ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DE LA OBESIDAD MÓRBIDADE LA OBESIDAD MÓRBIDA

-CUIDADOS INTRAOPERATORIOS-

Por DOLORES SÁNCHEZ ALCARAZ.Enfermera de Quirófano. Hospital U. La Paz

Madrid, 20 de octubre de 2010D. S. A.

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CUIDADOS INTRAOPERATORIOS

I- INTERVENCIÓN

II- SALIDA DEL PACIENTE DE QUIRÓFANO

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I- INTERVENCIÓN

Á ÓBY - PASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO

Í ÓGASTRECTOMÍA TUBULAR LAPAROSCÓPICA

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BY - PASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO

I DISTRIBUCIÓN DE QUIRÓFANOI- DISTRIBUCIÓN DE QUIRÓFANO

II APARATAJE : DESCRIPCIÓNII- APARATAJE : DESCRIPCIÓN

III MATERIAL 1 LAPAROSCÓPICOIII- MATERIAL : 1- LAPAROSCÓPICO2- OTROS

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I-DISTRIBUCIÓN DEL QUIRÓFANO

OBJETIVOS:

1- COMODIDAD

2- SEGURIDAD

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II-APARATAJE

TORRE DE LAPAROSCOPIA:A. MONITORES DE TV Y VIDEOGRABADORB. PROYECTOR DE LUZ Y CABLE DE LUZC CONTROLADOR DE CÁMARAC. CONTROLADOR DE CÁMARAD. CÁMARA Y ÓPTICAE. INSUFLADOR DE CO2 Y MANGUERA

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A. MONITORES DE TV Y VIDEOGRABADOR

CARACTERÍSTICAS:

1. ALTA RESOLUCIÓN 2. PERMITE SEGUIR LA I. Q. EN TIEMPO REAL2. PERMITE SEGUIR LA I. Q. EN TIEMPO REAL3. PERMITE GRABAR

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B. PROYECTOR DE LUZ Y CABLE DE LUZ

CARACTERÍSTICAS :CARACTERÍSTICAS :

PROYECTOR DE LUZ:1. BOMBILLA DE XENÓN.2. RUEDA DE CONEXIÓN DE DIFERENTES DIÁMETROS.

CABLE DE LUZ:1. VA ESTÉRIL AL CAMPO QUIRÚRGICO.2 NO DEBE TRANSMITIR EL CALOR2. NO DEBE TRANSMITIR EL CALOR.

PROBLEMA: QUE TRANSMITA CALOR Y QUEME AL PACIENTE.

SOLUCIÓN: 1. BUENA CONEXIÓN A LA ÓPTICA.2. EL CABLE DE LUZ NO DEBE QUEDAR NUNCA

ENCIMA DEL PACIENTE.

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C. CONTROLADOR DE CÁMARA

PARTES MÁS IMPORTANTES:

- CONEXIÓN PARA LA CÁMARA

- AJUSTE DE BLANCOS:- MANUAL- AUTOMÁTICO

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D. CÁMARA

CARACTERÍSTICAS:CARACTERÍSTICAS:

1. ALTA RESOLUCIÓNÑ2. PEQUEÑA Y LIVIANA

3. FÁCIL ESTERILIZACIÓN. (Para aumentar el tiempo de vida de la cámara no esterilizamos siempre, sino que utilizamos una funda de plástico estéril en forma de manga que la cubre y que lafunda de plástico estéril en forma de manga que la cubre y que la cierra herméticamente)

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D. ÓPTICA

CARACTERÍSTICAS:

1. DOTADA DE LENTE DE AUMENTO.2. CON CONEXIÓNES PARA CABLE DE LUZ Y CÁMARA.3. VA ÉSTERIL AL CAMPO.3. VA ÉSTERIL AL CAMPO. 4. DOS TIPOS: DE 0º

DE 30º = PARA O. M.

PROBLEMA : SI SE EMPAÑA Y ENSUCIA = AUMENTA TIEMPO DE LA I. Q.= AUMENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES DEL PACIENTE.

ÓSOLUCIÓN : LIMPIEZA CON SUERO SALINO ÉSTERIL CALIENTE Y SECADO CON COMPRESA ÉSTERIL.

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E. INSUFLADOR DE CO2 Y MANGUERA

1- INSUFLADOR DE CO2 :- FUNCIÓN:FUNCIÓN:

REALIZA NEUMOPERITONEO EN CAVIDAD ABDOMINAL.

- CARACTERÍSTICAS:1. P.I.A. SE PREESTABLECE (en O. M. es de 14 -15 mm. Hg)2. FLUJO DE CO2 LENTO Y PROGRESIVO.3. MANTENIMIENTO CONSTANTE DE P.I.A. TRAS ALCANZAR

PRESIÓN PREESTABLECIDAPRESIÓN PREESTABLECIDA.

- VERIFICACIONES ANTES DE I.Q. :- CANTIDAD DE GAS EN LA BOMBONA. - PRESIÓN PREESTABLECIDA (O.M. = 14 -15 mm. Hg)- FLUJO PREESTABLECIDO (en O.M. = 30 - 40 l/min.)

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1- INSUFLADOR DE CO2 ( CONTINUACIÓN)

COMPLICACIONES EN EL PACIENTE, SI SE PRODUCE:

A) UNA ENTRADA DE FLUJO MUY RÁPIDO AL EMPEZAR I. Q. =DISTENSIÓN ABDOMINAL BRUSCA.Provoca: DOLOR ABDOMINAL Y DOLOR DE HOMBROS.

) UN FLUJO PREESTABLECIDO BAJO POCO NEUMOPERITONEOB) UN FLUJO PREESTABLECIDO BAJO = POCO NEUMOPERITONEO =POCO CAMPO OPERATORIO = MALA VISIÓN.Provoca: AUMENTO DEL Tº DE I. Q.= AUMENTO Tº ANESTESIA = POSIBLE AUMENTO DE

COMPLICACIONES EN EL PACIENTE.

C) UN FLUJO PREESTABLECIDO ALTO DURANTE I. Q. =DISTENSIÓN ABDOMINAL PROLONGADA.Provoca: DOLOR ABDOMINAL Y DE HOMBROS

D) SI NO HAY SUFICIENTE CO2 EN LA BOMBONA =D) SI NO HAY SUFICIENTE CO2 EN LA BOMBONA =ES NECESARIO UN CAMBIO DURANTE LA I. Q. =Provoca: AUMENTO DEL Tº DE I. Q. = AUMENTO Tº ANESTESIA = POSIBLE AUMENTO DE

COMPLICACIONES EN EL PACIENTE.D. S. A.

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E. INSUFLADOR DE CO2 Y MANGUERA

2- MANGUERA:C Ó- FUNCIÓN:

TRANSPORTAR EL CO2 DESDE EL INSUFLADOR ALABDOMEN DEL PACIENTE.

- CARACTERÍSTICAS:1 TUBO DE SILICONA CON TUBO ANEXO QUE1. TUBO DE SILICONA CON TUBO ANEXO QUE

CALIENTA EL FLUJO DE CO2.2. SE UTILIZA ESTÉRIL.3 CONEXIÓN AL INSUFLADOR SE HACE MEDIANTE UN3. CONEXIÓN AL INSUFLADOR SE HACE MEDIANTE UN

FILTRO Y AL PACIENTE MEDIANTE UN TRÓCAR.D. S. A.

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II-APARATAJEULTRACISION:

- FUNCIÓN:FUNCIÓN:CORTE Y COAGULACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS.

- PARTES:- GENERADOR

TRANSDUCTOR- TRANSDUCTOR- PINZA

-VENTAJAS:1- LESIÓN TÉRMICA MÍNIMA EN LOS TEJIDOS ADYACENTES.2- PRECISIÓN.3- MENOR DESECACIÓN Y CARBONIZACIÓN DE LOS TEJIDOS.4- MEJOR VISIBILIDAD DEL CAMPO QUIRÚRGICO GRACIAS A LA MENOR

PRODUCCIÓN DE HUMO.5- PERMITE MENOS CAMBIOS DE INSTRUMENTAL.

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GENERADOR

CARACTERÍSTICAS:

1. SUMINISTRA ENERGÍA ELÉCTRICA AL TRANSDUCTOR.

2. DIAGNOSTICA Y MONITORIZA EL SISTEMA.

3. FACILITA LA SELECCIÓN DE LOS NIVELES DE POTENCIA:- NIVEL MÍNIMO: ENTRE 1 Y 5.

(Normalmente es 3. Proporciona mejor coagulación)

NIVEL MÁXIMO SIEMPRE FIJADO EN 5- NIVEL MÁXIMO: SIEMPRE FIJADO EN 5.(Proporciona mejor corte)

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TRANSDUCTOR

CARACTERISTICAS:

1. CONVIERTE LA ENERGÍA ELÉCTRICA EN ULTRASONIDOS.

2. SE INCORPORA ESTÉRIL AL CAMPO QUIRÚRGICO.

3. MUY IMPORTANTE CONECTARLO CORRECTAMENTE A LA PINZA.

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PINZAS

CARACTERÍSTICAS:

1. SON DESECHABLES.

2. LAS HAY DE ACTIVACIÓN MANUAL Y DE ACTIVACIÓN MEDIANTE PEDAL.

3. NECESITAN DE UNA LLAVE PARA LA CORRECTA CONEXIÓN CON EL TRANSDUCTOR.

4. ANTES DE USARLAS HAY QUE HACER EL TEST PARA COMPROBAR EL CORRECTO FUNCIONAMIENTO.

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III-MATERIAL

A- LAPAROSCÓPICO:

1- TRÓCARES2- PINZAS2 PINZAS3- SEPARADORES4- ELEMENTOS DE CORTE5- ELEMENTOS DE SUTURA5 ELEMENTOS DE SUTURA6- ELEMENTOS DE LIMPIEZA DEL CAMPO

B OTROSB- OTROS

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1- TRÓCARES

FUNCIÓN:- PROPORCIONAN ACCESO A LA CAVIDAD ABDOMINALPROPORCIONAN ACCESO A LA CAVIDAD ABDOMINAL.- SON LOS CANALES DE TRABAJO POR DONDE SE

INTRODUCEN LOS DISTINTOS INSTRUMENTOS Y FLUJO DE C02.

ÓPARTES DE UN TRÓCAR:- VAINA CON CONEXIÓN A MANGUERA Y ENTRADA DE

INSTRUMENTAL.- MANDRIL O FIADOR.- DOBLE SISTEMA DE VÁLVULA PARA EVITAR PERDIDA DE

NEUMOPERITONEO.- SISTEMA DE ADAPTACIÓN A LOS DIFERENTES DIÁMETROS DE

LAS PINZAS.- SISTEMA DE PROTECCIÓN PARA LA ENTRADA.

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1- TRÓCARES (CONTINUACIÓN)

CARACTERÍSTICAS:

1. SON DESECHABLES.2. DIÁMETRO VARIABLE DE 5, 10, 12 Y 15 mm.

Se elige según necesidades Para O M se usan de 5 mm (1) y deSe elige según necesidades. Para O. M. se usan de 5 mm (1) y de 12 mm (3 ó 4)

3. LONGITUD DE 34-37 cm.4. SON ESTÉRILES.5. PARA EL ABORDAJE EXISTEN DOS TIPOS:

- TRÓCAR DE HASSON- TRÓCAR DE VISIÓN DIRECTA (es el que usamos

para la O. M.)para la O. M.)

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2- PINZAS

FUNCIÓN:SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS, SU FUNCIÓN ES DE AGARRE, DISECCIÓN CLAMPAGE ETCDISECCIÓN, CLAMPAGE, ETC.

CARACTERÍSTICAS:1. NO DAÑAN LOS TEJIDOS AL SUJETARLOS.1. NO DAÑAN LOS TEJIDOS AL SUJETARLOS.2. EXISTEN DOS TIPOS: A- DESECHABLES.

B- INVENTARIABLES.

EN O M UTILIZAMOS:EN O. M. UTILIZAMOS:- ENDO-CINCH (4) INVENTARIABLES.- ENDO-CLAMP (1) INVENTARIABLE.

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3- ELEMENTOS SEPARADORES

FUNCIÓN:SEPARAR EL HÍGADO DURANTE LA I Q CON EL FIN DE QUE NOSEPARAR EL HÍGADO DURANTE LA I. Q. CON EL FIN DE QUE NO OBSTACULICE Y NO SE DAÑE.

PARTES:PARTES:- PIEZA DE MESA: No es estéril. La pone el celador.- BRAZO METÁLICO: Estéril, flexible, con un sistema de fijación que

permite dejarlo rígido en la posición que deseemos.permite dejarlo rígido en la posición que deseemos.- ENDO-RETRACT (Trocar de 12 mm).- SEPARADOR FLEXIBLE INVENTARIABLE (Trocar de 5 mm)- BARRA DE METACRILATO (Trocar de 12 mm)

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4- ELEMENTOS DE CORTE

FUNCIÓN:CORTE DE ESTÓMAGO E INTESTINO.

EN O. M. SE USAN:ENDO-GIA + CARGAS DE GIA:ENDO GIA + CARGAS DE GIA:

- CORTA Y GRAPA A LA VEZ LOS TEJIDOS.- SON DESECHABLES.- HAY CARGAS DE DIFERENTE PROFUNDIDAD DE GRAPA.

ENDO-SHEAR:- CORTA - COAGULA TEJIDOS (si se conecta al bisturí eléctrico)- ES DESECHABLE- ES DESECHABLE

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4- ELEMENTOS DE CORTE ( CONT.)

EN EL BY-PASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO USAMOS:USAMOS:

- ENDO-GIA CON CARGAS BLANCAS PARA CORTE Y GRAPADO DE INTESTINO (grapas de 2.8 mm.)

- ENDO-GIA CON CARGA AZUL PARA CORTE Y Ó ÉGRAPADO SIEMPRE QUE EL ESTÓMAGO ESTÉ PRESENTE

(grapas de 3.5 mm.)

ENDO SHEAR QUE SOLO SE USA PARA CORTE DE- ENDO-SHEAR QUE SOLO SE USA PARA CORTE DE SUTURAS

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5- ELEMENTOS DE SUTURA

EN O.M. SE UTILIZAN LOS SIGUIENTES:

- PORTA-AGUJAS CON SUTURA DE VICRYL 2/0 AGUJA CURVAY CUERPO CILÍNDRICO DE TAMAÑO ADECUADO PARA QUEPUEDA PASAR POR EL TRÓCAR.

- PINZA DE LAPRA-TY + LAPRA-TY (recurso que se utiliza cuando- PINZA DE LAPRA-TY + LAPRA-TY (recurso que se utiliza cuando existe dificultad para anudar de forma intracorpórea).

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6- ELEMENTOS DE LIMPIEZA DEL CAMPO QUIRÚRGICO

EN O.M. USAMOS DOS ELEMENTOS:- ASPIRADOR – IRRIGADOR DE LAPAROSCOPIA

CARACTERÍSTICAS:1. DESECHABLE.2. DIÁMETRO DE 5 mm.3. LA IRRIGACIÓN SE HACE CON SUERO SALINO ESTÉRIL

EN BO SA INTRODUCIDA ÉSTA EN UN PRESURIZADOR QUEEN BOLSA, INTRODUCIDA ÉSTA EN UN PRESURIZADOR QUE DEBE ESTAR HINCHADO.

4. LA ASPIRACIÓN SE CONECTA A UN ASPIRADOR NORMAL DE QUIRÓFANO.Q

- RULOS DE GASA Y GASAS EXTENDIDASD. S. A.

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B- OTRO MATERIAL

1- CAJA GASTRECTOMÍA: SIEMPRE EN QUIRÓFANO POR SI HAY QUE RECONVERTIR EN CUALQUIER MOMENTO A CIRUGÍA ABIERTA

2- CAJA DE INSTRUMENTAL DE LAPAROSCOPIA:INSTRUMENTAL DE CIRUGÍA ABIERTA. SE UTILIZA PARA EMPEZAR Y TERMINAR LA INTERVENCIÓN

3- REGLA: ESTÉRIL. PARA MEDIR EL TAMAÑO DE LA SUTURA

4- TISSUCOL* 5 ml (2 CAJAS) + SISTEMA DE INYECCIÓN DE TISSUCOL* PARA LAPAROSCÓPIA + APARATO DE PULVERIZACIÓN DE TISSUCOL* PARA LAPAROSCÓPIAPULVERIZACIÓN DE TISSUCOL PARA LAPAROSCÓPIA.

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B- OTROS (CONTINUACIÓN)

5- S.N.G. + SOL. DE AZUL DE METILENO AL 1% DILUÍDA + JERINGUILLA DE CONO ANCHO DE 50 ml: PARA VER ESTANQUEIDAD DE SUTURAS.

6- BLAKE DE 19 FR (2) CON RESERVORIO DE 400 cc (Con vacío): DRENAJES.

7- GRAPADORA: PARA CERRAR PIEL.

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ÍGASTRECTOMÍA TUBULAR LAPAROSCÓPICA

LAS DIFERENCIAS CON EL BY-PASS GÁSTRICO LAPAROSCÓPICO SON:

1- LIGASURE*: GENERADOR DE SELLADO VASCULAR CUYA PINZA, DE 10 mm DE DIÁMETRO Y DE ACTIVACIÓN MANUAL, SELLA Y CORTA (EN NUESTRO HOSPITAL SE USA EN ESTA I.Q.SELLA Y CORTA (EN NUESTRO HOSPITAL SE USA EN ESTA I.Q. LIGASURE* EN LUGAR DE ULTRACISION* PARA EL CORTE DE LA SECCIÓN DEL ESTÓMAGO).

2- SONDA DE FOUCHER DE 36 FR : SE USA COMO CALIBRE DE CORTE.3- ENDO - GIA CON CARGAS VERDES (4.1 mm):PARA EL CORTE ANTRAL ( )4- ENDO- GIA CON CARGA AZUL (3,5 mm): PARA EL CORTE DEL RESTO

DE ESTÓMAGO.5- LA PIEZA SE SACA A TRAVÉS DE UN TRÓCAR QUITANDO ÉSTE O

USANDO UNA BOLSA DE EXTRACCIÓN PARA LAPAROSCÓPÍA.USANDO UNA BOLSA DE EXTRACCIÓN PARA LAPAROSCÓPÍA.6- BLAKE 19FR + RESERVORIO DE 400 cc CON VACÍO (COMO DRENAJE

USAMOS SOLO UNO).D. S. A.

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II- SALIDA

TERMINADA LA I .Q:1- RETIRAMOS TODO LO QUE HAY SOBRE EL PACIENTE:

INSTRUMENTAL Y CAMPO QUIRÚRGICO.2- PONEMOS APÓSITOS Y TAPAMOS AL PACIENTE.

Á3- ANESTESIA DESPERTARÁ AL PACIENTE CON NUESTRA COLABORACIÓN Y LA DE VARIOS CELADORES:ENFERMERÍA: AYUDA AL ANESTESISTA.CELADORES: MANTENDRAN SUJETO AL PACIENTE CON EL FIN DE QUE AL MOVERSE NO SE CAIGA DE LA MESA QUIRÚRGICA.

4- PASO A LA CAMA: SE HARÁ CON LA AYUDA DE UN MECANISMO DE DESLIZAMIENTO Y DE 2 Ó 3 CELADORESMECANISMO DE DESLIZAMIENTO Y DE 2 Ó 3 CELADORES

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II- SALIDA (CONTINUACIÓN)

5- MANTENDREMOS VIGILADO EN CADA MOMENTO AL PACIENTE PARA QUE NO SUFRA NINGUNA LESIÓN.

6 VIGILAR VÍAS DRENAJES Y SONDAS6- VIGILAR VÍAS, DRENAJES Y SONDAS.7- EN LA CAMA, COLOCAREMOS AL PACIENTE UN VENTIMAX AL 50%

CONECTADO A UNA BOMBONA DE OXÍGENO ABIERTA A 15 L.8- ACOMPAÑAMOS AL PACIENTE A LA UNIDAD DE REANIMACIÓN

( i ll bú i f i d t l t l d )(siempre llevaremos un ambú por si fuese necesario durante el traslado).9- EN REANIMACIÓN INFORMAMOS A LA ENFERMERA QUE LO RECIBE,

SOBRE:a. CLASE DE INTERVENCIÓN EFECTUADA. b. POSIBLES COMPLICACIONES QUE SE HAYAN DADO DURANTE

LA I.Q.c. VÍAS, SONDAS Y DRENAJES QUE LLEVA EL PACIENTE.d. ALERGIAS Y OTROS PROBLEMAS QUE TENGA DE BASE EL

PACIENTEPACIENTE.

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