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Introducción

Presentamos el caso de un paciente en tratamientocon metformina que presentó un cuadro de acidosisláctica grave que requirió de su ingreso en la Unidadde Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro centro. El in-terés de este caso radica en que el diagnóstico de la in-toxicación se realizó mediante determinación directade los niveles de metformina en sangre, procedimien-to raramente descrito en la bibliografía.

Caso clínico

Paciente varón de 72 años de edad entre cuyos ante-cedentes personales destacó haber sido diagnosticadode enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II e isque-

mia crónica en las extremidades inferiores. Se encon-traba en tratamiento con metformina, acarbosa y glin-clazida. Presentó un cuadro de 72 horas de evolucióncuyo inicio se caracterizó por la existencia de un dolorabdominal difuso acompañado de diarrea y anorexia,con posterior deterioro del nivel de conciencia. Fueatendido en un hospital secundario en el que se objeti-vó la existencia de datos de fracaso renal agudo, im-portante acidosis metabólica e inestabilidad hemodi-námica motivo por el cual se decidió su traslado a laUCI de nuestro hospital.

A su llegada a nuestra Unidad el paciente se encon-traba consciente aunque con tendencia al sueño, taqui-cárdico (frecuencia cardíaca de 120 latidos por minutoen ritmo sinusal), hipotenso (tensión arterial 80/40mmHg) y con signos indirectos de bajo gasto cardíacoen la exploración física. Entre las determinacionesanalíticas realizadas a su ingreso destacó la existenciade una insuficiencia renal aguda con cifras de creatini-na y urea de 6,6 mg/dl y 197 mg/dl respectivamente yde una acidosis láctica grave con pH: 6,8, déficit debases -29 mmol/l, anión GAP de 41 y determinaciónde lactato de 176 mg/dl.

Ante la sospecha de que se tratase de una intoxica-ción aguda por metformina se tomó una muestra san-guínea para determinación de los niveles plasmáticos

Resumen

La metformina es una biguanida ampliamente utiliza-da en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II. Entrelos efectos secundarios derivados de su empleo destacapor su baja frecuencia de presentación pero potencialgravedad la acidosis láctica. El diagnóstico de la mismase basa generalmente en la coexistencia de la acidosisláctica en un paciente en tratamiento con metforminacon uno o mas factores de riesgo para la presentación dela misma. El desarrollo de acidosis láctica en relacióncon el tratamiento con metformina conlleva una mortali-dad que oscila entre 50-80%.

(Nutr Hosp. 2007;22:124-125)Palabras clave: Metformina. Acidosis. Intoxicación.

Caso clínico

Acidosis láctica grave asociada a intoxicación por metforminaM. S. Holanda Peña, B. Suberviola Cañas, A. González Castro, J. M. Marco Moreno y P. Ugarte Peña

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

Nutr Hosp. 2007;22(1):124-125ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

SEVERE LACTIC ACIDOSIS ASSOCIATEDTO METFORMIN INTOXICATION

Abstract

Metformin is a biguanide extensively used in the tre-atment of type II diabetes mellitus. Between the nociveeffects of the metformin emphasizes tha lactic acidosisbecause of its low frecuency but potential severity. Thediagnosis of the poisoning due to metformin is based onthe coexistence of lactic acidosis and one or more of therisk factors. The development of lactic acidosis in met-formin poisoning is associated to a range of 50-80% ofmortality.

(Nutr Hosp. 2007;22:124-125)

Key words: Metformin. Acidosis. Poisoning.

Correspondencia: B. Suverbiola CañasServicio de Medicina IntensivaHospital Universitario Marqués de ValdecillaSantanderE-mail: bsuberviola@yahoo.es

Recibido: 28-IX-2006.Aceptado: 2-XI-2006.

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Acidosis láctica grave asociada aintoxicación por metformina

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de la misma y se inició el tratamiento consistente en lareposición hidroelectrolítica, estabilización hemodi-námica mediante el empleo de noradrenalina a dosisde 0,4 mcg/kg/minuto y dobutamina a dosis de 10 mcg/kg/minuto y corrección de la acidosis median-te administración endovenosa de bicarbonato 1 M.Asimismo, y de acuerdo con el Servicio de Nefrologíase decidió la realización de hemodiálisis.

La evolución del paciente fue favorable, con unadesaparición progresiva de la acidosis y normaliza-ción de los parámetros de función renal que permitie-ron el alta del paciente en el noveno día de su ingresoen la UCI. La determinación de los niveles de metfor-mina fue de 70,40 mg/l a nivel plasmático y 53,10mg/l a nivel eritrocitario.

Discusión

La metformina es una biguanida empleada en el tra-tamiento de la diabetes mellitus tipo II. Lleva a caboefectos tanto en los tejidos sensibles a la insulina co-mo en los no sensibles. En el hígado, la metforminareduce la gluconeogénesis y la glucogenólisis. A nivelperiférico incrementa la captación y oxidación de laglucosa en los tejidos. En el intestino delgado, inhibela absorción de glucosa e incrementa la utilización dela misma. En los eritrocitos, la metformina incrementala captación de glucosa y los niveles de glucógeno in-dependientemente de la insulina1.

La distribución de la metformina en el organismosigue una cinética tricompartimental. Es susceptiblede acumularse en determinados tejidos llegando inclu-so a alcanzar niveles superiores a los plasmáticos. Enel plasma es estable, se une a las proteínas plasmáticasen una proporción despreciable, se metaboliza ínte-gramente en el riñón y se elimina por la orina el 90%en un plazo de 12 horas. La concentración plasmáticade metformina considerada como dentro de la norma-lidad es de 0,6 ± 0,5 mg/l1,2.

Se han descrito múltiples efectos adversos asocia-dos a la administración de metformina. Entre ellosdestacan la acidosis láctica, trastornos gastrointestina-les, hipoglucemia, malabsorción de vitamina B

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do fólico y la hemólisis. La patogenia de la acidosisláctica asociada a la metformina no es del todo cono-cida. Tiende a ocurrir únicamente en coexistencia condeterminados factores: insuficiencia renal, EPOC, dis-función hepática, enfermedad cardiovascular, infec-ción severa o alcoholismo. Este hecho ha dado lugar ala creación de una serie de criterios de exclusión parael empleo de la metformina en la diabetes mellitus: in-suficiencia renal (niveles de creatinina plasmática ≥ 1,5 mg/dl), enfermedad cardíaca o pulmonar suscep-tible de provocar descenso de la perfusión tisular o hi-poxia, historia de acidosis láctica previa, infeccióngrave que comprometa la perfusión tisular, enferme-

dad hepática incluida la asociada a consumo de alco-hol y el uso de contrastes yodados3. Durante el primeraño de utilización de la metformina en Estados Unidosse notificaron un total de 47 casos de acidosis láctica,el 90% en pacientes de riesgo4. La mortalidad de laacidosis láctica asociada a la administración de met-formina se estima en torno al 50-80%5.

El tratamiento de la intoxicación por metformina escontrovertido. El empleo de bicarbonato es habitualaunque no existe evidencia científica de que se asociea un mejor pronóstico. Además, la administración debicarbonato endovenoso se puede asociar a múltiplesefectos secundarios que incluyen: desplazamiento a laderecha de la curva de disociación de la hemoglobina,sobrecarga de sodio, alcalosis metabólica de rebote,alteraciones en las cifras de potasio y calcio séricos,vasodilatación refleja tras la administración en formade bolo y descenso de la contractilidad miocárdica alincrementar la producción de dióxido de carbono[3,5,6].La escasa unión de la metformina a las proteínas plas-máticas permite emplear las técnicas de hemodiálisisen el tratamiento de su sobredosificación. La hemo-diálisis con soluciones con bicarbonato ha demostradoser eficaz en la eliminación de la metformina plasmá-tica permitiendo además la corrección de la acidosisevitando los potenciales riesgos de la administraciónendovenosa de bicarbonato6.

Para prevenir la presentación de acidosis asociada ala metformina se recomienda evitar el empleo de lamisma en aquellos pacientes que presenten los facto-res de riesgo anteriormente citados. Algunos autoresabogan sin embargo por la reducción de la dosis demetformina en lugar de la suspensión temporal o defi-nitiva con el fin de evitar la pérdida de la eficacia en elcontrol glucémico7.

Referencias

1. Lalau JD, Lacroix C. Measurement of metformin concentrationin erythrocytes: clinical implications. Diabetes Obes Metab2003 Mar; 5(2):93-8.

2. Lactic acidosis in metformin therapy: searching for a link withmetformin in reports of ‘metformin-associated lactic acidosis’.Diabetes Obes Metab 2001 Jun; 3(3):195-201.

3. Harrigan RA, Nathan MS, Beattie P. Oral agents for the treat-ment of type 2 diabetes mellitus :pharmacology, toxicity, andtreatment. Ann Emerg Med 2001 Jul; 38(1) 68-78.

4. Calabrese AT, Coley KC, DaPos SV, Swanson D, Rao RH.Evaluation of prescribing practices: risk of lactic acidosiswith metformin therapy. Arch Intern Med 2002 Feb;25162(4):434-7.

5. Gjedde S, Christiansen A, Pedersen SB, Rungby J. Survival fo-llowing a metformin overdose of 63 g: a case report. PharmacolToxicol 2003 Aug; 93(2):98-9.

6. Heaney D, Majid A, Junor B. Bicarbonate haemodialysis as atreatment of metformin overdose. Nephrol Dial Transplant1997 May; 12(5):1046-7.

7. Millican S, Cottrell N, Green B. Do risk factors for lactic acido-sis influence dosing of metformin? J Clin Pharm Ther 2004 Oct;29(5):449-54.

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