a crom i o clavicular

V O L . 1 8 S U P L . 1 N M . 4 5 M A Y 0 2 0 1 1

VOL. 18 - SUPL. 1 - NM. 45 - MAYO 2011

Copyright de los textos originales 2011. Reservados todos los de-rechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproduccin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artculos publicados.

CONSEJO DE REDACCIN

Dr. Luis Munuera MartnezDr. Joaqun Cabot DalmauDr. Ramn Cugat BertomeuDr. Juan Jos Rey ZigaDr. Enrique Galindo AndjarDr. Javier Vaquero MartnDr. Jos Achalandabaso AlfonsoDr. Antonio Estvez Ruiz de CastaedaDr. Manuel Daz SamadaDr. Jos Mara Altisench Bosch

Fundador: Dr. Enrique Galindo Andjar

Director: Prof. Javier Vaquero Martn

Redactor Jefe: Dr. Antonio Prez-Caballer

Secretarios de Redaccin:Dr. Alejandro Espejo, Dr. Albertino Amigo Fernndez

JUNTA DIRECTIVA ACTUAL

Presidente:Dr. Sergi Massanet Jos

Vicepresidente:Dr. Joan Carles Monllau Garca

Secretario:Dr. Rafael Canosa Sevillano

Tesorero:Dr. Jos Luis Pas Brito

Vocales:Dr. Ricardo Crespo RomeroDr. Manuel Leyes VenceDr. Rafael Otero Fernndez

REVISTA DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)

Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011 V

SumarioXXIX Congreso de la Asociacin Espaola de Artroscopia

z

Ponencias, Comunicaciones y Psters

VI Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011

XXIX Congreso de la Asociacin Espaola de Artroscopia

Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011 VII


VIII Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011


Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011 IX


X Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011


Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011 XI


XII Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011


Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011 XIII


XIV Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011


Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011 XV


XVI Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011


Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011 XVII


XVIII Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011


Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011 1

PONENCIAS

DIAGNSTICO CLNICO Y RADIOLGICOJ.D. Ayala MejasHospital Monofrco Asepeyo. Coslada (Madrid)

Las roturas parciales del LCA son aquellas que afectan a las diferentes partes anatmicas del mismo y pueden interesar a los fascculos antero-medial y pstero-lateral en diferente grado. Incluso se pueden producir cambios microscpicos en su estructura sin observarse rotura ma-croscpica.

Las dicultades para diagnosticar las roturas parciales son muchas y es particularmente importante hacer una correcta anamnesis y exploracin clnica, incluyendo el empleo del artrmetro.

La valoracin con RM es menos precisa que para las ro-turas completas. Las modernas tcnicas 3T presentan un 77% de sensibilidad, un 97% de especicidad y un 95% de

precisin para el diagnstico de roturas parciales. Los cor-tes oblicuos coronales y sagitales mejoran la especicidad. Los signos en RM que sugieren rotura parcial son: obser-vacin de bras rectas y tensas en, al menos, una seccin de imagen, con adelgazamiento y curvatura del ligamento; masa irregular postero-lateral al ligamento. Las reas de contusiones seas slo aparecen en el 12% de las roturas parciales.

El diagnstico puede ser difcil incluso mediante ar-troscopia, ya que no es fcil identicar las bras lesio-nadas. Es importante hacer una minuciosa palpacin del ligamento y comprobar la tensin de las bras en exoextensin de la rodilla.

MESA REDONDA I. ROTURAS PARCIALES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

LESIONES CONDRALES. MANEJO CLNICOG. Gmez del lamo(1), C. Martn Hernndez(2), F.J. Gmez Cimiano(1)(1)Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (2)Hospital Obispo Polanco. Teruel

La capacidad intrnseca de reparacin del cartlago ar-ticular es pequea y contina siendo un reto teraputico para el cirujano ortopdico.

Las tcnicas de estimulacin medular como las perfo-raciones y sobre todo las microfracturas continan siendo una opcin teraputica ecaz como primera lnea de trata-miento, pero siempre en pacientes con lesiones de peque-o tamao y de moderada actividad fsica y logrando un tejido de reparacin con brocartlago de supervivencia limitada.

La mosaicoplastia ofrece la ventaja de trasplantar car-tlago hialino viable, sin embargo la disponibilidad de in-jerto es limitada y la posible morbilidad de la zona donante

limitan su indicacin a lesiones de pequeo y moderado tamao.

El implante de condrocitos autlogo ofrece la ventaja de generar cartlago hialino en el defecto reparado, pero exige dos intervenciones de tcnica ms compleja y cos-to elevado. La introduccin de matrices de colgeno abre nuevas perspectivas en su utilizacin simplicando la tc-nica quirrgica.

El trasplante con aloinjerto osteocondral conser-vado en medio de cultivo ha demostrado su viabilidad tanto in vitro como en su aplicacin clnica permitiendo restaurar con cartlago viable lesiones osteocondrales de gran tamao.

CURSO DE INSTRUCCIN


2 Cuadernos de Artroscopia. Vol. 18, supl. 1, n. 45, mayo 2011

REPARACIN PARCIALH. ValenciaHospital Universitario Fundacin Alcorcn (Madrid)

La lesin del ligamento cruzado anterior (LCA) es una patologa cada da ms frecuente y la reconstruccin proporciona unos excelentes resultados funcionales, aunque sacrica el patrn sensitivo original y asocia mor-bilidad del injerto. Una alternativa sera la reparacin de las avulsiones ligamentosas .

El conocimiento de los dos fascculos que componen el LCA es muy antiguo, pero su importancia quirrgica resulta mucho ms reciente. Entre el 10-25% de las lesio-nes son parciales, pero no existe un consenso en cuanto a su denicin; de hecho el diagnstico resulta complicado y su evolucin impredecible.

La conservacin del LCA se justifica con argumen-tos mecnicos, vasculares y propioceptivos. La actitud conservadora puede provocar un incremento de lesio-

nes condrales, meniscales o una disminucin de la ac-tividad.

Entre 1998 y 2010, sobre un total de 453 lesiones de LCA tratados quirrgicamente hemos reparado 7 (1,7%). Presentamos la tcnica utilizada y los resultados obteni-dos (buenos y comparables a otras series).

Proponemos la maniobra de Pivot Shift bajo aneste-sia como el factor pronstico ms importante para valo-rar la funcionalidad del LCA daado y debemos consi-derar que en pacientes seleccionados y de forma precoz (en los primeros 7 das desde la lesin) la reparacin proximal del LCA es una alternativa a la reconstruc-cin sin alterar el patrn sensitivo original, mejorando la vascularizacin y protegiento la rehabilitacin sin in-crementar costes o morbilidad al acto quirrgico.

La lesin del LCA est considerada como la causa ms comn de inestabilidad de la rodilla, estando indicado en la mayora de los casos la reconstruccin quirrgica de dicho ligamento.

El problema se presenta cuando la rotura afecta slo a una parte del ligamento, plantendose la duda de si re-construir o no el ligamento o slo el fascculo desgarrado.

En algunos trabajos se ha estudiado la evolucin natu-ral de una rotura parcial del LCA a largo plazo, encontrn-dose una evolucin hacia una rodilla inestable por rotura completa del ligamento. En otros, esta inestabilidad no progresa, aunque en la mayora se producir una disminu-cin del nivel de actividad del lesionado.

Por otra parte, el diagnstico de la lesin parcial no es fcil ni desde el punto de vista clnico ni de la resonancia magntica.

De esta manera, podemos encontrar una lesin parcial del LCA fundamentalmente en dos situaciones: 1. Rotura parcial ya conocida clnicamente. 2. Paciente diagnosticado de rotura completa del LCA

en el que al realizar la artroscopia se encuentre un remanente intacto del ligamento.

En el primero de los casos, nuestro criterio de actuacin de-pender de la situacin clnica del paciente, procediendo a la reconstruccin del fascculo lesionado en caso de inestabili-dad e indicando tratamiento rehabilitador y controlando la evolucin por si apareciese inestabilidad de la rodilla.

En el caso de que se encuentre que la rotura es parcial cuando va a realizarse una plastia del LCA, si el remanente intacto es mayor del 30%, procederamos a ligamentoplas-tia de refuerzo del fascculo desgarrado.

REPARAR O NO REPARARA. Espejo BaenaHospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga



RECONSTRUCCIN COMPLETA O RECONSTRUCCIN FASCICULARM. LeyesClnica CEMTRO. Madrid

El tratamiento de las roturas parciales del ligamento cru-zado anterior es un tema controvertido, comenzando por la historia natural de estas lesiones que no es bien conocida.

El diagnstico clnico y por resonancia de estas lesio-nes no es fcil y muchas veces se llega al diagnstico in-traoperatoriamente.

En esta ponencia se describe la incidencia y diagnsti-co de las roturas parciales del LCA, se discute qu roturas parciales precisan tratamiento quirrgico y cules pueden ir bien con un tratamiento conservador y se describen las distintas tcnicas de reconstruccin y sus resultados.

La reconstruccin selectiva del fascculo anteromedial o posterolateral ha demostrado ser una alternativa ecaz en los pacientes con rotura parcial del ligamento cruzado anterior y puede conseguir una mejor propriocepcin que en los casos con reconstruccin de ambos fascculos.

El paso quirrgico ms delicado es la realizacin del tnel tibial sin daar el fascculo intacto

El tnel femoral para reconstruir un solo fascculo se puede realizar de fuera adentro, de dentro a fuera o bien se puede colocar over the top. Es importante ajustar la talla del injerto para evitar la formacin de un cclope.

DECISIN PRE E INTRAOPERATORIA PARA LA MENISCECTOMA PARCIAL ARTROSCPICAJ.R. Valent NinClnica Universidad de Navarra. Pamplona

La indicacin de una artroscopia para realizar una me-niscectoma debe basarse en una correcta historia clnica donde el mecanismo lesional y la exploracin clnica sean especficas y caracterstica de una lesin meniscal.

La resonancia magntica puede conrmar el tipo de lesin y ayuda a la planicacin quirrgica, pero NUN-CA deber indicarse una meniscectoma artroscpica con unas imgenes aisladas de lesin meniscal sin histo-ria clnica compatible con ella.

LESIONES DEL LCA EN EL ESQUELETO INMADUROF.G. Dobarganes BarlowHospital Angeles de Quertaro, Mxico. AMECRA

Las lesiones del LCA en el adolescente son cada ves mas frecuentes debido al incremento en la practica deportiva competitiva a esta edad, as como las presiones de los pa-dres y entrenadores para continuar esta practica en estos atletas.

Hay una controversia respecto a que esta ciruga en el esqueleto inmaduro pueda causar trastornos en el creci-miento de la rodilla del paciente debido a el potencial dao a la sis tibio y /o femoral.

Los estudios recientes de varios autores reeren clara-mente las ventajas de sin operar a lo pacientes con lesin

del LCA en el esqueleto inmaduro, ya que esto representa un menor ndice de complicaciones en quien no se opera, debido a lesiones meniscales y condrales, secundarias a inestabilidad.

Respecto a la tcnica quirrgica, la recomendacin es utilizar, injertos, blandos, de dimetro pequeo, no jar en el sitio de las sis, rellenar todo el dimetro del tnel, utili-zar autoinjerto y las tcnicas de over the top no brindan una seguridad extra. Siguiendo estas recomendaciones, los trastornos en el crecimiento siario se han prcticamente eliminado.

MESA REDONDA II. LESIONES MENISCALES



ALOINJERTO MENISCAL. EVOLUCIN TCNICA Y RESULTADOS A LARGO PLAZOJ.C. Monllau(1,2), X. Pelfort(2), M. Tey(2), P.E. Gelber(1,2), J. Erquicia(2)(1) Servicio de COT. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau(2) ICATME. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona

Recientemente se ha reconocido el papel fundamental que el menisco juega en la funcin global de la rodilla, contribuyendo a la transmisin de cargas, absorcin de fuerzas de choque, lubricacin, nutricin, congruencia ar-ticular y estabilidad(1,2). Sin embargo, todava la meniscec-toma sigue siendo uno de los procedimientos quirrgicos ms frecuentemente realizado y como consecuencia, en al-gunas ocasiones, especialmente en el compartimiento ex-terno aparece el temible sndrome postmeniscectoma. En estos casos, cuando el defecto meniscal es completo, con-secuencia de meniscectoma total previa, la nica alterna-tiva etiolgica es el trasplante meniscal alognico (TMA).

Aunque algunos aspectos del TMA continan siendo materia de discusin, la publicacin en los ltimos aos de muchos trabajos sobre el tema ha contribuido a claricar no solo su papel teraputico sino tambin su evolucin a largo plazo(3,4). Sin embargo, el reciente endurecimiento de las normas de circulacin ha provocado un descenso en el nmero de donaciones en nuestro pas, lo que empeora la disponibilidad de tejido. Dado que una problemtica si-milar ha sido observada en el resto de Europa, es probable que, en un futuro cercano, se imponga una organizacin supranacional de bancos de tejidos para un ms racional aprovechamiento de los recursos alognicos. Por otra par-

te, la utilizacin de la ingeniera de tejidos construyendo una segunda generacin de meniscos sintticos o biolgi-cos precargados con celularidad adecuada tambin venga a cubrir parte de estas necesidades.

Referencias bibliogrcas1. Monllau JC, Gonzlez G, Gelber P, Pelfort X. Allograft Me-

niscus Transplantation. A Current Review. Tech Knee Surg 2010: 9 (2): 107-13.

2. Fukubayashi T, Kurosawa H: The contact area and pressure distribution pattern of the knee: A study of normal and oste-oarthritic knee joints. Acta Orthop Scand 1980; 51: 871.

3. Wirth CJ, Peters G, Milachowski KA, Weismeier KG, et al. Long-term results of meniscal allograft transplantation. Am J Sports Med, 2002; 30 (2): 174-81.

4. ElAttar M, Dhollander A, Verdonk R, Almqvist KF, Verdonk P. Twenty-six years of meniscal allograft transplantation: is it still experimental? A meta-analysis of 44 trials. KSSTA. 2011 Feb; 19 (2): 147-57.

5. Monllau JC, Gelber PE, Abat F, Pelfort X, Abad R, Hinarejos P, Tey M. The outcome after partial medial meniscus sub-stitution with the Collagen Meniscal Implant at minimum 10-years follow-up. Arthroscopy 2011 (en prensa).

Las meniscectomas degenerativas se asocian con fre-cuencia a condropatas que pueden dar sintomatologa y no resolverse la clnica despus de una artroscopia. Se debe valorar muy bien si existe un factor mecnico irritati-vo que justica la artroscopia o bien si la clnica se relacio-na ms con su condropata; en este caso la artroscopia est condenada al fracaso.

IndicacionesAusencia de respuesta satisfactoria al tratamiento conser-vador (3-6 semanas). Ausencia de otras causas locales que pudieran justicar la sintomatologa.

Se deber descartar causas extraarticulares de dolor como los dolores referidos de raquis y cadera.

TcnicaSe extirpar exclusivamente la porcin meniscal inestable. Reseccin cuidada y regularizacin del remanente menis-cal. Preservacin del borde perfrico en lo posible, para no alterar la estabilidad secundaria. Evitar lesionar el cartla-go articular. Utilizar el gancho explorador con frecuencia; especialmente al nalizar la artroscopia.



MENISCAL ALLOGRAFT TRANSPLANTATION: LONG-TERM CLINICAL RESULTS WITH RADIOLOGICAL AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING CORRELATIONSP.C.M. Verdonk, K.F.Almqvist, G. Verbruggen*, E.M. Veys*, R. VerdonkDepartment of Orthopaedic Surgery. Ghent University Hospital. Belgium *Department of Rheumatology. Ghent University Hospital. Belgium

IntroductionLong term data on the clinical outcome and the fate of the meniscus allograft after transplantation are scarce. In this study we present the clinical, radiological and MRI outcome of the meniscus graft and the articular cartilage after forty-two meniscus allograft transplantations in 41 patients with a minimum follow-up of 10 years.

MethodsA total of 27 medial and 15 lateral meniscal allografts were transplanted. Eleven of the medial allograft procedures were associated with a high tibial osteotomy. The patients were evaluated clinically at the time of transplantation and at the nal follow-up using the modied HSS scoring system. The KOOS score was used as an evaluation tool for patient-related outcome at the nal follow-up. Joint space width narrowing and Fairbank changes were radiological outcome parameters, which were available for 32 patients. Femoral and tibial cartilage degeneration, graft extrusion and signal intensity were scored on MRI scans obtained in 17 patients approximately one year after transplantation and at the nal follow-up (> 10 years). For statistical analy-sis the patients were divided into 3 groups: lateral menis-cal allograft (LMT), medial meniscal allograft transplan-tation with a high tibial osteotomy (MMT+HTO) and without (MMT).

ResultsThe modied HSS score revealed a signicant improve-ment in pain and function at the nal follow-up for all groups. Further analysis also revealed that an MMT+HTO procedure resulted in a greater improvement at the nal follow-up when compared to MMT. Nonetheless, the KOOS scores obtained at the nal follow-up revealed the presence of substantial disability and symptoms, in addi-tion to a reduced quality of life. Radiographical analysis revealed no further joint space narrowing in 13/32 knees (41%). Fairbank changes remained stable in 9/32 knees (28%). MRI analysis showed no progression of cartilage de-generation in 6/17 knees (35%). An increased signal inten-sity of the allograft was present, as was partial graft extru-sion in the majority of patients at the nal follow-up. Seven cases had to be converted to a total knee arthroplasty dur-ing the follow-up; the overall failure rate was 18%.

ConclusionLong-term results after viable meniscus allograft trans-plantation are encouraging in terms of pain relief and im-provement of function. Despite this signicant improve-ment, substantial disability and symptoms were present in all investigated subgroups. Chondroprotective eects remain to be determined although progression of further cartilage degeneration or joint space narrowing was ob-served in a number of cases.

IMPLANTATION OF A NOVEL, BIODEGRADABLE, POLYURETHANE, SCAFFOLD FOR MENISCUS TISSUE REGENERATION, 24 MONTH FOLLOW UPR. Verdonk, W. Huysse, P. Verdonk on behalf of the Actit Study Group*Department of Orthopaedic Surgery and Traumatology. Ghent University Hospital. Belgium

Introduction Partial meniscectomy, the current standard of care for subjects with irreparable meniscal tears, is associated with long-term degeneration of the knee joint(1,2). A novel polyurethane scaold designed to support meniscal tis-

sue ingrowth has been evaluated in a 24 month prospec-tive, multicenter, single arm pilot study.

The study was set up in order to assess the safety and performance of the scaold, 24 month follow up data is presented here.

CONFERENCIA MAGISTRAL



MethodsFifty-two subjects with an irreparable medial or lateral meniscus tear or partial meniscus loss were treated with the novel scaold indicated for subjects with an intact rim, presence of both horns and a stable, well aligned knee. Tissue ingrowth post-implantation was assessed by con-trast enhanced magnetic resonance imaging (DCE-MRI) at 3 months (n=43). Cartilage status was measured using MRI at 1week, 3, 12 and 24 months, and clinical outcomes were assessed using the Visual Analog Scale (VAS), Knee and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Lysholm and International Knee Documentation Committee (IKDC) at baseline and up to 24 months.

ResultsOverall, 52 patients (34 medial: 18 lateral) were treated with the meniscal scaold. The population recruited into the study was young (mean age, 30.89.4 years), predomi-nately male (75%) and the majority (88%) had undergone 1 or 2 prior surgeries on the involved meniscus. The mean longitudinal length of the meniscal defect after surgical debridement was 47.110.0 mm. Clinically and statisti-cally signicant improvements in VAS3, IKDC4, KOOS5 and Lysholm6 outcome scores were observed at 6, 12 and 24 months post-implantation. DCE-MRI demonstrated vascular ingrowth into the peripheral half of the scaold in 81.4% of subjects at 3 months. MRI scans at 24 months,

showed that articular cartilage grading remained stable or improved in the majority of subjects. There was no indica-tion that the scaold caused cartilage damage. No safety issues related to the scaold were reported.

DiscussionThese data show clinically and statistically signicant im-provements for all patient outcome scores, and clearly de-monstrate patients experienced both a reduction in pain and improved function in the aected knee. Furthermore data suggest functional tissue ingrowth into the scaold with potential to develop meniscus-like tissue, while no safety issues related to the device were reported.

Acknowledgements * Actit Study Group: R. Verdonk, P. Beauls, J. Bellemans, P. Colombet, R. Cugat, P. Djian, H. Laprell, P. Neyret, H. Paessler.

References 1. Cox et al. Clin Orthop Relat Res 1975. 2. Maletius et al. Am J Sports Med 1996. 3. Kelly et al. Emerg Med J 2001. 4. Irrgang Am J Sports Med 2006. 5. Roos. Health Qual Life Outcomes 2003. 6. Briggs et al. J Bone Joint 2006.

CURSO DE INSTRUCCIN

LUXACIN DE RODILLA. MANEJO TERAPUTICOA. CruzHospital Mutua Montaesa. Santander

La luxacin de rodilla es una lesin relativamente rara, pero que necesita de un tratamiento inmediato y apro-piado. La reduccin sin demora de la luxacin y una valo-racin adecuada del estado neurovascular son requeridas para evitar complicaciones. Todava hoy en da existe con-troversia sobre el tratamiento ideal de las lesiones multili-gamentosas ocurridas en la rodilla.

En la actualidad, existe todava una falta de resultados contrastados en la literatura mdica que nos ayuden con la estrategia ptima en relacin al momento o timing ptimo de tratamiento, mtodos de jacin, tipos de re-construccin y rehabilitacin postoperatoria. De hecho, incluso no est claro qu lesiones deberan ser operadas en

el momento agudo de la luxacin. Muchos autores han re-portados mejores resultados con la reparacin/reconstruc-cin quirrgica aguda de todas las estructuras ligamento-sas afectadas. Sin embargo, otros autores son partidarios de diferir la reconstruccin, al menos de los ligamentos del pivote central.

El objetivo del curso es presentar todos los tpicos actuales de debate en el manejo de la luxacin de rodilla (desde la valoracin vascular inicial hasta las indicaciones quirrgicas, momento quirrgico, tcnicas quirrgicas, seleccin de injerto y rehabilitacin posoperatoria) y co-nocer cmo los diferentes ponentes abordan los mismos y resuelven sus casos clnicos.



CURSO DE INSTRUCCIN

INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL DEL HOMBRO. Minuesa Asensio(1), I. Gonzlez Gmez(1), A. Madruga Carpintero(2)(1)Hospital General Universitario de Guadalajara (2)Hospital Infanta Leonor. Madrid

Se establecen tres partes diferenciadas: en la primera, se abordarn las bases siopatolgicas de la inestabilidad multidireccional del hombro, y su correlacin con los ha-llazgos anatmicos presentes en los pacientes con este tipo de inestabilidad.

Asimismo, se realizar la exposicin de la exploracin y datos relevantes de la clnica que presentan estos pacientes orientado a la toma de decisiones teraputicas.

En la segunda parte, se abordarn las posibilidades de tratamiento conservador y quirrgico en este tipo de pa-cientes, realizando una descripcin pormenorizada de las posibilidades tcnicas para el abordaje quirrgico/artros-cpico de este tipo de inestabilidad. Por ltimo, se expon-dr un caso clnico para su discusin en el panel, el que puedan aplicarse y discutirse las distintas posibilidades teraputicas descritas en este curso de instruccin.

LESIONES DEL COMPLEJO FIBROCARTLAGO TRIANGULARF. Garca de LucasHospital Fremap Majadahonda. Madrid

Desde que Palmer y Werner describieron el complejo del brocartlago triangular (CFCT) de la mueca en 1981, muchos estudios han desarrollado nuestros cono-cimientos sobre su anatoma, histologa, vascularizacin y biomecnica. Palmer describi una clasicacin de lesio-nes del CFCT dividindolas en degenerativas y traumti-cas en atencin a su localizacin. Recientemente, Andrea Atzei ha propuesto una nueva clasicacin de lesiones del CFCT de carcter teraputico y pronstico que tiene como factor principal la presencia de inestabilidad radiocubi-tal distal y la afectacin o no de los componentes distal y proximal de la insercin cubital del CFCT.

Histricamente, las opciones teraputicas han ido evo-lucionando desde los tratamientos mediante ciruga abier-ta hasta las modernas tcnicas de reparacin artroscpica. Distintas modalidades coexisten en la actualidad para tra-tar las lesiones del brocartlago que se podran clasicar en tres tipos: No reparativas: desbridamiento o aplicacin de termo-

coagulacin. Reparacin no anatmica: suturas (outside-in; inside-

out; all-inside) que unen el brocartlago a la cpsula ar-ticular cubito-carpiana.

Reinsercin anatmica: reanclaje del CFCT a la insercin ulnar mediante tneles transseos o arpones.

Existen numerosos estudios sobre las tcnicas de su-tura CFCT-cpsula articular en sus distintas modalidades que informan de buenos a excelentes resultados en roturas 1B y 1D, sin embargo, en la mayora de los casos se trata de estudios de nivel de evidencia IV con series cortas. Aun-que en menor nmero, las tcnicas de reinsercin anat-mica tambin han sido publicadas con buenos resultados, teniendo similares caractersticas en cuanto a evidencia cientca. Existen escasos estudios del resultado de la apli-cacin de termocoagulacin para tratar las lesiones que no se asocien a inestabilidad radiocubital distal, pero tambin ofrecen buenos resultados en el contexto de estudios de nivel IV. No existe ningn estudio comparativo entre las distintas modalidades de reparacin que pueda aportar un nivel de evidencia mayor.

En conclusin, con los estudios de que disponemos actualmente existe poca evidencia cientca. Esto lleva a que exista actualmente controversia respecto a qu tipo de tratamiento realizar y a la consiguiente existencia de ml-tiples opciones teraputicas que parecen tener similares resultados clnicos.

MESA REDONDA III: LA ARTROSCOPIA DE MUECA COMO INSTRUMENTO TERAPUTICO. EVIDENCIA CLNICA



LESIONES DE LIGAMENTOS INTERCARPIANOSF. Corella MontoyaHospital Infanta Leonor. Madrid

La artroscopia de mueca es actualmente el gold estn-dar para el diagnstico y tratamiento de las lesiones ligamentosas del carpo. Se ha demostrado superior a la ar-trogafa, a la RM e incluso a la artroRM.

La inestabilidad carpiana ms frecuente es la esca-folunar y es, en su diagnstico y tratamiento, donde la artroscopia de mueca tiene un papel fundamental e imprescindible.

Para valorar el grado de inestabilidad escafolunar exis-te, adems de las clasicaciones clsicas basadas en los estudios de imagen, una clasicacin intraoperatoria des-crita por Geissler, que es la ms extendida y que es preciso conocer para planicar el tratamiento.

En cuanto a ste, existen distintos tratamientos abier-tos y artroscpicos, siendo estos ltimos el desbridamien-to, la vaporizacin, la jacin temporal con agujas de

kirschner y el RALS (reduccin y asociacin escafolunar) artroscpico.

Estos tratamientos tienen muy buenos resultados en inestabilidades predinmicas (lesiones parciales del liga-mento escafolunar), pero malos en dinmicas y estticas (lesin completa del ligamento escafolunar), ya que no realizan una verdadera reconstruccin ligamentosa y el ligamento escafolunar tiene muy poca capacidad de cica-trizacin en lesiones crnicas. Por eso, en lesiones comple-tas se utiliza normalmente las tcnicas de reconstruccin mediante ciruga abierta.

Desde hace un ao estamos desarrollando una liga-mentoplastia artroscpica que ana los benecios de la ci-ruga abierta, que realiza una reconstruccin ligamentosa real, con el de la ciruga mnimamente invasiva artrosc-pica, que disminuye la lesin de partes blandas.

LA ARTROSCOPIA DE MUECA EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES DE EXTREMO DISTAL DE RADIOJ. de la Torre, C. MartnezCentro Mdico Teknon. Barcelona

IntroduccinExiste un renovado inters por una de las lesiones ms co-munes del sistema musculoesqueltico, la fractura de ex-tremo distal de radio (EDR) que ha motivado a replantear-se el tratamiento de este tipo de lesiones.

En la actualidad, la existencia en el mercado de ml-tiples placas de ngulo jo con sistema de tornillos blo-queados a la placa ha motivado el aumento de indicacio-nes quirrgicas en este tipo de fracturas, sin embargo y a pesar de la mejora que ha aportado este nuevo sistema, la reduccin anatmica de los fragmentos intraarticula-res de las fracturas de EDR por tcnicas abiertas sigue siendo un gesto tcnicamente exigente y no exento de complicaciones, como pueden ser la inestabilidad resi-dual por lesin ligamentosa o un aumento de la rigidez postquirrgica(1). Consideramos la artroscopia de mueca una herramienta en el tratamiento integral de las fracturas de EDR, para la idnea reduccin intraarticular, as como para la valoracin y tratamiento de las lesiones de tejidos blandos asociadas.

Tcnica quirrgicaLa artroscopia de mueca se realiza con el paciente en decbito supino bajo anestesia locorregional de la extre-

midad y con isquemia preventiva; se coloca la extremidad afecta sobre mesa auxiliar con una abduccin de hombro, una exin de codo de 90 y con colocacin de sistema de traccin al zenit. Se utiliza una ptica de 2,7 mm y los por-tales estndar de trabajo radiocarpianos 3-4, 4-5 y 6R. Pa-ralelamente se utiliza el uoroscopio para la colocacin de sntesis percutneas.

Tras realizar el desbridamiento del hematoma fractu-rario con sinoviotomo, se realiza la exploracin de los liga-mentos intrnsecos y del brocartlago triangular (FCT): si existe lesin ligamentosa escafolunar o lunopiramidal, se realiza artroscopia de la articulacin mediocarpiana. Si, a pesar de la manipulacin y traccin efectuadas, persisten escalones articulares o fragmentos desplazados, se realiza reduccin bajo visin directa mediante gancho explorador o con ayudas de agujas K a modo de joystick.

Posteriormente, se procede a la osteosntesis de la frac-tura y la estabilizacin con agujas de Kirschner en caso de existir lesiones ligamentosas asociadas.

DiscusinKnirk y Jpiter(5) observaron imgenes radiolgicas de ar-tropata radiocarpiana en un 91% de las fracturas con un decalaje articular mayor de 2 mm, otros estudios, eviden-



ciaron un mayor grado de rigidez y dolor en aquellos pa-cientes en los que se observaba un decalaje articular en las radiograas superior a 1 mm(6,7), y que la presencia de este decalaje tena mayor valor pronstico funcional que la res-tauracin de valores anatmicos extrarticulares, como son la longitud del radio o la angulacin de la carilla articular del radio en los planos sagital y coronal; asimismo, exis-ten trabajos que ponen de maniesto las limitaciones de la uoroscopia intraoperatoria para valorar de forma tan precisa la reduccin articular, especialmente en el plano sagital de tal forma que tras obtener una reduccin pti-ma de la fractura en el uoroscopio, se realiz exploracin artroscpica observndose un decalaje articular superior a 1mm en un tercio de las fracturas(8).

En la ltima dcada, la presencia de lesiones ligamen-tosas intracarpianas asociadas a las fracturas de EDR ha sido publicada cada vez de forma ms importante con es-tudios que revelan lesiones del complejo FCT en alrededor del 50% de estas fracturas(6,9), del ligamento escafolunar en aproximadamente un tercio de los pacientes(3) y del li-gamento lunopiramidal en hasta un 15% de estas fractu-ras(3).

La utilizacin de la artroscopia en el manejo de las fracturas de EDR nos permite una mejor valoracin y reso-lucin de las lesiones ligamentosas intracarpianas asocia-das a estas fracturas; asimismo, nos da una visin directa sobre la correcta restauracin de la supercie articular del radio, especialmente de la carilla semilunar de una forma mucho ms precisa que la uoroscopia.

En conclusin, la artroscopia de mueca es una tcni-ca til en el manejo de fracturas intraarticulares de EDR, ya que nos va a permitir la restauracin de la congruencia articular, facilitando adems los tratamientos adiciona-les que precise la fractura o las lesiones de partes blandas asociadas; es de esperar que en el futuro se generalice el

uso racional de esta tcnica, al igual que ya ha sucedido en otros tipos de fracturas intraarticulares, como en la ep-sis proximal de tibia, donde ya es el mtodo de referencia.

Referencias bibliogrcas1. Bradway JK, Amadio PC, Cooney WP. Open reduction and

internal xation of displaced, conminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius. JBJS (Am) 1989; 71 (A): 839-47.

2. Doi K, Hattori Y, Otsuka K, Abe Y, Yamamoto H. Intra-artic-ular fractures of the diatalaspect of the radius: arthroscopi-cally assisted reduction compared with open reduction and internal xation. JBJS (Am) 1999; 81 (A): 1093-110.

3. Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH. Intracarpal soft-tissue lesions associated with an intraarticular fracture of the dis-tal end of the radius. JBJS (Am) 1996; 78 (A): 357-65.

4. Palmer AK. Triangular brocartilage complex lesions: a clas-sication. J Hand Surg Am 1989; 14: 594-606.

5. Knirk JL, Jpiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. JBJS (Am). 1986; 68-A: 647-59.

6. Mehta JA, Bain GI, Heptinstall RJ. Anatomical restaura-tion of intra-articular fractures of the distal radius. JBJS (Br) 2000; 82 (B): 79-86.

7. Trumble TE, Schmitt. Factors aecting functional outcome of displaced intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg Am 1994; 19: 325-40.

8. Edwards CC, Haraszti CJ, McGillivary GR, Gutow AP. Intra-articular distalradius fractures: arthroscopic assessment of radigraphically assisted reduction. J Hand Surg Am 2001: 26: 1036-41.

9. Lindau T, Adlercruetz C, Aspenberg P. Peripheral tears of the triangular brocartilage complex cause distal radioulnar joint instability after distal radius fractures. J Hand Surg Am 2000; 25: 464-8.

LESIN SIMULTNEA DEL LCA Y LCP. REPARACIN DIFERIDAA. CruzHospital Mutua Montaesa. Santander

La lesin combinada del ligamento cruzado anterior y posterior de la rodilla es una lesin severa que puede resultar de un traumatismo de alta o baja energa. Habi-tualmente, se asocia en mayor o menor medida a la lesin de uno o ambos complejos ligamentosos colaterales y se puede considerar dentro del contexto de una luxacin. De hecho, la incidencia de lesin en la arteria popltea ocurre con la misma frecuencia en lesiones ligamentosas de rodi-

lla bicruzadas (LCA/LCP) que en el contexto de una franca luxacin tibiofemoral.

El momento o timing quirrgico en lesiones agudas multiligamentosas de rodilla depende de los ligamentos afectados, estado vascular, afectacin de piel y partes blan-das, grado de inestabilidad y estado general del paciente. Mi preferencia en la mayora de los casos, salvo urgencia quirrgica, es diferir la reconstruccin del LCA/LCP al

PANEL DE DISCUSIN HISPANOAMERICANO



menos hasta las 3-6 semanas de la lesin con el n de fa-vorecer la curacin de partes blandas y la realizacin del procedimiento artroscpico, as como mejorar la movili-dad articular y trosmo muscular en un intento de dismi-nuir la incidencia de artrobrosis. Asimismo se favorece la cicatrizacin de posibles lesiones en las estructuras cap-suloligamentosas colaterales asociadas que no precisen de reparacin-reconstruccin quirrgica aguda.

Mi preferencia es la utilizacin de aloinjertos. Hago una tcnica anatmica simple tanto para el LCA como LCP ayudndome de un portal transeptal para la recons-truccin del LCP. La rodilla es mantenida 6 semanas en ex-tensin total y descarga. A partir de la 6a semana se inicia carga progresiva y recuperacin del rango de movimiento, manteniendo hasta la 12. semana una ortesis funcional protectora que evite el cajn posterior (LCP).

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES AISLADAS DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIORG. GarcsHospital Perpetuo Socorro. Las Palmas de Gran Canaria

El tratamiento de las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior (LCP) contina siendo un tema que genera gran controversia. As como la asociacin de ro-tura del LCP con otras lesiones ligamentosas o con la es-quina posterolateral generan una aceptacin generaliza-da hacia su tratamiento quirrgico, no ocurre lo mismo con las lesiones aisladas.

La experiencia demuestra que, al menos en su evolu-cin a corto y medio plazo, la mayora de estas lesiones pueden ser tratadas de forma conservadora con inmovili-zacin temporal protectora en caso de roturas parciales y sioterapia compensadora en las roturas totales. La evo-lucin a largo plazo es ms discutida, ya que con frecuen-

cia aparece degeneracin cartilaginosa secundaria con dolor y limitacin funcional.

La opcin quirrgica, normalmente electiva en casos evolucionados sintomticos o con inestabilidad, consis-te en la sustitucin del LCP mediante plastias autlogas u homlogas. Aunque hay muchas tcnicas descritas, la tendencia actual es a utilizar injertos con un extremo seo que se aplica en la cara posterior de la tibia (inlay) mientras que el otro extremo se introduce en el fmur. En los ltimos tiempos ha ganado popularidad el uso del injerto dividido en un doble haz ya que remeda mucho mejor funcin del LCP original. Esta tcnica es empleada va artroscpica en muchos centros en la actualidad.

LESIONES DEL CARTLAGO: UNA BATALLA POR GANARL. Hangody(1,2,3), . Berta MD(2), G. Vsrhelyi(3), G. Tibay(4)(1) Department of Traumatology. Semmelweis University. Budapest (Hungra)(2) Traumatology Center. Pterfy Sndor Hospital. Budapest (Hungra)(3) Department of Orthopaedics. Uzsoki Hospital. Budapest (Hungra)(4) Department of Traumatology. Szent Jnos Hospital. Budapest (Hungra)

ChondroMimetic is a CE marked resorbable scaold designed to support tissue regeneration in osteochon-dral defects. In this study the safety and ecacy of Chon-droMimetic was assessed in the clinical practice.

Seventeen patients with ICRS grade 3A to 4B lesio-ns were enrolled and assessed after implantation for the

occurrence of adverse events (AEs), severity of knee pain with Visual Analogue Scale (VAS) and overall knee func-tion using the modied Cincinnati Rating System (mCRS) and Bandi Score. MRI scans were evaluated using the magnetic resonance observation of cartilage repair tissue (MOCART).




Overall knee-pain severity at 3 months post-surgery had decreased by 16.0(38.8) mm and at 6 months by 39.2(34) mm compared to preoperative VAS scores and disability had improved by 10.4(18,5) points at 3 mon-ths and by 29.1(17.6) points at 6 months according to the mCRS results, indicating a substantial improvement in knee pain and function. MOCART assessments showed

an excellent degree of defect lling, lateral integration and limited subchondral bone reaction at 6 months. No unex-pected AEs were reported.

Implantation of ChondroMimetic appears to be well tolerated and eective and thus aid in the development of novel biological resurfacing techniques for focal osteo-chondral defects.

ANATOMA PATOLGICA DEL CHOQUE FEMOROACETABULARL. Prez CarroServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander

DenicinDenicin clsica del choque femoroacetabular (CFA): conjunto de alteraciones femorales y acetabulares que provocan lesiones en el cartlago articular y en el complejo cpsulo-labral.

Clasicacin Femoral (CAM) Acetabular ( PINCER) Sobreuso-laxitud Psoas Mixto

FEMORAL Deformidad lateral (pistol grip) (CAM) Deformidad anterosuperior (CAM) Retroversin Coxa vara

ACETABULAR (PINCER) SOBRECOBERTURA: Focal: anterior (retroversin), posterior (muro pos-

terior prominente) Global:

Coxa profunda Protusion acetabular

LAXITUD

PSOAS: triple impingement, psoas impingement

CAMTRADA ARTRO-RMN EN CAM Anomala en transicin cabeza-cuello

Anomala en el cartlago anterosuperior Anomala en el labrum anterosuperior

LABRUM Lesin no ocurre en fases iniciales Tpicamente desbrilacin labrum perifrico avascular Fases avanzadas avulsin del labrum del cartlago y de

este del hueso subcondral (carpet lesion)

CARTLAGO Lesin condral ms extensa que en pincer (reas de

brilacin o delaminacin).Espacio articular puede estar conservado con dao condral severo

Fuerzas de cizallamiento-abrasin outside-in Lesiones degenerativas en el cuadrante antero-superior

PincerLABRUM Dao primario ocurre en el labrum Degeneracin mucoide, suras intrasustancia y ganglio-

nes intralabrales Osicacin reactiva en base labral-signo del doble con-

torno del anillo acetabular

CARTLAGO Lesin condral limitada a banda delgada circunferencial

perifrica adyacente al labrum Fases avanzadas lesin posteroinferior por contragolpe

(subluxacin posteroinferior)

Psoas impingementTRIPLE IMPINGEMENT Pincer impingement

MESA REDONDA IV: ARTROSCOPIA DE CADERA



Patologa labral Resalte del psoas snapping / psoas tenso o adherido

PSOAS IMPINGEMENT Patologa labral (desgarro, inacin, equimosis o delami-

nacin parcial a las 3 sin ninguna evidencia de FAI, anor-malidad sea, o trauma

Psoas tenso / adherencia psoas a la cpsula

Lesiones labralesCLASIFICACIN DE LA MULTI-CENTER ARTHROSCOPY OF THE HIP OUTCOMES RESEARCH NETWORK (MAHORN) Normal Hipoplsico/hiperplsico Rupturas

Compleja/degenerativa Separacin condrolabral Parcial Completa Flap

Cambios insustanciales Degeneracin mucoide / Amarillo Floppy Osicado Calcicado

Lesiones cartilaginosas Fmur Acetbulo Reborde acetabular

Clasicacin de la Sociedad Internacional Reparacin del Cartlago (non rim lesions)0: Cartlago normal1: Cartlago casi normal (reblandecimiento, suras y lace-

raciones superciales2: Defectos profundos que afectan a menos del 50% del

espesor del cartlago3: Defectos que afectan a ms del 50% del espesor del car-

tlago pero no atraviesan zona subcondral4: Extensin del defecto a zona subcondral

Clasicacin de lesiones cartilaginosas reborde acetabular

1. ACETABULAR LABRAL ARTICULAR DISRUPTIONS (ALAD) (KELLY) ALAD 1: reblandecimiento cartlago adyacente (CA) a

la lesin labral wave sign ALAD 2: inicio de delaminacin del CA ALAD 3: delaminacin amplia del CA ALAD 4: prdida completa de cartlago

2. CLASIFICACIN DEL GRUPO MAHORN Reblandecimiento del cartlago Defecto Focal Extenso

Con separacin condrolabral Sin separacin condrolabral

Burbuja (bubble): cartlago desinsertado del hueso con periferia intacta

Con separacin condrolabral Sin separacin condrolabral

Bolsillo (pocket): cartlago desinsertado del hueso con periferia no intacta (un borde abierto)

Flap: cartlago desinsertado del hueso con ms de un borde abierto

Hueso expuesto

3. LOCALIZACIN Reloj Geograco

Lesiones de ligamento redondo Ruptura parcial Ruptura completa Degeneracin intrasustancial Fractura-avulsin Ausencia



LA DISPLASIA Y LA ARTROSCOPIA DE CADERA

E. Margalet

Clnica Tres Torres. Barcelona

Que es una displasia de cadera? Qu lesiones se des-encadenan o se derivan de sta? Qu tratamiento me-recen? Est la artroscopia indicada en el tratamiento sntomatico?

stas son algunas de las preguntas y cuestiones ms frecuentes cuando hablamos de displasia de cadera y ar-troscopia. El auge de las tcnicas artroscpicas nos ha llevado a plantearnos el tratamiento de las lesiones deri-vadas de la displasia... hasta dnde?

Sabemos que el labrum es una estructura primordial en el cubrimiento acetabular de la cabeza femoral en las caderas displsicas y realizar su desbridamiento puede condicionar la aparicin de secuelas importantes y de difcil solucin. Por otra parte , el tratamiento slo de la lesin labral en la displasia no ha sido suficiente y pre-cisa de gestos quirrgicos asociados para completar el tratamiento, ofreciendo mejores resultados.

Intentaremos desvelar qu hacer en estos casos.

TRATAMIENTO DE LA PATOLOGA EXTRAARTICULARR. Cullar Hospital Universitario Donostia. San Sebastin

En los ltimos aos, la artroscopia ha permitido un mejor conocimiento (diagnstico) y abordaje (tratamiento) de la patologa de cadera.

Patologa peri-articular: bursitis trocantrica y patolo-ga de glteos (sndrome doloroso peri-trocantreo); cade-ra en resorte externa (fascia lata) o interna (tendinopata del psoas). Por relacin con cuadros dolorosos del psoas, consideraremos el sndrome pectneo.

nicamente son intervenidos pacientes tras fracaso de tratamientos conservadores. Es importante excluir otras causas de dolor (lumbar, sacro-ilaco, degenerativo).

La endoscopia peritrocantrica se puede realizar me-diante un portal anterior 1 cm lateral de la espina ilaca anterosuperior y dos portales de trabajo, distal y proximal al trocnter.

Opciones teraputicas: desbridamiento, reseccin y reinsercin mediante anclajes, dependiendo de la patologa.

Las bursitis (inamatorias o calcicadas) precisarn desbridamiento. La cadera en resorte, seccin-reseccin de la banda lio-tibial en zona trocantrea (Ilizaliturri Ar-throscopy 2006; 22: 505-10). Las roturas glteas, como las del manguito del hombro, reinsercin mediante anclajes.

La seccin del tendn del psoas se puede realizar (Iliza-liturri Arthroscopy 2009; 25: 159-63): en su insercin del trocnter menor o en su recorrido periarticular. Si no es fcil acceder al tendn, opto por seccionarlo del trocnter menor. Cuando el ligamento pectineo-foveal produce do-lor por conicto con el tendn del psoas su tratamiento es la reseccin.



ACL RECONSTRUCTION, COMPLETE AND PARTIAL TEARST. DeberardinoDepartament of Orthopaedic Sugery University of Connecticut Health Center. USA

The anatomic approach to reconstructing the torn an-terior cruciate ligament (ACL) is gaining popularity. A recommitment toward understanding the anatomic footprints of the ACL insertions on the femur and tibia combined with approaching the femoral socket indepen-dent from the tibia allows for a more exact placement of the ACL graft. The anatomic approach is predominantly applied during primary ACL reconstruction.

However, following the same principles as during pri-mary surgery, the anatomic approach can also be applied during revision and isolated anteromedial (AM) and pos-terolateral (PL) bundle augmentation surgery. The sur-gical technique for anatomic single- and double-bundle ACL reconstruction, for primary, revision and augmen-tation surgery will be discussed during this presentation.

During primary reconstruction, the choice for single- or double-bundle reconstruction and graft size should be based on the patients individually unique ACL insertion site anatomy and femoral intercondylar notch dimen-sions. Some femoral and tibial ACL footprints ar simply too small to allow for double sockets needed for a double bundle reconstruction. When there is an isolated AM or PL bundle rupture, augmentation of a single-bundle can be performed while protecting the integrity of the intact bundle.

There are many potential situations the surgeon may encounter, especially during revision ACL surgery. The many dierent revision situations have multiple possible that all lead to an anatomic end result for the ACL recon-structed knee.

DOLOR ROTULIANO ANTERIOR: INESTABILIDAD ROTULIANA. CLASIFICACIN Y MANEJO TERAPUTICOF. Macul(1), V. Sanchs Alfonso(2), A. Serrano(3), J. Clemente Ibarra(4)(1)Hospital Clnic. Barcelona (2)Hospital Arnau de Vilanova. Valencia (3)Hospital Maninses. Valencia (4)Servicio de Ortopedia del Deporte y Artroscopia. Mxico

El dolor anterior de rodilla es una entidad prevalente en las consultas de ciruga ortopdica. Su presencia en personas jvenes con demandas elevadas de activi-dad fsica y la asociacin con la inestabilidad rotuliana hacen muy difcil el diagnstico exacto y sobre todo el tratamiento adecuado.

En este curso se pretende incidir sobre el diagns-

tico clnico basado en una anamnesis exhaustiva y una exploracin completa. En una segunda parte se estudia-rn las lesiones del cartlago que acompaan a este tipo de patologa, describiendo la ultraestructura del dao cartilaginoso y, por ltimo, se plantearn las opciones teraputicas tanto conservadoras como quirrgicas en funcin de las lesiones producidas.


CURSO DE INSTRUCCIN



CURSO DE INSTRUCCIN

RIGIDEZ DE CODO Y HOMBRO. INDICACIN Y TRATAMIENTO ARTROSCPICOJ.L. vila LafuenteHospital de la Mutua MAZ. Zaragoza

En las articulaciones del hombro y el codo la incidencia de artrobrosis primaria o secundaria no es desdeable. Ello, aparte de dolor, genera una limitacin funcional que en muchas ocasiones no permite al paciente desempear su labor profesional e incluso las actividades bsicas co-tidianas.

Cuando los tratamientos conservadores fracasan, el tratamiento mediante artrolisis es la norma. Los procedimientos abiertos se han usado con diferentes tasas de xito desde hace mucho tiempo. El desarrollo de la ciruga endoscpica mini-invasiva como es la artroscopia,

tambin en este campo, nos permite ser al menos igual de efectivos con menos agresin de partes blandas, pudiendo adems con facilidad, diagnosticar y tratar otras lesiones articulares en el mismo procedimiento.

La tcnica quirrgica es exigente y precisa una curva prolongada de aprendizaje. Repasaremos, en cuatro char-las breves de 10 minutos, seguidas de discusin, el diag-nstico, el tratamiento y la indicacin de artroscopia en artrobrosis de ambas articulaciones, as como la tcnica quirrgica artroscpica para cada una de ellas, de la mano de artroscopistas de primer nivel del panorama nacional.

RIGIDEZ DE CODO: DESDE LA CLNICA Y EL DIAGNSTICO HASTA LA INDICACIN DE CIRUGA ARTROSCPICA

M. Garca NavletHospital Monofrco Asepeyo. Coslada (Madrid

El codo es una articulacin fundamental para el posi-cionamiento de la mano en el espacio. Desafortunada-mente, es una articulacin con alta propensin a la rigidez, provocando una alta incapacidad funcional. Las articula-ciones que la componen crean una bisagra muy constrei-da, cerrada por una cpsula muy dbil y na en sus super-cies anterior y posterior.

El diagnstico del codo rgido est denido por una prdida de extensin mayor de 30 y una exin menor de 120. Dada la multitud de causas atraumticas y, al menos, un 5% de incidencia tras un traumatismo, se trata de una patologa de relativa frecuencia en las consultas de los es-pecialistas dedicados al miembro superior.

El tratamiento conservador inicial tiene varias alter-nativas; pero cuando stas fracasan, las alternativas qui-rrgicas vienen determinadas por la causa y la experiencia del cirujano. La tcnica abierta descrita por Morrey, cono-cida como column procedure, o la alternativa descrita por Hotchkiss como medial over the top, cuando hay que tra-tar o evitar sntomas del nervio cubital, han demostrado su ecacia a lo largo de las ltimas dcadas; sin embargo, las tcnicas artroscpicas estn ganando inters, dada su ecacia a pesar de ser una tcnica de alto nivel quirrgico y no exenta de riesgos.

RIGIDEZ DE CODO: TCNICA QUIRRGICA ARTROSCPICA

L. Prez CarroHospital Universitario Marqus de Valdecilla. Hospital Clnica Mompa. Santander

Observaciones Rigidez: a) degenerativa (cpsula delgada); b) postraum-

tica (cpsula gruesa). Distensin: aumenta la distancia entre hueso y nervios

(mayor seguridad en la colocacin portales). No aumen-ta la distancia entre cpsula y nervios (no proteccin en procedimientos transcapsulares).



Recomendaciones No usar presiones altas. Visualizar siempre la punta del instrumental. Usar retractores para mejorar visualizacin. Evitar succin al trabajar en cpsula. Casos difciles. Identicar nervios: reservado para gran

experiencia.

Cpsula posterior (dcit exin) Establecer visin creando un espacio en fosa olecraniana.

Instrumental de radiofrecuencia en extirpacin de tejido denso cicatricial.

Retractor en portal proximal posterolateral. Primero sinovectoma y luego capsulectoma. Extirpacin de osteotos. Extirpacin de cpsula. Posibilidad de fenestracin de la fosa olecraniana.

Dcit importante de exin Extirpar cpsula postero-medial. Si exin de codo < 90-110: extirpacin banda posterior

de ligamento colateral medial. Riesgo lesin cubital.

Cpsula anterior: decit de extensin. Posibilidades Despegamiento capsular. Capsulotoma: de medial a lateral. Plano de diseccin en-

tre cpsula y braquialis es ms fcil en el lado medial. Capsulectoma: zona ms peligrosa, parte distal lateral

(nervio radial no est protegido tras la cpsula). A mayor ecacia del procedimiento, mayor riesgo de lesin.

RIGIDEZ DE HOMBRO: TCNICA QUIRRGICA ARTROSCPICA

J.L. vila LafuenteHospital de la Mutua MAZ. Zaragoza

Objetivos Crear activamente el patrn capsular de apertura para

aumentar el volumen articular y mejorar la movilidad. Evitar lesiones gleno-humerales impredecibles debidas a

la manipulacin forzada.

Colocacin y material Decbito lateral y traccin o silla de playa. Extremidad manipulable durante la ciruga para com-

probar y completar la artrolisis mediante movilizacin. Importante la labor del ayudante durante el proceso (de-

coaptacin articular). Uso de terminales en gancho de radiofrecuencia

Tcnica artroscpica protocolizada y sistemtica1. Intervalo rotador: apertura amplia en T invertida o ex-

resis completa. Incluidos el LGHS y el LGHM.

RIGIDEZ DE HOMBRO: DESDE LA CLNICA Y EL DIAGNSTICO HASTA LA INDICACIN DE CIRUGA ARTROSCPICA

M.A. Ruiz IbnHospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

La rigidez de hombro puede aparecer de forma primaria (hombro congelado) o secundaria a traumatismo o ciruga. En el hombro congelado actan mecanismos sio-patolgicos no bien conocidos que producen alteraciones a nivel capsular. En rigideces secundarias se suele afectar tambin el espacio subacromial y subdeltoideo. El hom-bro congelado se presenta con ms frecuencia en mujeres y en pacientes diabticos. El diagnstico es clnico y los estudios radiolgicos slo son tiles para descartar otros problemas. La evolucin de la rigidez secundaria es im-predecible; pero, una vez instaurada, rara vez mejora. En el hombro congelado evoluciona en tres fases: inama-toria (2-9 meses), rigidez (3-12 meses) y resolucin (de

meses a aos) pero un 30-40% presenta secuelas persis-tentes.

El hombro congelado debe de tratarse inicialmente con AINE y sioterapia (poco agresiva, frecuente y con-tinuada); las inltraciones de corticoides son tiles en la fase inamatoria. La distraccin articular por presin tiene utilidad controvertida. La manipulacin bajo anes-tesia es adecuada en el hombro congelado una vez pasada la fase inamatoria, pero en rigideces secundarias a ciru-ga su uso es discutible. Cuando esto falla, se debe reali-zar una liberacin artroscpica. Si existe gran contractu-ra anterior debido a ciruga previa, puede ser necesario un abordaje abierto.



2. Cpsula posterior: capsulotoma paralabral (a 1 cm del labrum) entre las 11 y las 7 de la esfera glenoidea del hombro derecho. Incluido el LGHI (banda posterior).

3. Cpsula anterior: capsulotoma paralabral entre 1 y 5. Incluido LGHI (banda anterior).

4. Receso axilar: capsulotoma entre 5 y 7 (riesgo de lesin del Circunejo) o mltiples perforaciones.

5. Otros gestos: sobre bceps, manguito, bursa...; muy im-portante en casos de artrobrosis secundaria a ciruga.

6. Manipulacin: suave, controlada y con el camino ya es-tablecido en la cpsula.

7. Revisin nal: valorar si es preciso aumentar la libera-cin y repetir la movilizacin hasta obtener el resultado adecuado.

MESA REDONDA V. LAS NUEVAS TCNICAS ARTROSCPICAS Y ABIERTAS. CAMBIAN LA INDICACIN DEL TRATAMIENTO DE LAS LUXACIONES ACROMIOCLAVICULARES?

CLASIFICACIN E INDICACIN QUIRRGICAE. CalvoFundacin Jimnez Daz. Madrid

Las lesiones de la articulacin acromioclavicular repre-sentan casi la mitad de las lesiones traumticas del hom-bro. La estabilidad de sta depende de la integridad tanto de los ligamentos acromioclaviculares como de los cora-coclaviculares. Las lesiones de la articulacin acromiocla-vicular se clasican segn los ligamentos lesionados.

La mayora de las lesiones acromioclaviculares son tipo I (esguince de los ligamentos acromioclaviculares) o tipo II (rotura de los ligamentos acromioclaviculares sin lesin de los ligamentos coracoclaviculares). En estos casos la luxa-cin acromioclavicular es incompleta y se trata conserva-doramente con resultados satisfactorios. En las luxaciones de tipo III a VI los ligamentos coracoclaviculares estn rotos y hay una inestabilidad franca, vertical y horizontal, en la articulacin. Los tipos IV (desplazamiento posterior de la clavcula a travs del trapecio), V (desplazamiento importante de la clavcula con desgarro de la fascia trap-ezoidea), y VI (desplazamiento de la clavcula por debajo de la coracoides) son menos frecuentes, cursan con inesta-

bilidad importante e irreductible de la articulacin y existe acuerdo en que deben tratarse quirrgicamente.

El tratamiento de la luxacin acromioclavicular tipo III (rotura completa de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares con inestabilidad reductible) es contro-vertido, aunque los estudios comparativos y los metanli-sis publicados hasta la fecha apoyan el tratamiento conser-vador. Incluso en deportistas que practiquen deportes de contacto o lanzamiento el resultado conservador obtiene buenos resultados. En aquellos casos en los que sea nec-esaria la reconstruccin articular deben utilizarse tcnicas que proporcionen una estabilidad articular en todos los planos del espacio.

El desarrollo de nuevas tcnicas artroscpicas de re-construccin de la articulacin, sea en lesiones agudas o crnicas, ha aumentado el nmero de intervenciones, pero las publicaciones que reportan los resultados de estas tc-nicas son muy escasas. Se necesita conocer los resultados a medio y largo plazo de estas tcnicas.



RECONSTRUCCIN POR CIRUGA ABIERTA DE LA LUXACIN ACROMIOCLAVICULARM. Mendoza LpezHospital FREMAP. Barcelona

Para entender un buen resultado en el tratamiento quirrgico y la rehabilitacin posterior de las luxacio-nes AC debemos plantear cmo reparamos los ligamentos acromioclaviculares, en especial el superior, que limita la traslacin anterior de la clavcula y los ligamentos cora-co-claviculares, en especial el conoides, que estabiliza la clavcula en sentido vertical.

Estas lesiones representan slo el 9% del total de las le-siones que se producen en la cintura escapular.

La controversia en el tratamiento quirrgico o conser-vador se centra sobre todo en las lesiones tipo III de Roc-kwood, donde al parecer los resultados funcionales son si-milares y algunos autores indican la ciruga en un segundo tiempo para los casos sintomticos .

Otros autores deenden el tratamiento quirrgico en pacientes de alta demanda funcional, como lanzadores o trabajadores de fuerza.

En las lesiones tipo IV, V o VI, el tratamiento quirr-gico es el ms adecuado cuando tenemos fracasos muscu-lares (del trapecio o deltoides) asociados a la lesin de los ligamentos coraco-claviculares.

Existen ms de setenta tcnicas quirrgicas descritas que buscan esencialmente:

1. La restauracin de los ligamentos lesionados de for-ma primaria mediante la reduccin anatmica asociando un sistema estabilizador (agujas de Kirschner, placas, tor-nillos, etc.) y una reconstruccin de los ligamentos coraco-claviculares. Requieren una segunda intervencin quirr-gica para retirar el material de sintesis.

2. Reconstruccin de los ligamentos mediante trans-ferencias (Weaver- Dunn 1972) o plastias (semitendinoso, palmar, etc.).

3. Asociar o no la reseccin del borde externo clavicular.Los resultados aportan prdidas de reduccin de entre

un 10 y un 20% segn la tcnica de Weaver-Dunn o al rea-lizar diversas modicaciones de la misma.

Biomecnicamente existe una clara inferioridad del ligamento acromioclavicular con los ligamentos coraco-claviculares, mientras que los injertos tendinosos han de-mostrado ser capaces de tener una resistencia similar al ligamento coraco-clavicular nativo.

Desde el ao 2001 en que Wolf publica los primeros casos tratados por ciruga artroscpica, reproduciendo algunos gestos de la ciruga abierta covencional, han sido continuas las publicaciones en esta patologa mediante la confeccin de sistemas de anclajes y guas que intentan fa-cilitar el acceso a la base de la coracoides sin lesionar el nervio musculocutneo.

En nuestro servicio de COT hemos tratado quirrgica-mente con la tcnica modicada de Weaver-Dunn 50 casos en un periodo de diez aos (2000-2010) con unos resulta-dos funcionales satisfactorios de reincorporacin laboral en todos los casos.

La mayora de los pacientes eran trabajadores de fuerza o accidentes laborales del deporte (monitores, etc.).

La muestra aporta como complicaciones: Una perdida de reduccin inaceptable en 6 casos. Un higroma por suturas. Un infeccin con desbridamiento. 2 casos de reintervencin. 1 caso con 3 intervenciones (plastia con semitendino-

so).



LUXACIONES ACROMIO-CLAVICULARES CRNICAS. TRATAMIENTO ARTROSCPICOJ. SarasqueteHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autnoma de Barcelona

En la actualidad, el tratamiento quirrgico de las luxa-ciones acromio-claviculares (AC) crnicas sintomti-cas incluyen dos posibles opciones teraputicas. En pa-cientes con lesiones incompletas, Rockwood tipo I y II, el procedimiento habitual es la artroplastia de reseccin distal de la clavcula (Munford) que permite eliminar las molestias causadas por la artritis postraumtica AC se-cundaria a la subluxacin AC que se puede realizar por va artroscpica con resultados satisfactorios.

En los casos con luxacin completa AC, Rockwood tipos III-V, que resultan en una deciencia del complejo ligamentoso coraco-clavicular (CC), la estabilizacin de la articulacin AC se consigue con la reconstruccin li-gamentosa CC.

En los ltimos aos, con el desarrollo de las tcnicas artroscpicas se han tratado de reproducir las dos prin-

cipales tcnicas de reconstruccin CC que se utilizan en ciruga abierta para tratar estos complejos problemas que determinan dolor y limitacin funcional del hombro. La primera y ms ampliamente desarrollada es la transfe-rencia del ligamento coraco-acromial del acromin a la cara lateral del extremo distal de la clavcula. La segun-da y ms novedosa, es la reconstruccin de los ligamen-tos CC con injerto tendinoso tratando de realizar una reconstruccin anatmica de los ligamentos conoide y trapezoide. A pesar de cierto grado de subluxacin o dis-locacin y complicaciones de los sistemas de jacin, los resultados de estas tcnicas de reparacin artroscpica son favorables y prometedores. Necesitamos estudios a mas largo plazo y ms amplios para conocer su ecacia como mtodo seguro y reproducible en el tratamiento de estas complejas lesiones ligamentosas del hombro.

LIBERACIN DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR: MITOLOGA / REALIDADE. Snchez-AlepuzServicio COT Unin de Mutuas. Valencia. Unidad Artroscopia. Hospital Quirn. Valencia

La lesin aislada del nervio supraescapular como causa de dolor y debilidad del hombro fue descrita por pri-mera vez por Cleins en 1975, describinedo la descompre-sin abierta a nivel de la escotadura supraescapular en 5 pacientes.

Origen del nervioCara posterior del tronco superior y contiene bras de C5 y C6 y con adiciones frecuentes de C4.

InervaRamas motoras a los msculos supraespinoso e infraespi-noso y sensitivas para espacio subacromial, acromioclavi-cular, ligamento coracoacromial y a nivel glenohumeral.

RecorridoDesde el tringulo posterior del cuello, cerca del vientre posterior del msculo omohiodeo, llega a la escotadura supraescapular, atravesndola por debajo del ligamento escapular transverso y penetra en la fosa supraespinosa y contina hacia la espina de la escpula, por la escotadura espinoglenoidea.

Etiloga y mecanismos de lesin Las lesiones del nervio supraescapular se han asociado con mecanismos de traccin y compresin en mltiples depor-tes (tenis, voleibol, balonmano...), traumatismos directos sobre el cuello y la escpula, trabajos duros fundamental-mente por encima de la cabeza, el uso de muletas y atrapa-miento a nivel de la escotadura supraescapular y por lesio-nes ocupantes de espacio, como gangliones o tumores de la escotadura espinoglenoidea.

FUEGO CRUZADO



Clnica Desde asintomticos hasta dolor en la zona posterolate-ral del hombro; fatiga con las actividades por encima de la cabeza y debilidad en la rotacin externa con o sin atroa muscular. La presentacin clnica ms frecuente es un cua-dro sintomtico muy larvado y de evolucin progresiva.

DiagnsticoEn fases evolucionadas, las atroas musculares de la fosa su-praespinosa e infraespinosa son muy sugerentes del diagns-tico junto con el resto de manifestaciones clnicas.

Se conrma con una electromiografa y la velocidad de conduccin nerviosa. La RM es til para valorar la atro-a muscular y la presencia de lesiones (quistes, tumores...) compresivas del nervio a lo largo de su trayecto. Las locali-zaciones mas frecuentes de compresiones son la escotadura supraescapular y la espinoglenoidea.

Tratamiento El tratamiento inicial es conservador mediante reposo y control del dolor y en una segunda fase mediante siotera-pia progresiva y adaptada al tipo de paciente y la causa de la lesin. En caso de existir lesin compresiva, si no mejora en 2-3 meses, planteamos descompresin quirrgica. En de-portistas con sobreuso del hombro por encima de la cabeza, la mayora de los autores recomiendamos una terapia fsica mediante restriccin de la actividad y terapia periescapular y readaptacin del gesto deportivo, durante 6 a 12 meses.

Tcnica quirrgica1. Compresin a nivel de la escotadura espinoglenoidea,

la causa mas frecuente es quiste sublabral asociado a una lesin de SLAP y el tratamiento es exresis artroscpica del quiste desde el espacio glenohumeral por encima del labrum y reparacin de la lesin de SLAP si existe.

2. Compresin a nivel de la escotadura supraescapular, es la causa ms frecuente de compresin del nervio supraes-capular. Existen diferentes formas de descompresin ar-troscpica a este nivel, yo utilizo el portal posterolateral de visin y los portales anterior y Neiviaser como porta-les de trabajo. Identico la base de la coracoides, los liga-mentos coracohumeral y coracoclaviculares. Medial a la base de la coracoides se identica la escotudura supraes-capular con su estructura vasculonerviosas. Descompri-mimos la escotadura cortando el ligamento transverso con basket artroscpica estrecha desde el portal de Ne-viaser.

Discusin y conclusin Desde hace unos aos, parece que la liberacin artroscpica del nervio supraescapular es un gesto que marca la diferencia entre los artroscopistas mas habilidosos y lo que no lo son. En un momento de nuestra historia reciente se hablaba en muchos foros de la necesidad, por parte de algunos cirujanos, de la liberacin del nervio supraescapular en reparaciones de las roturas masivas del manguito rotador, otros presentaban largas series de descompresiones del nervio supraescapular en entornos deportivos e incluso otros colegas en entornos laborales. En base a todo lo anterior, en muchos casos la pa-tologa del supraescapular se ha convertido en un mito con mucha leyenda, que ha ido ocupando espacios en congresos, cursos y reuniones, cuando la realidad de la prctica diaria nos dice que la descompresin del nervios supraescapular es uno de los procesos que con menos frecuencia realizamos en nuestra prctica diaria.

Yo recomiendo la liberacin del nervio supraescapular en los casos en que exista una causa evidente de compresin, en pacientes con clnica, estudio EMG y de imagen, que me su-giera atrapamiento a lo largo de su recorrido y que no respon-dan a un tratamiento conservado previo. Nunca lo indico de forma rutinaria en las reparaciones de las roturas masivas del maguito rotador.



El porcentaje de recidivas tras la reparacin artroscpi-ca de la inestabilidad glenohumeral (IGH) oscila entre el 4 y el 21% segn las publicaciones mas recientes. Pero cul es la causa de este porcentaje de fracasos?

Causas relacionadas con el paciente, la lesin y su actividad, que favorecen la recidiva de luxacin GHExisten una serie de factores que aumentan el ndice de recidiva tras la reparacin artroscpica, como son la edad del paciente en el primer episodio de luxacin GH, siendo mayor el riesgo en paciente menores de 18 aos, especial-mente varones y que desarrollen un deporte de contacto como balonmano, rugby, etc.

El nmero de luxaciones glenohumerales sufridas an-tes de la ciruga, a mayor numero de luxaciones mayor de-terioro del estado capsuloligamentoso y seo glenohume-ral, y por tanto un mayor porcentaje de recidivas.

La hiperlaxitud del paciente, favorece la recidiva, sobre todo si est enmascarada en el entorno de una luxacin traumtica. Pacientes con trastornos neurolgicos de tipo convulsivos.

Causas relacionadas con el diagnstico artroscpico de las lesiones anatomopatolgicas que provocan la IGHEn la mayora de los casos de luxaciones recidivantes GH, asociamos la luxacin con una lesin de Bankart, aun sien-do la causa ms frecuente, debemos considerar la existen-cia de otros lesiones que pueden ser el motivo de la IGH y cuya falta de reconocimiento y por tanto de tratamiento puede ser causa de fracaso del tratamiento artroscpico, estas lesiones pueden ser: - La lesin ALPSA (anterior labro ligamentous periosteal

sleeve avulsion). - La lesin HAGL (humeral avulsin of the glenohumeral

ligaments). - La lesin GLAD (glenolabral articular disruption).

- La lesin de Bankart inverso y lesiones capsuloligamen-tosas posteriores.

- El defecto seo glenoideo. Es la causa ms frecuente de fracaso tras la reparacin artroscpica de la IGH, pu-diendo llegar a tasas del 67% segn Burkhart, cuando el defecto de la supercie articular de la glena de anterior a posterior pasando por la zona desnuda es mayor de un 20%, quiz en estos casos no es la reparacin artros-cpica la que fracasa sino el tipo de tcnica artroscpi-ca que para estas situaciones empleamos.

- Defecto seo de la cabeza humeral, lesiones de Hill-Sachs y Hill-Sachs inverso. Durante la artroscopia es muy importante valora el signo del engranaje (Enga-ging Hill-Sachs) para realizar la tcnica quirrgica mas apropiada (tcnica de remplissage artroscpico), y evi-tar la recidiva.

Causas relacionadas con la tcnica quirrgicaLa tcnica quirrgica correcta y el empleo adecuado en n-mero y forma de los implantes disminuir la probabilidad de recidivas, sobre todo si hacemos un correcto reconoci-miento de todas las lesiones vista en el punto anterior y rea-lizamos el tratamiento especco para cada una de ellas.

Causas relacionadas con el manejo postquirrgicoEl seguimiento postquirrgico, en cuanto a protocolos de rehabilitacin, inicio de los entrenamientos en deportistas, medidas posturales durante el proceso de cicatrizacin, etc., llevados correctamente disminuirn la probabilidad de recidiva.

ConclusinEs fundamental conocer los factores predisponentes o fa-vorecedores de las recidivas de las luxaciones GH tanto antes, durante como despus de la ciruga para poner los medios necesarios para evitarlas.

MESA REDONDA VI. RECIDIVA DE HOMBRO INESTABLE TRAS REPARACIN ARTROSCPICA

RECIDIVA DEL HOMBRO INESTABLE TRAS REPARACIN ARTROSCPICA. DIAGNSTICO: CUL ES LA CAUSA DEL FRACASO?E. Snchez-AlepuzServicio COT Unin de Mutuas. Valencia. Unidad Artroscopia. Hospital Quirn. Valencia



The open Latarjet procedure was rst described by Mi-chel Latarjet in 1954. More recently, Gilles Walch has popularized the open technique with some modications. In more than 2000 cases, Walch showed a majority of good to excellent outcomes, a high percentage of patients returning to their pre-injury level of sports participation, and a recurrence rate of less than 2%. Proponents point out the open technique utilizes the deltopectoral approach that is familiar to shoulder surgeons and reliably produces good patient outcomes.

In 2003, Lafosse rst described the technique for the arthroscopic Latarjet procedure. Supporters of the ar-throscopic technique note it enables the simultaneous diagnosis and management of associated shoulder pathol-ogies, allows for accurate bone block positioning, and pro-

vides excellent patient satisfaction. In the rst 100 cases, Lafosse et al. showed > 95% good to excellent outcomes with no recurrences and minimal complications at two year follow-up. 4 patients required arthroscopic screw re-moval for prominent screws. Despite encouraging initial results, some argue the arthroscopic Latarjet procedure is lengthy, dicult, and requires specialized instrumenta-tion and advanced arthroscopic skills to complete.

This presentation will cover the indications, tech-niques, and risks and benets of the open vs arthroscopic Latarjet procedures. After this lecture, the participant will 1) be knowledgable in the indications for the Latarjet pro-cedure 2) be exposed to the technical aspects of the open and arthroscopic Latarjet procecedures 3) understand the pros and cons of the open vs arthroscopic Latarjet.

PLASTIA DE ESTABILIZACIN ANTERIORJ. AchalandabasoPoliclnica Guipzcoa. San Sebastin

Se valora en este trabajo las diversas alternativas en los casos graves de luxacin repetitiva de hombro tras fra-caso de las tcnicas artroscpicas usuales.

Las causas mas frecuentes son:- Prdida sea en la cavidad glenoidea.- Hiperlaxitud, hiperrotacin externa.- Inestabilidad multidireccional.- Lesiones encajadas de Hill-Sachs.- Mala calidad tisular.

Se revisan en este trabajo las diversas causas y se propone la colocacin de una plastia anterior formada por tendones de la pata de ganso de origen autlogo o aloinjerto. La tc-nica, que se realiza bajo control artroscpico, ja un extre-mo de la plastia en el borde anterior de la cavidad glenoi-dea a las 3 de la tarde. Tras su salida capsular la plastia se

ja en el borde interno de la corredera bicipital a la altura de la arteria circuneja anterio y a 1 cm superior al tendn del dorsal ancho. Su jacin se realiza mediante tornillos interferenciales bioabsorbibles.

El objetivo de la plastia es el frenar el avance de la cabe-za en la postura de luxacin, esto es en ABD y RE de 90o. Tambin permite el bloqueo de la rotacin externa en el caso de que el cirujano lo desee como tcnica lmite para evitar la luxacin. Est indicada especialmente en la falta sea moderada, en la debilidad tisular y en los casos que debemos limitar la RE

Se presentan los resultados en 55 casos de Bankart seo (33 revisados) con un tiempo de seguimiento de 7,3 aos en promedio (mnimo 5 aos). Presentamos 2 recidivas lo que supone una tasa de 6,1%.

LATARJET: OPEN VS ARTHROSCOPICB. ToussaintClinique Gnrale. Annency (Francia)



RECIDIVA DEL HOMBRO INESTABLE TRAS REPARACIN ARTROSCPICA: TCNICA DE REMPLISSAGEF. SolerEgarsat. Mutua de Accidentes de Trabajo. Terrasa (Barcelona)

En los ltimos aos se han publicado un buen nmero de artculos donde nos demuestran que el porcentaje de recidivas de la ciruga artroscpica en el tratamiento de la luxacin recidivante es el mismo que el tratamiento de esta patologa por ciruga abierta.

Donde la ciruga artroscpica es an menos efectiva es en los casos de recidiva despus de la primera ciruga de la luxacin recidivante, bsicamente en aquellos casos donde hay una prdida sea, bien de la glena bien de la cabeza hu-meral (lesin de Hill-Sachs) o con presencia de ambas le-siones. Es en estos casos donde la ciruga abierta con tope seo tiene el mayor ndice de xito.

Lgicamente, la voluntad de poder realizar el trata-miento de estos casos por ciruga artroscpica ha llevado a desarrollar diferentes tcnicas, entre ellas la tcnica de Remplissage.

Dicha tcnica consiste en realizar una tenodesis del ten-dn del msculo infraespinoso a nivel del defecto seo de la cara posterior de la cabeza humeral. Fue descrita inicial-mente por Wolf y Pollack en el ao 2004, y la indicaban en

aquellos casos donde se combinaban las lesiones seas de glena y cabeza humeral, producindose el fenmeno del en-gaging entre ambas estructuras articulares. El objetivo era rellenar el hueco seo de la lesin de Hill-Sachs para evitar dicho fenmeno, pero seguidamente se pudo apreciar que el efecto ms benecioso de dicha tcnica era que impeda el desplazamiento excesivo anterior de la cabeza humeral. Igualmente, a medida que fueron tratados ms pacientes con esta tcnica, se pudo comprobar que la limitacin de ro-tacin de la EESS que supuestamente caba esperar al reali-zar dicha tcnica era nula o prcticamente imperceptible.

Si le sumamos su simplicidad tcnica que conlleva rea-lizarla, podemos concluir que es una tcnica perfectamen-te vlida para el tratamiento de dichos casos, asociada a otras tcnicas artroscpicas. Es ms, cada vez se utiliza con mayor frecuencia en los casos de primer tratamiento quirrgico con una lesin de Hill-Sachs importante.

Desde su aparicin, se han realizado diferentes varian-tes tcnicas: nmero, tipo y localizacin de los implantes, plicatura capsular postero-inferior asociada.

BIOLOGICAL SOLUTIONS IN ARTHROSCOPIC REPAIR OF DEGENERATIVE CUFF TEARS P. AvanziNegrar, Italia

Shoulder arthroscopy has gained increasing popularity for treating many shoulder pathologies. The reported advantages of arthroscopic rotator cu repair include the enhanced ability to assess the glenohumeral joint, avoid-ance of deltoid detachment, less tissue dissections, im-proved cosmesis, decreased pain after surgery, and more rapid return of motion.

The short term and mid term outcomes after arthros-copic rotator cu repair have been good to excellent even in older populations but we know that the rotator cu has limited ability to heal back to its insertion on the humerus after repair.

Many are the factors that can inuence the rotator cu healing: poor vascularisation of the tendon tissue, the isto-

pathologic tendon changes following the rupture not only at the site of the lesion but also in the macroscopic intact portion of the tendon.

Given this limited ability for healing, several strategies, including growth factors and cytochines, gene therapy, tendon augmentation graft, and tissue engineering with mesenchymal stem cells, have been proposed to enhance tendon healing. Several growth factors are upregulated during rotator cu healing, and they may be used to aug-ment rotator cu repair.

In our paper we present the results of a prospectic and randomized controlled study using two dierent selected types of PRFM and our experience with the use of tendon augmentation graft.

MESA REDONDA VII. LESIN MASIVA DEL MANGUITO: DESPUS DE LA ARTROSCOPIA QU HACER?



TENDON TRANSFERS FOR MASSIVE CUFF TEARSB. ToussaintClinique Gnrale. Annency. Francia

Massive and irreparable rotator cu tears present a treatment dilemma for orthopaedic surgeons. Ten-don transfers remain a viable treatment option in the ap-propriately selected patient population. Pre-operatively many patient factors must be considered to ensure im-proved patient outcomes after surgery.

The ideal candidate for a tendon transfer procedure is the young, active patient with a primary complaint of shoulder weakness. Many authors have recommended latissimus dorsi transfer for irreparable posterior supe-rior cu tears, and the pectoralis major tendon has been the most commonly recommended transfer for anterior superior cu tears. Several authors have studied the out-comes of latissimus dorsi muscle transfers, and like many others, Gerber et al. showed a signicant improvement in shoulder outcome scores and motion following latissi-

mus transfer in 69 patients followed for an average of 53 months. Unfortunately, studies concerning pectoralis ma-jor tendon transfers for irreparable anterior superior cu tears are more limited. Resch et al. and Wirth et al. have shown encouraging results with high patient satisfaction in small series of pectoralis major transfers for isolated anterior superior cu defects. Despite positive published outcomes, tendon transfers for irreparable cu tears re-main a salvage procedure and this must be fully discussed with the patient.

At the conclusion of this presentation the participant will 1) understand the indications for tendon transfers for massive/irreparable rotator cu tears 2) be familiar with anatomy and techniques concerning tendon transfers in the shoulder 3) be knowledgeable regarding outcomes for tendon transfers for irreparable rotator cu tears.

MASSIVE CUFF TEARS, REPAIR AUGMENTATIONT. DeberardinoDepartament of Orthopaedic Sugery University of Connecticut Health Center. USA

Several biomaterials are available to bridge large ten-don defects or reinforce tenuous tendon repairs. A thorough review and comprehensive search of available databases conrms that many biomaterials are available for rotator tendon repair augmentation. A paucity of evi-dence is available for the use of these scaolds in a stan-dard clinical setting. The emerging eld of tissue engi-neering holds the promise to use biomaterials for tendon augmentation.

Preliminary studies support the idea that these bioma-terials have the ability to provide an alternative for tendon augmentation. However, available data are lacking to allow denitive conclusion on the use of biomaterials for tendon augmentation. Additionally, the prevalence of postopera-tive complications encountered with their use varies with-in the dierent studies. Several examples of newer tech-

niques to apply repair augmentation tissue needful cu repairs will be reviewed. The use of platelet rich plasma and stem cells will be specically reviewed along with a novel arthroscopic technique to deliver an augmentation patch during arthroscopic rotator cu repair. A more ra-tional use of currently available techniques and materials will be emphasized as we move forward. There is poten-tial application of biologic augmentation to improve heal-ing after rotator cu repair. However, research in this eld is still inconclusive and has not been suciently demon-strated to merit regular clinical use.

Future human trials can elucidate the use of biologic augmentation in rotator cu repairs. This presentation will stimulate ideas for potential areas for additional pro-spective investigation in the area of rotator cu repair aug-mentation.



SOLUCIONES PROTSICAS: CUNDO, CUL, CMOC. Torrens CnovasParc de Salut del Mar. Barcelona

Dentro de la evolucin de la rotura del manguito rotador los dos factores que ms condicionan el tratamiento son el aumento de tamao de la rotura y la degeneracin grasa muscular que la acompaa.

En pacientes de edad avanzada con dolor subacromial y con lesiones amplias degeneradas, si bien puede consi-derarse la realizacin de una limpieza artroscpica, en la mayora de ocasiones el tratamiento de eleccin ser el protsico.

Existen fundamentalmente dos escenarios clnicos: en primer lugar, el paciente mayor con dolor subacromial y una lesin masiva del manguito rotador que es biome-

cnicamente estable y permite al paciente una aceptable funcin con dolor. En estos casos estara indicada la susti-tucin protsica anatmica bien con una prtesis de recu-brimiento o una hemiartroplastia convencional respetan-do siempre todo el manguito rotador remanente.

La segunda situacin clnica viene representada por la del paciente de edad avanzada que presenta dolor subacro-mial y un dcit severo de la movilidad. En este caso, si queremos devolver funcin a este hombro debemos rea-lizar una sustitucin protsica invertida ya que con ello optimizaremos la funcin del deltoides y restableceremos funcin.

LESIONES DEL SUBESCAPULAR. Minuesa AsensioHospital General Universitario de Guadalajara

La lesin del tendn subescapular es una patologa fre-cuente del manguito rotador que puede presentarse de forma aislada o asociada a otras lesiones del manguito, y que exige un conocimiento preciso de la anatoma ar-troscpica para su tratamiento. En su origen, se ha impli-cado una excesiva proximidad de la coracoides al tendn, que aumenta en rotacin interna (w

a crom i o clavicular

Documents