ROTURA DE ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLENICA 267

ARTICULO ORIGINAL MEDICINA (Buenos Aires) 2001; 61: 267-270

ISSN 0025-7680

ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO POR ROTURA DE ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLENICALA TOMOGRAFIA DE ABDOMEN EN EL DIAGNOSTICO

GUSTAVO STORK1, GUILLERMO PEZZUTTI1, SERGIO RECIO1, PABLO MARCHAN2, LUIS CAVIGLIA1

1Servicios de Ciruga General; 2Diagnstico por Imgenes, Hospital Municipal de Agudos Dr. Lenidas Lucero, Baha Blanca

Resumen El motivo de esta presentacin es aportar a la bibliografa tres nuevos casos de aneurisma de la ar-teria esplnica cuya presentacin clnica es por shock hipovolmico, y mostrar la utilidad para el diag-

nstico de la tomografa computada helicoidal de abdomen con contraste endovenoso con bomba. Los tres casosaqu presentados ingresaron a nuestro hospital con cuadro clnico de abdomen agudo asociado a shock hipovolmicono traumtico. En dos de los tres casos se utiliz la tomografa computada de abdomen con contraste endovenosopara el diagnstico preoperatorio, y en uno de ellos la tomografa computada helicoidal de abdomen con contrastecon bomba de infusin en fase arterial, la cual demostr ser til para este, y por ende se constituira en un mtodomuy til ante la falta de la arteriografa en los centros encargados de la atencin.

Palabras clave: aneurisma de la arteria esplnica

Abstract Hemorrhagic acute abdomen due to rupture of splenic artery aneurysm. Tomography contribu-tion in the diagnosis. Three new splenic artery aneurysm rupture cases are presented insisting on

the usefulness of abdominal helicoidal computed tomography (AHCT) with intravenous contrast pump. The threepatients presented were hospitalized showing acute abdomen associated with non-traumatic hypovolemic shock. Intwo of the three cases, abdominal computed tomography was used to arrive at the pre-surgical diagnosis. In one ofthem the abdominal computed tomography with intravenous contrast pump was used, which showed high specificityfor the diagnosis, thus becoming a useful methodology whenever arteriography is not available.

Key words: splenic artery aneurism

Casos clnicos

Caso N 1

Paciente femenina de 22 aos de edad que ingres al Serviciode Medicina de Urgencia de nuestro hospital por presentar dolorabdominal difuso de 5 hs de evolucin, descompensacinhemodinmica e incontinencia de esfnteres.

Examen fsico: TA 60/0 mmHg, FC 140x minuto regular,palidez generalizada y mala perfusin perifrica.

Abdomen globoso y tenso con dolor y reaccin peritonealgeneralizada.

Diagnstico: * lavado peritoneal diagnstico ( L.P.D) revelasangre fresca en el peritoneo.

Tratamiento: * Reanimacin hemodinmica con cristaloides,coloides y sangre.

* Ciruga: laparotoma mediana supra-infraum-bilical. Se hall sangre libre en la cavidad y tumoracin ovoideay lisa de 8 x 8 cm en la regin de la cola del pncreas conperforacin de 1 cm directamente comunicado con la cavidadperitoneal por la que fluye sangre con ritmo arterial. Se reali-z clampeo distal del pncreas logrando la hemostasia. Al abrir-se la tumoracin se observa que la misma es de tipo qustico,multiloculada de paredes lisas, y con orificios vasculares quehacen pensar en su origen aneurismtico.

Se efectu esplenopancreatectoma distal con inclusin delaneurisma, lavado y drenaje de la cavidad.

Los aneurismas de las arterias viscerales son unaforma poco frecuente de enfermedad vascular. Losaneurismas de la arteria esplnica son los ms frecuen-tes (60%) y estos cobran mayor importancia a su vezcuando la forma de presentacin es por rotura, lo cualocurre entre el 3 y el 10% de los casos y hace que lamortalidad por la enfermedad aumente notablemente, ypor esa razn el diagnstico y la teraputica debenimplementarse en forma inmediata.

En este trabajo aportamos tres nuevos casos a labibliografa y mostramos el aporte de la Tomografa Com-putada Helicoidal de Abdomen con ContrasteEndovenoso con Bomba Infusora ( TCHACBI) en el diag-nstico.

Recibido: 21-XI-2000 Aceptado: 1-II-2001

Direccin postal: Dr. Gustavo Stork, Alsina 543, 8000 Baha Blanca,ArgentinaFax: (54-0291) 15-4050239 e-mail: storkgus@hotmail.com.

MEDICINA - Volumen 61 - N 3, 2001268

La paciente curs en el postoperatorio con neumona debase derecha que se resolvi con tratamiento antibitico.

Fue dada de alta hospitalaria en el dcimo da delpostoperatorio.

Caso N 2

Paciente masculino de 76 aos de edad que ingres al Servi-cio de Medicina de Urgencia de nuestro hospital con dolor ab-dominal en hipocondrio y flanco izquierdo, de tipo clico, irra-diado a hipogastrio de 24hs de evolucin. Refera como ante-cedente de la enfermedad actual haber padecido el da ante-rior un episodio de lipotimia.

Examen fsico: Hipotensin ortosttica, FC 90 x minuto re-gular.

Abdomen plano, blando con dolor y reaccin peritoneal enel flanco izquierdo.

Diagnstico: * Ecografa abdominal: informa lquido libreintraabdominal.

* TC de abdomen (con contraste endove-noso): informa lquido libre intraabdominal, bazo heterogneocon hematoma subcapsular, y extensas calcificaciones en pa-redes arteriales.

* Puncin abdominal (bajo gua tomogrficaen FID): se obtuvo sangre fresca.

Tratamiento: * Reposicin de la volemia con cristaloides ysangre.

* Ciruga: laparotoma mediana suprainfraum-bilical. Se hall sangre libre en la cavidad, observndose for-macin aneurismtica dependiente de la arteria esplnica, enel hilio, con gran hematoma subcapsular esplnico y desgarrodel polo inferior del bazo por donde emanaba sangre fresca.Se realiz esplenectoma con ligadura de la arteria esplnicaproximal al aneurisma, lavado y drenaje de la cavidad.

El paciente evolucion sin complicaciones, siendo dado dealta hospitalaria en el quinto da de postoperatorio.

Caso N 3

Paciente masculino de 51 aos de edad que ingres al Servi-cio de Medicina de Urgencia de nuestro hospital por haber pa-decido lipotimia y dolor abdominal difuso, de dos horas de evo-lucin. Refera como antecedente de la enfermedad actual do-lor epigstrico los das previos.

Examen fsico: TA 90/60 mmHg, FC 100 x minuto regular,palidez generalizada, lento retorno capilar y estado soporoso.

Abdomen globoso, blando, depresible y doloroso a la pal-pacin en epigastrio.

Diagnstico: * Ecografa abdominal: mostr lquido libre encavidad abdominal.

*TC de abdomen (TCHACBI) mostr una for-macin redondeada de 32 mm de dimetro que se contrastabade manera intensa ubicada en la proyeccin de la arteriaesplnica, con igual densidad que la aorta y que presentabaun defecto de relleno que se continuaba con una coleccinintraperitoneal. La imagen descripta podra corresponder aaneurisma de la arteria esplnica (Fig. 1).

Tratamiento: * Reanimacin hemodinmica con cristaloidesy sangre.

* Ciruga: laparotoma mediana supra-infraum-bilical. Se hall sangre libre en la cavidad abdominal, obser-vndose un gran hematoma retroperitoneal que infiltraba la razdel mesocolon transverso. Guiados por la imagen tomogrfica,se ingres a la transcavidad de los epiplones abordando dichohematoma, y se identific aneurisma de la arteria esplnica rotode uno 4x4 cm de dimetro en el sector proximal de la misma,prximo al tronco celaco. Se realiz ligadura aneurismtica yesple-nectoma, lavado y drenaje de la cavidad.

Fig. 1. Imagen tomogrfica que muestra aneurisma de la ar-teria esplnica roto (sealador)

El paciente evolucion sin complicaciones, siendo dado dealta hospitalaria en el sexto da del postoperatorio.

Discusin

Los aneurismas de la arteria esplnica constituyen has-ta un 60% del total de los aneurismas de las arteriasviscerales1. La incidencia de los mismos no es bien co-nocida debido a que la mayora de estos sonasintomticos y el diagnstico se hace generalmente enforma incidental2, 3 . Estos se informan como descubri-mientos casuales en el 0.78% de los arteriogramas y sepueden encontrar en el 0.1 al 10.4% de las necropsias1.

Casi todos los trabajos publicados en la bibliografasobre aneurismas rotos de la arteria esplnica son a pro-psito de casos o series de pequeo nmero de los mis-mos, alcanzando a ocho pacientes el nmero mayorpublicado4.

Hasta en un 22% de los casos la forma de presenta-cin puede ser por rotura1 y constituye esta la forma depresentacin ms frecuente5, 6.

Cuando se produce la rotura, esta puede hacerse altubo digestivo, al pncreas, a la vena esplnica o direc-tamente a la cavidad peritoneal, lo cual es la forma msfrecuente y adems tiene una altsima mortalidad. Enotros casos puede la hemorragia confinarse en principioal saco epiploico, lo que da como resultado un perodode estabilizacin clnica y, lo que es ms importante laoportunidad para la intervencin quirrgica. Por ltimola hemorragia escapa del saco epiploico, ya sea a tra-vs del hiato de Winslow o por rotura de la parte flccidadel epipln menor, hacia la cavidad peritoneal libre, quees el llamado fenmeno de doble rotura1-7-8.

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La mortalidad por rotura puede alcanzar hasta un 25-30%1, aunque actualmente se reporta una mortalidadmucho ms baja4.

El promedio de edad en el cual se hace el diagnsti-co es en la sexta dcada1-2-3-4-7, aunque puede presen-tarse a cualquier edad (lmites entre dos y noventa ytres aos)1.

Es ms frecuente en el sexo femenino, y particular-mente en mujeres multparas1-2-3.

Las manifestaciones clnicas de los aneurismas de laarteria esplnica no complicados son inespecficas, ca-racterizndose por dolor vago en hipocondrio izquierdoocasionalmente irradiado a la escpula o al flancohomolateral, pudiendo palparse una masa abdominal oen oportunidades auscultarse un soplo.

Debido a que la mayora de los aneurismas de laarteria esplnica son asintomticos, el diagnstico sehace en general en forma incidental1-2-3, o guiado porsntomas inespecficos a travs de una Rx simple deabdomen (donde se puede observar calcificacionessemicirculares o en forma de anillo) una ecografa abdo-minal o una TC de abdomen. Finalmente la arteriografaes fundamental para el diagnstico exacto, para evaluarla existencia de otros aneurismas de arterias viscerales,y para guiar la teraputica1-2-5-9-10. Actualmente laangioresonancia constituye un mtodo til para el diag-nstico, siendo menos cruento y sin irradiacin.

Cuando los aneurismas de la arteria esplnica gene-ran sntomas lo hacen debido a su rotura1-2-4-5.

De lo mencionado surge una consideracin impor-tante en lo que al diagnstico se refiere. Existen tresgrandes grupos:

1) aneurismas que son hallados durante la necrop-sia (que son los mnimos).

2) aneurismas que se hallan de manera casual o atravs de un mtodo complementario de diagnstico rea-lizado por otro motivo por haber presentado el pacientesntomas vagos, todos estos constituyen el grupo de lospacientes programados (que lo siguen en frecuenciaa los anteriores) y finalmente...

3) aneurismas que se presentan por rotura, que sonlos pacientes de emergencia y que se constituyen comola forma ms frecuente de hallar y donde se van a plan-tear dificultades para el diagnstico debido a que engeneral se cuenta con escaso tiempo, e incluso en mu-chas oportunidades este diagnstico va a hacerse du-rante una laparotoma exploradora.

Cuando un paciente concurre a la atencin mdica pa-deciendo rotura de aneurisma de la arteria esplnica gene-ralmente se encuentra con un cuadro de abdomen agudoasociado o no a shock hipovolmico, sin que halla media-do traumatismo abdominal alguno, y en algunos casos conel antecedente de haber sufrido horas previas episodio delipotimia fenmeno de rotura en dos tiempos.

Cuando la rotura del aneurisma se hace directamen-te en la cavidad peritoneal generalmente es muy difcilde compensar al paciente hemodinamicamente, por locual las medidas diagnsticas preoperatorias general-mente pueden ser el L.P.D (Lavado Peritoneal Diagns-tico) que nos muestre sangre fresca, o la Ecografa Ab-dominal en la sala de guardia que nos informa lquidolibre intraabdominal, y con ello se decide la laparotomaexploradora, la cual permitir hacer el diagnsticointraoperatorio, como ocurri en al primero de nuestroscasos.

En cambio cuando la rotura es en dos tiempos, engeneral se forma un gran hematoma en la transcavidadde los epiplones y este mismo es el que contienetemporariamente la hemorragia, hasta que con el pasode las horas se hace intraperitoneal, y es en este tiempoen el cual se logra compensar hemodinamicamente alenfermo, realizar los mtodos complementarios de diag-nstico y llevar al paciente a ciruga.

Si el mdico tiene la sospecha de rotura de aneuris-ma de arteria visceral por el interrogatorio y el examenfsico y cuenta en el centro de atencin con la posibili-dad de realizar una arteriografa este sera el mtodopor eleccin ya que nos confirmara el diagnstico, nosmostrara la ubicacin topogrfica del mismo, nos des-cartara la existencia o no de otros aneurismas viscerales,y adems en algunos casos se podra intentar laembolizacin endovascular, transitoria o a veces defini-tiva del mismo9-10.

Pero creemos que en algunos centros donde no secuenta con este mtodo, la TCHACBI es de gran utili-dad, como se muestra en el tercer caso aqu presenta-do.

Como est bien documentado la TC de abdomen tie-ne alta precisin para evaluar las lesiones retroperi-toneales11-12, la que en el caso de la rotura de aneurismade la arteria esplnica esta puede mostrar un hemato-ma retroperitoneal, heterogeneidad del bazo, hematomasen este, adems de mostrar, si existe, el lquidointraperitoneal. Si bien la especificidad de estos datoses escasa, sumados a los antecedentes y el examenfsico ayudar a la toma de decisiones.

En el tercer caso que se presenta en nuestra serie,se realiz TC helicoidal de abdomen y pelvis con bombainfusora de contraste de 125 ml a un ritmo de 3ml porsegundo en fase arterial. En este caso la especificidaddel mtodo fue muy alta.

Por lo expuesto es que queremos hacer hincapi enel hallazgo tomogrfico del tercer caso presentado, yaque el mismo nos permiti a los cirujanos actuantes ha-cer el diagnstico preoperatorio con bastante especifici-dad, abordar el hematoma antes mencionado, hallar elaneurisma roto de la arteria esplnica prximo a la aortay realizar con xito su tratamiento.

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Fig. 2. Algoritmo de estudio de aneurisma de la arteria esplnica para centros que nocuentan con arteriografa de urgencia.

A pesar de que sabemos que este es un solo caso,lo cual no nos permite sacar conclusiones, creemosque cuando el estado del paciente lo permite y no secuenta con la arteriografa en el centro que le toca tra-tar a estos pacientes es fundamental la realizacin deuna TCHACBI en fase arterial la cual en muchos casosnos ser de gran ayuda para el diagnstico y paraguiar la teraputica. Proponemos un algoritmo de diag-nstico para los centros que no cuentan con laarteriografa (Fig. 2).

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Resusitacin concristaloides

Persiste el shock Estabilizacinhemodinmica

( - ) Sangre en L.P.D o lquidolibre en ECOde abdomen

Investigar otras causas desangrado CIRUGA

Investigar otras causas desangrado CIRUGA

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Abdomen agudo asociadoa shock hipovolmico

no traumtico

ECO deabdomen

Expansin con sangrey hacer

L.P.D o ECOde abdomenen la guardia