abordaje de antimicrobianos en pacientes con patología quirúrgica
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Abordaje De antimicrobianos en pacientes con patología
quirúrgica
Julio César García Casallas QF
MD Msc.Medicina Interna
Farmacología ClínicaDepartamento de Farmacología Clínica y
Terapéuticawww.evidenciaterapeutica.com
Patología quirúrgica
Definiciones
Profilaxis
Terapia Dirigida
Infección sitio
quirúrgico
Definiciones
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
PROFILÁCTICO
Uso de antimicrobianos antes, durante o después de un procedimiento quirúrgico para prevenir complicaciones
infecciosas.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
TERAPÉUTICO
Uso de antimicrobianos que reducen el crecimiento o la reproducción de gérmenes, incluyendo la erradicación
del mismo.
[i] National Centre for Biotechnology Information (NCBI). NCBI Medline thesaurus, Search term: antibiotic prophylaxis. [cited]. Available from url: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=search&DB=mesh[ii] National Centre for Biotechnology Information (NCBI). NCBI Medline thesaurus. Search terms: antibacterial agent, therapeutic use. [cited ]. Available from url: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi?CMD=search&DB=mesh
NIVELES DE EVIDENCIA
A
Al menos un meta-análisis, revisión sistemática ó ECC: 1++, directamente aplicable a la población.Ó evidencia de estudios calificados como 1+
B
Evidencia incluida en estudios calificados como 2 ++, directamente aplicable a la población.Evidencia extrapolable de estudios calificados como 1++ y 1+
C
Evidencia incluida en estudios calificados como 2 +, directamente aplicable a la población.Evidencia extrapolable de estudios calificados como 2++
D Evidencia 3 ó 4Evidencia extrapolable de estudios calificados como 2+
Scottish Antimicrobial Prescribing Group (SAPG) guidance on surgical prophylaxis 2010
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
1 ++ Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas, ECC con pocos sesgos.
1 + Meta-análisis de buena calidad, revisiones sistemáticas, ECC con pocos sesgos.
1 - Meta-análisis, revisiones sistemáticas, ECC con muchos sesgos.
2 ++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de Casos y controles o cohortes.Ó casos y controles o Cohortes de alta calidad con muy bajo riesgo de confusión o sesgos y alta probabilidad de relación causal.
2 + Casos y controles o Cohortes de alta calidad con bajo riesgo de confusión o sesgos y moderada probabilidad de relación causal.
2 - Casos y controles o Cohortes de alta calidad con alto riesgo de confusión o sesgos y baja probabilidad de relación causal.
3 Estudios no analíticos, ej. Reporte de casos, series de casos.
4 Opinión de expertosScottish Antimicrobial Prescribing Group (SAPG) guidance on surgical prophylaxis 2010
Profilaxis antibiótica• Objetivos
– ↓ incidencia de infección del Sitio Operatorio.– ↓ efecto de presión antibiótica flora
bacteriana normal de los pacientes.– Evitar efector adversos desencadenados por
el uso de antibióticos.– Causar efectos mínimos en la inmunología
del huésped.– ↓ presión antibiótica en flora intrahospitalaria
Profilaxis antibiótica quirúrgica es un complemento, no un sustituto para una buena técnica quirúrgica.
Scottish Antimicrobial Prescribing Group (SAPG) guidance on surgical prophylaxis 2010
Profilaxis antibiotica
• Principios– Efectivo contra patógenos más
frecuentes, según la localización.– ↓toxicidad y costo razonable.– Una dosis terapéutica completa previo a
la intervención.– Solo repetir en condiciones estrictas.– No prolongarse en el postoperatorio.
Duración de la profilaxis• Admin 20-30 minutos antes de la incisión
(inducción anestésica idealmente). (Recomendación B)
• Repetir la dosis si Cx se extiende por más de 4 horas o pérdida sanguínea es importante. (Nivel de evidencia 3)
• Es suficiente con la dosis pre-quirúrgica, evitar profilaxis prolongada).
• Dosis Admin. nunca debe ser menor a la dosis terapéutica estándar del medicamento.
Zanetti G, Giardina R, Platt R. Intraoperative redosing of cefazolin and risk for surgical site infection in cardiac surgery. Emerging Infectious Diseases 2001;7(5):828-31
• No continuar profilaxis por drenes o catéteres. (Nivel de evidencia 4)
• Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de la cirugía, solo genera más resistencia, más infección y mayores costos. (Nivel de evidencia 1+)
Duración de la profilaxis
Profilaxis antibiótica
• Antibióticos de elección– Cefalosporinas de primera generación eje de
la profilaxis.– T. G. I bajo Adicionar antibióticos frente
anaerobios como: Metronidazol ó Clindamicina.– Pacientes alérgicos a las Penicilinas, tener en
cuenta:• Reacción cruzada que se presenta con
cefalosporinas y carbapenémicos Incierta, sin embargo se han reportado casos mortales hasta en un 10%
Park MA, Li JT. Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clinic Proceedings 2005;80(3):405-10.Atanaskovic-Markovic M, Velickovic TC, Gavrovic-Jankulovic M, Vuckovic O, Nestorovic B. Immediate allergic reactions to cephalosporins and penicillins and their cross-reactivity in children. Pediatric Allergy & Immunology 2005;16(4):341-7.
Clasificación de las Heridas•LIMPIA: No infección, no contaminación ni drenes, no ingreso a tracto anatómico específico, no ruptura de técnica aséptica.
•LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma controlada, sin infección activa, ruptura mínima de técnicas de asepsia, no trauma.
•CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus, apertura tracto digestivo (excepto colon) con contaminación, orina o líquido biliar infectado, alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma penetrante menor de 4 horas.
•SUCIA: Infección activa, perforación cavidad colonizada, contaminación fecal, tejido desvitalizado o contaminación con cuerpos extraños, trauma penetrante mayor de 4 horas.
Intervención RecomendaciónOdds Ratio NNT Complicación
Nivel de Evidencia Régimen
Craneotomía A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.24 17 Infección de la herida 1++ CefazolinaDerivación a LCR A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.52 16 infección de la herida y de la derivación 1+ CefazolinaCirugía de Columna A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.36 28 Infección de la herida 1++ Cefazolina
A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.26 5 Infección de la herida 1++ , 1+ Cefazolina
ALa duración de la profilaxis antibiótica no debe ser mayor a 24 horas
Cirugía esofágica DCirugía gástrica y duodenal A
Bypass gástrico D
Cirugía de Intestino delgado D
Cirugía del tracto biliar ACirugía Pancreática BColecistectomía abierta A
CABEZA Y CUELLOIntracraneal
FACIAL
Reducción abierta y fijación interna de fractura mandibular
Intervención Recomendación NNT Complicación Régimen
Craneotomía ADerivación a LCR ACirugía de Columna A
A
A
Cirugía esofágica D Profilaxis Antibiotica es recomendada 4 CefazolinaCirugía gástrica y duodenal A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.17 5 infección de la herida 1+ Cefazolina
Bypass gástrico D Profilaxis Antibiotica es recomendada 4 Cefazolina
Cirugía de Intestino delgado D Profilaxis Antibiotica es recomendada 4 Cefazolina
Cirugía del tracto biliar A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.30 11 infección de la herida 1++ CefazolinaCirugía Pancreática B Profilaxis Antibiotica es recomendada 1++ CefazolinaColecistectomía abierta A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.30 1 infección de la herida 1++ Cefazolina
Profilaxis Antibiotica no se recomienda
Profilaxis Antibiotica es recomendada para pacientes de alto riesgo*
*Alto Riesgo: colangiografía intraoperatoria, conversión a laparotomía, pancreatitis y colecistitis aguda, embarazo e inserción de dispositivos
INTESTINO SUPERIORLa efectividad es igual a la evidencia de procedimientos
con herida limpia-contaminada
La efectividad es igual a la evidencia de procedimientos con herida limpia-contaminada
La efectividad es igual a la evidencia de procedimientos con herida limpia-contaminada
HEPATOBILIAR
La efectividad es igual a la evidencia de cirugía biliar
Colecistectomía laparoscopica A
0.33 11 infección de la herida0.43 103 absceso intra-abdominal
Cirugía colorectal A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.24 4infección de la herida y abscesos intra-
abdominales 1++Cefazolina + Metronidazol ó
A Profilaxis Antibiotica no se recomienda 1++B Profilaxis Antibiotica no se recomienda 1++C Profilaxis Antibiotica no se recomienda 1++
Procedimientos endoscopicos diagnósticos D Profilaxis Antibiotica no se recomienda 4Procedimientos endoscopicos terapéuticos D
Profilaxis Antibiotica debe ser considerada en pacientes de alto riesgo* 4 Cefazolina
*Alto Riesgo: pseudoquiste pancreatico, inmunosupresión, drenaje biliar incompleto
Histerectomía abdominal A Profilaxis Antibiotica es recomendada 1++ CefazolinaHisterectomía vaginal A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.17 4 Infección pélvica 1+ CefazolinaCesárea A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.41 19 infección de la herida 1++ Cefazolina
Biopsia prostática DProstatectomía transuretral A 0.35 8 Complicaciones infecciosas, Bacteriuria 1++ Cefazolina
Fractura abierta A 0.41 14 infección de la herida 1++ CefazolinaCirugia abierta por fractura cerrada A 0.36 38 Infección de la herida profunda 1++ CefazolinaFractura de cadera A 0.55 23 Infección de la herida profunda 1++ Cefazolina
Cirugía ortopedica (sin implante) DAmputación de extremidad A
Clindamicina + gentamicina
INTESTINO INFERIOR
Profilaxis Antibiotica es altamente recomendadaAApendicectomía 1++
GINECOLÓGICO
ABDOMEN
HerniorrafiaLa efectividad es igual a la evidencia de la hemorrafia inguinalLa efectividad es igual a la evidencia de la hemorrafia inguinal
0.33 11 infección de la herida0.43 103 absceso intra-abdominal
Cirugía colorectal A 0.24 4 1++
ABC
D
D 4 Cefazolina
Histerectomía abdominal AHisterectomía vaginal ACesárea A 0.41 19 infección de la herida 1++ Cefazolina
Biopsia prostática D Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.76 27 Bacteriuria 1+ CiprofloxacinaProstatectomía transuretral A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.35 8 Complicaciones infecciosas, Bacteriuria 1++ Cefazolina
Fractura abierta A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.41 14 infección de la herida 1++ CefazolinaCirugia abierta por fractura cerrada A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.36 38 Infección de la herida profunda 1++ CefazolinaFractura de cadera A Profilaxis Antibiotica es altamente recomendada0.55 23 Infección de la herida profunda 1++ Cefazolina
Cirugía ortopedica (sin implante) D Profilaxis Antibiotica no se recomienda 4Amputación de extremidad A Profilaxis Antibiotica es recomendada 0.32 5 infección de la herida 1+ Cefazolina
UROGENITAL
EXTREMIDADES
La efectividad es igual a la evidencia de con herida limpia-contaminada
Dosis:•Gentamicina 2 mg/kg + Metronidazol 500 mg IV 30 min antes.•Clindamicina 600 mg + Gentamicina 2 mg/kg 30 min antes de Qx.•Ciprofloxacina 400 mg IV.En los procedimientos de remplazo articular en cualquier localización, se recomienda continuar Cefazolina cada 8 horas por 24 horas en el postoperatorio. (Nivel de evidencia 2++)
Antibioticoterapia• REGLAS PARA SU USO.
– Conocer el perfil microbiológico local– Debe iniciarse una vez se tenga certeza clínica
de infección intra-abdominal.– Escoger el Antibiótico adecuado dirigido a los
posibles gérmenes y su mecanismo de resistencia.
– Dirigir tratamiento según resultado de cultivo– Dosis, intervalos y duración adecuada de
acuerdo con enfermedad de base, farmacocinética y farmacodinamia del antibiótico y condición actual del paciente.
Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the infectious diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
Antibioticoterapia
• EVALUACIÓN MICROBIOLÓGICA – Para las IIA-comunitarias, no hay ningún valor
demostrado en la obtención de la tinción de Gram de rutina del material infectado (C-III).
– Hemocultivos no proveen información relevante en pacientes con infección intra-abdominal adquirida en la comunidad. (Evidencia B)
– Para pacientes de “alto riesgo” cultivos del sitio de la infección deben ser tomados rutinariamente, particularmente en pacientes con exposición previa a antibióticos (Evidencia A)
Organismos Cavidad Abdominal Universidad de La Sabana durante
Enero-Junio de 2011.
MICROORGANISMONUMERO DE
AISLAMIENTOSEscherichia coli 5Enterobacter cloacae 4Staphylococcus aureus 3Aeromonas hydrophila 2Enterococcus faecalis 1Morganella morganii 1Pseudomonas aeruginosa 1
(Total de aislamientos 17 en 66 muestras de: Líquido abdominal, heridas quirúrgicas y drenajes de abscesos en salas)
Consideraciones del uso de terapia antibiótica
• Los antibióticos utilizados para el tratamiento empírico infección intra-abdominal adquirida en la comunidad, debe ser activa contra la aerobios entéricos gram-negativos, bacilos entéricos facultativos y estreptococos gram-positivos (Evidencia A).
• El cubrimiento de bacilos anaerobios debe ser siempre en patología de intestino delgado distal, apéndice y colon en la presencia de obstrucción o íleo paralítico (Evidencia A).
• Ampicilina/Sulbactam no es recomendado dado a la resistencia elevada que se ha presentado a gérmenes adquiridos en la comunidad tipo E.coli (Evidencia B)
• Aminoglucósidos no son recomendados de uso rutinario en pacientes adultos con infección intra-abdominal adquirida en la comunidad (Evidencia B).
• Cubrimiento empírico para Enterococcus no es necesario (Evidencia A)
• Terapia empírica antifungica para Candida no es recomendado IIA. (Evidencia B)
Consideraciones del uso de terapia antibiótica
Alternativas de tratamiento empírico en Infección Intra-
abdominal de origen extrabiliarRégimen Infección adquirida en la comunidad
Primera Opción
Leve-Moderada SeveraCeftriaxona 1–2 g c/ 12–24
h Ahora: Amp/Sulb 3 g IV C/6hCiprofloxacina 400 mg c/ 12 h
+ Metronidazol 500 mg c/ 8 h.
Pip/Tazo 4.5 g c/ 6 h, Cefepime 2 g c/ 8–12 h + Metronidazol 500 mg c/ 8 h.
Segunda opción
Ertapenem* 1 g c/ 24 h óTigeciclina* 100 mg dosis inicial, luego 50 mg c/ 12 h.
Meropenem 1 g c/8h ó Doripenem 500 mg c/ 8 h,
• Si el paciente es alérgico a Betalactámicos use Ciprofloxacina + Metronidazol ó Tigeciclina.
*Evitar su uso si piensa en infección por Pseudomona y considerarla como severa y adicionar Amikacina
Alternativas Tto empírico en Infección Intra-abdominal de origen extra biliar
intrahospitalario
Régimen Infección IntrahospitalariaPrimera opción
Pip/Tazo 4.5 g c/ 6 h,
Segunda opción
Doripenem 500 mg c/ 8 h
Si paciente en UCI/críticamente
enfermo
• Si sospecha en infección por SAMR, adicionar vancomicina (Si el paciente presenta contraindicación para su uso, use Tigeciclina)
• Obtener muestras de Líquido peritoneal y ajustar tratamiento según resultado.
Regímenes Tto empírico de infeccion de origen biliar en
adultosInfección Régimen
Colecistitis aguda leve-moderada adquirida en la comunidad
Ceftriaxona 2 g de carga y continuar: -Si <60 años a 1 gr c/12 h.-SI >60 años a 1 gr c/día
Colecistitis aguda severa adquirida en la comunidad
Primera opción: Pip/Tazo 4.5 g c/ 6 h, ó Cefepime 2 g c/ 8–12 h, + Metronidazol 500 mg c/ 8 h.Segunda opción: Meropenem 1 g c/8h ó doripenem 500 mg c/ 8 h.
Colangitis aguda Primera opción: Pip/Tazo 4.5 g c/ 6 h, ó Cefepime 2 g c/ 8 h, + Metronidazol 500 mg c/ 8 h.Segunda opción: Meropenem 1 g c/8h ó doripenem 500 mg c/ 8 h.
Infección biliar intrahospitalaria de cualquier severidad
Primera opción: Doripenem 500 mg c/ 8 h.Segunda Opción: Meropenem 1 g c/8h.
duración del tratamiento• Terapia antibiótica en infección establecida
debe limitarse hasta 4-7 días, al menos que no haya control de la infección clínicamente. Evidencia B
• En pacientes con infección por gérmenes no fermentadores la terapia debe durar 14 días.
• Para perforaciones agudas de estómago, duodeno y yeyuno proximal en ausencia de terapia antiácida o malignidad, la terapia debe considerarse profiláctica (24 horas). Evidencia B
Anton Y. Peleg, M.B., B.S., M.P.H., and David C. Hooper, M.D. Hospital-Acquired Infections Due to Gram-Negative Bacteria. N Engl J Med 2010;362:1804-13.
• En Apendicitis aguda no complicada se debe manejar profilácticamente y suspender a las 24 horas. Evidencia A
• Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica que se reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por menos de 24 horas. Evidencia A.
• La administración de tratamiento profiláctico antibiótico en Pancreatitis aguda necrotizante severa, no es recomendable. Evidencia A.
duración del tratamiento
ANTIBIÓTICOTERAPIA EN NEUROCIRUGÍA
Diagnóstico Regimen antibiótico ConsideracionesFístulas de LCR No requiere manejo antibiótico
profilácticoSeguimiento por 48 Hrs
Mielo Meningocele roto
Ampicilina 100 mg /kg dosis +Cefepime 2g C/8h IV
Completar 10 días de ampicilina y 5 días de gentamicina (Efecto post-antibitico)
Absceso y Empiema SNC
Ceftriaxona 2 g IV c/12h + Vancomicina 1 g IV c/12 h + Metronidazol 500 mg IV c/ 8 h
Duración: 6 semanas
Fracturas Abiertas Craneo
Oxacina 2 g IV c/ 4h + Gentamicina 240 mg IV c/ día
Duración IV: 7 días
Osteomielitis de Craneo
Oxacina 2 g IV c/4h óVancomicina 1 g IV c/12 h (Infusión continua)
Duración: 6 semanas
Infección de sistemas
derivativos del LCR
Ceftriaxona 2 g IV c/12h + Vancomicina 1 g IV c/12 h
Retirar el sistema (considerar sistema de drenaje externo)Duración: 14 días
Meningitis adquirida en la
comunidad
Ceftriaxona 2grIV c/ 12h
Añada Ampicilina 2gr IV c/ 6h si: inmunosuprimido o > 50 años
Diagnóstico Regimen antibiótico Consideraciones
Meningitis adquirida en el
hospital
Cefepime 2gr IV c/ 8h + Vancomicina 1gr IV c/ 12h
Meningitis posoperatoria
Cefepime 2gr IV c/ 8h + Vancomicina 1gr IV c/ 12h
Duración: 14 días
Encefalitis Aciclovir 10-12.5mg/kg IV c/8h
Trauma penetrante de
Craneo y Columna
Oxacilina 2 g IV c/4h + Ceftriaxona 2 g IV c/12h óCefepime 2grIVc8hMRSA: Vancomicina 3g/24h IV o MRSE: Linezolid 600mg c/12 h. IV
Espondilodisciti
s
Oxacina 8 g IV c/ INFUSION Ó Vancomicina 1 g IV c/12 h (Infusión continua)
Duración: 6 semanas
Antibioticoterapia en ortopedia
Diagnóstico Antibiótico
Fx Abiertas Grado I y II
Cefazolina 1 g IV C/8h
Fx Abierta Grado III Cefazolina 1 g IV C/8h + Gentamicina 240 mg IV C/ dia
Fx Abierta Grado IIIC Cefazolina 1 g IV C/8h + Gentamicina 240 mg IV C/ dia + Penicilina Cristalina 4 mill C/ 4 horas
Infección de prótesis
articular
Vancomicina 1gr IV c/ 12h + Amikacina 1gr IV c/24hSi es posible, posponer antibióticos hasta después de toma de cultivo. Ideal remover prótesis. Ajustar de acuerdo a cultivo)
Artritis séptica u osteomielitis aguda
nosocomial
Vancomicina 1gr IV c/ 12h + Amikacina 1gr IV c/24h Ajustar de acuerdo a cultivo)
Infección de sitio operatorio
Health Protection Agency. Surveillance of Surgical Site Infection in England: October 1997–September 2005. London: Health Protection Agency; 2006.
Tratamiento de ISO
• Tratamiento local:– Curaciones – Desbridamientos– Lavados– Drenajes– Manejo local de
Heridas
• Tratamiento antibiótico:– Epidemiología local– Perfil de
resistencias– Fármaco-economía– Toxicidad– PK - PD
• ISO superficial
– Abrir herida quirúrgica
– Toma muestra para cultivo definir aislamiento
– No requiere tratamiento antimicrobiano
– Curaciones hospitalarias o ambulatorias ( referirse guía
de manejo de heridas)
• Cierre de herida una vez clínicamente este sana
Tratamiento de ISO
• ISO profunda– Abrir herida– Toma muestra para cultivo (guía toma de
muestras)– Definir aislamiento– Terapia empírica :De acuerdo a epidemiologia da
cada hospital y de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 5 – 7 días
– Curaciones
• Cierre cuando clínicamente este sana
Tratamiento de ISO
• ISO órgano/espacio– Drenaje quirúrgico, percutáneo– Toma de muestra para cultivo forma aséptica– Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital– Definir aislamiento– 48 horas de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes
aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 7 - 10 días.
– Cubrir hongos solo si se aísla, fluconazol 400 mg venosos de dosis de inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas
– Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina 150 mg/Kg./día dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12 horas. En caso de resistencia a vancomicina se debe usar Linezolid 600mg venosos cada 12 horas
Tratamiento de ISO
Finalmente….• REVISTA DE CIRUGÍA
– Editorial• ¿Por qué los cirujanos no aplicamos
las recomendaciones? El caso de los antibióticos
– ÁLVARO SANABRIA** Editor Asociado
“Estas razones obligan a apelar a la conciencia de quienes tenemos la responsabilidad de usar los antibióticos, para que evaluemos las prácticas de prescripción y, si es necesario, tomemos las medidas pertinentes para adecuar el uso a las recomendaciones existentes.”
AGRADECIMIENTOS: DRA. ANGELICA PALENCIA MD
