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Acceso VascularPunción y Cuidados

Guía de Buenas Prácticas de Enfermería para el manejo de la Fístula Arteriovenosa

Editores

Maria Teresa Parisotto Jitka Pancirova

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Punción y Cuidados del Acceso Vascular Guía de Buenas Prácticas de Enfermería para el manejo de la Fístula Arteriovenosa

Este libro es una iniciativa de Maria Teresa Parisotto (Director Nursing Care Management,

NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH), Alemania y Jitka Pancirova, (Directora Ejecutiva EDTNA/ERCA), República Checa

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Los autores de esta guía de buenas prácticas son:Alberto Garcia Iglesias RN, España

Cristina Miriunis RN, B.Ec., Alemania

Dr. Francesco Pelliccia RN, MSc, Italia

Iain Morris RN, Reino Unido

Iris Romach RN, MA, Israel

Joao Fazendeiro Matos RN, BSc, MBA (c), Portugal

Mihai Preda RN, Dipl.-Ing., Rumanía

Nicola Ward RN, Reino Unido

Raffaella Beltrandi RN, Italia

Ricardo Peralta RN, BSc, Portugal

Theodora Kafkia RN, MSc, PhD (c), Clinical Lecturer, Grecia

Colaboradores de esta guía de buenas prácticas son:

Jean Pierre Van Waeleghem RN, BSN, Bélgica

Victor Moscardó RN, Alemania

Dott. Frank Laukhuf MD, Nephrologist, Alemania

Volker Schoder Sc., Dipl. Statistician, Alemania

Prof. Dr. Daniele Marcelli MD, MBA, Nephrologist, Epidemiologist, Alemania

Dr. Adelheid Gauly PhD, MBA, Alemania

Dr. Stefano Stuard MD, PhD, Nephrologist, Alemania

Revisores de esta guía de buenas prácticas:Dr. Richard Fluck FRCP, MA (Cantab), MBBS, Nephrologist Immediate past President, British Renal Society, Reino Unido

Dr. Maurizio Gallieni MD, FASN, Nephrologist, Researcher at University of Milan, President, the Vascular Access Society, Italy

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Dr. Otto Arkossy MD, Nephrologist Board Member of the Hungarian Society of Nephrology, Hungría

Emine Unal RN, Turquía

Natalie Beddows RN, Reino Unido

Marjelka Trkulja RN, EDTNA/ERCA Brand Ambassador, Croacia

La versión española actualizada ha sido traducida y revisada por:

Beatriz Solera Alcázar RN, St. George’s Healthcare NHS Foundation Trust

Belén Sepa DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis Consorci Sanitari de Terrassa

Carlota Hidalgo DUE Hospital del Mar, Barcelona

Inmaculada Martínez Jiménez DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

Luisa Seco DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis Hospital General Valencia

Mª del Carmen Molina Álvarez DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis Hospital de Poniente. El Ejido (Almería)

Miguel Ángel Ruano Martín DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis Consorci Sanitari de Terrassa

Pilar Estruga Caballero DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis Consorci Sanitari de Terrassa

Rubén Iglesias Sanjuan DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis Parc Taulí Sabadell Hemodialysis Consultant EDTNA/ERCA

María Cruz Casal García Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Coordinadora de Publicaciones y Editora Newsletter. EDTNA/ERCA

Anna Junqué Jiménez DUE Servicio de Nefrología y Hemodiálisis Consorci Sanitari de Terrassa Brand Ambassador EDTNA/ERCA España

Asunción Martínez Miralles Directora Nacional de Enfermería Fresenius Medical Care España

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Reservados todos los derechos por el autor y el editor, incluidos los derechos de reimpresión, traducción y reproducción en cualquier forma. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida, almacenada en sistema de recuperación, medio electrónico, mecánico, fotocopiado, grabado u otra forma, sin el previo consentimiento escrito del editor.

Todas las ilustraciones de esta publicación son propiedad de Fresenius Medical Care Deutschland GmbH y no pueden ser usadas sin el permiso previo del propietario.

Primera edición (inglés): Septiembre 2014 Primera edición (español): Febrero 2016

European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA)Pilatusstrasse 35, CH 6003 Lucerne, Switzerlandwww.edtnaerca.org

ISBN: 978-84-608-5985-7

D.L.: M-17528-2014

Diseño, maquetación e impresión: Imprenta Tomás Hermanos Río Manzanares, 42-44 · E28970 Humanes de MadridMadrid - Españawww.tomashermanos.com

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Punción y Cuidados del Acceso VascularGuía de Buenas Prácticas de Enfermería para el manejo de la Fístula Arteriovenosa

Agradecimientos Este libro es una iniciativa de Fresenius Medical Care y EDTNA/ERCA. Gracias a todos los autores, colaboradores y revisores por su contribución y entusiasmo en este proyecto. El contenido es un excelente ejemplo del trabajo de un equipo multidisciplinar internacional desarrollando una guía de buenas prácticas para el aspecto más importante en el cuidado del paciente en hemodiálisis.

EditoresMaria Teresa Parisotto, Director Nursing Care Management, NephroCare Coordination, Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemania

Jitka Pancirova, Directora Ejecutiva EDTNA/ERCA Praga, República Checa

PatrocinadorFresenius Medical Care Deutschland GmbH ha apoyado amablemente el desarrollo de “Punción y Cuidados del Acceso Vascular. Guía de Práctica Clínica para Enfermería sobre Fístula Arteriovenosa”.

Este manual es el resultado del proyecto.PRINTIN

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Contenido

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1. Prefacio ................................................................................. 17

2. Resumen ejecutivo ............................................................... 23

3. Introducción .......................................................................... 273.1 Objetivo para el uso de esta guía de buenas prácticas ... 293.2 Grupos susceptibles de beneficiarse de esta

guía de buenas prácticas ............................................... 293.3 Alcance de esta guía de buenas prácticas .................... 30

4. Antecedentes ........................................................................ 33

5. Acceso Vascular para Hemodiálisis ...................................... 375.1 Tipos de AV .................................................................... 38

6. Fístula Arteriovenosa ............................................................ 416.1 El momento oportuno para la creación de Fístula

Arteriovenosa ................................................................. 426.2 Selección de vasos ........................................................ 46

6.2.1 Arteria ................................................................... 466.2.2 Vena ..................................................................... 47

6.3 Localización de la Fístula Arteriovenosa ........................ 486.4 Técnicas quirúrgicas para la creación de la anastomosis ... 496.5 Maduración .................................................................... 51

6.5.1 Fisiología de la maduración ................................. 516.5.2 El tiempo de maduración ..................................... 52

6.6 Fracaso de maduración de la Fístula Arteriovenosa ....... 53

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Contenido

6.6.1 Monitorización instrumental de la maduración de la Fístula Arteriovenosa .................................. 55

7. Higiene y control de la infección ........................................... 577.1 Higiene de manos .......................................................... 587.2 Equipos de protección individual (EPIs)

y uniforme de trabajo ..................................................... 607.2.1 Guantes ................................................................ 617.2.2 Protección para la cara ........................................ 627.2.3 Delantales y batas ................................................ 627.2.4 Uniformes ............................................................. 62

8. Punción de la Fístula Arteriovenosa ..................................... 638.1 Competencias y responsabilidades ............................... 648.2 Preparación y valoración ............................................... 65

8.2.1 Preparación del ambiente de trabajo ................... 658.2.2 Valoración ............................................................. 688.2.3 Preparación de la Fístula Arteriovenosa .............. 70

8.3 Primera punción ............................................................. 718.3.1 Procedimiento ....................................................... 71

8.4 Técnicas de Punción ...................................................... 758.4.1 Técnica de punción en escalera .......................... 768.4.2 Técnica de Buttonhole ......................................... 798.4.3 Técnica del área ................................................... 848.4.4 Belonofobia (miedo a las agujas) ......................... 87

8.5 Retirada de las agujas y hemostasia ............................. 88

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8.6 Complicaciones relacionadas con la Fístula Arteriovenosa ..................................................... 92

8.6.1 Hematoma/Infiltración .......................................... 928.6.2 Pseudoaneurisma ................................................ 938.6.3 Infecciones ........................................................... 95

9. Complicaciones relacionadas con la Fístula Arteriovenosa .... 999.1 Estenosis ..................................................................... 1009.2 Trombosis .................................................................... 1049.3 Aneurismas .................................................................. 1069.4 Complicaciones causadas por la Fístula Arteriovenosa .... 108

9.4.1 Complicaciones cardiacas ................................. 1089.4.2 Síndrome de Robo ............................................. 109

10. Monitorización de la Fístula Arteriovenosa ......................... 11310.1 Monitorización y evaluación

de la Fístula Arteriovenosa ........................................ 11410.1.1 Evaluación de la dinámica de las presiones

arterial y venosa ...................................................11410.1.2 Mediciones de la recirculación sanguínea ....... 11510.1.3 Eficiencia dialítica ............................................. 11610.1.4 Evaluación instrumental de la

Fístula Arteriovenosa ....................................... 116

11. Registro de Incidencias de la Fístula Arteriovenosa ........... 11911.1 Qué, Cuando y Por qué avisar ................................... 12011.2 Herramientas de información ..................................... 129

11.2.1 Registros en papel ............................................ 130

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Contenido

11.2.2 Registros electrónicos ...................................... 13011.3 Acciones correctivas .................................................. 13111.4 Seguimiento de las acciones correctivas ................... 132

12. Educación al paciente para el cuidado de la Fístula Arteriovenosa ...................................................................... 13512.1 Preservación de los vasos antes de la creación

de la Fístula Arteriovenosa ........................................ 13712.2 Cuidado de la Fístula Arteriovenosa .......................... 138

12.2.1 Creación ........................................................... 13812.2.2 Maduración de la Fístula Arteriovenosa ........... 139

12.3 Proteger la línea de la vida —aspectos a considerar en la vida diaria del paciente— .................................. 142

12.4 Complicaciones de la Fístula Arteriovenosa .............. 143

13. De la Evaluación Empírica a la Investigación basada en la Evidencia Clínica ................................................................. 14913.1 Recomendaciones para buenas prácticas

de punción ................................................................. 155

14. Conclusiones ...................................................................... 159

15. Apéndice ............................................................................. 16315.1 Tabla de abreviaturas ................................................. 16415.2 Bibliografía ................................................................. 166

16. Índice .................................................................................. 171

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Prefacio

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Finalmente publicada una guía muy esperada en el arte de la punción del Acceso Vascular El Acceso Vascular está considerado tanto la “línea de vida” como el “talón de Aquiles” del paciente con Enfermedad Renal Crónica Terminal. A pesar de los avances y de las recomendaciones de buenas prácticas, el Acceso Vascular sigue siendo el punto débil de la cadena de la terapia sustitutiva renal, generando una carga significativa en el paciente y en el Sistema Sanitario. La morbilidad del Acceso Vascular, incluyendo los fallos en la maduración, disfunciones (que requieren repetidas intervenciones, revisiones, angioplastia), infecciones o complicaciones más severas; es la tercera causa de hospitalización en pacientes en hemodiálisis.

A pesar de los avances técnicos en la cirugía del Acceso Vascular, desarrollo de prótesis, imagen y monitorización, la Fístula Arteriovenosa Autóloga (FAV), desarrollada hace más de 50 años por Cimino y Brescia continua siendo el “estándar de oro” que proporciona los mejores resultados tanto a corto como a largo plazo. Está mundialmente reconocido, desde la evidencia científica y corroborado por la experiencia clínica, que la FAV nativa tiene el mejor ratio coste-efectividad y coste-utilidad en términos de Acceso Vascular y por estas razones debería considerarse como la primera opción de Acceso Vascular en casi todas las circunstancias.

Además, un estudio observacional internacional que relaciona los resultados en diálisis y el estudio de patrones de prácticas (DOPPS) ha identificado claramente que las prácticas clínicas tienen un impacto muy importante en los resultados de la FAV. Estos patrones de prácticas han sido particularmente bien establecidos en el campo del manejo del Acceso Vascular y muestran que la experiencia del equipo es de vital importancia para mejorar los resultados cuando se trata de la creación,

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Prefacio

19monitorización y punción del Acceso Vascular. Muy pocos estudios se han concentrado en la relación entre el método de punción del AV y la supervivencia de la Fístula para así proveer con las mejores guías de práctica clínica a las enfermeras de diálisis que realizan estas tareas a cabecera del paciente. Con la publicación de este libro, María Teresa Parisotto y Jitka Pancirova, con el auspicio de la EDTNA/ERCA, han llenado este vacío aportando una guía de buenas prácticas de Enfermería para la punción y el cuidado del Acceso Vascular.

El Arte de Pinchar el Acceso Vascular se ha resumido en un manual práctico, científico y accesible para todas las enfermeras y/o cuidadores, que deberían leerlo para así mejorar su propia práctica clínica.

El Arte de Pinchar sugiere que la inserción de la aguja en una FAV requiere no solo de la adquisición de conocimientos, sino también de habilidad por parte de las enfermeras. Desde una perspectiva médica y psicológica, es importante tener en cuenta que la punción del AV es un drama recurrente que tiene lugar tres veces por semana e implica como actores principales al paciente y a la enfermera de diálisis, bajo la dirección de un nefrólogo en un ambiente bastante estresante y sangriento, la unidad de hemodiálisis.

Cada representación del drama consta de tres actos, con sus correspondientes escenas, que son perfectamente detalladas en este libro. Acto Primero, “la preparación”: diferentes escenas comienzan con la preparación psicológica y de ahí a la preparación del brazo o antebrazo, elegir agujas y materiales, examinar el Acceso Vascular, limpiar y desinfectar el brazo, y usar anestesia local cuando sea necesario. Acto Segundo: “la punción”; lidia con la inserción de agujas y entre las escenas que la componen están la elección de la técnica correcta y los materiales apropiados, fijar las agujas para garantizar la

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seguridad absoluta, la programación de los parámetros de flujo sanguíneo requeridos para la adecuación de la hemodiálisis y comprobar que esto se ha logrado y se mantiene a lo largo de toda la sesión. Acto Tercero: “la desconexión”: las escenas de reinfusión sanguínea al paciente y la retirada de agujas deberían percibirse como el desenlace del drama.

En conclusión, esta guía de Enfermería, práctica y bien documentada, para la punción y cuidado del Acceso Vascular, será bienvenida por enfermeras y cuidadores del campo de la diálisis. Cubre el vacío existente entre las guías clínicas y la necesidad de aplicar cada día buenas prácticas clínicas en este campo.

Me gustaría agradecer y felicitar a todos los que han contribuido con su excelente trabajo. Mi esperanza es que “el Arte de Pinchar” el Acceso Vascular contribuya a mejorar el cuidado diario y a reducir la carga y el drama asociados a la punción del Acceso Vascular del paciente en hemodiálisis.

Prof. Bernard Canaud, Emeritus Professor of Nephrology at the School of Medicine of Montpellier University I, Montpellier, France, and Chairman of the Medical Board at Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, Bad Homburg, Alemania

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Prefacio

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Resumen Ejecutivo

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Resumen EjecutivoPara los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) que se encuentran en tratamiento en hemodiálisis, la Fístula Arteriovenosa (FAV) es literalmente su línea de vida. Les facilita el medio con el que su sangre puede ser filtrada de forma externa para eliminar toxinas potenciales y luego ser devuelta al organismo. Además, el éxito de la hemodiálisis a largo plazo depende principalmente de que el paciente esté libre de problemas que impliquen a su Acceso Vascular (AV) y la FAV es considerada el estándar de oro del Acceso Vascular para hemodiálisis.

Es muy importante elegir adecuadamente la ubicación de la FAV. Necesita ser fácilmente accesible para el procedimiento de diálisis y a la vez tener las mínimas complicaciones para el paciente. Como las áreas que reúnan ambos requerimientos están muy limitadas, es muy importante que la FAV se mantenga permeable el mayor tiempo posible. Mientras que el cirujano juega claramente un papel de vital importancia en la creación de un AV funcional, la enfermera de diálisis, miembros del equipo multidisciplinario y los mismos pacientes también tienen roles importantes.

Utilizar una correcta técnica de punción para acceder a la diálisis es crucial para la supervivencia a largo plazo de la FAV. En general, la enfermera de diálisis es responsable de la punción y debe por tanto aprender y desarrollar esta técnica para evitar causar dolor y estrés innecesarios a sus pacientes, para asegurar que el acceso funciona bien y para prevenir el riesgo de infecciones y otras morbilidades.

Utilizar una correcta técnica de punción para acceder a la diálisis es crucial para la supervivencia a largo plazo de la FAV. En general, la enfermera de diálisis es responsable de la punción y debe por tanto aprender y desarrollar esta técnica

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Resumen Ejecutivo

25para evitar causar dolor y estrés innecesarios a sus pacientes, para asegurar que el acceso funciona bien y para prevenir el riesgo de infecciones y otras morbilidades.

Hasta la fecha, los materiales de entrenamiento y las guías de buena práctica clínica apuntaban específicamente a las carencias de las enfermeras de diálisis. Esta guía, que ha sido desarrollada por un panel internacional de expertos, pretende definir las prácticas de punción de la FAV basadas en la más reciente evidencia clínica disponible y proporcionar recomendaciones para el cuidado y punción de la FAV. Empieza explicando cómo y por qué se crea una FAV, dónde se puede localizar y los factores que influyen el momento del procedimiento.

Resalta la importancia esencial de una buena higiene y control de la infección e incluye recomendaciones sobre equipos de protección individual.

Esta guía contiene indicaciones detalladas que permitirán a las enfermeras evaluar, planificar, implementar el cuidado dado de los pacientes antes, durante y después de la punción de la FAV; y reconocer y lidiar con las complicaciones del AV. Proporciona una orientación paso-a-paso para seleccionar y ejecutar distintas técnicas de punción, incluyendo listas de verificación del equipamiento requerido y recomendaciones de cómo registrar y comunicar posibles complicaciones. También se enfatiza la necesidad de que las enfermeras de diálisis con más experiencia entrenen a otras enfermeras en las habilidades que ellas han adquirido.

El fallo del AV es la mayor causa de morbilidad y puede resultar en hospitalización y/o pérdida del acceso. Las enfermeras deben por ello educar a los pacientes en las precauciones necesarias para preservar la FAV, el cuidado diario y cómo reconocer signos y síntomas de posibles complicaciones.

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Finalmente, la guía añade un recordatorio de cómo la naturaleza frecuente y altamente invasiva de la hemodiálisis puede ser una gran carga para los pacientes, que pueden necesitar ayuda para comprender su diagnóstico y tratamiento y apoyo emocional para afrontar mejor los cambios que provocan en sus vidas.

El cuidado y manejo del AV para hemodiálisis no está exento de retos. Esta guía está diseñada para abordar algunos de ellos y aumentar la sensibilización sobre la importancia de una FAV sana y efectiva. Con esto, la guía pretende contribuir a la mejora en la calidad del cuidado de los pacientes con ERCT.

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Introducción

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3. Introducción

En gran medida, el éxito de la hemodiálisis a largo plazo depende de que el paciente tenga un Acceso Vascular (AV) libre de problemas. Las complicaciones del AV siguen siendo un serio problema clínico; con el fracaso del AV como la mayor causa de morbilidad y hospitalización de la población en diálisis.

La Fístula Arteriovenosa (FAV) se utiliza desde que fue creada hace cuarenta años. La persona responsable de la punción en el equipo de diálisis es tradicionalmente la enfermera; sin embargo, las guías disponibles están principalmente dirigidas a los médicos y no describen las técnicas de punción. Contamos con pocas recomendaciones, guías y materiales educativos publicados, por lo que casi cada unidad de diálisis utiliza su propia técnica y protocolos.

La terapia de hemodiálisis requiere de un Acceso Vascular a través del cual se pueda obtener un flujo de sangre adecuado que asegure la eliminación de toxinas y el retorno de la sangre al paciente. El Acceso Vascular utilizado cotidianamente debería ser seguro, fácil de usar y con los mínimos riesgos para el paciente. Es difícil conseguir un acceso de buena calidad, fiable y seguro; pero es posible con FAV o injertos arteriovenosos sintéticos (AVG), fabricados por ejemplo con politetrafluoretileno (PTFE), más que con Catéter Venoso Central (CVC).

La FAV es el AV preferido en comparación con los AVG y el CVC por su vida media más larga, porque provoca menos episodios de trombosis e infecciones, menos ingresos hospitalarios y tiene un coste más bajo. Es el acceso de elección para hemodiálisis por sus mayores tasas de supervivencia y menor número de complicaciones que los AVG o los CVC. La FAV

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Introducción

29debe ser visible, palpable, con soplo presente, libre de signos de infección, y debe permitir diálisis adecuadas.

El éxito del AV se puede medir por su capacidad de proporcionar un suministro adecuado de sangre (y por tanto un flujo de sangre aceptable), la supervivencia del acceso y el número de complicaciones asociadas. Un AV deficiente puede provocar un aumento de los ingresos hospitalarios, diálisis inadecuadas y complicaciones que conducen a mayores tasas de mortalidad.

3.1 Objetivos para el uso de esta guía de buenas prácticas

• Concienciar sobre la importancia de la FAV como la “línea de vida del paciente”

• Definir prácticas de punción de la FAV basadas en la evidencia clínica disponible y así minimizar complicaciones

• Proporcionar recomendaciones para la punción y el cuidado de la FAV

• Mejorar la calidad de la atención al paciente.

3.2 Grupos susceptibles de beneficiarse de esta guía de buenas prácticas

• Enfermeras• Médicos• Auxiliares de Enfermería• Pacientes• Proveedores.

Las enfermeras en particular juegan un papel crucial en el manejo de la FAV; por lo tanto es esencial centrarse en sus

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necesidades educativas y proporcionar orientación en este área.

Esta guía de buenas prácticas ha sido diseñada para ayudar y apoyar a todo el personal involucrado en el enfoque más apropiado para gestionar, preservar y prolongar la vida de la FAV.

La educación del paciente es esencial para garantizar unos cuidados óptimos de la FAV.

3.3 Alcance de esta guía de buenas prácticas Está dentro de su alcance:

• Fístula Arteriovenosa• Responsabilidades de la enfermera• Valoración de la FAV• Higiene y control de la infección• Técnicas de punción• Retirada de agujas y hemostasia• Complicaciones: prevención y detección• Documentación y registros• Educación del paciente.

Fuera de su alcance:

• Injerto Arteriovenoso (AVG)• Catéter Venoso Central (CVC)• Auto-punción del paciente.

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Introducción

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Antecedentes

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El Acceso Vascular para hemodiálisis está estrechamente ligado a la historia de la diálisis. La dificultad en mantener acceso continuo al AV impidió que la diálisis se convirtiera en una práctica de tratamiento común.

En 1924 el alemán George Hass realizó el primer tratamiento de diálisis en humanos. En un procedimiento que duró 15 minutos utilizó agujas de vidrio para acceder a la arteria radial y devolver la sangre a la vena cubital.

En 1943 Willem Kolff, de los Países Bajos, desarrolló un tambor giratorio con una gran superficie tamiz fabricada con membrana de celofán. El primer paciente que se dializó recibió 12 tratamientos, pero la terapia se interrumpió debido a la falta de acceso; la colocación de cada cánula requería una incisión en un punto distinto a lo largo de la arteria.

El resultado cambió drásticamente en 1960 cuando la idea de conectar una arteria y una vena con un tubo de caucho y una cánula de vidrio, considerada originalmente por el sueco Nils Alwall, fue desarrollada por Quinton, Dillard, y Scribner como un injerto arteriovenoso externo de teflón. Su primer paciente sobrevivió más de diez años después de la inserción de este primer AV externo en marzo de 1960. Los extremos de dos cánulas biseladas de paredes delgadas de teflón se insertaron en el antebrazo distal; en la arteria radial y la vena cefálica adyacente respectivamente. En los períodos entre diálisis se realizaba un Bypass curvo de teflón entre los extremos de ambos tubos, que más tarde fue reemplazado por silicona flexible.

En 1961, cuando no fue posible encontrar un cirujano que pudiese colocar una cánula de diálisis, Stanley Shaldon utilizó la técnica de Seldinger para insertar catéteres en la arteria y vena femoral.

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Antecedentes

35La FAV autóloga nació en 1966 cuando Brescia, Cimino, Apple y Hurmich publicaron el éxito de 14 anastomosis latero-laterales entre la arteria radial y la vena cefálica en la muñeca.

En 1968, Lars Rölhl presentó los resultados de 30 pacientes con Fístula realizada en la arteria radial con anastomosis termino-lateral.

Más tarde, en 1977, se presentó la fístula Gracz, posteriormente modificada por Klaus Konner, que consistía en una fístula realizada en el antebrazo proximal en la cual se superficializó la vena del antebrazo para limitar el flujo sanguíneo y prevenir el síndrome de robo en pacientes con enfermedad arterial periférica debida a la edad, la hipertensión o la diabetes.

En 1969 George Thomas suturó parches de Dacron a la arteria y vena femoral común. Los parches se conectaron con tubos de silastic que se llevaron hasta la cara anterior del muslo. La derivación de Thomas fue pronto reemplazada por el injerto de politetrafluoretileno expandido (PTFE) cuando LD Backer presentó los primeros resultados de 72 pacientes en hemodiálisis en 1976. El PTFE continúa siendo el material de elección para los injertos a pesar de que las prótesis de materiales biológicos están disponibles desde 1972.

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Acceso Vascular para Hemodiálisis

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5. Acceso Vascular para Hemodiálisis

5.1 Tipos de Acceso VascularExisten tres tipos de AV para hemodiálisis y tienen diferentes expectativas de vida una vez creados:

• El Catéter Venoso Central puede ser utilizado inmediatamente después de su inserción (ver Figura 1)

• El Injerto Arteriovenoso, puede ser utilizado para el tratamiento de diálisis 2-3 semanas después de su inserción; algunos de ellos (injertos de canulación temprana) pueden ser evaluados para su uso un día después de su colocación (ver Figura 2)

• La Fístula Arteriovenosa, se puede evaluar el uso unas 4 semanas después y ser utilizada para el tratamiento de diálisis entre 6-12 semanas después de su creación (ver Figura 3).

La elección del AV es dependiente del estado vascular y de la condición clínica del paciente así como del tiempo disponible antes del inicio de la hemodiálisis.

Las guías actuales recomiendan la FAV como el estándar dorado para el acceso en hemodiálisis antes que el CVC y los AVG.

En comparación con el CVC o los AVG, la FAV se asocia con:• Permeabilidad más larga y menor tasa de complica-

ciones• Menos episodios de trombosis e infecciones• Dosis de diálisis óptimas• Menor número de ingresos hospitalarios• Reducción de costes.

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Acceso Vascular para Hemodiálisis

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Figura 1. Catéter Venoso Central

Figura 2. Injerto Arteriovenoso

Figura 3. Fístula Arteriovenosa

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Fístula Arteriovenosa

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6 Fístula Arteriovenosa

Una FAV es una “anastomosis entre una arteria y una vena cercana que permite el flujo de sangre arterial a alta presión al interior de la vena y provoca un aumento y engrosamiento de la pared”.1 Este proceso se conoce como arterialización o maduración de la vena, y es necesario para proporcionar un vaso con un flujo adecuado para hemodiálisis y resistencia suficiente para la punción eficaz. El flujo de salida del vaso debe ser o bien superficial de forma natural o superficializado quirúrgicamente.1

No es sencillo lograr una FAV que funcione bien y a veces requiere reparaciones incluso antes del primer uso; por lo tanto, una FAV debería crearse tan pronto como sea posible, idealmente hasta 6 meses antes de que sea necesaria.2

6.1 El momento oportuno para la creación de la Fístula Arteriovenosa

Se recomienda encarecidamente la derivación precoz de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) al nefrólogo y/o cirujano vascular. Este enfoque ayuda a conservar los si-tios de acceso y proporciona tiempo suficiente para la planifi-cación, creación y maduración del Acceso Vascular.3

Recomendaciones basadas en las tasas de filtración glomerular (TFG):

• TFG <30ml/min/1.73 m2 – iniciar la educación del paciente y su familia en relación con la gestión integral de la enfermedad renal en etapa terminal (ERT) incluyendo las opciones de trasplante, las alternativas de diálisis y el acceso para diálisis.

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• TFG ~20ml/min/1.73 m2 – iniciar la creación y colocación de acceso (FAV, catéter peritoneal) e iniciar estudio diagnóstico para incluir en lista de trasplante

• TFG ≤10ml/min/1.73 m2 – iniciar diálisis según la evaluación nefrológica.

Los pacientes con ERC estadio 4 o los que sufren de un rápido deterioro de la TFG deben ser derivados a un nefrólogo para una evaluación adicional del tratamiento renal sustitutivo (TRS). Si la hemodiálisis es la opción de tratamiento escogida para estos pacientes, debe tomarse al mismo tiempo la decisión en cuanto al tipo de AV a utilizar.

Se recomienda, antes de la creación de una FAV, una evaluación completa del paciente (Tabla 1).3

Tabla1. Recomendaciones para la evaluación del paciente antes de la creación de una Fístula Arteriovenosa

Aspectos a tener en cuenta Razones

Antecedentes de CVC, marcapasos

Antecedentes de catéter arterial o periférico (p.e para terapia oncológica)

Asociado con estenosis de la vena subclavia

La canalización de los vasos del brazo puede causar daños graves y poner en peligro la creación de una FAV

Diabetes Mellitus

Las personas con diabetes tienen un riesgo alto de desarrollar Enfermedad Vascular Periférica (EVP). La EVP se produce cuando las placas ateroscleróticas, compuestas de colesterol y otras sustancias grasas que se encuentran en la sangre, se acumulan en los revestimientos interiores de las paredes de las arterias y dificultan el flujo sanguíneo

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Aspectos a tener en cuenta Razones

Trastornos de la coagulación y terapia anticoagulante

Complicaciones durante el uso de la FAV, como sangrado después de la sesión y trastornos de la coagulación

Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)

Puede ser exacerbada por la sangre adicional que fluye de la FAV

Reemplazo de válvula cardiaca

Puede conducir a un mayor riesgo de infecciones cardiacas

Las comorbilidades que limitan la esperanza de vida

El paciente podría morir antes de que la FAV esté lista para su uso

Traumatismo o cirugía anterior en brazo, pecho o cuello

Puede dañar los vasos sanguíneos de los brazos

El brazo dominanteSi es posible, el brazo dominante se debe evitar para minimizar el impacto en la calidad de vida del paciente

La anticipación de un trasplante de riñón de donante vivo

Un CVC o un catéter de diálisis peritoneal puede ser suficiente para un periodo breve de tiempo antes del trasplante

La exploración física y la ecografía Doppler de las arterias y venas de los brazos

Evaluar la condición del sistema de vasos sanguíneos, particularmente de las venas colaterales de las extremidades

Evaluación del edema en los brazos

La presencia de edema indica problemas de flujo venoso que pueden limitar el desarrollo de una FAV

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45Aspectos a tener en cuenta Razones

Compatibilidad de tamaño del brazo y la presencia de cicatrices

Evaluar si hay espacio suficiente para la punción

Belonefobia (miedo a las agujas)

Puede aumentar las dificultades asociadas a la punción. (El paciente debe ser remitido a Diálisis Peritoneal)

Índice de masa corporal (IMC) valores superiores a 35 kg/m2

Se requiere una evaluación cuidadosa de las venas en pacientes obesos, en los que puede ser necesaria una transposición de venas

Sexo

Las diferencias entre sexos pueden deberse en parte al menor diámetro de los vasos en las mujeres. Sin embargo, incluso cuando la rutina del mapa vascular preoperatorio se utiliza para seleccionar los vasos que tengan diámetros adecuados, es más probable que una FAV madure en un hombre que en una mujer4

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6.2 Selección de vasos6.2.1 ArteriaLa arteria principal del brazo es la arteria braquial; que va desde el hombro hasta el codo, donde se ramifica en otras dos arterias —radial y cubital— que más tarde se subdividen en arterias más pequeñas (ver Figura 4). Una FAV se puede crear a lo largo de estas arterias, dependiendo del sistema cardiovascular de cada paciente y después de una cuidadosa evaluación instrumental de los vasos.

Figura 4. Anatomía de los vasos sanguíneos en el brazo

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Los requisitos arteriales para la creación de una FAV incluyen: • Fluidez en el flujo de entrada en la FAV planificada• Arco palmar no obstruido• Diámetro luminal de 2,0 mm o mayor en el lugar

previsto para la anastomosis• Capacidad del vaso para dilatar después de la creación

de la FAV, un requisito a veces más importante que el diámetro del vaso.4

6.2.2 Vena

Hay diversas venas en el brazo que se pueden utilizar, tal como se describe a continuación:

• En el extremo del brazo, están las venas radial, cubital y venas interóseas

• Aunque se producen muchas variaciones anatómicas, también las venas basílica y cefálica, que son superficiales y desembocan en la vena axilar

• A nivel proximal, la vena axilar, que tiene origen en el borde inferior del músculo redondo mayor y continua en la vena braquial.

Los requisitos venosos para la creación de FAV incluyen:• Fluidez en el flujo de salida desde la FAV planificada• Diámetro luminal ≥2.5 mm• Un trayecto recto para la punción• Profundidad de la vena inferior a 1 cm desde la

superficie de la piel• Continuidad directa del flujo de salida con la vena

central.

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6.3 Localización de la Fístula Arteriovenosa El éxito de la diálisis empieza con una buen acceso.5 Para lograr un correcto funcionamiento de la FAV, el equipo multidisciplinar, formado por un nefrólogo, cirujano vascular, radiólogo y enfermera nefrológica, necesita realizar un análisis perioperatorio profundo.

Figura 5. Anatomía de las arterias y venas en el brazo y puntos de anastomosis.

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Lo ideal es utilizar el brazo no dominante, la FAV se debe crear lo más distal posible para permitir, si son necesarias, futuras anastomosis (ver Figura 5).4 Las FAV pueden localizarse:

• En la base del pulgar• En la muñeca estándar/modificada por Brescia-Cimino• En la rama dorsal cefálica del antebrazo • En la vena cefálica a mitad del antebrazo• Antecubital• En cefálica en codo• En transposición basílica.

6.4 Técnicas quirúrgicas para la creación de anastomosisTabla 2. Las técnicas recomendadas para la creación de anastomosis6,7

Métodos Ventajas Inconvenientes

Anastomosis latero-lateral

Lateral de la arteria a lateral de vena (ver Figura 6)

Técnicamente simple Sólo es posible si la arteria y la vena están muy próximas

Es la FAV más asociada a la hipertensión venosa de la mano. Esta complicación está moderada por la presencia de las válvulas venosas que impiden la inversión del flujo de sangre venosa en la mano, al menos en los primeros meses

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Métodos Ventajas Inconvenientes

Anastomosis termino-terminal

Final arteria-extremo vena (sistema utilizado en 1970 que debido a las desventajas asociadas no está en uso hoy en día) (ver Figura 7)

El flujo de la FAV evita el desarrollo de un estado hipercirculatorio

Técnicamente es más exigente cuando existengrandes diferencias entre los diámetros luminales de la arteria y la venaIsquemia de la mano, especialmente en pacientes diabéticos y ancianosSi sobreviene la trombosis venosa, se extenderá a la rama arterial de la FAV

Anastomosis Latero-terminal Lateral de la arteria a extremo de la vena (la técnica más utilizada y en la actualidad la variante de anastomosis más aceptada para la creación de FAV) (ver Figura 8)

La mejor solución cuando la arteria y la vena están muy separadas y deben ser unidas estrechamenteNo hay ángulos agudosLa trombosis venosa afectará sólo al tramo venoso de la FAVSi la FAV falla, es fácil crear una anastomosis en un sitio más proximal

Torsión cuando se desplaza el muñón venoso a la arteria

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Figura 6. Anastomosis latero-lateral

Figura 7. Anastomosis termino-terminal.

Figura 8. Anastomosis latero-terminal

6.5 MaduraciónUna FAV primaria debe estar madura, lista para la punción con un riesgo mínimo de infiltración, y debe ser capaz de suministrar el flujo de sangre prescrito durante todo el proceso de diálisis.1

6.5.1 Fisiología de la maduraciónTras la creación de la FAV, aumenta inmediatamente el flujo de sangre debido a la vasodilatación y remodelación vascular. Esto puede llevar a:

• Reducción en picado de la presión media, que vuelve a la normalidad después de 3 meses

• Aumento progresivo del diámetro de la vena antecubital proximal

• No hay cambios en el grosor de la capa íntima• Aparición de hipertrofia excéntrica en la cara venosa

de la FAV• Remodelación adaptativa de la pared de la vena,

inducida por la reorganización de los componentes celulares y extracelulares

• Deformación de las células endoteliales (debido a la fricción generada por el flujo de sangre en la superficie de la las células apicales) en la dirección del flujo de la sangre, ya que estas células juegan un papel central en la remodelación adaptativa

• Aumento del diámetro arterial a causa del flujo elevado después de la creación de una FAV

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• Remodelación de la arteria radial, sin hipertrofia ar-terial, a pesar del marcado aumento en el diámetro y flujo sanguíneo

• Los estudios demuestran que la uremia en pacientes con ERC tiene apenas una pequeña influencia en la maduración de la FAV.6

6.5.2 El tiempo de maduraciónEl tiempo para la maduración de la FAV difiere de un paciente a otro. La European Renal Best Practice (ERBP) recomienda que el periodo mínimo de maduración ideal debe ser de 4 semanas. El flujo adecuado de la FAV (> 600 ml/min) y el diámetro (> 5 mm), medidos por ecografía, pueden confirmar la maduración de la FAV.

En los EE.UU. la opinión general es que se requieren de 8-12 semanas para evaluar la presencia de complicaciones.

En contraste, en Europa se considera que los problemas o complicaciones serán evidentes en 4 semanas; sin embargo, el momento adecuado para utilizar la FAV depende de su maduración, del desarrollo venoso individual del paciente, la situación del acceso alternativo, y la experiencia en punción del personal involucrado.2,3

La regla del 6 (Evaluación de la maduración)1,2

• La maduración debe ser evaluada por un experto dentro de las 6 semanas posteriores a la creación

• El flujo a través del vaso debe superar los 600 ml/min

• El vaso debe superar los 6 mm de diámetro• El vaso debe estar a menos de 6 mm por debajo de

la superficie de la piel.

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Si después de 6 semanas las venas no son lo suficientemente grandes como para ser canalizadas, el paciente debe ser remitido para una reevaluación (cirujano vascular y/o radiólogo intervencionista/nefrólogo). Quizás existan venas colaterales que se puedan ligar, o una fistulografía detecte una estenosis que podría ser corregida para mejorar el flujo de sangre.2,3

6.6 Fracaso de la maduración de la Fístula ArteriovenosaEl fracaso precoz de la maduración de la FAV se produce durante las 3 semanas posteriores a su creación (Tabla 3). La evidencia muestra que del 28 al 53% de las FAV nuevas no madurarán adecuadamente para ser utilizables para la diálisis.8

El flujo del acceso superior a 400 ml/min en los días 1 y 7 después de la creación de la FAV se considera el mejor indicador de éxito de maduración; en los casos en los que el flujo sea inferior a 400 ml/min, las causas subyacentes deben ser identificadas lo más pronto posible.4,7

Tabla 3. Fracaso de la maduración de la FAV

Problema Causa Signos y síntomas

Valoración / Tratamiento

No maduración

Del flujo de salida de la vena

Flujo arterial pobre

Vena de diámetro pequeño

Mínimo aumento del tamaño de la vena limitado a la zona de la anastomosisAusencia de thrill palpable y de soplo por auscultación

Ecografía Doppler o fistulografía para medir el flujo y detectar estenosis

Angioplastia o revisión quirúrgica

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Problema Causa Signos y síntomas

Valoración / Tratamiento

Alteraciones en la dinámica del flujo, generalmente por estenosis venosa

Hipertensión venosa

Síndrome del túnel carpiano

Retorno venoso aumentado

Ingurgitación de los vasos distales a la anastomosisIngurgitación de la vena del pulgarCianosis del lecho venosoEdema de la manoInflamación del brazo, mamas, pecho y cara

Elevación del brazo por encima del nivel del corazón


No arterialización del tramo venoso de la FAV

Venas accesorias

Estenosis yuxta-anastomótica entre arteria y vena

La oclusión de la vena principal convertirá el thrill en pulso aumentado

Cierre de las venas accesorias por cirugía o ablación de la bobina.


Infecciones durante las 3 semanas post cirugía

Infecciones perioperatorias

Fiebre local y general, rubor cutáneo y/o edema

Tratamiento antibiótico

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6.6.1 Monitorización instrumental de la maduración de la Fístula Arteriovenosa

Es importante el control de la maduración de la Fístula mediante el uso de una evaluación instrumental.

Hay una serie de métodos instrumentales disponibles para el seguimiento y la vigilancia de la FAV (Tabla 4).

Tabla 4. Monitorización instrumental y métodos de vigilancia2,9

Parámetros Método

Vigilancia de la presión Presión Intra-acceso (PIA) Presión Venosa estática (PVE)Presión venosa dinámica (PVD)

Recirculación (con método de dilución no basado en urea)

Test de dilución por ultrasonido (UDT)

Vigilancia del flujo Ultrasonido Doppler Duplex (UDD) (Imagen de la Velocidad cuantitativa en color)Angiografía por resonancia magnética (MRA) Ecografía Doppler de Flujo Variable (VFDU) Técnica de dilución por ultrasonido (UDT)Crit III-line (optodilution por ultrafiltración;[Hema-Métrica] [OABF])Crit III-line directo transcutáneo [Hema-Metrica] (TQA)Técnica de la bomba de infusión de glusoca (GPT) Dialisancia de urea (UreaD)Conductividad diferencial (Monitorización hemodinámica [HDM])Dialisancia In-line (DD)

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Higiene y controlde la infección

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7 Higiene y control de la infección

La Healthcare-Associated Infection (HCAIs) describe las in-fecciones nosocomiales y las reconoce como la mayor causa de muertes en todo el mundo. Un programa/política efectiva sobre la higiene y el control de infecciones es esencial, y el personal sanitario debe ser entrenado apropiadamente y pro-visto con los equipos y recursos necesarios para llevar a cabo sus tareas y procedimientos con seguridad y eficacia.

La infección es la segunda causa de pérdida de la Fístula des-pués de la estenosis/trombosis.10 La infección de la FAV ge-neralmente se puede tratar con antibióticos, pero en algunos casos se necesitará un nuevo acceso,11 la prevención de la infección es el primer paso para evitarlo.

La prevención y el control de la infección es el término co-lectivo que define las actividades dirigidas a proteger a las personas de las infecciones.12

Las precauciones estándar previenen la transmisión de infec-ciones nosocomiales entre pacientes y personal sanitario, y se deben aplicar a todos los pacientes independientemente de su estado. Estas precauciones se basan en la presunción de que la sangre, fluidos corporales, secreciones, excrecio-nes (excepto el sudor), piel no intacta y membranas mucosas pueden contener agentes infecciosos transmisibles.

7.1 Higiene de manos

Las manos del personal sanitario (PS) desempeñan un papel fundamental en la transmisión de las infecciones nosocomiales. De acuerdo con los objetivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta guía de buenas prácticas aspira a los siguientes objetivos de prevención:

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Higiene y control de la infección

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• prevenir la colonización de los pacientes por posibles patógenos exógenos

• prevenir la infección endógena y exógena en pacientes

• prevenir la infección en el personal sanitario • prevenir la colonización del medio ambiente sanitario

y del personal sanitario.

Los 5 momentos de la Higiene de ManosLa Organización Mundial de la Salud (OMS)13 define 5 momentos para el lavado higiénico de las manos que corresponden a los conceptos área del paciente, zona de atención sanitaria y sitios críticos; y son aplicables a todas las actividades de atención clínica:

1. Antes de tocar a un paciente

2. Antes de un procedimiento aséptico

3. Después de la exposición a fluidos corporales de riesgo

4. Después de tocar a un paciente

5. Después de tocar el entorno del paciente.

De acuerdo con las recomendaciones consensuadas de la OMS, la higiene rutinaria de las manos debe realizarse con un limpiador con base alcohólica. También existen indicaciones de cuándo hay que realizar la higiene con agua y jabón y el PS debe ser entrenado para conocer en qué momentos debe utilizar cada método y cómo realizar las respectivas técnicas.

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Para cerciorarnos de que el lavado de manos se lleva a cabo de forma efectiva, debemos asegurarnos de que el producto alcohólico-desinfectante o el agua y jabón cubren toda la superficie de manos y muñecas.

No se deben utilizar anillos, relojes y pulseras durante las actividades de cuidado directo del paciente; la única excepción a esta regla son los anillos de boda, que deben ser manipulados durante el proceso de higiene de manos para asegurarnos de que la piel de debajo se limpia y se seca con eficacia.

La higiene de manos y mantener limpio el AV son las acciones más importantes en relación con el control de infecciones.

7.2 Equipos de Protección Individual (EPIs) y uniforme de trabajo

Los EPI’s (protección de manos y cara, delantales y batas) sirven para proteger al personal sanitario de peligros y lesiones evitables en el lugar de trabajo. Algunos elementos del EPI, como guantes y mascarillas, protegen al personal sanitario y a los pacientes.

• Hay que asegurarse de que el EPI no representa un peligro para los demás, p.e: debe cambiarse entre paciente y paciente

• El EPI debe ser retirado y desechado o bien desinfectado después de su uso

• Debe realizarse una higiene de manos después de la retirada de los EPIs.

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Higiene y control de la infección

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7.2.1 GuantesEl uso de guantes médicos en un centro de atención sanitaria tiene un doble propósito:

• Los guantes protegen al PS de la exposición a la sangre y otros fluidos corporales

• Los guantes reducen la propagación de los microorganismos de las manos del personal sanitario al entorno, la transmisión entre el PS y el paciente, y la transmisión de un paciente a otro.

7.2.2 Protección para la caraLas membranas mucosas de ojos, nariz y boca son penetradas con más facilidad por organismos patógenos que la piel intacta y necesitan protección especial durante las actividades de atención al paciente que son susceptibles de generar salpicaduras o aerosoles de sangre, fluido corporal, secreciones o excreciones; por lo tanto, se deben utilizar mascarillas y gafas protectoras durante la conexión y desconexión del AV.

7.2.3 Delantales y batasDelantales y batas son parte de los EPIs que se necesitan para cumplir con las precauciones estándar14 y de contacto (para prevenir la transmisión de agentes infecciosos que se propagan por contacto directo o indirecto con el paciente o su entorno y cuya transmisión no puede ser interrumpida únicamente con las normas de precaución universal).

7.2.4 UniformesLos uniformes no se consideran EPI, ya que no protegen contra líquidos debido a que su tejido, generalmente algodón,

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es permeable. Sin embargo, sirven a un doble propósito: proporcionan al PS un atuendo profesional que favorece el desempeño de su trabajo en la unidad de diálisis y evita la contaminación cruzada entre el lugar de trabajo y el hogar a la vez que transmiten una imagen profesional al paciente.

No realice ninguna actividad sin una apropiada higiene de manos.

Utilice siempre el Equipo de Protección Individual

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Punción de la Fístula Arteriovenosa

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8 Punción de la Fístula ArteriovenosaEl objetivo a conseguir es la punción segura de todas las FAV sin causar daños en la vía de acceso. Es muy importante que todos los miembros del equipo de diálisis comprendan y dominen los conocimientos básicos referentes a la FAV. Los principios fundamentales del AV deberían utilizarse como ayuda en el entrenamiento de todos los miembros del equipo para aumentar la calidad del cuidado que reciben los pacientes en hemodiálisis, y es imprescindible que las enfermeras continúen mejorando su formación a través de programas de educación continuada e investigación.15

Una punción adecuada es un aspecto fundamental para la conservación de la FAV

8.1 Competencias y responsabilidades La FAV es un capítulo complejo dentro de los cuidados de diálisis. El objetivo primordial es prolongar su vida y su permeabilidad lo máximo posible, por lo que se requieren enfermeras de diálisis altamente entrenadas para asegurar que cada punción se lleva a cabo sin complicaciones o con las mínimas posibles. En cada sesión de diálisis, antes y después de la punción, es preciso asegurarse de que la FAV del paciente es funcional, no presenta ningún problema y se puede obtener el flujo de sangre adecuado que permita una diálisis eficaz.

Las competencias y responsabilidades para conseguir esto son las siguientes:

Enfermera• Ser capaz de valorar la FAV• Ser competente en técnicas de punción y cuidados

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• Ser capaz de manejar y resolver complicaciones de la FAV

• Ser capaz de educar al paciente respecto al cuidado de su FAV

• Responsabilidad de asegurar el confort y la seguridad del paciente

• Responsabilidad de informar y registrar todas las complicaciones relacionadas con la FAV

• Responsabilidad de colaborar con el equipo médico de diálisis en la identificación temprana de complicaciones y su manejo.

Médico• Responsable de proporcionar una prescripción óptima

para poder preservar y proteger la FAV• Responsable del manejo efectivo de complicaciones.

8.2 Preparación y valoración Estos procesos se realizan en la sala de hemodiálisis, asegurando que se dan las condiciones óptimas para los procedimientos bajo la supervisión de personal de enfermería cualificado. La valoración del paciente antes de la sesión de hemodiálisis ayudará a identificar problemas potenciales que podrían surgir durante el tratamiento. No hay que olvidar escuchar al paciente y obtener información para poder detectar cambios que puedan ser relevantes.

8.2.1 Preparación del ambiente de trabajo 8.2.1.1 Ambiente

• La sala tiene que estar limpia, con las ventanas cerradas, silla/camilla y la máquina de hemodiálisis en la posición correcta

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• Cada sala o sección de Hemodiálisis debe tener un número adecuado de: * Lavabos con agua corriente, dispensadores de jabón y toallas de papel desechable

* Dispensadores de desinfectante• Las superficies y el material utilizado para la

preparación del procedimiento deben ser limpiados y desinfectados antes y después de cada uso

• Los materiales requeridos se deberían colocar en estas superficies desinfectadas

• Es necesaria una iluminación correcta durante el procedimiento de punción.

8.2.1.2 Equipamiento• Estetoscopio

8.2.1.3 Materiales• Desinfectante cutáneo• Paño estéril• Guantes• Gasas estériles• Esparadrapo• Jeringas (ej. para purgar las agujas de punción de FAV

o para tomar muestras de sangre si son necesarias)• Tubo para muestra de sangre, si es preciso• Agujas (para solución salina al 0,9%, si es preciso)• Torniquete• Agujas para punción de FAV (ver Tabla 5)• Cubo de basura• Contenedor de punzantes

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• Medicación ej. anticoagulantes de acuerdo con la prescripción médica.

Se recomienda que se disponga de kits preparados y completos para los procedimientos de conexión y desconexión

Tabla 5 Calibre (G) recomendado según el flujo sanguíneo deseado

Flujo Sanguíneo Calibre recomendado

<300 mL/min 17 G

300–350 mL/min 16 G

350–450 mL/min 15 G

>450 mL/min 14 G

8.2.1.4 Enfermería• Lavar y secar manos según las recomendaciones de

la OMS y utilizar EPI’s adecuados (consultar capítulo 7.2)

• Colocar el material necesario en la superficie desinfectada

• Asegurarse de que el paciente está sentado de forma cómoda y relajada

• Lavar y secar manos según las recomendaciones de la OMS y utilizar EPI’s adecuados (consultar capítulo 7.2)

• Explicar todos los procedimientos rutinarios y no rutinarios o actividades a realizar al paciente según las necesidades que requiera.

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8.2.1.5 Paciente • Vestir ropa cómoda (quitarse las joyas si lleva)• Lavar el brazo de la punción con agua y jabón (ver

Figura 9). Si no es capaz de hacerlo por sí mismo la enfermera puede ayudarle

• Asegurar que la FAV es fácilmente accesible.

Figura 9. Paciente lavando el brazo de la FAV

8.2.2 ValoraciónSe debe realizar un examen físico antes de cada punción independientemente de cuando se haya creado la FAV. En el caso de no conocer la FAV del paciente, buscar apoyo e información de otra enfermera más experimentada y comprobar detalles en la historia clínica del paciente.

El examen físico de la FAV es importante para evaluar si mantiene la función adecuada y para detectar posibles signos de complicaciones (como se indica en la Tabla 6).

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Tabla 6. Monitorización Clínica de la Fístula Arteriovenosa

Acción Posibles Signos

Inspección visual8 (ver figura 10)

Edema, eritema, inflamación, hematoma, rash o solución de continuidad en la piel, sangrado, otro tipo de exudado, aneurisma o pseudoaneurisma.

Palpación (ver figura 11)

Características del latido, cambios en la temperatura, calor anormal, sensibilidad o dolor. Dirección del flujo sanguíneo, características del flujo a lo largo de la Fístula (thrill versus latido) Atención: El thrill debería notarse como una vibración continua, no como un latido fuerte.

Auscultación (ver figura 12)

Auscultación de la presencia de soplo a lo largo de la vena, valorando la calidad del sonido y su amplitud. Atención: El soplo –un zumbido– debería ser fuerte y continuo, y cada sonido conectado con el anterior.

En caso de ausencia de soplo o thrill ¡no puncionar la FAV!

Figura 10. Mirar - Inspección Figura 11. Sentir – Palpación Figura 12. Escuchar – Auscultación

Documentar cada valoración e informar de cualquier anomalía a una enfermera más experimentada o al personal médico

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8.2.3 Preparación de la Fístula ArteriovenosaLa preparación correcta por parte del personal sanitario y el paciente reduce las tasas de infección. La elección del sitio de punción debería ser previa a la preparación cutánea final.

Preparar la piel del paciente:

• Limpieza y desinfección con la solución adecuada• Desinfección de la FAV antes de la inserción de la

aguja durante 30-60 segundos aproximadamente. Permitir que se realice secado al aire durante otros 30-60 segundos. Seguir las instrucciones del fabricante para los tiempos de contacto

• Empezar la desinfección en el sitio de punción y continuar hacia fuera en un movimiento externo rotatorio que aleje las bacterias del punto de punción seleccionado (ver Figura 13)

• Si el sitio de punción es tocado por el paciente o personal una vez se ha desinfectado la piel y la punción no se ha completado repetir el procedimiento

• Si se utiliza la técnica de Buttonhole, desinfectar antes y después de la retirada de la costra.

Figura 13. Preparación de la piel antes de la punción

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8.3 Primera PunciónUna FAV recién creada necesita un periodo de maduración de al menos 4 semanas antes de ser pinchada. Los intentos iniciales de diálisis a través de la nueva FAV deben realizarse con precaución.

8.3.1 Procedimiento Para una punción exitosa de la nueva FAV se necesita seguir los siguientes pasos:

• Obtener aprobación por parte del personal médico para comenzar la punción de la FAV

• Explicar el procedimiento al paciente. Dar apoyo y ayuda al paciente para poder superar cualquier miedo en las primeras punciones

• Las primeras punciones de una FAV las debe realizar personal experimentado

• Usar un torniquete u otra técnica que facilite la dilatación de las venas (ej. pedir al paciente u otro miembro del equipo que comprima el brazo)

• Emplear agujas 16G o 17G inicialmente (ver Figura 14)

• Siempre pinchar al menos a 4-5 cm de distancia de la anastomosis

• Cuando el paciente todavía tiene un catéter central y la FAV no está totalmente madura, usar una de las luces del catéter y una aguja de 16G-17G para el sitio venoso o arterial, según las prescripciones del personal médico, (ver Figura 15).

Sólo el personal de enfermería identificado como el más competente en técnicas de punción debería ser

asignado para la punción de FAV recientes

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Figura 14. Primera punción con dos agujas

Figura 15. Primera punción con una aguja y catéter central

• La aguja venosa debe colocarse siempre en la misma dirección que el flujo sanguíneo. Con respecto a la aguja arterial, puede colocarse en cualquiera de los dos sentidos * Anterógrado – La aguja arterial apunta en dirección al flujo sanguíneo

* Retrógrado – la aguja arterial apunta en dirección contraria al flujo sanguíneo.

• Asegurar y dar tensión a la zona de punción usando cualquiera de estos métodos: * Técnica de “los 3 puntos”: (ver Figura 16):

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- Estabilizar la zona del acceso con el pulgar y el índice

- Tensar la piel hacia la enfermera

- Comprimir la dermis y epidermis. Esto permite una punción más fácil y una interrupción momentánea del dolor.

Figura 16. Técnica de los 3 puntos

• Técnica en L * Colocar pulgar e índice en una forma de L * El pulgar tensa la piel situada por encima de la FAV y el índice estabiliza y ayuda al llenado de la FAV (ver Figura 17)

Figura 17. Técnica en L

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• Introducir la aguja: * Usar un ángulo aproximado de inserción de 20-35º dependiendo de la profundidad del acceso. (Se mide desde la piel hasta el cabezal de la aguja. La aguja entra en la piel y el tejido que hay sobre la FAV primero, y luego en la vena).

• Ángulo de inserción: - Un ángulo menos inclinado aumenta el riesgo de arrastrar el bisel de la aguja a lo largo de la superficie de la vena

- Ángulos más inclinados aumentan el riesgo de perforar la cara inferior de la vena.

• Avance de la aguja. * Una vez que se ha alcanzado el vaso del AV, el reflujo sanguíneo es visible en la tubuladura de la aguja. Introducir la aguja lentamente con el bisel hacia abajo utilizando una mínima presión

* No girar o rotar el bisel de la aguja 180º. Este giro puede provocar el estrechamiento del lugar de punción, sangrado durante el tratamiento y puede dañar la capa íntima del vaso.

• Para prevenir infiltraciones, aconsejar al paciente no mover el brazo de la FAV durante la punción y tratamiento

• Evitar la rotación de la aguja• Evitar ajustes prolongados de la aguja• En el caso de necesitar punciones adicionales,

retirar la primera aguja si es posible, desecharla en el contenedor adecuado, y luego insertar una aguja nueva.

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• Sujetar la aguja con esparadrapo * En un ángulo similar al de la inserción * No presionar el plano de la aguja contra la piel para evitar que la aguja se mueva porque puede causar daños en la íntima del vaso

* Sujetar la aguja usando un mínimo de 3 tiras de esparadrapo: una para fijar las alas, la segunda por encima para asegurar la aguja y la tercera para la tubuladura (ver Figura 18).

Figura 18. Técnica de sujeción de las agujas

8.4 Técnicas de PunciónEl procedimiento más importante es la punción de la FAV, re-petido en numerosas ocasiones por la enfermera de diálisis a lo largo del día. La elección del lugar y la técnica correcta de punción son factores fundamentales para una sesión de diálisis óptima y para conseguir la comodidad y satisfacción del paciente.

La punción de la FAV se puede realizar con cualquiera de las siguientes técnicas:

• En escalera• Buttonhole (punción en ojal)• Área de punción.

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No se ha determinado cuál es la técnica ideal, aunque la de “área de punción” es la que cuenta con más detractores.

No pinchar en una zona con aneurismasSe recomienda:

• Insertar primero la aguja arterial• El acceso ha de ser visible en todo momento • No repetir lugares de punción hasta pasadas 2

semanas (excepto en la técnica Buttonhole)• Los nuevos puntos de punción han de estar a un

mínimo de 3 mm de distancia de las punciones previas, a no ser que se especifique algo distinto en el plan de tratamiento del paciente (ej. técnica Buttonhole)

• Las puntas de las agujas deben quedar separadas al menos 5 cm una de la otra, si es posible.

8.4.1 Técnica de punción en escaleraTambién conocida como técnica de rotación de las punciones:

• Para cada punción elegimos un nuevo sitio que esté a ~5 mm de distancia del sitio previo. Se rotan los lugares de punción por toda la longitud de la FAV (ver Figura 19).

Ventajas• Reduce el riesgo de formación de aneurismas• Permite la cicatrización de los lugares previos de

punción• Hay poco riesgo de infección.

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Desventajas• Dolor en la punción• Formación de cicatrices en el vaso.

Figura 19. Técnica en Escalera.Un ejemplo de buena práctica para la rotación en la técnica de escalera: Arterial (A) a Venosa (V): A1

a V1; A2 a V2; A3 a V3; A4 a V4; A5 a V5

Antes de la punción• Preparar el entorno de trabajo (consultar capítulo 8.2)• Preparar el material (consultar capítulo 8.2)• Aplicar las normas de higiene (consultar capítulo 7)• Preparar al paciente (consultar capítulo 8.2)• Evaluar la FAV (consultar capítulo 8.2).

Técnica

• Usar un torniquete o alguna otra técnica para conseguir el engrosamiento de la vena (ej. pedir al paciente o a otro miembro del equipo que comprima el brazo)

• Usar la técnica de 3 puntos o la técnica en L para tensar la piel y estabilizar el vaso (ver Figuras 16 y 17)

• Localizar el lado arterial de la FAV y la dirección del flujo. Se recomienda que la aguja arterial se coloque en la dirección del flujo sanguíneo (anterógrada)

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y con el bisel hacia abajo. En caso de restricciones anatómicas, colocar la aguja contra el flujo sanguíneo (retrógrada) y con bisel hacia arriba (ver Figura 20)

• Localizar el lado venoso de la FAV y la dirección del flujo sanguíneo. La aguja venosa siempre se coloca en la dirección del flujo sanguíneo, en dirección de retorno al corazón

• Insertar las agujas con un ángulo de 20-35º. Cuando se observe reflujo, bajar la aguja y avanzar hacia el centro del vaso

• Confirmar que el flujo es adecuado con una jeringa si es necesario

• Continuar con el procedimiento de conectar al circuito extracorpóreo

• Se deben evitar los puntos de punción de la FAV que muestren evidencia de formación de aneurismas.

Figura 20. Dirección de la aguja y orientación del bisel.

1. Aguja arterial anterógrada con bisel hacia arriba

3. Aguja arterial anterógrada con bisel hacia abajo

2. Aguja arterial retrógrada con bisel hacia arriba

4. Aguja arterial retrógrada con bisel hacia abajo

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Solución de problemas en la técnica en escalera • Es muy común que se produzca un desgarro con la

aguja, lo que ocurre frecuentemente en las primeras punciones de la FAV, debido al uso de técnicas inadecuadas. En casos extremos esto se manifiesta como: * Un área engrosada * Hematoma * Decoloración del área en los días siguientes al desgarro.

• Ángulo de entrada * Demasiado superficial puede dar lugar a daño de la pared superior del vaso y posible infiltración

* Demasiado inclinado puede favorecer el daño en la pared inferior del vaso y posible infiltración.

• Si se nota resistencia en cualquier momento cuando se está avanzando o cuando se cambia la posición de la aguja, debe ser retirada y redirigida en un ángulo distinto.

8.4.2 Técnica del Buttonhole • Es la técnica en la que la FAV se punciona exactamente

en el mismo lugar, con el mismo ángulo y profundidad cada vez

• Utilizando siempre el mismo punto se crea un túnel de tejido conectivo cicatricial

• Se recomienda que este procedimiento lo realice siempre la misma persona hasta que se haya formado el túnel de tejido cicatricial. Después de la creación del túnel esta técnica debe ser realizada por el personal de mayor experiencia

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• Usando una aguja con punta afilada se tarda unas 6-12 semanas (dependiendo del individuo) en crear el túnel en el lugar elegido

• Este túnel nos permitirá el uso de agujas romas • La técnica Buttonhole original se desarrolló con dos

túneles diferentes, donde la aguja venosa y arterial eran insertadas exactamente en el mismo punto cada diálisis (ver Figura 21a). Recientemente la tendencia es crear más de dos túneles, en algunos casos hasta 4; esto permite la rotación, reduce los riesgos de complicaciones y prolonga la vida de los túneles (ver Figura 21b).

21a

Figura 21. Técnica Buttonhole

21b

Ventajas• Prolonga la vida de la FAV

• Reduce el dolor y el sangrado

• Reduce los fallos en la punción

• Elimina el riesgo de infiltraciones

• Promueve la autopunción

• Disminuye los ingresos hospitalarios relacionados con complicaciones de las FAV

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• Reduce los riesgos de lesión por punción• Reduce los riesgos de formación de aneurismas.

Desventajas• Principalmente apropiado para la FAV• Aumenta el riesgo de infección• Requiere el mismo personal entrenado y experimen-

tado para pinchar hasta que se crean los túneles, a no ser que se use una herramienta especial para guiar la punción

• Difícil de llevar a cabo si la FAV está cubierta de: * Piel muy cicatrizada * Mucho/poco tejido subcutáneo.

Antes de la punción

• Preparar el ambiente (consultar capítulo 8.2)• Preparar el material (consultar capítulo 8.2)• Aplicar las normas de higiene (consultar capítulo 7)• Preparar al paciente (consultar capítulo 8.2)• Valorar la FAV (consultar capítulo 8.2)• Retirar la costra • Desinfectar los lugares de punción antes y después

de retirar la costra.PRINTIN

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QUÉ HACER Y QUÉ NO AL RETIRAR LA COSTRASÍ

• Usar pinzas estériles para retirarlas• Empapar dos gasas/torundas con solución salina o

de base alcohólica• Estirar la piel alrededor de la costra en direcciones

opuestas.

NO• Utilizar una aguja para retirar la costra, porque la

piel del paciente se puede lesionar• Retirar la costra con la aguja que se va a usar para

la punción (esto contamina la aguja)• Permitir a los pacientes retirar sus propias costras.• Pinchar sin haber retirado completamente las

costras • Utilizar el túnel si se produce sangrado durante

la retirada de las costras (realizar ese tratamiento pinchando en otro lugar con una aguja con punta).

Técnica• Utilizar un torniquete o alguna técnica para provocar

el engrosamiento de las venas (ej. que el paciente o un miembro de personal comprima el brazo). Utilizar también la técnica en L o 3 puntos para estabilizar el vaso (ver Figuras 16 y 17).

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Para pinchar hasta que se formen los túneles:• Seleccionar los sitios de punción:

* Tanto si la FAV ha sido canalizada antes como si es la primera vez, elegir cuidadosamente una sección recta de la vena sin aneurismas y con un mínimo de 5 cm entre las puntas de ambas agujas.

• Cuando el túnel ha sido establecido (es visible un agujero redondeado), la punción puede realizarla cualquier enfermera entrenada y se recomienda el uso de agujas romas

• Insertar las agujas en un ángulo de 20-35º (recordar mantener siempre el mismo ángulo, dirección y orientación del bisel en las siguientes punciones). Cuando se observa el reflujo de sangre en la aguja, disminuir el ángulo y avanzar hacia el centro del vaso, teniendo en cuenta la profundidad. Se debe evitar hacer excesiva fuerza sobre el vaso cuando se canaliza

• Confirmar que hay un adecuado flujo de sangre con una jeringa si es necesario.

Resolución de Problemas para la Técnica Buttonhole• Durante la diálisis puede ocurrir sangrado alrededor de

las agujas si: * Se utilizan agujas con punta aguda y cortan el trayecto tunelizado

* El trayecto se ha distendido porque se ha intentado dirigir la aguja en vez de seguir el trayecto

* Se ha realizado una falsa vía con tejido desgarrado del túnel.

• Si no se alcanza el flujo de sangre prescrito, tenemos que comprobar:

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* La dirección de la aguja (¿se ha cambiado en comparación con punciones anteriores?)

* La posición de la aguja (¿demasiado superficial o demasiado profunda?)

* La fijación de la aguja (¿está fijada demasiado fuerte?).

• Pueden ocurrir problemas y dificultades cuando se intenta insertar una aguja de punta roma si hay edema alrededor de los puntos de inserción. Esto puede provocar dificultades en la canalización de los túneles

• Palpar por encima y debajo del vaso, tratando de encontrar el trayecto del túnel, o utilizar una aguja con punta en caso de edema. (Con cuidado de no cortar el trayecto tunelizado)

• Si uno de los túneles no progresa, es conveniente abandonarlo para tratar de crear uno nuevo.

Si el paciente es admitido en otra unidad y el personal de enfermería no sabe cómo canalizar con la técnica

del Buttonhole, debe buscar nuevos lugares de punción siempre que se mantengan por lo menos a 2 cm de

distancia de los trayectos tunelizados

8.4.3 Técnica del áreaEsta técnica se basa en punciones repetidas concentradas sobre una pequeña área del vaso (2-3cm) (ver Figura 22). Sin embargo, las punciones repetidas pueden dañar la elasticidad de la pared vascular y de la piel, provocando la formación de aneurismas y de pliegues estenóticos en el borde externo del aneurisma,11 la aparición de áreas estrechadas postaneurisma y aumento de los tiempos de sangrado.

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Esta técnica de punción debería ser evitada y explorar técnicas alternativas.

Ventajas• Fácil de pinchar• Menos doloroso para el paciente.

Desventajas• Daños en la elasticidad de la pared vascular y de la

piel• Promueve la formación de aneurismas,

pseudoaneurismas y estenosis postaneurismas • Aumento del tiempo de sangrado• Impacto negativo en la imagen corporal.

Figura 22. Técnica del Área

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Antes de la punción

• Preparar el ambiente de trabajo (consultar capítulo 8.2)• Preparar el material (consultar capítulo 8.2)• Aplicar las normas de higiene (consultar capítulo 7)• Preparar al paciente (consultar capítulo 8.2)• Valorar la FAV (consultar capítulo 8.2).

Técnica

• Usar un torniquete o alguna técnica para provocar el engrosamiento de venas. (ej. pedir al paciente o a un miembro de personal que comprima el brazo)

• Utilizar la técnica en L o 3 puntos para estabilizar el vaso (ver Figuras 16 y 17)

• Localizar el lado arterial del Acceso Vascular y la dirección del flujo. Se recomienda insertar la aguja arterial en la dirección del flujo sanguíneo (anterógrado). En caso de restricciones anatómicas, insertar la aguja en dirección contraria al flujo sanguíneo (retrógrado)

• Localizar el lado venoso del Acceso Vascular y la dirección del flujo sanguíneo. La aguja venosa siempre se coloca en dirección al corazón

• Insertar las agujas en un ángulo de 20-35º. Cuando se observa reflujo, bajar la aguja y avanzar hacia el centro del vaso

• Fijar la aguja (consultar capítulo 8.3)• Si es necesario, confirmar con una jeringa que el flujo

de sangre es adecuado• Continuar con el procedimiento de conexión al circuito

extracorpóreo.

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Solución de problemas en la Técnica del Área• Es muy común que ocurran desgarros con la aguja

sobre todo al iniciarse el uso de la FAV, debido a una mala técnica de punción. En casos extremos se ma-nifiesta con: * Área engrosada * Hematoma * Aneurisma/pseudo aneurisma * Ruptura del aneurisma/pseudo aneurisma (si está presente).

• Ángulo de entrada. Demasiado superficial puede provocar daño de la pared superior y posible infiltración * Demasiado superficial puede provocar daño de la pared superior y posible infiltración

* Demasiado profundo provoca daño de la pared posterior del vaso y posible infiltración.

• Se pueden experimentar dificultades en las sucesivas punciones debido a la formación de coágulos extravasculares que resultan en un hematoma, lo que puede obstruir la aguja. En estas circunstancias se recomienda repetir la inserción de la aguja en un sitio diferente

• Si se nota resistencia en cualquier momento durante el avance o cambio de posición de la aguja, se debe retirar y redirigir en un ángulo diferente.

8.4.4 Belonofobia (miedo a las agujas)

• La interacción entre el personal y el paciente puede ayudar a que este se calme y se relaje. La comunicación enfermera-paciente es una herramienta poderosa a utilizar en todos los procedimientos de punción

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• Evitar los términos “clavar” o “pinchar”, y en lugar de estos emplear términos como “canular”, “insertar” o “colocar” cuando se está tratando sobre la posición de las agujas en la FAV

• Sólo con palabras se puede aumentar o disminuir el miedo

• ¡Elegir las palabras sabiamente!.

8.5 Retirada de agujas y hemostasia

• El procedimiento de retirada de las agujas es tan importante como la punción de la FAV. La retirada de la aguja debe hacerse con cuidado para prevenir el desgarro del vaso, minimizar el traumatismo del acceso y para lograr una hemostasia óptima

• La hemostasia de la primera punción debe realizarla siempre una enfermera experimentada, ya que la pared del vaso es frágil y hay un riesgo elevado de formación de hematomas.

Procedimiento• Preparación de material (consultar capítulo 8.2)• Ayudar al paciente a colocarse un guante para poder

aplicar presión en el lugar del acceso (si son capaces de hacerlo después del entrenamiento adecuado)

• Estabilizar la aguja y retirar cuidadosamente cualquier esparadrapo para prevenir excesiva manipulación que pueda dar lugar a un posible daño de la pared del acceso y ensanchamiento del sitio de punción

• Eliminar el esparadrapo cuidadosamente. Algunos pacientes pueden tener la piel muy seca y se debe manipular con cuidado para evitar dañarla

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• Cada aguja se debe retirar despacio, manteniendo el mismo ángulo que el de inserción. La presión digital se debe aplicar solo cuando la aguja se ha retirado completamente para prevenir daño de la pared del vaso

• Se retira primero la aguja venosa, excepto si debido a su posición existe riesgo de que la punta de la aguja arterial perfore la pared del vaso cuando se aplique presión. La presión en el punto de inserción venoso tiene un efecto torniquete en la aguja arterial. Si la aguja arterial ya se ha retirado, la presión podría causar hematoma o nuevo sangrado del punto de punción arterial

• Para evitar daños, la compresión es esencial para una buena hemostasia. Se debe colocar un dedo sobre el punto de inserción externa (piel) y el segundo sobre el punto de inserción interna (entrada del vaso). La presión debería ser suficiente para detener el sangrado pero no tan fuerte como para detener el flujo de sangre a través del Acceso Vascular. La compresión que restringe el flujo de sangre a través del acceso (ver Figura 23) puede causar coágulos en el acceso.

Figura 23. Presión de Hemostasia Un ejemplo de buena práctica para la hemostasia es el uso de guantes y la compresión con dos

dedos, lo que no restringe el flujo sanguíneo a través del Acceso Vascular.

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• El soplo debería notarse por encima y por debajo del punto de presión. Si está ausente, la presión en el punto de acceso debe reducirse hasta que el soplo sea palpable. La presencia de soplo asegura que la compresión no restringe el flujo de sangre a través del Acceso Vascular

• El tiempo de hemostasia varía entre pacientes, sin embargo suele estar entre 8-12 minutos. Intentar comprobar antes de ese tiempo la efectividad de la hemostasia rompe el coágulo y fomenta el sangrado. El proceso de hemostasia se considera finalizado cuando no hay signos de sangrado tras liberar la presión

• Si es la primera punción (o hasta que el vaso esté completamente desarrollado), mantener la compresión hasta 20 minutos para evitar hematomas o sangrados que de otro modo podrían complicar el desarrollo adecuado de la FAV. En pacientes en los que los tiempos de hemostasia son largos, se debe considerar una evaluación de la anticoagulación y de una posible estenosis venosa. Mientras tanto, se pueden utilizar apósitos hemostáticos de celulosa

• Repetir el mismo procedimiento para la segunda aguja• Aplicar una tirita hemostática o gasa estéril con

esparadrapo sobre el lugar de punción; el punto de punción se protege de contaminación bacteriana hasta que se forme una costra protectora. No envolver el brazo completamente con espadrapo y comprobar que hay pulso por encima y debajo del apósito; colocar esparadrapo alrededor de todo el brazo puede crear un efecto torniquete y restringir el flujo sanguíneo. Retirar el guante del paciente (si estaba haciendo él mismo la compresión).8,9

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• Comprobar siempre que el paciente se marcha de la unidad con un apósito adhesivo o una gasa con esparadrapo colocados sobre los sitios de punción.

Las 10 recomendaciones para la retirada de las agujas• Ayudar al paciente en la colocación del guante si

son capaces de mantener la presión en el sitio de punción

• Empezar con la aguja venosa• Estabilizar la aguja y cuidadosamente retirar el

esparadrapo• Retirar la aguja en el mismo ángulo que se usó en

la inserción• Aplicar presión con 2 dedos, solamente cuando la

aguja ha sido completamente retirada• Aplicar la presión adecuada, el thrill debe sentirse

por encima y debajo de los sitios de compresión • Sujetar durante 8-12 minutos sin levantar el apósito

para comprobación• En las primeras dos o tres punciones, sujetar

durante 20 minutos sin comprobación• Aplicar una tirita hemostática o apósito adhesivo

al lugar de punción, o colocar gasa estéril con esparadrapo

• Evitar rodear todo el brazo con el esparadrapo.

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El uso de pinzas de hemostasia o de torniquetes especiales para la hemostasia de los sitios de punción

aumenta el riesgo de complicaciones

8.6 Complicaciones relacionadas con la Fístula Arteriovenosa

8.6.1 Infiltración/HematomaDefiniciónUn hematoma es una tumefacción localizada que está relle-na de sangre causada por la rotura de la pared de un vaso sanguíneo. En el acceso para hemodiálisis está generalmente provocado por fugas de sangre desde la vena arterializada a los tejidos de circundantes (ver Figura 24).

EtiologíaLa infiltración en las FAV recientes es una complicación relativamente frecuente, que ocurre generalmente en los pacientes más ancianos. Si el acceso se ha evaluado como maduro las causas de infiltración y hematoma suelen ser malas técnicas de punción, manipulación de la aguja y movilización del brazo del acceso durante la diálisis.

Signos y SíntomasLos signos comunes de infiltración son un dolor agudo inme-diato, tumefacción o decoloración de la piel circundante. Los signos de hematoma son moratones en la piel y/o nódulos en-durecidos; el color cambia de azul/morado a amarillo/marrón a medida que el hematoma se va resolviendo.

ManejoInicialmente, la aplicación de hielo (nunca en contacto directo con la piel del paciente) puede reducir el desarrollo del hematoma. Si esto falla, se puede aplicar pomada

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antitrombótica. En algunos casos el hematoma puede requerir corrección quirúrgica y el uso de antibióticos para prevenir la infección.

Figura 24. Hematoma en FAV

La infiltración de una FAV nueva es una complicación relativamente frecuente, sobre todo en los pacientes

ancianos, posiblemente porque los vasos son más frágiles. Se recomienda usar un nuevo lugar de punción evitando

el hematoma. Es muy importante realizar una buena hemostasia tras la retirada de las agujas.

8.6.2 Pseudoaneurisma

DefiniciónUn pseudoaneurisma o falso aneurisma (ver Figura 25) es una laminación local de la pared del vaso provocada por el filtrado de sangre desde el vaso de un acceso o injerto a los tejidos circundantes, con una comunicación continua entre el vaso originario y la cavidad adyacente resultante.

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Etiología

Normalmente son el resultado de una punción repetida en el mismo sitio (técnica del área). Los aneurismas y pseudoaneurismas tienen riesgo de complicaciones que incluyen rotura con sangrado, infección y erosión de la piel que rodea el aneurisma. La rotura de la pared del vaso puede tener consecuencias fatales.

Signos y síntomas

Los pseudoaneurismas se presentan normalmente como masas dolorosas, blandas y pulsátiles. La piel que los cubre a menudo está eritematosa. Cualquiera de los cambios mencionados anteriormente en la piel que lo cubre requiere evaluación urgente para prevenir la rotura.

Manejo

Algunos pseudoaneurismas se pueden resolver solos, mientras que otros requieren tratamiento para prevenir las hemorragias, la infiltración incontrolada u otras complicaciones. El diagnóstico debería confirmarse mediante ultrasonido, que revela la existencia de flujo sanguíneo arterial dentro del pseudoaneurisma. Un angiograma convencional también puede diagnosticar un pseudoaneurisma. Existen muchas opciones para el tratamiento de pseudoaneurimas. Mientras que la cirugía era la norma de los tratamientos en el pasado, hoy en día son más populares las opciones menos invasivas como los stents recubiertos, las sondas de compresión ultrasónica, la inyección de trombina guiada por ultrasonido y la ligadura quirúrgica (con o sin bypass distal).

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Figura 25. Aneurisma/Pseudoaneurisma de FAV

Se debe evitar la punción del área de aneurisma o pseudoaneurisma

Los pseudoaneurismas se pueden prevenir usando la técnica de punción en escalera o la técnica de Buttonhole

8.6.3 InfeccionesEn términos generales, las infecciones causan aproximada-mente un 20% de las pérdidas del AV y son el origen de la ma-yoría de casos de bacteriemia en pacientes en hemodiálisis. Estafilococo Aureus y epidermidis son los patógenos predomi-nantes14,15. La bacteriemia ocurre frecuentemente durante la punción, sin por ello provocar infección de la FAV.

Los factores que aumentan el riesgo de infección de la FAV incluyen pseudoaneurismas, hematoma y prurito severo con rascado de los lugares de inserción de agujas; y también el uso de la FAV como vía de acceso intravenoso para abuso

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de drogas y para la administración de medicación intravenosa durante procedimientos quirúrgicos.17,18,19

La infección de la FAV puede ser superficial o profunda. Las infecciones superficiales no afectan a la Fístula en sí y se limitan al lugar de punción. Al examen físico, las infecciones superficiales aparecen como lesiones pequeñas (p.e. pequeñas manchas blancas en la piel) con inflamación mínima o sin inflamación, tumefacción y dolor, y no son purulentas. La US Renal Data System (USRDS) informa que la tasa de sepsis asociadas a la FAV es de 0,52 por paciente/año, comparada con la tasa de 2,32 por paciente/año en pacientes con CVC (USRDS 2008).

La técnica de Buttonhole se ha asociado con un alto riesgo de infección en algunos estudios 39-41, con unas tasas de bacteriemia que van del 0,15 al 0,6 por mil pacientes/día o del 0,05 al 0,2 por paciente/año.

DefiniciónUna infección es el resultado de la invasión del cuerpo por patógenos y de los efectos de su presencia en los tejidos. Las infecciones de FAV establecidas son poco comunes, suelen localizarse en el área inmediata, no progresan a bacteriemia y normalmente están causadas por Staphilococcus.20,21

Etiología

La infección se debe principalmente a mala higiene del paciente o a técnicas de asepsia deficientes durante la punción. Puede deberse también a la contaminación de un hematoma postquirúrgico perianastomosis o linfocele.21,22

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Signos y SíntomasLos signos clínicos de la infección del AV son eritema localizado, sensibilidad, calor local, edema, extravasación local de fluido seroso o purulento y aumento de la temperatura corporal. Incluso con ausencia de estos signos clínicos, la infección puede estar presente, especialmente si el paciente presenta una sepsis inesperada o aumento de los parámetros inflamatorios.20,23,24,25

ManejoUna infección de la FAV es un problema clínico serio y debería tratarse al menos durante 2 semanas con los antibióticos adecuados. Los cultivos positivos en piel y en sangre implican que se debe evitar la punción y se debe dejar descansar el brazo afectado26. En casos de embolismo séptico durante la hemodiálisis, se puede realizar una escisión quirúrgica de la fístula.4,22,23,27,28 Si se sospechan o diagnostican infecciones de la FAV con frecuencia en una unidad de Hemodiálisis, se debe iniciar una reevaluación del protocolo de higiene de manos26. Informes procedentes de Canadá han demostrado, en pacientes que utilizan la técnica del Buttonhole, la eficacia de la profilaxis con mupirocina tópica para reducir el riesgo de desarrollar bacteriemia por Estafilococo Aureus en pacientes en atención domiciliaria.

Si se observan signos o síntomas de infección, informar al equipo médico por si se precisa una

prescripción farmacológica

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Complicacionesrelacionadascon laFístulaArteriovenosa

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9 Complicaciones relacionadas con la Fístula Arteriovenosa

9.1 EstenosisDefiniciónLa estenosis se define como una reducción de la luz del vaso mayor del 50% (ver figura 26), asociándose a alteraciones hemodinámicas y funcionales que determinan una disminución del flujo sanguíneo.30

La estenosis en la FAV se puede encontrar en cualquier lugar a lo largo del trayecto de los vasos; ésta se puede desarrollar en la entrada (lado arterial), parte media y en la de salida de la FAV (lado venoso).20,30,31 Independientemente de donde se produzca, la estenosis aumenta las probabilidades de fracaso de la FAV.

EtiologíaLa estenosis es un proceso que puede ocurrir de forma temprana, por la manipulación quirúrgica durante la creación de la FAV; y puede estar relacionada con el estiramiento, torsión u otros tipos de traumatismos intraoperatorios.

Entre las principales causas que producen estenosis se incluyen: turbulencias, formación de pseudoaneurismas y técnicas de punción inadecuadas. Independientemente del tiempo, la estenosis en la FAV es causada por hiperplasia fibrosa de la capa íntima.27

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Complicaciones relacionadas con la Fístula Arteriovenosa

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Figura 26. Estenosis de FAV.Los vasos de la FAV pueden volverse estenóticos con el tiempo

cuando la luz del vaso se constriñe o estrecha por el engrosamiento de la capa íntima.

Signos y síntomasLas manifestaciones clínicas difieren de acuerdo a la ubicación de la estenosis.

Estenosis localizadas en el lado arterial provocarán un flujo bajo de sangre a través de la FAV, causando dificultades en la punción, cambios anormales y presiones arteriales negativas (por ejemplo, utilizando una aguja de calibre 15 y la bomba de sangre a hasta 350 ml/min). Este tipo de estenosis se puede observar en etapas muy tempranas de punción o incluso durante su maduración.32

La estenosis localizada en la parte media de la FAV puede desarrollarse en una etapa más tardía y suele ser causada por técnicas de punción inadecuadas, traumas o después de una infección en el acceso. En estos casos la zona de la FAV entre la anastomosis y la estenosis presentará un fuerte soplo y thrill, mientras que por encima de la estenosis puede no existir soplo. Las presiones arterial y venosa durante la diálisis pueden ser normales si se inserta la aguja arterial por debajo y la venosa por encima de la estenosis.

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Las estenosis situadas en el lado venoso de la FAV desarrollarán un fuerte flujo pulsátil a través del acceso. Durante la diálisis, las presiones arteriales serán bajas y negativas (p.e -80 mmHg, utilizando una aguja de calibre 15 y la bomba de sangre a 350 ml/min); y se observarán presiones venosas elevadas y positivas (p.e 300 mmHg utilizando una aguja del calibre 15 y la bomba de sangre a 350 ml/min). La estenosis venosa también puede aparecer después de una infección localizada o un traumatismo con la aguja con formación de hematoma o hiperplasia de la íntima.

La inserción previa de un CVC puede causar una estenosis en la vena subclavia que provoque una resistencia elevada en el lado venoso de la FAV.32

Las estenosis situadas en el lado arterial y venoso de la FAV

se caracterizan por una disminución de la dosis de diálisis, siendo la reducción del flujo y la recirculación sanguínea alta

los factores responsables más habituales

Las estenosis graves se asocian con punciones difíciles o inadecuadas, brazo dolorido, edema y, en particular, hemostasias prolongadas tras la retirada de la aguja.

En una estenosis yuxtaanastomótica, puede presentarse un pulso tipo golpe de ariete. En lugar de ser continuo, el thrill solo se presenta en la sístole. Palpando el recorrido de la FAV en toda su longitud, el pulso desaparece bruscamente cuando se localiza el lugar de la estenosis. Por encima de la estenosis el pulso es muy débil y la vena no está completamente desarrollada. El lugar exacto de la estenosis se puede palpar por la disminución brusca del tamaño de la vena.20

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La estenosis próxima a anastomosis reducirá el flujo de sangre en la FAV.

Una estenosis más arriba —por encima de la zona de punción venosa— aumentará la presión dentro de la fístula, reducirá el flujo de sangre y aumentara el porcentaje de recirculación. Todo ello puede afectar a la eficacia de la diálisis. Durante la diálisis la presión venosa alta o la presión arterial negativa son indicadores de recirculación y por tanto de estenosis de la FAV.23,27

ManejoEl examen físico periódico de la FAV (antes y después de cada sesión de hemodiálisis) debe desvelar el problema. Se debe enseñar al paciente a inspeccionar su FAV como rutina cotidiana. El control regular de la FAV puede ayudar a detectar estenosis tempranas y evitar las subsidiálisis.23

La ecografía Doppler confirmará el diagnóstico de estenosis, con independencia de su ubicación. La localización exacta y el diámetro de la estenosis se deben registrar para futuras intervenciones.

La detección temprana facilita la corrección de la estenosis (por angioplastia o cirugía de revisión) antes de que se produzca la trombosis.23 La estenosis debe tratarse si el diámetro del vaso se reduce más de un 50%, de lo contrario causará en el acceso una reducción del flujo y la disminución de la dosis de diálisis.22 En la estenosis situada en el lado arterial de la FAV se debe solicitar una reconstrucción quirúrgica.20,32

La revisión angiográfica o quirúrgica de la FAV, para corregir la estenosis antes de la aparición de trombosis, puede reducir la tasa de trombosis y pérdidas de la FAV.23,33,34

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De acuerdo con la literatura reciente, la técnica de punción Buttonhole es probable que minimice el riesgo de dilatación de la zona y el posterior aneurisma y estenosis.35

9.2 Trombosis

DefiniciónLa formación de un coágulo (trombo) en la FAV se define como trombosis y es la principal causa de pérdida de la permeabilidad de la FAV.21

Etiología La trombosis de la FAV puede ocurrir ya sea poco después de su creación o como un evento tardío. La hipotensión, durante o después de la hemodiálisis, la infección y la hipercoagulabilidad pueden causar trombosis.22,23

La trombosis de la FAV suele estar relacionada con la estenosis venosa (vena de salida o vena central), estenosis en el conducto o de la anastomosis arterial, lo que resulta en reducción del flujo sanguíneo.21,27 Otra causa que produce obstrucción del flujo de sangre es la oclusión del acceso venoso por pinzas o vendas apretadas durante la hemostasia, quedarse dormido sobre el brazo de la fístula y la formación de hematomas tras extravasación.22

Signos y síntomasEl paciente es a menudo de los primeros en notar una pérdida de pulso palpable o thrill en la FAV. Un examen detallado puede desvelar la pérdida de soplo y thrill, y, en la aspiración del coágulo, la ausencia de sangre cuando se punciona la FAV.21,27 Las enfermeras pueden sospechar que se trata de trombosis cuando se presentan flujos inadecuados durante la hemodiálisis. La trombosis puede estar acompañada por

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un aumento de volumen de flujo en las venas colaterales o aumento de edema distal. Los niveles altos de fibrinógeno, la reducción de los niveles de proteína S o proteína C, la mutación del factor V Leiden o lupus anticoagulante deben tomarse en consideración. Niveles de hematocrito >40% se asocian con un mayor riesgo de trombosis.23 Parámetros que predisponen a la formación de trombosis después de la diálisis incluyen: presión arterial baja (causa más común), hemoconcentración (debida a una excesiva ultrafiltración) y la compresión excesiva y prolongada de la FAV durante la hemostasia.26

ManejoUn abordaje metódico de la observación, incluida la evalua-ción regular de los parámetros clínicos durante la diálisis así como la dosis de diálisis, es crucial. Las tendencias en estas variables son muy importantes. Evaluar cuidadosamente la respuesta a los estimuladores de la eritropoyesis (EPO) y la presión arterial ayuda a reducir el riesgo.

Pacientes y cuidadores deben ser educados en el examen de su acceso y se darán instrucciones claras en el caso de sospecha de trombosis. Si se sospecha una trombosis, una ecografía Doppler puede demostrar la ausencia de flujo,35 pero el uso de la fistulografía puede confirmar la trombosis y permitir la recuperación de acceso.

La prevención farmacológica de la trombosis es polémica. Se puede prescribir warfarina a estos pacientes, pero se debe prestar especial atención a los que presenten proteína S, de-ficiencia de proteína C (la warfarina puede causar necrosis tisular) y a los pacientes con lupus anticoagulante (tenga en cuenta que el tiempo de protrombina es una medida fiable de la anticoagulación).23 La aspirina y clopidogrel también se han recomendado, pero la evidencia es escasa. En todos los

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casos, el uso de estos medicamentos debe calcularse contra el riesgo de efectos secundarios en una población vulnerable.

Cuando la trombosis oclusiva ya está presente la radiología intervencionista es el método más común, aunque la trom-bectomía quirúrgica puede ser una alternativa, especialmente para los accesos nuevos. En cualquier caso, la prioridad es determinar la causa de la trombosis, si es posible. Los méto-dos radiológicos intervencionistas se utilizan para confirmar el diagnóstico de trombosis en la FAV. Un fistulograma pue-de demostrar el área exacta de la obstrucción. El tratamiento quirúrgico (trombectomía) está indicado, pero el rescate de la FAV a menudo puede ser ineficaz. Una angioplastia percutá-nea, utilizando un catéter de embolectomía con un balón en la punta, puede ser más eficaz en la eliminación de trombos.23,31 La trombolisis con uroquinasa u otros agentes (activador tisu-lar del plasminógeno [tPA], alteplasa y estreptoquinasa) libe-rados al acceso a través de la aguja de la Fístula puede ser una alternativa. El uso de heparina puede ser un complemen-to del proceso, ya sea antes o después de un procedimiento, pero se carece de evidencias que lo confirmen o lo descarten.

9.3 Aneurismas

DefiniciónLos aneurismas son dilataciones anormales en zonas focales de un vaso sanguíneo (> 150% del diámetro FAV). Un aneurisma contiene todas las capas de la pared del vaso.

Un aneurisma de la FAV es un agrandamiento localizado (o abultamiento)20 de la pared del vaso, al menos 1,5 veces el tamaño considerado normal para el segmento.

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Etiología

La etiología de los aneurismas en FAV no está clara, pero se sugiere que el aumento de la presión venosa debido a una estenosis venosa central, punciones repetidas en el mismo sitio (técnica del área), y la inmunosupresión pueden estar involucrados.36,37

Los aneurismas son causados principalmente por el uso de la técnica del área en las punciones. La piel se vuelve gradualmente más delgada a consecuencia de la destrucción de la pared del vaso y es sustituida por tejido cicatricial después de las punciones repetitivas en la misma zona del vaso, así es como se dilatan los aneurismas. La infección también puede causar aneurismas. Los aneurismas también se asocian con el desarrollo de estenosis de la vena por encima de la zona de punción. Un pseudo-aneurisma resulta de hemostasias inadecuadas o extravasación de sangre tras la retirada de la aguja de diálisis (ver capítulo 8.6.2).20,21,23

Signos y síntomasAumento y dilatación sacular de la FAV, ulceración del revestimiento cutáneo, ruptura, hemorragia y lesiones.20,23

ManejoLos aneurismas se deben observar y el área afectada evitarse durante la punción.20,23

La reparación del aneurisma o derivación a menudo se realiza sin la necesidad de un catéter de diálisis temporal. La FAV debe ser reparada cuando los aneurismas se agrandan y llenan de trombos, la piel se vuelve más delgada, sangra espontáneamente, limita las zonas de punción o se produce la compresión de un nervio. Se puede realizar una reparación

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quirúrgica por razones estéticas si el paciente se siente incómodo con su apariencia.20

9.4 Complicaciones causadas por la Fístula Arteriovenosa9.4.1 Complicaciones cardiacas

DefiniciónLa presencia de una FAV, especialmente proximal con alto flujo, exige un alto gasto cardíaco. Esta situación puede agravar condiciones preexistentes como la Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC).

EtiologíaICC puede ocurrir en pacientes con fístulas en la parte superior del brazo o femorales,23 y está relacionada con la presencia de grandes vasos FAV o la presencia de múltiples FAV.38 La velocidad del flujo de la FAV varía de 400 ml por minuto a 2000ml por minuto (AVG). La ICC es consecuencia de la disfunción sistólica o diastólica debida a hipertrofia ventricular izquierda (HVI).

Signos y síntomasDisnea, distensión de la vena yugular, crepitantes pulmonares bilaterales.

ManejoLa ecocardiografía se utiliza para evaluar las dimensiones y función del ventrículo izquierdo (VI). Las radiografías de tórax regulares deben realizarse con el fin de evaluar el índice cardiotorácico.39

La intervención quirúrgica (estrechamiento o acoplamiento) en una FAV funcionante se debe realizar cuando se presenten

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cambios en el gasto cardiaco. La función cardiaca a largo plazo no se ve afectada por la presencia de la FAV en la mayoría de pacientes.23,38

9.4.2 Síndrome de roboDefiniciónSíndrome del robo se define como una desviación del flujo de sangre de su ruta natural dentro de la FAV, que provoca una isquemia en la extremidad (ver Figura 27).

Los pacientes con pulso radial y/o cubital normal es improbable que desarrollen síndrome de robo, sin embargo es común en pacientes con enfermedad vascular asociada, diabetes, arterias estrechas, pulso de la muñeca ausente, amputaciones, vasculitis y pacientes que han tenido síndrome de Raynaud y múltiples tentativas de FAV.21,23,30,40 Puede tener consecuencias graves que van desde dolor durante la diálisis a pérdida del acceso y pérdida de la función de la extremidad por daño neurológico o isquémico.

Figura 27. Signos de isquemia por Síndrome de robo

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EtiologíaLa causa principal del Síndrome de robo es la baja presión arterial en la Fístula que provoca una desviación excesiva de sangre arterial a la vena anastomosada. Durante la creación de la FAV, la arteria radial distal a la FAV se conecta normalmente a la arteria cubital. En el síndrome de robo, el volumen de flujo arterial a través de una anastomosis arteriovenosa puede ocasionar el robo de sangre de las arterias del antebrazo. Este robo puede conducir a hipoperfusión distal e isquemia periférica.

La anastomosis de la arteria radial “roba” la sangre desde el sistema de la arteria cubital, y el flujo destinado a la mano y a los dedos se desvía a través de la anastomosis arteriovenosa, privando a la extremidad del oxígeno necesario. Esto se debe a la diferencia en la resistencia al flujo presentada por la FAV y a la microcirculación de la mano.22,23,30

Signos y síntomasLos hallazgos físicos dependen de la gravedad del problema y la preexistencia de circulación periférica. Los primeros signos pueden ser frialdad y parestesias (entumecimiento y hormigueo), sin pérdida sensorial o motora. El pulso radial puede disminuir o desaparecer. Dolor en la mano durante el ejercicio, frialdad y entumecimiento durante la hemodiálisis, mononeuropatía con debilidad intrínseca muscular en la mano, dolor en reposo en la extremidad afectada. En etapas posteriores pueden aparecer úlceras que no cicatrizan y gangrena.21,23

ManejoPuede utilizarse el test de Allen para predecir el síndrome de robo antes de la creación de la FAV, pero no es un indicador preciso. Durante el examen físico de un paciente con un

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brazo frío y doloroso, la comparación del lado afectado con el lado no afectado y la evaluación del pulso radial en ambas extremidades es útil. El diagnóstico sólo puede confirmarse con el uso de un estetoscopio Doppler. Se debe revisar el flujo arterial digital lineal en el nivel de los dedos y compararlo con patrones de flujo subjetivos antes y después de la oclusión temporal del acceso. Si la oclusión conduce a un aumento del flujo con hiperemia visible de los dedos, se confirma el diagnóstico.

El registro del volumen del pulso, y la ecografía Doppler en color se utilizan para evaluar el flujo en las extremidades.21

Para reducir el síndrome de robo (detección temprana), se recomienda revisar el acceso. En el procedimiento más común, llamado DRIL (Distal Revascularisation-Interval Ligation), la mano se vuelve a vascularizar con un bypass y se liga la arteria intervalo. Para reducir la amenaza a la extremidad con Síndrome de robo, se programará una intervención urgente; esta debe incluir un nuevo lugar de entrada de flujo arterial, un bypass alrededor del acceso, limitación del flujo al miembro y trombectomía.21,23

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Monitorización y evaluación de la Fístula Arteriovenosa

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10 Monitorización y evaluación de la Fístula ArteriovenosaEl diagnóstico precoz de las posibles complicaciones es el reto más importante para mantener una larga vida media de la FAV.

Es importante realizar siempre la evaluación de la FAV antes, durante y después de cada sesión de diálisis.

10.1 Monitorización de la Fístula Arteriovenosa

10.1.1 Evaluación de la dinámica de las presiones arterial y venosa

Presión arterialEl aumento de la dinámica negativa de la presión arterial en varias sesiones de diálisis consecutivas, podría ser un signo de estenosis o de bajo flujo de la FAV. La monitorización de la presión arterial (PA) pre-bomba ayuda a asegurarnos de que tenemos un flujo de sangre correcto para bombear al circuito extracorpóreo. También previene de utilizar un Acceso Vascular no funcionante.

Presión venosa Un aumento de la dinámica de la presión venosa en varias sesiones de diálisis consecutivas es más significativo que un único valor elevado bajo las mismas condiciones técnicas.27

Los pacientes que presenten aumento de las presiones venosas en varias sesiones van a requerir una ecografía o ecografía Doppler para descartar la presencia de estenosis venosa.

La medición de la dinámica de la presión arterial y venosa es el método más fácil y menos costoso de vigilancia del que

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disponemos, aunque muy pocos estudios han evaluado su utilidad en las FAV; algunos encuentran que es poco precisa para la detección de estenosis y otros que la relación entre la bomba de sangre (Qb) y la presión arterial negativa (Qb/PA) puede predecir un principio de estenosis en la FAV.41

10.1.2 Mediciones de recirculación sanguínea

La medición de la recirculación sanguínea puede ser un indicativo de estenosis en la FAV. Sin embargo, será un diagnóstico tardío.

Disponemos de varios métodos para evaluar la recirculación en sangre.

10.1.2.1 Muestra de sangreLa medición de la recirculación en sangre entre dos agujas se debe realizar después de los 30 minutos de haber empezado la diálisis y con la UF desconectada. Comprende los siguientes pasos:

• Tomar una muestra de sangre arterial (A) y venosa (V) de las respectivas líneas

• Reducir el flujo de sangre a 120 ml/min durante 10 segundos, entonces detener la bomba de sangre. Pinzar la línea arterial por encima del puerto de muestras y recoger una muestra arterial sistémica (S) a través del puerto

• Continuar la diálisis• Medir los niveles de urea en las muestras A, V y S27

• Calcular la recirculación de urea (UR): UR(%) = 100(S-A)/(S-V)

• La recirculación se define como S-A / S-V x 100

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10.1.2.2 TermodiluciónEl método de termodilución hace posible determinar la recirculación en sangre total con una técnica no invasiva de bolo y temperatura, de esta forma se detectan problemas vasculares que podrían reducir la eficacia de la diálisis. Este método puede utilizarse tanto para evaluar la recirculación en la Fístula como la recirculación cardiopulmonar. Si el valor es inferior al 10%, la recirculación se clasifica como “baja”; esto puede ser debido a que la recirculación es solo cardiopulmonar. Un valor superior al 20% indica una recirculación significativa de la Fístula y por tanto deberá ser examinada para detectar cualquier posible estenosis.

10.1.3 Eficiencia dialítica

La eficiencia de la diálisis se expresa por el Kt/V, tasa de reducción de la urea (URR), si se está reduciendo, una de las posibles causas seria la presencia de estenosis en la FAV. Los niveles de potasio, fósforo, urea y creatinina sérica estarán elevados.

10.1.4 Evaluación instrumental de la Fístula Arteriovenosa

10.1.4.1 Flujo del acceso La presencia de thrill a la palpación se asocia con un flujo de acceso >450 ml/min. Un flujo de acceso entre 800-2000 ml/min se acepta como normal.27 Cuando el flujo del acceso cae por debajo de 400 ml/min, el riesgo de trombosis del AV aumenta. Una tendencia a la baja es un factor predictivo muy importante para la estenosis; por lo tanto, las mediciones consecutivas son más útiles que una sola medición en el tiempo33. La ecografía Doppler es uno de los métodos de medición del flujo del Acceso Vascular.

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10.1.4.2 AngiografíaLa angiografía es la técnica de imagen utilizada para ver el interior o la luz de la FAV. Esta se realiza normalmente mediante la inyección en el vaso sanguíneo de un contraste radio-opaco.

Los pacientes con sospecha de estenosis venosa o arterial necesitan una angiografía de la FAV desde el flujo de entrada arterial hasta el flujo de salida venoso, siempre en la medida de lo posible. Se debe tener en cuenta que el uso de contraste en estas pruebas puede ir en detrimento de la función renal residual. Durante la angiografía, se pueden realizar de forma simultánea otros procedimientos intervencionistas para solucionar la causa de la disfunción del acceso.

10.1.4.3 Ecografía DopplerEl ultrasonido Doppler proporciona información anatómica y hemodinámica precisa y también permite medir el flujo del acceso (incluso en pacientes cuya FAV aún no ha madurado). Este examen puede utilizarse como parte de un programa de vigilancia rutinaria para la detección precoz de los problemas de las FAV o ante una sospecha de disfunción.

10.1.4.4 Mediciones del flujo con resonancia magnéticaEste es un proceso preciso pero caro. Recientemente se ha introducido la angiografía por resonancia magnética con contraste (CE-MRA) para el examen del AV. La CE-MRA no es una técnica invasiva, no utiliza radiación ionizante, y proporciona un mapa angiográfico de la vascularización completa del AV. Sin embargo, una limitación importante de la MRA es la imposibilidad de intervenir sobre el acceso en el momento de la exploración. Además, la fibrosis sistémica nefrogénica ha sido relacionada con el uso de gadolinio en pacientes en diálisis.

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Registro de Incidenciasde la FístulaArteriovenosa

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11 Registro de Incidencias de Fístula ArteriovenosaLa disfunción de la FAV sigue siendo el primer factor de morbi-lidad y mortalidad en pacientes en hemodiálisis. Se recomien-da la monitorización y vigilancia regular de todos los factores de riesgo relacionados con las características internas de la FAV así como cualquier factor de comorbilidad que pueda in-fluir en su función y conservación.44

Los factores externos de riesgo asociados a las técnicas de punción también deben ser englobados por parámetros de evaluación continua para identificar riesgos o complicaciones asociadas con la disfunción de la FAV, ya sea para prevenir la trombosis o intervenir de manera precoz en el abordaje de las causas y corregir cualquier incidente.

11.1 Qué, Cuándo y Por qué avisar Todos los factores que puedan influir en la permeabilidad y supervivencia de la FAV deben ser notificados. Muchos de los factores de riesgo que causan fracaso de FAV están asociados a condiciones de comorbilidad que disminuyen la probabilidad de su supervivencia.Las guías actuales recomiendan que la monitorización y vigilancia del Acceso Vascular sean parte de los cuidados prestados a los pacientes con Enfermedad Renal Crónica en diálisis para identificar posibles problemas e intervenir de forma precoz.¡Prevenir es mejor que curar! El diagnóstico precoz se traduce en una intervención precoz que prolonga la permeabilidad y supervivencia del acceso. Es importante aclarar que vigilancia y monitorización son complementarios y deben ser combinados.El fracaso primario de la FAV relacionado con escaso desarrollo y maduración de la Fístula antes de la primera punción, así como la disfunción o complicaciones asociadas con la permeabilidad y funcionalidad de la FAV, deben ser notificadas como se describe en la tabla 7.

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Registro de Incidencias de la Fístula Arteriovenosa

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123

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Informe de responsabilidades

Cada unidad de diálisis debe nombrar un coordinador de Acceso Vascular para gestionar la base de datos y la derivación de pacientes con disfunciones relacionadas con la permeabilidad/supervivencia de la FAV.

Para una mejor evaluación, cada dos meses, en las reuniones multidisciplinares, se debería tratar sobre aquellos pacientes que presentan signos de disfunción y que requerirán una investigación más profunda.

Antes de cada tratamiento, la enfermera debe realizar una evaluación, notificar los resultados y, si es necesario, cambiar el plan de tratamiento de hemodiálisis.

De acuerdo con el protocolo establecido en la unidad, el coordinador de Acceso Vascular debe notificar todos los hallazgos al médico responsable del paciente. Para asegurar acciones oportunas y efectivas el equipo multidisciplinar debe utilizar el mismo lenguaje de registro, aportándole así consistencia a la comunicación.

Los estudios indican que la introducción de estos protocolos es muy importante porque contribuyen a aumentar la permeabilidad primaria y secundaria y por lo tanto a una menor morbilidad del paciente.19,48

11.2 Herramientas de información

La unidad de diálisis debe establecer un protocolo para el seguimiento y vigilancia del Acceso Vascular y definir metodologías para informar sobre los hallazgos. Deben crearse herramientas para almacenar los datos recogidos tanto de forma manual como electrónica.

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11.2.1 Registros en papelDebería crearse un programa de seguimiento y vigilancia para cada unidad con el fin de recopilar los datos en relación a la FAV del paciente. Los resultados y hallazgos de la monitorización del acceso (examen físico y/o test de vigilancia) deben ser incluidos en la base de datos. El coordinador de Acceso Vascular debe hacer una observación sistemática de los hallazgos, relacionando varios factores controlados en el registro. El análisis de tendencias es más útil que cualquier medición aislada y debe ser utilizado para predecir y prevenir el fracaso del acceso.

La herramienta debe incluir los datos bibliográficos de cada paciente, junto con los siguientes factores relacionados con la FAV:

• Localización• Flujo del acceso• Recirculación• Calibre de aguja usada• Técnica de punción y complicaciones• Distancia entre los puntos de punción/puntas de las

agujas• Cambios observados en el examen físico• Sangrado asociado con la extracción de la aguja• Hospitalización relacionada con complicaciones de la

FAV.

11.2.2 Registro electrónicoLos datos de todos los tratamientos pueden ser recogidos en formato electrónico directamente desde las máquinas de hemodiálisis y ser introducidos en un archivo de datos

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informatizado. De esta manera, se desarrolla una base de datos informatizada para la documentación de procedimientos y complicaciones para todos los pacientes. Este programa debe ser gestionado por un coordinador de Acceso Vascular que se encargará del análisis de los datos.

Esta base de datos podría incluir también todos los elementos descritos registrados manualmente. Cada unidad debe realizar su propia base de datos incluyendo los datos biográficos de cada paciente.

Para facilitar el análisis se puede crear un algoritmo para generar un aviso automático si hay una desviación en los indicadores de disfunción de la FAV.49

Los datos recogidos y relacionados con el AV deben incluir:

• Ratios de presión arterial• Ratios de presión venosa• Flujo medio de la bomba de sangre• Dosis de diálisis (Kt/V).

11.3 Acciones correctivas

Antes de derivar al paciente, deben ser determinadas las causas de disfunción. Dependiendo de los resultados, remitir al paciente para angioplastia y/o cirugía vascular.

• Si la prueba indica presencia de estenosis puede ser confirmado por venografía o fistulografía. La estenosis de FAV puede ser reparada mediante angioplastia. Cuando una estenosis recurrente depende de la localización puede necesitar revisión quirúrgica. Estas intervenciones pueden reducir sustancialmente el

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número de trombosis y evitar la necesidad de realizar un acceso nuevo

• La trombosis de FAV puede ser reparada dentro de las primeras 48 horas mediante angioplastia o revisión quirúrgica. Varios estudios han demostrado que este tipo de intervenciones pueden reducir el número de reemplazos del acceso y prolongar la vida útil de la fístula

• Las fístulas que no logran madurar debido a múltiples venas de drenaje colaterales pueden ser reparadas con intervención quirúrgica. La obliteración de venas colaterales da lugar a altas tasas de rescate de estas fístulas inmaduras

• Las fístulas con un diámetro y flujo de sangre adecuados pero demasiado profundas para ser canalizadas se pueden tratar quirúrgicamente para facilitar la punción

• La FAV con aneurismas, formación de abscesos localizados y riesgo de ruptura puede requerir intervención quirúrgica y escisión

• La formación de grandes aneurismas puede dar lugar al fracaso de la fístula con trombosis o posible ruptura y muerte. Los cirujanos vasculares pueden desarrollar estrategias para realizar intervenciones de reparación

• Los pacientes con signos y síntomas de isquemia severa deben ser inmediatamente remitidos a un cirujano vascular.

11.4 Seguimiento de las acciones correctivas

El seguimiento y vigilancia continua permite al equipo multidisciplinar participar de forma coordinada y estructurada

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en la identificación de pacientes con disfunción o incidentes en la fístula.

• Las medidas de higiene y asepsia deben ser reevaluadas para asegurar que se están siguiendo correctamente

• La técnica de punción en uso debe ser reevaluada para comprobar que es la más apropiada (“área de punción” es la técnica menos favorable)

• El nivel de conocimientos de pacientes y personal debe ser reevaluado para futuras necesidades educativas adicionales

• La FAV debe ser evaluada tras cualquier intervención, con el fin de valorar la eficacia de la intervención quirúrgica.

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Educación al paciente para el cuidado de la Fístula Arteriovenosa

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12 Educación al paciente para el cuidado de la Fístula Arteriovenosa

La educación/información al paciente es una herramienta muy poderosa para ayudar a mantener la permeabilidad de la FAV y garantizar una hemodiálisis efectiva. Para los pacientes, el diagnóstico de la ERC es un hecho traumático que les puede provocar estrés y depresión. Para reducir el riesgo de que esto ocurra, los pacientes deberían recibir el máximo de información posible. En Internet existe gran cantidad de información disponible para pacientes en diálisis a sólo unos pocos “clicks” con el ratón. Los recursos van desde explicaciones básicas de los procedimientos de diálisis y la tecnología a terminología técnica más compleja.

Al igual que con otras enfermedades crónicas, las familias de los pacientes con ERC necesitan tener los mismos conocimientos que el paciente para poder ayudarles en la toma de decisiones relacionadas con muchos aspectos del tratamiento y del cuidado y conservación del Acceso Vascular.

El proceso de aprendizaje debería empezar tan pronto como el paciente sea diagnosticado de ERC grado 4 y/o derivado a la consulta pre-diálisis y/o se encuentre en seguimiento de esta ERC en grado 4. Esta planificación proporcionará al paciente, a su familia y cuidadores tiempo para comprender sus opciones respecto a la terapia sustitutiva y el Acceso Vascular.

La educación al paciente significa más que proporcionar información. Además de la información, la mayoría de los pacientes con ERC se beneficiarán de los consejos sobre cómo participar activamente en su cuidado y gestionar las tareas necesarias para mejorar con éxito su salud. Esta parte vital de la educación es necesaria para aumentar las habilidades y confianza del paciente en el manejo sus problemas de salud.

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137

Todas las unidades que traten la ERC deberían tener un programa de educación por escrito para pacientes y cuidadores. Durante las sesiones de educación, la enfermera debe recordar que la uremia, depresión, la edad, la negación, la ira, etc, son factores que pueden causar problemas y retrasos en la comprensión de la información por parte del paciente. Además, los pacientes con ERC no tienen mucha paciencia para recibir largas sesiones de formación; son más propensos a recordar lo que se les ha enseñado en los últimos 10 minutos de la sesión. El material escrito es esencial para el éxito de la educación.

La educación al paciente implica más que la entrega de información. La comprensión de la información por parte de pacientes y cuidadores se debe comprobar durante y al comienzo de cada acción formativa.

El material escrito, las imágenes y conversaciones con otros pacientes que ya están en diálisis también pueden ser una herramienta muy útil.

12.1 Preservación de los vasos antes de la creación de la Fístula Arteriovenosa

Tanto si los pacientes eligen hemodiálisis o diálisis peritoneal, es de suma importancia que sepan cómo pueden ayudar a preservar los vasos en ambos brazos. Esto tendrá un gran impacto en la creación de la FAV; incluso los pacientes que optan inicialmente por la diálisis peritoneal quizás necesiten hemodiálisis en el futuro.

Los pacientes deben ser conscientes que la FAV representa su conexión a la vida y que deben cuidarla

para una larga duración

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Hay que advertir al paciente que en cada ingreso hospitalario o en cualquier actuación sanitaria debe evitar las siguientes actividades:

• El uso de los grandes vasos y los vasos de la fosa antecubital para: * Extracción de muestras sanguíneas * Inyecciones e infusiones intravenosas (IV) * Medición invasiva de la presión arterial.

• El uso de las extremidades superiores para: * Cateterización (p.e. Angiografía) * Exploraciones radiológicas (uso de medios de contraste).

• En su lugar utilizar las venas de la mano y los vasos pequeños

• Se debe informar a los pacientes de si se va a utilizar un medio de contraste para la exploración e interrogarles sobre posibles alergias. Los resultados de la exploración así como cualquier posible actuación deben ser cuidadosamente explicados al paciente.

12.2 Cuidado de la Fístula Arteriovenosa 12.2.1 CreaciónCuando el paciente ha sido informado sobre la realización de la FAV y sobre qué esperar después de la intervención, hay que ayudarle a entender que si aparece algún efecto secundario o cambio importante, debe ponerse en contacto inmediatamente con la unidad de ERC. Los consejos importantes después de la cirugía incluyen:

• Mantener el brazo caliente y seco tras la cirugía

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• Vigilar la herida quirúrgica en busca de cambios de temperatura, dolor, enrojecimiento y supuración, y contactar con el personal de la unidad de ERC si aparecen

• Elevar ligeramente el brazo si aparece inflamación (y contactar con el personal de ERC lo antes posible)

• Pedir a la enfermera que inspeccione la nueva FAV en cada sesión si ya están en tratamiento de diálisis con un CVC.

Los consejos generales importantes incluyen:

• Sentir el thrill dos o tres veces al día, posicionando la mano sobre la FAV

• Evitar dormir sobre el brazo de la FAV• Evitar vestir mangas estrechas que puedan actuar

como un torniquete en la FAV o en los vasos por encima de ésta

• Evitar llevar cargas pesadas (p.e. la compra, levantar niños, levantar muebles, o en el gimnasio)

• Evitar deportes violentos o actividades que puedan causar traumatismos en la FAV

• Asegurarse de que el personal sea consciente de la presencia de la FAV señalándola con un brazalete y evitar medidas de presión arterial, toma de muestras de sangre, inyecciones o infusiones IV en el brazo de la FAV en caso de ingreso hospitalario.

12.2.2 Maduración de la Fístula ArteriovenosaHay que informar a los pacientes de que durante el periodo de maduración necesitan prestar especial atención al brazo del Acceso Vascular. Durante este tiempo, el área se debe cubrir con un suave vendaje para protegerlo de infecciones y

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mantenerlo seguro. Periódicamente, la enfermera o el médico examinarán la FAV.

Después de la cirugía es muy importante que los pacientes entiendan y adopten las recomendaciones relativas a todos los aspectos del cuidado de la FAV. Se les debe aconsejar que sigan un programa de ejercicio apropiado para la maduración de la FAV. Los ejercicios deben empezar cuando la herida esté curada y después de retirar los puntos de sutura.

Aquí hay algunos ejemplos de ejercicios simples que los pacientes pueden practicar:

• Coger una pinza de ropa (ver Figura 28) * Apretar y abrirla con el dedo índice y el pulgar permitiendo que se vuelva a cerrar

* Repetir este ejercicio durante 5 minutos, seis veces al día.

Figura 28. Pinza de ropa

• Exprimir una pelota blanda (ver Figura 29) * Sostener la pelota con la mano del brazo de la FAV * Dejar que el brazo cuelgue junto al cuerpo

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* Exprimir la pelota abriendo y cerrando la mano repetidamente durante unos 5 minutos varias veces al día.

Figura 29. Exprimir la pelota

• Tocando la punta de los dedos (ver Figura 30) * Tocar cada dedo con la punta del pulgar, repitiéndolo durante 5 minutos, unas seis veces al día

* Abrir la mano después de cada toque.

Figura 30. Tocando la punta de los dedos

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12.3 Proteger la línea de la vida —aspectos a considerar en la vida diaria del paciente—

Se debe recordar a los pacientes que la Fístula requiere una comprobación diaria a través de sus ojos, oídos y dedos. Educar a los pacientes para:

• Reconocer signos de enrojecimiento e inflamación cuando observan el brazo de la FAV

• Utilizar un estetoscopio si es posible para comprobar si hay un buen flujo de sangre a través de la FAV; y enseñar a reconocer los sonidos del soplo

• Utilizar la palpación, para sentir la vibración rítmica/ sensación de zumbido (thrill) al poner su mano en la FAV

• Recordar que cuando palpen la FAV, pongan especial atención a si sienten dolor o la notan mas caliente de lo habitual.

Se ha de enseñar a los pacientes la importancia de la higiene de la FAV para evitar cualquier posible migración de bacterias de la piel a la circulación sistémica, que podría producir una infección. Aconsejar a los pacientes que:

• Laven con agua y jabón el brazo del acceso cada día y particularmente antes de cada sesión de diálisis

• Eviten toser o estornudar en dirección a la FAV • Mantengan el apósito hemostático o adhesivo en

el sitio hasta 3 o 4 horas después de la hemostasia (dependiendo del protocolo del centro) y se abstengan de rascar el área de la FAV —especialmente los puntos de punción—

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143

Enseñad a los pacientes la importancia de mantener una temperatura constante en el área de la FAV. Los pacientes deben ser conscientes de que:

• Un calor excesivo (p.e. saunas o baños de vapor) provoca la dilatación de los vasos sanguíneos, disminuye la presión sanguínea y el flujo de sangre. Si el paciente quiere estar fuera en un día muy caluroso, debería intentar quedarse a la sombra

• El frío excesivo provoca vasoconstricción y por lo tanto reduce el flujo sanguíneo en las extremidades, especialmente en el brazo de la FAV. En días extremadamente fríos, hay que recordar a los pacientes que vistan prendas de abrigo adecuadas si quieren salir a tomar el aire.

12.4 Complicaciones de la Fístula Arteriovenosa Los pacientes deben ser educados e informados en cómo reconocer las siguientes complicaciones y los tratamientos que pudieran ser necesarios. Debería dejarse muy claro a los pacientes que cuando noten que “algo no va bien”, contacten inmediatamente con su unidad de diálisis. Los pacientes han de aprender a reconocer los siguientes signos:

Prevención y signos de infecciónSe ha de enseñar a los pacientes a:

• Lavarse las manos antes y después de cada tratamiento

• Reconocer, prevenir y comunicar cualquier signo o síntoma de infección: * Enrojecimiento * Fiebre

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* Inflamación, caliente al tacto * Dolor * Exudado.

Tener siempre presente que el Estafilococo Aureus es el patógeno más común y aconsejar al paciente que si observa cualquier signo de infección se ponga en contacto inmediatamente con la unidad de diálisis y comunique los signos y síntomas al personal de la unidad. Advertir al paciente que pueden ser necesarios hemocultivos y tratamiento antibiótico. Reeducar al paciente en la importancia de la higiene y cuidado del acceso.

HematomaUn coágulo sin tratar puede reducir el flujo sanguíneo en la FAV y puede causar trombosis. La aparición de coágulos en la FAV puede estar causada por varias razones:

• Excesiva presión durante la hemostasia • Hipotensión

La deshidratación puede ser debida a una excesiva eliminación de líquido durante el tratamiento, diarrea y/o vómitos. Esto puede causar un descenso del flujo sanguíneo a través de la Fístula y la posible formación de coágulos. Es importante educar a los pacientes para implicarlos en su cuidado para minimizar los riesgos. Educar al paciente para:

• Controlar la FAV diariamente y comunicar cualquier cambio

• Aplicar una presión apropiada en la hemostasia y durante el tiempo adecuado

• Reconocer los signos y síntomas de la hipotensión.

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SangradoNo es infrecuente que los pacientes en diálisis presenten sangrado de su FAV. Pueden perder una gran cantidad de sangre en un corto periodo de tiempo si la hemorragia no se trata inmediatamente, pero si es tratada de manera demasiado agresiva puede producir una trombosis de la FAV.

Las enfermeras pueden indicar a los pacientes cómo controlar la hemorragia si los orificios de punción empiezan a sangrar otra vez después de la diálisis (esto puede ocurrir ocasionalmente):

• Asegurarse de que el paciente aplica presión directamente en el punto de punción al retirar la aguja

• Aconsejarles que sigan aplicando presión como mínimo 5 minutos antes de comprobar si el sangrado ha cedido. Si lo ha hecho, aplicar un nuevo apósito. Si continua sangrando, aplicar presión otra vez hasta que pare

• Indicarles que contacten con el centro de diálisis para pedir consejo si el sangrado continua después de 30 minutos; el paciente ha ser valorado en su unidad de diálisis.

Signos de una Fístula Arteriovenosa disfuncionanteLos pacientes deben avisar inmediatamente a la unidad de diálisis si:

• En la FAV se deja de notar el thrill o éste es débil, la Fístula necesitará atención inmediata. Advertir al paciente de que quizás sea necesario un ingreso o una intervención quirúrgica

• La apariencia o la sensación de la FAV, la piel o el brazo se altera. Por ejemplo: piel dañada, cualquier

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bulto anormal, alguna área inflamada o dolorosa, y alteración de la sensibilidad en el brazo

• La FAV ha sido dañada. Por ejemplo, si el paciente recibe un golpe en la FAV que podría causar daños graves, el/ella debe comprobar la FAV en busca de hinchazón, hematomas y cualquier alteración de la sensibilidad en el brazo, y que está con un thrill dentro de la normalidad.

En conclusión, la educación/información al paciente requiere energía y tiempo por parte del personal de enfermería, pero una vez se han establecido las bases de la enseñanza, la morbilidad y mortalidad solo pueden mejorar.

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De la Evaluación Empírica a la Investigación basada en la Evidencia Clínica

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13 De la Evaluación Empírica a la Investigación basada en la Evidencia Clínica

“La supervivencia del paciente en hemodiálisis depende de la disponibilidad de un Acceso Vascular eficaz. En la práctica clínica, los procedimientos para la punción del Acceso Vascular varían de un centro a otro. Investigamos el impacto de la técnica de punción en la supervivencia de la Fístula Arteriovenosa nativa y el injerto. En base a un estudio transversal de abril de 2009 sobre las prácticas de punción en 171 unidades de diálisis, seleccionamos una cohorte de pacientes con su correspondiente informe de supervivencia de Acceso Vascular para realizar un seguimiento que terminó en marzo de 2012. De los 10.807 pacientes incluidos en el estudio original, se dispuso finalmente de datos de supervivencia del acceso válidos para 7058 pacientes de nueve países diferentes. De estos, el 90.6% tenían Fístula Arteriovenosa y un 9.4% injerto arteriovenoso. La punción del acceso se realizó: con punción de área específica en un 65.8% de los casos, con técnica en escalera en un 28.2% y con técnica Buttonhole en un 6% de los casos. La dirección más frecuente de la punción fue anterógrada con el bisel hacia arriba (43,1%).

Se aplicó el modelo de regresión de Cox, ajustado a las características de cada país y definiendo como un efecto adverso la necesidad de crear un nuevo Acceso Vascular. La canalización en área se asoció a un mayor riesgo significativo de disfunción del acceso que la técnica en escalera y el Buttonhole. La dirección retrógrada de la aguja arterial con el bisel hacia abajo también se asoció con un mayor riesgo de disfunción. El hecho de que el paciente se autoaplicara presión en el momento de la punción parecía más favorable para la longevidad del Acceso Vascular que no aplicar ningún

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tipo de presión o utilizar un torniquete. El elevado riesgo de fracaso asociado a presiones venosas inferiores a 100 o superiores a 150 mmHg abre un debate sobre los límites que actualmente se consideran aceptables".50

Las características de los datos de supervivencia del Acceso Vascular obtenidas a través de los 7058/10807 (65%) pacientes que participaron en el estudio se muestran en la Tabla 8.Tabla 8. Características de los pacientes con Fístula disponible

Característica ValoresEdad media, años 63.5 ± 15.0% Mujeres 38.5% Diabéticos 27.1% Fístula nativa 90.6% Prótesis 9.4Tiempo medio en diálisis (meses) 43.2Localización de la fístula en el antebrazo 51.2Tratados con anticoagulantes durante el seguimiento 51.1

% Calibre de la aguja del 15 63.7% Calibre de la aguja del 16 32.2Técnicas de punción Zona 65.8 En escalera 28.2 Buttonhole 6.0Dirección anterógrada de la aguja arterial 57.3% bisel hacia arriba 70.2% de rotación de la aguja después de la punción 42.0Flujo medio de sangre 350–400

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13.1 Recomendaciones para buenas prácticas de punciónEn resumen, este estudio revela que la técnica de punción en área, a pesar de ser la técnica más utilizada, fue peor para el mantenimiento de la función del AV que la técnica en escalera y la técnica Buttonhole.

Sin embargo, cuando se elige una técnica de punción, hay que tener en cuenta otros aspectos como: características del paciente, experiencia del equipo, organización del centro, planificación de turnos, etc. La técnica Buttonhole requiere experiencia específica, excelente organización en el centro y sobre todo un estricto cumplimiento de las normas de higiene, no permite ningún margen de error.

Por las razones anteriores, la técnica en escalera debe ser la primera elección. Consigue los mismos resultados en términos de supervivencia de la Fístula que el Buttonhole y tiene menos prerrequisitos para resultar en éxito. Hay unas cuantas excepciones que señalan la técnica Buttonhole como la mejor opción: cuando las áreas de punción son limitadas y con pacientes potenciales para diálisis domiciliaria.

Respecto al efecto de la aguja y la dirección del bisel, la combinación de posición anterógrada de la aguja arterial con el bisel orientado hacia arriba, se asoció de forma significativa con una mejor supervivencia del acceso al compararlo con posición retrograda y bisel orientado hacia abajo, sin embargo, se observó que la dirección de la aguja arterial tuvo mayor impacto en la supervivencia de la Fístula Arteriovenosa que la dirección del bisel.

Al evaluar aspectos como el tipo y localización del acceso o parámetros técnicos (p.e. presión venosa), los resultados mostraron: mayor riesgo de fallo del acceso en injertos vs fístula, localización proximal vs distal, brazo derecho vs brazo

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izquierdo; y la presencia de presión venosa>150 mmHg vs presiones entre 100-150 mmHg.

Los resultados obtenidos respecto a la presión venosa, son dignos de consideración. Habitualmente presiones venosas entre 200-250 mmHg son consideradas aceptables para la comunidad científica, sin embargo, los resultados de este estudio ponen estos valores bajo discusión. Se requieren investigaciones adicionales para aclarar este aspecto de forma completa.

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Conclusiones

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14 Conclusiones La FAV está reconocida a nivel mundial como el “estándar de oro” para los AV; sin embargo, el cuidado y manejo de este AV no es fácil y no está exento de complicaciones. Tanto la enfermera de hemodiálisis como el paciente tienen un papel muy importante para asegurar la supervivencia de la FAV. La enfermera de hemodiálisis necesita desarrollar su capacidad de evaluar el acceso venoso y estar atenta ante la más mínima señal de posible complicación.36

Es necesaria una buena base teórica que permita a la enfermera valorar, planear, implementar y evaluar el cuidado que administra a los pacientes antes, durante y después de la punción de la FAV, y debe ser capaz de resolver las complicaciones.

Una punción adecuada es crucial para la supervivencia del Acceso Vascular a largo plazo, y es una habilidad fundamental que la enfermera debe desarrollar. La primera punción de un Acceso Vascular la debería llevar a cabo una enfermera muy experta en el arte de la punción. Esta primera punción es también una importante oportunidad para la enfermera más experta de enseñar y transmitir sus conocimientos y experiencia a las enfermeras que comienzan a hacer sus primeras punciones. Así se asegura la continua educación del personal sanitario a cargo del cuidado del paciente en la unidad de hemodiálisis.36

Los pacientes en hemodiálisis también tienen un papel que ejercer, y deben ser educados en el cuidado y manejo de su Acceso Vascular y tener los conocimientos necesarios para atender las posibles emergencias que se produzcan dentro de su entorno habitual.36

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Conclusiones

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Apéndice

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15 Apéndice

15.1 Tabla de abreviaturas

A Muestra de sangre arterial

AEE Agente Estimulador de la Erytropoyetina

ANNA American Nephrology Nurses Association

AV Acceso Vascular

AVG Injerto arteriovenoso sintético

BTM Monitor temperatura sanguínea

CARI Caring for Australasians with Renal Impairment

CE-MRA Angio-resonancia magnética con contraste

CVC Catéter Venoso Central

DD Dialisancia In-line

DDU Eco doppler

DRIL Distal Revascularisation-Interval Ligation

PVD Presión Venosa Dinámica

eKt/V Equilibrio KTV

EPI Equipo de Protección Individual

ERBP European Renal Best Practice Guidelines

FAV Fístula Arteriovenosa

FG Filtrado Glomerular

GPT Técnica de infusión de bomba de glucosa

PS Profesionales Sanitarios

HDM Monitor hemodinámica

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Apéndice

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PIA Presión Intraacceso

ICC Insuficiencia Cardíaca Congestiva

IN Infecciones Nosocomiales

ERC Enfermedad Renal Crónica

ERCT Enfermedad Renal Crónica Terminal

KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality initiative

Kt/V Dosis de diálisis

VI Ventrículo Izquierdo

MRA Angiografía por Resonancia Magnética

PTFE Politetrafluoretileno

EVP Enfermedad Vascular Periférica

RA Renal Assotiation (RA) guidlines

RM Resonancia Magnética

RN Enfermeras colegiadas

TRS Tratamiento Renal Sustitutivo

S Muestra arterial sistémica

V Muestra de sangre venosa

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15.2 Bibliografía1. Konner K, Nonnast-Daniekl B, Ritz E. (2003). The arteriovenous

fistula. J Am Soc Nephrol 14, 1669–1680

2. Konner K. (2003). The initial creation of native arteriovenous fistulas: surgical aspects and their impact on the practice of nephrology. Semin Dial 16, 291–298

3. National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI. 2006

4. Tordoir J, Canaud B, Haage P et al. (2007). EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant 22(suppl 2), ii88–ii117

5. Counts CS (ed). Core curriculum for nephrology nursing. 5th ed. Pitman, NJ: American Nephrology Nurses’ Association, 2008

6. Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M et al. (2011). Multidisciplinary management of vascular access for haemodialysis: from the preparation of initial access to the treatment of stenosis and thrombosis. Vasa 40, 188–198

7. Beathard GA, Peden EK. (2012). Creating an arteriovenous fistula for haemodialysis

8. Achneck HE, Sileshi B, Li M et al. (2010). Surgical aspects and biological considerations of arteriovenous fistula placement. Semin Dial 23, 25–33

9. Nates RA, Alonso RP. (2012). Manual de Enfermería Nefrológica. Madrid: Pulso Ediciones

10. Mc Cann Μ, Einarsdottir H, Van Waeleghem JP et al. (2008). Vascular access management I: An overview. J Renal Care 35(2), 90–98

11. UK Renal Association. (2008–2011) Clinical Practice Guidelines. Vascular Access for Haemodialysis. Complications of vascular access (Guidelines 6.1–6.4) 5th edition

12. Dougherty L, Lister S (eds). (2011). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. Marsh.

13. World Health Organization. (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: World Health Organization

14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2007). Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among dialysis patients – United States, 2005. Morb Mortal Wkly Rep 56, 197

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Apéndice

167

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16 Índice

Título PáginaAAgujas 13, 19, 20, 30, 34, 45,

66, 71, 72, 75, 76, 78, 80, 83, 86, 87, 88, 91, 93, 95, 115, 128, 130

Anastomosis 12, 35, 42, 47, 48, 49, 50, 51, 53, 54, 71, 96, 101, 103, 104, 110, 124, 125

Aneurisma 14, 69, 76, 78, 81, 83, 84, 85, 87, 93, 94, 95, 104, 106, 107, 123, 132

Anterógrado 72, 86Anticoagulante 44, 67, 105, 151Área 13, 24, 30, 59, 75, 76,

79, 84, 85, 87, 94, 95, 96, 106, 107, 133, 139, 142, 143, 146, 150, 153, 155

Arteria 12, 34, 35, 42, 43, 44, 46, 48, 49, 50, 52, 54, 109, 110, 111

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Índice

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Arterial 35, 42, 43, 47, 50, 51, 52, 53, 71, 72, 76, 77, 78, 80, 86, 89, 94, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 110, 111, 115, 117, 124, 126, 131, 138, 139, 150, 151, 155, 164, 165

Auscultación 53, 69Aterosclerótica 43BBisel 74, 78, 83, 150, 151,

153, 155Bomba de sangre 101, 102, 115, 131

Buttonhole 70, 75, 76, 79, 80, 83, 84, 95, 96, 97, 104, 150, 151, 153, 155, 167, 168

C

Cardiaco 108, 109

Catéter Venoso Central 28, 30, 38, 39, 43, 44, 96, 102, 139, 164

Complicaciones 14, 15, 18, 24, 25, 28, 29, 30, 38, 44, 52, 64, 65, 68, 80, 92, 94, 99, 100, 108, 114, 120, 121, 123, 130, 131, 143, 160

D

Diálisis peritoneal 44, 45, 137

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Dolor 24, 25, 69, 73, 77, 80, 92, 96, 109, 110, 125, 126, 139, 142, 144

E

Educación del paciente 30, 42

Ejercicios 140

En escalera 13, 75, 76, 77, 79, 95, 150, 151, 153, 155

Enfermedad renal crónica 42, 43, 52, 120, 136, 137, 138, 139, 165

Enfermedad renal crónica terminal 18, 24, 26

Estenosis 14, 43, 53, 54, 58, 85, 90, 100, 101, 102, 103, 104, 107, 114, 115, 116, 117, 122, 123, 124, 125, 131

European renal best practice (ERBP) 52, 164

Evaluación 14, 15, 43, 44, 45, 46, 52, 53, 55, 90, 94, 97, 105, 111, 113, 114, 116, 120, 121, 129, 149, 150

Examen físico 68, 96, 103, 110, 126, 130

F

Fiebre 54, 143

Filtrado Glomerular 42, 43, 164

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Fístula Arteriovenosa 12, 13, 14, 15, 18, 19, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 35, 38, 39, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 58, 63, 64, 65, 66, 68, 69, 70, 71, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 83, 86, 87, 88, 90, 92, 93, 95, 96, 97, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 113, 114, 115, 116, 117, 119, 120, 121, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 142, 143, 144, 145, 146, 150, 155, 160, 164

Fluidos corporales 58, 59, 61

Flujo de sangre 28, 29, 42, 49, 51, 53, 64, 83, 86, 89, 90, 103, 104, 109, 114, 115, 124, 125, 126, 127, 132, 142, 143, 154

Flujo del acceso 53, 116, 117, 124, 130

H

Hematoma 14, 69, 79, 87, 88, 89, 90, 92, 93, 95, 96, 102, 104, 122, 144, 146

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Hemodiálisis 18, 19, 20, 24, 26, 28, 34, 35, 37, 38, 42, 43, 64, 65, 66, 92, 95, 97, 103, 104, 110, 120, 126, 129, 130, 136, 137, 150, 160

Hiperemia 111

Hipertensión 35, 49, 54

Hipertrofia 51, 52, 108

Hipoperfusión 110

Hipopulsación 121

Hipotensión 104, 144

I

Imagen corporal 85

Infección 13, 14, 18, 24, 25, 28, 29, 30, 38, 44, 54, 57, 58, 59, 60, 70, 76, 81, 93, 94, 95, 96, 97, 101, 102, 104, 107, 123, 139, 142, 143, 144, 165

Infiltración 14, 51, 79, 80, 87, 92, 93, 94

Injerto Arteriovenoso 28, 30, 34, 38, 39, 108, 150, 164

MMaduración 12, 13, 15, 18, 42, 51,

52, 53, 55, 71, 101, 120, 121, 139, 140

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Índice

177

Monitorización 13, 14, 18, 19, 55, 69, 113, 114, 120, 124, 125, 130

PPresión sanguínea 143Pseudoaneurisma 14, 69, 85, 93, 94, 95,

100 Pulso 54, 90, 102, 104, 109,

110, 111, 121, 123, 124Punta de la aguja 89RRecirculación 14, 55, 102, 103, 115,

116, 128, 130Resonancia Magnética 55, 117, 164, 165Retirada de agujas 20, 30, 88 Retrógrado 72, 86Rotación de la aguja 74, 151SSangrado 44, 69, 74, 80, 82, 83,

84, 85, 89, 90, 94, 122, 123, 125, 130, 145

Síndrome de robo 14, 35, 109, 110, 111, 126

Sitios de punción 83, 91, 92Soplo 29, 53, 69, 90, 101,

104, 121, 142TTasa de reducción de la urea (URR) 116

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Técnicas de punción 13, 25, 28, 30, 64, 71, 75, 92, 100, 101, 120, 122, 151

Termodilución 116Test de Allen 110Thrill 53, 54, 69, 91, 101,

102, 104, 116, 121, 123, 124, 139, 142, 145, 146

Trombosis 14, 28, 38, 50, 58, 103, 104, 105, 106, 116, 120, 122, 124, 125, 132, 144, 145

VVena 12, 34, 35, 42, 43, 44,

45, 47, 48, 49, 50, 51, 53, 54, 69, 71, 74, 77, 82, 83, 86, 92, 102, 104, 105, 107, 108, 110, 122, 125, 132, 138

Venoso 28, 30, 38, 39, 44, 47, 50, 52, 54, 71, 78, 86, 89, 95, 100, 102, 104, 117, 150, 160, 164

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