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Abordaje de la necropsia médico legal en intoxicacionesJorge Iván pareja pineda MD. Médico forense. Msc. Criminalística y Ciencias Forenses. [email protected]

ABORDAJE DE LA NECROPSIA MÉDICO LEGAL EN INTOXICACIONES

Dos postulados filosóficos

David Hume “una cadena de causalidades se define como una

serie de eventos ordenados temporal y mecánicamente ligados. El

evento inicial es la cadena de causas y está basada en la lógica de

la experiencia”.

John Stuart Mill “la causalidad se basa en la interacción de causas

que podrían no operar dentro de una cadena lineal y de la

intervención de múltiples cofactores

Pollanen MS. Deciding the cause of death after autopsy--revisited. J Clin Forensic Med. 2005; 12(3):113-21


Alan R. Moritz 1956

Recipientes contaminados

Contaminación de especímenes por un inadecuado manejo del instrumental para el corte de órganos

La cadena de frío en las muestras tomadas y el tiempo trascurrido entre toma y análisis que puede llevar a la putrefacción

Cantidad insuficiente de la muestra

Cadena de custodia inadecuada

Preservación del material sobrante (remanentes)

Solicitud inadecuada del análisis a realizar y análisis de escena y contexto

Moritz AR. Classical mistakes in forensic pathology. Am J Clin Pathol. 1956; 26 (12): 1383- 97


Apoyar la opinión de la causa de muerte únicamente en el resultado del laboratorio de toxicología es un error imperdonable porque desconoce los fines que persigue la realización de la necropsia médico legal


Adelson

1. La mínima dosis que siempre causa la muerte.

2. La mínima dosis que generalmente o usualmente causa la muerte.

3. La mínima dosis conocida para causar la muerte

Adelson L. The Pathology of Homicide: A Vade Mecum For Pathologist, Prosecutor and Defense Counsel 1st ed Springfield (IL) Charles C Thomas. 1974 976


Distribución postmortem de los tóxicos

Mientras un individuo está vivo su sangre está circulando y por tal razón la concentración de un tóxico puede ser detectada en cualquier sitio del torrente sanguíneo, pero al momento del deceso existen modificaciones no solo en el pH de la sangre y las alteraciones de la membrana celular, sino también la polaridad de las sustancias, solubilidad, unión a proteínas


Generalmente las muertes donde se encuentran involucrados tóxicos, como causa de muerte, no presentan hallazgos macroscópicos importantes más allá de una congestión visceral generalizada y por tal razón se ha considerado que una muerte por intoxicación es generalmente un diagnóstico de exclusión


Sospecha

La necropsia médico legal fracasa en demostrar una enfermedad o lesión traumática que explique la muerte

Los resultados del examen toxicológico están en rangos no tóxicos

La historia y las circunstancias son consistentes con una intoxicación fatal


MUESTRA CUANDO

RECOLECTA

R

ANÁLISIS ENVASE Y

CANTIDAD

COMENTARIOS

SANGRE DE

VASO

PERIFÉRICO SIEMPRE

Detección y cuantificación de etanol, metanol,

monóxido de carbono, cianuro, tolueno,

hexano, cloroformo, diclorometano, etano y en

general sustancias volátiles.

Detección y cuantificación de fármacos como:

Benzodiacepinas, fenotiacinas, antidepresivos

tricíclicos, opioides, barbitúricos, analgésicos

y en general fármacos que puedan estar

involucrados en un evento tóxico.

Detección y cuantificación de drogas de

abuso como: cocaína, opiáceos, opioides,

anfetaminas.

Casos en estudio donde se sospecha la

ingestión de algún fármaco o sustancia.

Detección de plaguicidas o rodenticidas.

Tubo de tapa gris

que contiene

fluoruro de sodio y

oxalato de potasio.

Recolectar de 5-7ml

Sangre en vena femoral o

subclavia.

El fluoruro de sodio ayuda a

preservar la muestra y retarda la

hidrólisis de sustancias tipo éster

como la cocaína.

Recolectar toda la capacidad del

tubo para evitar que las

sustancias volátiles se pierdan.

Si se requieren más de tres

análisis de este grupo de

sustancias o si es una muerte en

estudio enviar 2-3 tubos con

sangre.

HUMOR

VÍTREO

CUANDO NO

SE DISPONE

DE SANGRE

Etanol, metanol. La máxima cantidad

posible,

preferiblemente en

tubo tapa gris.

Evitar que durante la recolección

se contamine con otros fluidos.


MUESTRA

CUANDO

RECOLECTAR

ANALISIS ENVASE Y CANTIDAD COMENTARIOS

HEMATOMA

En caso de traumas y

cuándo hay un

tratamiento médico

previo a la muerte.

Etanol, metanol Frasco plástico, recolectar

al menos 20-30g.

Si se recolecta menos cantidad o en tubo de

ensayo el coágulo se seca e impide el

análisis.

Es importante que cuando se toma esta

muestra también se recolecte humor vítreo

y sangre para hacer correlaciones.

MÚSCULO E

HIGADO

Cuando no se

disponga de sangre o

humor vítreo.

Análisis de etanol y metanol. Frasco plástico recolectar

20-30g.

Cómo en los casos de accidentes aéreos e

incendios. No se debe encontrar en estado

de putrefacción.

SANGRE

CARDIACA

Muertes en estudio. Análisis de preliminares de screening de fármacos, drogas

o plaguicidas.

Frasco plástico 20-30ml. En estas muestra se pueden realizar los

análisis preliminares y posteriormente

cuantificar en la sangre periférica

CONTENIDO

GASTRICO

Muertes en estudio En casos de intoxicación aguda vía oral, cuando se

sospecha la ingestión de un plaguicida, cianuro, o

sobredosis de fármacos o drogas de abuso.

Frasco plástico 20-30ml. Es posible que en algunas intoxicaciones

agudas sin tratamiento se observen

fragmentos de tabletas, capsulas,

granulados u olores característicos.

ORINA

Siempre Detección de fármacos como: benzodiacepinas,

fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, opioides,

barbitúricos, analgésicos y en general fármacos que

puedan estar involucrados en un evento tóxico.

Detección de drogas de abuso como: cocaína,

cannabinoides, opiáceos, opioides, anfetaminas.

Casos en estudio donde se sospecha la ingestión de algún

fármaco o sustancia.

20-30ml. En esta muestra se realizan todos los

análisis de screening y se verifican

posteriormente en sangre y otros fluidos

disponibles.

MUESTRA CUANDO

RECOLECTAR

ANALISIS ENVASE Y CANTIDAD COMENTARIOS


MUESTRA CUANDO

RECOLECTAR

ANALISIS ENVASE Y

CANTIDAD

COMENTARIOS

VEJIGA

Cuando no se

cuente con orina

Para un solo análisis de acuerdo al contexto del

caso.

Frasco plástico.

Vejiga completa.

Se debe enviar la vejiga completa, sin

ningún tipo de preservativo. Preservar

mediante congelación y mantener su

cadena de frío durante el transporte.

FROTIS NASAL

O VAGINAL

Cuando se

sospecha abuso

de cocaína.

Solo para análisis de cocaína. Escobillones,

guardados en tubo

tapa roja.

HIGADO

Cuando no se

dispone de

sangre.

Para determinar pesticidas entre otras sustancias,

dependiendo el contexto y de la ausencia de otras

matrices.

Frasco plástico 20-30g. Evitar en su recolección la

contaminación con bilis. La desventaja

de esta matriz es la grasa que

interfiere en los análisis. Se debe

enviar la porción de la parte más

profunda del lóbulo derecho.

BILIS

En caso de

intoxicaciones con

sustancias

metabolizadas y

con recirculación

enterohepática.

Opiáceos Frasco plástico de 10-

20ml, o tubo tapa gris

5-7ml.

La presencia en este fluido debe

confirmarse en otra matriz por la

recirculación enterohepática.


MUESTRA CUANDO

RECOLECTAR

ANALISIS ENVASE Y

CANTIDAD

COMENTARIOS

FROTIS

VAGINAL Y

MUESTRAS NO

BIOLOGICAS

En sospecha de

aborto provocado.

Misoprostol. Escobillones,

guardados en tubo tapa

roja.

ELEMENTOS

ENCONTRADOS

EN LA ESCENA

Casos en estudio. Sospecha de intoxicación. Embaladas en bolsas

plásticas.

Como cucharas, jeringas, envase de

medicamentos o de plaguicidas, sobres,

blíster. Estos elementos orientan los

análisis.

OTRAS

MATRICES

Bazo: enviar al

laboratorio en caso

de sospecha de

intoxicación con

monóxido y cianuro

para adelantar

estudios en esta

matriz.

Piel: en sitio de

inyección, para

análisis de cianuro.

Tatiana Jimenez Pinzon. -Cargo: Responsable de Operaciones tecnicas Laboratorio de Toxicologia y Estupefacientes.


Recomendaciones

• El uso adecuado del contenedor para cada muestra y conservar su integridad siguiendo las especificaciones para evitar la contaminación.

• Los elementos utilizados para la recolección de muestras, como jeringas, deben ser descartados una vez utilizados y se debe utilizar uno por cada muestra.

• Los elementos utilizados para cortar órganos que van a ser utilizados en estudio toxicológico deben ser lavados entre corte de un espécimen a otro.

• La cadena de frío es fundamental para evitar la putrefacción, al igual que el tiempo entre la extracción y envío a refrigeración.


• La solicitud del examen a realizar debe ser clara y evitar los términos “tóxicos”, “toxicología” y “análisis toxicológico” por el significado que engloban estos. En lo posible debe existir una comunicación previa y durante la realización de la necropsia entre el médico y el encargado de llevar a cabo los análisis toxicológicos para evitar

• En el caso de personas fallecidas con atención médica allegar la historia clínica, los resultados de pruebas rápidas practicadas al paciente, las prendas de vestir pueden ser de mucha utilidad, si hubo lavado gástrico la primera muestra obtenida es de sumo valor para los análisis forenses, al igual que una muestra de sangre en tubo tapa gris y orina en frasco plástico, pues dan una aproximación más fidedigna al estado antemortem del tóxico (costo beneficio) en el cuerpo que los especímenes obtenidos durante la necropsia. ACADEMIA ALERTAS.

• Por último la determinación de la causa de muerte no puede dejarse solo en los resultados del laboratorio de toxicología, pues el abordaje de los cadáveres, con sospecha de muertes por tóxicos, debe ser realizado de una manera sistemática y organizada para un diagnóstico adecuado.

GRACIAS

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