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ENFERMDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Kathleen M. Schmeler, M.D.Assistant Professor
Department of Gynecologic Oncology
GENERALIDADES
• Grupo de lesiones heterogeneas• Se originan de una proliferacion
anormal del trofoblasto de la placenta• Las lesiones maternas se originan de
tejido fetal y no materno• La mayoria de las lesiones producen
hormona gonadotropina corionica fraccion beta
GENERALIDADESMOLA HIDATIDIFORME:• Completa• Parcial** BenignoNEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NTG):• Mola Persistente-Invasiva• Coriocarcinoma• Tumor trofoblastico del sitio placenterio** Maligno
MOLA HIDATDIFORME
• Norte America: 0.6-1.1 por 1000 embarazos
• Asia: 2-10 por 1000 (3x paises oriente)• Esta diferencia problamente esta
relacionada a la dieta baja en vitamina A (caroteno) y grasa animal
• Comun en extremos de la edad reproductiva (>35 or <20)
MOLA HIDATIDIFORMEFACTORES DE RIESGO:• Antecedente de ETG
– 1 mola previa - 1% probabilidad de recurrencia (vs. 0.1% poblacion en general)
– 2 molas previas - 16-28% aumenta la probabilidad de recurrencia
• Tabaquismo• Deficiencia de Vitamina A
MOLA HIDATIDIFORMEMANIFESTACIONES CLINICAS:• Sagrado transvaginal – anemia• Utero aumentado de tamano (> 10 semanas)• Dolor pelvico• Quistes tecaluteinicos• Hiperemesis gravidica• Hipertiroidismo• Preeclampsia <20 semanas de embarazo• Descarga vaginal de vesiculas hidropicas
CARACTERISTICA MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
INCIDENCIA 1 EN 1500 EMBARAZOS 1 EN 750 EMBARAZOS
CARIOTIPO DIPLOIDE: 46 XXMENOS 15% 46XY
TRIPLOIDE: 69 XXX, 69 XXY, RARAMENTE 69 XYY
TEJIDO FETAL AUSENTE GENERALMENTE PRESENTE
VELLOCIDADES DIFUSAS, HIDROPICAS CAMBIOS HIDROPICOS SON FOCALES Y MENOS PROMINENTES, VELLOCIDADES HIDROPICAS CON TEJIDO FETAL
PROLIFERACION TROFOBLASTICA HIPERPLASIA MENOS HIPERPLASIA, INCLUSIONES ESTROMALES
ATIPIA TROFOBLASTICA PRESENTE GENERALMENTE INFRECUENTE
INMUNOHISTOQUIMICA HCG, FA PLACENTARIA HCG, FA, P57
TAMAÑO UTERINO MAYOR PARA EDAD GESTACIONAL PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL
QUISTES TECALUTEINICOS PRESENTE EN MENOS DEL 25% RARO
MOLA PERSISTENTE 15-20% 3-5%
CORIOCARCINOMA 3% 0.1%
DIFERENCIA ENTRE MOLA COMPLETA Y MOLA PARCIAL
TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIDIFORME
• EVALUAR CONDICIONES COEXISTENTES:- Examen fisico y historia clinica- HGC, perfil trombofilico, quimica sanguinea- Funcion tiroidea- Grupo sanguineo y pruebas cruzadas- Radiografia de torax- Ultrasonido pelvico
• EVACUACION DE LA MOLA- Aspirado endouterino- Historectomia en caso de paridad satisfecha
• EN CASO DE RH NEGATIVO---RHOGAM
SEGUIMIENTO DE EMBARAZO MOLAR
• 80% de las pacientes se curan con la evacuacion• Tomar niveles de HGC-B cada 2 semanas hasta tener
3 resultdos negativos y luego mensual por 6 a 12 meses
• Evitar embarazo por lo menos 6 meses posterior a primera HGC-B normal
• Planificacion durante seguimiento
• EMBARAZOS SUBSECUENTES:– Enviar placenta a patologia– Enviar HGC-B a las 6 semanas de postparto
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NTG)
• Mola Persistente-Invasiva • Coriocarcinoma• Tumor Trofoblastico del sitio placentario
** Maligno
MOLA INVASIVA
• Invasion miometrial por mola hidatidiforme• 1 en 15,000 embarazos• 10-17% de las molas hidatidiformes
progresaran a molas invasivas
MOLA PERSISTENTE
• Niveles de HGC-B que se mantengan en mas de 4 multiplos del nivel normal por mas de 3 semanas
• Niveles de HGC-B aumentados mas del 10% en mas de 3 valores por mas de 2 semanas
• Niveles de HGC-B persistentes 6 meses despues de evacuacion
CORIOCARCINOMA
• Entidad mas agresiva del NTG• Hiperplasia trofoblastica anormal• Invasion directa del miometrio• Diseminacion vascular a distancia:
– Pulmon– Cerebro– Higado– Pelvis y vagina– Bazo, intestinos y rinon
CORIOCARCINOMA• En cualquier tipo de embarazo
- 25% despues de aborto o embarazo ectopico- 25% embarazos de termino- 50% mola hidatidiforme
• 2-3% de las molas evolucionan a coriocarcinoma
• Incidencia: 1 en 40,000 embarazos
TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
• Se originan de celulas intermedias del citotrofoblasto• Secreta lactogeno humano placentario• HGC-B generalmente en valores normales• Menor invasion vascular, necrosis y hemorragia que
el coriocarcinoma• Aparece despues de meses a anios de un embarazo
de termino, aunque tambien puede presentarse despues de aborto espontaneo o embarazo molar
• Resistente a quimoterapia (Tratamiento con cirugia)
DIAGNOSTICO DE NTG
• AUMENTO O PERSISTENCIA DE LOS NIVELES DE HGC-B DESPUES DE UN EMBARAZO MOLAR
• DIAGNOSTICO PATOLOGICO POR EVACUACION O POR BIOPSIA DE LESIONES METASTASICAS
• PRECAUCION: LAS BIOPSIAS DE LESIONES METASTASICAS PUEDEN RESULTAR EN HEMORRAGIA MASIVA
• ESTUDIO PARA METASTASIS: RX O TAC DE TORAX, TAC DE ABDOMEN / PELVIS Y TAC O RM DE CEREBRO
CLASIFICACION Y ESTADIFICACION DE LA NTG
• FIGO– DESCRIBE DISTRIBUCION ANATOMICA DE LA
ENFERMEDAD
• ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)– DETERMINA PRONOSTICO
FIGO
ESTADIO DESCRIPCION
I ENFERMEDAD CONFINADA AL UTERO
II EXTENSION FUERA DEL UTERO PERO LIMITADO A ESTRUCTURAS GENITALES (ANEXOS, VAGINA Y LIGAMENTO ANCHO)
III EXTENSION A PULMON CON O SIN AFECCION TRACTO GENITAL
IV METASTASIS A OTROS SITIOS
PUNTAJE DE LA OMSPUNTAJE
CARACTERISTICA 0 1 2 4
EDAD <40 ≥40 - -
TIPO DE EMBARAZO PREDECESOR
MOLA ABORTO TERMINO -
INTERVALO ENTRE EMBARAZO ANTERIOR Y ACTUAL
<4 MESES 4-6 MESES 7-12 MESES >12 MESES
HGC-B PRETARATAMIENTO <103 103- 104 104-105 >105
TAMANO DE TUMOR (INCLUYENDO UTERO)
< 3cm 3-4 cm ≥5cm -
SITIO DE METASTASIS PULMON RINON, BAZO TRACTO GENITOURINARIO
HIGADO, CEREBRO
NUMERO DE METASTASIS - 1-4 5-8 >8
ANTECEDENTE DE QUIMIOTERAPIA FALLIDA
- - UN SOLO FARMACO
≥2 FARMACOS
TERAPIA DE NTG
• BAJO RIESGO = ≤6• ALTO RIESGO = ≥7• TERAPIA DE UN FARMACO PARA CASOS SIN
METASTASIS (ESTADIO I) O RIESGO BAJO DE METASTASIS (ESTADIO II Y III) CON PUNTAJE <7 TASAS DE SOBREVIVENCIA~ 100%
• COMBINACION DE QUIMIOTERAPIA +/- RADIACION ADYUVANTE Y/O CIRUGIA PARA ENFERMEDAD CON ALTO RIESGO DE METASTASIS O PUNTAJE ≥7
SEGUIMIENTO
• DESPUES DE COMPLETAR QUIMIOTERAPIA, SE DEBEN SOLICITAR NIVELES HGC-B CADA 2 SEMANAS POR 3 MESES, Y LUEGO MENSUAL POR UN AÑO
• EXAMEN FISICO CADA 6-12 MESES Y ESTUDIOS DE IMAGEN EN CASO DE ESTAR INDICADO
IMPACTO EN LA FERTILIDAD
• LA MAYORIA DE LAS MUJERES PRESENTAN FUNCION OVARICA NORMAL
• NO SE HA VISTO UN AUMENTO DE OBITOS, ABORTOS, ANORMALIDADES CONGENITAS, PREMATURIDAD O COMPLICACIONES OBSTETRICAS
• NO HAY EVIDENCIA DE REACTIVACION• RIESGO ELEVADO DE DESARROLLAR DE UN
SEGUNDO EPISODIO DE NGT
RESUMEN
• MOLA HIDATIDIFORME ES UNA CONDICION BENIGNA, 80% ES CURADA CON DILATACION Y CURETAJE
• NTG MALIGNA:– MOLA PERSISTNTE O INVASIVA– CORIOCARCINOMA– TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
• OMS: PUNTAJE > 7 REPESENTA ENFERMEDAD DE MAYOR RIESGO
• NTG ES MUY SENSBLE A QUIMIOTERAPIA