Ablación percutánea de tumores hepáticos

Jose Luis del Cura

Hospital Basurto

Bilbao

Objetivos

• Discutir las indicaciones de la ablación tumoral en

hígado.

• Conocer la técnica y los distintos tipos de instrumentos

utilizados.

• Describir los resultados, complicaciones y protocolo de

seguimiento.

Tratamiento de los tumores hepáticos

• Transplante hepático (HC)

– Escaso número de donantes

• Cirugía (HC y metástasis)

– Baja tasa de resecabilidad (20-40%)

– Necesidad de mantener una reserva hepática suficiente

– Resultados relativamente limitados, aunque pueden

mejorar la rupervivencia

• Técnicas no quirúrgicas

Técnicas no quirúrgicas de tratamiento de los tumores hepáticos

• Quimioembolización

• Inyección intratumoral de sustancias

– Etanol

– Otras sustancias

• Crioterapia

• Técnicas hipertérmicas

– Radiofrecuencia

– Coagulación por Microondas

– Ultrasonidos focalizados

– Electroporación

• Técnicas combinadas

Cool-tip

Tipos de electrodos

Radiofrecuencia

Tipos de electrodos

Radiofrecuencia

2 years

Problemas con la RF

Pérdida de calor

Microsatélites

Criterios oncológicos: 1 cm de margen más

Brillet PY. AJR 2006; 186:S296

• El tamaño importa: medir con precisión el diámetro antes de

la RF

• Control local tras una sola RF

– <3 cm: 90%

– 3-5 cm: 71%

– > 5 cm: 6%

• Tumores >3 cm deben ser tratados con múltiples ablaciones

solapadas o con técnica multipolar

Tamaño

Diferentes electrodos implican diferentes formas de

volumen de ablación

…y diferentes técnicas

…y diferentes técnicas

Más aspectos técnicos

• Sedación o anestesia general

• Percutánea o laparoscópica

• Considerar RFA laparoscópica, resección o PEI en tumores

1. Subcapsulares

2. Adyacentes a vesícula

3. Adyacentes a grandes vasos

4. Tumores grandes

Carcinoma hepatocelular

Ablación tumoral hepática. Indicaciones

CHC Resultados

Pacientes 3 años 5 años

N´Kontchou 2009 235 76%

Livraghi 2008 218 68%

Peng 2008 281 57-66% 37-59%

Choi 2007 570 69% 58%

Tateishi 20051000 78% 54%

Estudios que describen supervivencia a 5 años en CHC temprano

tratado con RF como tratamiento inicial

Resección frente a ablación en CHC

• Comparación difícil

– No ECC de calidad

– Habitualmente, RF en no candidatos a cirugía

• Controvertido

– Supervivencia global y libre de enfermedad mejor en cirugía Gravante

J Gastroenterol Surg 2011 (review)

– Resección mejor para tumores Child A <3 cm pero RF y cirugía

similar para Child B Vivarelli Ann Surg 2004

– No diferencia en CHC ≤ 3 cm Chen Ann Surg 2006; Guglielmi J

Gastrointest Surg 2008; Cho J Gastroenterol Hepatol 2011 (review)

– RF mejor en tumores ≤2 cm Peng Radiology 2012

Tratamiento combinado. RF y PEI

Supervivencia mejor en tumores de 3-5 cm Zhang Radiology 2007

Incrementa supervivencia en CHC único >5cm y multiple.

Disminuye las recurrencias en tumores de 3-5 cm

Peng. Eur J Surg Oncol 2010;

Yamagiwa .J Gastroenter Hepatol 2008;

Morimoto Cancer 2010

Tratamiento combinado. RF y QETA

Indicaciones

BCLC staging and treatment strategy

Forner. Lancet 2012;379:1245

Brillet PY. AJR 2006; 186:S296

Metástasis hepáticas

Ablación tumoral hepática. Indicaciones

• No candidatos para tratamiento quirúrgico

• Primarios que metastatizan en hígado preferentemente

• No enfermedad extrahepática, o estar controlada o excluida

• Adecuada reserva extrahepática tras el tratamiento

• Reducir el volumen tumoral en tumores neuroendocrinos

Metástasis. Indicaciones

RF previa a cirugía

• Para posibilitar cirugía de resección hepática

Tratamientos combinados. Ablación - cirugía

Resultados en metástasis

• Pacientes tratados con ablación como primera opción:

– Mayor tasa de recurrencia local (32%) que la cirugía (4%)

– Menos tiempo hasta la progresión (203 frente a 416 días)

• Posibilidad de tratamiento repetido (cirugía o ablación)

– Tasas identicas de supervivencia a los 3 años (67% frente a

60%)

Resultados en metástasis

Otto, G et al. Ann Surg 2010, 251:796.

Factores que influyen en la supervivencia

• Número de lesiones

• Tamaño (mejor en < 3 cm)

• Experiencia

• Naturaleza de la metástasis

– Carcinoide (48 meses)

– Melanoma (26 meses)

– Ca. colorrectal (32 meses)

– Ca. de mama (39 meses)

Siperstein AE. Ann Surg 2007;246Amersi F. Arch Surg. 2006;141:581-588Cabassa P. AJR 2006; 186:S316–S321Kim SH. AJR 2006; 186:S327–S333Vetri A Cardiovasc Intervent Radiol (EPUB)Sartori S Radiology JulioLlovet JM Hepatology 2001;33:1124–1129

Coagulación por Microondas

• Similar a la RF, usa microondas (2400-2500

MHz) para calentar el tejido tumoral.

• Eficacia similar a la RF, aunque

• Ventajas:

o Permite alcanzar más temperatura y ser más

citolítico

o No necesita palas de dispersión

o Menor efecto de fuga de calor. Ablación más

predecible en hígado sano (metástasis)

o Mayor diámetro (dependiente de tiempo de

ablación)

• Inconvenientes

o Experiencia más limitada

o Más caro

Opción primera en metástasis

Ablación hepática. Seguimiento

• TC, RM o US con contraste

• La zona necrótica no capta se realza

• 1.- Post-procedimiento – Margen de ablación suficiente

– Complicaciones

• 2. Un mes– Tumor residual

– Complicaciones

• 3.- Cada 3 meses (1 año)

• 4.- Cada 6 meses (después)

Complicaciones

• Mortalidad 0,15%

• Complicaciones mayores 4,1%

• Siembra tumoral 0,5%

• Hemorragia intraperitoneal 0,37%

• Absceso hepático 0,32%

• Derrame pleural que requiere tratamiento 0,14%

• Infarto hepático 0,13%

• Perforación gastrointestinal 0,11%

• Hemotórax 0,09%

• Fallo hepático 0,04%

Calzadilla Bertot Eur. Radiol 2011; 21:2584

Diseminación en el tracto

• Llovet JM Hepatology 2001;33:1124–1129

– 32 pacientes con CHC

– 4 casos de siembra tumoral en tracto

– Relación con grado histológico y localización subcapsular

• Calzadilla Bertot Eur. Radiol 2011

– Revisión sistemática

– 0,5% de siembra tumoral

• Sartori S Radiology Julio

– 181 pacientes. 44 con nódulos subcapsulares

– No diferencias en resultados entre subcapsulares y centrales

– Importancia de ablación del tracto

• Los nódulos subcapsulares plantean con más frecuencia problemas técnicos

(estructuras adyacentes, acceso) en el tratamiento

Derrame pericárdico Perforación gastrointestinal 0,11%

Complicaciones

Absceso hepático 0,32%

Complicaciones

Estenosis biliar

Puntos a recordar

• Las técnicas de ablación percutánea son eficaces en el tratamiento de los

tumores hepáticos

• Es segura: complicaciones mayores 4% y mortalidad 0,15%

• Las indicaciones están aumentando

• Los tratamientos combinados pueden mejorar su eficacia

• Cada sistema requiere una técnica diferente

• Tamaño, número y naturaleza de las lesiones, influyen en la eficacia del

procedimiento

• Incluir un control inmediato tras tratamiento, otro al mes y cada 3 - 6

meses después

“Las enfermedades que la medicina no puede curar son curadas por la escisión.

Aquellas que no son curadas por la escisión las cura la cauterización

Las que la cauterización no cura deben ser consideradas incurables”

Hipócrates (s. IV-V a.C.)

Aforismos