TEMA: TENDENCIAS ACTUALES DE INTERVENCION EN LAS ADICCIONESSOCRATES CASTILLO FELIZ_ SANCHEZ, MD FAAAP FASAM

MEDICO INTERNISTA/PSIQUIATRA /SUB ESPECIALISTA EN MEDICINA DE ADICCIONES

CORNELL UNIVERSITY/ THE ALBERT EINSTEIN COLLEGE OF MEDICINE , NEW YORK, USA

Breve Introducción Antecedentes historicos del problema de las adicciones Desarrollo de modelos de tratamiento de las adicciones antes de

los avances de las tecnicas modernas de radioimagenes y de la identificacion del “ Circuito Cerebral de las Adicciones”( Amigdala/ Nucleus accumbems/ Estria terminalis y Area Ventral- Tegmental del Cerebro Medio)

Tendencias actuales de Intervencion: fracaso del modelo represivo ( penalizacion legal del adicto)/ reconocimiento de las adicciones como una enfermedad cerebral ( pero con Implicaciones psiquiatricas en un 70% de los casos: patologia Dual) / resurgimiento del modelo de “ Reduccion de la demanda a traves del MATRIX MODEL en los EUA / Los aun timidos, pero promisorios avances , del modelo oficial de tratamiento de adictos dominicanos

Imagenes importantes en medicina de adicciones

El problema de la “ ENFERMEDAD DE LA ADICCION” es complejo, aunque se conoce desde que el ser humano adquirio la capacidad de sentir placer; es decir, de “ embarcarse” en actividades generadoras de placer y mediadas por la liberacion de importantes cantidades del neurotransmisor cerebral conocido como DOPAMINA; amina biogena que tambien es responsable de generar movimientos musculares delicados ( como el de la coordinacion muscular d un atleta o la pericia de las manos de un pianista) asi como tambien de mantener el estado de animo del individuo ( junto a la serotonina y la norepinefrina).

Como NO TODO EL QUE CONSUME SE CONVIERTE EN ADICTO ( por ej, solo el 10% de la poblacion mundial es alcoholica, sinembargo ingiere alcohol etilico), es importante consignar aqui que para que exista adiccion “ DEBE PERDERSE EL CONTROL DE LOS IMPULSOS EN EL LOBULO FRONTAL” , seguido por disrupcion del entorno social / familiar y laboral del afectado.

Es por lo anterior que apreciamos esta gentil invitacion de la prestigiosa ACADEMIA DE CIENCIAS DE LA RD, a disertar y aportar ( junto a otros distinguidos conferencistas reunidos aqui hoy) al debate sobre el serio problema que el trafico, abuso y dependencia a las drogas implica para la RD.

Esperamos que nuestra contribucion contribuya a enriquecer el debate cientifico alrespecto.

La ingestion de “ substancias de abuso “ es antiquisima y hay reportes de que “ Noe: al cesar el diluvio universal, bajose del arca con su familia y sus animales, planto entonces un vinedo, fabricando luego vino y , al ingerirlo,cayo en un sueno profundo ( producto de su exceso al tomar acohol) “: esto es un pasaje del libro GENESIS del Viejo Testamento.

Los SUMERIOS ( 5,000 anos BC) conocian y usaban el CANNABIS ( hoy vulgarmente conocido como MARIHUANA) con fines medicinales para tratar los vomitos, induccion del parto en embarazadas, para suprimir el dolor, etc.

Se ha encontrado residuos de Marihuana y otras substancias de abuso en momias egipcias En 1883 , un pequeno laboratorio aleman, (dedicado a elaborar tintes de pelo humano,) y casi al borde de la quiebra

tuvo la fortuna de que uno de sus quimicos, DRESSER, descubriera ( buscando un remedio para la tos que fuera menos adicivo que la MORFINA, ya en uso desde el 1803 para esos fines) y descubrio una ‘ DROGA DE PROPIEDADES HEROICAS” , llamandola HEROINA, la que salvo la compania de la quiebra financiera. Ambos medicamentos, derivados de la planta Amapola ( PAPPAVER SOMMNIFERUM) de donde se extrae el OPIO natural y sus derivados MORFINA/ TEBAINA/ CODEINA se usaron libremente en EUA de manera legal hasta el ano 1914 , siendo prohibidos mediante el HARRISON ACT, al notar sus propiedades altamente adictogenas

Finalmente, el ALCOHOL ETILICO ( ETANOL) fue prohibido en los EUA el el ano 1919, generando esto un mercado ilegal de fabricacion de alcohol en los pantanos de Louisiana, para llevarlos en barricas aChicago, New York y otras grandes ciudades de los EUA. Esto trajo como consecuencia PERDIDAS ECONOMICAS ENORMES al gobierno federal y, peor aun, el incremento de la enfermedad del alcoholismo y sus consecuencias en los EUA y el nacimiento de GANGSTERS ( con figuras como CAPONE Y LUCIANO). En 1933, la medida fue derogada y el alcohol REGRESO con mas fuerza para convertirse en lo que hoy es : LA PEOR DROGA ADICTIVA CONOCIDA POR SUS CONSECUENCIAS NOCIVAS A LA SALUD HUMANA Y SU DISRUPCION AL ENTORNO SOCIAL DEL INDIVIDUO.

Como veremos mas adelante, los avances en neurociencias e imagenologia y los ingentes esfuerzos de un equipo de cientistas en el campo de las adicciones, encabezado por NORA M. VOLKOW ( Psiquiatra investigadora, nacida en Mexico, nieta de Leon Trovsky, pero educada en los EUA) y dePsicologos brillantes como Miller, Bandura, Ptotchaska y Di Clemente ( mas recientemente) , han cambiado positivamente el rumbo incierto que se tenia acerca del pronostico de los pacientes adictos y la inefable y antigua sentencia social de: NO HAY NADA QUE HACER AL RESPECTO’

El tratamiento de las adicciones a substancias con potencial de causar abuso y/o dependencia ( psicologica o fisica) HA EVOLUCIONADO DE MANERA EXTRAORDINARIA Y DRAMATICA en los anos recientes; pero no fue hasta que la ciencia reconocio el problema de la adiccion a substancias “ COMO UNA ENFERMEDAD” Cerebral,( aunque con implicaciones psiquiatricas previas o concomitantes), en que el tratamiento “ HA TOMADO UN GIRO MODERNO”, de medicina basada en evidencia cientifica, de aproximacion NO CONFRONTACIONAL ( al menos al principio) y de modelo BIO PSICO SOCIAL y MULTIDISCIPLINARIO de trabajo en equipo ( Psiquiatra sub especialista en adicciones ( que lo encabeza y disena el modelo): seguido por Psiquiatra de planta/ Medico Internista o de atencion primaria/ Psicologo clinico / consejero terapeutico en adicciones/ Enfermera especializada en adicciones, Trabajador Social, Seguridad del centro clinico; entre otros)

Hasta el ano 1960, los pacientes adictos eran vistos como “ ANTISOCIALES con alto potencial para la realizacion de actividades criminales( 60-70% segun estadisticas de paises que aun adolecen de manera efectiva de las mismas , como la RD, al menos en el area medica).

El gobierno federal norteamericano, preocupado por la situacion, reunio a un grupo de expertos en adiccion e iniciaron UN PROYECTO de tratamiento de adictos a HEROINA ( que estaban haciendo la vida imposible a los habitantes de grandes ciudades como New York y Chicago. El mismo se inicio en UNA CARCEL de MINNESOTA utilizando un farmaco menos adictivo que la heroina ( para tratar la adiccion al OPIO y sus derivados sinteticos y semisinteticos): asi nacio la PRIMERA CLINICA DE METADONA . Esto se extendio por todo EUA, bajo control de la DEA y del servicio de salud ( que debe ser la responsable directa del tratamiento de adictos en todas partes del mundo), se creo entonces , en una prision federal del estado de Minnesota, EUA, el PRIMER CENTRO de tratamiento de lo que hoy conocemos como “ CLINICAS DE METADONA”, ya no muy en boga y que estan siendo gradualmente reemplazadas por centros privados de tratamiento de adictos a derivados de OPIO , mediante el empleo de UN AGONISTA OPIOIDE semisintetico MAS EFECTIVO y MENOS PROCLIVE a causar muertes por sobresosis : SUBOXONE ( combinacion de Buprenprfina y el antidoto opiode cococido como NALOXONE)

Al inicio del siglo XXI, el modelo de intervencion (en la aproximacion clinica al paciente adicto ) “ DIO UN PROMINENTE GIRO” ; en el sentido de que los avances increibles en las tecnicas modernas de investigacion en los campos de las neurociencias y Neuroimagenes han permitido integrar o combinar efectivamente tecnicas psicoterapeuticas de probada calidad cientifica y basadas en evidencia de investigacion por protocolos ( terapia Cognitivo-conductual/ terapia motivacional; por solo mencionar dos de ellas) con farmacos maravillosos que REDUCEN la euforia producida por drogas como el Alcohol etilico ( Naltrexone/ Nalmefene/ Acamprosato); sino tambien de otros que actuan “ REGULANDO” o llevando de nuevo a su nivel homeostatico o funcional al lobulo frontal humano ( Aripiprazole) corrigiendo su estado de HIPODOPAMINERGIA causado por las drogas de abuso y restaurando, por tanto , su funcion ejecutiva, previa y seriamente afectada por la droga de abuso.

El modelo de RE INSERSION SOCIAL Y FAMILIAR a traves de las llamadas CASAS DE TRANCISION ( Half way Houses) aun funciona en EUA y otros paises pero es costoso y, en nuestra opinion, poco practico; este viene siendo reemplazado por la reinsersion gradual supervisada por consejeros en adicciones.El modelo que lo antecede en la piramide de tratamiento ( Desintoxicacion ( si procede), rehabilitacion o re hab y casa de trancision) , es el llamado RE HAB o rehabilitacion, periodo en que el adicto APRENDE DE SU ENFERMEDAD y a vivir en un ambiente estructurado y a cercarse a su familia. En principio se extendia a 45 dias de duracion ( internamiento), luego disminuyo a 28 dias ; hasta llegar mas tarde a 21 dias: por razones de costos financieros ( no cubiertos por seguros privados) hoy se realiza de manera ambulatoria.

A traves de los anos, los EUA implementaron un ambicioso plan ofensivo contra los grandes carteles de produccion y distribucion de drogas ilegales de abuso con el fin expreso de “ GANAR” la guerra sin cuartel contra las drogas de abuso.

Dicho plan tuvo su mayor exito a principios de los anos noventa cuando su agencia federal antidroga ( DEA) ayudo al llamado “ BLOQUE DE BUSQUEDA DE LA POLICIA COLOMBIANA” a ubicar fisicamente y a eliminar al mas peligroso y poderoso narcotraficante del mundo: Pablo Escobar Gaviria; habiendo sido este, por anos, el principal responsable de la entrada de toneladas de drogas ilegales al territorio conntinental norteamericano.

Por ultimo, la invasion de Irak en 1992 marco el inicio de la llamada “ SEGUNDA GUERRA CONTRA EL OPIO” ( la primera tuvo lugar en China en 1842-43, cuando Inglaterra invadio la principal productora de opio de alli ( ciudad de Canton). La guerra termino por el tratado de NANJIN.

En tanto la DEA se dedicaba EXCLUSIVAMENTE a la represion contra los grandes proveedores del negocio del microtrafico, sus similares en todo el mundo se dedicaban a emular su conducta exclusivamente de penalizacion . Asi, las calles de las principales ciudades de EUA, Europa y Latino America comenzaban a llenarse de ENFERMOS ADICTOS, los que comenzaron a ser apresados , en lugar de ser reconocidos como enfermos; dando como resultado la SOBREPOBLACION CARCELARIA debido al incremento de la criminalidad.

Lo antes senalado trajo como consecuencia que los gobiernos se olvidasen de que , si bien es importante reprimir las actividades ilicitas que caracterizan la produccion y mercadeo de drogas ilicitas; no lo es menos trabajar con mas enfasis en la razon primordial que nos ha llevado al fracaso actual de la lucha contra las drogas : REDUCCION DE LA DEMANDA a las mismas y asi reducir el numero de adictos en las calles realizando actividades criminales para obtener la “ dosis del dia”

Por suerte para nosotros en todo el mundo, y basado en los reportes de organismos tan reputados como la OEA-CICAC y ONU-DROGAS ( en sus informes mundiales anuales); asi como tambien en los reportes internos de la DEA y el NIDA ( Instituto Nacional de Abuso de Drogas de los EUA ) y el servicio federal de salud mental ( SAHMSA), el presidente Obama RECONOCIO el pasado ano el hecho de HABER FRACASADO en el modelo exclusivamente represivo de abordaje al problema de las adicciones.

Basado en lo anterior, para lo que resta de ano el gobierno federal AUMENTO EN CASI 2 BILLONES de dolares el presupupuesto para tratamiento de todo tipo de adicciones y, aun mas, promovio legislacion para que SEGUROS PRIVADOS EN EUA tengan que dar cobertura a problemas de adicciones ( si quieren apoyo federal).

Otras medidas para reducir la demanda en los EUA son las de aumentar el presupuesto estatal a las ONG”s , promover la educacion en adicciones en escuelas y universidades , tratar los heroinomanos en consultas privadas por medicos no Psiquiatras y, por ultimo, entrenar mas especialistas en adicciones y proveer programas de prevencion y tratamiento en las prisiones en base al modelo MATRIX

En la RD, hasta el pasado ano, el problema MEDICO de la adicciones venia siendo manejado de una manera NO UNIFORME y carente de protocolos cientificos que pudieren avalar la efectividad de las normas de prevencion y tratamiento universalmente aceptadas.

Como en paises vecinos, el estado ( no ningun gobierno en particular) dominicano se empecinaba en dirigir todos sus esfuerzos hacia UNA EFECTIVA y magnifica politica represiva contra el trafico de drogas de abuso ( dejando a un lado el creciente problema de la gran cantidad de adictos con linitadas opciones de tratamiento, rondando las calles de nuestros campos y ciudades)

A partir del ano 2008, se comienza a reconocer que LA REDUCCION DE LA DEMANDA a traves de la prevencion y tratamiento , podria significar una via mediatica de abordaje efectivo del problema de las adicciones en el pais. Asi se inician esfuerzos , a traves del departamento de alcohol y drogas de la Direccion de Salud Mental del Ministerio de Salud Dominicano ( dirigido por el responsable principal del exito que empieza a mostrar el Ministerio de salud en materia de prevencion y tratamiento de adicciones: Psicologo Lic. Elias Read Pimentel), comenzo a dar pasos firmes, a fin de enfrentar el problema de una manera MULTIDISCIPLINARIA y con caracter bio psico social

A nuestro regreso a RD , ano 2008, encontramos que existian recursos LIMITADOS a nivel de salud publica que pusiere ser de utilidad a las personas afectadas por la enfermedad cerebral de la adiccion y/o a sus co dependientes familiares.

Solo encontramos valientes y valiosas organizaciones no gubernamentales (ONG’S), realizando el trabajo que al estado le correspondia en materia de prevencion y tratamiento de adicciones.

Encontramos , ademas , una situacion de cooperacion parcial inter institucional entre quienes debian trabajar en favor de la recuperacion de los adictos.

Cada organizacion, oficial o no, manejaba sus propias estadisticas acerca de la efectividad de la recuperacion de enfermos adictos y trabajaba con metodos diferentes de tratamiento y prevencion

Felizmente, la situacion empezo a cambiar cuando las universidades e iglesias se decidieron a debatir el tema de la posible “ LEGALIZACION DE LAS DROGAS DE ABUSO”: asi fuimos contratados por a Universidad Pedro H. Urena ( UNPHU) a fines de elaborar y coordinar un DIPLOMADO EN ADICCIONES con un perfil equivalente al famoso CASAC de los EUA. Hoy, 3 anos despues, hemos entregado al pais 142 especialistas en consejeria basica en adicciones y (quienes tienen la esperanza de ser contratados por el estado en un futuro inmediato).

El otro hecho trascendental lo constituyo el programa de entrenamiento a Psicologos / Psiquiatras en formacion o en pasantia y a Medicos de atencion primaria en todo el pais y la apertura del PRIMER CENTRO INTEGRAL DE TRATAMIENTO DE ADICCIONES, que funciona exitosamente en el Hospital Mososo Puello y es brillantemente dirigido por una de mis aventajadas alumnas del diplomado de la UNPHU: Psiquiatra Dra. Ruth Santana.

En breve tiempo se daran a conocer el contenido de las NORMAS OFICIALES DE PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ADICCIONES EN RD, que deberan regir en centros publicos y privados de la RD a partir de su promulgacion.

Hace algunas semanas se anuncio un acuerdo entre OEA-CICAC y la Justicia Dominicana, con la finalidad de crear los tan esperados “ TRIBUNALES ESPECIALES PARA ADICTOS”, de tal manera que los adictos sorprendidos en plena posesion de cantidades apropiadas para el consumo puedan ser beneficiados con la opcion de “ TRATAMIENTO o PRISION: esto descongestionara las carceles pero primero exige modificacion de la ley 50-88

Finalmente, debemos mencionar que en RD , como dato negativo en materia de adicciones, el hecho de que no existen CENTROS NI PROTOCOLOS publicos de desintoxicacion a alcohol y drogas ( solo se hace de manera timida y sin seguir protocolos cientificos en algunos centros privados), y de que a pesar de ser la HEROINA una de las principales drogas de abuso entre nuestros jovenes, no contamos con el medicamento MUNDIALMENTE APROBADO AHORA para desintoxicar del mismo ( BUPRENORFINA, sola o combinada con NALOXONA), debido a que esta FUE PROSCRITA al ser aprobada la ley 50-88 ( 1988), y de manera inexplicable no ha sido reinstaurada su uso ( no mencionamos la METADONA debido a que su introduccion al pais seria mas complicado por su control federal norteamericano)

A continuacion, mostraremos imagenes relevantes para entender las adicciones como enfermedades del

cerebro, con implicaciones Psicologico/Psiquiatricas

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