A PROPOSITO DEUN CASO

A.M. Pons Ruiz

R3 MFYC

Hospital de Sagunto

27/febrero/2009

PRESENTACIÓN

JSCR

Varón de 53 años de edad.

AP:

1- RAM: PROCAINA.1- RAM: PROCAINA.

2-HTA de reciente comienzo. Sin AP hasta hace unos 3-4 meses quecomenzó con crisis hipertensivas pautándose tratamiento conParapres Plus.

3- No DM, no DL, no cardiopatías ni broncopatías conocidas.

4- IQ: anginas, forúnculo.

MOTIVO DE CONSULTA

Acude a urgencias por dolor a nivel cadera izquierda y parteexterna del muslo izquierdo tipo pinchazos aunque refiere que enocasiones es un dolor que define como “sordo”, contínuo, que nocalma en reposo y aumenta con la movilización aunque le alivia lapalpación, desciende casi hasta la rodilla por la parte lateral de lapierna y asciende hasta el glúteo.pierna y asciende hasta el glúteo.

Afebril.

Nos cuenta que tuvo una contractura en esa misma zona dondeahora le duele en Marzo de 2008 por lo que estuvo enRehabilitación.

El dolor apareció hace 2 días de nuevo tras la realización deejercicio.

EXPLORACIÓN

CTES:TA 213/127 mmHg, FC 65lpm, SatO2 98%.

Dolor zona inguinal externa izquierda, con aumento de dolorcon la movilización.

Dolor zona externa muslo izquierdo y zona glútea, aunquerefiere alivio con la palpación.

Lassegue positivo a 45º. Bragard positivo.

Pulsos femorales presentes y simétricos.

IMPRENSION DIAGNÓSTICA

1- Dolor muscular por contractura tras ejercicio.

2- MERALGIA PARESTÉSICA o neuropatía sensitiva del nerviofemorocutaneo: neuropatía que se manifiesta con dolor urente(ardor), adormecimiento y hormigueo en cara anteroexterna del(ardor), adormecimiento y hormigueo en cara anteroexterna delmuslo. Es debida a la compresión del nervio femorocutáneoexterno cuando pasa por debajo del extremo del ligamentoinguinal.

El nervio se lesiona en algunas ocasiones en que se aplica unainyección im.

Es relativamente frecuente, especialmente en mujeresembarazadas u hombres que han subido de peso.

TRATAMIENTO

Tratamiento de la meralgia parestésica: deberá serpreferentemente conservador, aplicación de calor local yanalgésicos. Se puede hacer uso de antidepresivos (amitriptilina)y/o anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina) a dosisbajas. La fisioterapia contribuye a la mejoría clínica.bajas. La fisioterapia contribuye a la mejoría clínica.

Podemos realizar infiltraciones si no mejora.

Al paciente se le administro Enantyum im.

Además se administro Capoten 25mg sl y Diazepan sl paracontrol de la HTA.

EVOLUCIÓN

Tras la medicación el paciente refiere ligera disminución deldolor, que persiste.

Nos comenta que siente sensación de mareo, que lleva unatemporada desde que le diagnosticaron HTA con mareosintermitentes.

TA: 200/100.

¿QUÉ HACEMOS?

Exploración neurológica rigurosamente normal.

Analíticas:

HG: 10100 leucos (fórmula normal), Hb 11.8, Hto 35.7%, PlaqHG: 10100 leucos (fórmula normal), Hb 11.8, Hto 35.7%, Plaq270000.

BQ: Glu 173mg/dl, Urea 71mg/dl, Creatinina 4.3mg/dl, Na140mmol/l, K 3.6 mmol/l.

Orina: Densidad 1.005, pH 8.

Decidimos repetir analíticas: Creatinina 4.2, Urea 72.

INSUFICIENCIA RENAL DE NOVO

Insuficiencia renal de novo + HTA de reciente diagnótico.????????????

Solicitamos una ECOGRAFIA Abdominal.

TAC de Abdomen:

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL que se inicia por encimade arterias renales alcanzando un diámetro máximo de 5.5cm,recupera calibre la aorta en un tramo corto y vuelve a dilatarseencontrándose ahora parcialmente trombosado (luz de 5cm ydiámetro de 11x9cm), apreciándose un hematoma crónicodiámetro de 11x9cm), apreciándose un hematoma crónicoperianeurismático que se extiende hacia psoas lumbardesplazando lateral y anteriormente el riñón izdo, condicionandoasimismo compresión ureteral y por ende ectasiaureteropielocalicial moderada.

Se observa opacificación tenue de contraste lejos de la luzprincipal, en el seno del hematoma, en relación con roturacontenida.

RESOLUCIÓN

Diagnóstico: ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL.

Nos ponemos en contacto con el Servicio de CirugiaVascular del Nos ponemos en contacto con el Servicio de CirugiaVascular delHospital Clínico para traslado en SAMU.

El paciente permanece estable hemodinámicamente durante suestancia en urgencias consiguiendo derivación del mismo conTA157/94, FC 64 lpm.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (AAA)

Dilatación o aneurisma de la aorta abdominal, representandouna debilidad subyacente en la pared de la aorta en esa zona,secundario a un defecto intrínseco en la construcción proteica dela pared aórtica, trauma, infección o debido a la destrucciónprogresiva de las proteínas aórticas por enzimas.progresiva de las proteínas aórticas por enzimas.

Son los aneurismas aórticos más frecuentes.

Los aneurismas aórticos abdominales más leves no producensíntomas y frecuentemente no pueden ser detectados por elexamen físico del médico pero si cuando el aneurisma esdemasiado grande y hay una compresión que puede causardisnea, fatiga, dolor irradiado…

Aprox, 3 de cada 4 AAA son asintomáticos y pueden detectarsemediante el examen físico de rutina: palpación de una masa abdominalpulsátil.

También mediante rayos X,TAC o RM.

El DOLOR es el síntoma más frecuente, que puede localizarse en elabdomen, el tórax, la zona lumbar o la zona de la ingle y puede seragudo o sordo.agudo o sordo.

A menudo, la aparición del dolor se asocia con la ruptura inminente (apunto de ocurrir) del aneurisma.

Otra clínica: síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos ypérdida de peso en aneurismas de gran tamaño, episodios isquémicosen miembro inferior ( raro).

PALPAR PULSOS FEMORALES ENTODO DOLORABDOMINAL!!!!!

Epidemiología:

1- afectan al 2-5% de los mayores de 60 años y más en hombres queen mujeres, en una proporción 4/1 .

2- la mayoría son de etiología arterioesclerótica y de ubicacióninfrarrenal (90%); y pueden extenderse a una o ambas arteriasilíacas (70% de los casos)ilíacas (70% de los casos)

3- según la forma, los aneurismas son fusiformes (75%) cuandoafecta toda la circunferencia del vaso, o saculares (con cuello)cuando solo está englobado una porción de dicha circunferencia.Estos últimos son infrecuentes de observar en la aortaabdominal, y por lo general se ubican proximal al origen de lasarterias renales.

4- la Aterosclerosis desempeña un papel importante en el aneurisma:factores de riesgo asociados con la aterosclerosis

edad (más de 60 años)

ser varón (la aparición en los hombres es cuatro a cinco veces mayorque en las mujeres)

antecedentes familiares (familiares consanguíneos como padre o antecedentes familiares (familiares consanguíneos como padre ohermano)

factores genéticos

hiperlipidemia (alto nivel de grasas en la sangre)

hipertensión (presión sanguínea alta)

fumar

diabetes

Tratamiento:

1-Medicación para controlar factores como la hiperlipidemia o laTA.

2-Cirugía2-Cirugía

DISECCION AÓRTICA

Desgarro en la capa interna de la pared aórtica (tres capas)canalizándose la sangre hacia la pared de la aorta y separándoselas capas de los tejidos (“nueva luz”). Esto ejerce mucha presiónen la pared aórtica con probabilidad de ruptura (estallido).en la pared aórtica con probabilidad de ruptura (estallido).

Sintomatología: dolor agudo, constante, a veces percibido como"rasgadura" o "desgarro", localizado en el tórax, la zona mediadel abdomen, la zona lumbar o la región de la pelvis. El dolorpuede ser "migratorio“.