En la ciudad de San salvador, a las _____________horas del día ____________ de __________de dos mil

_______. ANTE MÍ, ___________________________, mayor de edad, Notario, del domicilio de

__________________, comparecen los señores (padre) ______________________________, de

_____________ años de edad, a quien conozco e identifico con su Documento Único de Identidad número

______________________________, con fecha de vencimiento el __________ de _____________ de dos mil

_________, ____(Prof. U oficio)____, residente en ________________________________, del domicilio de

_______________, de nacionalidad ______________; y la señora (madre)

______________________________, de _____________ años de edad, a quien conozco e identifico con su

Documento Único de Identidad número ______________________________, con fecha de vencimiento el

__________ de _____________ de dos mil _________, ____(Prof. U oficio)____, residente en

________________________________, del domicilio de _______________, de nacionalidad ______________;

y ME DICEN: Que son padres de la (niña, niño o adolescente) __________________________________, lo cual

comprueban con la Certificación de la Partida de Nacimiento número ________, asentada a folio

_______________, del Libro de Partidas de Nacimiento, que la Alcaldía Municipal de

_______________________ llevó durante el año _______________, Certificación que ha sido extendida por

__________________________, Jefe del Registro del Estado Familiar de la mencionada Alcaldía, con fecha

_____________de ___________ de dos mil ___________, en la cual consta que la (niña, niño o adolescente)

_____________________________ nació el día _____________ de ___________ de dos mil ________, en la

ciudad de ____________, y que es hijo de los comparecientes antes mencionados. Además me expresan que

por este medio AUTORIZAN a su hijo _________________________, quien es de __________ años de edad,

con Pasaporte Ordinario número ____________________________, expedido el día ______________ de

__________ de dos mil __________ y con fecha de vencimiento el __________ de ___________ de dos mil

_____________, para que pueda viajar solo o acompañado del señor (a) ______________________________,

de _____________ años de edad, (Prof. U oficio)____, residente en ________________________________,

del domicilio de _______________, de nacionalidad ______________, portador de su Documento Único de

Identidad número ______________________________, con fecha de vencimiento el __________ de

_____________ de dos mil _________, con destino hacia La Republica de Guatemala , La Republica de Costa

Rica y Los Estados Unidos de América, donde permanecerá residiendo por un periodo de (tres meses) en cada

lugar, contemplados dentro del año de vigencia de la presente autorización. Así se expresaron los

comparecientes y leído que les hube íntegramente todo lo escrito en un solo acto, esta Acta Notarial que

consta de una hoja útil y conociendo sus efectos y su contenido, la ratifican y firmamos. DOY FE.-