Presentado por: Lucia Tatiana Romero Pineda, Universidad de la Sabana.

Nombre: Paciente masculino ubicado en Cama 625 – 2.

Edad: 73 años.

Estado Civil: Casado.

EPS: capital salud.

Peso: 73 kg

Talla: 1.70 M

IMC: 19 KG/ M2

Fecha de ingreso: 30 julio de 2015

Paciente masculino de 73 años de edad bajo los diagnósticos de:

1. Flutter auricular paroxístico2. Cardiopatía hipertensiva con FeVi : 39 %. 3. IVU en tratamiento4. ERC estadio 5 en hemodiálisis. 5. Enfermedad arterial oclusiva Fontaine IV6. Hipertensión arterial por HC7. Anemia normocitica normo crómica. 8. Trastorno depresivo mayor 9. Ulceras de presión sobre infectadas.

Datos tomados de historia clínica.

Información General: Paciente masculino de 73 años, hospitalizado por el servicio de urgencias por dx de desnutrición proteico calórica moderada. Paciente requiere suplemento vía oral e inicio de manejo por soporte nutricional.

Resumen del estado clínico actual: paciente de 77 años, dx: desnutrición proteico calórica severa, quien presenta desplome nutricional y baja ingesta de alimentos por lo que requiere inicio de soporte nutricional vía oral con alimento para propósitos médicos especiales en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5.

Orden medica actual:

1. Dieta para paciente renal crónico. 2. Alimentación para propósitos médicos VO 1 lata c / 6 horas3. Oxigeno por cánula para saturar >90%4. Heparina No fraccionada 5000 Ul sc c/12 horas5. Sertralina 50 mg VO en la mañana6. Ertapenem 1 g iv APLICAR 50 50 mg todos los días. Día 2/7. Cuando tenga diálisis aplicar

después de diálisis. 7. Cambio de posición cada 12 horas- medidas anti escaras8. CSV-AC9. Pendiente: O2 domiciliario

Glucómetros de los últimos 3 días:

25 septiembre /2015: 6 am: 86mg/dl y 4 pm: 135 mg / dl.

26 de septiembre / 2015: 6: 30 am : 123 mg / dl. 12:00 pm: 199 mg/ dl, y 5 pm: 211 mg / dl. 11:00 pm: 144 mg / dl.

27 de septiembre / 2015: 117 mg / dl.

28 de septiembre /2015: 6:30 am: 109 mg / dl

Electrocardiograma:

Frecuencia cardiaca de 60 lpm. Se evidencia Fibrilación auricular de respuesta ventricular lenta.

No se encuentra en la historia clínica los antecedentes de importancia enfocado hacia el diagnóstico de Flutter Auricular. Solo se encuentra información descrita al inicio del documento.

Presentado por: Lucia Tatiana Romero Pineda, Universidad de la Sabana.