CASO PROBLEMA

Nombre: A.L.M.G.

Edad: 61 años.

Sexo: Femenino.

Domicilio: Cantón Puente Cuscatlán, Estanzuela, Usulután.

Ocupación: Ama de casa.

Registro: 02467

Fecha de ingreso: 12-01-2012 2:30 pm

Datos aportados por: Expediente clínico.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

¨El dolor¨

CONSULTA POR:

Paciente con antecedente medico de HTA desde hace 11 años tratada con enalapril 1 tableta cada 12 horas, no ha suspendido.

A la vez con antecedente medico de DM2 desde hace 20 años tratada con glibenclamida 1 tableta cada 12 horas , no ha suspendido.

PRESENTE ENFERMEDAD

Estando en aparente buen estado de salud una semana previo ingreso a este centro asistencial presenta dolor a nivel de abdominal de fuerte intensidad, difuso, mal localizado, tipo cólico; acompañado de proceso febril de fuerte intensidad, no cuantificado, sin escalofríos y sin diaforesis, nauseas, vómitos de contenido alimenticio, en numero de 3 ocasiones, cantidad abundante, no cuantificado, no hematemesis;

PRESENTE ENFERMEDAD

por lo cual se medica con “novalgina” 1 tableta, no obteniendo mejoría; por lo cual consulta con medico particular el cual le medica con Dorkol (Lisina+Propinoxato) 1 ampolla I.M. cada día a la vez metoclopramida 1 tableta cada 8 horas y lactulax 1 cucharada cada 12 horas, no obteniendo mejoría por lo cual consulta hospital periférico donde le evalúan y refieren a este centro asistencial.

Niega diarrea, niega leucorrea.

PRESENTE ENFERMEDAD

• Antecedente de abuela con hipertensión arterial.• Niega otros antecedentes heredofamiliares.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Niega tabaquismo, etilismo u toxicomanía.• Esquema de Vacunación completo para su edad.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• Vivienda construcción de tipo mixta, techo de teja. • Contacto crónico aves de corral, aves silvestres,

animales de granja.• Sanitario lavable.• Cocina de gas propano.

ECOLÓGICO-SOCIAL

• Menarca: 14 años, ciclos menstruales regulares de duración de 3 días cada 30 días.

• Inicio de relaciones sexuales 19 años de edad• P4V3• FUP: 20-06-1988• Esterilización femenina: 27-06-1988

ANTECEDENTE GINECOOBSTRETICO

• Antecedente de DM2 y HTA ya descritos.• Niega alergia a medicamentos u alimentos.• Antecedente quirúrgico de Hernioplastia umbilical

hace 40 años.• Niega antecedente de trauma.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Paciente en la sexta década de la vida cuya edad cronológica coincide con su edad aparente, obesidad mórbida, alerta, colaboradora al interrogatorio y al examen físico, orientada en tiempo, lugar y persona, febril al tacto.

APARIENCIA GENERAL

CONSTANTES VITALES

T/A

150/ 90 mm HgFC

114 lpm

FR

26 rpm

T° 38.2°C HGT: 226 Mg/dlTalla: 1.70 cm Peso: 138.6 kg. (Estimado)

IMC= 47.9

CABEZA: normocráneo, Ojos: PIRLA, Conducto auditivo externo: sin anormalidad, Fosas Nasales: sin alteración, Boca: lengua y mucosas húmedas, resto sin anormalidad.

CUELLO: corto, no ingurgitación yugular, tiroides bilobulada, no adenopatías, no masas, no rigidez.

EXAMEN FÍSICO

TORAX: Buena expansión costal, taquipnea, murmullo vesicular presente y normal, no ruidos adventicios.

CARDIOVASCULAR: Ritmo regular, taquicardica, no soplos, no frotes.

EXAMEN FÍSICO

ABDOMEN:

Inspección: Globoso, abundante panículo adiposo, no circulación complementaria.

Auscultación: Peristaltismo presente y disminuido.

Percusión: .-

Palpación: dolor a la palpación de ambos cuadrantes superiores, se palpa masa de 5 x 4 cm. en mesogastrio, firme de bordes regulares, no dolorosa, no signos de irritación peritoneal.

EXAMEN FÍSICO

EXTREMIDADES: Normotróficas, hipotónicas, godet (+).

GENITALES EXTERNOS: Sin anormalidad.

COLUMNA VERTEBRAL, REGION TORACICA Y LUMBAR: No se encuentra evidencia de lesión, no masas, no deformidades.

TACTO RECTAL: Ampolla rectal vacía, buen tono de esfínteres, heces color café, blandas, no hemorroides.

EXAMEN FÍSICO

Funciones cerebrales superiores conservadas, no hay alteración de los pares craneales, no signos de irritación meníngea, marcha adecuada, ausencia de fasciculaciones o temblores.

EXAMEN NEUROLÓGICO

Hemograma 12-01-2012

13-01-2012

14-01-2012

15-01-2012

Unidades Valor normal

Glóbulos blancos

30.4 32.3 25.8 26.1 10e3/Ul 5-10

Neutrófilos 89 87 86 87 % 50-70

Linfocitos 11 13 14 13 % 20-40

Mixtas - - - - - 0-10

Glóbulos rojos

3.37 3.17 3.26 3.33 10e6/Ul 4-5.5

Hemoglobina 10.3 9.7 9.8 9.9 g/dl 12-16

Hematocrito 30 28.6 29 31 % 36-48

Plaquetas 229 262 268 266 10e3/Ul 150-450

EXÁMENES DE LABORATORIO

EXÁMENES DE LABORATORIO

RESULTADOS

UNIDADES

RANGO

GLICEMIA 164 Mg/dl 70.0 – 100

CREATININA 3.21 Mg/dl 0.20 – 1.30

ACIDO URICO 6.6 Mg/dl 2.60 – 7.20

ALBUMINA 1.2 U/L 3.4 – 5.0

COLESTEROL 343 Mg/dl 50 – 200

TRIGLICERIDOS 444 Mg/dl 30 - 150

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA

26 U/l 15 – 37

ALANINO AMINOTRANSFERASA

30 U/l 30 – 65

EXÁMENES DE LABORATORIO

RESULTADOS UNIDADES RANGO

SODIO 139 Mmol/L 135 – 145

CLORO 104 Mmol/L 97 – 107

POTASIO 4.3 Mmol/L 3.50 – 4.50

BILIRRUBINA TOTAL 0.42 Mg/dl 0.00 – 1.00

BD DIRECTA 0.20 Mg/dl 0.0 – 0.200

NITROGENO UREICO 25 Mg/dl 7 - 18

12-01-2012  EGO

Ph

Densidad

Aspecto

 

7.0

1010

TurbioProteínas

Leucocitos

Negativo

10 a 20 x campoHematíes

Nitritos

Células epitelial

Negativo

Negativo

Escasa Cantidad

EXÁMENES DE LABORATORIO

USG ABDOMINAL

13-01-2012

De características normales.

EXÁMENES DE GABINETE

EVOLUCION DEL CASO CLINICO

13-01-2012

Paciente con diabetes mellitus descompensada con cuadro de abdomen agudo de causa indeterminada, pendiente toma de TAC y Rayos X control.

Por gasometría acidosis metabólica, por radiología y clínica signos de congestión pulmonar.

Permanece leucocitosis + Neutrofilia.

Nefropatía crónico agudizado.

EVOLUCION DEL CASO CLINICO

Paciente permanece con leucocitosis + neutrofilia, evaluado por neumología, endocrinología y nefrología quienes dan el consentimiento quirúrgico.-

EVOLUCION DEL CASO CLINICO

14-02-2012

Leucocitosis + Neutrofilia.

Paciente con hiperglicemia se agrega bomba de insulina.

Dolor abdominal persiste difuso mal localizado se describe a predominio periumbilical y fosa iliaca derecha, rebote (+)

EVOLUCION DEL CASO CLINICO

Nueva Ultrasonografía reporta:

Colección en fosa iliaca derecha, de paredes gruesas adyacente a la cual se observa imagen que parece corresponder a un fecalito.

Ascitis complicada

EVOLUCION DEL CASO CLINICO

15-02-2012

Leucocitosis + Neutrofilia.

Mayor deterioro del estado de alerta, quien ya fue evaluada por subespecialistas, metabólicamente inestable, amerita procedimiento de urgencia.

EVOLUCION DEL CASO CLINICO

DIAGNOSTICO

ABORDAJE CLÍNICO ABDOMEN AGUDO

HALLAZGOS EN LA IRRITACIÓN PERITONEAL

Rigidez involuntaria de los músculos abdominales

Sensibilidad y defensa Ausencia de ruidos intestinales Prueba de obturador positiva Prueba de psoas positiva Signo de rebote ( Sg. De Blunberg y Sg. De Mc Burney) Dolor abdominal al caminar Prueba de choque de talón positiva ( Sg. De Markle) Signo de Rovsing positivo

Dilatación focal de la arteria que supone un aumento de más del 50% del diámetro esperado.

El dolor abdominal o de espalda de inicio brusco, la hipotensión y la presencia de masa pulsátil en exploración física constituyen lo que se denomina triada clásica.

ANEURISMA DE LA AORTA ROTO

Dolor abdominal que puede irradiarse hacia la espalda o el tórax (en cinturón), náuseas, vómitos, aceleración del pulso, fiebre, inflamación de la parte superior del abdomen, acumulación de fluido en la cavidad abdominal, disminución de la presión sanguínea y color amarillo de la piel y ojos.

PANCREATITIS

DOLOR ABDOMINAL SEVERO, acompañado de forma más o menos frecuente de distensión abdominal, nauseas, vómitos, diarrea y/o rectorragia.

Llama la atención la NORMALIDAD DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA, sin signos de irritación peritoneal, en contraste con la gran intensidad del dolor.

Gran leucocitosis, normalmente por encima de 20000 y con gran desviación izquierda.

TROMBOSIS MESENTÉRICA

Acidosis metabólica severa y/o coagulopatía que en este contexto de dolor abdominal sugieren isquemia o sepsis grave.

Hiperamilasemia y elevación de CPK, LDH, GOT y GPT que reflejan la presencia de importante destrucción celular.

TROMBOSIS MESENTÉRICA

Dolor abdominal agudo y severo,

Taquicardia y taquipnea,

Hipotensión y fiebre,

Cuadro inespecífico acompañante : confusión, inquietud motora, distensión abdominal.

La radiografía de tórax en posición de pie: Neumoperitoneo.

RUPTURA DEL CIEGO

Los cálculos pueden quedarse trabados en uno de los uréteres, en la vejiga, o en la uretra, produciendo la sintomatología de dolor tipo colico, disuria, o hematuria.

El dolor comienza en la fosa renal (región lumbar unilateral) luego se irradia hacia la región inguinal y áreas genitales del mismo lado, suele acompañarse de náusea y vómito.

De ser crónico se acompaña de infecciones urinarias frecuentes.

CALCULO RENO URETERAL

Es una forma de enfermedad intestinal inflamatoria (EII) que afecta por lo regular a los intestinos, pero puede ocurrir en cualquier parte desde la boca hasta el extremo del recto (ano).

Puede haber parches de tejido sano entre las áreas afectadas. La inflamación continua lleva al engrosamiento de la pared intestinal.

Puede ocurrir a cualquier edad pero generalmente entre los 15 y 35 años.

ILEITIS REGIONAL

Manifestaciones:

• Dolor abdominal (área del vientre) con cólicos

• Fiebre

• Fatiga

• Inapetencia

• Dolor con las deposiciones (tenesmo)

• Diarrea acuosa y persistente

• Pérdida de peso involuntaria

• Sangrado rectal y sangre en las heces

• Protuberancias o llagas (úlceras) en la piel

El divertículo de Meckel es una de las anormalidades congénitas más comunes. Ocurre cuando la unión entre el intestino y el cordón umbilical no se cierra completamente durante la evolución fetal.

El síntoma más común de la diverticulitis de Meckel es un sangrado indoloro por el recto, las heces pueden contener sangre fresca o tener apariencia negruzca.

Puede haber malestar abdominal o dolor que va de leve a severo y en algunos casos obstruccion intestinal.

DIVERTICULITIS DE MECKEL

Una hernia estrangulada es la más frecuente y grave complicación de una hernia, que si no se trata puede llegar a la muerte. La gravedad se debe a dos hechos: a la oclusión intestinal y a la posterior necrosis.

Masa dura, dolorosa e irreductible. Naúseas y vómitos. Ausencia de emisión de gases y heces produciendo obstrucción intestinal. Empeoramiento del estado general: fiebre, taquicardia, deshidratación, irritación peritoneal y shock

HERNIA ESTRANGULADA

Sangrado vaginal anormal

Amenorrea

Sensibilidad en las mamas

Lumbago

Cólico leve en un lado de la pelvis

Náuseas

Dolor en la parte inferior del abdomen o en el área de la pelvis

EMBARAZO ECTÓPICO

Los síntomas de los quistes ováricos pueden abarcar:

• Distensión o hinchazón abdominal

• Dolor durante la defecación

• Dolor pélvico poco después del comienzo o finalización del período menstrual

• Dolor con las relaciones sexuales o dolor pélvico durante el movimiento

• Dolor pélvico constante y sordo

Dolor pélvico intenso y repentino, a menudo con náuseas y vómitos, que puede ser un signo de torsión o retorcimiento del ovario sobre su riego sanguíneo o ruptura de un quiste con sangrado interno

QUISTE DE OVARIO

75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal, vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación.

El dolor empeora al caminar y con movimientos súbitos.

Signos de irritación peritoneal y Leucoitosis.

El tratamiento siempre es quirúrgico. En casos sin tratamiento, el índice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock séptico

APENDICITIS

Es un síndrome clínico caracterizado por la infección del tracto genital superior que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cuello uterino.

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

La causa más frecuente es el ascenso de gonococos o clamidias (pero también otros gérmenes aerobios y anaerobios) a partir de focos del tramo genital bajo, con ocasión de la menstruación, coito, etc

Se asocia con fuerte dolor en el bajo vientre, dispareunia y fiebre. Hay sensibilidad a la palpación abdominal, y el tacto vaginal es muy doloroso. La movilización del cérvix despierta también un vivo dolor.

SALPINGITIS

Exudados purulentos fluyen a la cavidad peritoneal originando una pelviperitonitis, o al menos, una periovaritis (periooforitis), y más raramente, una infección del propio ovario, e incluso un absceso del mismo o un absceso tubo-ovárico.

ABSCESO TUBO OVÁRICO

EVOLUCION DEL CASO CLINICO

REPORTE QUIRURGICO 15-02-2012• Se encuentra 400 ml de secreción purulenta en cavidad,

trompas y ovarios de aspecto edematoso friable con placas de fibrina.

• Útero de 8 cm con placas de pus.• Se realiza Histerectomía abdominal total bajo la

técnica de Richardson modificada más salpingooferectomia bilateral, se deja dreno en cúpula y fosa parieto cólica derecha, y dreno blando en piso pélvico.

EVOLUCION DEL CASO CLINICO

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO

ABSCESO TUBO OVARICO BILATERAL

EVOLUCION DEL CASO CLINICO

Sepsis abdominal

Con distres respiratorio, se realizo intubación orotraqueal.

Presento cuadro de hipotensión, hipoglicemia.

Cultivo de tubo orotraqueal positivo a Pseudomona areuginosa, y cultivo de secreción abdominal positivo a E - Coli.

Con Neumonía asociada a ventilador.

Con triple antibiótico: Meropenem, Levofloxacino, Metronidazol.

Insuficiencia renal aguda

EVOLUCION DEL CASO CLINICO

GRACIAS POR SU ATENCIÓNGRACIAS POR SU ATENCIÓN