÍAElreflujoseproduceporrelajacióntransitoriadelesfínteresofágico inferior (EEI).Elesófagocorto,conunvolumenlimitadodeloslactantesyelde-cúbitoenelquepermanecengranpartedeltiempofacilitanelreflujodelcontenidogástrico.Además,elvaciamientogástricolentoyelaumentodelapresiónabdominalcontribuyenalaproduc-cióndeRGE.Encondicionesnormales,lagranmayoríadelosepisodios de reflujo ocurren durante las relaja-cionesespontáneasdelEEIy,porlotanto,estándefiniendoelreflujogastroesofágicofisiológico,lapercepción de estos episodios depende del sistema nociceptivodelamucosa.Así, puede haber reflujo esofágicono erosivo sintomáticooreflujoesofágicocon erosión de la mucosa, asintomático, que depende del sistemanociceptivo.LaERGEdescribecualquiertrastornosintomático o alteración histopatológica, conse-cuenciadeepisodiosdeRGE.Algunaspublicacionessugierenlaasociacióndellocus (13q14) del cromosoma 13 con la ERGEpediátricagrave.

EPIDEMIOLOGÍAsehadeterminadoquelaincidenciadeERGEenlactantesyniñosesdeaproximadamente8%.Deéstos,sóloel0,1a0,3%expresasíntomassignifi-cativosdeenfermedad.UnestudioepidemiológicodeRGEsintomáticoenlactantesindicaqueel60%deellosestarálibredesíntomasentrelos18y24mesesdevida,el30%delosniñoscontinuaráconsíntomashastalos4añosy,enausenciadetratamiento,el10%restantepodríatenercomplicacionesgraves.

MANIFESTACIONES DEL REFLUJOLaformadepresentacióndelreflujopuedeserdi-ferentesegúnlaedad.Elsíntomamásfrecuenteenlos lactantes es la eliminación de alimento por la bocaenformadevómitooregurgitación*.Apareceenlosprimerosmesesdevidaycontinuaenformaostensible hasta los 8-10meses.Con frecuenciaenestemomentodesaparece, sinque signifiquemejoríadelaenfermedad.Afortunadamente,sólounospocoslactantessufrenERGEconcomplicaciones,talescomoretardodecrecimiento,irritabilidad,disfagia,odinofagiayar-queamientodelaespaldadurantelaalimentación.LoslactantesconERGEpuedensufrireventosdeaparenteamenazaalavida(ALTE),hiperreactivi-daddelasvíasrespiratorias,neumoníaporaspira-ciónrecurrenteytoscrónica.RarasveceslaERGEproducemovimientosreiteradosestereotípicosdearqueamientoyestiramientoquesepuedenconfundirconconvulsionesatípicasodisto-nía,entidadconocidacomosíndromedesandifer.LospreescolaresconERGEpuedenpresentarvó-mitosintermitentes,rechazodelalimentoocom-plicacionesrespiratorias.Losniñosmayorestienenprobabilidaddemanifestarsíntomassemejantesalosdel adulto, tales comopirosis, regurgitación,disfagiaoatascamientodelalimento.Unainflamaciónmásintensapuedecausarhemo-rragia crónica con anemia y hematemesis.MuyrarasveceslainflamacióncrónicageneralaentidadpremalignaconocidacomoesófagodeBarrett.

DIAGNÓSTICOComo en todo proceso biológico, la desviaciónpatológica de un fenómenofisiológico es difícilde establecer. EnlamayoríadeloslactantesyniñosconRGE,laanamnesisyelexamenfísicosonsuficientesparadiagnosticarconcertezaRGEfisiológico.Losexámenescomplementariossedebenreservarparaelniñoquemanifiestacomplicacionesocuan-doseplanteaeldiagnósticodeERGE.Ningúnmétododediagnósticoaisladopermitetoda

REFLUJO GASTRO-ESOFáGICODra. maría Corina Fierro

Mé[email protected]

* Vómito: expulsión forzadadelcontenidogástricoeintestinalatravésdelaboca. Regurgitación: expulsion por la boca, sin esfuerzo,depequeñascantidadesdealimentos.


lainformaciónnecesariaparadiferenciarniñosconRGEpatológicodelosniñosnormales.DadoquelasimpledemostracióndelapresenciadeepisodiosdereflujonoessinónimodeERGE,serequieredeunaanamnesisprecisayunacom-binacióndelosmétodosmencionadosparapoderestablecerundiagnósticocerterodeestapatologíadinámicaycompleja.

• RADIOGRAFÍAS CON CONTRASTELa seriada esofagogastroduodenal (sEGD) es unmétodo habitual para evaluar el tubo digestivosuperior.Nopermitedistinguirentrereflujofisioló-gicoypatológico.Consisteenlaingestadebarioylavisualizaciónradioscópicadesupasajedesdelabocahaciaelduodeno.Debehacerseconcambiosde posición para poder establecer la existencia o nodemalformacionescomoestricturas,dilataciónesofágica, o hernia hiatal, así comoobstruccióndel tracto de salida gástrico (síndrome pilórico,anilloantral).Elreflujoseclasificaengradosdeacuerdoalaal-turaquealcanzalacolumnadebarioenlaimagenradiológica:gradoI:cuandoelbariorefluyehastaelEEI hastagrado IV:cuandoalcanza lacarina(reflujocarinal).Aunqueesútil,debetenerseencuentaqueeldañotisularolaERGEnoestándadossimplementeporlaalturaquealcanzaelRGEsinoporelnúmerode episodios o duración.porotrolado,elmayorgradodereflujopuedeestardadoporelvolumenexcesivoduranteelestudiooporunadificultadenelvaciamientogástrico.porlotanto,lasEGDdeberealizarsesiemprequesesospecheERGEparadescartaranomalíasana-tómicas,perodebeserseguidadeunmétodomásespecíficoparaeldiagnóstico.

• pHMETRIAMidelafrecuenciayladuracióndelosepisodiosdereflujoácidoenelesófagomediantelaintroducciónatravésdelanarizdemicroelectrodosquedetectandemaneracontinualapresenciadeácido.Cuandosesospechaapnea,esnecesarialaco-rrelaciónsimultáneadelosesfuerzosrespiratoriosconlosmovimientosdelaparedtorácica.Loselementosquedebenconsiderarseparaesta-blecerladiferenciaentrereflujofisiológicoyERGEson:1)númerodeepisodiosdereflujoen24hs;2)duracióndelepisodiomásprolongado;3)número

deepisodiosdemásde5minutosy4)porcentajedeltiempototalconphmenorde4.

• ENDOSCOPIApermitelaevaluaciónmacroymicroscópica(me-diantelatomadebiopsias)delesófagoydeltubodigestivo superior. se debe realizar cuando lossíntomassonsugestivosdeesofagitis,comopirosis,epigastralgias,disfagiaydolortorácico.

• IMPEDANCIA INTRALUMINAL MULTICANALEsunanuevatécnicaquepermiteladeteccióndelreflujo,sinmedirelph.Detectacambiosenlaimpedanciaeléctricaentreelectrodosduranteelpasajedelboloalimenticio.Detectaladirecciónenquesemueveelboloyasípermitediferenciarentreelboloquesetragayelqueseregurgita.seincluyeunsensordephcomocanal adicional.Actualmente, la importanciadeesta técnica es la correlación de eventos, espe-cialmentelosrespiratorios,conelreflujonoácido.La pHmetría ha sido por años el patrónOropara el diagnóstico de reflujo. Actualmente, laimpedanciometría-pHmetría es reconocida pormuchoscomoelpatrónplatino.Mediantelamismatenemoslaposibilidaddedetectarreflujosácidosynoácidos,comoasíepisodioslíquidos,gaseososomixtosycorrelacionartodoconlasintomatologíadel paciente.

• CENTELLOGRAFÍA Tiene como base el consumo de un alimentomarcadoconTcypermitemedirelvaciamientogástrico, detectar el reflujo ácido o no ácido ypuededetectarlaaspiraciónenimágenesalos60minutosomás.

COMPLICACIONES DE LA ERGERespiratorias:asma,bronquitis,apnea,ALTE, toscrónicayneumoníarecurrenteporaspiración.LascomplicacionesORLsonronquera,laringitis,sinusi-tis,erosionesdentalesyotitismediarecurrente.No respiratorias:laexposicióncrónicadelesófagoal ácido puede generar inflamación seguida deesofagitisporreflujo,estenosisesofágica,esófagodeBarrettyadenocarcinoma.Enloscasoscrónicosgraves,puedehaberhemorragiadeltubodigestivosuperioryanemia.


LA ERGE EN EL PACIENTE CON DEFICIENCIA NEUROLOGICALaERGEesmásfrecuenteenlosniñoscondefi-ciencianeurológicaquemanifiestanunreflujoamenudoresistentealtratamientomédicohabitualyfrecuentementenecesitantratamientoquirúrgicoconfundoduplicatura.

PRONÓSTICO:ElRGEdeloslactantestienebuenpronósticopor-queenlamayoríadeloscasoslossíntomastiendenadesaparecercercadelos12mesesdevida.Losniños con deficiencia neurológica, prematurez,obesidad,atresiaesofágicaoantecedentesfamilia-resdeERGEgravecomplicadatienenmayorriesgodecomplicacionesypeorpronóstico.

TRATAMIENTO:ElobjetivodeltratamientodelosniñosconERGEeseliminarlossíntomas,curarlaesofagitisytrataryprevenirlascomplicaciones.Enelreflujofisiológico,tranquilizaryconteneralafamiliapuedeser,aveces,laúnicainterven-ciónnecesariaparaestetrastorno,generalmenteautolimitado.Cuandolossíntomasinicialessontípicos,eldiag-nósticosedebebasarenlaanamnesisyesimpro-bablequeotrosestudioscomplementariosafectenel pronóstico o el tratamiento.Cuandoeltratamientofarmacológicoestájustifi-cado,lamayoríadelospacientesrespondenalosantiácidos,por lo tanto,unaprueba terapéutica,puedesercoste-eficaz.Esnecesariaunaevaluacióndiagnósticainmedia-taparatodoslospacientesquesepresentanconcomplicacionesatípicasograves,comovómitos,retardodelcrecimiento,disfagiaocomplicacionesrespiratoriasgraves.sejustificalainvestigacióndiagnósticacuandolospacientesnomuestranrespuestaterapéuticaosuevoluciónesatípica.Nohayunestudioúnicoade-cuadoparatodoslospacientesconpresuntaERGE.Elestudioaindicardependedelcuadroclínicoydelosinterrogantesparalosqueelpediatranece-sitarespuesta.Loscambiosenloshábitosdevidapuedenserútilesparalosniñosconenfermedadleve. se recomienda tratamiento farmacológicoparaelniñoconERGEimportante,especialmentecuando existen complicaciones.Debidoaquelosniñoscondeficiencianeuroló-

gicasufrenERGEconmayor frecuenciay tienenprobabilidades de padecer complicaciones, pueden necesitartratamientomásintensivo.

ASESORAMIENTO Y CAMBIOS EN LOS HABITOS DE VIDALahistorianaturaldelRGEfisiológicodelamayoríadeloslactantesessudesapariciónamedidaqueelesfínteresofágicoinferiormadura.Tranquilizare informar a la familia sobre este trastorno sonconductas claves. para el lactante sano no sonnecesarios exámenes complementarios ni inter-vencionesterapéuticas.Enlosniñosconalimentacióncomplementariaosuplementaria,espesar la lecheo fórmula lácteaconagentescomoelarroznomejoralaspuntua-cionesdelosíndicesdeRGE,peropuededisminuirlosepisodiosdevómitos.Espesarlafórmulalácteacon espesantes aumenta la densidad calórica del alimento,loquepuedeserútilparaloslactantesdebajopesoconRGE.Sólo se considera el decúbito prono para dormir cuandoelriesgodeERGEsuperaelposibleriesgode síndrome de muerte súbita.pocos datos sugieren que evitar la cafeína, elchocolate y las comida picantes, que provocansíntomas, puede ser útil.

OPCIONES FARMACOLÓGICAS

• ANTIACIDOS: los antiácidos que neutralizanel contenido ácidodel estómago, se pueden in-dicar para el tratamiento a corto plazo a fin dealiviarlossíntomas.Losantiácidosconaluminiose deben administrar con cautela en los lactantes porlaposibilidaddeefectosadversos,talescomoneurotoxicidad,anemiayosteopenia

• ANTAGONISTAS DE LOS RH2:inhibenlosre-ceptoresdehistaminadelascélulasparietales(Ej:Cimetidina,FamotidinayRanitidina).

• AGENTES PROCINETICOS: aumentan la presión delesfínteresofágicoinferior,mejoranladepura-ciónesofágicayelvaciamientogástrico.ElCisapridepuedefavorecerlaprolongacióndelintervaloQT,yporende,lasarritmiasventriculares.Debidoaesteriesgopotencial,suutilizaciónseharestringido.Dosis:0,2mg/kg/dosishasta4vecespordía.Asimismodebeevitarselaasociacióncon


medicamentosquecompartanelcitocromop450en sumetabolización hepática. Tampoco debeadministrarseenniñosquecursanenfermedadesmetabólicas,diarreaoenfermedadescardíacas.Antesde iniciarel tratamientoconeste fármacodeberealizarseunECGconmedicióndelintervaloQT-QTc.Es conveniente que después de algunos días seefectúeuncontrolconunnuevoECGparaverificarquecontinúenormal.Ladomperidonaesunantagonistadopaminérgicoperiférico,queseutilizaaunadosisdeunagota/kg/dosisc/8hs.LadomperidonapuedetambiénalterarelQT.pero,comoconelusodelcisapride,

esfundamentallanoasociacióncondrogasoali-mentosquepotenciensusefectosadversos.

• AGENTES DE SUPERFICIE:elsucralfatoactúaaladherirsealaslesionespépticasyprotegerasílamucosadelaacciónácidaodelosefectosdelasenzimasdigestivas.

• INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP):sueficaciaestárelacionadaconlacapaci-daddemantenerunpHgástricomásaltoduranteuntiempoprolongadoeinhibirlasecreciónácidainducidaporlosalimentossiestonoselogróconlos bloqueadores RH2. Los IBp están indicados

Fármaco Dosis p/niños Dosis p/ adult. y adolesc. Efectos adversos

Cimetidina 40mg/kg/dia,c/8hs 400mgc/24o200mgc/12hs Hipotensión,ginecomastia,disminución delmetabolismodeotrosfármacos, neutropenia,agranulocitosis ytrombocitopenia

Ranitidina 7-8mg/kg/díac/8-12hs 150mgc/12hs Cefalea,mareos,fatiga,irritabilidad, exantema, constipación, diarrea, trombocitopenia, aumento de transaminasas

Omeprazol 1mg/kg/diac/12hs 20mg/dia Cefalea,diarrea,dolorabdominal, hasta20mg/dia nauseas,exantema,deficienciadevit B12,constipación

Lanzoprazol 15mg/día(peso<30kg) 15-30mg/dia Cefalea,nauseas,constipación,diarrea, o30mg/dia(>30kg) dolorabdominal,proteinuria,hipotensión, aumento de transaminasas

Esomeprazol Nodisponible 20mg/dia Cefalea,diarrea,nauseas, dolorabdominal,flatulencia

Cisapride 0,2mg/kgc/6a8hs Hasta20mg/dia prolongacióndelintervaloQT hasta0,8mg/kg/día

Domperidona 1gota/kgc/6a8hs 30a50gotasc/6a8hs prolongacióndelintervaloQT

sucralfato Noexiste 1gr.c/6hs Constipación,sensacióndebocaseca. dosisespecífica


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cuandolaERGEesresistentealtratamientoconlosbloqueadoresRH2.Lainhibicióndelasecreciónácidagástricaseasociaconmenoresvolúmenesgástricos, loquefacilitaelvaciamientodelestó-magoydisminuyeelvolumendelreflujo.LadosiseficazdelosIBpesde0,5a3,3mg/kg/día.Enelcuadrodelapágina18seintentaresumirlasterapiasfarmacológicasdiferentes.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:estáindicadoenlosniñosquesufrencomplicacionesimportantesdelaERGEynorespondieronaltratamientomé-dico adecuado.Quizás es una opción atractivaporquepuedesercurativoyevitalanecesidaddemedicamentosduranteuntiempoprolongado,perotieneunaaltatasadefracasoenelcontroldelossíntomasyseinformaunaaltatasademorbilidadyocasionalmentemortalidad.

BIBLIOGRAFÍA

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