abdomen agudo ok

GENERALIDADES DE ABDOMEN AGUDO

Dra. Edda Leonor VelásquezMedicina Interna

EPIDEMIOLOGIA.

2000-2005. hubo 27 millones de consulta al departamento de emergencia en EEUU

6.5% del total de las consultas

65% resolución medica

35% resolución quirúrgica

CONCEPTO

Es un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, habitualmente muy intenso, acompañado de signos de irritación peritoneal localizada o generalizada, y que, en un gran número de casos, requiere de una intervención quirúrgica de urgencia, ya que la afectación pone en peligro la vida del paciente.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

1. Dolor visceral: Originado en las vísceras se acompaña de sintomatología vagal.

2. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal.

3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación.

ESTIMULOS DESENCADENANTES

Mecánicos: tracción , la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo.

Inflamatorias: liberación de sustancias.

Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera, embolia o trombosis, torsión de su pedículo vascular.

FACTORES A CONSIDERAR ANTE UN DOLORABDOMINAL

Edad Localización Cronología del dolor Irradiaciones Desplazamiento del dolor Intensidad del dolor, grave.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

Dolor constante: es continuo en el tiempo y permanece con la misma intensidad.

Dolor intermitente: el dolor presenta intervalos no dolorosos .

Dolor cólico: si existen variaciones en intensidad y cierto ritmo temporal.

FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR

La respiración Ingesta Vómito Deposición Movimiento.

SINTOMATOLOGIA ACOMPAÑANTE

DIGESTIVOS: Vómitos Habito intestinal Anorexia.

EXTRA ABDOMINALES: Sintomatologia urinaria Sintomatologia ginecologica Ictericia Coluria Fiebre

VOMITOS

Se deben a: Irritación intensa de los nervios de el

peritoneo o mesenterio.

Obstrucción de un conducto con musculatura lisa.

Acción de toxinas sobre centro bulbares.

ABDOMEN AGUDO: EXAMEN FISICO

OBSERVACION - AUSCULTACION – PERCUSION– PALPACION

SIGNOS : BLUMBERG (REBOTE) - MC BURNEY- MURPHY

PSOAS – ROVSING - KEHR

EXPLORACION FISICA.

INSPECCION DEL ABDOMEN

*Movilidad espontánea de la pared abdominal.

*Presencia de cicatrices de intervenciones anteriores.

*La simetría abdominal, la existencia de masas protuberantes y si existe distensión abdominal.

*Circulación colateral ,

*Signo de Cullen

*Signo de Grey – Turner

Auscultación.

Peristaltismo disminuido ( peritonitis, obstrucción I.)

Peristaltismo Aumentado ( GEA, obstrucción intestinal )

EXPLORACION FISICAPALPACION

Debe realizarse en forma suave. Es necesario realizar una rutina. siempre

del mismo lado y por cuadrantes. Dejando al final la zona dolorosa.La palpacion es la maniobra exploratoria mas

rentable.”En ocasiones es lo único en lo que nos

podemos apoyar para la exploración con el fin terapéutico medico o quirúrgica”

EXPLORACION FISICAPALPACION

Palpación superficial

Palpación profunda

Manual “Mosby” de Exploración Física (1997)483-541.

Signo del Psoas: Dolor al Elevar el MID (referido en FID)

Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)

Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.

EXPLORACION FISICA PALPACION

Tacto Rectal

Tacto vaginal

EXPLORACION FISICAPERCUSION

Se valora la existencia de matidez o timpanismo.

Un abdomen globoso con timpanismo es

una distención abdominal. Un abdomen globoso con matidez es

sugerente de ascitis. Matideces anómalas, son signos de

visceromegalia o masa intraabdominal.

Exámenes complementarios DATOS ANALÍTICOS:

El Hemograma,

Las pruebas de coagulación

Bioquímica Amilasa Glucosa Urea Creatinina CPK MB Troponina I Electrolitos

Un análisis de orina

Test de embarazo en mujeres jóvenes

HEMOGRAMA

Valora descenso de Ht y Concentración de Hb.

Leucocitosis con neutrofilia Neutropenia Eosinofilia

PRUEBAS DE COAGULACION

De cara a una intervención quirúrgica. valora el riesgo hemorrágico.

Proporciona un índice de función hepática

EX. GENERAL DE ORINA

Hematuria Leucocituria Nitritos Gravindex

ELECTROCARDIOGRAMA

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS:

Radiografía de Tórax

Radiografía de abdomen

Sombras de los Psoas

Patrón aéreo intestinal

Aire ectópico

Calcificaciones

Líquido libre intraperitoneal

La Radiografía de Abdomen en bipedestación

Las Radiografías en decúbitos laterales.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ULTRASONOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA.

(T.A.C.) ESTUDIOS CON CONTRASTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA LAPAROSCOPIA ARTERIOGRAFIA PARACENTESIS.

CLASIFICACION SINDROMICA DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

INTRAABDOMINAL.

Inflamatorio. Obstructivo. Traumático. Vascular.

EXTRABDOMINAL:

• Metabólico.

• Neurogenico.

• Dolor irradiado.

CLASIFICACION SINDROMICA DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

Dolor de tipo continuo, localizado. Contractura refleja de la musculatura abdominal. Íleo reflejo.

CAUSAS MÁS FRECUENTES• Apendicitis Aguda.• Colecistitis Aguda.• Perforación de víscera hueca.• Pancreatitis Aguda.• Lesiones inflamatorias de colon.• Patología Ginecológica.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

Dolor de tipo colico en epigastrio o periumbilical sin irradiaciones.

Naúseas y vómitos desde biliosos hasta fecaloides

Ausencia de emision de gases y heces

Distención abdominal, timpanismo y ruidos peristalticos de lucha

Causas Principales

• Causas en la pared intestinal:

Tumores

Lesiones inflamatorias

Estenosis

Invaginación

• Causas fuera de la pared

Hernias

Bridas

Vólvulos

Cáncer

• Causas de la Luz

Ileo por Calculos biliares

Cuerpos extraños

Benzoares

Bolo fecal

ABDOMEN AGUDO VASCULAR

Dolor Abdominal de origen brusco, mal limitado

Afectación importante del estado general Heces Sanguinolentas

Causas frecuentes:Infarto mesentéricoT.V. MesentéricaEnteritis y colitis isquémicaEnteropatías necrosantesArteritis

Abdomen Agudo Vascular Síndromes de isquemia intestinal crónica

Angina abdominal Síndrome de compresión celiaca

Síndrome de Isquemia intestinal aguda Infarto por oclusión arterial Infarto intestinal no oclusivo Trombosis venosa

Tratamiento.

ABDOMEN AGUDO :CLASIFICACION ENFOCADA AL MANEJO

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA : QUIRURGICO / MEDICO

ESTABILIDAD HEMODINAMICA : SHOCK (HEMORRAGICO/DESHIDRATACION/SEPTICO)SIN SHOCK

COMPROMISO PERITONEAL : PERITONITIS (LOCALIZADA/GENERALIZADA) SIN PERITONITIS

CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: MUJER EDAD FERTIL / ANCIANO / INMUNOSUPRIMIDO o ENF CRONICA (CV, RENAL, HEPATICA)

MANEJO DE ABDOMEN AGUDO

DEFINIR CONDUCTA TERAPEUTICA INMEDIATA : (BALANCE ENTRE HC – EF – AYUDA DIAGNOSTICA – EVOLUCION TEMPORAL)

NXB. VIA EV. ANTIBIOTICOS (SEGÚN CRITERIO MÉDICO). EXAMENES.

REVALORACION CONSTANTE DE HALLAZGOS ABDOMINALES Y REDEFINICION DE CONDUCTAS DE TX MEDICO O QUIRURGICO (TRATAMIENTO ENCIMÁTICO).

“caracteristica del cuadro agudo de abdomen “quirúrgico”

Dolor agudo, intenso.Cuadro infeccioso, séptico o tóxico.

“Abdomen en tabla”.Ausencia de ruidos hidroaéreos.

Leucocitosis 25.000.Neumoperitoneo.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

Apendicitis aguda.

Patología biliar aguda.

Úlcera gastroduodenal perforada.

Complicaciones de pancreatitis aguda.

Enfermedad diverticular complicada.

Obstrucción intestinal.

Hernias estranguladas

Accidentes vasculares abdominales.

Divertículo de Meckel.

Hernia diafragmática estrangulada.

Embarazo ectópico roto.

Cáncer digestivo perforado.

Vólvulos.

Dolor “menos intenso”.Aspecto “sano”.

Abdomen blando y sin defensa.Ruidos hidroaéreos normales.

Leucocitos normales. Radiología de abdomen normal (no

neumoperitoneo).

caracteristica del cuadro agudo de abdomen “médico”

Causas más frecuentes de abdomen agudo médico

Insuficiencia renal crónica con síndrome urémico. Porfiria. Crisis de colon irritable. Anemia hemolítica.

Intoxicaciónes.

Cetoacidosis diabética.Peritonitis bacteriana espontanea.Hepatitis. Gastroenterocolitis aguda.Adenitis mesentérica.Folículo de Graaf roto.

Dismenorrea. IAM. Pleuroneumopatías basales.

APENDICITIS AGUDA.

Incidencia y epidemiología

• La incidencia de la apendicitis aguda se presenta en el segundo y tercer decenios de la vida.

• Afecta por igual a ambos sexos.

• salvo entre la pubertad y los 25 años, cuando la proporción es de 3:2 a favor de los varones.

• Las tasas letales han disminuido de manera constante en Europa y Estados Unidos desde un 8.1 por 100 000 habitantes en 1941, hasta menos de uno por 100 000 en 1970 y posteriormente.

Patogenia

Desde hace mucho se tenía la idea de que el factor patógeno fundamental es la obstrucción de la luz.(30-40%)

LAS CAUSAS. Infección. Fecalitos. Tumores.

Patogenia

La secreción de moco.Las bacterias luminales se multiplican

e invaden la pared del apéndice.Congestión venosaAfección arterial. Por último ocurren

gangrena y perforación.

Manifestaciones Clínicas

El síntoma inicial es casi siempre dolor abdominal.

Tipo visceral. secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz.

Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigástrica.

• A medida que la inflamación se extiende a la superficie peritoneal parietal, el dolor se hace somático, constante y más intenso.

Manifestaciones Clínicas.

• La anorexia es casi universal; un paciente hambriento no tiene apendicitis aguda.

• En 50 a 60% de los casos hay náuseas y vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera espontánea.

• Es extraordinariamente raro que el enfermo tenga náuseas y vómitos antes de que aparezca el dolor.

• La perforación es infrecuente en las primeras 24 h, pero puede llegar hasta 80% después de 48 horas.

DIAGNOSTICO

• El diagnóstico se basa fundamentalmente en las observaciones clínicas.

• leucocitosis de 10 000 a 18 000 células/ l (con desviación proporcional a la izquierda), la ausencia de leucocitosis no excluye la posibilidad de apendicitis aguda.

• Una leucocitosis superior a 20 000 células/ l hace pensar en perforación.

DIAGNOSTICO.

RX. de Abdomen simple. Escoliosis lumbar convexo Borramiento del contorno del psoas Ileo localizado en FID Aire en el apéndice

Se visualiza en 82 % de los pacientes

estructura tubular con fondo de saco ciego

compresible no doloroso mide < 6 mms de grosor sin movimientos peristálticos no hay alteración en la grasa

vecina avascular en Doppler color

Apéndice normal

no descarta AA

Apéndice normal en USGS

iliaca derecha

sub-hepática

70%

25%

5%

pélvica15 - 30% retrocecal

Localización de Apéndice

Apendicitis en embarazada

La apendicitis ocurre en alrededor de uno de cada 1 000 embarazos y es la alteración extrauterina que con más frecuencia requiere operación abdominal.

El diagnóstico puede retrasarse u omitirse debido a la frecuencia de ligeras molestias abdominales, náuseas y vómitos durante el embarazo.

En el último trimestre, cuando la tasa de mortalidad por apendicitis es más alta, el desplazamiento del apéndice por el útero hacia el cuadrante superior derecho y lateralmente puede provocar confusión diagnóstica porque el dolor y la sensibilidad a la palpación se desplazan por igual.

TRATAMIENTO.

• El tratamiento consiste en una intervención de urgencia.• La única circunstancia en que no está indicada la

intervención es cuando existe una masa palpable de 3 - 5 días después del comienzo de los síntomas.

• El tratamiento en estos casos consiste en Antibióticos de amplio espectro líquidos parenterales Reposo

Un intervalo de tres meses puede y debe hacerse la apendicectomía demorada.

Si la masa aumenta de tamaño o el paciente empeora es necesario proceder al drenaje del absceso.

TRATAMIENTO.

Las complicaciones: 1. Abscesos subfrénicos, pélvicos, o de

otras zonas intraabdominales.

2. Perforación con peritonitis generalizada.

Es una inflamación aguda de la vesícula biliar, secundaria por lo general a cálculos(>95% de los casos).

Las 4 “f” de la colecistitis. Signos físicos: dolor en

hipocondrio derecho,, signo de Murphy, fiebre , ictericia, vesícula palpable, nauseas, vómitos y antecedente de comida rica en grasa.

Etiología: cálculos biliares, daño isquémico, infección, estenosis del conducto biliar, neoplasias primarias o metastásicas.

COLECISTITIS

Ferri, Consultor Clínico(2002),43

Causas hepáticas: hepatitis, abscesos, neoplasias y traumatismos.

Causas biliares: neoplasias y estenosis. Causas gástricas: enfermedad ulcerosa péptica,

estenosis pílorica, neoplasias, gastritis, hernia hiatal. Causas pancreáticas; pancreatitis, neoplasias, cálculos

en el conducto pancreático o la ampolla. Causas renales: cálculos, infección, inflamación. Causas pulmonares: neumonía, infarto. Causas intestinales: apendicitis, obstrucción,

impactación fecal. Causas cardiacas: IAM, pericarditis. Absceso subfrénico. Aneurisma disecante

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


Pruebas de laboratorio: leucograma, pruebas hepáticas. Pruebas de gabinete: Rx simple de abdomen, USG, TAC.

DIAGNOSTICO.


Radiología de hidrocolecisto por colelitiasis

NxB Hidratación,Control del dolor ATB (si son necesarios).

Colecistectomía,

TRATAMIENTO

Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas y del tejido peripancreático por la activación de potentes enzimas en su interior, particularmente la tripsina.

PANCREATITIS AGUDA

Manual Washington de Terapéutica Médica(2007),374-376.

Zubirán, Manual de Terapéutica Médica(2006)170-178

Hipersensibilidad y defensa en epigastrioSonidos intestinales apagados.Taquicardia o shock.Confusión.Fiebre.Taquipnea.Ictericia.Ascitis.Masa abdominal palpable.Hipocalcemia.Datos de hemorragia intraabdominal ( signo de Cullen y de Grey-Turner).Nauseas y vómitos.

Cuadro Clínico.

Ferri, Consultor Clínico(2002),377-378.

Amilasa. Lipasa. Hemograma. Electrolitos. Pruebas de

función hepática. Pruebas de

función renal. Rx de tórax. Rx de abdomen. USG abdominal. TAC abdominal

DIAGNOSTICO

1. Ayuno.2. Control del dolor.3. Líquidos intravenosos.4. Sonda nasogástrica.5. Detección y corrección de la

hiperglicemia.6. Oxigeno.7. Inhibidores de bomba.8. Corrección de cualquier otro

desequilibrio.

TRATAMIENTO.


Pancreatitis necrotizante.

Seudoquiste.

Infección.

Complicaciones pulmonares (atelectasias, derrame pleural, neumonía, SIRA).

Insuficiencia renal.

Complicaciones metabólicas.

Hemorragia digestiva.

COMPLICACIONES.


Enfermedad ulcerosa péptica.Colangitis.Obstrucción intestinal.Apendicitis aguda.Obstrucción vascular mesentérica.CAD.Neumonía.IAM.Cólico nefrítico.Aneurisma disecante

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.


Es la dificultad o ausencia del paso distal del contenido intestinal debido a un bloqueo mecánico o a un trastorno en la motilidad intestinal en ausencia de lesión obstructiva (íleo).

OBSTRUCCION INTESTINAL.


Anticolinérgicos.Agonista beta.Bloqueadores de los canales de calcio.Agonista dopaminérgicos.Narcóticos.Antidepresivos tricíclicos.Clonidina.Calcitonina.Fenotiazinas.

MEDICAMENTOS VINCULADOS A DESARROLLO DE ÍLEO Y PSEUDO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL



CLASIFICACIÓN.POR GRADO DE OBSTRUCCIÓN: Completa o parcial.

POR TIPO DE OBSTRUCCIÓN: Mecánica o funcional.

POR AUSENCIA O PRESENCIA DE ISQUEMIA INTESTINAL: Simple o estrangulada.

POR LOCALIZACIÓN: Intestino delgado o colon

RX. DE ABDOMEN (supino y de pie o decúbito lateral), puede confirmar el diagnostico al mostrar distensión intestinal y un patrón de aire anormal, caracterizado por la presencia de múltiples niveles hidroaéreos en forma de “u” invertida.

DIAGNÓSTICO


Abdomen simple. Niveles hidroaéreos y collar de perlas (flechas).

Restaurar el volumen intravascular con soluciones isotónicas.Inserción de sonda Foley para cuantificar diuresis.Inserción de SNG para descompresión intestinal.Medir y corregir trastornos electrolíticos y acido básicos.Colocación de línea central.Antibiótico terapia.Definitivo según el diagnostico.

TRATAMIENTO


La isquemia aguda mesentérica resulta del compromiso arterial de la circulación mesentérica superior.

La formación de trombo y la embolización son las causas mas comunes .

La colitis isquémica se produce por la isquemia de la mucosa de la circulación mesentérica inferior durante un episodio de bajo gasto en pacientes con enfermedad arteriosclerótica.

ISQUEMIA INTESTINAL


Dolor abdominal.Hemorragia transitoria o diarrea.Estenosis, gangrena y perforación.Dolor súbito, de máxima intensidad, persistente y generalizado.Distensión abdominal y silencio abdominal.Enterorragia.Inestabilidad hemodinámicaFascies toxica.Factores de riesgo. Pruebas complementarias: la angiografía.Tratamiento: Es meramente quirúrgico

DIAGNÓSTICO


INCIDENCIA

Existe una prevalencia del sexo masculino sobre el femenino de alrededor de 15 a 1.

En el hombre el 12% son gástricas mientras que el 83% son duodenales.

En la mujer la incidencia es de 25% y 70% respectivamente.

INCIDENCIA POR EDAD: Mayor frecuencia en los adultos entre 30 y 45

años, cerca del 75%, el predominio de la edad en las perforaciones duodenales es de 33 años y en las gástricas es de 46 años.

http://www.monografias.com/trabajos15/fundamento-ontologico/fundamento-ontologico.shtml

http://www.monografias.com/trabajos11/lamujer/lamujer.shtml

Dolor abdominal súbito, intenso en puñalada.

Reacción peritoneal temprana - intensa.

Desaparición de matidez hepatica (Jovert).

Neumoperitoneo subdiafragmático (Popert).

Puede ser una complicación de la enfermedad ulcerosa péptica hasta en un 7-8%.

ULCERA PEPTICA


En la radiología simple se puede apreciar la presencia de neumoperitoneo. Es aconsejable que el enfermo esté unos minutos en bipedestación o sentado con la finalidad de facilitar el ascenso de aire a la región subdiafragmáitca.

Imagen de neumoperitoneo infradiafragmático, en la radiografía posteroanterior de tórax, por perforación de úlcera duodenal.

PERITONITIS BACTERIANA EXPONTANEA

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección bacterianadel líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal, como un absceso o una perforación. Aunque puede presentarse en otras enfermedades que determinan la formación de ascitis, como síndrome nefrótico, insuficiencia hepática fulminante, carcinomatosis peritoneal o insuficiencia cardíaca, la cirrosis es la entidad en que la PBE ocurre con mayor frecuencia y de forma más característica .

La hipótesis más aceptada sobre la fisiopatología de la PBE sugiere la siguiente secuencia de eventos:

Traslocación bacteriana desde la luz intestinal, a través de la mucosa, a los ganglios linfáticos mesentéricos;

Progresión de las bacterias a lo largo de los conductos linfáticos y contaminación de la sangre por la linfa infectada;

Bacteremia prolongada; Ascitis contaminada con bacterias; y, Crecimiento bacteriano con una capacidad

opsonizante disminuida.

Indicaciones de la paracentesis diagnóstica en los pacientes cirróticos.

1) Al ingreso en el hospital2) Signos de infección peritoneal: dolor abdominal, vómitos, diarrea,ileo3) Signos de infección sistémica: fiebre, leucocitosis, shock4) Encefalopatía hepática sin causa aparente5) Deterioro de función renal sin causa aparente6) Hemorragia digestiva alta7) Antes de iniciar profilaxis antibiótica

TRATAMIENTO

Ante todo paciente cirrótico con el diagnóstico de PBE (recuento de neutrófilos en líquido ascítico >250/mm3) debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico sin esperar el resultado de los cultivos

Cefotaxima. Es el antibiótico que más se ha utilizado en el tratamientode la PBE y se sigue considerando el fármaco de elección.

Profilaxis antibiótica de PBE:

- Hemorragia digestiva: norfloxacina 400 mg/12 horas 7 días.- Antecedente de PBE: norfloxacina 400 mg/día de forma indefinida.- Ascitis y proteínas en líquido ascítico <10 g/l: profilaxis controvertida.

abdomen agudo ok

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