ACOMPAÑAMIENTO ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTES A PACIENTES

COINFECTADOSCOINFECTADOS

Dra. MuñozDra. Muñoz

Servicio de Enfermedades Servicio de Enfermedades InfecciosasInfecciosas

Hospital de BasurtoHospital de Basurto

¿Cómo influye la infeccion ¿Cómo influye la infeccion por VIH en la Hepatopatía por VIH en la Hepatopatía

crónica por VHC?crónica por VHC?• Amenta el riesgo de cronificación Amenta el riesgo de cronificación

( 90-95%)( 90-95%)• Acelera la progresión de la fibrosis.Acelera la progresión de la fibrosis.• Aumenta el riesgo de Aumenta el riesgo de

descompensación de la cirrosisdescompensación de la cirrosis• Disminuye la supervivencia tras el

primer episodio de descompensación

RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

Acompañamiento al Acompañamiento al paciente coinfectado paciente coinfectado

• InformaciónInformación• ComunicaciónComunicación• Conocimiento Conocimiento • ComprensiónComprensión• AdecuaciónAdecuación• Ayudar a la toma de decisiones bien Ayudar a la toma de decisiones bien

informadasinformadas• Respetar la decisión tomadaRespetar la decisión tomada

Smith C, et al. CROI 2009. Oral presentation 145

Causas de muerte en la era de tratamiento antirretroviral de alta eficacia: resultados del estudio D.A.D.

¿ Qué es el Virus de la ¿ Qué es el Virus de la hepatitis C ? hepatitis C ?

• Virus hepatotropoVirus hepatotropo• Comparte las vías de trasmisión del Comparte las vías de trasmisión del

VIHVIH• ADVPADVP• Relaciones sexualesRelaciones sexuales• Trasmisión madre hijo Trasmisión madre hijo • Asintomático hasta la enfermedad Asintomático hasta la enfermedad

avanzadaavanzadaRECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

Prevalencia de coinfección por VHC Prevalencia de coinfección por VHC y/o VHB en la población española y/o VHB en la población española

infectada por VIHinfectada por VIH

Nº de Nº de pacientespacientes

6,1%6,1%69,2%69,2%4.7094.709VACH VACH

Cohorte Cohorte 2002200211

VHBVHBVHCVHC

3%3%59%59% 4.5244.524SAEISAEI

Cohorte Cohorte 20052005

4,8%4,8%64%64%2.8202.820GESIDA GESIDA 29/0229/0222

PrevalenciaPrevalencia

1. Roca B, et al. J Infect 2003; 47: 117-1241. Roca B, et al. J Infect 2003; 47: 117-1242. González-García J. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 340-3482. González-García J. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 340-3483. Merchante N, et al. AIDS 2006; 20: 49-573. Merchante N, et al. AIDS 2006; 20: 49-57

¿Que complicaciones ¿Que complicaciones produce?produce?

• Inflamación crónica hepáticaInflamación crónica hepática• Cirrosis hepáticaCirrosis hepática• Enfermedad hepática terminalEnfermedad hepática terminal• HepatocarcinomaHepatocarcinoma• Extrahepáticas: Vasculitis, Extrahepáticas: Vasculitis,

poliarteritis nodosa…poliarteritis nodosa…

RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

Poynard, T. et al., (2003) A comparison of fibrosis progression in chronic liver disease. Journal of Hepatology 38:257-265

HIV-HCV

Alcohol

HBV

Haemochromatosis

HCVHCV

Steatosis BMI>25

2PBC

0.00

0.17

0.30.

0.50

0.67

0.83

1.00

0 20 40 60 80

Haza

rd f

un

ctio

n

4682 patients

Edad en años

Progresion a cirrosis

HIV/HCV – Supervivencia en la HIV/HCV – Supervivencia en la cirrosiscirrosis

Pineda et al. Hepatology 2005

¿Cómo se diagnostica ?¿Cómo se diagnostica ?

• Analítica: PCR VHCAnalítica: PCR VHC

GenotipoGenotipo

BiomarcadoresBiomarcadores

• Pruebas de imagen: FibroScan Pruebas de imagen: FibroScan ( Elastografía)( Elastografía)

Ecografía Abdominal, Ecografía Abdominal, OtrasOtras

• Punción biopsia hepáticaPunción biopsia hepática

¿Cuándo tratar?¿Cuándo tratar?

• Hepatopatía crónicaHepatopatía crónica Grado de fibrosis ≥ 2Grado de fibrosis ≥ 2 Según genotipo ( El G2 y 3 )Según genotipo ( El G2 y 3 ) Cirrosis grado A de Cirrosis grado A de Child-Pugh • VIH Niveles de CD4 >500 → Tto VHC 350-500 → Tto VIH → Tto VHC <350 → Tto VIH → Tto VHC <200 → Tto VIH →???

RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

¿Cuándo tratar?¿Cuándo tratar?

• PacientePaciente

Situación personalSituación personal

Tto sustitutivo con metadonaTto sustitutivo con metadona

Adicto activo ???Adicto activo ???

EN UN PACIENTE CONTROLADO EN UN PACIENTE CONTROLADO LA TOMA DE DECISIÓN DE LA TOMA DE DECISIÓN DE TRATAR NUNCA ES TRATAR NUNCA ES URGENTEURGENTE

RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

Contraindicaciones para el Contraindicaciones para el tratamiento del VHCtratamiento del VHC

• Síndrome depresivo no controlado • Dependencia de alcohol o de otras

sustancia de abuso y negativa a entrar en programas de tratamiento sustitutivo o de apoyo Trasplante renal, cardíaco o pulmonar

• Enfermedades de etiología autoinmune que puedan exacerbarse con la administración de interferón (como la hepatitis autoinmune)

• Hipertiroidismo no tratado

Contraindicaciones para el Contraindicaciones para el tratamientotratamiento

•Embarazo, lactancia e incapacidad de cumplir con una contracepción adecuada

• Cirrosis hepática descompensada • Co-morbilidades graves o mal controladas

como la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Hipersensibilidad conocida a los fármacos que se van a utilizar para tratar la infeccióncrónica por el VHC

•

Tratamiento VHCTratamiento VHC

• Objetivo: Erradicar el virusObjetivo: Erradicar el virus• Fármacos: Interferón pegilado y Fármacos: Interferón pegilado y

RibavirinaRibavirina• Tiempo: 48 semanasTiempo: 48 semanas 72 semanas en G1-4 si 72 semanas en G1-4 si

respuesta en S12 respuesta en S12 mayor de 2 mayor de 2 log y negatividad en S24log y negatividad en S24

Efectos adversos: Sindrome gripalEfectos adversos: Sindrome gripal Psiquiátricos (36%)Psiquiátricos (36%) Hematológico (29%)Hematológico (29%) Otros: Adelgazamiento, Otros: Adelgazamiento,

caida del caida del pelo… pelo…RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

Control efectos Control efectos secundariossecundarios

• Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib).

• La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb).

• • Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: – o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-

inflamatorios no esteroideos (A-IIb) – o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) – o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de

granulocitos (C-IIIb) – o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos

y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) – o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control

por especialista (A-IIb) – o Hipertiroidismo: Control por especialista

PronósticoPronóstico

Factores del VHCFactores del VHC

GenotipoGenotipo

Carga viralCarga viral

Factores relacionados con la Factores relacionados con la hepatopatíahepatopatía

Grado de fibrosisGrado de fibrosis

Esteatosis hepáticaEsteatosis hepática

Hepatopatías de otro origenHepatopatías de otro origen

PronósticoPronóstico

• Factores relacionados con el pacienteFactores relacionados con el paciente EdadEdad RazaRaza Peso corporalPeso corporal Ingesta de alcoholIngesta de alcoholFactores relacionados con VIHFactores relacionados con VIH Recuento de CD4Recuento de CD4 Carga viralCarga viral Tratamiento antirretroviralTratamiento antirretroviral

PronósticoPronóstico

• Factores tras el inicio del tratamiento – 1. Respuesta virológica rápida – 2. Respuesta virológica precoz

• Adherencia al tratamiento

Profilaxis Profilaxis

•Las medidas de profilaxis de infección por VHC deben mantenerse en los portadores del anti-VHC con ARN VHC negativo independientemente de si dicha situación se produjo de forma espontánea o como consecuencia de un tratamiento antivirico.

Control efectos Control efectos secundariossecundarios

• • Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib).

• • La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb).

• • Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: – o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-

inflamatorios no esteroideos (A-IIb) – o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) – o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de

granulocitos (C-IIIb) – o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos

y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) – o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control

por especialista (A-IIb) – o Hipertiroidismo: Control por especialista

Contraindicaciones para el Contraindicaciones para el tratamiento del VHCtratamiento del VHC

• Síndrome depresivo no controlado • Dependencia de alcohol o de otras

sustancia de abuso y negativa a entrar en programas de tratamiento sustitutivo o de apoyo Trasplante renal, cardíaco o pulmonar

• Enfermedades de etiología autoinmune que puedan exacerbarse con la administración de interferón (como la hepatitis autoinmune)

• Hipertiroidismo no tratado

Control efectos Control efectos secundariossecundarios

• • Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib).

• • La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb).

• • Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: – o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-

inflamatorios no esteroideos (A-IIb) – o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) – o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de

granulocitos (C-IIIb) – o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos

y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) – o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control

por especialista (A-IIb) – o Hipertiroidismo: Control por especialista

Contraindicaciones para el Contraindicaciones para el tratamientotratamiento

•Embarazo, lactancia e incapacidad de cumplir con una contracepción adecuada

• Cirrosis hepática descompensada • Co-morbilidades graves o mal controladas

como la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Hipersensibilidad conocida a los fármacos que se van a utilizar para tratar la infeccióncrónica por el VHC

•

% LEE by co-infection status% LEE by co-infection status

Benhamou Y, Mats V, Walcak D. Systemic overview of HAART associated liver enzyme elevations in patients infected with HIV and co-infected with HCV. CROI 2006;#88

Interactions were not significant between drug CLASS and CO (p=0.800)

N arms 11 7 4 12 9 3 14 10 4 11 6 5 5 3 2 53 35 18 N patients 581 1242 2705 2038 1055 7621 244 737 2321 630 572 4504 337 505 384 1408 483 3117

0

10

20

30

40

NNRTI PI Mixed BPI NRTI Overall

Drug Class

% P

atie

nts

wit

h L

EE

All Patients HCV Co-inf HIV Only

p=0.89p=0.004 p=0.005

Bräu N, et al. J Hepatol 2006;44:47–55

Impact of HIV RNA, CD4 Impact of HIV RNA, CD4 or Both on Liver Fibrosis or Both on Liver Fibrosis

Progression RateProgression Rate274 HIV/HCV coinfected patients274 HIV/HCV coinfected patients

Fib

rosi

s p

rog

ress

ion

rat

e (I

shF

U/y

r)

IshFU/yr, Ishak fibrosis units per year

0.155

0.121 0.123 0.121

0.162

0.118

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0.18

0.20

0.22

<350 ≥350

<400 ≥400 <400 ≥400

n=124 n=150 n=100 n=88 n=53 n=83

CD4 (cells/L)

HIV RNA (c/mL) − −

<500 <500 ≥500 ≥500

Impact of ART on Overall Impact of ART on Overall Liver Mortality in Liver Mortality in

HIV/HCV Coinfected HIV/HCV Coinfected PatientsPatients

• Bonn cohort (1990–2002)Bonn cohort (1990–2002)– 285 HIV/HCV coinfected 285 HIV/HCV coinfected

patientspatients

• Liver-related mortality Liver-related mortality rates per 100 person-rates per 100 person-yearsyears– HAART: 0.45HAART: 0.45

– ART: 0.69ART: 0.69

– No therapy: 1.70No therapy: 1.70

• Predictors for liver-Predictors for liver-related mortalityrelated mortality– No HAARTNo HAART

– Low CD4 cell countLow CD4 cell count

– Increasing ageIncreasing age

Qurishi N, et al. Lancet 2003:362:1708–1713

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0Overall mortality

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival

ART

HAART*

No therapy*p<0.001

Time (days)

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0Liver-related mortality

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival

ARTHAART*

No therapy

*p=0.018

Time (days)

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

PIs, NNRTIs not PIs, NNRTIs not Associated With ESLD in Associated With ESLD in

HIV/HCV PatientsHIV/HCV Patients• Cross-sectional analysis of 2669 HIV/HCV-Cross-sectional analysis of 2669 HIV/HCV-

coinfected patients in Spanish VACH cohortcoinfected patients in Spanish VACH cohort– 128 (4.4%) developed ESLD128 (4.4%) developed ESLD

• Length of exposure to either PIs or NNRTIs Length of exposure to either PIs or NNRTIs not associated with ESLD diagnosisnot associated with ESLD diagnosis

• Time to ESLD diagnosis similar among Time to ESLD diagnosis similar among patients exposed to PIs vs NNRTIspatients exposed to PIs vs NNRTIs

• In multivariate regression model, HBsAg, In multivariate regression model, HBsAg, older age, lower CD4+ nadir associated older age, lower CD4+ nadir associated with ESLDwith ESLD

Teira R, et al. Glasgow 2008. Abstract P134.

Interaction of Interaction of Antiretrovirals (NRTIs) Antiretrovirals (NRTIs)

with HCV Therapywith HCV Therapy• ddI (avoid)ddI (avoid)11

– Hepatic decompensation in patients with cirrhosisHepatic decompensation in patients with cirrhosis– PancreatitisPancreatitis– Lactic acidosisLactic acidosis

• d4T (avoid)d4T (avoid)11

– Lactic acidosis Lactic acidosis – Increase in lipoatrophyIncrease in lipoatrophy

• ZDV (exchange where possible)ZDV (exchange where possible)1,21,2

– Anaemia more severe/more frequent dose reduction of RBVAnaemia more severe/more frequent dose reduction of RBV– Reduced efficacy of HCV therapyReduced efficacy of HCV therapy

• ABC (cohort data, or retrospective analysis of ABC (cohort data, or retrospective analysis of controlled trial)controlled trial)3,43,4

– Reduced efficacy of HCV therapyReduced efficacy of HCV therapy

1. http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/eparintro.htm2. Moreno A, et al. 15th CROI, Boston, USA 2008, Abstract No. 10753. Mira J, et al. 15th CROI, Boston, USA 2008, Abstract No. 10744. Bani-Sadr F. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:123–125

G, genotypeaIn patients with baseline low viral load and minimal liver fibrosis

BMS CONFIDENTIAL: For internal use only. Not for distribution. MSM Slide Deck DRAFT

SemWeek

12

SemWeek

24

SemWeek

48Sem

72

HCV-RNA

positive

>2 log10 decrease

in HCV-RNA

<2 log10 decrease

in HCV-RNA

HCV-RNA

negative

HCV-RNA

positive

Stop

Stop

G2/3

G1/4

G1/448 weeks’

therapy

72 weeks’

therapy

G2/324 weeks’

therapyaHCV-RNA

negative

Sem4

Rockstroh J, et al. HIV Med 2008;9:82–88

Tratamiento VHCTratamiento VHC