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Acceso venosos en base de

cráneo

Andrés González Mandly

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

Santander

[email protected]

Introducción

La base del cráneo es una región anatómica muy compleja que separa el encéfalo de las estructuras de la cara, senos paranasales, órbitas y oídos.

Múltiples aperturas que comunican con el exterior para el paso de estructuras vasculares, nerviosas, etc.

Introducción

Entre las estructuras que la surcan se encuentran venas y senos venosos, con múltiples (e inconstantes) conexiones entre sí que permiten el acceso endovascular por vía venosa incluso a áreas muy centrales de la base de cráneo, de difícil abordaje quirúrgico.

La base de cráneo es asiento de patologías vasculares y tumorales accesibles al tratamiento endovascular por la vía venosa.

Objetivo:

Repaso básico de la anatomía venosa de la base del cráneo

Repasar los acceso venosos básicos a la base del cráneo

Conocer las indicaciones fundamentales de esos accesos.

Repaso anatómico:

Consideraciones generales

Considerable variabilidad de la anatomía venosa de la región cráneo-cervical

Múltiples conexiones entre estructuras venosas

No hay válvulas en el sistema venoso intracraneal, sí las hay en el cuello

La dirección del flujo y el tamaño de estructuras venosas varían entre pacientes, e incluso pueden cambiar en el mismo paciente con la posición de la cabeza, presencia de patología…

Repaso anatómico:Senos venosos de la base del cráneo

Grupo inferior de senos venosos:• Seno cavernoso (1)

• Senos petrosos superior (2) e inferior (3)

• Plexo basilar o clival (4)

• Senos esfenoparietales (5)

• Plexo venoso vertebral (6)

• Seno marginal

• Drenan las venas silvianas, la superficie basal del cerebro y las órbitas.

Grupo superior:• Tórcula o prensa de Herófilo

• Seno occipital (variable)

• Seno transverso

• Seno sigmoide

El seno sigmoide drena en el bulbo de la yugular interna

El seno cavernoso tiene múltiples drenajes posibles:• Plexos pteriogoideos

• Senos petrosos superiores

• Senos petrosos inferiores

• Plexo basilar o clival

El seno cavernoso

“La gran Estación Central”

Senos cavernosos: Situación central en la base

del cráneo

Múltiples conexiones:

• Con las órbitas: Venas oftálmicas superior e inferior

• Con el seno transverso: Seno petroso superior

• Con el seno sigmoide Seno petroso inferior

• Con venas silvianas: A través del seno esfenoparietal

• Con plexo basilar o clival

• Con plexo pterigoideo

• Con el plexo cavernoso contralateral:

A través del seno circular o seno coronal o seno intercavernoso

Figure 3. Drawing shows venous drainage of cavernous sinus dural AVFs. 1 = anterior drainage into superior ophthalmic vein (SOV) and inferior

ophthalmic vein (IOV), which can lead to ocular symptoms (eg, exophthalmos and chemosis); 2 = posteroinferior drainage into inferior petrous sinus

(IPS), basilar plexus, and pterygoid plexus, leading to bruit and cranial nerve deficits; 3 = posterior drainage into superior petrous sinus (SPS), leading

to bruit; 4 = cortical reflux into sphenoparietal sinus and superficial middle cerebral vein (SMV), leading to venous infarction and hemorrhage; 5 =

cerebellar (spinal) drainage into petrous vein (PV), leading to ataxia and hemorrhage; and 6 = deep drainage into deep middle cerebral vein and uncal

vein, leading to hemorrhage. JV = jugular vein, SS = sigmoid sinus, STV = superficial temporal vein.

RadioGraphics,

http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.246045026

Published in: Hiro Kiyosue; Yuzo Hori; Mika Okahara; Shuichi Tanoue; Yoshiko Sagara; Shunro Matsumoto; Hirofumi Nagatomi; Hiromu

Mori; RadioGraphics 2004, 24, 1637-1653.

DOI: 10.1148/rg.246045026

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La tórcula: El otro gran colector:

Formada por la confluencia de:

• Senos transversos

• Seno longitudinal superior

• Seno recto

• Seno occipital

Configuración variable

• Frecuentemente asimétrica

• 10%: El SLS drena directamente en un seno transverso y no hay conexión directa entre ambos senos transversos.

Accesos venosos

Desde la yugular

• Y de aquí a seno sigmoide, petroso inf, vena facial…

Punción directa de una vena superficial

Accesos “Imaginativos”

Acceso venoso a la vena yugular interna

Acceso desde venas femorales

• Punción medial al pulso femoral

• Introductor de 6F

• Navegación de catéter guía “a favor de corriente” hasta la aurícula derecha

• Desde allí, salida a vena cava superior y subir contracorriente hacia la yugular escogida:

Válvulas

También es posible el acceso desde venas axilares o humerales, aunque es más complicado:

• Válvulas

• Ángulo de entrad en las yugulares más cerrado

Acceso por punción venosa yugular retrógrada:

• Punción directa lateral al pulso carotídeo

• Punción guiada por sustracción en la radioscopia

• Punción guiada por ecografía.

• En cualquier caso, este acceso da mucha capacidad para empujar el material que se vaya a usar (útil si se tiene que usar material rígido), pero hay que tener cuidado de no perder el acceso al empujar al haber poco tejido de soporte alrededor del introductor.

Punción directa de vena superficial:

• Utilizado sobre todo para accesos al seno cavernoso

• Guiado por sustracción de radioscopia

• Se usa un introductor pequeño o incluso sólo un Abocath como introductor.

Peculiaridades de la navegación

venosa

La sustracción para la navegación es difícil de conseguir desde el catéter venoso (a contracorriente)

• Mejor, inyección arterial y esperar fase venosa

Las venas son muy móviles y sostienen menos el catéter.

• Dificultad con el “road mapping”

Las venas son más tortuosas que las arterias.

Mayor variabilidad anatómica

Frecuente asociación de enfermedad oclusiva venosa

Indicaciones Venografía

Toma de muestras de senos petrosos

Test de oclusión

Embolización de FAVD

• Embolización venosa

• Embolización venosa con protección del seno con balón

Trombectomía y/o fibrinolisis en trombosis de senos venosos

Stent de senos venosos

Toma de muestras de senos petrosos:

La indicación fundamental es la enfermedad de Cushing:

• Hipercortisolismo debido a hipersecreción de ACTH hipofisario

• Debido a un adenoma hipofisario corticotropo (el 90% son

microadenomas, frecuentemente <5mm)

Menor sensibilidad de la RM en estos microadenomas (55%)

Algo más de sensibilidad con estudios dinámicos (65%)

• Tratamiento: Hemihipofisectomía

Hay que localizar el lado patológico si la RM es negativa

Otra indicación es distinguir enfermedad de Cushing de

Hipercortisolismo dependiente de secreción de ACTH

ectópica

También (menos frec) en acromegalia


Procedimiento:• Anestesia local

Se evita sedación /AG para no artefactar los niveles de ACTH

• Punción de ambas femorales

• Se sube un catéter al golfo de cada yugular (se suelen cruzar)

• Se dirige la punta del catéter hacia el seno petroso inferior.

Se insinúa la punta del catéter al seno petroso inferior , o bien

Se introduce un microcatéter en el seno petroso inferior.

• Se confirma la localización del catéter o microcatéter con una sinografía

• Se realizan las extracciones


Falsos negativos:

• Por mala posición del catéter (dilución)

• Por drenaje venoso anormal

Complicaciones: Menos del 1%

• Neurológicas

Parálisis del VI par

Isquemia o hemorragia de tronco

HSA

• Otras

Alergia

Hematoma inguinal

TVP/TEP


El diagnóstico se hace

analizando las muestras

obtenidas en ambos senos

petrosos y en sangre periférica

antes y después de la inyección

iv de CRH o de desmopresina

• Un gradiente central/periférico

de ACTH >2 antes de CRH o

>3 después de CRH es

diagnóstico de origen

hipofisario

Venografía

Prácticamente en desuso como técnica diagnóstica

Se usa como parte de un procedimiento intervencionista

• Para confirmar la posición de un microcatéter

Senos petrosos

Embolización venosa

• Para valorar estenosis venosas

Hipertensión venosa

Tinnitus

• Monitorización de presión en FAVD complejas

Test de oclusión venoso

Oclusión temporal con un balón

Generalmente para probar la tolerancia a la oclusión de un seno que puede que termine por ocluirse durante una cirugía oncológica

Limitaciones

• La clínica puede aparecer de forma tardía

• Cefalea y pérdida visual pueden aparecer hasta meses después

Embolización de FAVD

Muchas veces las FAVD tienen múltiples aferencias arteriales que confluyen en una sola vena

La oclusión completa de la vena de drenaje (en el punto fistuloso) es curativa.

OJO: Si se cierra la vena lejos del punto fistuloso, se puede redirigir el flujo a otras venas y empeorar la situación

En ocasiones, el seno sobre el que se produce la fístula está trombosado

• Se puede intentar atravesar el trombo con el catéter para hacer la embolización

Embolización venosa FAVD base de

cráneo: Seno transverso/sigmoide

• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)

Seno cavernoso:• Acceso desde yugular interna

Vía seno petroso inferior

Vía seno petroso superior

Vía vena facial

• Acceso por punción de vena superficial: Vena facial/angular

Vena frontal

Vena temporal superficial

• Otros: Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición

quirúrgica)

Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval

Fístulas tentoriales

FAVD seno transverso

Generalmente tienen múltiples aferencias arteriales

A menudo son tipo I

Puede haber trombosis del seno

Si no se puede llagar al punto fistuloso mediante cateterismo, se puede hacer un acceso quirúrgico directo al seno o a venas tributarias







Vía vena facial


Vena frontal



quirúrgica)



FAVD seno cavernoso

Acceso desde seno petroso inferior







Vía vena facial


Vena frontal



quirúrgica)



Mounayer C et al. Superior petrosal sinus catheterization for transvenous embolization of a dural carotid cavernous sinus fistula.AJNR Am J Neuroradiol 2002;23:1153-1155

©2002 by American Society of Neuroradiology







Vía vena facial


Vena frontal



quirúrgica)



Vena oftálmica superior

Ramas de a. meníngea accesoria

Fístula A-V

Inyección en carótida externa izda distal


Ramas de tronco inferolateral

Fístula A-V

Inyección en carótida interna izda, proyección lateral

Vena angular


Ramas de a. meníngea accesoria

Fístula A-V

Inyección en carótida externa izda distal, proyección AP

Vena oftálmica superiorRamas de tronco inferolateral

Fístula A-V

Inyección en carótida interna izda, proyección AP

Vena angular

Abocath en vena angular

Microcatéter en vena oftálmica

Microcatéter en vena oftálmica

Abocath en vena angular

Control final carótida interna. FAVD cerrada

Coils en el pie de vena de la fístula







Vía vena facial


Vena frontal



quirúrgica)



1. C. Venturi, S. Bracco, A. Cerase, P. Gennari, F. Lorè, E. Polito, AE Casasco: Endovascular treatment of a cavernous sinus dural arteriovenous fistula by transvenous embolisation through the superior ophthalmic vein via cannulation of a frontal vein. Neuroradiology. 2003, Volume 45, Issue 8, pp 574-578

http://biblioteca.seram.es:2052/search?facet-author=%22C.+Venturi%22

http://biblioteca.seram.es:2052/search?facet-author=%22S.+Bracco%22

http://biblioteca.seram.es:2052/search?facet-author=%22A.+Cerase%22

http://biblioteca.seram.es:2052/search?facet-author=%22P.+Gennari%22

http://biblioteca.seram.es:2052/search?facet-author=%22F.+Lor%C3%A8%22

http://biblioteca.seram.es:2052/search?facet-author=%22E.+Polito%22

http://biblioteca.seram.es:2052/journal/234/45/8/page/1







Vía vena facial


Vena frontal



quirúrgica)



Matsubara S, Kazekawa K et al Direct Superficial Temporal Vein Approach for DuralCarotid Cavernous Fistula Interv Neuroradiol. Mar 2007; 13(Suppl 1): 64–67.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=Click%20on%20image%20to%20zoom&p=PMC3&id=3345469_IN-13-s1-64-g01a.jpg


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=Click%20on%20image%20to%20zoom&p=PMC3&id=3345469_IN-13-s1-64-g01b.jpg

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=Click%20on%20image%20to%20zoom&p=PMC3&id=3345469_IN-13-s1-64-g01b.jpg









Vía vena facial


Vena frontal



quirúrgica)



G. Cabral de andrade et al: Spontaneous Isolated Dural Arteriovenous Fistula of the Cavernous Sinus: Endovascular Approach via the Foramen Ovale. Interv Neuroradiol. Dec 2012; 18(4): 458–462

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/core/lw/2.0/html/tileshop_pmc/tileshop_pmc_inline.html?title=Click%20on%20image%20to%20zoom&p=PMC3&id=3520560_IN-18-458-g02.jpg




Protección con balón del seno durante

embolización de FAVD por vía arterial

Consiste en hinchar un balón largo en el seno donde drena la fístula para evitar que se llene con el ONYX y facilitar el reflujo a otras aferencias arteriales

¡Ojo con el reflujo a venas normales!

Jittapiromsak P1, Ikka L, Benachour N, Spelle L, Moret J. Transvenous balloon-assisted transarterial Onyx embolization of transverse-sigmoid dural arteriovenous malformation. Neuroradiology. 2013 Feb;55(3):345-50

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jittapiromsak%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23179298

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ikka%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23179298

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Benachour%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23179298

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Spelle%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23179298

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Moret%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23179298

FAVd: balón venoso+onyx

desde arteria

En resumen

Importancia del conocimiento anatómico y fisiológico de las venas craneales para el tratameointo endovascular

Peculiaridades de la anatomía venosa

• Variantes

• Tortuosidad

• Válvulas (no intracraneal)

En resumen:

Múltiples posibilidades de abordajes venosos

• Múltiples posibles “abordajes imaginativos”

• Indicaciones

acceso venosos en base de cráneo - geyseco oficial · situación central en la base ... one...

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