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Editor

William E. Erkonen, M.D.Associate Professor EmeritusDepartment of RadiologyCarver College of MedicineUniversity of Iowa Hospitals and ClinicsIowa City, Iowa

RADIOLOGÍA 101Las bases y fundamentos de los estudios de imagen

3.ª E D I C I Ó N

Editor asociado

Wilbur L. Smith, M.D.Professor and ChairmanDepartment of RadiologyWayne State University Detroit Medical CenterDetroit, Michigan

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Avda. Príncep d’Astúries, 61, 8º. 1ª. 08012 Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected]

Revisión: Jesús López LafuenteMédico Especialista en RadiodiagnósticoDepartamento de Diagnóstico por ImagenHospital Universitario Fundación de AlcorcónAlcorcón, Madrid

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la prác-tica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garan tía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publi-cación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sani-tarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artís tica fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titu-lares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 2010Wolters Kluwer Health España, S.A.ISBN edición española: 978-84-96921-70-2

Edición española de la obra original en lengua inglesa Radiology 101. The Basics and Fundamentals of Imaging, 3th edition, de William E. Erkonen y Wilbur L. Smith, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins351 West Camden StreetBaltimore, MD 21201530 Walnut StreetPhiladelphia, PA 19106ISBN edición original: 978-60547-225-6

Traducción y composición: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S. L.Impresión: Data Reproductions Corp.Impreso en USA

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A l o s e s t u d i a n t e s y t r a b a j a d o r e s d e t o d o s l o s c a m p o s d e l a m e d i c i n a q u e b u s c a n u n a i n f o r m a c i ó n

b á s i c a s o b r e r a d i o l o g í a .

Carol C. Boles, M.D.Professor, Department of Radiology, Wake Forest University Baptist Medical Center, Winston–Salem, North Carolina

David L. Bushnell, Jr., M.D.Chief of Diagnostic Imaging, Veterans Administration Hospital, Iowa City, Iowa; Associate Professor, Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa

William E. Erkonen, M.D.Associate Professor Emeritus, Department of Radiology, Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa

Laurie L. Fajardo, M.D., M.B.A., F.A.C.R.Professor and Head, Department of Radiology, Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa

Thomas A. Farrell, M.D., F.R.C.R., M.B.A.Assistant Professor, Pritzker School of Medicine, University of Chicago, Chicago, Illinois; Section Head, Interventional Radiology, Department of Radiology, Evanston Hospital, Evanston, Illinois

Edmund A. Franken, Jr., M.D.Professor, Department of Radiology, Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa

Vincent A. Magnotta, Ph.D.Associate Professor, Department of Radiology, Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa

Jeong Mi Park, M.D.Professor and Director, Division of Breast Imaging and Intervention, Director of Breast Imaging Fellowship, Department of Radiology, Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa

Yutaka Sato, M.D.Professor, Director of Radiology Pediatrics, Department of Radiology, Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa

Wilbur L. Smith, Jr., M.D.Professor and Chairman, Department of Radiology, Wayne State University/Detroit Medical Center, Detroit Receiving Hospital (3L8), Detroit, Michigan

Brad H. Thompson, M.D.Associate Professor, Department of Radiology, Carver College of Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa

� C O L A B O R A D O R E S

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iv

� A G R A D E C I M I E N T O S

Nuestro profundo agradecimiento a aquellas personas de los departamentos de los autores colaboradores que han ayudado de una u otra forma a la producción de este libro. También estamos en deuda con el técnico de radiodiagnóstico Scott Henry por algunas de las excelentes imágenes y con la biblio-tecaria Nicole Jenkins por su ayuda con las referencias. Nues-tro agradecimiento también para Jim Olson y su laboratorio por muchas de las preciosas ilustraciones.

Agradecimientos especiales para George El-Khoury, MD, Ronald Bergman, PhD, y Kathy Martensen, RTR, por sus áni-

mos iniciales, sugerencias y consejo en general a la hora de llevar adelante este libro.

Apreciamos en gran manera las ilustraciones de Shirley Ta-ylor, Carol Boles, MD, y Frank J. Sindelar. Brian Clarke aportó los dibujos originales para las fi guras 9-1, 9-2, 9-18, 9-21 y 9-23. Sus ilustraciones ayudaron a aclarar conceptos difíciles.

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� P R E F A C I O� P R E F A C I O

v

La especialidad de la radiología ha existido durante más de cien años y ha desempeñado un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento de pacientes. Durante los últimos treinta años el papel de la radiología en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes ha despuntado gracias a los extraordinarios avances tecnológicos. Cuando usted lea este libro, recuerde que las en-fermedades no han cambiado mucho, pero sí nuestra aproxima-ción a ellas gracias a estas nuevas y avanzadas tecnologías.

Con demasiada frecuencia, los profesores dan por sentado erróneamente que los estudiantes tienen nociones sobre la asignatura que van a estudiar. Por tanto, la tercera edición de Radiología 101 presupone que el conocimiento de la radiolo-gía del lector es del nivel más básico.

El principal objetivo de este libro es aportar al lector una «toma de contacto» con la anatomía radiológica y las manifes-taciones radiológicas de algunas enfermedades comunes. Tras leer este libro, estará mejor preparado para realizar consultas al radiólogo, lo que suele conducir a una elaboración diagnós-tica adecuada. A medida que uno desarrolla la comprensión de lo que la radiología puede ofrecer, posiblemente se logrará una mejora en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes. Ade-más, el lector será capaz de aproximarse a los estudios de ima-gen sin sentirse intimidado. Se puede pensar «que prepara para la práctica hospitalaria y exámenes». El libro no pretende con-vertir al lector en algo similar a un radiólogo, sino que está diseñado como una introducción o una guía general sobre los fundamentos de la radiología.

La anatomía es el lenguaje de la radiología. Es esencial una base sólida de anatomía radiológica normal a la antigua usanza para poder comprender las diversas manifestaciones de las enfermedades en las imágenes radiológicas. Por tanto, este libro hace especial hincapié en las imágenes, resaltando la ana-tomía normal y la patología radiológica que suele presentarse. Mostramos imágenes claramente etiquetadas de la anatomía normal desde una variedad de perspectivas no sólo en radio-grafías, sino también en otras modalidades de imagen de uso habitual, tales como la tomografía computarizada, la resonan-cia magnética y la ecografía.

En la sección I se presentan exposiciones básicas compren-sibles de cómo funcionan las principales modalidades de ima-

gen. Una comprensión de cómo se obtienen las imágenes ra-diológicas con las diversas modalidades de imagen resulta de gran ayuda a la hora de entender lo que muestran dichas imá-genes. Se describen las ventajas y los inconvenientes de las diferentes técnicas con notas clínicas dentro del texto (p. ej. «¿Cuáles son las diferencias básicas entre las imágenes ponderadas en T1 y en T2 y cuáles son las indicaciones clíni-cas de cada una?»).

La sección II examina sistemáticamente los estudios en ima-gen de regiones anatómicas y de los principales sistemas orgá-nicos y contiene extensas presentaciones de la anatomía nor-mal, las variantes anatómicas normales y la patología que habitualmente se encuentra. Cada capítulo comienza con un índice que facilita la localización de los diferentes temas, y el capítulo concluye con una lista resumen de los puntos clave para recordar. En general, el estilo tiende a ser informal y pro-porciona consejos de sentido común y numerosas indicaciones (p. ej., cómo leer sistemáticamente o aproximarse a una radio-grafía de tórax y cómo colocar correctamente una imagen en el negatoscopio). Hemos intentado hacer que cada capítulo re-sulte accesible mediante la incorporación de consejos prácticos sobre cómo aproximarse radiológicamente a problemas clíni-cos habituales como los traumatismos abdominales. Este tra-bajo pretende ser un excelente recurso para los principiantes de todos los campos relacionados con la medicina.

Llamamos la atención del lector sobre el capítulo 4 donde se asocia el tórax y el abdomen pediátricos, ya que son los estudios de imagen que se solicitan con mayor frecuencia en pediatría. Los restantes estudios de imagen pediátricos y su exposición podrán ser localizados en los capítulos correspon-dientes.

Como novedades en esta tercera edición hay muchas actua-lizaciones en cada capítulo para seguir el ritmo de esta espe-cialidad en constante y rápido cambio. Estos cambios apare-cerán especialmente en los capítulos sobre medicina nuclear (TEP/TC), tomografía computarizada (multicorte), resonancia magnética (RMD, RMf, ERM), ecografía (FAST), estudio en imagen del abdomen (urografía por TC), mamografía (mamo-grafía digital) y las múltiples indicaciones de la radiología in-tervencionista.

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� Í N D I C EÍ

Colaboradores ivPrefacio vAgradecimientos vi

SECCIÓN I � PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

Capítulo 1 Radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía: principios e indicaciones 2

William E. Erkonen y Vincent A. Magnotta

Capítulo 2 Tórax 16 William E. Erkonen y Brad H. Thompson

Capítulo 3 Abdomen 70 Edmund A. Franken, Jr.

Capítulo 4 Estudios de imagen pediátricos 132 Wilbur L. Smith

Capítulo 5 Sistema musculoesquelético 157 William E. Erkonen y Carol A. Boles

Capítulo 6 Columna vertebral y pelvis 242 Carol A. Boles

Capítulo 7 Cerebro 295 Wilbur L. Smith

Capítulo 8 Cabeza y cuello 311 Yutaka Sato

Capítulo 9 Medicina nuclear 322 David L. Bushnell, Jr.

Capítulo 10 Estudio de imagen de la mama 339 Jeong Mi Park, William E. Erkonen y Laurie L. Fajardo

Capítulo 11 Radiología intervencionista 352 Thomas A. Farrell

Índice alfabético 371

SECCIÓN II � RADIOLOGÍA DIAGNÓSTICA

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CAPÍTULO 10 � ESTUDIO DE IMAGEN DE LA MAMAJEONG MI PARK, WILLIAM E. ERKONEN Y LAURIE L. FAJARDO

Í

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Guías para la mamografía 339Técnica de la mamografía 339Qué debería verse en una mamografía 340Masas 342Benignas 342Malignas 343Microcalcifi caciones 345

Indicaciones para la ecografía de mama 345Mama masculina 347Protocolo sugerido para los problemas de la práctica

clínica habitual 347Otras tecnologías 348Puntos clave 351

Este capítulo es corto, pero su importancia no está relacionada con su longitud. Hay un buen número libros de medicina espe-cífi cos y de calidad sobre esta materia que son más enciclopé-dicos y a los que se puede y debe recurrir (1-3). El propósito de este capítulo es enfatizar la importancia de la mamografía, la ecografía y la resonancia magnética (RM) en el manejo de la patología de la mama y en el cribado para la detección tempra-na del cáncer.

Aproximadamente una de cada ocho mujeres de EE. UU. desarrollará un cáncer de mama a lo largo de su vida, y parece que esta incidencia está aumentando. El cáncer de mama afecta actualmente a 180 000 mujeres por año en este país, y causa aproximadamente 40 000 muertes al año. Encontrar estas lesio-nes en un estadio temprano y curable es una estrategia efi caz para disminuir la mortalidad asociada a esta enfermedad. La mamografía puede detectar lesiones invasivas incipientes o car-cinomas in situ que miden sólo unos pocos milímetros, antes de que se hagan sintomáticas y/o palpables. Existe la creencia gene-ralizada de que cuanto más temprano se diagnostique el cáncer de mama, menor es la posibilidad de metástasis. Por ello, la mamografía se utiliza ampliamente como una herramienta ruti-naria en el cribado del cáncer de mama que se oculta en la pobla-ción general femenina asintomática. Sin embargo, la mamogra-fía de cribado debe ser siempre utilizada en combinación con la autoexploración mensual de la mama y la exploración anual de la mama realizada por un médico. Una revisión del National Institute of Cancer mostró que este protocolo reduce signifi cati-vamente las muertes por cáncer de mama en las mujeres de todas las edades.

La mamografía también es una herramienta clave para la evaluación de una enfermedad de la mama ya conocida o sospe-chada, tanto en varones como en mujeres. Se utiliza una varie-dad de estudios mamográfi cos diagnósticos específi cos, como la compresión focal o la mamografía ampliada para suplementar el examen rutinario de cribado cuando se está estudiando a pacientes sintomáticos.

Hay pocas dudas sobre la necesidad de que las mamografías las evalúen radiólogos cualifi cados, y el papel del radiólogo en el cáncer de mama es cada vez mayor. Con mayor frecuencia, se les solicita la realización de procedimientos, como biopsias per-cutáneas en la mama. Dada la importancia de la patología de la mama, todos los clínicos deberían conocer los conceptos básicos de los estudios radiológicos de la mama, incluyendo las limita-ciones de la mamografía.

GUÍAS PARA LA MAMOGRAFÍA

La mamografía diagnóstica debería realizarse siempre que la paciente tenga algún síntoma, el médico encuentre algún proble-ma o el radiólogo encuentre alguna anomalía en una mamografía de cribado. La mamografía de cribado puede realizarse en pacien-tes normales asintomáticas según el protocolo recomendado. Se enumeran algunos de los protocolos generalmente aceptados para las mamografías de cribado en la tabla 10-1. Proporcionan un soporte básico al que agarrarse, pero no existe un consenso uná-nime respecto a ellos. Como se indica en la tabla 10-1, los factores de riesgo son importantes e infl uyen en el momento de realizar la mamografía. Algunos factores de riesgo más frecuentes se enume-ran en la tabla 10-2. Dependiendo de los factores de riesgo, se deben adelantar las tablas temporales a edades más tempranas.

TÉCNICA DE LA MAMOGRAFÍANunca está de más hacer hincapié en la importancia de una mamografía técnicamente bien realizada. Una mamografía estándar de cribado consiste en una proyección oblicua medio-lateral (OML), con el haz central de rayos X atravesando la mama oblicuamente en dirección de medial a lateral (fi g. 10-1A), y una proyección craneocaudal (CC) (fi g. 10-1B), con el haz de rayos X atravesando la mama en dirección cabeza-pies. Es nece-sario comprimir la mama durante el examen para estudiar de modo óptimo todo el tejido mamario; esto puede causar moles-tias a la paciente, que irán de leves a moderadas.

Una mamografía diagnóstica utiliza muchas proyecciones distintas, dependiendo del problema específi co de la paciente. Las proyecciones que se utilizan con mayor frecuencia son las proyecciones ampliadas con compresión para las microcalcifi ca-ciones y las proyecciones de compresión focal para las masas o asimetrías focales. Los aspectos técnicos de la mamografía son muy complicados, y es extremadamente importante que el téc-nico encargado de la mamografía esté adecuadamente formado y cualifi cado. Los controles de calidad de la mamografía son obligatorios y están regulados por el Gobierno Federal de EE. UU. en el Mammography Quality Standards Act de 1993.

Las proyecciones normales OML y CC de la mama se mues-tran en la fi gura 10-2. Obsérvese que las imágenes de la mama son una combinación de grasa (negra) y tejidos blandos (gris a

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340 Sección II: Radiología diagnóstica

blanco). Este fondo de negro y gris, especialmente el negro, real-za la visualización de las calcifi caciones y de las masas blancas. El parénquima mamario está compuesto predominantemente de tejido fi broglandular en mujeres jóvenes, que va reemplazándo-se gradualmente por tejido adiposo en mujeres mayores.

QUÉ DEBERÍA VERSE EN UNA MAMOGRAFÍA

Las mamografías normales muestran una mezcla de grasa y teji-do fi broglandular. También se ven otras estructuras normales, como vasos sanguíneos y los conductos galactóforos. Los gan-glios linfáticos se ven principalmente en las áreas axilares; sin

embargo, también pueden verse dentro del parénquima mama-rio (ganglios linfáticos intramamarios). Los dos hallazgos mamográfi cos principales que sugieren anomalías son las masas y las microcalcifi caciones. Otras anomalías son las asimetrías focales, las distorsiones de la estructura y la deformidad de la piel o del pezón. Cualquier cambio estructural a lo largo del tiempo requiere atención y mayor estudio, a menos que pueda explicarse de otra manera, como por una cicatriz quirúrgica.

El protocolo de evaluación de imágenes y datos de la mama (BIRADS, Breast Imaging and Data System) es una guía para radiólogos desarrollada por el American College of Radiology para describir los hallazgos mamográfi cos, llegar a conclusiones y hacer las recomendaciones adecuadas para proseguir el estudio de una forma bien organizada. Inicialmente, el BIRADS se desa-rrolló solamente para la mamografía; sin embargo, ahora incluye ecografía y RM de acuerdo con una versión publicada reciente-mente (4). Las guías del BIRADS son revisadas y actualizadas

TA B L A 1 0 - 1

GUÍAS GENERALES PARA LAS MAMOGRAFÍAS DE CRIBADOa

Se recomienda una mamografía anual a partir de los 1. 40 años, y empezar antes de los 35 si la madre o la hermana tuvieron cáncer de mama premenopáusico. La edad en la que el cribado debe fi nalizar dependerá de cada caso particular, considerando los riesgos y benefi cios potenciales del cribado en el contexto del estado global de salud y longevidad.La exploración clínica de la mama debe ser parte de los 2. chequeos médicos periódicos, cada 3 años aproximadamente para mujeres entre los 20 y los 40 años, y cada año para mujeres de 40 años o más.Las mujeres deben conocer el aspecto normal de sus mamas 3. y notifi car a su médico cualquier cambio en ellas con rapidez. La autoexploración de la mama es una opción para las mujeres a partir de los 20 años.

a El cribado con RM se recomienda en aquellas mujeres con mutación genética (BRCA) favorable al cáncer de mama, mujeres con un riesgo aproximado del 20-25 % o mayor de sufrir durante su vida un cáncer de mama.

TA B L A 1 0 - 2

FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN HACER NECESARIA UNA MAMOGRAFÍA DE CRIBADO

Historial previo personal de cáncer de mama1. Historial familiar de cáncer de mama premenopáusico en 2. madre, hermanas o hijasPresencia de las mutaciones de los genes 3. BRCA-1 y/o BRCA-2Hiperplasia atípica confi rmada por biopsia4. Edad (la incidencia aumenta con la edad)5. Años de menstruación: menarquía temprana (6. �12 años), menopausia tardía (�55 años)Nulípara, primípara 7. �30 añosNo haber dado lactancia natural8. Obesidad posmenopáusica9. Altas dosis de radiación en el tórax10. Tratamiento hormonal sustitutivo prolongado11. Otros12.

FIGURA 10-1 A. Dibujo de cómo se coloca a una paciente para una mamografía oblicua mediolateral (OML). El haz de rayos X pasa oblicuamente a través de la mama, siguiendo una dirección de medial a lateral. La mama se comprime de modo rutinario entre el dispositivo de compresión (fl echas rectas) y el chasis radiográfi co (fl echa curva). El chasis contiene una película radiográfi ca en la que se grabará la imagen. La compresión mejora la calidad diagnóstica de las imágenes, adelgazando la mama hasta un espesor más homogéneo. B. Dibujo sobre cómo se coloca a la paciente para una mamografía craneocaudal (CC). El haz de rayos X pasa a través de la mama en dirección cabeza a pies o craneocaudal. El dispositi-vo de compresión (fl echa recta) se visualiza mejor en esta ilustración. Nuevamente, la imagen se grabará en la película en el chasis radiográfi co (fl echa curva).

A B

Tubode rayos X

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Capítulo 10: Estudio de imagen de la mama 341

FIGURA 10-2 A. Mamografía digital oblicua mediolateral (OML) de la mama izquierda. Nor-mal. B. Mamografía digital craneocaudal (CC) de la mama izquierda. Normal.

Músculo pectoral

Ganglio linfático

Vaso

Piel

Grasa subcutánea

Tejido fi broglandular

Conductos galactóforos

Tejido fi broglandular

Grasa subcutánea

Piel

Pezón

Conductos galactóforos

A

B

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continuamente gracias a la opinión de expertos y a nuevos hallaz-gos basados en la evidencia.

MASASUtilizando la terminología del BIRADS, una masa vista en la mamografía se describe según su forma, bordes (márgenes), den-sidad, localización, tamaño y hallazgos asociados. Los hallazgos asociados pueden incluir microcalcifi caciones y distorsión de la estructura.

Benignas

La patología benigna (tabla 10-3) puede o no ser sintomática, o tener masas asociadas. El fi broadenoma (fi g. 10-3) es una lesión benigna que debe diferenciarse de una masa maligna. Aparecen generalmente en mujeres jóvenes y pueden ser múlti-ples o únicos. En la exploración física, los fi broadenomas sue-len ser móviles. El aspecto mamográfi co es el de una masa oval circunscrita, a veces asociada con calcifi caciones gruesas en

«palomitas de maíz». En la ecografía, estos fi broadenomas habitualmente serán isoecoicos.

Otro problema clínico frecuente es la enfermedad quística benigna. Este problema ocurre a cualquier edad. Los quistes pueden aparecer como una masa palpable que puede o no ser dolorosa, o tratarse de un hallazgo casual en una mamografía. El aspecto mamográfi co de un quiste es normalmente el de una masa isodensa de bordes bien defi nidos (fi g. 10-4A). Raramente, los quistes tienen calcifi cación mural. La ecografía (fi g. 10-4B)

TA B L A 1 0 - 3

ALGUNAS CAUSAS DE PATOLOGÍAS BENIGNAS DE MAMA

Enfermedad quística1. Mastitis, absceso2. Fibroadenoma, tumor fi loideo benigno3. Lipoma, hamartoma4. Adenosis esclerosante, cambios fi broquísticos5. Necrosis grasa6.

A B

C

Ganglios linfáticosaxilares inferiores

Vena

FIGURA 10-3 Mamografías oblicua mediolateral (A) y craneocau-dal (B) de la mama derecha. Fibroadenoma benigno calcifi cado. La masa del fi broadenoma es sólo tenuemente visible (fl echas rectas senci-llas). Las calcifi caciones benignas dentro del fi broadenoma son normal-mente globulosas, marcadas y de tamaño variable (fl echas curvas).Obsérvese la calcifi cación globulosa benigna única encontrada casual-mente sin una masa asociada (fl echas rectas dobles). C. Fibroadenoma en otra paciente. Imagen de ecografía. Mujer de 30 años. Ecografía de la mama derecha que muestra una masa sólida isoecógena homogénea bien delimitada que se corresponde con una masa palpable (fl echas).

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muestra normalmente una masa anecógena bien defi nida con refuerzo acústico posterior. Los quistes pueden requerir aspira-ción dependiendo de la situación clínica, y la aspiración guiada por ecografía resulta bastante efi caz.

Aunque un quiste es habitualmente redondeado y está mucho mejor delimitado que una masa sólida en la mamografía, es fre-cuente que la mamografía no sea sufi cientemente diagnóstica como para diferenciar una masa sólida de un quiste. Sin embar-go, la mamografía puede mostrar hallazgos diagnósticos en algunas lesiones, como el hamartoma (fi g. 10-5).

Los implantes de aumento mamario (fi g. 10-6) son relativa-mente frecuentes; cerca de dos millones de mujeres los tienen ahora (1). Pueden deberse a motivos estéticos o a una recons-trucción quirúrgica. Son necesarias proyecciones especiales, denominadas «proyecciones con el implante desplazado», para visualizar el tejido mamario que rodea al implante. Los implan-tes mamarios tienen una apariencia variable, desde similar al suero salino poco denso hasta la alta densidad de la silicona.

Malignas

Se enumeran los hallazgos frecuentes de malignidad en mamo-grafía/ecografía en la tabla 10-4. Las masas malignas tienen habitualmente una forma irregular, alta densidad y presentan bordes mal defi nidos o espiculados (fi g. 10-7A a C). Normal-mente aparecen microcalcifi caciones asociadas dentro y/o fuera de la masa. Ante estos hallazgos sospechosos, es importante eva-luar la extensión de la enfermedad, así como la multifocalidad/

multicentricidad en los estudios de imagen. Multifocalidad sig-nifi ca que hay otros focos de enfermedad en el mismo cuadrante de la mama. Multicentricidad signifi ca que hay otros focos de enfermedad en otro cuadrante.

Las densidades asimétricas y las distorsiones de la estructura también son hallazgos sospechosos de malignidad, especialmen-te si han aparecido recientemente.

TA B L A 1 0 - 4

HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS/ECOGRÁFICOS QUE HACEN SOSPECHAR MALIGNIDAD

Masa en desarrollo en una mamografía con:1. Bordes mal defi nidos o espiculadosa. Calcifi caciones malignas asociadasb. Alta densidad en relación con el volumenc. Retracción o engrosamiento cutáneod.

Microcalcifi caciones con o sin una masa2. Pleomorfasa. Lineales o ramifi cadasb. Agrupadasc.

Distorsión de la estructura o asimetría focal3. Masa sólida hipoecoica irregular en la ecografía con 4. bordes mal defi nidos o espiculados, ecogenicidad elevada de los márgenes y/o distorsión de la estructura circundante

FIGURA 10-4 A. Mamografía digital oblicua mediolateral de la mama derecha. Quiste simple. El quiste isodenso (fl echas) tiene bordes nítidos y no presenta calcifi caciones. Obsérvese la diferencia entre los bordes nítidos suaves de este quiste benigno y los bordes irregulares y mal defi nidos del carcinoma de la fi gura 10-7. B. Ecografía de la mama derecha de la lesión de A. Este es el aspecto típico de un quiste benigno simple. El quiste es una masa anecógena bien delimitada, redondeada, con una transición quiste-parénquima muy fi na. Frecuentemente se aprecia refuerzo acústico inmediatamente posterior (fl echas) al quiste.

A

A B

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FIGURA 10-5 Hamartoma benigno. La proyección OML de la mama izquierda muestra una masa bien defi nida con densidad interna heterogénea que no es diferente del tejido mamario normal circundante excepto en que está confi nada dentro de una fi na pared en la parte inferior de la mama izquierda (fl echas). Las pacientes no suelen notar esta masa debido a su naturaleza blanda. Otro nombre para el hamartoma es fi broadenolipoma. Este aspecto mamográfi co es diagnóstico.

FIGURA 10-6 Mamografías digitales oblicua mediolateral (A) y craneocaudal (B) de la mama izquierda. Implantes mamarios bilaterales. Las áreas blancas brillantes representan los implantes de silicona coloca-dos quirúrgicamente (fl echas rectas).

(Continúa)

A B

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MICROCALCIFICACIONES

Las microcalcifi caciones son importantes, porque pueden ser el primer signo de malignidad, especialmente si son de reciente aparición, pleomorfas o ramifi cadas (fi g. 10-7D). Se debe enfa-tizar que la mayoría de las calcifi caciones son benignas. Por ello, es esencial que los radiólogos distingan entre calcifi caciones benignas y malignas. Algunas calcifi caciones son tan pequeñas que se necesita una lupa cuando se estudian las mamografías. Tras ser detectadas en las mamografías de cribado, habitualmen-te se estudian las calcifi caciones con mayor detalle, utilizando imágenes mamográfi cas ampliadas específi cas. Una vez que se han biopsiado las calcifi caciones sospechosas, se pueden radio-grafi ar la muestras de biopsia para asegurarse de que las calcifi -caciones han sido adecuadamente muestreadas y/o extraídas. La descripción de las microcalcifi caciones utilizando la terminolo-gía del BIRADS incluye la forma, distribución, localización y hallazgos asociados. Los hallazgos asociados pueden incluir una masa. Las microcalcifi caciones benignas son habitualmente homogéneas puntiformes o redondeadas, y suelen estar reparti-das difusamente en un área amplia. Las microcalcifi caciones malignas son más heterogéneas en cuanto a forma y tamaño

(pleomorfas), más agrupadas en pequeñas áreas o presentan una distribución lineal/segmentaria.

INDICACIONES PARA LA ECOGRAFÍA DE MAMA

La ecografía ha sido una importante modalidad de imagen com-plementaria para la patología mamaria. La principal ventaja de la ecografía fue inicialmente la diferenciación entre masas sólidas y quísticas; sin embargo, la avanzada tecnología actual ha intro-ducido técnicas más complejas, como el estudio de los armóni-cos, los estudios compuestos, la elastografía, la adquisición y reconstrucción de imágenes tridimensionales y el estudio auto-mático. La ecografía también se utiliza ampliamente como guía para intervenciones, como la biopsia core percutánea (obten-ción de cilindros) y el drenaje de quistes/abscesos. La monitori-zación en tiempo real del procedimiento durante toda la explo-ración es una de las principales ventajas de la ecografía.

La descripción ecográfi ca de las masas usando la terminología BIRADS incluye su forma, orientación, márgenes, límites, patrón ecográfi co interno y características acústicas posteriores. Las carac-

FIGURA 10-6 (Cont.) Proyecciones OML (C) y CC (D) con desplazamiento del implante que muestran el parénquima de la mama mejor que las proyecciones de rutina.

C D

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FIGURA 10-7 A. Mamografía digital craneocaudal de la mama derecha. Mujer de 84 años con un carcinoma ductal infi ltrante. La masa maligna de alta densidad (fl echas) tiene márgenes espiculados y mal defi nidos. El contorno de esta masa contrasta con el borde nítido y bien defi nido del quiste benigno de la fi gura 10-4A. B. Imagen ecográfi ca de la misma paciente que muestra una masa hipoecógena mal defi nida que es más alta que ancha. Obsérvese que hay sombra acústica posterior (fl echas). Las X y las cruces son mar-cas electrónicas para medir las dimensiones de la masa. C. Carcinoma infl amatorio. Pro-yección CC de la mama izquierda que muestra una gran masa de alta densidad mal defi ni-da (fl echas cortas) con engrosamiento de las trabéculas circundantes. Obsérvese la piel marcadamente engrosada y la retracción del pezón (fl echas largas).

(Continúa)

A B

C

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terísticas que sugieren benignidad incluyen una forma redondeada/ovalada, ser más ancha que alta, cápsula fi na y lobulación sutil. Las características que sugieren malignidad incluyen forma irregular, bordes espiculados/angulados/microlobulados, ser más alta que ancha y distorsión de la estructura circundante (v. fi g. 10-7B).

MAMA MASCULINATodas las enfermedades que aparecen en la mama de la mujer pueden potencialmente ocurrir en la mama masculina. La inci-dencia del carcinoma de mama masculino fue de aproximada-mente 2 000 casos en el año 2007 en EE. UU., lo que equivale al 1 % aproximado de todos los cánceres de mama. Es, por supues-to, infi nitamente inferior a la de la población femenina. Por ello, la mamografía no tiene uso médico como prueba de cribado en varones. Las indicaciones para la mamografía diagnóstica en varones y las imágenes que se obtienen son similares a las de las mujeres. Los varones tienden a ser diagnosticados en estados avanzados de la enfermedad y tienen, por ello, una peor super-vivencia. El motivo de estos diagnósticos tardíos es que los varo-nes pueden no ser conscientes de los cambios en sus mamas, tienen una respuesta más lenta a los cambios descubiertos y no son sometidos al cribado del cáncer de mama (5).

Una situación clínica benigna de la mama masculina que puede ser confundida con un cáncer de mama es la ginecomastia (fi g. 10-8). Las causas de la ginecomastia en el varón se enumeran en la tabla 10-5. Normalmente, se da en hombres adultos que presentan una masa mamaria subareolar dolorosa, uni- o bilate-ral. En la mamografía, hay tejido mamario en la zona subareolar que puede raramente contener calcifi caciones. La necesidad de biopsia se determinará según una combinación de síntomas, hallazgos físicos y hallazgos mamográfi cos o ecográfi cos. Proba-blemente no haya correlación entre ginecomastia y carcinoma.

Los carcinomas de mama en el varón son similares en aspec-to a los femeninos. Se presentan más frecuentemente como masas sólidas irregulares o mal defi nidas. En la anatomía pato-lógica, son más raros los carcinomas lobulillares invasivos en hombres que en mujeres, debido a un menor desarrollo de las estructuras lobulillares en los hombres.

PROTOCOLO SUGERIDOPARA LOS PROBLEMAS DE

LA PRÁCTICA CLÍNICA HABITUALLos algoritmos sugeridos para el estudio de dos frecuentes situa-ciones clínicas se muestran en la fi gura 10-9.

FIGURA 10-8 Mamografía digital CC de la mama izquierda de un varón. Ginecomastia benigna. Las fl echas indican el típico aumento de tejido fi broglandular subareolar de aspecto normal sin calcifi caciones. Un paciente varón normal no debería mostrar ningún tejido fi broglan-dular en la mamografía.

FIGURA 10-7 (Cont.) D. Mujer de 38 años con un carcinoma ductal infi ltrante. Proyección OML digital de la mama izquierda con compre-sión y ampliación, que demuestra el aspecto clásico de las calcifi cacio-nes malignas (fl echas cortas) en la masa (fl echas largas). Obsérvese la diferencia entre las calcifi caciones benignas marcadas de la fi gu-ra 10-3 y estas calcifi caciones malignas pleomorfas. Además, la alta densidad y los bordes mal defi nidos de la masa asociada resultan más evidentes en esta proyección de compresión ampliación. Un marcador (punto blanco) indica que esta masa es palpable.

D

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OTRAS TECNOLOGÍASLa RM se utiliza para el estudio de imagen de los implantes, para evaluar su rotura y para analizar la extensión de la enfer-medad en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, especial-mente aquellas con tejido mamario denso que no se visuali-za adecuadamente en las mamografías. La RM también se utiliza para el cribado en pacientes de alto riesgo (6). Las venta-jas de la RM incluyen mejor evaluación de la extensión tridi-mensional de la enfermedad; una evaluación cinética dinámica de la enfermedad usando medio de contraste intravenoso y pro-

gramas informáticos específi cos (fi g. 10-10); la evaluación de seguimiento de los carcinomas tras quimioterapia para determi-nar si el tumor ha respondido al tratamiento; el diagnóstico de las enfermedades malignas no visibles por otros métodos en la misma mama o en la contralateral; la diferenciación entre cica-triz y recidiva del cáncer, y la planifi cación prequirúrgica en las pacientes con un cáncer conocido. La RM también se utiliza para procedimientos invasivos guiados por RM, como la biopsia core guiada por RM de lesiones sólo visibles en la RM.

El estudio de imagen digital de pequeño campo se utiliza para guiar la colocación de las agujas de biopsia para biopsias coreestereotácticas. La mamografía digital de campo completo se usó aproximadamente en el 40 % de los estudios llevados a cabo en EE. UU. en 2008 en departamentos de radiología sin placas.

Las ventajas de la mamografía digital incluyen la capacidad de utilizar técnicas de procesamiento de imágenes para ayudar a su evaluación, la aplicación de técnicas diagnósticas asistidas por ordenador (DAO) para ayudar a detectar anomalías, la transmisión rápida de imágenes a otros lugares para una segun-da opinión y el almacenamiento de imágenes electrónicas, de modo que no se pierdan o se traspapelen, como puede ocurrir con las imágenes en placas. Las ventajas de las mamografías de cribado digitales respecto a las tradicionales mamografías ana-lógicas en placas se evaluaron y publicaron en 2005 a partir de un estudio realizado con 42 760 pacientes (7). El objetivo de este

TA B L A 1 0 - 5

ALGUNAS CAUSAS DE GINECOMASTIA MASCULINA

Común en el neonato varón1. Común en los varones en la pubertad2. Varones adultos3.

Cualquier causa subyacente que cause un desequilibrio a. hormonal (p. ej., cirrosis hepática)Fármacos (digital, esteroides)b. Défi cit de andrógenos, por ejemplo con el envejecimientoc.

FIGURA 10-9 Ejemplos de posibles algoritmos de trabajo. A. Cribado del carcinoma de mama.

(Continúa)

Mujer asintomáticade más de 40 años

Mamografía de cribado bilateral

Sospechosa(puede ser masa

o quiste)

Quiste simple

Volver al cribado anualcon mamografía

Ecografía de mama

Volver al cribado anualcon mamografía

Biopsia (puede ser estereotáctica, con ecografía o con aguja)

Seguimiento en 6 meses(para asegurar estabilidad)

Negativa

Sospechosa

(masa espiculada o con microcalcifi caciones)

Aspecto clásicode fi broadenoma

Masa

(no clásica de fi broadenoma)

A

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FIGURA 10-10 Mujer de 39 años con carcinoma ductal invasivo en la mama derecha. La masa redon-deada (fl echas) en la zona central de la mama derecha presenta isointensidad en la imagen ponderada en T1 (A) e hiperintensidad heterogénea en la imagen ponderada en T2 (B).

(Continúa)

A B

FIGURA 10-9 (Cont.) B. Estudio de una masa palpable en la mama.

Mujer sintomática de 40 añoso más

Mamografías diagnósticas

Ecografía de mama

Sin hallazgos radiológicos. Volver al médico para proseguir estudio

(frecuentemente será por aspiración con aguja fi na de un

nódulo palpable o biopsia quirúrgica abierta)

Volver a las mamografíasde cribado anuales

Seguimiento en 6 meses(para asegurar estabilidad)

Biopsia (puede ser estereotáctica, con ecografía o biopsia quirúrgica

guiada con aguja)

Sospechosa(puede ser masa

o quiste)

Negativa

O negativa

Quiste simple

Aspecto clásicode fi broadenoma

Masa(no clásica para fi broadenoma)

Sospechosa

(masa espiculada o conmicrocalcifi caciones)

B

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estudio fue verifi car si el uso de la mamografía digital superaría o no las limitaciones de la mamografía en placas. En compara-ción con la mamografía en placas, la mamografía digital fue superior para la detección de cáncer de mama en mujeres meno-res de 50 años, mujeres pre- o perimenopáusicas, y en aquellas con mamas densas.

La tomosíntesis es una modifi cación de la mamografía digital tridimensional. Esta técnica proporciona mejor visualización/caracterización de las lesiones, eliminando las estructuras super-puestas que aparecen en otros planos distintos al plano en el que se localiza la lesión. Esta nueva tecnología aún se considera experimental y todavía no es de uso generalizado para la evalua-ción radiológica de la mama.

La tomografía por emisión de positrones (TEP) es una técni-ca de imagen funcional o molecular que se realiza tras la inyec-ción intravenosa de fl uorodesoxiglucosa. La fl uorodesoxigluco-sa es captada por las células cancerosas debido al aumento de su actividad metabólica, y esto se detecta en la cámara de la TEP. En algunos centros, el estudio con TEP se está evaluando como una técnica para la estadifi cación del cáncer de mama y/o la detección de metástasis a distancia. Recientemente, se han pues-to en marcha ensayos clínicos para evaluar dispositivos compac-tos de TEP que simulan las unidades de mamografía estándar y generan imágenes similares a las de las mamografías (mamogra-fías por emisión de positrones).

La tomografía computarizada (TC) no se ha utilizado amplia-mente en los estudios de mama por el escaso contraste entre los distintos tejidos en el parénquima de la mama y las relativamen-te elevadas dosis de radiación utilizadas en los estudios con TC. Sin embargo, algunos investigadores han estado trabajando en una mejor visualización de las alteraciones de las lesiones mama-rias, utilizando novedosos sistemas de TC y técnicas que redu-cen la dosis de radiación (8).

La galactografía es una técnica de imagen que visualiza las estructuras intraductales y las anomalías relacionadas con ellas mediante la inyección de material de contraste radioopaco en los ductos y el estudio radiográfi co posterior de la mama. Es nece-sario que exista secreción activa por el pezón para realizar este examen, porque el ducto patológico debe identifi carse antes de la canulación e inyección de contraste. Una anomalía intraduc-

tal se ve como un «defecto de repleción» en un ducto relleno de contraste o como un corte abrupto en el ducto visualizado (fi g. 10-11). También puede apreciarse una anomalía extraduc-tal indirectamente por el efecto de compresión que ocasiona una masa extraductal.

FIGURA 10-11 Galactografía. Una mujer de 48 años con un papilo-ma intraductal en la mama izquierda. La proyección CC izquierda muestra un defecto de repleción redondeado pequeño (fl echas) en el conducto relleno de contraste del área subareolar izquierda.

FIGURA 10-10 (Cont.) La masa muestra un realce precoz en anillo en la imagen de sustracción tras contraste (C) con patrón de lavado cinético (D).

C D

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PUNTOS CLAVE

Aproximadamente una de cada ocho mujeres en EE. UU. �desarro llará un carcinoma de mama en algún momento de su vida.Las mamografías deben ser interpretadas por radiólogos cua- �lifi cados. Son imperativas las mamografías de alta calidad.Una mamografía de rutina consiste en proyecciones oblicua �mediolateral y craneocaudal.La mamografía de cribado y el examen anual de las mamas �por un médico puede mejorar la tasa de supervivencia del cáncer de mama.Los hallazgos mamográfi cos sospechosos de malignidad �incluyen una masa de forma irregular, microcalcifi caciones pleomorfas, retracción o engrosamiento de la piel, distorsión de la estructura o asimetría focal (asimetría comparada con la otra mama).Las calcifi caciones que son sospechosas de malignidad inclu- �yen calcifi caciones de reciente aparición, calcifi caciones pleomorfas y pequeñas calcifi caciones ramifi cadas.La ecografía resulta a menudo útil para diferenciar las masas �sólidas de la mama de las quísticas.

La RM es útil para evaluar la extensión de la patología �conocida, la diferenciación entre cicatriz y recidiva tumo-ral, la rotura de implantes y el cribado en pacientes de alto riesgo.

Bibliografía1. Cardenosa G. Breast imaging companion. Philadelphia: Lippincott-Raven

Publishers, 1997.2. Berg WA, Birdwell RL, Gombos E, et al. Diagnostic imaging: breast. Altona:

Amirsys, 20063. Conant E, Brennecke C. Breast imaging: case review series (case review).

Philadelphia: Mosby, 2006.4. D’Orsi CJ, Bassett LW, Berg WA, et al. Mammography. In: Breast imaging

reporting and data system (BI-RADS), 4th ed. Reston, VA: American College of Radiology, 2003.

5. Giordano SH, Cohen DS, Buzdar AU, Perkins G, Hortobagyi GN. Breast carcinoma in men: a population-based study. Cancer 2004;101(1):51–57.

6. Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007;57(2):75–89.

7. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus fi lm mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med 2005;353:1773–1783.

8. Keyriläinen J, Fernández M, Karjalainen-Lindsberg ML, et al. Toward high-contrast breast CT at low radiation dose. Radiology 2008;249(1):321–327.

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