ac lesiones osteopaticas

8/13/2019 AC Lesiones Osteopaticas

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Artculo

M.a C. Lillo Las lesiones osteopticasde origen miofascial

Ostheopathic lesions

of myofascial origin

Correspondencia:M.a del Carmen Li lloGran Va, 19, 3., 2.a

28220 Majadahonda (Madrid)

Fisioterapeuta y ostepata.

RESUMEN

El resumen que sobre el estudio de las fascias y surepercusin en las lesiones osteopticas les presentoest basado en la tesis de Leopold Busquet, quesostiene que ... si bien el msculo por susinserciones moviliza los segmentos seos, son losenvoltorios fasciales con sus relaciones los queperciben, analizan y controlan los movimientos.

Se estudian las cadenas fasciales y las musculares.El estudio de estas cadenas se basa en la tesismantenidas por Busquet y Marcell Bienfait,que afirma que ... una fascia puede serutilizada por varias cadenas musculares, segnlas necesidades mecnicas.Atendindonos a estos principios realizamosuna descripcin de las cadenas muscularesy de su biomecnica y la influencia que sobre ellastienen la disfuncin de la movilidad fascial.El captulo dedicado a la exploracin osteopticaconsta de seis apartados. En el primero sealamos

los criterios de seleccin de los casos clnicosy en el segundo la exploracin que se ha realizado

ABSTRACT

This summarized study of fascias and their effecton osteopathic lesions is based on the thesis of LeopoldBusquet, who claims that although the muscleand its insertions move the bone segments, i t is the fascialcoverings and related structures that perceive, analyze,and control movements.The fascial and muscular chains are studi ed. The study

of these chains is based on the aforementioned i deasof Busquet and Marcell Bienfai ts affi rmation that a fascia can be used by several muscular chains,as needed by the muscles.In accordance wi th these principles, we describethe muscle chains and their biomechani cs,and the influence of dysfunctional fascial mobili tyon them.The osteopathi c examination has six parts. The fi rstpart describes the criteria for the selection of clinicalcases, followed by the pati ent examination.The following secti ons discuss the resul ts of the

general examination of the restricti on of mobili ty,painful movements, and osteopathic lesions.

Fisioterapia 2000;22(monogrfi co 1):52-62

G. Rodrguez FuentesA. Gonzlez RepresasJ. M. Pazos RosalesL. Gonzlez Dopazo


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FISIOLOGA DE LAS FASCIAS (2)

Al hablar de la funcin de las fascias generalmente sehace referencia a su papel de revestimiento, de protec-

cin y de compartimentacin. Si bien su funcin mec-nica es primordial, no se puede olvidar otras funciones:

Mantener el bombeo necesario para aseguraruna buena circulacin sangunea y linftica,bombeo que se produce por la accin muscular(que es posible gracias a la cobertura aponeur-tica) y por la accin de las paredes de los vasos(que estn revestidos por las aponeurosis).

Adems, las fascias profundas constituyenuna verdadera suspensin de las vsceras torci-cas y abdominales que participan en la funcin

circulatoria gracias al bombeo toracoabdominalque se produce con los movimientos respirato-rios y diafragmticos.

Las fascias participan en la funcin bioqumicagracias al lquido intesticial. Es a este niveldonde los capilares linfticos recogen los pri-meros elementos de la linfa, alimentando a lostejidos vecinos (los capilares sanguneos no pe-netran en el epitelio, su nutricin est facilita-da por el tejido conjuntivo subyacente) y reali-zando las clulas macrfagas la primera defensacelular.

El conjunto de las fascias y la aponeurosis for-man una inmensa red de proteccin, de forma

que las aponeurosis de revestimiento mantie-nen las contracciones dentro de sus lmites,controlando las grandes tensiones que podranprovocar lesiones.

Las fascias y aponeurosis cubren, separan y di-viden las estructuras (Fig. 1), es decir, la apo-neurosis superficial cubre, por ejemplo, losmsculos de un miembro y los tabiques inter-musculares los dividen en dos regiones (ante-rior y posterior); una aponeurosis cubre losmsculos que concurren en una misma fun-cin, formando grupos musculares, y de nuevolos tabiques intermusculares separan cada mscu-lo individualmente. Adems, dentro de cadamsculo existen tabiques aponeurticos que

engloban las fibras que tienen una misma fun-cin, de manera que las fibras tnicas estn ais-ladas de las fsicas; un msculo de gran fun-cin tnica se reconoce por la abundancia desus separaciones fibrosas.

Esta organizacin corresponde a las necesidades detransmisin motriz, siendo las separaciones aponeu-rticas, la mayor parte de las veces, ricas en receptoressensitivos.

Este estudio no sera completo si se considera queesta distribucin de las fascias cumple una nica mi-sin de agrupamiento muscular. En el plano motor,

los msculos son individualidades anatmicas, perono funcionales; son las fascias las que coordinan las

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a los pacientes. Los siguientes apartados muestranlos resultados de la exploracin global a nivelde la restriccin de la movilidad, de los movimientosdolorosos y de las lesiones osteopticas.Por ltimo mencionamos el tratamiento que hemosaplicado a nuestros pacientes y los resultadosobtenidos.

PALABRAS CLAVE

Flexin-rotacin-lateroflexin;Flexin-rotacin-extensin; Fascias; Aponeurosis

Finally, we discuss the treatment applied to our patientsand results obtained.

KEY WORDS

Flexion-rotation-lateral flexion; Flexion-rotation-extension;Fascias; Aponeurosis.


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diversas contracciones musculares, permitiendo queun grupo muscular influencie a otro a distancia.

Adems si se acepta que las fascias permiten accio-nes musculares a distancia, dado que son ricas en re-ceptores sensitivos, hay que reconocer su capacidadde transmitir sensaciones a distancia. Clsicamente sedice que los ligamentos son los receptores de las ten-

siones posturales; sin embargo, teniendo en cuentaque las fascias son la nica unin completa existente

entre las diversas piezas anatmicas y que la mayorparte del sistema osteomuscular es reflejo, habr queaceptar la importancia de las fascias en la coordina-cin motriz y en el mantenimiento de la postura.

Si se estudian las principales fascias se comprobarque estn colocadas sobre el sistema seo, garantizan-do una buena posicin. Cuando en osteopata se

habla de las llaves del cuerpo (clavcula, peron, pu-bis, etc.) se est haciendo referencia a diferentes pun-

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Figura 1. Cavidadperitoneal.Atlas de anatomahumana. Frank H. Netter(lmina 257).


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tos de insercin de las aponeurosis superficial, mediay profunda.

CLASIFICACIN DE LAS FASCIAS(2)

Se distinguen cinco grandes sistemas:

Fascia superficial

Es una gran envoltura de tejido conjuntivo laxo si-tuado bajo la piel y que recubre todo el organismo(Fig. 2). Posee una importante funcin metablica.

Comienza en la cima del crneo a travs de la apo-neurosis epicraneana. Dado que en la cara no existefascia superficial, esta fascia tiene su origen en la re-gin masetera, insertndose en la apfisis masetera,insertndose en la apfisis cigomtica, despus en el

borde superior del masetero, en la rama ascendente yen el borde inferior del maxilar inferior.

En el mbito de la pared esternocostal la fascia su-perficiel est mal definida y normalmente se encuen-tra reemplazada por un tejido laminar laxo, siendoinexistente en el esternn donde la piel se une al pe-

riostio y a la aponeurosis superficial.Por detrs recubre toda la superficie escapular, la

regin dorsal y lumbar hasta las nalgas donde desapa-rece. Por delante cubre el abdomen y va a fijarse sobrelas arcadas femorales. Tambin recubre los miembrossuperiores e inferiores; sin embargo, no se detallar sutopografa por no ser objeto de este estudio.

Aponeurosis superficial (Fig. 2)

Es una gran aponeurosis que se distingue bajo laanterior. Se presenta como dos aponeurosis simtri-

cas que cubren cada una de las mitades del cuerpo.Su fisiologa es fundamental, en este estudio, por

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Figura 2. Visin anteri orde los msculos del cuelloen la que se puede apreciarla fascia superficial. Atlasde anatoma humana.Frank H . Netter (lmina 23).



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considerarla el agente principal en la coordinacinmotriz.

Est formada por capas superpuestas que se des-doblan un gran nmero de veces por su cara profun-da (Fig. 3). Sus expansiones envuelven y comparti-mentan toda la musculatura (da a la anatoma sumorfologa), haciendo solidarios a todos los mscu-

los entre s, por lo que la contraccin de uno deellos repercute en otros msculos o grupos muscula-res vecinos o a distancia, motivo por el cual se leconsidera como el agente principal de la coordina-cin motriz.

Posee muy pocas inserciones fijas, por lo que grannmero de lesiones osteopticas podran deberse a lafalta de movilidad en un punto cualquiera de estaaponeurosis (ver).

La aponeurosis superficial tiene su origen en la l-nea curva occipital superior, en las apfisis mastoides,en los cartlagos del conducto auditivo externo y en

los bordes inferiores de los maxilares. Rodea todo elcuello, enva una expansin al hueso hioides y se fija

en el borde anterior de la horquilla esternal (cara an-terior del manubrio), en la cara superior de la clavcu-la y en el borde posterior de la espina del omplato.

Por detrs recubre los trapecios y sobre la lnea me-dia, una expansin de su cara profunda forma un ta-bique que se fija sobre las espinosas: el ligamento cer-vical posterior.

En la regin esternocostal se confunde con el pe-riostio y se continua hacia abajo, participando juntocon las aponeurosis en la formacin de la lnea alba.Por detrs forma parte de la aponeurosis lumbar queprolonga la del trapecio (no nos extenderemos en es-tas regiones, as como la de los miembros superiores einferiores, por no ser el objeto de este estudio).

Cadena de fascias, ligamentosy aponeurosis intratorcica

Conecta la base del crneo al diafragma, suspen-

diendo el centro fnico de la cabeza y de la columnacervicodorsal alta, continundose bajo el diafragma

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Figura 3. Seccin sagitalde la cara y cuello en la que sepuede apreciar la aponeurosissuperficial, su trayecto desdeel maxilar inferi or almanubr io esternal, la fasciabucofarngea, la fascia

prevertebral y el espacioretrofarngeo. Atlasde anatoma humana.Frank H . Netter (lmina 57).


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hasta el miembro inferior (Fig. 4). Esta cadena se po-ne en tensin durante la inspiracin.

El peritoneo

Se considera como cadena de tejido conjuntivo quelas vsceras del diafragma conectan entre s.

Las membranas menngeas

Las membranas menngeas, particularmente la du-ramadre y sus expansiones, forman una cadena inex-tensible que solidariza al occipital con el sacro.

LAS CADENAS MUSCULARES (6)

Las cadenas rectas

La flexin y la extensin de la columna cervical de-penden del sistema recto. Se efectan en relacin ados ejes miotensivos importantes:

Las cadenas rectas anteriores derecha e izquierda.

Las cadenas rectas posteriores derecha e iz-quierda.

La cadena recta anterior

Este eje muscular anterior une la cabeza con el trax,relevndose sobre el maxilar inferior, el hueso hiodes y elesternn. En ella se encuentran los siguientes msculos:

Del crneo al maxi lar i nferior:haz medio delmsculo temporal y msculo masetero.

Del maxilar inferi or al hi odes:msculos supra-hioideos, msculo genihioideo, msculo digs-trico y msculos estiloihoideo y milohioideo.

Del hioides al esternn:msculo esternocleido-

mastoideo, msculo esternotiroideo y msculotirohioideo.

Esta cadena anterior forma un pilar vertical impor-tante respecto al eje raqudeo que forma parte del ejeposterior.

En el plano profundo, la cadena recta anterior laintegran:

Msculo largo del cuello. Msculo recto anterior mayor de la cabeza. Msculo recto anterior menor de la cabeza. Msculo recto lateral.

La fascia anterior, constituida por las aponeurosistemporal, maseterina y la porcin anterior y lateral de


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Figura 4. Corte sagitalde la cabeza y cuelloen el que se aprecian algunasde las fascias que unenla base del crneo aldiafragma. Atlas de anatomahumana. Frank H. Netter(lmina 30-B).


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la aponeurosis cervical, reviste a los msculos de la ca-dena anterior.

La cadena fascial intratorcica reviste a los msculosdel plano profundo de esta cadena muscular anterior.

Dado que son los envoltorios fasciales los que ana-lizan y controlan la accin de los msculos, la tensinde algn nivel de alguna de estas fascias pertrurbar laaccin de los msculos que reviste, la tensin de lafascia anterior repercutir en esta cadena muscularanterior (se analizar detalladamente en los siguientesapartados).

La cadena recta posterior

Est formada por la columna vertebral, los discos ylos msculos paravertebrales.

Est construida para responder a una funcin deapoyo = discos + vrtebras. Por sus msculos cortos es

tambin un resorte de rappel que equilibra y atemperael eje anterior.La fascia posterior, constituido principalmente por

la aponeurosis cervical y la epicraneana, reviste loselementos de esta cadena muscular posterior. Cual-quier tensin de esta fascia limitar la accin de la ca-dena posterior.

Un aumento de tensin en la aponeurosis superfi-cial, en concreto de las aponeurosis temporal y mase-terina (cuyos msculos actan sinrgicamente con losmsculos supra e infrahioideos), de la aponeurosis dela faringe y de la cervical media (por su relacin con

los msculos infrahioideos), de la aponeurosis cervicalsuperficial (por su relacin con el esternocleidomas-toideo y el trapecio y por su insercin en el huesohioides) y de la aponeurosis cervical profunda (quereviste a los msculos prevertebrales), perturbarn laesttica de la regin cervical, pudiendo provocar unaprdida de la curva fisiolgica y limitarn los movi-mientos de extensin del raquis cervical.

A nivel osteoptico se pueden producir lesiones enFRS, lesiones de anterioridad y lesiones de lateralidad.

Una alteracin de la movilidad de la aponeurosisde la nuca (fascia posterior) por su insercin en el oc-

cipital puede llevar al occipital en una posicin ante-rior, provocando una hiperlordosis alta y limitar los

movimientos de flexin de la cabeza sobre el raquiscervical.

A nivel osteoptico puede producir lesiones de an-terioridad unilaterales o bilaterales del occipucio, ascomo lesiones a nivel de atlas y axil.

Por su continuidad con el ligamento cervical poste-rior su disfuncin provocara un aumento de la lordo-sis fisiolgica, con limitacin de los movimientos deflexin del raquis cervical sobre el trax.

A nivel osteoptico, debido a su insercin en lasapfisis transversa y a su continuidad con el ligamen-to cervical posterior, puede producir lesiones tipoERS del raquis cervical inferior.

Por su relacin con el msculo trapecio, las altera-ciones de la movilidad de las aponeurosis cervical su-perficial y de la nuca pueden producir disfuncionesde la charnela cervicotorcica y a nivel dorsal alto ymedio.

Las cadenas cruzadas

Sistema cruzado superfi cial crneo-atlas-axis

Est formado por los esternocleidomastoideos y losmsculos suboccipitales que actan sinrgicamente.

Los esternocleidomastoideos pueden ser flexores oextensores-rotadores-lateroflexores, movimientos queson controlados y adaptados por los msculos suboc-cipitales. En la mayora de las ocasiones los esterno-cleidomastoideos aseguran la horizontalidad de la mi-rada y la buena posicin de los canales semicirculares

del odo interno, sea cual fuere la posicin de la co-lumna cervical.

Las perturbaciones unilaterales de la movilidad fas-cial afectarn a las cadenas cruzadas, de modo que de-pendiendo de la cadena fascial que est afectada pro-vocar limitacin de los movimientos de rotacin deun lado y lateroflexin homolateral o contralateral. Sise encuentra afectada la aponeurosis cervical superfi-cial, revestimiento del ECM y su prolongacin en laaponeurosis de la nuca, revestimiento de los msculossuboccipitales, distorsionar la horizontalidad de lamirada, colocando el raquis cervical en extensin, la-

teroflexin homolateral y rotacin contralateral, limi-tando los movimientos opuestos.


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Sistema cruzado profundo

Este sistema slo se utiliza en las torsiones impor-tantes o en las influencias profundas como las escolio-sis. Las actitudes escoliticas utilizan los sistemas cru-zados superficiales, mientras que las escoliosis utilizanlos sistemas profundos.

En este sistema los msculos ms importantes sonlos escalenos. Si los escalenos son reclamados por unesfuerzo importante, la columna cervical se colocaren la posicin que le dar la mxima rentabilidad, esdecir, la cifosis. Si por el contrario sufren un posicio-namiento del tronco se producir una escoliosis.

La accin de los escalenos est controlada a nivelposterior de la columna cervical:

En el plano sagital por los complexos. En el plano frontal por la flexin lateral me-

diante: el transverso del cuello y el sacrolumbarcervical.

En el plano horizontal por la rotacin de losesplenios.

Las influencias de los escalenos estn completamen-te controladas en el plano posterior, consiguindoseuna estabilizacin y un refuerzo de la columna cervical.

Cuando el sistema cruzado superficial es el nicoen accin, el sistema cruzado profundo consolida pa-sivamente la columna cervical. Cuando el sistemacruzado se hace activo, el escaleno provoca una tor-sin importante de la columna cervical en colabora-cin con los esplenios.

La relacin escalenos-esplenios parasitar la indepen-dencia ceflica, encontrndose occipitales bajos unilate-ralmente, por lo que para mantener la horizontalidadde la mirada y el posicionamiento del odo interno se-r necesario compensar con una torsin craneal.

La tensin de la aponeurosis cervical media, por suinsercin en la clavcula, puede provocar disfuncionesde la cintura escapular y primera costilla.

La aponeurosis cervical profunda reviste a los esca-lenos, por lo que una tensin provocara una torsinimportante del raquis cervical, que limitara los movi-mientos de lateroflexin y de rotacin contralateral. A

nivel osteoptico colocara el occipital en posicionesbajas unilateralmente.

Un aumento de tensin en los escalenos, que pue-de producirse por la falta de movilidad de las aponeu-rosis cevical media y profunda, puede desembocar enun sndrome del desfiladero, con la sntomatologaneurovascular que le caracteriza.

CRITERIOS DE SELECCINEn primer lugar se realiz una anamnesis para va-

lorar si la sintomatologa se encuadraba dentro de loscasos a estudiar.

Se eligieron aquellos casos que presentaban res-triccin de la movilidad, dolor al movimiento, queaumentase con la contraccin muscular y disminuye-ra con el reposo, y rebote elstico. El dolor deba pre-sentar una topografa muscular y carente de signos radi-culares.

Se valor tambin la actividad profesional, selec-

cionando aquellos casos que presentaban malposicio-nes ocupacionales, generadoras de tensin muscular.

EXPLORACIN (7)

Exploracin dinmica. Para valorar las restric-ciones posibles de la movilidad en los tres pla-nos del espacio. Seleccionando aquellos casosque presentaban limitacin en, al menos, dosplanos.

Test ortopdicos. Se seleccionaron aquellos casosque dieron los siguientes resultados:

Test de Jackson: negativo Test de Valsalva: negativo.

Test de movilidad:

Quic scannig: regin cervical. Movilidad anal tica: de los niveles Co, C5,

D1 y/o primera costilla y D12. Test de Michell: de los niveles citados. Movilidad craneal de occipucio, sacro y tem-

porales.

Exploracin muscular:

Testing muscular del msculo deltoides me-dio, que indica una disfuncin a nivel de C5.


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Existencia de contracturas o retraccionesmusculares en los msculos monoarticularesposteriores y de los grandes msculos: esple-nios, complexos, escalenos, esternocleido-mastoideos, trapecios y prevertebrales ante-riores.

Palpacin: A nivel de la espinosa de C5, para verificar la

existencia de dolor. Palpado rodado para verificar la existencia de

dermalgia refleja. A nivel muscular para verificar la existencia

de puntos triggers. Juicio diagnstico y elaboracin del trata-

miento.

Esta exploracin se lleva a cabo para confirmar quenos hallbamos ante una lesin de C5 ocasionado por

una disfuncin de origen fascial.

Resultados de la exploracin

Tras llevar a cabo la anamnesis y la exploracin in-dicadas en los puntos anteriores se seleccionaron 32 ca-sos que presentaban el perfil adecuado para realizareste estudio.

RESTRICCIN DE LA MOVILIDAD

Se analiz la movilidad cervical en los tres planos

del espacio, obtenindose los resultados globales mos-trados en las figuras 5 y 6.

MOVIMIENTOS DOLOROSOS

En la valoracin de los dolores en los movimientosactivos se obtuvieron los siguientes resultados mostra-dos en la figura 7.

LESIONES OSTEOPTICAS

Los resultados se muestran en la figura 8.

TRATAMIENTO

Eleccin de las tcnicas

Teniendo en cuenta los resultados de la explora-cin se decidi trabajar sobre las siguientes fascias:


60


25

20

15

10

5

0F E

Figura 5. Nmero de pacientes con diferentes restriccionesde la movili dad.

25

20

15

10

5

0F E

Figura 6. Valoracin de la restri ccin de movilidad.

AltaMediaBaja Total

25

20

15

10

5

0

F EFigura 7. Valoracin de los movimientos dolorosos.

GraveMedioLeve Total

Movimientos dolorosos

F E S/D S/I R/D R/I

N.casos 19 25 18 21 21 14(%) (59%) (78%) (56%) (66%) (78%) (44%)


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Fascia cervical anterior. Aponeurosis cervical ante-rior que recubre al esternocleidomastoideo, trape-cio y hueso hioides, aponeurosis cervical mediaque envuelve a los msculo infrahioideos, y apo-

neurosis cervical profunda que recubre a losmscu-los anteriores del cuello y a los msculos escalenos. Fascias cervical posterior. Aponeurosis de la nu-

ca que envuelve al msculo trapecio y a la mus-culatura recubierta por ste y se contina conla aponeurosis vertebral y el ligamento cervicalposterior.

Fascias de la cabeza. Aponeurosis epicraneana,temporal y masetera.

Las fascias del desfi ladero torcico superior. En

continuidad con las fascias descritas y punto deinsercin de dichas fascias, as como la fasciavisceral torcica.

ANLISIS DE LOS RESULTADOS

Criterios de evaluacin

Se valor la persistencia o no de los sntomas, de larestriccin de la movilidad y de las disfunciones osteo-pticas, segn el siguiente criterio:


61


22%

22%

47%

9%

Muy buenosBuenosRegularMalos

Tratamiento necesario

1 2 3 Otros

sesin sesiones sesiones tratamientos

N.casos 2 10 9 10(%) (6%) (32,5%) (29%) (32,5%)

Figura 9. Resul tados globales.

25

20

15

10

5

0

3.a sesin 2.a sesin 1.a sesin

Figura 11. Evolucin de los movimientos dolorosos.F E S/D S/I R/D R/I

25

20

15

10

5

0

3.a sesin2.a sesin1.a sesin

Figura 10. Evolucin de las restr icciones de la movilidad.

F E S/D S/I R/D R/I

35

30

25

20

15

10

5

0C5

ERS

22

10 12

19

3

23

1411

32

C5FRS

COANT

COPOS

D1ERS

D1FRS

TEMR/E

TEMR/I

ANTDOR

Figura 8. Lesiones osteopticas que presentaban la totalidadde los pacientes.


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Mala evolucin:persistencia de los sntomas conla misma limitacin de la movilidad y mante-nimiento de las disfunciones.

Regular: los tres indicadores analizados habandisminuido algo o persistencia de alguno deellos mejorando los otros dos.

Buena: disminucin considerable de los snto-mas, con aumento importante de la amplitudarticular y disminucin de las disfunciones ver-tebrales existentes.

Muy buena:ausencia total de sntomatologay de las disfunciones vertebrales, en los nive-les estudiados, con una amplitud articularnormal.

Resultados globales

Se estudiaron un total de 32 casos segn los crite-rios sealados, obtenindose los resultados que semuestran en la figura 9.

Evolucin de los sntomas

En las figuras 10 y 11 se analizan los resultados deltratamiento en relacin a los sntomas que presenta-ban los pacientes.

La tabla 1 muestra los datos cuantitativos y por-centuales de las lesiones osteopticas y su evolucincon el tratamiento aplicado.

E. Carrilero AndreuE. Pardinilla BentuS. Planas LayuntaP. Garca Lzaro

Cadenas musculares y principales patologas

62Tabla 1. Evolucin de las lesiones osteopticas

1.asesin 2.asesin 3.asesin

C5 ERS .................... 22 (69%) 10 (31%) 1 (3%)C5 FRS .................... 10 (31%) 5 (16%) 1 (3%)CO ant. .................... 8 (20%) 12 (37%) 1 (3%)

CO post. .................. 19 (59%) 3 (9%) 3 (10%)D1 ERS .................... 3 (9%) 3 (9%) 1 (3%)D1 FRS .................... 23 (72%) 19 (53%) 8 (28%)Ant. dorsales ............. 32 (100%) 21 (64%) 6 (21%)R/externa temporal ... 14 (44%) 11 (34%) 2 (6%)R/interna temporal ... 11 (34%) 8 (25%) 1 (3%)

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BIBLIOGRAFA


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