aborto embarazo ectopico - copia
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• embarazo ectópico
• Perdida precoz del embarazo
Javier Gómez
ABORTO
INTERRUPCION DE UN EMBARAZO MENOR DE 20 SEMANAS, O PERDIDA DE UN EMBRION O FETO QUE PESA MENOS DE 500 gr.
PUEDE SER: ESPONTANEO INDUCIDO (MANIOBRAS ABORTIVAS)
DE 100 CONCEPCIONES SOLO EL 25% A 30% LLEGARAN AL TERMINO.
40% DE LAS PERDIDAS SE PRODUCEN EN ETAPA SUBCLINICA.
LA POSIBILIDAD DISMINUYE CON LA EDAD GESTACIONAL.
TEMPRANO: ANTES DE LA SEMANA 12
TARDIO: OCURRE ENTRE LAS 12 Y 20 SEMANAS
TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH
TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH
ABORTOETIOLOGIA
ALTERACIONES CITOGENETICAS ALTERACIONES ENDOCRINAS SEPARACIONES CORIAMNIOTICAS CERVIX INCOMPETENTE IMPLANTACIONES ANORMALES DE LA
PLACENTA INFECCIONES ANOMALIAS INMUNOLOGICAS ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS CAUSAS DESCONOCIDAS
50 – 60%10 – 15%5 – 10%8 – 15%
5 – 15%3 – 5%3 – 5%1 – 3%Menos del
5%
LA MAYORIA POR PROBLEMAS DE NO DISYUNCION CROMOSOMICA.
TRISOMIA 16 LA MAS FRECUENTE
ALTERACIONES CITOGENETICAS
DEBE EXISTIR UNA ADECUADA INTERACCION HORMONAL:
DEFICIENCIA DE PROGESTERONA POR CUERPO LÚTEO INSUFICIENTE “ PERDIDA PRECOZ DEL EMBARAZO”.
TRASTORNOS TIROIDEOS. DIABETES. HIPERANDROGENISMO HIPERPROLACTINEMIA
ALTERACIONES ENDOCRINAS
PROCESOS AUTOINMUNES: (SAF)ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS:MAYOR VALOR DIAGNOSTICO TITULACION DE: ANTICOAGULANTE LÙPICO (LAC).
ANTICARDIOLIPINA (ACA).VASCULOPATIA DECIDUAL, PROVOCA INFARTO DECIDUAL Y
BAJO FLUJO SANGUINEO A LA PLACENTATTO ELECCION HEPARINA
PROCESOS ALOINMUNES:ANTIGENOS TROFOBLASTICOS; REACCION CRUZADA PARA TROFOBLASTOS Y LINFOBLASTOS (TLX).ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS
AMENAZA DE ABORTO
EMBRION VIABLE DE MENOS DE 20 SEMANAS. SANGRADO DE ORIGEN ENDOUTERINO. DOLOR TIPO COLICO MENSTRUAL. MEMBRANAS INTEGRAS. SIN CAMBIOS CERVICALES. 50% TERMINAN EN ABORTO.
AYUDAS DIAGNOSTICAS:
ECOGRAFIA PELVICA TRANSVAGINAL. HEMOGRAMA, HEMOCLASIFICACION, PARCIAL DE
ORINA, UROCLUTIVO, SEROLOGIA, FROTIS VAGINAL, SUB β GCH.
CLASIFICACION CLINICA
MANEJO: AMBULATORIO CON ANALGESIA Y REPOSO ABSOLUTO.
HOSPITALIZAR EN CASO DE:
ABORTADORA RECURRENTE: EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA – INFERTILIDAD.
INFECCION URINARIA SINTOMATICA. PRESENCIA DE ANOMALIAS UTERINAS. INFECCION MATERNA SISTEMICA (SINDROME FEBRIL) ENFERMEDAD MATERNA GRAVE (CARDIOPATIA, TRANSTORNOS
DE LA COAGULACION, ETC)
AMENAZA DE ABORTO
CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS, PROGRESIVAS CON CAMBIOS CERVICALES Y SANGRADO ENDOUTERINO.
INMINENTE: MODIFICACIONES DEL CUELLO SIN RUPTURA DE MEMBRANAS.
INEVITABLE: CUANDO HAY RUPTURA DE MEMBRANAS.
ABORTO EN CURSO
AYUDAS DIAGNOSTICAS: HEMOGRAMA HEMOCLASIFICACION PARCIAL DE ORINA OROCULTIVO SEROLOGIA FROTIS VAGINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL CONSIDERAR RESERVA DE SANGRE
ABORTO EN CURSO
ABORTO EN CURSO
MANEJO
HOSPITALIZAR EN REPOSO ABSOLUTO HIDRATACION PARENTERAL ANALGESIA CON DIPIRONA Y/O ACENTAMINOFEN. CONSIDERAR EVACUACION UTERINA SI EL
SANGRADO ES PROFUSO Y PROGRESAN LOS CAMBIOS CERVICALES
EXPULSION PARCIAL DE LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCION.
S+C+RM+D
AYUDAS DIAGNOSTICAS: HEMOGRAMA HEMOCLASIFICACION ECOGRAFIA TV. PARA DEFINIR PRESENCIA DE FETO
ABORTO INCOMPLETO
AMBULATORIO SEGÚN ESTADO CLINICO. SI HEMOGLOBINA MENOR DE 8 o
INESTABILIDAD HEMODINAMICA, HOSPITALIZAR PARA TRANSFUSION.
SI HAY FETO REALIZAR INDUCCION. SI NO LO HAY SE HARA LEGRADO. PROFILAXIS CON ANTIBIOTICO I.V. AMPICILINA 1gr. O CEFALOSPORINA DE
1ra. GENERACION.
ABORTO INCOMPLETOMANEJO
MUERTE FETAL ANTERIOR A LA SEMANA 20 DE GESTACION, SIN LA EXPULSION DE MATERIAL OVULAR POR 8 SEMANAS POSTERIORES.
MANEJO:
EMBARAZO MENOR DE 12 SEMANAS CON CERVIX CERRADO, MADURACION CERVICAL CON PROSTAGLANDINAS.
CONSIDERAR DILATACION CERVICAL EN CASO NECESARIO
ABORTO RETENIDO
MANEJO
EMBARAZO MAYOR DE 12 SEMANAS CON CERVIX CERRADO:
MADURACION CERVICAL CON PROSTAGLANDINAS.
Y LEGRADO
ABORTO RETENIDO
El aborto séptico es la infección del útero o de los anexos que se presenta después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido y, usualmente, es un proceso ascendente.
ABORTO SEPTICO
Presencia de cervicovaginitis Retención de restos del producto de la
concepción, que se sobreinfectan Mala técnica aséptica, produciendo infección
al practicar la instrumentación Utilización de elementos contaminados o
sustancias tóxicas para interrumpir la gestación
Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras estructuras
CAUSAS
Polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. Y clostridium sp., también se encuentran cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como e. coli, proteus s.p. y klebsiella sp. Pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminación durante el procedimiento realizado para producir el aborto.
ETIOLOGIA
Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnóstico sindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta inflamatoria sistémicade la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico
CLASIFICACION
SEPSIS: FOCO + SIRS
SHOCK SEPTICOSDOM
Dx SINDROMATICO
• Temperatura > 38°C o < 36°C• Frecuencia cardíaca > 90lat/min• Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr• Leucocitosis > 12.000 (15.000 para el puerperio) o <
4.000 cels/mm3 o la presencia de > 10% de neutrófilos inmaduros (cayados).
Lo primero que debe hacerse es una historia clínica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario.
SIGNOS Y SINTOMASHallazgos lab: leucocitosis,
neutrofilia, hemocultivos (+)
Dx TOPOGRAFICO
Infección limitada al útero: • Solamente compromiso del endometrio • Compromiso del miometrio (miometritis) • Infección que se extiende a los anexos y/o parametrios • Salpingitis: infección de la trompa: Absceso tubárico o tuboovárico: infección en la trompa que forma una colección purulenta, puede involucrar al ovario
• Celulitis pélvica: infección en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el útero. Se produce por diseminación linfática• Tromboflebitis pélvica séptica: trombosis infectada en venas pélvicas u ováricas• Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis• Peritonitis generalizada: inflamación de todo el peritoneo
Diagnóstico topográfico
El tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfunción orgánica que presente la paciente.
Hacer una reanimación hemodinámica de la paciente en las primeras horas
Tratamiento AB intensivo: ante, durante y despues de expulsión.
TRATAMIENTO
TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH
TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH
TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH
embarazo ectópico
EL BLASTOCITO NORMALMENTE SE IMPLANTA EN EL ENDOMETRIO DE REVESTIMIENTO DE CAVIDAD UTERINA, LA IMPLANTACION EN OTRO LUGAR = EMBARAZO ECTOPICO.
INCIDENCIA:UNO DE CADA 100 EMBARAZOS.
HA AUMENTADO 4,5 % AL 19 % DEBIDO A PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO Y DIAGNOSTICO TEMPRANO.
EMBARAZO ECTOPICO
MORTALIDAD MATERNA:
EL 10 VECES MAYOR QUE EL PARTO VAGINAL.
50 VECES MAYOR QUE EL ABORTO INDUCIDO.
ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN LA EMBARAZADA EN EL PRIMER TRIMESTRE POR CHOQUE
HIPOVOLEMICO
EMBARAZO ECTOPICO
INCIDENCIA DE LOCALIZACION:
EN EMBARAZO ESPONTANEO.TROMPA DE FALOPIO 98%
AMPULAR 78% ISTMO 12% FIMBRIA 6% INTERSTICIAL 9%
ABDOMINAL 1%OVARIOS 0,15%
LOCALIZACIÒN MAS FRECUENTE DEL EMBARAZO ECTOPICO
RIESGO ALTO: • CIRUGIA TUBARIA• ESTERILIZACION TUBARIA• ANTECEDENTE DE ECTOPICO• DIU, PATOLOGIAS TUBARICAS• REPRODUCCION ASISTIDA
RIESGO MODERADO: INFECUNDIDAD EPI, INFECCIONES GENITALES PREVIAS, SALPINGITIS ISTMICA
NODOSA PROMISCUIDAD
RIESGO LEVE: • TABAQUISMO.• CIRUGIA PELVICA O ABDOMINAL• ABORTO PROVOCADO.• EDAD MAYOR DE 35 AÑOS • INICIO RELACIONES TEMPRANAS
FACTORES DE RIESGO
CLINICA
SINTOMAS DOLOR ABDOMINAL 90-100%
AMENORREA 75-95 %
HEMORRAGIA VAGINAL 50 – 80%
MAREO Y SINCOPE 20 - 55%
SIGNOS HIPERSENSIBILIDAD
ANEXIAL 75 -90% HIPERSENSIBIDAD
ABDOMINAL 80/95% TUMOR ANEXIAL 50%
CRECIMIENTO UTERINO 20-30 %
MARCADORES ENDOCRINOS: SUB β. GCH 49% TIENEN CIFRAS DECRECIENTES 44% AUMENTO MENOR DEL 66 % C/48
HORAS 7% AUMENTO NORMAL
PROGESTERONA: CIFRA MAYOR DE 25 ngs/ml. EMBARAZO
INTRAUTERINO VIABLE. CIFRAS MENORES DE 5 ng/ml. EMBARAZO
NO VIABLE
DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL:TECNICA MAS SENSIBLE Y ESPECIFICA, DETECTA TUMORES DESDE 10 mm. DE DIAMETRO.
HALLAZGOS: UTERO VACIO TUMOR ANEXIAL LIQUIDO LIBRE DE FONDO DE SACO
DIAGNOSTICO
LAPAROSCOPIA: METODO IDEAL. PERMITE VALORACION DE OTROS
ORGANOS Y DEL OVIDUCTO NO AFECTADO.
ASESORA PRONOSTICO ACERCA DE FECUNDIDAD FUTURA DE LA MUJER
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO MEDICO:DX. TEMPRANO
CRITERIOS ESPECIFICOS:SUB β. GCH. MAYOR O IGUAL A 1.000 mU. PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE ECO TV. SIN EVIDENCIA DE EMBARAZO
INTRAUTERINO. DESEO DE FERTILIDAD FUTURA.
CRITERIOS DE EXCLUSION: PACIENTE CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA ANEMIA SEVERA MASA ANEXIAL MAYOR DE 5cm.
TRATAMIENTO
TOMADO: OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA DANFORTH
ENFOQUE CONSERVADORCIRUGIA LAPAROSCÒPICASALPINGOSTOMIA LINEAL METODO
IDEAL PARA CONSERVAR FECUNDIDAD
TRATAMIENTO QUIRURGICO